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e como de suas famlias, devido flutuao do humor, que varia entre fases de mania, hipomania e depresso. A prevalncia do TB situase em torno de 1,6% da populao e seu diagnstico correto leva em torno de 8 a 9 anos para ser estabelecido, devido dificuldade em identificar os sintomas que aparecem gradualmente. A neuropsicologia, cincia que investiga a expresso comportamental das disfunes cerebrais, vem contribuindo de modo significativo tanto na compreenso da fisiopatologia da doena quanto na identificao de perfis neuropsicolgicos distintos nas diferentes fases da doena. Estudos neuropsicolgicos revelam que vrios domnios cognitivos mostram-se afetados no TB, alguns persistindo mesmo aps a remisso dos sintomas. Nesse sentido, o presente artigo objetiva realizar uma reviso no sistemtica da literatura atual sobre o TB, ressaltando o papel da neuropsicologia em identificar as disfunes cognitivas presentes no TB e de que modo interferem na adaptao psicossocial desses indivduos. A pesquisa foi realizada no perodo de janeiro maio de 2013, atravs dos descritores Cognio, Diagnstico, Neuropsicologia, Transtorno Bipolar e avaliao. Palavras-chave: Avaliao. Cognio, Diagnstico, Neuropsicologia, Transtorno Bipolar,
1. Instroduo
O transtorno bipolar uma forma de transtorno do humor, caracterizado por alteraes que se manifestam como episdios depressivos alternando-se com episdios de mania, tambm chamada de euforia, em diferentes graus de intensidade (ROCCA; LAFER, 2008). Sadock e Sadock (2007) afirmam que os transtornos de humor englobam diversas condies nas quais o humor patolgico e perturbaes associadas so manifestaes frequentes. De acordo com o Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais, o DSM-IVTR (2002), em algumas de suas edies anteriores, os transtornos de humor eram tambm conhecidos como transtornos afetivos, mas por serem estados emocionais persistentes e no somente expresso externa (afetiva) de um estado emocional transitrio, optou-se por utilizar o termo transtornos de humor. Para Sadock e Sadock (2007), os transtornos de humor so considerados como sndromes, pois consistem de um conjunto de sinais e sintomas que persistem por semanas ou meses, modificando consideravelmente o desempenho habitual do indivduo e que tendem a recorrer de forma peridica ou cclica. Os autores complementam, afirmando que em condies normais, o estado de humor pode se apresentar normal, elevado ou deprimido. A diferena do estado de humor das pessoas consideradas normais em relao s consideradas bipolares, que mesmo que as primeiras experimentem vrios estados de humor com grande repertrio de expresses afetivas, elas conseguem manter-se no controle de seus estados de humor e afetivos, enquanto nas segundas a sensao de controle perdida e a experincia subjetiva desses estados sentida com grande sofrimento. Considerando, portanto, os prejuzos cognitivos associados ao Transtorno Bipolar, bem como o grande impacto que este transtorno psiquitrico tem tanto na vida do paciente como de suas famlias, realizou-se uma reviso no sistemtica da literatura atual que compreende os anos entre 2005 2013, ressaltando o papel da neuropsicologia em identificar as disfunes cognitivas no TB e de que modo interferem na adaptao psicossocial desses indivduos.
concentrao ou para tomar decises, e pensamentos recorrentes sobre morte ou ideao suicida. O episdio deve ser acompanhado de sofrimento ou prejuzos no dia a dia do indivduo. O episdio hipomanaco no TB caracterizado por um perodo, com durao mnima de quatro dias, em que se identifica um humor anormal e elevado, expansivo ou irritvel, de acordo com estudos de Moreno, Moreno e Ratzke (2005). Este humor anormal deve vir acompanhado de pelo menos trs sintomas adicionais, que podem ser autoestima elevada ou grandiosidade (no delirante), reduo da necessidade de sono, fala exacerbada, fuga de ideias, distrao, maior envolvimento em atividades dirigidas a objetivos ou agitao psicomotora, e envolvimento excessivo em atividades prazerosas com um alto potencial para consequncias dolorosas. Se o humor for irritvel, devem estar presentes no mnimo quatro dos sintomas descritos anteriormente. O episdio hipomanaco um estado semelhante mania, no entanto, mais leve e breve, por durar menos de uma semana. Os episdios hipomanacos no so severos a ponto de causar prejuzos acentuados na vida social ou ocupacional do indivduo, no havendo necessidade de hospitalizao ou caractersticas psicticas, como no episdio manaco, embora haja uma tendncia a tomar decises por impulso gerando consequncias potencialmente desastrosas (MORENO; MORENO; RATZKE, 2005; SUPPES; DENNEHY, 2009). Vale destacar que os episdios hipomanacos no devem ser confundidos com os vrios dias de eutimia que podem seguir-se remisso de um episdio depressivo maior. A presena de um episdio manaco ou episdio misto exclui o diagnstico de transtorno bipolar II.
meses do ps-parto. Os estudos realizados por Lima et. al (2005), verificou que muitos casos de TB deixam de ser diagnosticados por se intitularem como espectro bipolar, o que precisa ser melhor definido. H, ainda, a necessidade de mais estudos para se avaliar a relevncia clnica dos casos considerados menos graves, assim como melhor conhecer a verdadeira prevalncia tanto do TB tipo I quanto do tipo II.
4. Etiologia
O transtorno bipolar considerado um dos mais graves tipos de doena mental, constituindo-se em um importante problema de sade pblica. Diante dessas consideraes, torna-se da maior relevncia compreender a etiologia do TB, com o intuito de se propor condutas especficas de tratamento e adequadas estratgias de preveno. Sadock e Sadock (2007) referem que o TB tem na sua gnese a contribuio de fatores biolgicos, genticos e psicossociais. Os fatores biolgicos apontados como mais significativos referem-se ao envolvimento das aminas biognicas, onde vrios autores encontraram anormalidades que levaram ao conceito da participao da serotonina e da norepinefrina, os dois neurotransmissores mais implicados na fisiopatologia dos transtornos de humor (SADOCK; SADOCK, 2007). Para estes autores, a eficcia dos antidepressivos com atuao noradrenrgica corrobora o papel da norepinefrina na fisiopatologia de alguns sintomas da depresso. Quanto serotonina, esta tem sido a amina biognica mais associada depresso devido ao forte impacto que os inibidores seletivos de recaptao da serotonina (ISRSs) tm sobre o tratamento da depresso. Outro neurotransmissor envolvido no TB refere-se dopamina, pois de acordo com estudos, observou-se que sua atividade pode estar reduzida na depresso e aumentada na mania. Sadock e Sadock (2007) tambm descrevem o papel da regulao neuroendcrina na etiologia do TB; bem como anormalidades no padro do sono com insnia e despertares mltiplos associados depresso e a reduo da necessidade de sono vinculada mania. No que tange s alteraes neuroanatmicas associadas ao TB, Haldane e Frangou (2005) sugerem que tais alteraes geralmente so localizadas em regies do crebro, envolvendo a amgdala, o crtex pr-frontal e o crtex cingulado anterior. Um dado interessante deste estudo foi o achado de reduo volumtrica da substncia cinzenta no crtex pr-frontal dorsal, principalmente, esquerda. Outros estudos apontaram uma reduo de volume no giro cingulado esquerdo, no sendo recorrente; enquanto a amgdala apresentou-se aumentada bilateralmente ou somente esquerda. Estudos de Kapczinski, Frei e Zannatto (2004, p.20) apontam evidncias de que disfunes nos sistemas de sinalizao intracelular e de expresso gnica podem estar associadas ao TB. Os autores concluem que:
...o TB est associado a alteraes de substncias intracelulares envolvidas na regulao de neurotransmissores, plasticidade sinptica, expresso gnica, sobrevivncia e morte neuronal. Alm disso, estudos ps-mortem observaram uma reduo significativa das clulas nervosas em regies cerebrais envolvidas na regulao do humor.
Sadock e Sadock (2007) descrevem o papel da regulao neuroendcrina na etiologia do TB, anormalidades do sono, onde os sintomas clssicos da depresso so insnia inicial e terminal, despertares mltiplos, hipersonia, enquanto a reduo da necessidade de sono
um sintoma caracterstico da mania. Evidncias apresentadas nos estudos de Haldane e Frangou (2005) sobre as alteraes neuroanatmicas no TB, sugerem que tais alteraes geralmente so bem localizadas em certas regies do crebro, envolvendo a amgdala, o crtex pr-frontal (CPF) e o crtex cingulado anterior. (CCA). Um ponto interessante deste estudo demonstrou que h reduo volumtrica de substncia cinzenta no CPF dorsal, principalmente do lado esquerdo. Alguns estudos demonstram uma reduo do volume no giro cingulado esquerdo, no sendo recorrente. Em contraste, a amgdala apresenta-se aumentada bilateralmente ou somente esquerda. Os estudos de imagens do crebro de pessoas com transtornos de humor foram inconclusivos sobre o funcionamento anormal do crebro. No entanto, Sadock e Sadock (2007, p.577) relatam que os estudos de imagens estruturais com tomografia computadorizada (TC) e imagens por ressonncia magntica (RM) mostraram dados interessantes, como refere a citao a seguir:
...um conjunto bastante grande de pacientes com transtorno bipolar I, predominantemente homens, tem ventrculos cerebrais aumentados; o aumento menos comum em pacientes com transtorno depressivo maior do que naqueles com transtorno bipolar I, exceto em indivduos com transtorno depressivo maior com manifestaes psicticas, que tendem a ter ventrculos cerebrais aumentados.
Com relao aos fatores genticos do TB, diferentes mecanismos genticos podem estar envolvidos na etiopatogenia do TB, como apontam os estudos de Michelon e Vallada (2005). Sadock e Sadock (2007) concluem que o envolvimento na gnese do transtorno de humor se d com maior influncia na transmisso do TB tipo I do que em relao ao transtorno depressivo maior. Observaes clnicas e achados de estudos epidemiolgicos com famlias de pacientes com TB, tem sugerido a herdabilidade dos transtornos mentais, conforme Michelon e Vallada (2005). Entre os gmeos idnticos (monozigticos), a concordncia variou entre 60% a 80%, acreditando-se que esta discordncia entre os gmeos monozigticos estaria relacionada aos fatores externos. J em parentes de primeiro grau, o estudo descreve um risco de desenvolver TB entre 2% a 15%. Quanto aos fatores psicossociais, Sadock e Sadock (2007) incluem acontecimentos na vida e estresse ambiental, fatores de personalidade e fatores psicodinmicos na depresso e na mania. Com relao aos acontecimentos na vida e estresse ambiental, os autores afirmam que observaes clnicas relatam que acontecimentos estressantes na vida geralmente precedem os primeiros episdios de transtorno de humor, em vez dos subsequentes. A teoria que busca explicar esta afirmao a de que o "estresse acompanhando o primeiro episdio leva a modificaes duradouras na biologia do crebro" (SADOCK; SADOCK, 2007, p. 579). Isto acarretaria alteraes em vrios neurotransmissores e sistemas intraneurais de sinalizao, podendo incluir at perda de neurnios e reduo de contatos sinpticos. Consequentemente, haveria um alto risco de o paciente desenvolver episdios de um transtorno de humor mesmo sem um estressor externo. Quanto aos fatores de personalidade, os autores afirmam que nenhum trao ou tipo de personalidade isolado pode predispor depresso, no entanto, alguns tipos como o
obsessivo-compulsivo, histrinica ou borderline podem ter risco maior de depresso do que pessoas com personalidade anti-social e paranide.
tem buscado compreender o funcionamento cognitivo nos transtornos do humor. Os autores ressaltam a importncia em se delinear os prejuzos cognitivos para que se possa ter uma maior compreenso da fisiopatologia do transtorno e possibilitar ao paciente uma teraputica complementar ao tratamento farmacolgico, como a reabilitao neuropsicolgica. Para Caligiuri e Ellwanger (2000 apud Rocca e Laffer, 2008), h tempos se busca compreender as alteraes neuropsicolgicas nos quadros de depresso. E os resultados foram contundentes em afirmar que a memria e a velocidade no processamento das informaes so funes cognitivas sensveis s variaes de humor. Na pesquisa realizada por Rocca e Lafer (2008), onde foram analisados diversos estudos sobre as alteraes neuropsicolgicas no TB, concluiu-se que pacientes bipolares apresentavam maiores dificuldades no funcionamento executivo em comparao com pacientes deprimidos unipolares. De acordo com Pereira (2011), as dificuldades relacionadas s funes executivas interferem significativamente na adaptao do indivduo s atividades do cotidiano, bem como na adeso ao tratamento; ambas facilmente identificadas nos pacientes com transtorno bipolar. Os pacientes em mania, por sua vez, apresentaram comprometimentos no controle inibitrio, processamento de informaes vsuo-espaciais e fluncia verbal; enquanto na fase eutmica mostraram dficits na memria verbal e vsuo-espacial, bem como em outros componentes das funes executivas. Em geral, os estudos consideram que os dficits cognitivos no transtorno bipolar relacionam-se, principalmente, s funes executivas, aventando-se a hiptese de uma possvel disfuno envolvendo as regies fronto-estriatais (ROCCA; LAFER, 2008). Em um recente estudo longitudinal, realizado por Chaves et. al (2011), pacientes bipolares foram monitorados quanto a mudanas nos sintomas afetivos e avaliados cognitivamente, identificando-se no seguimento que independentemente de mudanas no humor, os dficits cognitivos eram mantidos tanto na esfera da ateno quanto na velocidade do processamento mental. Os estudos neuropsicolgicos realizados com indivduos diagnosticados com transtorno bipolar vm se constituindo em um slido referencial que indica a persistncia de disfunes cognitivas mesmo em perodos de remisso da doena. Essa constatao, aliada s evidncias clnicas que corroboram o comprometimento na funcionalidade desses pacientes, nos revela tanto o importante campo de atuao da neuropsicologia no estudo dos transtornos de humor quanto a necessidade de serem incorporadas medidas de reabilitao cognitiva em associao teraputica farmacolgica.
Concluso
Em vista dos argumentos apresentados, observamos a grande dificuldade em se diagnosticar o Transtorno Bipolar, devido as suas vrias sintomatologias e ressaltamos a importncia da neuropsicologia como mais uma ferramenta para sua compreenso e seu diagnstico. A partir da reviso dos vrios estudos sobre o TB, e sobretudo dos que tratavam dos achados neuropsicolgicos deste transtorno, obtivemos um maior esclarecimento da patologia em geral e de como esta doena interfere na vida destes indivduos. O conhecimento das reas cerebrais afetadas relevante, pois torna possvel seguir mtodos diagnsticos mais especficos que possibilitam adotar medidas de reabilitao cognitiva exclusivas, minimizando assim os prejuzos na vida do indivduo.
No entanto, faz-se necessrio que diante deste Transtorno, os profissionais trabalhem de forma multiprofissional, contribuindo positivamente para seu diagnstico o mais cedo possvel, de forma a propor formas de tratamentos especficos, promovendo assim uma melhor qualidade de vida para os indivduos com TB