Lo difcil de decir en sesin.

Su mediacin a travs de la escritura

Gustavo Lanza Castelli lanzacastelli@fibertel.com.ar [Publicado en dePsicoterapias.com, junio 2008] Con la expresin lo difcil de decir en sesin me refiero a una serie de situaciones clnicas por todos conocidas y de considerable frecuencia en nuestra prctica psicoteraputica o psicoanaltica. En estas situaciones la posicin del paciente puede tener puntos en comn con la actitud de aqul a quien se ha dado en llamar el paciente silencioso, sobre el que se han explayado diversos psicoanalistas, refiriendo en sus trabajos este silencio, sea a la reedicin de situaciones pasadas (Khan, 1963b), sea a una actitud desafiante hacia el analista (Strean, 1990), sea a una variada y compleja gama de motivos (Cfr., entre otros, Lowenstein, 1961; Greenson, 1961, 1967; Strean, 1990; Coltart, 1991). En muchos de esos trabajos se ha puesto el acento en el carcter resistencial de dicha actitud. Cuando hay algo difcil de decir en sesin, el resultado de ello puede, sin duda, ser el silencio, pero tambin puede serlo una charla insustancial, o la evitacin sistemtica de ciertos temas. Algunas veces el hecho ser ms fcil de advertir por el terapeuta, otras podr permanecer oculto por un perodo de tiempo prolongado y, en otros casos, ser el paciente quien haga mencin de que hay cosas sobre las que no puede hablar. Para organizar de algn modo este campo, que abordo ex profeso de un modo amplio, podramos decir que esta expresin difcil de decir en sesin alude a tres tipos de fenmenos: a) situaciones especficas y puntuales que no pueden ser relatadas, como por ej. un secreto, un hecho traumtico, etc., b) categoras temticas sobre las que es muy difcil hablar, por ej. pacientes que no pueden hablar de la sexualidad, c) una dificultad generalizada para poner en palabras en sesin, cuyos motivos pueden ser ignorados por quien la padece. Si enfocamos el tema desde el punto de vista de la resistencia al trabajo psicoteraputico, diremos que cuando esta dificultad adquiere suficiente intensidad, como para que el paciente evite por completo ciertos temas o permanezca prcticamente silencioso, se convierte en una resistencia que muchas veces es difcil de remover y que suele suscitar reacciones contratransferenciales problemticas (Strean, 1990). En el presente trabajo postulo que, en toda una serie de casos, la mediacin a travs de la escritura puede convertirse en una alternativa fructfera para remover dicha resistencia y facilitar que el paciente incluya en el dilogo teraputico lo que le resultaba tan difcil de verbalizar. La escritura a la que me refiero consiste en una actividad que el paciente puede realizar entre sesiones en un diario personal o de autoexploracin (Lanza Castelli, 2004), que se diferencia del tpico diario adolescente, o de aquellos que consisten en una enumeracin tediosa de comportamientos y sucesos sin mayor inters subjetivo, o de los tpicos diarios de viajeros. Esta actividad puede convertirse en un valioso auxiliar del trabajo psicoteraputico, como lo ilustran las propuestas de diversos autores (Oberkirch, 1983; Mahoney, 1991; Neimeyer, 1995; Schneider y Stone, 1998: Smith et al., 2000; Leahy, R.L. 2003; Ryle, 2004; Thompson, 2004). Cuando no est en juego la problemtica objeto de este trabajo, el uso que el paciente puede hacer de esta herramienta es amplio y variado. Puede, por ej., retomar en dicho diario un insight conseguido durante la sesin y retrabajarlo a lo largo de la semana, utilizndolo para pensar desde este nuevo punto

de vista distintas circunstancias de su cotidianeidad, o para actuar de una manera diferente en situaciones que le resultaban problemticas. Tambin puede anotar en l nuevas ocurrencias que tuvo despus de la sesin respecto a algn punto importante hablado con su terapeuta, o puede encarar por s mismo el intento de comprender distintas situaciones conflictivas que lo preocupan y que, mediante esta herramienta, puede explorar de un modo pormenorizado. Las tcnicas y formatos que en l es dable utilizar son mltiples, y combinan la escritura libre con el relato detallado de acontecimientos que son considerados importantes para la propia vida, con cartas en las que se expresan sentimientos y pensamientos diversos, dirigidas a determinada persona, pero para no enviar (Lanza Castelli, 2005a), con dilogos imaginarios tenidos con otros significativos o con distintos aspectos de la propia personalidad (Progoff, 1975), etc. Los rendimientos habituales de este trabajo de escritura son numerosos. Su prctica continuada incrementa la capacidad para conectarse con los propios sentimientos, identificarlos y diferenciarlos, as como la habilidad para discernir los distintos enlaces que poseen con otros elementos de la vida mental e interpersonal. De igual forma, la escritura, al externalizar, ubicar en un lugar y corporizar los distintos procesos internos que se vuelcan en el papel, favorece la toma de distancia respecto de los mismos, lo cual aumenta la posibilidad de pensar sobre ellos y verlos en perspectiva, facilitando, de este modo, la regulacin emocional. Podramos sintetizar estos rendimientos diciendo que la prctica de la escritura, en el diario de autoexploracin, mejora el funcionamiento reflexivo, entendido como una habilidad que puede ser incrementada (Fonagy et al., 2002; Allen, 2003; Allen, Bleiberg, HaslamHopwood, 2003; Allen, Fonagy, 2006), con lo que capacita al paciente para comprender mejor lo que le pasa, regular ms adecuadamente sus emociones y contribuir, de este modo, al trabajo que realiza en comn con su terapeuta, de forma tal que se profundice el alcance de la psicoterapia y se optimicen sus resultados. En otros trabajos he intentado ahondar en algunos de estos rendimientos (Lanza Castelli, 2004, 2005a, 2005b, 2005c, 2005d, 2006a, 2006b). En el caso que nos ocupa, el de aquellas situaciones en que el paciente encuentra difcil hablar en sesin, se pone en juego una aplicacin especfica del uso de dicho diario personal, consistente, como consign ms arriba, en su utilizacin al servicio de facilitar que el paciente ponga en palabras lo que le resulta difcil decir a su terapeuta. Para ilustrar dicha utilidad me refiero a continuacin, en primer trmino, a pacientes en los que predomina el sentimiento de vergenza como raz de dicha dificultad, hago despus una breve referencia a aquellos que padecen un trastorno de la alimentacin, a continuacin doy un ejemplo de un paciente con fuertes sentimientos de humillacin y menoscabo que se activaban cuando se pretenda mencionar sus sentimientos de envidia, lo que los tornaba de muy difcil acceso al intercambio teraputico. Cito, por ltimo, una investigacin de una autora norteamericana sobre la escritura del diario por parte de personas que estaban en psicoterapia. A) En relacin a los pacientes en quienes predomina el sentimiento de vergenza, advertimos que una parte importante de sus dificultades para hablar de ciertos temas en sesin proviene de rasgos narcisistas que conllevan una fuerte necesidad de mantener una imagen esplendente ante su interlocutor, motivo por el cual surgen sentimientos de vergenza y menoscabo ante la aparicin de contenidos que contradicen o deslucen dicha imagen, por lo que dichos elementos son sistemtica o permanentemente silenciados, con las limitaciones que esta actitud plantea en el tratamiento psicoteraputico. El problema que esto supone en la prctica, ha sido subrayada fuertemente por Miguel Angel Paz: Mucho se ha dicho de la vergenza como un algo pasivo, femenino y preedpico, mientras se ha

dejado para la culpa las categoras ms activas, masculinas y postedpicas. Se dice que lo activo del culposo lo lleva a confesar, en cambio lo pasivo del vergonzoso lo lleva a callar y a aislarse, por lo cual cuando el elemento predominante de una psicopatologa es la vergenza, los pacientes han sido histricamente bastante reacios a pedir tratamientos psicoanalticos [subrayados y cursivas agregados] (Paz, 2005). Podramos agregar que en aquellos casos en que el sujeto s busca tratamiento, se le hace difcil hablar con su terapeuta de aquellos temas que haran surgir sentimientos de vergenza y menoscabo; por este motivo estos sentimientos se tornan fuente de fuertes resistencias a asociar libre y espontneamente, o a comunicar algunas de las ocurrencias, o a profundizar en ciertos temas que los activaran. De este modo, el trabajo en la sesin queda dificultado y el paciente mismo permanece alejado de una serie de aspectos de su mundo interno que, en la medida en que no son verbalizados en modo alguno, tampoco pueden acceder a la plena percatacin consciente o al pensar acerca de ellos de un modo productivo (Morin, 2005; Lanza Castelli, 2006a). No es este el lugar para llevar a cabo consideraciones tericas sobre las caractersticas psicolgicas de los pacientes en los que predomina la vergenza. Una serie de trabajos se han ocupado de indagar en esta problemtica, en la que queda mucho todava por investigar (Kohut, 1977; Morrison, 1984; Wachtel, 1987; Rizzuto, 1991; Valedn, 2002; Paz, 2003, 2005). Por el momento, slo deseo agregar algunos testimonios ms, referidos a las dificultades que se presentan en la clnica cuando este sentimiento alcanza considerable intensidad. En mi experiencia, la aparicin del sentimiento de vergenza en algunos de mis pacientes ha operado primeramente como factor de dificultad, de resistencia, al tratar de ocultar o retener un material cuyo contenido es conscientemente para ellos avergonzante ante la figura del analista (Ideal del Yo) en la medida en que muestran debilidades, defectos, errores personales o familiares (Valedn, 2002). Esta manifestacin del sentimiento de vergenza en la transferencia, tratar de ocultar materiales con contenidos avergonzantes, es de frecuente observacin en la prctica psicoanaltica (Valedn, Ibd.) Debemos recordar que la vergenza misma, al igual que el material que la origina, ser frecuentemente escondida y retirada del anlisis, particularmente en pacientes con patologa narcisista [subrayado agregado] (Morrison, 1984). Basten estas citas para poner de manifiesto que no son pocos los analistas que han advertido la dificultad que esta situacin plantea, y que la intensidad de la vergenza se encuentra muchas veces en la raz de resistencias difciles de remover, con lo que el material que la origina se vuelve incomunicable e inaccesible al empeo teraputico. En estos casos, la escritura del diario personal, como espacio en el que el paciente expresa sus vivencias ms personales y difciles de comunicar, puede servir a un doble propsito: por un lado, favorecer que el paciente se diga, al menos a s mismo, aquellas cosas que le despiertan estos sentimientos, lo cual es un medio importante para conectarse mejor con ellas y poder pensar acerca de las mismas (Pennebaker, 1990). Por otro lado, y esta es la idea central que postulo en esta ocasin, el poner por escrito puede hacer las veces de paso previo que favorezca que, en un segundo momento, lo consignado en el diario pueda ser verbalizado y compartido en la sesin. Este escribir sera, entonces, como un estadio intermedio que tendera un puente entre el vivenciar puramente interno y la expresin verbalizada en un trabajo teraputico en comn. Deseo ilustrar esta propuesta a partir del fragmento del diario de un paciente con rasgos narcisistas, material que me fuera cedido por una colega que supervis conmigo el caso desde el comienzo mismo del tratamiento.

Material clnico El paciente, a quien llamaremos Juan Jos, tiene 45 aos, est casado y tiene tres hijos de 19, 18 y 16 aos respectivamente. Consulta por indicacin de varios mdicos a los que haba ido a ver debido a sus continuas somatizaciones, entre ellas gastritis, colon irritable y dermatitis, las cuales se haban incrementado en los ltimos tiempos. Los distintos profesionales a los que acudi insistieron en que su problema era nervioso y que deba consultar a un psiclogo. El paciente es arquitecto y dueo, junto con un socio, de una empresa constructora que en los ltimos aos haba venido creciendo de modo significativo. La relacin con este socio, en el momento en que consulta, es problemtica y parece ser la fuente de muchas de las tensiones que Juan Jos vena padeciendo. La terapeuta lo describe como un hombre elegante, alto y de muy buena presencia, con una actitud afable y agradable, pero distante, como con aire de superioridad. En la presentacin que hizo de s mismo el paciente describi, con cierto detalle y manifiesta satisfaccin, la historia de sus logros, comenzando por su desempeo brillante en la Facultad y prosiguiendo con sus xitos profesionales y econmicos de los ltimos tiempos. Habl tambin de su alto nivel de exigencias y del perfeccionismo que lo caracterizaba. Hizo referencia asimismo, en varias ocasiones, a una serie de personas que lo admiraban, dejando traslucir el agrado que esto le produca. A lo largo de los tres primeros meses de tratamiento, Juan Jos, que haca terapia cara a cara, mostraba una dificultad considerable para asociar libremente y para moverse y expresarse con espontaneidad. Sus comunicaciones se referan, en lo esencial, a problemas con su socio y a otros asuntos que no parecan revestir, para l, mayor importancia. Recin en los comienzos del cuarto mes, el paciente comenz a referir una sensacin de malestar que lo acometa por las maanas, apenas se despertaba, una especie de desgano que, aclaraba, no era una depresin. Coment tambin que se recuperaba de la misma cuando se levantaba y se pona a hacer cosas, y que, dado que durante el resto del da mantena un alto nivel de actividad en su trabajo, la sensacin no volva a presentarse hasta la maana siguiente. Tambin expres, en la ltima parte de una sesin, en la que por primera vez pareca apesadumbrado, que ya no tena una visin tan positiva de la vida como la que sola tener, tras lo cual comenz a interrogarse acerca de cules eran las cosas en las que crea en ese momento. Tras dar algunas vueltas en torno al tema sin poder decir mucho al respecto, la sesin lleg a su trmino. La terapeuta le sugiri entonces que tomara su diario personal (el paciente llevaba un diario personal, por sugerencia de la terapeuta, desde el comienzo del tratamiento) y que escribiera en l todo lo que se le ocurriera a partir de la pregunta en qu creo?, durante 15 minutos. Agreg la recomendacin de que lo hiciera de modo espontneo y libre, esto es, dejando correr la pluma lo ms rpido que le fuera posible y sin preocuparse por el contenido de lo que escriba. Le dijo tambin que, si le pareca conveniente, llevara ese escrito para trabajarlo en la sesin, agregando, como sola hacerlo, que l slo leera aquellas partes que quisiera compartir. El paciente acept de buen grado esta sugerencia y, en la noche de ese mismo da, escribi el texto que cito a continuacin. [Nota: en el texto, Juan Jos menciona a las siguientes personas: Anglica, la terapeuta; Pedro, amigo; Laura, empleada de la empresa; Susana, la esposa; la vieja, la madre; los chicos, los hijos; Alicia, la secretaria; Silvia: amiga de l y de su esposa; Andrs, socio con el que muchas veces elaboraba proyectos de las casas que iban a construir. Al lado de cada nombre repito, entre corchetes, de quin se trata, y numero los prrafos, para que sea ms fcil ubicar las frases en los comentarios posteriores].

1) Yo creo....que puedo hacer cosas...miro la hora...no es fcil escribir sobre esto. En realidad siempre es un problema para m saber en qu creo....me distraigo, miro de nuevo la hora. 2) En qu creo? No s si alguna vez me lo pregunt...no creo en Dios. Hubiera querido creer, pero no. Cre en otro momento, pero eso ya hace muchos aos.... 3) Me llama la atencin que empiezo poniendo en qu no creo y temo que de ac va a surgir una visin muy negativa de m mismo....pienso en Anglica [terapeuta], que me dara vergenza leerle esto... 4) En qu creo? Yo creo....no s. Creo en algo? Ahora me trab....creo en la maldad humana. 5) Me viene ahora a la cabeza la imagen de Pedro [amigo] que en el almuerzo de ayer tena una actitud humana, clida. Yo soy ms duro....me parece que no me trato muy bien... 6) Miro la hora, recin pasaron menos de 5. 7) Yo creo...es difcil. Adems quiero escribir rpido, no quiero ponerme a pensar y que se distorsione todo o que escriba desde afuera... 8) me acuerdo ahora de Laura [empleada de su empresa] y que ella s es muy positiva en todo. Y yo? Me veo ahora como la contracara. 9) Yo creo...bueno, me gusta lo que hago...ah, bueno, creo en eso, creo que algunas veces trabajo bien y que puedo hacer cosas que sirvan.... 10) ahora pens que hasta ahora slo puse cosas de m en las que creo, no de los otros...bueno, pero en eso creo. 11) Yo creo...que vale la pena hacer las cosas...ahora estoy un poco condicionado por la reflexin anterior...que trabajar me gusta, me hace sentir bien, me halaga la admiracin de los dems. 12) Creo en los dems? Cmo es eso? Creo en Susana [esposa], le confo...pero esto tiene poca fuerza, como de la boca para afuera, aunque sea cierto. 13) Yo creo....que puedo hacer cosas, creo que ya lo puse.... 14) Miro la hora, falta todava....Yo creo...es una pregunta difcil. 15) En qu creo? No creo en nada fuera de m? Creo slo en lo que puedo lograr yo? No s. Ahora me parece triste esto. Ser tan as? 16) Me vino la imagen de los chicos [hijos]. Creo que me quieren? S que me quieren, a veces lo s. Pero, lo creo?. 17) Me vino la imagen de la vieja [la madre]. Creo que me quiere? No s. Estos ltimos aos dice que s y hasta puede que s. Pero no s si le creo. 18) Susana y los chicos estn demasiado metidos en sus cosas....es que me siento tan solo? Esto me pone triste.. 19) de nuevo pienso en Anglica [terapeuta]. Le leo esto y piensa es desolador Pero no vivo la vida como algo desolador! 20) Yo creo...ahora me trab y miro la hora.... 21) Yo creo...que la gente siente, que la gente sufre. Lo veo en Alicia [secretaria]. Hoy lo vi, creo que se fue mejor mucho mejor despus que la escuch. Yo estuve bien con ella. Fui genuino? Yo creo saber que s, pero de algn lado me viene la duda. 22) Ahora me acuerdo cuando Silvia [amiga de l y de la esposa] me ponder tanto y dijo que yo era tan buena persona. Me sent mal, como si engaase. Ahora no lo siento tan vvido, pero lo sent as. Habr cambiado? No s... 23) Yo creo...en qu creo? Ahora sera bueno hacer una lista: creo que la gente se ama y necesita. Eso lo veo muy claro. Todo/mucho se juega ah. En qu ms creo? 24) Yo creo...en qu ms creo? Creo que la gente se ama? Iba a poner que no, porque me vena la imagen de un tipo, digamos un financista sin amor.

25) Creo que puedo hacer cosas, que puedo mejorar, pero, crear? Con el ltimo proyecto que hice con Andrs [socio] sent que yo no podra haber hecho la parte que l hizo, que no se me habra ocurrido. Lo vi a l en ms y a m en menos. Entonces, es verdad que creo que puedo hacer cosas? 26) Ahora creo que tengo distintos estados y en ellos como distintas cosas. Este pensamiento me gusta, ayuda....

Sera interesante realizar un anlisis detallado del conjunto de ocurrencias presentes en este texto, mostrando los diversos elementos que salieron a la luz, la articulacin entre los mismos y los diversos procesos mentales implicados. Pero, dado que esta tarea nos alejara del tema especfico que nos ocupa ahora, me limitar a hacer una breve sntesis de aquellos aspectos ms significativos que fueron surgiendo durante la escritura libre que llev a cabo Juan Jos. El conjunto de sentimientos, pensamientos y creencias con los que el paciente pudo conectarse en esta prctica de escritura incluyen: su creencia de no ser amado o las dudas sobre el hecho de serlo (16, 17); su apreciacin de que su esposa e hijos no le prestan la atencin que deseara, ya que se encuentran demasiado metidos en sus cosas (18); una imagen de s menoscabada en la comparacin con otros (5, 8, 25) que contrasta con el autoconcepto muchas veces referido en sesin, donde en comparaciones anlogas se ubicaba l en el lugar superior; un sentimiento de s disvalioso, tal que cuando es ponderado siente que engaa (22); el discernimiento de una actitud hostil hacia s mismo (5); la vivencia de soledad y el sentimiento de tristeza (15, 18); la vergenza de que la terapeuta se entere de todo esto (3, 19); su necesidad de ser admirado (11). Cabe subrayar un elemento significativo, consistente en que parecera que el paciente codifica estos diversos sentimientos y creencias desde un cdigo narcisista (Bleichmar, 1997), por lo que los vive con excepcin del deseo de ser admirado- como disvaliosos, menoscabantes, suscitadores de vergenza. De ah su afirmacin inicial [3) temo que de ac va a surgir una visin muy negativa de m mismo....pienso en Anglica [terapeuta], que me dara vergenza leerle esto...] y la expresin posterior [19) de nuevo pienso en Anglica [terapeuta]. Le leo esto y piensa es desolador]. Lo central aqu es que, dado que la vergenza es angustia narcisista en la intersubjetividad (Bleichmar, Ibd.), dicho sentimiento se habra activado fuertemente en las sesiones, ante la presencia real de la terapeuta, si hubiera surgido alguno de estos contenidos. Para neutralizar esta posibilidad, el paciente sola dar una imagen esplendente de s, hablando de sus xitos y logros y teniendo muchas dificultades para hacer mencin de aquello que senta que no andaba bien en su vida. De hecho, cuando se refiri al malestar que le surga por las maanas, aclar que no era una depresin y prosigui poniendo el nfasis en cmo dicho sentimiento desapareca en la medida en que se pona en actividad. El temor de que la terapeuta lo viera en menos, que pensara que lo que l deca era desolador, le inhiba, no slo de verbalizar pensamientos que conoca, sino tambin de dejarse llevar por el fluir asociativo, a los efectos de permitir la emergencia de una serie de elementos de su interioridad, con los que tampoco l se haba conectado previamente. En el trabajo que realiz en su casa -en el espacio protegido de la escritura- la situacin fue diferente, ya que, en ese mbito, la terapeuta tena una presencia meramente virtual en su mente, por lo que pudo dejarse llevar por aquello que emerga de su interior, al punto que surgieron una serie de contenidos altamente significativos, para sorpresa del propio Juan Jos. Es verdad que durante la escritura tuvo una serie de reparos, dudas e inhibiciones, as como una excesiva autoconciencia de lo que estaba escribiendo y de la imagen de l que de ah surgira (3, 4, 6, 7, 10, 14, 19, 20), sin duda debido a la presin que dicha presencia ejerca sobre l. No obstante, esto no impidi, como hemos visto, que pudiera soltarse y dejarse llevar. Lo central aqu es que, en la medida en que el paciente sabia todo el tiempo que tena la posibilidad de leer en sesin slo el fragmento que

l eligiera, o de no leer nada de lo que consignara en su diario, la presin de la presencia virtual de la terapeuta era mucho menor que la ejercida por la presencia real de la misma. Esta contraposicin: presencia real -- presencia virtual, parece ser la clave de la diferencia entre su escrito y las verbalizaciones previas en sesin, habida cuenta de la intensidad de su sentimiento de vergenza. Por esta razn, lo sustantivo fue la posibilidad de crear un espacio libre de la presin que para el paciente significaba la presencia real de la terapeuta, a los efectos de favorecer la emergencia y registro de un material que despus, en un segundo momento, el paciente pudiera, finalmente, compartir. (Ms adelante me referir a las condiciones que vuelven posible este compartir). En el caso de Juan Jos esto llev algn tiempo. En la sesin siguiente dio algunas vueltas, aludi de modo tangencial a lo que haba escrito, hizo comentarios acerca de algunos puntos de lo que haba consignado y, poco a poco, en las sesiones subsiguientes, fue incluyendo en el dilogo teraputico lo que haba surgido en la prctica de escritura. Primeramente hizo referencia a la actitud de su mujer e hijos, muy metidos en sus cosas; habl sobre cmo se haba ido dando esa situacin, las muchas actividades de los hijos, etc. O sea, el paciente fue dosificando el cunto, el cundo y el cmo de lo que iba verbalizando en la sesin, y slo varias semanas despus llev finalmente lo que haba escrito y pudo leerlo textualmente en su totalidad. Hemos dicho ya que gracias a la prctica de la escritura libre, en un espacio protegido, el paciente pudo registrar una serie de pensamientos y sentimientos de los que no tena conciencia hasta ese momento. En otros casos, no es tanto lo que el paciente descubre en el acto de escritura, sino que el rendimiento mayor de esta prctica estriba en su utilidad a los efectos de crear un espacio intermedio, que facilita un posterior verbalizar en sesin. Por lo dems, deseara agregar que las consideraciones precedentes, as como la propuesta del recurso a la escritura como una ayuda para superar situaciones difciles de la clnica, no pretenden soslayar el anlisis de los motivos por los cuales la presencia real del terapeuta torna tan difcil hablar en sesin. Mas an, entiendo que el material al que se accede de esta forma, es de considerable ayuda para dicho anlisis. En el caso de Juan Jos, por ej., el poder trabajar sobre su sentimiento de desamor y menoscabo, en tanto ste fue verbalizado luego del trabajo de escritura, fue de ayuda para que pudiera comprender su compulsin a ser admirado y a dar una imagen esplendente, ya que dicha admiracin se revelaba como un sustituto del amor que supona no reciba por parte de los otros, y la imagen, por su parte, era el medio por el cual supona que poda despertarla. No obstante, hemos de tener en cuenta que, en casos como el de Juan Jos, en los que la necesidad de dar la imagen se ha convertido en un rasgo de carcter, es sumamente difcil y requiere mucho tiempo, analizar y modificar estas caractersticas de su personalidad. Esto hace que cuando el formato del tratamiento que el paciente est llevando a cabo no es el de un anlisis prolongado, que posea una frecuencia de varias sesiones semanales, sino el de una psicoterapia breve o el de una terapia focalizada de una vez por semana, podamos conjeturar que, en toda una serie de casos, la modificacin de dicho rasgo de carcter ser harto difcil, razn por la cual quedar un resto de elementos que no sern incluidos en el dilogo teraputico. Estimo que en estos casos es todava mayor la utilidad de proporcionarle al paciente una herramienta, como el diario de autoexploracin, que lo ayude a conectarse con esos aspectos suyos que desconoce y que le cuesta tanto compartir con los dems, a los efectos de que pueda conocerlos y pensar sobre ellos. Lo mucho que se puede lograr en esos casos ha sido plasmado en un libro notable, escrito por Marion Milner, antes de formarse como psicoanalista (Field, 1936) y ampliamente investigado y documentado por James Pennebaker (Pennebaker, 1990).

B) En un trabajo publicado hace pocos aos, Ulrike Schmidt y colaboradores (Schmidt et al., 2002), comparan el desempeo de los pacientes con trastornos de la alimentacin con el de los sujetos normales en el experimento diseado por James Pennebaker, consistente en proponerle a un grupo de sujetos que escriban diariamente, a lo largo de 4 das, 20 minutos por da, acerca de los eventos ms traumticos que hayan experimentado. Como resultado de esta comparacin dicen que, para los sujetos normales, el escribir sobre sucesos traumticos no parece ser superior al hablar acerca de los mismos, en cuanto a los beneficios logrados con esa actividad -beneficios extensamente documentados por Pennebaker (Pennebaker, 1990)-, a diferencia de lo que ocurre con pacientes que padecen alguno de dichos trastornos. Posteriormente agregan: ...en la poblacin de sujetos con trastornos de la alimentacin, que encuentran difcil hablar, la escritura puede ser un primer paso en la comunicacin y procesamiento de los sucesos problemticos. Nos hemos sorprendido a menudo al observar que an pacientes sumamente renuentes a hablar cara a cara, estn dispuestos a producir en sus casas un detallado trabajo escrito. Es como si la palabra hablada fuera mucho ms peligrosa que aquello que se pone en el papel. Tal vez el perfeccionismo del paciente y su actitud evitativa puedan explicar esto. Al poner algo por escrito primeramente en privado, pueden sentir que tienen un control mayor sobre ello y chances de corregir o censurar lo que escribieron si fuera necesario, o an de no revelarlo a nadie ms. No obstante, hemos de decir que lo habitual es que los pacientes no den la impresin de haber retrabajado extensamente sus escritos [subrayados agregados]. Ms adelante, los autores citan el testimonio de una paciente con un trastorno alimentario: Para m la poesa se ha convertido en el mejor medio de expresarme. Mucha gente que tiene un trastorno de la alimentacin es incapaz de decir cmo se siente. S que cuando comenc a ir a lo de mi terapeuta, ella no saba casi nada acerca de m. Entonces comenc a escribirle un diario da tras da, en el que pude comenzar a abrirme un poco. Encontr que poda escribir cosas que jams hubiera podido decir verbalmente. Decid entonces tratar de escribir ms, lo que me llev a escribir poesa y, si bien me he abierto un montn en mi diario, no tengo barreras para ello en la poesa (...) S que soy muy afortunada de tener la habilidad de escribir poemas, pero todo el mundo puede poner por escrito lo que siente y expresar de ese modo sus emociones. Muchos encontrarn esto mucho ms fcil que hablar...S que si no hubiera comenzado escribiendo, no me encontrara hoy donde estoy [subrayados y cursivas agregados] (Schmidt et al., Ibd., pp. 308-309). C) En mi propia experiencia clnica me ha sido posible observar situaciones anlogas con varios pacientes. Por razones de espacio me circunscribo a uno de ellos, a quien llamar Fernando, en el que la razn por la cual se le haca muy difcil hablar de ciertos tpicos, en particular de su recurrente sentimiento de envidia, eran fuertes sentimientos de humillacin y menoscabo ante su mencin. La situacin se tornaba an ms problemtica si era yo quien haca alguna referencia a este sentimiento, el cual jugaba un rol muy importante en su vida y le traa diversos problemas en las relaciones con los dems, en particular con su pareja, mdica como l, pero con ms aos de experiencia y mayores logros profesionales. La dificultad que se presentaba era que cada vez que yo haca alguna referencia a esa temtica, el paciente senta que yo se lo deca desde arriba y que se lo refregaba producindole un fuerte sentimiento de humillacin y menoscabo. En esos casos, la furia que le acometa era tan intensa que se cegaba para darse cuenta de lo que le estaba pasando, tras lo cual se pona a la defensiva en una actitud marcadamente paranoide. De este modo, se tornaba sumamente difcil poder clarificar lo que haba ocurrido.

Los diversos intentos por analizar estas reacciones, mostrndole, por ejemplo, cmo proyectaba en m sus propios deseos vindicativos y denigratorios, no fueron suficientes como para atemperar de modo suficiente sus reacciones, de modo tal que fuera posible trabajar de modo fructfero esa problemtica. Por lo dems, en tanto una raz fundamental de la envidia era, justamente, el sentimiento de menoscabo, el insistir interpretativamente en este punto se volva finalmente iatrognico, como bien observ Herbert Rosenfeld (Rosenfeld, 1997). Como de todos modos habamos identificado una serie de situaciones en las que se activaban sus aspectos envidiosos, le dije que una vez ms le reiteraba que mi propsito no era refregarle nada y que consideraba que poda serle de utilidad estar atento para detectar estos sentimientos, ponindolos por escrito en su diario personal (que el paciente haba comenzado a llevar poco antes). Le suger tambin que practicara la escritura libre cada vez que se presentara una de esas situaciones problemticas y le di algunas ideas respecto a cmo trabajar por su cuenta con este material, agregando tambin que esto era algo para l, que compartira, o no, conmigo, en funcin del deseo que tuviera de hacerlo. Fernando pareci aceptar mi sugerencia sin hacer mayores comentarios. Algunos meses despus refiri, muy brevemente, que la escritura le haba sido de mucha utilidad y que ahora estaba ms conectado con esos aspectos suyos, por lo que el malestar que le producan era menor. Respet, por supuesto, que el paciente mencionara tan tangencialmente este hecho. No obstante, a partir de ese momento, empez a relacionar por s mismo distintas situaciones sobre las que trabajbamos, con su sentimiento de envidia. Durante un tiempo ocurra que se irritaba si era yo el primero en aludir a ello y nuevamente senta que lo estaba queriendo rebajar; pero si era l quien lo mencionaba en primer trmino, no era tan problemtico que yo agregara alguna acotacin. Paulatinamente, fue tornndose cada vez ms factible que hablramos de este tema sin que resultara tan conflictivo, si bien siempre subsisti alguna tensin en Fernando cuando lo abordbamos. A lo largo de esas ocasiones pude ver cunto provecho haba obtenido el paciente de su trabajo con el diario sobre este aspecto en particular y cmo esto le haba permitido entender algunos de sus problemas en la relacin con los dems, a partir de lo cual haban mejorado sus vnculos. Sin duda que esta actividad que realiz por su cuenta se entram con el trabajo que hacamos en comn en el transcurso de las sesiones, no obstante lo cual, como he mencionado, durante bastante tiempo fue difcil tender un puente entre ambas actividades, en lo que haca a ese problema especfico. Conjeturo que de no haber utilizado este recurso, el trabajo sobre este aspecto de Fernando, del que en un principio le era tan difcil hablar, habra resultado mucho ms arduo y habra llevado ms tiempo. Por lo dems, lo habra privado del sentimiento de autoeficacia (Frank, 2001) que consigui con el trabajo de descubrimiento que llev a cabo en su diario personal, gracias al cual pudo detectar, controlar y en algn punto elaborar esta problemtica. Este sentimiento, por otra parte, funcion como un interesante antdoto contra el menoscabo mencionado, lo cual favoreci tambin la disminucin de la envidia. Se creaba, de este modo, una retroalimentacin positiva sumamente provechosa. D) Deseo citar, por ltimo, una interesante investigacin llevada a cabo por Jill Colman (Colman, 1997), quien entrevist a un grupo de mujeres que estaban en psicoterapia y llevaban un diario personal. Entre otras cosas, descubri que un nmero considerable de las mismas escriba en sus diarios acerca de temas sobre los cuales les resultaba muy difcil hablar en las sesiones de terapia. No obstante, en toda una serie de casos, esta escritura era un paso preliminar que favoreca un posterior hablar de esas cosas con el/la terapeuta. Vale decir, el ponerlo primeramente por escrito, el decrselo a ellas mismas, les facilitaba el poder llevarlo, en un segundo momento, a la sesin. Esto ltimo ocurra de distintas formas: algunas de las participantes se lo daban a su terapeuta para que lo leyera por su cuenta

y recin despus podan comentar acerca de lo escrito; otras necesitaban que fuera el/la terapeuta quien lo leyera en voz alta, otras, por ltimo, lo lean ellas mismas a medida que iban pudiendo hacerlo. Una de las entrevistadas manifest: Cuando comenc a escribir [el diario] era mucho lo que poda escribirle [a la terapeuta] pero no poda hablar al respecto. No obstante, s poda escribirlo. Y entonces, paulatinamente, fui pudiendo hablar con ella de lo que escriba en el diario. No me habra sido til si lo hubiera escrito para nadie, en mi caso senta que lo escriba para ella (Colman, 1997, pg. 62). De este modo, la escritura se converta en un paso previo respecto del hablar en la sesin, que no habra tenido lugar, o cuya realizacin habra insumido mucho ms tiempo, de no haber sido por este escribir, previo al compartir. Por lo dems, en la medida en que el reclutamiento de voluntarias para esta investigacin no estuvo determinado por su pertenencia a un grupo diagnstico en particular, sino que se bas en la accesibilidad de las mismas y en su inters por participar en dicha indagacin (Colman puso anuncios en universidades y centros de counseling y salud mental, invitando a tener entrevistas para participar), el alto porcentaje de entrevistadas que hizo mencin a materiales no comunicados en sesin, pero consignados en el diario y slo incluidos en un momento posterior en el dilogo teraputico, da pie para conjeturar que tal vez sea ste un fenmeno muy extendido, por lo que el uso del diario personal para estos fines podra tener una utilidad y un alcance mayores de los supuestos cuando nos centramos en pacientes como los mencionados en este trabajo. Deseara graficar la ubicacin del uso del diario como espacio intermedio entre el vivenciar puramente interno y el decir en sesin, para realizar, a continuacin, algunas consideraciones sobre la razn de ser de la utilidad de dicho espacio.

Contenidos internos problemticos (avergonzantes, etc)

Presencia REAL del terapeuta

Vergenza, etc.

NO hablar en sesin

Contenidos internos problemticos (avergonzantes, etc)

Presencia VIRTUAL del terapeuta

Disminucin de la vergenza, etc

Hablar en sesin

Mayor fluidez asociativa. Nuevo material

Operaciones en el espacio intermedio del diario personal.

Modos de comunicar lo escrito: darlo a leer al terapeuta, etc.

Querra caracterizar ahora, con mayor detalle, las operaciones que se ponen en juego en el espacio intermedio del diario personal y que facilitan el poder verbalizar los contenidos problemticos en sesin, en tanto, en virtud de dichas operaciones, disminuyen los sentimientos (vergenza, etc.) que

producan la inhibicin. A tal efecto, puede ser de utilidad diferenciar, por un lado, el carcter avergonzante o humillante de ciertos contenidos, que hace que el paciente no quiera que nadie los conozca, y, por otro, la escena temida, consistente en leerlos o verbalizarlos en sesin. 1) En relacin al tema de los contenidos problemticos, hasta el momento slo hemos mencionado que la fluidez asociativa se incrementa en el espacio de la escritura, en la medida en que el terapeuta se halla presente en l de un modo meramente virtual. De este modo, dijimos, queda favorecida la emergencia de un material que muy difcilmente poda surgir directamente en la sesin, tal como resulta elocuente en el caso de Juan Jos. Podramos agregar ahora que quien traduce sus procesos de pensamiento en escritura realiza con ello una triple operacin, consistente en la externalizacin de los mismos, su ubicacin en un lugar, su corporizacin. En cuanto a la externalizacin, se trata de un movimiento por el cual una serie de procesos internos son exteriorizados, dejando de estar contenidos slo dentro de la mente. La ubicacin en un lugar alude a que el diario personal proporciona un espacio que contiene y aloja, tanto los sucesos vividos como los procesos internos, que se externalizan en el acto de escribir. De este modo, el diario se convierte en continente de dichos elementos. James Pennebaker (Pennebaker, 1990) ilustra este hecho con la metfora de una computadora y el acto de grabar en un disquette la informacin que se encuentra en pantalla. Despus de esta operacin, el monitor queda aligerado para acoger nueva informacin, mientras que los datos que se encontraban en la pantalla han encontrado un espacio diferenciado, que los contiene y alberga. En un sentido anlogo, una paciente, pintora, escribe en su diario: ...veo como que al escribir hay un efecto secundario al de autorreflexin ...el de correr el
problema o el dolor de costado, no estar rumiando el mismo, como ocurre a veces con el pensamiento....sera como pintar, ponerlo en la tela y tranquilizarse....y poder seguir con otras cosas...

Asimismo, al realizar este movimiento de externalizacin, los distintos procesos internos se materializan en una serie de trazos que se construyen en una secuencia temporal. Tal como deca una paciente: el pensamiento toma cuerpo en la escritura Este triple movimiento tiene varios efectos. En esta ocasin me interesa subrayar uno de ellos, consistente en que, en virtud de dicho movimiento, se produce una distancia psicolgica respecto de aquellos elementos que se encontraban en el interior de la mente. Un breve ejemplo, de una colega, ilustra este hecho con claridad. En un mail escribe: Estos das he estado escribiendo sobre cuestiones
que me tenan a mal traer desde hace tiempo. Me ha ocurrido algo sensacional, porque al escribir pongo delante de m la situacin, la veo, la analizo; es como si realizara una intervencin quirrgica, sustrajera parte de un rgano y lo pusiera sobre una mesa para analizarlo; as, lo mismo, con cuestiones que yo llamo "del alma". Es un proceso en el que no he parado a excepcin de algn da, que me ha permitido verme de otro modo, quiz en mi verdadera dimensin

[subrayados agregados] Quien escribe, entonces, logra una distancia que le favorece la posibilidad de pensar sobre su experiencia, traducida en escritura y alojada en la exterioridad del papel. Este pensar sobre los propios contenidos mentales, habiendo logrado la distancia mencionada, permite conquistar una perspectiva diferente sobre los mismos (verme de otro modo). El paciente puede, entonces, comprender mejor los elementos que ha consignado y articularlos con otros, incrementando el conocimiento que tiene de s mismo (en el caso de Juan Jos, vemos que al escribir se conect con su tristeza y pudo vincularla con el sentimiento de no ser amado, la soledad, etc). Asimismo, y en relacin al tema puntual que nos ocupa, podramos agregar que, en la medida en que el acto de escribir implica, como hemos dicho, la posibilidad de tomar distancia respecto de los contenidos vividos como avergonzantes y humillantes, y

verlos desde otra perspectiva, el paciente puede, al reflexionar sobre ellos, redimensionar este carcter suyo y lograr, por ende, una disminucin de dichos sentimientos, acorde a esta reevaluacin (Gross, 2005). 2) Hemos visto que mientras Juan Jos escriba, anticipaba en su mente la situacin temida, consistente en que la terapeuta se enterase de lo que iba consignando en su diario (19) de nuevo pienso en Anglica [terapeuta]. Le leo esto y piensa es desolador). En relacin a ello el paciente puede realizar, en el espacio de la escritura, una nueva operacin, consistente en trabajar sobre dicha escena temida, ponindola, a su vez, por escrito. Puede, entonces, detallar en su diario cmo imagina ese momento, qu expresiones supone que tendra el/la terapeuta, cmo lo mirara, qu cosas pensara y dira, incluyendo tambin los sentimientos que imagina que l sentira en esa situacin. Dicho trabajo puede ser de utilidad por ms de un motivo. Por un lado, tambin aqu podemos aplicar las consideraciones precedentes referidas a la distancia psicolgica, la perspectiva conseguida y la reevaluacin eventual de dicha situacin, con la morigeracin de la vergenza acorde a ella. Pero, adems, se pone en juego aqu la disminucin habitual de los afectos por el hecho de traducirlos en escritura. Nuevamente ejemplifico con breves fragmentos de diarios de pacientes: a) ... estoy escribiendo bastante con todos estos temas qu notable, el otro da escriba que estaba muy
amargada...y al final de la escritura, me surgi escribir que mi amargura se haba convertido en tristeza....dentro de todo, es algo positivo.... b) ...cuando escribo acerca de mis miedos (que son muchos) pierden intensidad, parece que puedo separarme de ellos y mirarlos... c) Lo del diario me asombra; a veces me pasa que por el slo hecho de escribir, cuando me siento mal, siento una mejora o un alivio. Al haberlo puesto ah es como sacarlo, verlo de afuera, como a una pintura...

La experiencia clnica, as como diversas investigaciones (Pennebaker, 1990; Donnelly, Murray, 1991; Murray, Segal, 1994; Colman, 1997; Esterling et al., 1999), muestran que, en efecto, por el hecho de traducir los afectos en escritura, estos se morigeran, se atenan. De este modo, al poner por escrito la escena temida, tal como el paciente la imagina, puede ser de utilidad para lograr la disminucin de los sentimientos que en ella surgiran, disminucin que obedece, tanto al hecho de traducirlos en escritura, como a la mencionada reevaluacin cognitiva de dicha escena. 3) El paciente tiene todava otro camino para lograr la reduccin de los sentimientos inhibitorios, consistente en favorecer la habituacin a los mismos. Me refiero con ello a un fenmeno muy estudiado por los terapeutas cognitivo conductuales, consistente en la progresiva reduccin de la ansiedad, la vergenza, etc. ante la reiterada exposicin a un estmulo que produce dichos sentimientos, siempre y cuando no se realicen respuestas de evitacin o huda en relacin al mismo. Las razones que se han dado para explicar este hecho son diversas. Algunos autores consideran que es sta una manifestacin de una habituacin fisiolgica, otros enfatizan ms bien que estas exposiciones ayudan a cambiar las cogniciones disfuncionales de los pacientes, y otros, por ltimo, aducen que incrementan su sentimiento de autoeficacia. (Caballo, 1991) Sea como sea, en lo que todos concuerdan es en la eficacia de este procedimiento para lograr la disminucin de tales sentimientos. Plantean tambin que hay dos formas de realizar esta exposicin: en vivo y en la imaginacin. En el caso, entonces, en que el paciente transpone por escrito la situacin temida (poner en palabras en sesin) con los afectos que le surgen al hacerlo, la anticipacin de la misma que realiza al consignarla en su diario le da la oportunidad de lograr, en su imaginacin, alguna familiaridad (habituacin) con la

misma en un espacio protegido; en primer trmino, a travs de la escritura misma y, posteriormente, mediante eventuales relecturas de lo escrito. Por lo dems, esta habituacin, con la consiguiente disminucin que conlleva de los diversos sentimientos inhibitorios (vergenza, ansiedad, menoscabo, etc.) (Schoutrop et al., 2004), puede ser an mayor si el paciente relee lo que ha escrito y se imagina hacindolo delante de su terapeuta las veces que sea necesario, hasta que le resulte tolerable y pueda tomar valor para llevarlo finalmente a la sesin. 4) Por ltimo, en cuanto a los modos de comunicar dichos contenidos, vemos que en el caso de Juan Jos, el paciente fue dosificando la informacin que verbalizaba en la sesin. Primeramente habl de algunos aspectos de lo que haba consignado en su diario, que le resultaban ms factibles de expresar, y slo posteriormente, y en forma gradual, fue incluyendo otros aspectos de lo que haba escrito hasta que, finalmente, pudo leer la totalidad del texto en la sesin. Es verdad que esta dosificacin puede (y suele) ser llevada a cabo sin necesidad de recurrir a la mediacin de la escritura. Es habitual que un paciente al que le cuesta mucho hablar de determinado tema lo vaya incluyendo en forma paulatina en el dilogo teraputico. No obstante, la escritura previa en el diario favorece este procedimiento, en la medida en que, en virtud de dicho poner por escrito el paciente logra mayor claridad acerca del conjunto de elementos que le resultan avergonzantes o humillantes y puede, entonces, elegir ms fcilmente aquellos que le resultan ms factibles de comunicar. Ms significativo an es el hecho de que, al tener los contenidos internos problemticos consignados en el papel, el paciente puede, por ej., entregarle dicho escrito al terapeuta para que ste lo lea, acordando con l que slo hablarn acerca de su contenido cuando se encuentre preparado y dispuesto para ello, o pedirle que sea el terapeuta quien realice la lectura en voz alta, etc. En virtud de estas operaciones, entonces, la escritura en el diario personal se convierte en un paso previo al poner en palabras en la sesin, en un espacio intermedio entre el vivenciar puramente interno y el hablar, en el que es posible llevar a cabo las actividades mencionadas con el objetivo de mitigar los sentimientos que tornaban tan difcil hablar, o decir determinadas cosas, en sesin. Se convierte as en una herramienta que puede ser de la mayor utilidad cuando nos encontramos con dicha situacin clnica. Podramos ahora graficar el conjunto de estas operaciones:

Habituacin Contenidos: reevaluacin cognitiva Poner por escrito Disminucin de la vergenza Hablar en sesin

Escena temida Reevaluacin cognitiva. Disminucin de afectos al escribirlos.

Modos de la comunicacin, dosificar, dar a leer, etc.

Por ltimo, deseara agregar que es obvio que lo que resulta significativo del hecho de incluir tales contenidos en la sesin no es el mero hecho de decirlos (al modo de una confesin), sino el trabajo conjunto que se pueda hacer sobre ellos. En ese sentido, la actividad de escritura en el espacio del diario de autoexploracin, permite un primer grado de procesamiento de ese material por parte del paciente, quien puede, mediante esta prctica, alcanzar grados elevados de comprensin y elaboracin, tal como consign que haba ocurrido con Fernando. Este hecho no es menor, ya que lo que en realidad importa en un proceso teraputico es que sea el paciente, y no el terapeuta, quien tome conciencia, piense acerca de, y elabore determinados contenidos problemticos. El rol del terapeuta es slo el de un facilitador de este proceso y, en ese sentido, todo lo que el paciente logre por sus propios medios tiene la mayor importancia para su propio crecimiento mental y la adecuada resolucin de los problemas que lo aquejan. Vemos, entonces, tres beneficios distintos del uso del diario de autoexploracin como adjunto o auxiliar del proceso psicoteraputico. El primero tiene que ver con el nivel de procesamiento, recin mencionado, que el paciente puede lograr por s mismo. El segundo consiste en que, en virtud de su utilizacin se enriquece la cantidad y calidad del material que el paciente puede aportar al trabajo en comn. En tercer trmino, como hemos visto, encontramos la utilidad que tiene, en ciertos casos, para favorecer la inclusin de dicho material en el dilogo teraputico.

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