PATOLOGIA CLINIC A APARATULUI RESPIRATOR

SIMPTOMELE I SEMNELE FUNCIONALE ALE APARATULUI RESPIRATOR AFECIUNILE MAJORE ALE APARATULUI RESPIRATOR
BRONITA CRONIC EMFIZEMUL PULMONAR BPOC ASTMUL BRONIC BRONIECTAZIA PNEUMONIA CANCERUL BRONHOPULMONAR SINDROMUL PLEURAL

SIMPTOMELE I SEMNELE FUNCIONALE ALE APARATULUI RESPIRATOR

Dispneea: simptom ce exprim dificultatea i discomfortul resimite n timpul actului respirator, obiectivat prin modificrile de frecven, amplitudine i ritm ale respiraiei oSimptom comun al mai multor aparate i sisteme, dar mai ales caracteristic sistemului cardiorespirator oCuantificarea dispneei
Clasa
I

Gradul NYHA
Eforturi mari

Dupa Goldm an
>7 METS: urcat 8 trepte cu 10kg sau mers pe teren plat cu 25kg 5-7 METS: mers pe teren plat 2-5 METS: mers facut patul, imbracat <2 METS incet,

II

Eforturi medii

III

Eforturi mici

IV

Repaus

Elemente de difereniere ntre dispneea cardiac i pulmonar

Istoricul de boal pulmonar sau cardiac Dispneea de decubit, cu ortopnee, dispneea paroxistic nocturn caracterizeaz dispneea cardiac Dispneea nsoit de tuse cu expectoraie mucopurulent, cu suprainfecii repetate aparine aparatului respirator Semne asociate de insuficien cardiac stng sau dreapt: galop ventricular, raluri respiratorii de staz, jugulare turgide, hepatomegalie, edeme periferice Probe respiratorii modificate n dispneea de cauz respiratorie i scderea fraciei de ejecie a ventricului drept Modificri electrocardiografice primare, scderea fraciei de ejecie a ventriculului stng n dispneea cardiac

CLASIFICAREA DISPNEEI PULMONARE

Dispneea obstructiv: prin creterea rezistenei la flux n cile aeriene superioare sau inferioare; apare att n repaus ct i la efort, intereseaz predominent inspirul n obstrucia cilor aeriene superioare i expirul n obstrucia cilor aeriene inferioare; efortul ventilator este crescut, se accentueaz totdeauna la solicitri mecanice, expirul este prelungit i laborios. Cele mai importante afeciuni n care apare: bronita cronic, emfizemul pulmonar, bronhopneumopatia obstructiv cronic, astmul bronic (obstrucia cilor aeriene inferioare n expir) tumori sau compresiuni la nivelul cilor aeriene superioare trahee, laringe, bronhii mari (obstrucia cilor superioare este mai evident n inspir Dispneea restrictiv: complian sczut a plmnilor sau modificri ale cutiei toracice, apare mai ales la efort i numai tardiv n repaus; cauze: modificri ale cutiei toracice, ale pleurei, fibroza pulmonar

CLASIFICAREA DISPNEEI PULMONARE

Dispneea cu polipnee (peste 18 respiraii/minut): pneumonii, fibroze, infarct pulmonar, cancer pulmonar, atelectazii, pneumoconioze Dispneea cu bradipnee (sub 14 respiraii/minut): Inspiratorie: n obstrucia cilor respiratorii superioare (laringit acut, edem glotic, tumori laringiene, corpi strini, compresiuni bronice sau traheale) Expiratorie: se nsoete de un zgomot respirator numit wheezing, expir prelungit, n afeciunile cilor respiratorii inferioare (BPOC, astm bronic, emfizem obstructiv)

DUREREA TORACIC DE ORIGINE PLEURO-PULMONAR

Cauze pleuro-pulmonare:
Pneumonia: junghi n regiunea submamelonar, caracter transfixiant, precedat de frison unic Pneumotoraxul: instalat brusc dup un efort fizic sau tuse, sediul submamelonar sau subscapular, alturi de anxietate, dispnee cu polipnee, cianoz Pleurezia: instalare progresiv, se atenueaz dup creterea cantitii de lichid Embolia pulmonar: la bolnavi cu risc tromboembolic, intensitate variabil, la baza toracelui, mai frecvent pe dreapta, nsoit de polipnee, cianoz, tahicardie, anxietate

DUREREA TORACIC DE ORIGINE PLEURO-PULMONAR

Diagnostic diferenial: dureri de origine osteoarticular i muscular: mialgii, sindromul Tietze, osteoporoz, mielom multiplu, metastaze vertebrale i costale, artroze, nevralgia intercostal, celulite, abcese ale prilor moi dureri de origine cardiac (coronarian, pericardit, aortic, stenoza mitral) dureri de origine digestiv, iradiate: esofagite, reflux gastro-esofagian, ulcer gastric, gastro-duodenite

TUSEA I EXPECTORAIA
CAUZE DE TUSE I EXPECTORAIE
Laringita: tuse uscat, poate deveni productiv Traheobronita: tuse uscat, poate deveni productiv Pneumonii virale sau cu Mycoplasma: tuse uscat sau expectoraie mucoas i apoi purulent Bronita cronic: expectoraie mucopurulent prelungit Broniectazia: sput sero-muco-purulent, n cantitate mare n 24 de ore (depete 100 ml) Tuberculoza pulmonar: expectoraie mucoas, purulent, hemoptoic

TUSEA I EXPECTORAIA
CAUZE DE TUSE I EXPECTORAIE
Abcesul pulmonar: tuse cu expectoraie purulent, cu semne de distrucia parenchimului (prezena fibrelor elastice), fetid Astmul bronic: sput mucoid, cu aspect perlat, redus cantitativ, eliberatoare la sfritul crizei astmatice Neoplasmul bronhopulmonar: tuse uscat sau cu expectoraie, de multe ori hemoptoic

CELE MAI FRECVENTE CAUZE DE HEMOPTIZIE: tuberculoza, cancerul bronhopulmonar, broniectazia, bronita cronic, pneumoniile virale sau bacteriene

PRINCIPALELE CLASE DE MEDICAMENTE UTILIZATE N COMBATEREA TUSEI

ANTITUSIVE
CU ACIUNE CENTRAL: combat reflexul de tuse prin inhibarea centrilor superiori (dextrometorfan, codein) CU ACIUNE PERIFERIC: anestezice locale, aerosoli umidifiani (scad vscozitatea secreiilor bronice, combat impulsurile provenite de la receptorii periferici)

EXPECTORANTE I MUCOLITICE: favorizeaz fluidifierea i eliminarea secreiilor bronice ANTIHISTAMINICE: utile n tusea alergic, pot crete excesiv vscozitatea tusei

Sindromul bronitic
Definiie i etiologie: inflamaia acut sau cronic a arborelui respirator datorat infeciilor virale, bacteriene, fungice, parazitare, chimic iritative (gaze toxice, pulberi, praf), alergie fa de polen, fungi, diveri alergeni exo sau endogeni cu alterarea mucoasei bronice, tulburri secretorii i spasm al musculaturii bronice. Simptomatologie: tuse cu expectoraie, raluri bronice uscate i umede. Paraclinic: absena sau discreia semnelor radiologice. Evoluie acut sau cronic.

BRONITA CRONIC
Este o inflamaie cronic nespecific a broniilor, ce se manifest clinic prin tuse, expectoraie mucoas i muco-purulent, cel puin trei luni pe an, continuu sau intermitent, cel puin doi ani consecutiv. Procesul patologic intereseaz mucoasa, determinnd hiperplazia glandelor mucoase din trahee, bronii i hiperplazia epiteliului bronic. Afecteaz predominant brbaii fumtori. Ca factori etiologici sunt implicai: frigul, poluarea atmosferic, pulberile profesionale, etilismul cronic. Debutul este insidios, vrsta la care se produce este cuprins ntre 30-60 ani. Succede unei pneumonii virale, astm bronic, dup bronite acute repetate, tuberculoz pulmonar. n puseele de acutizare sunt prezente semnele bronitei acute. Semne funcionale: tuse, expectoraie, dispnee mai nti la efort, sau sub forma unor accese paroxistice de tip astmatiform. Consecutiv tusei repetate apar dureri la baza toracelui, prin solicitarea musculaturii intercostale i diafragmului.

Examenul cilor aeriene superioare i inferioare: secreii purulente nazale edem al luetei (constant n bronita tabagic) torace de conformaie normal sau globulos vibraii vocale normal transmise sau diminuate sonoritate pulmonar normal sau crescut respiraie bronic sau murmur vezicular accentuat raluri ronflante i sibilante, laterotoracic, subscapular extern, paracardiac.

Paraclinic: creterea numrului de leucocite n snge n perioadele de acutizare; examenul microbiologic al sputei care evideniaz flor patogen, comun pentru cile respiratorii; examenul radiologic: accentuarea desenului bronhovascular, cu sau fr hipertransparen pulmonar: bronhografia lipiodolata exclude prezena broniectaziilor; bronhoscopia exclude neoplasmul, corpii strini, tuberculoza; explorarea funcional respiratorie: disfuncie respiratorie progresiv de tip obstructiv (scderea VEMS, scderea indicelui Tiffeneau) la care se adaug scderea CV i disfuncie restrictiv, simultan cu creterea VR, CRF.

EMFIZEMUL PULMONAR

Definiie (anatomic): condiie morbid caracterizat prin dilatarea cilor aeriene distale de bronhiola terminal, interesnd bronhiola respiratorie, conductele alveolare, sacii alveolari, alveolele pulmonare, cu creterea coninutului aeric al plmnului. Incidena maxim este dup vrsta de 50 de ani, fiind asociat cu tabagismul, expunerea la pulberi, variaii mari de temperatur, prezena n antecedente a bronitei cronice, astmului bronic, tuberculozei pulmonare, profesiilor cu risc crescut (sufltorii n sticl, muzicanii sufltori).

Simptome funcionale Sunt reprezentate de dispnee de efort i, n cursul puseelor de infecie bronic, urmat de dispnee permanent. Tusea uscat, iritativ este provocat de efort, de contactul cu aer rece sau poluat i de pusee de infecie bronic. n emfizemul de tip CL, tusea cu expectoraie mucoas i muco-purulent predomin net asupra dispneei, realiznd tipul bronitic al emfizemului pulmonar. n emfizemul de tip PL, dispneea predomin asupra expectoraiei. Este adeseori continu, accentuat de eforturi minime i de tusea uscat, chinuitoare.

Examenul fizic Faciesul este cianotic, cu ochii exoftalmici i conjunctivele cu mici vase congestionate n emfizemul CL, realiznd aspectul clasic de "scrumbie albastr" sau "blue bloatter". Gtul pare mai scurt datorit ascensiunii sternului i claviculelor, jugularele sunt turgide i cresc n volum n cursul fiecrui inspir; cartilajul tiroid are o poziie mai joas, apropiat de manubriul sternal, uneori plonjnd endotoracic n spatele acestuia, astfel nct nlimea traheei suprasternal (normal 3-4 limi de deget) reprezint un bun indice pentru aprecierea severitii emfizemului (semnul Campbell). Muchii sternocleidomastoidieni i scaleni prezint contracii evidente la fiecare inspir, ceea ce reprezint "pulsul respirator".

Examenul fizic

Inspecia toracelui. Gropile supraclaviculare terse bombeaz n expir. Diametrele antero-posterior i lateral sunt crescute, spaiile intercostale lrgite, unghiul epigastric obtuz, coastele imobile, toracele respir n bloc. n formele avansate se constat aspiraia inspiratorie a bazei toracelui ctre planul sagital, realiznd respiraia paradoxal (semnul Hoover).

La palpare, transmiterea vibraiilor vocale este diminuat simetric bilateral, la percuie se constat extinderea limitei inferioare a plmnului, coborrea i micorarea matitii hepatice, micorarea sau dispariia matitii cardiace. La ascultaie, diminuarea murmurului vezicular cu prelungirea expirului, raluri bronice uscate (ronflante i sibilante), uneori subcrepitante i ral frectur.

Examenul radiologic Evideniaz hipertransparena pulmonar, orizontalizarea coastelor cu spaii intercostale lrgite, diafragm cobort, cu excursii reduse. n forma de emfizem CL desenul pulmonar este accentuat i poate fi prezent n mantia plmnului, spre deosebire de emfizemul PL unde structura vascular este mult srcit, cu zone de hipertransparena extinse i absena desenului n mantie.

Explorarea funcional respiratorie Obiectiveaz sindrom de hiperinflaie pulmonar, cu creterea VR, CRF i CPT. La acestea se asociaz sindromul de obstrucie bronic, cu reducerea VEMS i a indicelui Tiffenau, ameliorate n grade variabile la testul farmaco-dinamic, creterea rezistenei la flux, a travaliului respirator, prelungirea timpului de mixic. Sunt evidente semne de pierdere a elasticitii pulmonare, hipercompliana pulmonar static, cu reducerea CV n formele severe. Gazometria sanguin permite identificarea insuficienei pulmonare latente sau manifeste.
BPOC: Din punct de vedere clinic, combin semnele de bronit cronic i emfizem pulmonar (semne cardinale tusea cu expectoraie i dispneea) iar din punct de vedere paraclinic se caracterizeaz printr-un declin constant al VEMS

ASTMUL BRONIC

anormal crescut fa de stimuli numeroi i diveri, care se manifest fiziopatologic prin ngustarea cilor respiratorii, ce se remite spontan sau dup tratament i se exprim clinic prin triada: wheezing, dispnee, tuse. Este consecina unei inflamaii cronice a cilor aeriene, n care joac un rol important mastocitele, eozinofilele, limfocitele T, macrofagele. Boala are un caracter episodic, evolund n accese, separate de perioade asimptomatice; crizele dureaz minute pn la ore; exist i astm cu dispnee continu. Cnd dispneea este intens, sever i dureaz peste 24 ore vorbim de status astmaticus.

Astmul bronic este o afeciune caracterizat prin reactivitatea bronic

Clinica astmului bronic - Criza de astm bronic: 1. Faza prodromal (aura astmatic); 2. Faza dispneic; 3. Faza cataral;
1. Aura astmatic: strnut, hidroree nazal, senzaie de uscciune rino i orofaringian, lcrimare, cefalee, prurit palpebral, senzaie de gdilitur laringean, accese de tuse spasmodic. 2. Faza dispneic debuteaz dup aur. Apare de regul n cursul nopii (dar nu obligatoriu), datorit predominanei tonusului vagal. Apare brusc o senzaie de plenitudine toracic, de lips de aer, anxietate major, care oblig bolnavul s ia poziia de ortopnee, ce pune n aciune muchii inspiratori accesori. La examenul obiectiv este palid, cu buzele cianotice, jugularele turgide, trunchiul aplecat anterior pentru a uura micarea diafragmului; inspirul este scurt i ineficient, expirul este prelungit, dificil, se aude cu zgomot ca un iuit (wheezing).

Dispneea este de tip bradipnee expiratorie, cu frecvena respiraiilor ntre 13-15 pe minut. Coexist o tuse iritativ, dispneizant. Toracele este blocat n inspir profund, excursii costale de mic amplitudine. Hipersonoritate, expresia emfizemului acut prin trapping aeric n cile aeriene distale; Scderea/diminuarea murmurului vezicular; Raluri sibilante i ronflante diseminate, subcrepitante, realiznd mpreun "zgomotul de porumbar".

Radiografia toracic n cursul atacului de astm evideniaz: torace blocat in inspir profund coaste orizontalizate; transparen pulmonar crescut; hiluri etalate; diafragm orizontalizat.

Faza cataral este iniiat de tusea eliberatoare; bolnavul expectoreaz o sput mucoas, vscoas, perlat, cu mulaje bronice i spirale Curschmann evidente. n raport cu expectoraia, exist un astm uscat, fr sput, i un astm umed, cu expectoraie abundent. Dup expectoraie, respiraia devine uoar, ralurile diminua, murmurul vezicular se ascult nsprit (tonus crescut al sfincterului alveolar); Se poate produce o criz poliuric, iar dup 3 ore bolnavul poate avea respiraia i ascultaia toracal normale.

Forme clinice de astm bronic:

Astm bronic extrinsec (atopic, alergic): reacie alergic de tip I (dup Gell i Coombs): indus prin inhalare de fum i gaze, umiditate, stress emoional. Anamneza pune n eviden alergenul; la nceput atopia poate fi oligoalergenic, ulterior devine polialergenic. Astmul intrinsec (infecios): de etiologie obscur, incrimineaz factori infecioi n geneza i ntreinerea astmului bronic. Astmul indus de exerciiul fizic. Astmul indus de antiinflamatoare nesteroidiene se asociaz cu rinosinusopatia polipoas realiznd triada Fernand - Vidal-Samter. Astmul profesional: crizele se produc la locul de munc. Astmul cu determinare endocrin.

Diagnosticul astmului bronic

1.Diagnosticul pozitiv: - examenul clinic al bolnavului n criz; -- examenul sputei: eozinofilele; spirale Curschmann; cristale octoedrice de lizofosfolipaz Charcot Leyden; corpi Creola; mulaje bronice;

modificri funcionale respiratorii: reducerea VEMS cu mai mult de 15% din valoarea teoretic; reducerea indicelui Tiffeneau; creterea rezistenei la flux in caile aeriene (mai mare de 3 cm. H2O/L x s-1); reducerea cu peste 15% a ventilaiei maxime pe minut; VR, CRF, CPT crescute (cnd este complicat cu emfizem obstructiv); - gazos: hipoxemie cu normo/hipocapnie; hipoxemie cu hipercapnie. La criza de astm obinuit exist hipocapnie, expresia unei hiperventilaii reflexe; prezena hipercapniei sau chiar a normocapniei constituie un semn de gravitate, anunnd eventuala trecere spre starea de ru astmatic.

2. Diagnosticul etiologic: - anamneza minuioas va aduce date privind antecedentele alergice heredocolaterale i personale, inclusiv echivalenele astmatice, circumstanele de producere a crizelor (factori profesionali), debutul crizelor (sezon polinic, infecii respiratorii), medicamente care declaneaz criza; - teste cutanate: scratsch test prin scarificare; prick test prin nepare; reacia intradermic la diveri alergeni. Reaciile se citesc la 15 minute sau tardiv (la 24-72 ore). Uneori rspunsul la testul cutanat poate fi hiperergic. dar respirator, la testele inhalatorii, rspunsul este absent; n aceast situaie se scoate alergenul respectiv din cauz. - teste de provocare cu: acetilcolin. histamin, metacolin: se administreaz n aerosoli, diluie de 1%. timp de 3 minute; semnificativ este ca VEMS s scad cu 20%; - teste de liz a bronhospasmului cu Astmopent sau Berotec, pozitive n situaia n care VEMS crete cu 20%:

- metode de laborator pentru evidenierea alergiei: cercetarea eozinofiliei sanguine 5-8-10%; puterea histaminopexic a serului diminuat; testul latex- histamin, normal la valori mai mari de 1/80; n astmul bronic puterea histaminopexic <l/80; dozarea IgG: concentraia seric normal este de 600-1600 mg%; dozarea IgE; testul degranulrii mastocitare n prezena alergenului; testul inhibiiei migrrii leucocitelor n prezena alergenului; testul transformrii limfoblastice sub aciunea alergenului.

PRINCIPII DE TRATAMENT N ASTMUL BRONIC

Tratament etiologic preventiv (msuri antialergice specifice) hiposensibilizarea specific (imunoterapia) prin administrarea de doze, mici, progresive de alergeni cauzali, prevenirea expunerii la alergenul cauzal. Tratamentul protector: stabilizeaz membrana mastocitelor, mpiedicnd eliberarea de mediatori specifici: cromoglicat disodic, nedocromil (Tilade), ketotifen (Zaditen). Tratamentul simptomatic: medicaia inhalatorie beta adrenergic (salbutamol, salmeterol), anticolinergic i metilxantinele. Tratamentul patogenic: corticoterapia, antagonitii receptorilor leucotrienici.

AGENTII ANTIINFLAMATORI

1. Glucocorticoizii: Actiune: combat inflamatia i cresc raspunsul la agonistii betaadrenergici prin diminuarea efectului de down-reglare a betareceptorilor Administrare: parenteral, oral, inhalatorie (beclometazon, triamcinolon, flunisolide) 2. Cromoglicat sodic: antiinflamator nesteroidian cu adm inhalatorie, cu mai putine efecte secundare 3. Nedocromil sodic: actioneaz pe faza astmatic acut i tardiv dar nu poate fi administrat n criz

BRONHODILATATOARELE Agonitii beta-adrenergici: medicaia ideal pentru crizele de bronhospasm, cu cardiovasculare minime Administrarea inhalatorie se face cu un dispozitiv de tip spacer Au aciune scurt, medie sau lung

efecte

Xantinele: Aciuni: bronhodilatatie, efect antiinflamator, imbunttirea clearancelui mucociliar, creterea contractilitii diafragmului, efect diuretic i inotrop pozitiv Efecte adverse: tremurturi, greata, anxietate, palpitatii (tulburari de ritm), precipitarea unor crize de angor Adm orala sau iv foarte lent Agentii anticolinergici: Medicaia bronhodilatatoare de preferat n BPOC Principalul reprezentant Ipratropium bromid De evitat n glaucom i n adenomul de prostat

BRONIECTAZIA
Broniectazia reprezint dilatarea patologic i ireversibil a broniilor prin compromiterea structurii musculoestatice a peretelui bronic. Clinic se caracterizeaz prin bronhoree purulent, hemoptizie, pneumopatii recurente. Clasificarea broniectaziilor: Congenitale: traheo-bronho-megalia (sindromul Mounier Kiihn); sindromul Williams-Campbell (anomalii de dezvoltare parial sau total a cartilajului bronhiilor de gradul 2 i 3); boala polichistic pulmonar asociat sau nu cu afectare renal, splenico-hepatic etc; atrezia de arter pulmonar (sindrom McLeod) sechestraia pulmonar (malformaie pulmonar caracterizat prin prezena de chisturi bronice ntr-un teritoriu pulmonar situat intra sau extralobar, vascularizat doar de vase eferente din aort sau din ramurile ei; hipoplazia limfatic (sindromul unghiilor galbene) asociaz broniectazie, revrsate pleurale recidivante, limfedem, limfangiectazie intestinal.

Ereditare: mucoviscidoza (fibroza chistic): maladie genetic transmis autosomal recesiv, caracterizat prin producia de mucus vscos datorit anomaliei canalelor de clor CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator), interesnd mucoasa respiratorie, digestiv i genital. Bolnavul prezint concentraii crescute de clorur de sodiu n sudoare i infecii bronice recurente cu flor agresiv (Hemophyllus influenzae, Burkholderia cepacia, Pseudomonas aeruginosa). Boala intereseaz 1/2000 nou nscui i aproximativ 1/20 din aduli sunt purttori sntoi. Broniectazia se dezvolt n lobii superiori; deficitul n 1-antitripsin: protein sintetizat n ficat, constituie inhibitorul seric pentru enzimele proteolitice (elastaze, colagenaze, antiproteaze) eliberate de neutrofile i macrofage n esutul pulmonar. Genotipul normal, notat cu MM se caracterizeaz prin titruri plasmatice egale sau mai mari de 250 mg/dl. Genele asociate cu deficitul i broniectazia (2 i 5) realizeaz, n forma homozigot ZZ i SS, valori sczute pentru concentraia plasmatic a 1 antitripsinei la 0-50 mg/dl;

deficit de gamma-globulin; deficit al neutrofilului i macrofagului alveolar; sindrom Kartagener (situs inversus total, broniectazii, sinuzit recurent sau polipoz nazal); broniectazia asociat cu defect septal ventricular, luxaie congenital de old, polidactilie; sindrom Marfan (diselastoz); sindrom Ehlers-Danlos. (diselastoz);

Dobndite: a. consecutiv infeciilor sau altor boli inflamatorii: infecii cu Stafilococ, Klebsiela, Hemophillus, Mycoplasma, Bordetella pertusis (agentul tusei convulsive); broniectazie interesnd broniile lobare n aspergiloza alergic; sarcoidoza pulmonar; fibroze interstiiale difuze. b. stenoze bronice: localizate: leziuni metatuberculoase, corpi strini, adenopatii, tumori benigne sau maligne; difuze: n astmul bronic i n emfizemul pulmonar, dup o evoluie ndelungat.

Tablou clinic Simptomatologia poate debuta insidios, prin tuse cronic, productiv, mai ales dimineaa, fr efort, poziional; cantitatea de sput depete adesea 100 ml/zi. Sputa abundent sedimenteaz n patru straturi: spumos, seros cu stalactite de mucus, purulent i grunjos. n caz de suprainfecie cu anaerobi, mirosul devine fetid. Hemoptiziile sau sputele hemoptice se produc prin lezarea vaselor din pereii broniiior dilatate. In perioada de acutizare i retenie bronic bolnavul prezint diminuarea bronhoreei, febr, astenie, transpiraii, scdere n greutate. Examenul fizic 1. Sindromul bronic este de tip localizat: raluri ronflante i sibilante cu topografie constant. 2. Sindromul cavitar: creterea amplitudinii freamtului pectoral pe teritoriul respectiv; hipersonoritate la percuie; suflu cavitar, ral cavernos, cavernulos, rar garguiment (combinaia ral cavitar i suflu cavernos), suflu amforic.

3. Sindromul de condensare pulmonar generat de bronit superficial (broniile fiind obstruate de secreii purulente), pneumonit n jurul bronhiilor dilatate i fibroz peribroniectatic: intensificarea freamtului pectoral sau abolirea transmiterii vibraiilor vocale, dac bronia respectiv este blocat de secreii vscoase sau dopuri de puroi; matitate la percuie; respiraie suflant, suflu tubar; raluri crepitante, suberepitante, consonante. 4. Sindromul pleuretic: afectarea pleurei parietale i viscerale prin procesul de pleurit acut (pleuritis sicca); ascultator: frecturi pleurale, raluri frectur; revrsat lichidian al cavitii pleurale produs prin nsmnarea pleurei pe cale limfatic i sanguin: freamt pectoral redus, matitate, murmur vezicular redus sau chiar abolit; la limita superioar se poate asculta suflu pleuretic sau tubopleuretic; pahipleurit regional: submatitate, diminuarea murmurului vezicular, raluri frectur. Manifestri la distan: hipocratism digital, cianoz, scderea n greutate.

Examene paraclinice 1. Examenul radiologie pulmonar poate fi discrepant cu bronhoreea bolnavului; se pot observa: accentuarea desenului bronho-vascular, condensri liniare tubulare, rozete Ameuille (imagini areolare bazale). Bronhografia, realizat prin introducerea de lipiodol pe sond Metras n cile respiratorii, i, mai recent i neimvaziv, computertomografia relev: prezena dilataiilor; sediul lor; tipul: cilindrice, ampulare (fusiforme), moniliforme (succesiune de dilataii cu zone de calibru normal sau ngustat), sacciforme; eventual etiologia (corpi strini, neoplazii, anomalii congenitale etc). Contraindicaii de brohografie: stare febril, sputa n cantitate crescut, disfuncia respiratorie important, hemoptizia recent.

2. Examenul bronhoscopic se execut cu bronhoscopul rigid sau cu fibrobronhoscopul; se vizualizeaz arborele bronic pn la broniile segmentare; este indicat n: fistule gangliobronice; hemoptizii; corpi strini; bronholii; tumori benigne i maligne; prelevare direct a secreiei bronice, necontaminat de flora bucal; spltur bronic. Examenul microscopic al sputei pune n eviden PMN integre i alterate, acizi grai, cristale de leucin i absena fibrelor elastice (n broniectazie, spre deosebire de abcesul pulmonar). Examenul bacteriologic arat prezena pneumococului, streptococului, stafilococului, micrococului cataral i germenilor anaerobi n dilataiile mai mari (sacciforme). 3. Examenul biologic Cresc reactanii de faz acut ai inflamaiei: fibrinogenul, VSH, a2 globulina, proteina C reactiv i leucocitoz cu neutrofilie.

SINDROAME DE CONDENSARE PULMONARA Definitie: entitati patologice realizate prin pierderea continutului
aeric alveolar intr-un anumit teritoriu si inlocuire prin: - exsudat inflamator - tesut tumoral - tesut de origine parazitara - colapsul peretilor alveolari Tipuri de sindroame de condensare (caracteristici clinice) - neretractila (bronhie permeabila) - retractila - transsudat - sange - remanierea structurilor interstitiale, alveolare

Ex am enul radiologic
-condensare neretractila: bloc net delimitat de scizuri, opacitate omogena, triunghiulara, cu varful la hil si baza la periferie, nu atrage diafragmul si mediastinul -condensare retractila: opacitate triunghiulara, teritoriu retractat, diminuarea sp. i.c. , aspiratia scizurii orizontale, atractia traheei si a mediastinului, ascensiunea diafragmului

SINDROMUL DE CONDENSARE NERETRACTILA

PNEUMONIILE Definiie i clasificare

Pneumonie: boli pulmonare inflamatorii acute, de etiologie infecioas (bacterii, virusuri, rickettsii, mycoplasme, fungi, protozoare) sau neinfectioasa (de aspiraie, prin inhalarea unor substane toxice, prin iradiere) caracterizate prin exsudat inflamator intraalveolar sau/si infiltrat inflamator interstitial

Pneumonia lobara/segmentara: procesul patologic se limiteaza la un lob sau segment bronhopneumonia: procesul inflamator cuprinde anarhic mai multe segmente si lobi pulmonari

Pneumonia: Comunitara: persoana afectata provine din afara mediului de spital Nozocomiala: simptomele de pneumonie apar dup 72 de ore de la internare, infectia se produce cu tulpini de spital, polirezistente la terapia antibiotica Pneumonia: Primara: apare la o persoana fara o patologie pulmonara anterioara Secundara: apare ca o complicatie, la pacienti cu patologie pulmonara precedenta (neo bronhopulmonar, BPOC, broniectazie, fibroza pulmonara)

Clinic Pacientul cu suspiciune de pneumonie poate prezenta: Febra Simptome respiratorii: tuse cu sau fara expectoratie, dispnee, junghi toracic Simptome nerespiratorii: cefalee, rinoree, greata si varsaturi, diaree, mialgii si artralgii Examen clinic: sindrom de condensare la examenul aparatului respirator Matitate sau submatitate la percutie Vibratii vocale bine transmise la palpare Suflu tubar patologic si raluri crepitante pe aria focarului pneumonic

PNEUMONIA COMUNITARA

Estimarea gradului de severitate pentru stabilirea conduitei terapeutice se face in functie de: Coexistenta bolilor cardiopulmonare: BPOC, AB, IC Starea imunologica a pacientului

Categoria I: Pacienti ambulatori, fara factori de risc prezentati anterior Etiologie probabila: S. Pneumoniae. M. Pneumoniae, C. Pneumoniae, H. Influenzae Mortalitate sub 5% Categoria II: Pacienti ambulatori cu factori de risc prezenti Etiologie probabila: S. Pneumoniae incluzand si pe cei multirezistenti, M. Pneumoniae, C. Pneumoniae, H. Influenzae, bacili gram negativi Mai putin de 20% necesita spitalizare si mortalitatea se mentine sub 5%

Categoria III: Pacienti care necesita internare, dar nu in UTI, cu sau fara factori de risc prezenti, datorita gravitatii simptomelor Etiologie probabila: S. Pneumoniae si suse multirezistente, M. Pneumoniae, C. Pneumoniae, H. Influenzae, bacili gram negativi, Legionella Pneumophila, anaerobi Mortalitate intre 5% - 25% Categoria IV: Pacienti care necesita internare in UTI datorita gravitatii, mai ales daca sunt infectati cu P. aeruginosa Etiologie probabila: toti cei de mai sus, la care se adauga S. Aureus, P. aeruginosa Mortalitate sub 50%

Examene paraclinice
Sange sdr. inflamator nespecific, leucocitoza moderata cu neutrofilie forme grave: leucocitoza >30000/mmc sau leucopenie <4000/mmc sodiul si clorul plasmatic Sputa examen direct cu coloratie Gram detectarea antigenului pneumococic si a anticorpilor specifici Hemoculturile (la debutul bolii)

Ex. radiologic (static si dinamic) - permite dg. de localizare, stadiu evolutiv, tendinta la extindere, complicatii static: opacitate omogena, intensitate subcostala, de forma triunghiulara, cu varful la hil si baza la periferie; neomogena in st. de resorbtie dinamic: opacitatea contrasteaza mai bine in inspir, omogena, intensitate subcostala; in faza de resorbtie aspect in tabla de sah

Diagnosticul diferential: 1. Diferentierea unei pneumonii de alte afectiuni cu aspect clinico-radiologic asemanator Neoplasmul pulmonar, cu sau fara atelectazie Infarctul pulmonar Abcesul pulmonar inainte de evacuare Atelectazii pulmonare, cu obstructie bronsica nemaligna (aspirare corpi straini, compresie extrinseca, cicatrici stenozante posttuberculoase) 2. Stabilirea tipului etiologic de pneumonie

COMPLICATII

Pleurezia serofibrinoasa Empiemul pleural Abcesul pulmonar Pericardita purulenta Endocardita infectioasa Meningita Glomerulonefrita

PRINCIPII DE TRATAMENT Masuri de ingrijire generala: oxigenoterapie, hidratare corecta, medicatia

antipiretica, antitusive la debut (preparate de codeina, repaus la pat

Terapia antimicrobiana
Penicilina 4-6 milioane pe zi Ceftriaxone 1 g la 12 h Cefotaxime 1 g la 6 h Pentru cazurile cu alergie la penicilina, vancomicina 2g/zi

Profilaxia cu vaccin antipneumococic este necesara la: persoanele peste 65 de

ani, pacienti cu boala respiratorie cronica, cu insuficienta cardiaca, hepatica sau renala, splenectomizati, diabet, neoplazii, alcoolism cronic

PNEUMONII NOZOCOMIALE FACTORI DE RISC

Factori care depind de gazda: Varsta: copii, sugari, varstnici peste 65 de ani Patologie respiratorie preexistenta (BPOC, AB) Coma/alterarea starii de constienta Starea de soc Imunodepresia Hipotensiunea arteriala Sinuzita Diabetul zaharat, alcoolismul, fumatul, malnutritia

PNEUMONII NOZOCOMIALE FACTORI DE RISC

Conditii ce favorizeaza aspiratia/refluxul: Intubatia orotraheala si reintubatia Ventilatia mecanica prelungita (peste 3 zile) Sonda nazogastrica Blocanti H2 si antiacidele gastrice Antibioterapia prelungita, corticoterapie si citostatice Sedare/anestezie Interventii chirurgicale toraco-abdominale Controlul deficitar al infectiilor

Pneumonia stafilococica cea mai frecventa pneumonie nozocomiala

Etiopatogenie stafilococ auriu echipament enzimatic bogat frecvent pneumonii nosocomiale cai de infectare: aerogena (2/3) sau hematogena (localizare subpleurala) alveolita + bronsiolita inflamatie purulenta si necroza abcese (pneumatocele) focare subpleurale necroza cu fistula pleuropulmonara piopneumotorax Debut progresiv, cu: - astenie - durere in hipofaringe - febra moderata/subfebrilitate - dureri toracice moderate - tuse cu expectoratie purulenta, cu striuri sangvinolente Tablou clinic - dispnee si cianoza rapid instalate - sudoratie - febra/subfebrilitate - mialgii - astenie - inapetenta - zone de submatitate, respiratie suflanta, raluri crepitante/subcrepitante

Examene paraclinice
- leucocitoza cu neutrofilie, PMN cu granulatii toxice - anemie, trombocitopenie

Radiologic: opacitati rotunde/ovalare, multiple, cu limite difuze; unele au

nivel lichidian (pneumatocele)

Evolutie: trenanta (2-3 luni pana la vindecare) Complicatii:

- pleurezie purulenta, pneumotorax, piopneumotorax - metastaze septice in diverse organe

Tratament antibiotic: oxacilina 4-10 g/zi, cefalosporine, vancomicina

2g/zi, clindamicina 900 mg la 8 ore

Bronhopneumonia
Caracteristici - lezare simultana a alveolelor si bronhiilor - evolutie in focare multiple, etiologie mixta, pluribacteriana/virobacteriana - apare la varste extreme si la tarati Anatomie patologica - bronhioalveolite de varste diferite, diseminate, cu tendinta la confluenta Clinic - debut brusc (~Pn. pneumococica)/ insidios (astenie, inapetenta, tuse, subfebrilitate) - astenie marcata - cianoza - febra neregulata - tahicardie - dispnee - puls mic, hTA

Examene paraclinice Radiologic: opacitati rotunde/ovalare, contur estompat, diseminate

opaciti multiple de intensitate medie, contur flou, tendin la confluare, mai numeroase n cmpurile pulmonare medii i bazale

opaciti difuze, cu tendin la confluare pe ambele arii pulmonare mai frecvent in cmpurile pulmonare superioare ca i n regiunile parahilare

Criteriile de severitate ale pneumoniei: Internare in serviciul de TI Insuficienta respiratorie definita prin necesitatea de ventilatie mecanica sau oxigenoterapie pentru a mentine SaO2 peste 90% Progresia rapida a imaginii radiologice/afectare multilobulara/imagine cavitara Manifestari de sepsis sever cu hipotensiune si/sau disfuncia altui organ

CANCERUL BRONHOPULMONAR
- 95% dintre tumorile intratoracice, afecteaza predominant sexul M - prognostic foarte sever Etiologie - Fumatul : doua tipuri histologice (epidermoid- scuamos si carcinom cu celule nediferentiate, mici si mari ) - Poluarea - Factori ocupationali - Varsta: in jurul varstei de 50 ani - Factori genetici: inductibilitate crescuta pentru CBP generata de arilhidroxilaza Tipuri histopatologice - carcinom epidermoid (scuamos) 70 % din CBP - adenocarcinom dezvoltat din celulele glandulare - carcinomul anaplazic (10-30%) cu celule mici (oat cell carcinoma) sau cu celule mari - carcinomul alveolar cu celule bronhoalveolare

Corelatia dintre localizarea CBP si manifestarile clinice

-cancere ce intereseaza bronhiile mari : obstructie bronsica progresiva atelectazie si pneumopatii recidivante, tendinta la invadarea mediastinului -CBP in parenchim: asimptomatica in mult timp, descoperire radiologica intamplatoare sau ca MTS la distanta - Cancer periferic cu invadarea pleurei : sdr. de condensare pulmonara + sdr. pleural reactiv

Debutul CBP

debut lent, insidios

- sdr. de iritatie bronsica - stenoza progresiva a bronhiei - simptome generale pe primul plan

debut acut - pneumopatii acute / subacute, trenante pe acelasi segment / lob -pleurezie (reactie la CBP din parenchimul subpleural, reactie secundara infectiei, invadare directa sau metastatica a pleurei ) debut atipic - pneumotorax spontan pulmonar - MTS la distanta

- tromboembolism

- compresie esofagiana cu disfagie - paralizie recurentiala - compresia VCS - insuficienta respiratorie acuta - sdr. paraneoplazice - sdr. de invazie a domului pleural (sdr. Pancoast Tobias, sdr. Claude Bernard - Horner ) - interesarea pericardului (in formele medistinale )

Simptomatologia CBP

asimptomatic

simptome generale - febra marcata, neregulata - inapetenta - aparitia edemelor

- astenie progresiva - scadere ponderala rapida

simptomatologia functionala a aparatului respirator tusea: precoce, frecvent uscata, sonora, rezistenta la tratament sdr. bronho-recurential (afectarea bronhiei stangi ) expectoratie: banala, semnal (in jeleu/peltea de coacaze ), cu fragmente de tumori hemoptizii mici, recidivante dispnee tardiv, prin atelectazii intinse / revarsat plural / carcinomatoza pulmonara durere toracica (origine inflamatorie sau pleurala ) durere in portiunea superioara a toracelui (sdr. Pancoast Tobias )

Examenul fizic

sdr de obstructie bronsica (condensare retractila, atelectatica)

sdr. de condensare pulmonara cu bronhie obliterata (condensare neretractila; in lobita neoplazica)

sdr. pleuretic (revarsat pleural) sdr. cavitar (tumora excavata situata aproape de peretele toracic ) sdr. mediastinal metastaze

Sindroame paraneoplazice
sdr. osteoarticular

- osteoartropatie hipertrofianta pneumica Pierre Marie Bamberger - sdr. reumatoide, hipocratism digital simplu sdr. neurologic - neuropatie senzitiva Danny Brown - sdr. cerebelos - sdr. pseudomiastenic Lambert-Eaton

sdr. endocrine

-hipercorticism, hipertiroidie - hipercalcemie, ginecomastie insipid

- hipersecretie de ADH (sdr. Schw artz Bartter ) - hipoglicemie, hiperglicemie, diabet

sdr. hematologice

tip leucemoid trombocitoza, trombocitopenie poliglobulie, anemie

sdr. musculocutanate: polimiozita, dermatopolimiozita sdr. cutanate : acanthosis nigricans, pemfigus

Examene paraclinice
ex. sangelui VSH, 2-G - serine, anemie

radiografia si radioscopia toracica - contur anormal al umbrelor hilare mediastinale - condensari atelectatice, reactii pleurale -una/mai multe formatiuni tumorale intraparenchimatoase examen bronhologic: bronhografia si bronhoscopia - vizualizarea tumorii, prelevarea secretiilor bronsice - aspirarea lichidului de spalatura bronsica -periaj transbronhoscopic si biopsie ex. citologic al sputei: metoda de screening

computertomografia: formatiuni tumorale primitive / metastatice cu dimensiuni > 2-3 mm si cancere mediastinale hilare rezonanta magnetica nucleara: performante diagnostice pentru formele mediastinohilare angiopneumografia: utila in interesarea VCS scintigrafia pulmonara cu Albumina I 131, Tc99, Indiu67: precizeaza intinderea amputatiei vaselor pulmonare prin tumora esofagografia: compresia / invazia esofagului punctia + biopsia transtoracica: cancere situate in plin parenchim pulmonar

Radiografii toracice - Cancerul masiv al hilului

mas hilar dreapt opacitate hilar stng; opacitatea tumorii se suprapune pe opacitatea hilar i constituie o formaiune unic

Radiografii toracice - Pneumonia canceroas opacitate de tip pneumonic lob inferior drept

Cancerul de vrf Tumora se dezvolt in zona apexului pulmonar i are un caracter infiltrativ local(plex brahial,mediastin,corpi vertebrali,coaste) Radiologic: - opacitate n zona apexului pulmonar - dezvoltarea implic invazie pleuroparietal - distrugerea arcurilor costale posterioare C1, C2 - distrugere de apofize transverse vertebrale D1-D2 - infiltraia plexului brahial cu durere n bra i paralizie membru superior - tulburri din partea simpaticului cervical (sdr. Claude-Bernard-Horner-enoftalmie unilaterala, ptoza palpebrala, mioza)

opacitate omogen, intens, contur net, ce ocup regiunea vrfului pulmonar

SINDROMUL DE CONDENSARE PULMONARA RETRACTILA

ATELECTAZIA PULMONARA

Definitie: pierderea partiala / totala a continutului aeric dintr-un teritoriu pulmonar Cauze: Obstructia bronsica - Ca BP - adenopatia hilara -corpi straini intrabronsici

- bronholiti - stenoza tbc - dopuri (mucus, sange, cazeum)

Hipoventilatia alveolara - decubit prelungit dorsal / lateral -sdr. de detresa respiratorie - interventii chir. abdominale Compresiune pulmonara - epansament aeric / lichidian -tumori, chisturi

- pneumonii (Klebsiella, stafilococ)

Cauze reflexe: interventii chir. pe abdomen / pe tumori cerebrale

Simptomatologie (atelectazii localizate / difuze): dispnee de repaus / de efort - tuse uscata / expectoratie minima durere (participare pleurala) - cianoza

Examenul obiectiv - Inspectia: retractia totala sau patiala a unui hemitorace - tiraj localizat - excursii cst. cu amplitudine mica - sp. i.c. ingustate - expansiune inspiratorie a varfului / absenta - Palparea: / abolirea transmiterii vb. vocale - Percutia: submatitate / matitate - Ascultatia: / abolirea MV, suflu cavitar sau pseudocavitar

Explorari paraclinice
Ex. radiologic: opacitate omogena (segment, lob sau un plaman), de intindere mai mica decat teritoriul simetric, cu limite concave spre exterior si sp. I.c. ingustate atelectazia LSD: atragerea scizurii orizontale si a hemidiafragmului Tomografia: zone de excavare Bronhoscopia: evidentiaza cauza Bronhografia: amputarea lumenului bronsic Tomografia computerizata Forme clinice: atelectazii acute / instalate progresiv Complicatii: pneumonii recidivante, supuratii pulmonare, bronsiectazii

- opacitate omogen ce intereseaz toat aria hemitoracelui stng - atracia diafragmului, mediastinului, grilajului costal

- atelectazie plmn drept - micorare de volum hemitorace drept, atracia mediastinului, diafragmului, grilajului costal

- atelectazie parial a lobului superior drept - diminuarea volumului pulmonar se face ca urmare a resorbiei aerului alveolar, n evantai - retracie n evantai de la periferia lobului, cu punct fix pe hil

SINDROAMELE PLEURALE
Grupeaza o diversitate de aspecte etiologice, radiologice si clinice: afectiuni pleurale inflamatorii neexsudative revarsate lichidiene pleurale inflamatorii (exsudate) revarsate pleurale neinflamatorii (transsudate) revarsat aeric pleural (pneumotorax) revarsat mixt (lichidian si aeric) sechelele tuturor sindroamelor pleurale :pahipleuritele si simfiza pleurala

Pleurita uscata (pleuritis sicca)

Etiologie - tuberculoasa - meta- sau parapneumonica - bronsiectazia

- infarctul pulmonar - abcesul pulmonar

Clinic la debut: - durere toracica (jena toracica sau junghi) - tuse pozitionala - febra/subfebrilitate semnele functionale difera dupa localizare: diafragmatica, la varf sau in marea scizura Examenul obiectiv inspectie: atitudine antalgica, respiratie superficiala, unilaterala a amplitudinii excursiilor costale palpare: diminuarea si intarzierea expansiunii inspiratorii a hemitoracelui afectat percutie: fara modificari ascultatie: frecatura pleurala, ral-frecatura Radioscopia toracica: ingrosarea pleurala si amputarea unghiului costo-diafragmatic Evolutia: acuta/subacuta/cronica

Revarsatul lichidian al marii cavitati pleurale

Debut: insidios (exceptie:pleurezia para- sau metapneumonica) Simptome generale (de impregnare tuberculoasa la tanar si neoplazica la varstnic) - febra - sudoratie - astenie - inapetenta - scadere ponderala Elemente semiologice comune - durerea/junghiul pleural impune atitudini fortate - dispneea - tusea pozitional uscata, iritativa

Radioscopia: opacitate omogena, de intensitate ce variaza dupa cantitatea de lichid

- imagine tipic de pleurezie bazal dreapt - opacitate de intensitate medie, cu limita superioar, flou, n menisc, concav superior

revarsat pleural opacitate n menisc cu limita superioar concav n sus i nauntru 2/3 inferioare ale hemitoracelui stng

opacitate omogen hemitorace drept; deplasarea mediastinului controlateral

Caracteristicile lichidului pleural

aspect macroscopic * culoare/aspect - seros - sero-citrin - purulent * miros fetid, putrid de urina

- hemoragic - turbid/laptos

Alte elemente in lichidul pleural:

ADA > 45UI/mL in tbc, neoplazii, artrita reumatoida, empiem (exceptie AIDS) Glucoza < 60mg% in tbc, boli maligne, hemotorax, pleurezie parapneumonica amilaza in pancreatita acuta si cronica, cancer pancreatic, fistula esofagopleurala, tumorile glandelor salivare

Efectele secundare ale antibioterapiei

Reactii toxice: sunt dependente de doz, in anumite situatii impun oprirea tratamentului Reactii alergice (usoare sau severe soc anafilactic, epidermoliza buloasa) sunt frecvente pentru penicilin si clindamicin, mai putin frecvente pentru streptomicina, sulfamide, acid nalidixic si impun evitarea antibioticelor din aceeasi clasa si inrudite

Efectele secundare ale antibioterapiei

Reactii de natura bacteriologica: Dezvoltarea germenilor rezistenti i aparitia suprainfectiilor Selectionarea unor variante de germeni multi rezistenti Dismicrobisme intestinale prin reducerea florei bacteriene saprofite Hipovitaminoz B si K Bacterioliza masiva si soc endotoxinic Diminuarea raspunsului imun

Efecte secundare ale corticoterapiei

Sistemice: Sindrom cushingoid Tulburari psihice Retentie hidrosalina si HTA Complicatii gastro-intestinale (ulcer peptic, pancreatita) Risc crescut de infectii Cicatrizare deficitara Osteoporoza, osteonecroza aseptica (cel mai frecvent la nivelul capului femural)

Efecte secundare ale corticoterapiei Sistemice: Cataract Hipercatabolism proteic, atrofie musculara Tulburari de glicoreglare, diabet zaharat Dislipidemii Ateroscleroz accelerata Hipercalciurie, cu risc crescut de litiaza renala Inhibitia axului cortico-hipotalamo-adrenergic Hipertensiune intracraniana Locale: candidoza oro-faringiana