Protocolo Upp Ssa

Coordinacin del proyecto Lic.
Guillermina Vela Anaya Coordinadora Normativa de Enfermera, Direccin de Enfermera de la Direccin General de Calidad y Educacin en Salud. Secretara de Salud guillermina.vela@salud.gob.mx Revis y Autoriz Mtra. Juana Jimnez Snchez Directora de Enfermera de la Direccin General de Calidad y Educacin en Salud. Secretara de Salud. Coordinadora General de la Comisin Permanente de Enfermera. comisionenfermeria@salud.gob.mx juanita.jimenez@salud.gob.mx
Protocolo para la prevencin y manejo de lceras por presin en pacientes hospitalizados

primera edicin: ISBN 978-607-460-214-2 D.R. Secretara de Salud, 2012 Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Direccin de Enfermera Comisin Permanente de Enfermera Homero 213 piso 13 colonia Chapultepec Morales. Delegacin Miguel Hidalgo C.P. 11570 Mxico D.F. Este protocolo o cualquiera de sus partes no podrn ser reproducidos de forma alguna ni por medio alguno, ya sean mecnicos o electrnicos, fotocopias, grabaciones o cualquier otro, sin permiso previo de la Direccin de Enfermera de la Direccin General de Calidad y Educacin en Salud de la Secretara de Salud. Impreso y hecho en Mxico Printed and made in Mexico
Directorio
Salomn Chertorivski Woldenberg Secretario de Salud Germn Fajardo Dolci Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Pablo Kuri Morales Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud Igor Rosette Valencia Subsecretario de Administracin y Finanzas Carlos Olmos Tomasini David Garca-Junco Machado Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud Francisco Hernndez Torres Mikel Andoni Arriola Pealosa Comisionado Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios Juana Jimnez Snchez Jos Meljem Moctezuma Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico Romeo Sergio Rodrguez Surez Titular de la Comisin Coordinadora de los Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Directora de Enfermera y Coordinadora General de la Comisin Permanente de Enfermera Director General de Calidad y Educacin en Salud Director General de Comunicacin Social Guillermo Govela Martnez Coordinador General de Asuntos Jurdicos y Derechos Humanos Francisco Caballero Garca Titular de Anlisis Econmico Miguel Limn Garca Titular de la Unidad Coordinadora de Vinculacin y Participacin Social
ndice
Prlogo 5 Anexo 3. Atencin a pacientes con lceras por presin 28
I. Introduccin 6
Anexo 4. Gua de prevencin y tratamiento de las lceras por presin de consellera de Salut i Consum. Servei de Salut
40
II. Marco referencial 8
Anexo 5. Clasicacin de evidencia de la US Agency for Healthcare Research and Quality con modicacin
43
III. Protocolo de prevencin y manejo IV. Planicacin de los cuidados de enfermera
10
del grado de recomendacin por SIGN
11
Anexo 6. Hoja de valoracin de riesgo para lceras por presin
44
V. Glosario de trminos 12
Anexo 7. Instrumento de valoracin para la prevencin y diagnstico de lceras por presin
46
VI. Bibliografa 13
VII. Anexos 15
Anexo 1. Escala de Braden modicada
15
Anexo 2. Prevencin de lceras por presin
18
Prlogo
En la conformacin de las polticas pblicas en salud, el tema de la calidad y seguridad de los pacientes ha cobrado relevancia en los ltimos 15 a 20 aos; esto, a raz de estudios recientes que han permitido identificar los altos costos que representan, para los sistemas de salud, la no calidad y la insuficiente atencin hacia los temas de prevencin. Ante este escenario, estamos obligados a impulsar, como prioridad, la promocin de la salud y la prevencin de enfermedades, enfatizando en la importancia de la adopcin de estilos de vida saludables y fomentando el autocuidado de la salud, para as, lograr generaciones de mexicanos ms saludables. El Programa Sectorial de Salud, 2007-2012, plantea cinco objetivos en la atencin de los retos en salud que enfrenta el pas, uno de ellos es el relativo a la prestacin de servicios de salud con calidad y seguridad, tomando en consideracin una de las estrategias para la prevencin de eventos adversos, adems de impulsar la utilizacin de las guas de prctica clnica y protocolos de atencin mdica para ofrecer una mayor calidad en las intervenciones. Sin duda, se busca el establecimiento de nuevas sinergias en la implantacin de polticas que permitan ofrecer una asistencia ms segura y por consiguiente, de mayor calidad en nuestro Sistema Nacional de Salud, fomentando un intercambio de cultura entre profesionales y pacientes mediante el desarrollo de comportamientos y actitudes orientados a minimizar el riesgo en la prctica mdica, y a favorecer la implementacin y aplicacin de prcticas seguras, basadas en la evidencia cientfica disponible, propiciando la participacin de los pacientes y familiares. De esta manera, a travs de la Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud, se han diseado diferentes estrategias de atencin dirigidas a disminuir los factores organizacionales y tcnico-profesionales que propician la ocurrencia de eventos adversos en la atencin hospitalaria de los pacientes. Para el caso de la profesin de enfermera, se han desarrollado propuestas en las que el componente bsico es la atencin personalizada e individualizada del paciente, lo que nos obliga a incluir en ella un protocolo de atencin de carcter preventivo y de atencin oportuna, dirigido a atender las especificidades que, en este caso, representan la prevencin y el manejo de las lceras por presin. Sin duda, es trascendental avanzar en la homologacin de la prctica mdica a nivel nacional, estamos enfocados en sumar a las instituciones del sector salud en este esfuerzo sectorial, para brindar atencin de calidad y seguridad a nuestros pacientes.
Dr. Germn E. Fajardo Dolci Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
I. Introduccin
En la actualidad, el inters por la seguridad de los pacientes va en aumento y se encuentra en el centro de debates pblicos debido al alto ndice de errores, eventos adversos o centinela dentro del mbito hospitalario que son causa primordial de muerte, invalidez, desajustes econmicos o juicios contra profesionales de la salud e instituciones. Por lo anterior, se tienen directrices internacionales para el desarrollo de sistemas de calidad y seguridad de los pacientes entre las que se encuentran las emitidas en la 55 Asamblea Mundial de la Salud (A55/2002), en la que se aprob la resolucin que insta a los pases a prestar mayor atencin a la seguridad del paciente y a fortalecer los mecanismos de vigilancia y control de riesgo. En este contexto a partir del 2005, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), ministros, investigadores y pacientes de todo el mundo acordaron la puesta en marcha de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, bajo el lema "Ante todo, no hacer dao, con el n de luchar contra la propagacin de las infecciones asociadas a la atencin de la salud. Para ello, se plante el desarrollo de seis proyectos para los aos siguientes. El proyecto "Seguridad para el paciente en todo el mundo" se centrara durante 2005 y 2006 en las infecciones asociadas a la atencin de la salud abordando el problema por medio de una campaa denominada Atencin limpia es una atencin ms segura y, en la generacin de Directrices de la OMS sobre Higiene de las Manos en la atencin sanitaria, destinada a fomentar medidas sencillas de prevencin y atencin sobre la propagacin de infecciones, debido a que es un problema mundial que afecta tanto a los pases en desarrollo como a los pases desarrollados. Aos ms tarde y ya con una mayor sensibilizacin en los sistemas de salud de todo el mundo, durante la celebracin de la 59 Asamblea Mundial de la Salud, la OMS inst a sus pases miembros, mediante la expedicin de la Resolucin A59/22, a implementar acciones comprendidas en seis esferas: 1. Iniciativa Reto mundial por la seguridad de los pacientes; 2. Pacientes por su propia seguridad; 3. Taxonoma de la seguridad del paciente; 4. Promocin de la investigacin en el campo de la seguridad del paciente; 5. Soluciones para reducir los riesgos de la atencin a la salud y mejorar su seguridad; 6. El desarrollo y perfeccionamiento de Sistemas de notificacin y aprendizaje. Es precisamente la iniciativa denominada Soluciones para reducir los riesgos de la atencin a la salud y mejorar la seguridad, la que incluye la aplicacin de prcticas disponibles y la coordinacin de esfuerzos entre los actores involucrados en la prevencin de riesgos innecesarios para los pacientes. Para contribuir en dicha iniciativa, se consider necesaria la prevencin de lceras por presin (UPP) dada la magnitud y trascendencia de stas en la salud de las personas desde el punto de vista fsico pero tambin emocional y social. Como ejemplo de la magnitud, en Espaa, de una muestra seleccionada de 16 comunidades que reportaron informacin relativa a 704, 572 personas, 27.6% del total de los pacientes atendidos en las unidades de atencin primaria tenan algn tipo de UPP; y de 1,134 pacientes atendidos en hospitales, 40% presentaron UPP durante su estancia hospitalaria. En una unidad de cuidados intensivos en Madrid, otro estudio realizado para determinar la prevalencia de UPP y el tipo de paciente que las desarrolla, report datos relevantes y reveladores de la carga que representa para los servicios de salud y para los pacientes el hecho de que, adems de las complicaciones a las que est expuesto un paciente en una unidad de
terapia intensiva a causa de la enfermedad de origen, las UPP representaron el 12% de las complicaciones generadas en los pacientes que ingresaron sin lceras y que las desarrollaron durante su estancia en el servicio. Estos hechos son algunas evidencias de que las UPP son consideradas hoy como un problema de salud pblica. En Mxico, las estadsticas no precisan que las UPP sean un factor que contribuya a elevar los ndices de morbilidad y mortalidad, los estudios acerca de la prevalencia de UPP han sido muy escasos y los que se han hecho, estn limitados a solo un hospital o institucin, por lo que es necesario determinar la magnitud de estos eventos ya que representan una situacin por dems penosa para los servicios de salud, especialmente, cuando estos eventos son prevenibles mediante sencillas intervenciones. Una de estas intervenciones es la valoracin del grado de riesgo de un paciente para desarrollar UPP. Con base en ello, la Secretara de Salud en el ao 2007 estableci como indicador de calidad para enfermera, el cumplimiento de los criterios de prevencin de UPP, incluyendo entre los criterios de calidad, la valoracin del paciente desde su ingreso y durante su estancia hospitalaria. Por lo que durante ese ao y el siguiente, se gener un programa de capacitacin a nivel nacional, el cual en 2008, repercuti en los resultados con un 89% del cumplimiento de estos criterios. Uno de los motivos para no lograr el 100% fue que el personal de enfermera no contaba con una metodologa sistematizada para valorar el grado de riesgo del paciente hospitalizado para desarrollar UPP. Es por ello que se llev a cabo un estudio observacional para validar la escala de Braden como un instrumento especco para evaluar el riesgo de UPP en la poblacin mexicana. Los resultados de este estudio sirvieron para estandarizar la metodologa de valoracin de riesgo de UPP y con base en lo anterior, implementar acciones preventivas derivadas de dicha valoracin. Asimismo, sirvi para precisar las intervenciones correspondientes para el tratamiento de las UPP cuando desafortunadamente ya han evolucionado.
El propsito de la Comisin Permanente de Enfermera es que a travs de la publicacin del presente protocolo: Prevencin y manejo de lceras por presin en pacientes hospitalizados, el personal de enfermera cuente con una herramienta metodolgica que le permita valorar de manera inicial y consecutiva las condiciones de los pacientes, establecer el plan de atencin correspondiente y evaluar los resultados de la implementacin del mismo.
II. Marco referencial

Para la elaboracin del presente protocolo y bajo el enfoque de prevencin, deteccin, diagnstico y manejo de lceras por presin y para identicar las mejores prcticas, se llev a cabo la revisin de documentos internacionales elaborados por grupos de profesionales, asociaciones, sociedades cientcas, instituciones y organizaciones de reconocida trayectoria, considerados como referenciales a nivel internacional y en los cuales se han basado especialistas de varios pases para someterlos a un proceso de adaptacin o de adopcin. Fue precisamente la adaptacin y adopcin de la gua de Prevencin y tratamiento de las lceras por presin de la Conselleria de Salut i Consum. Servei de Salut; la que se utiliz como base para establecer las intervenciones. Asimismo, para clasicar el nivel de evidencia y grado de recomendacin se utiliz la clasicacin de la US Agency for Healthcare Research and Quality y el Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SING). Como resultado del proceso de capacitacin, se revisaron diferentes marcos conceptuales que permitieron establecer un marco terico acerca de las lceras por presin, el cual se incluye en este protocolo para estandarizar el uso de los trminos y mejorar la comunicacin respecto al tema. Adems, servir de marco referencial para las intervenciones de enfermera.
Factores que contribuyen a las UPP

El factor ms importante en el desarrollo de las UPP es la presin mantenida. A ello, se pueden asociar fuerzas de friccin paralelas y/o tangenciales, as como una serie de factores de riesgo relacionados con las personas, por ejemplo, la edad, siendo ms susceptibles las personas de 65 aos o ms, con enfermedades crnicas, que permanezcan encamados o inmovilizados en sillas, con alteraciones de la sensibilidad y que no perciben el dolor isqumico o que padecen alguna UPP.
Presin, friccin y cizallamiento

Son factores coadyuvantes debido a que la presin induce a la anoxia, isquemia y muerte celular. La presin es una fuerza de aplastamiento tisular entre dos planos: el relativo al paciente, plano esqueltico, prominencias seas; y, el externo: silln, cama, sondas, entre otros. La formacin de una lcera depende tanto de la presin que se ejerce sobre una zona de la piel como del tiempo que se mantiene la presin. Se ha comprobado que 90% de los enfermos con menos de veinte movimientos espontneos durante la noche desarrollan lceras. La friccin es una fuerza tangencial que acta paralelamente a la piel. Se produce cuando una parte del cuerpo del paciente, generalmente los codos, el sacro y los tobillos, rozan contra una supercie spera como la sbana. La friccin minimiza la relacin presin-tiempo que determina la aparicin de la isquemia cutnea.
Concepto de lcera por presin (UPP)

Son lesiones localizadas de origen isqumico, consecuencia del aplastamiento tisular provocado por una presin prolongada, por el roce, la friccin o cizallamiento del tejido entre dos planos que pueden evolucionar en necrosis.
El cizallamiento es resultado de la combinacin de los efectos de la presin y de la friccin. Las fuerzas de cizallamiento son fuerzas paralelas que se producen cuando dos supercies adyacentes se deslizan una sobre otra. Estas fuerzas se producen al deslizarse la persona cuando est mal sentada o cuando la cabecera se eleva ms de 30.
Estadio I. Eritema cutneo que no palidece en piel intacta. En pacientes de piel oscura observar edema, induracin, decoloracin, calor local. Estadio II. Prdida parcial del grosor de la piel que afecta la epidermis, dermis o ambas. lcera supercial que tiene aspecto de abrasin, ampolla o crter supercial. Estadio III. Prdida total del grosor de la piel que implica lesin o necrosis del tejido subcutneo, que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente. Estadio IV. Prdida total del grosor de la piel con destruccin extensa, necrosis del tejido o lesin en msculo, hueso o estructuras de sostn (tendn, cpsula articular, entre otros). Tanto en este estadio como en el estadio III, pueden presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos. Adems, considerar en esta clasicacin las dimensiones, para ello se deber medir con regla milimetrada el tamao de la lcera, anotando la supercie que ocupa, ya que ser el principal ndice de curacin o mejora para el seguimiento de su evolucin. Asimismo, se deber valorar: tipo de tejido del lecho: eritema, esfcelo, epitelizacin, granulacin o necrosis; las caractersticas de la secrecin: escasa, abundante, hemorrgica, purulenta, serosa; y, la presencia de dolor: continuo, intermitente, sin dolor o solo durante curaciones.
Localizacin de UPP
Las UPP aparecen habitualmente en las zonas de apoyo que coinciden con las prominencias o mximo relieve seo, por lo que la valoracin de los siguientes puntos de apoyo resulta de mucha utilidad: Decbito Supino: Incluye el occipital, sacro, omplatos, cxis, codos, talones. Decbito Lateral: Se reere a la condicin de las orejas, hombrosacromin, costillas, trocnter, cresta ilaca, cara interna de las rodillas, malolos. Decbito Prono: Supone el rea de las mamas, espinas ilacas, rodillas, dedos de los pies, genitales, nariz. Sedestacin: Se reere a los sitios que cubren los omplatos, codos, isquion, sacro, cxis, talones metatarsianos. La deteccin y prevencin de UPP debe ser realizada por todo el equipo de atencin para la salud y debe incluir la valoracin integral del paciente y no centrada nicamente en la lcera. De acuerdo con los puntos anteriores, hay que considerar la valoracin de los factores de riesgo para UPP a travs de instrumentos ya utilizados que respondan adecuadamente ante las necesidades del Sistema de Salud. Si se detecta la presencia de UPP, se deben identicar los estadios en base a los siguientes signos:
III. Protocolo de prevencin y manejo

Para la elaboracin del presente protocolo se llevaron a cabo varias acciones: la revisin bibliogrca de las UPP como ya se vio en la seccin anterior, la validacin de la escala de valoracin, y la elaboracin de los planes estandarizados de enfermera para la prevencin y el tratamiento de las UPP. Por ello, se llev a cabo un estudio observacional que en su primera fase consisti en hacer un proceso de adaptacin transcultural con el n de buscar la equivalencia semntica y conceptual en los criterios considerados en el instrumento. Para lo anterior, el personal de enfermera con experiencia clnica en el manejo de UPP aplic un proceso de validacin lingstica para ajustar el instrumento. Los estados e instituciones de la Secretara de Salud participantes fueron: Chiapas, Chihuahua, Campeche, Guanajuato, Guerrero, Oaxaca, Quintana Roo, San Luis Potos, Sinaloa, Tabasco, Veracruz, Yucatn; el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) y el Sistema Integral para el Desarrollo de la Familia (DIF). Para conocer la aplicabilidad del instrumento y valorar la carga que supone su administracin, tanto para el respondiente como para el entrevistador y la interpretabilidad de los resultados obtenidos, se llev a cabo un curso de capacitacin sobre valoracin y cuidado a pacientes con UPP, en hospitales del sector salud de Mxico, donde se aplic el instrumento de medicin a 1518 pacientes de los servicios de medicina interna, terapia intensiva adultos, ciruga general y ortopedia, con la participacin del personal de enfermera de los estados e instituciones de salud antes mencionados. El resultado obtenido con la aplicacin de la prueba Alfa de Cronbach fue 0.89, valor cercano al obtenido en otras aplicaciones en Espaa, pas origen de la versin en espaol. Esto permiti que la adecuacin del instrumento al contexto de Mxico fuera mnima. Respecto de la U de Mann Whitney, el valor de p fue de 0.52 que se interpret como no signicativo (NS) lo que representa estabilidad de los puntajes obtenidos entre dos aplicaciones del instrumento realizadas por diferentes entrevistadores.
Validacin de la escala de Braden

El uso de instrumentos de medicin para valorar la calidad y las condiciones de salud de los pacientes han sido un tema de inters recurrente para enfermera. Por ello desde 2004, en Mxico se ha establecido el monitoreo de la calidad de los servicios de salud. Derivado del anlisis de los resultados de monitoreo de estos indicadores y en especial el de prevencin de UPP en el paciente hospitalizado, se detect que el personal de enfermera no evaluaba el grado de riesgo debido a que no contaba con un instrumento de valoracin. Por lo tanto, para iniciar con el desarrollo del protocolo y teniendo como referencia los criterios establecidos por el Scientic Advisor Committee of the Medical Outcomes Trust, que valoran las medidas de resultado de salud basados en el paciente y su respuesta a tres ejes de valoracin, se procedi a validar la escala de Braden buscando encontrar en sta la adecuacin conceptual, lo que implica la adaptacin cultural y del lenguaje; la aplicabilidad, lo que signica la posibilidad de atender las demandas del administrador y respondiente, formas alternativas e interpretabilidad; y por ltimo propiedades mtricas, que se reeren a abilidad, validez y responsividad. Bajo este marco, el propsito fue validar un instrumento especco para evaluar el riesgo de UPP en poblacin mexicana utilizado la escala de Braden, ampliamente utilizada en otros pases.
Protocolo para la Prevencin y Manejo de lceras por Presin en Pacientes Hospitalizados
10
IV. Planicacin de los cuidados de enfermera

Por lo anterior, se concluy que la rigurosidad seguida para validar la escala de Braden, asegura la disposicin de un instrumento adaptado de la versin original a una escala validada para poblacin mexicana, el cual facilitar la valoracin general. Las dimensiones que evala la escala de Braden son percepcin sensorial, exposicin a la humedad, actividad, movilidad, nutricin, roce y peligro de lesiones. Sin embargo, se consider que la valoracin poda ser ms especfica, por lo que se hizo una modificacin que permitir dar una puntuacin a cada uno de los criterios, una valoracin (Anexo 1) y en consecuencia las intervenciones de enfermera se planearn de forma individualizada, integral y especfica. De esta manera, Mxico tambin aporta conocimiento al tema y cuenta con un instrumento modificado validado a nivel nacional que permite documentar la valoracin, diagnstico y manejo oportuno del paciente hospitalizado, lo que asegura la calidad de las mediciones futuras. Por otro lado, se pudo apreciar que el personal de enfermera apoyado en el instrumento, valor de manera objetiva y puntual el riesgo de presentar UPP de los pacientes hospitalizados, con lo cual se previene y coadyuva a disminuir la estancia prolongada hospitalaria derivado de una lcera por presin. Con base en lo anterior los objetivos de la valoracin sern: I. Identificar a los individuos en riesgo de desarrollar UPP. II. Planificar cuidados basados en los factores de riesgo y en el grado de severidad de las UPP. III. Mejorar la calidad de los cuidados y la calidad de vida de los pacientes. Si el resultado de la valoracin determina que no hay lceras se proceder a planificar las intervenciones de enfermera de carcter preventivo (Anexo 2). Si se detect la presencia de UPP, se deben valorar y planear las intervenciones de enfermera para el tratamiento de las lceras (Anexo 3) y registrar en la hoja de evolucin de UPP (Anexo 6).
11
V. Glosario de trminos
Estndar. Sirve como modelo, norma, patrn o referencia que demuestra superioridad o excelencia. Evento adverso. Incidente desfavorable, percance teraputico, lesin iatrognica u otro suceso infortunado que ocurre en asociacin directa con la prestacin de la atencin mdica. Nivel de evidencia clnica. Es un sistema jerarquizado basado en las pruebas o Escala de valoracin. Instrumento por medio del cual se mide. Factores de riesgo. Elemento o condicin que implica aumentar la probabilidad o posibilidad de que suceda un evento determinado. Prevalencia. Proporcin de personas que sufren una enfermedad con respecto al Grado de recomendacin. Cdigo de identicacin asociado a una recomendacin procedente de una gua de prctica clnica que indica la fortaleza de la evidencia cientca que avala dicha recomendacin. Las recomendaciones surgen tras haber analizado los niveles de evidencia de los artculos cientcos. Incidencia. Se dene como el nmero nuevo de casos de un problema de salud que se desarrolla en una poblacin durante un periodo determinado. Indicador. Es un instrumento que facilita la toma de decisiones ya que proporciona informacin relevante sobre una situacin y su evolucin. Metanlisis. Es un estudio basado en la integracin estructurada y sistemtica de la informacin obtenida en diferentes estudios clnicos sobre un problema de
salud determinado. Consiste en identicar y revisar los estudios controlados sobre un problema determinado con el n de dar una estimacin cuantitativa sinttica de todos los estudios disponibles. Dado que incluye un nmero mayor de observaciones, un metanlisis tiene un poder estadstico superior al de los ensayos clnicos que incluye.
estudios de investigacin y que ayuda a los profesionales de la salud a valorar la fortaleza o la solidez de la evidencia asociada a los resultados obtenidos de una estrategia teraputica.
total de la poblacin en estudio. Seguridad. Minimizar los riesgos y posibles daos a los usuarios del sistema de salud. Seguridad del paciente. Conjunto de estructuras o procesos organizacionales, que reducen la probabilidad de eventos adversos resultantes de la exposicin al sistema de atencin mdica durante enfermedades y procedimientos.
12
VI. Bibliografa
1. Allman RM. The impact of pressure ulcers on health care costs and mortality. Advances of Wound Care 1998; 11(3 supl):1,2 2. Anaya J, Caas M, Domnguez A, Sepulveda A, Lpez MP, Moreno S, Bujalance J, Alcaide A, Rodrguez A, Reyes AM, Vallejo J. Estudio epidemiolgico de las lesiones por presin en un hospital pblico. Gerokomos 2002; 11(2): 102-110 3. Antn P. tica y legislacin en Enfermera. Barcelona: Masson S.A. 1995. 57 p 4. Bale S, Hagelstein S, Banks V, Harding KG. Costs of dressings in the community. J Wound Care 1998; Smith & Nephew, 7: 327-330. 5. Bale S, Squires D, Varnon T, Walker A, Benbow M, Harding KG. A comparison of two dressings in pressure sore management. J Wound Care 1997; 6: 463-466. 6. Bennett G, Dealey C, Posnett J. The cost of pressure ulcers in the UK. Age and Aging 2004; Oxford Journals 33:230-235 7. Bergstrom N, Braden BJ, Laguzza A, Holman V. The Braden Scale for predicting pressure sore risk. Nurs Res 1987; 36: 205-10. 8. Bours G, Halfens R, Abu-Saad H, Grol R. Prevalence, Prevention, and Treatment of Pressure Ulcers: Descriptive Study in 89 Institutions in The Netherlands. Research in Nursing and Health 2002; 25:99110 9. Brandeis GH, Morris JN, Nash DJ, Lipsitz LA. The epidemiology and natural history of pressure ulcers in elderly nursing home residents. JAMA 1990; 264: 2905-2909. 10. Burgos A, Gimnez J, Moreno E, Lamberto E, Utrera M, Urraca EM, Vlez FJ, Lpez E, Martnez MA, Gmez MJ, Garca L. Cost, efcacy, efciency and tolerability of collagenase ointment versus hydrocolloid occlusive dressing in the treatment of pressure ulcers. Clin Drug Invest 2000; 19: 357-365. 11. Comisin Interinstitucional de Enfermera. Tres nuevos indicadores para la prevencin de infecciones y seguridad del paciente. Mxico 2006. Prevencin de lceras por presin en pacientes hospitalizados Secretara de Salud: pp. 36-40. 12. Cuddigan J, Ayelo EA, Sussman C (eds). National Pressure Ulcer advisory Panel. Pressure ulcers in America: Prevalence, incidence and implications for the future. Reston, VA, 2001: 3 p 13. Clark M, Bours G, Deoor T (on behalf of the EPUAP Prevalence Working Group). Pressure Ulcer Prevalence Monitoring Project. Summary report on the prevalence of pressure ulcers. EPUAP Review 2002; 4(2). Disponible en: http://www.epuap.org/review4_2/page8.html 14. Clough NP. The cost of pressure area management in an intensive care unit. J Wound Care 1994; 3:33-35 15. D Berlowitz, S Van B Wilking. The short term outcome of pressure sores. J Am Geriatr Soc 1990; 38: 748-752. 16. Dimond B. Litigation and pressure ulcers. En: Glover D. Science of Surfaces. London: Emap Healthcare, 2005: 4-5 17. Dyson R. Bed sores the injuries hospital staff inict on patients. Nurs Mirror 1978 Jun15;146, United States (24):30-2.
13
18. Ek AC, Gustavsson G, Lewis DH. The local skin blood ow in areas at risk for pressure sores treated with massage. Scand J Rehabil Med 1985;17(2):81-6. 19. Gerding GA, Browning JS. Oxyquinoline-containing ointment vs standard therapy for stage I and stage II skin lesions. Dermatology Nursing United States, 1992; 4: 389-398. 20. Garca FP, Carrascosa MI, Bellido JC, Rodrguez MC, Casa F, Laguna JM, Mrmol MA, Domnguez A. Gua para el manejo de: Riesgo de deterioro de la integridad cutnea, Deterioro de la integridad tisular, relacionado con las lceras por presin. Evidentia 205, sept; 2(supl). Disponible en: http:// www.index-f.com/evidentia/2005supl/167articulo.php [ISSN: 1697638X] 21. Hibbs P. Pressure area care for the city & Hackney Health Athority. London: St. Bartholomews Hospital, 1987. 53 p 22. Ministerio de Sanidad y Consumo; Infeccin por VIH y SIDA en Espaa. Plan multisectorial. Indicadores 2006. Espaa, 2006: 107-117 p 23. Moody M. Can the development of pressure ulcers constitute abuse? Nurs Resid Care 2000; 2 (1): 18-26 24. OMS. Informe de la 55 Asamblea Mundial de la Salud. Ginebra; 2000: 4pp disponible en: http://apps.who.int/gb/archive/pdf_les/WHA55/ sa555.pdf 25. Pearsall C. Forensic Biomakers of Elder Abuse: What Clinicians Need to Know. J Foren Nurs. 2005: 1(4): 182-186 26. Plackett G. Proceedings of the international Commitee on Wound Management Meeting. Adv Wound Care 1995; 8(5): 42-61 27. Petro JA. Ethical dilemmas of pressure ulcers. Decubitus; Journal Article, United States, 1990; 3(2): 28-3.
28. Plaza J. El nuevo marco de la responsabilidad mdica y sanitaria. Aranzadi de Derecho patrimonial 2002. (2): 5-20 29. Secretara de Salud, Programa Nacional de Salud 2007-2012. Por un Mxico sano, construyendo alianzas para una mejor salud, 2007. 30. San Miguel L, Torra JE, Verd J. Economics of pressure ulcer care: review of the literature on modern versus traditional dressings. JWC. 2007; 16(1): 5-9 31. Scientic Advisory Committee of the Medical Outcomes Trust. Assessing health status and quality-of-life instruments: attributes and review criteria. Qual Life Res. 2002; 11: 193-205. 32. Sebern MD. Pressure ulcer management in home health care: efcacy and cost effectiveness of moisture vapor permeable dressing. Arch Phys Med Rehabil 1986; 67: 726-729. 33. Soldevilla Agreda JJ, Torra i Bou JE. Epidemiologa de las lceras por presin en Espaa. Estudio piloto en la comunidad autnoma de la Rioja. Gerokomos 1999; 10(2): 75-86 34. Soldevilla JJ, Torra JE, Verd J, Martnez F, Lpez P, Rueda J, Mayn JM. 2 Estudio Nacional de Prevalencia de lceras por Presin en Espaa, 2005. Epidemiologa y variables denitorias de las lesiones y pacientes. Gerokomos 2006; 17(3):154-172 35. Soldevilla Agreda JJ, Torra i Bou JE, Posnnett J, Verd Soriano J, San Miguel L, Mayn Santos JM. Una aproximacin al impacto del costo econmico del tratamiento de las lceras por presin. Gerokomos 2007; 18(4): 201-210. 36. Tatano C, Bernal H, Froman RD. Methods to document semantic equivalente of a translated scale. Res Nurs Health. 2003; 26: 64-73. 37. VanEtten NK, Sexton P. Smith R. Development and implementation of a skin care M Program. Ostomy Wound Manage 1990 Mar-Apr; 27: 40-54.
14
VII. Anexos
ANEXO 1. ESCALA DE BRADEN PARA LA VALORACIN DEL RIESGO DE LCERAS POR PRESIN
CRITERIOS PERCEPCIN SENSORIAL Capacidad para reaccionar ante una molestia relacionada con la presin 1. Completamente limitada Al tener disminuido el nivel de conciencia o estar sedado, el paciente no reacciona ante estmulos dolorosos, quejndose, estremecindose o agarrndose o capacidad limitada de sentir en la mayor parte del cuerpo. EVALUACIN 2. Muy limitada Reacciona solo ante estmulos dolorosos. No puede comunicar su malestar excepto mediante quejidos o agitacin o presenta un dcit sensorial que limita la capacidad de percibir dolor o molestias en ms de la mitad del cuerpo. 3. Ligeramente limitada Reacciona ante rdenes verbales pero no siempre puede comunicar sus molestias o la necesidad de que le cambien de posicin o presenta alguna dicultad sensorial que limita su capacidad para sentir dolor o malestar al menos en una de las extremidades. 4. Sin limitaciones Responde a rdenes verbales. No presenta dcit sensorial que pueda limitar su capacidad de expresar o sentir dolor o malestar. PUNTUACIN POR CRITERIO 1-2 con riesgo 3-4 sin riesgo
EXPOSICIN A LA HUMEDAD Nivel de exposicin de la piel a la humedad
1. Constantemente hmeda La piel se encuentra constantemente expuesta a la humedad por sudoracin, orina. Se detecta humedad cada vez que se mueve o gira el paciente.
2. A menudo hmeda La piel est a menudo pero no siempre hmeda. La ropa de cama se ha de cambiar al menos una vez en cada turno.
3. Ocasionalmente hmeda La piel est ocasionalmente hmeda requiriendo un cambio suplementario de ropa de cama aproximadamente una vez al da.
4. Raramente hmeda La piel est generalmente seca. La ropa de cama se cambia de acuerdo con los intervalos jados para los cambios de rutina.
1-2 con riesgo 3-4 sin riesgo
15
CRITERIOS ACTIVIDAD Nivel de actividad fsica. 1. Encamado/a Paciente constantemente encamado/a.
EVALUACIN 2. En silla Paciente que no puede andar o con deambulacin muy limitada. No puede sostener su propio peso y necesita ayuda para poder pasar a una silla o a una silla de ruedas. 3. Deambula ocasionalmente Deambula ocasionalmente con o sin ayuda durante el da pero para distancias muy cortas. Pasa la mayor parte de las horas diurnas en la cama o en silla de ruedas. 4. Deambula frecuentemente Deambula fuera de la habitacin al menos dos veces al da y dentro de la habitacin al menos dos horas durante las horas de paseo.
PUNTUACIN POR CRITERIO 1-2 con riesgo 3-4 sin riesgo
MOVILIDAD Capacidad para cambiar y controlar la posicin del cuerpo.
1. Completamente inmvil Sin ayuda no puede realizar ningn cambio en la posicin del cuerpo o de alguna extremidad.
2. Muy limitada Ocasionalmente efecta ligeros cambios en la posicin del cuerpo o de las extremidades, pero no es capaz de hacer cambios frecuentes o signicativos por s solo.
3. Ligeramente limitada Efecta con frecuenta ligeros cambios en la posicin del cuerpo o de las extremidades por s solo/a.
4. Sin limitaciones Efecta frecuentemente importantes cambios de posicin sin ayuda.
16
CRITERIOS NUTRICIN Patrn usual de ingesta de alimentos 1. Muy pobre Nunca ingiere una comida completa. Rara vez toma ms de un tercio de cualquier alimento que se le ofrezca. Diariamente come dos servicios o menos con aporte proteico (carne o productos lcteos). Bebe pocos lquidos. No toma suplementos dietticos lquidos. Est en ayunas y/o en dieta lquida o sueros ms de cinco das.
EVALUACIN 2. Probablemente inadecuada Rara vez come una comida completa y generalmente come slo la mitad de los alimentos que se le ofrecen. La ingesta proteica incluye slo tres servicios de carne o productos lcteos por da. Ocasionalmente toma un suplemento diettico. Recibe menos de la cantidad ptima de una dieta lquida o por sonda nasogstrica. 2. Problema potencial Se mueve muy dbilmente o requiere de mnima asistencia. Durante los movimientos, la piel probablemente roza contra parte de las sbanas, silla, sistemas de sujecin u otros objetos. La mayor parte del tiempo mantiene relativamente una buena posicin en la silla o en la cama, aunque en ocasiones puede resbalar hacia abajo. 3. Adecuada Toma ms de la mitad de la mayora de las comidas. Come un total de cuatro servicios al da de protenas (carne o productos lcteos). Ocasionalmente puede rehusar una comida pero tomar un suplemento diettico si se le ofrece. Recibe nutricin por sonda nasogstrica o por va parenteral cubriendo la mayora de sus necesidades. 4. Excelente Ingiere la mayor parte de la comida. Nunca rehsa una comida. Habitualmente come un total de cuatro o ms servicios de carne o productos lcteos. Ocasionalmente come entre horas. No requiere suplementos dietticos.
PUNTUACIN POR CRITERIO 1-2 con riesgo 3-4 sin riesgo
ROCE Y PELIGRO DE LESIONES
1. Problema Requiere moderada o mxima asistencia para ser movido. Es imposible levantarlo/a completamente sin que se produzca un deslizamiento entre las sbanas. Frecuentemente se desliza hacia abajo en la cama o la silla, requiriendo de frecuentes reposicionamientos con mxima ayuda. La existencia de espasticidad, contracturas o agitacin producen un roce casi constante.
3. No existe problema aparente Se mueve en la cama y en la silla con independencia y tiene suciente fuerza muscular para levantarse completamente cuando se mueve. En todo momento mantiene una buena posicin en la cama o la silla.
4. Sin limitaciones Efecta frecuentemente importantes cambios de posicin sin ayuda.
Alto Riesgo: puntuacin Total < 12 Riesgo Medio: puntuacin Total 13-14 Riesgo Bajo: puntuacin total 15-16 si es menor de 75 aos o de 15-18 si es mayor o igual a 75 aos
17
ANEXO 2. PREVENCIN DE LCERAS POR PRESIN (UPP)

Una UPP es cualquier lesin de la piel y los tejidos subyacentes originada por un proceso isqumico producido por la presin, la friccin, el cizallamiento o la combinacin de los mismos. La mayora de las UPP pueden prevenirse, por lo que es importante disponer de estrategias de prevencin basadas en las mejores evidencias y prcticas cientcas de enfermera disponibles y se debe considerar a todos los pacientes hospitalizados potenciales en desarrollar una UPP.1 La repercusin que tienen las UPP no solo es a nivel de salud y calidad de vida de los pacientes y su entorno social, sino tambin en mbitos econmicos, ticos y legales, pudiendo ser considerados en muchos casos como un problema evitable2, por eso la importancia de la valoracin de enfermera, donde podemos determinar el riesgo que presenta el paciente estableciendo a travs de los resultados, las medidas o los cuidados preventivos de la lesin cutnea. Para la construccin del plan de cuidados, se tom como referencia bibliogrca los documentos de la Govern de las Illes Balears del Consejo de Salud, la Gua de Prctica Clnica para la Prevencin y el Tratamiento de las UPP del Servicio Andaluz de Salud de Espaa, por tal razn, es importante revisar el nivel de evidencia de cada uno de los cuidados otorgados para la prevencin de las UPP.
1 2
http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion1/capitulo20/capitulo20.htm. (consultada el 8 de marzo de 2010) Manual de Prevencin y Cuidados Locales de Ulceras por Presin p 9. http://www.saludmultimedia.net/guests/gneaupp_les/cantabria.pdf
18
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PREVENCIN DE LCERAS POR PRESIN (UPP)

Dominio: 11 Seguridad / proteccin Clase:2 Lesin fsica DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)
RESULTADO (NOC) Valorar el riesgo de deterioro cutneo o tisular de piel y membranas mucosas con la escala de Braden.
INDICADOR Percepcin sensorial.
ESCALA DE MEDICIN 1. Completamente limitada. 2. Muy limitada. 3. Ligeramente limitada. 4. Sin limitacin 1. Constantemente hmeda. 2. A veces hmeda. 3. Ocasionalmente hmeda. 4. Raramente hmeda. 1. Sin actividad (encamado, sin movimiento). 2. Actividad limitada (en silla con poca movilidad). 3. Actividad escasa (deambula ocasionalmente). 4. Actividad frecuente (deambulacin). 1. Completamente inmvil. 2. Movilidad muy limitada. 3. Movilidad parcialmente limitada. 4. Movilidad libre y sin limitacin.
PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
Etiqueta (problema) (P) Riesgo de deterioro de la integridad cutnea (desarrollo de lcera por presin). Factores relacionados (causas) (E) Factores externos: humedad, cizallamientos, presin, sujeciones, edad avanzada, inmovilidad fsica uso de dispositivos de yeso, tracciones, sonda vesical o nasogstrica, ventilacin mecnica, arrugas en la ropa interior o en la de cama, cuerpos extraos en la cama, entre otros. Factores siopatolgicos: a) Presin continua en prominencias seas capaz de generar cambios en la pigmentacin, edema, piel seca, falta de elasticidad y UPP previa. b) Trastorno en el transporte de oxgeno: enfermedades de las clulas sanguneas, cardiacas, respiratorias y vasculares (arteriales y venosas). c) Deciencias nutricionales por defecto, como: nutrientes decientes e insucientes para cubrir las demandas del organismo, hipoproteinemia, deshidratacin, delgadez o desnutricin, o por exceso como: obesidad, entre otras.
Exposicin de la piel a la humedad.
Nivel de actividad fsica.
Capacidad para cambiar y controlar la posicin del cuerpo.
Alimentacin (nutricin).
1. Inadecuada, incompleta e insuciente (muy pobre). 2. Adecuada e insuciente (probablemente inadecuada). 3. Adecuada y suciente. 4. Balanceada y completa (excelente).
19
Dominio: 11 Seguridad / proteccin
Clase:2 Lesin fsica RESULTADO (NOC) Roce y peligro de desarrollar lesiones. INDICADOR 1. Imposible levantarlo sin que se produzca lesin (problema real). 2. Se mueve muy dbil y puede resbalar hacia abajo produciendo lesin (problema potencial o riesgo). 3. Se mueve con independencia (no existe problema aparente. Coloracin de la piel: Rozagante Plida Ciantica Marmolea Llenado capilar: Normal Lento Retardado Temperatura de extremidades: Normal Fra Helada Funcin y tono muscular: Normal Con movimiento Parlisis total ESCALA DE MEDICIN 1. Gravemente comprometido. 2. Sustancialmente comprometido. 3. Moderadamente comprometido. 4. Levemente comprometido. 5. No comprometido. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) d) Trastornos inmunolgicos: neoplasias, infecciones, sepsis o autoinmunidad como: dermatomiositis, esclerodermia, entre otros. e) Alteraciones de la conciencia, como: estupor, confusin, coma, demencia senil, entre otros. f) Trastornos neurolgicos: Deciencias sensoriales, como prdida de la sensacin dolorosa; motoras, como paresia y parlisis, entre otras. g) Incontinencia urinaria y/o fecal, secrecin vaginal, entre otras. h) Tratamientos: Inmunosupresores: radioterapia, corticoides, citostticos, antibioterapia prolongada. Sedantes: benzodiacepinas. Vasopresores: adrenalina, noradrenalina, dopamina, dobutamina.
Mantener perfusin tisular perifrica adecuada.
20
Clase:2 Lesin fsica RESULTADO (NOC) Control del riesgo de deterioro cutneo. INDICADOR Reconoce factores de riesgo y los evita. Se compromete con cuidados para el control del riesgo. Modica el estilo de vida para reducir el riesgo. Ingestin de alimentos, nutrientes y lquidos: Presente Sucientes Insucientes Ausentes. Nivel de hematocrito. Normal Anormal ESCALA DE MEDICIN 1. Nunca demostrado. 2. Raramente demostrado. 3. A veces demostrado. 4. Frecuentemente de mostrado. 5. Siempre demostrado. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)
CONTINA
Control del estado nutricional.
1. Desviacin grave del rango normal. 2. Desviacin sustancial del rango normal. 3. Desviacin moderada del rango normal. 4. Desviacin leve del rango normal. 5. Sin desviacin del rango normal.
21
INTERVENCIONES (NIC): PREVENCIN DE LCERAS POR PRESIN ACTIVIDADES Dada la prevalencia e incidencia de lceras por presin, se debe valorar el riesgo en todos los pacientes hospitalizados como en el hogar. El resultado permite planicar cuidados dirigidos a prevenir las UPP a travs de las siguientes acciones y la corresponsabilidad de cuidador principal. Valorar de forma sistemtica utilizando la escala de Barbar Braden y Nancy Bergstrom validada para su aplicacin con poblacin mexicana o, la que determine la normatividad institucional. Entre los aspectos a valorar se encuentran: 1. Las caractersticas de la piel, especialmente las zonas donde existieron lesiones anteriores, tomando en cuenta prominencias seas, como: sacro, talones, caderas, tobillos, codos, entre otros. En nios se localizan con mayor frecuencia en occipucio, oreja, pecho y sacro. 2. Presencia de sequedad, enrojecimiento, excoriaciones, eritema, maceracin, fragilidad, temperatura, induracin, entre otros. 3. Mantener la piel del paciente en todo momento turgente, hidratada, limpia y seca. 4. Aplicar cremas hidratantes y conrmar su completa absorcin. 5. Utilizar jabones o sustancias limpiadoras con potencial irritativo bajo y evitar el agua caliente. 6. Lavar la piel con agua tibia, realizando un secado meticuloso, sin friccin y evitar el uso de alcoholes de romero, tanino, colonias, entre otros. 7. Recomendar lencera de tejidos naturales. 8. No realizar masajes sobre prominencias seas (puede ocasionar daos adicionales y no previene el desarrollo o formacin de lesiones). 9. Para reducir las posibles lesiones por friccin podrn utilizar apsitos protectores, como de poliuretano, hidrocoloides, entre otros. 10. Aplicar cidos grasos hiperoxigenados (compuestos de cidos grasos y esenciales linoleico), tienen el objetivo de restaurar el lm hidrolpidico protector de la piel, mejorar la elasticidad y facilitar la renovacin de las clulas epidrmicas, el cido se debe extender con la yema de los dedos hasta absorberse totalmente dos o tres veces por da en piel sometida a presin (Si se dispone de ellos). 11. Aplicar productos de pelcula cutnea de barrera, como: pasta compuesta de xido de zinc y excipientes (vaselina blanca, lanolina, almidn que tiene accin astringente) o un compuestos de copolimeros acrlicos y plasticante libre de alcohol, el cual no contiene ningn principio activo que se absorba o penetre en la piel, creando una pelcula transparente, no irritante, actuando como barrera, til para tratar los diferentes procesos que puedan originar un exceso de humedad en la piel como: la incontinencia, sudoracin profusa, drenajes y exudado de heridas, abrasin y/o laceracin y estomas, entre otros. 12. Mantener la ropa de cama limpia, seca, sin arrugas o texturas speras de las sbanas. 13. Aplicar protectores en codos, talones y en cada sitio que sea necesario, utilizando dispositivos comerciales o caseros para liberar la presin de la zona. 14. Mantener la cama lo ms horizontal posible, siempre que no est contraindicado, en caso de que el paciente este encamado mantenerlo alineado. 15. En pacientes en sedestacin o sentado, utilizar un silln adecuado y con reposabrazos, el respaldo un poco inclinado hacia atrs, colocar cojines en ambos lados, adaptar la profundidad de la silla a la longitud del muslo, colocar un reposapis haciendo un ngulo recto de cadera y rodilla y recomendar al paciente y familiar no permanecer ms de dos horas en la misma posicin.
22
INTERVENCIONES (NIC): PREVENCIN DE LCERAS POR PRESIN ACTIVIDADES 16. En el manejo de la nutricin: Realizar la valoracin del estado nutricional con una escala validada, como la Mini Mutritional Asseessment (MNA) que permite detectar el riesgo o la mal nutricin en los pacientes mayores de 65 aos, ya que sta tiene relacin con el estadio de la lcera y se compone de: Mediciones antropomtricas: peso, talla y prdida de peso. Evaluacin global sobre el estilo de vida, la medicacin y la movilidad. Evaluacin nutricional: nmero de comidas, ingesta de alimentos y lquidos y autonoma para comer. Evaluacin subjetiva sobre la autopercepcin de la salud y la nutricin. Medir ndice de masa corporal (IMC). Cambios en la ingesta diettica y lquidos y las posibles causas relacionadas. Parmetros bioqumicos, como: albumina, linfocitos y colesterol total, entre otros. Proporcionar la ingesta de una dieta acorde a los requerimientos nutricionales de cada paciente, garantizando el aporte mnimo de caloras de 30 a 35 Kcal/kg/da, con aporte de protenas entre 1.25 y 1.5 g/kg/da y lquidos necesarios. Proporcionar los alimentos de la preferencia del paciente, si est permitido. Ministrar suplementos nutricionales por prescripcin del rea de nutricin. Monitorizar la presencia de signos y sntomas de estreimiento. 17. Monitorizar la presencia de signos y sntomas de deterioro cutneo y coordinarse inmediatamente con el rea mdica para el manejo y atencin de acuerdo al estadio. 18. Realizar anotaciones correspondientes en la hoja de notas y registros clnicos de enfermera de los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.
23
INTERVENCIONES (NIC): CAMBIOS DE POSICIN MANEJO DE LA PRESIN ACTIVIDADES Para minimizar el efecto de la presin en algunas zonas del cuerpo se recomienda considerar cuatro elementos bsicos en la movilidad actividad, ejercicio y cambios posturales, la utilizacin de Supercies Especiales para el Manejo de la Presin (SEMP) estticas o dinmicas y proteccin local de la presin. 1. En el manejo de la presin, tomar en cuenta la movilidad, actividad, ejercicio y cambios posturales. 2. Un plan de rehabilitacin de ejercicios pasivos y/o activos para mejorar la movilidad y actividad del paciente. 3. Realizar cambios posturales cada 2-3 horas a los pacientes encamados, siguiendo una rotacin programada e individualizada, los pacientes de mayor edad requieren un nmero mayor de cambios de posicin. 4. Ensear al paciente a movilizarse en caso de que lo pueda realizar autnomamente, cada quince minutos. 5. Mantener alineado el cuerpo y distribuido el peso para equilibrarlo. 6. Evitar el contacto directo de las prominencias seas entre s. 7. Evitar el arrastre y realizar las movilizaciones reduciendo las fuerzas tangenciales. 8. Elevar la cabecera de la cama lo mnimo posible (mximo 30) y durante el menor tiempo. 9. Utilizar supercies especiales estticas para redistribuir la presin que ejerce el peso del cuerpo tales como colchonetas o sobrecolchones, colchones de reemplazo, cojines y camas especiales, entre otros. Para situaciones especcas existen supercies dinmicas en presentaciones como incubadoras, camas peditricas, camillas de urgencias, mesas de quirfano, entre otras). 10. Evitar utilizar rodetes y otadores como supercie de asiento, explicando al paciente y al familiar las causas. 11. Colocar al paciente con una alineacin corporal adecuada y cmoda. 12. Ministrar analgesia preventiva acorde a prescripcin mdica. 13. Cambiar de posicin e inspeccionar la piel de las zonas de riesgo como: prominencias seas, puntos de presin y friccin, fuentes de presin, datos de infeccin, especialmente en las zonas edematosas con erupciones o abrasiones y zonas de enrojecimiento (eritema que desaparece al liberar la presin), entre otras. 14. Colocar al paciente en posicin confortable ayudndose con almohadas para elevar los puntos de presin por encima del colchn. 15. Colocar en la piecera de la cama una base de apoyo para los pies del paciente, no en el hueco poplteo. 16. Informar, involucrar y corresponsabilizar al familiar para su colaboracin en los cambios de posicin del paciente. 17. Vigilar el estado de oxigenacin antes y despus de cada cambio y recolocarlo en una posicin que facilite la ventilacin al paciente. 18. Utilizar supercies dinmicas para el manejo de la presin utilizadas por SEMP como son los colchones de presiones alternas y cojines de apoyo para el cambio de posicin como los de microesferas, no se recomienda los de alpiste. 19. Capacitar y actualizar constantemente al profesional de enfermera sobre la prevencin de eventos adversos, disminucin de la incidencia y atencin a pacientes con UPP en el rea de hospitalizacin. 20. Realizar anotaciones correspondientes en la hoja de notas y registros clnicos de enfermera de los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.
24
INTERVENCIONES (NIC): EDUCACIN PARA EL AUTOCUIDADO ACTIVIDADES 1. Disear un plan de alta de cuidados individualizados, prever y facilitar al paciente y familiar el acceso a los recursos disponibles dirigidos a la educacin sanitaria. 2. Corresponsabilizar al paciente y familia o cuidador principal en el proceso de prevencin y tratamiento de las UPP informndole acerca de los factores de riesgo que inuyen en la aparicin. 3. Identicar al cuidador principal y valorar la capacidad, habilidad y conocimientos, los recursos y la motivacin de ste y del paciente para participar en el plan de cuidados, as como la posibilidad de acceder a los recursos sociales y de salud para facilitar los cuidados tanto en el rea hospitalaria como en el hogar para prevenir las UPP. 4. Informar de la importancia de los cambios frecuentes de posicin cada dos o tres horas. 5. Recomendar el consumo de una dieta adecuada para prevenir la mal nutricin, respetando las preferencias y condicin de salud y asegurar una nutricin adecuada de acuerdo a sus requerimientos, especialmente protenas, vitaminas B y C, hierro y caloras por medio de suplementos alimenticios. 6. Evitar masajes en las prominencias seas, o friegas de alcohol o colonia sobre la piel. 7. No usar apsitos adhesivos en toda su supercie como prevencin de lesiones en sacro o talones. 8. Evitar arrastrarse sobre la cama cuando se quiera levantar. 9. Reducir las posibles lesiones por friccin colocando apsitos protectores como de hidrocoloides, pelculas y espumas de poliuretano, entre otros acorde a la prescripcin mdica y si el paciente cuenta con ellos. 10. Utilizar jabones o sustancias limpiadoras con bajo potencial irritativo o hipoalergnico sobre el pH de la piel durante la higiene diaria. 11. Ensear a los miembros de la familia y/o cuidador a valorar el estado de la piel de dos a tres veces por da para detectar signos y sntomas de rotura de la piel observando la presencia de: resequedad, excoriaciones, eritema, maceracin, fragilidad, temperatura, induracin, dolor, cambios de coloracin, entre otros. 12. Lavar la piel con agua tibia y realizar secado meticuloso sin friccin para mantenerla limpia y seca con especial cuidado en los pliegues. 13. Aplicar cremas hidratantes no perfumadas, procurando su completa absorcin y preferentemente utilizar lencera de tejidos naturales. 14. Realizar movilizacin y cambios posturales por s mismo a intervalos frecuentes que permitan redistribuir el peso y la presin del cuerpo. 15. Recomendar la utilizacin y apoyo con aparatos de supercies especiales para el manejo de la presin (SEMP) durante la movilizacin, para la reduccin, distribucin o alivio de la presin de los tejidos, se sugieren colchonetas, colchones de remplazo, cojines y camas. Para situaciones especiales como la incubadora, camas peditricas, camillas de urgencias, mesas de quirfano, etc. 16. Aplicar cidos grasos hiperoxigenados (AGHO) en piel sometida a presin, extindalos con suavidad en zonas de riesgo. 17. Deambular 10 minutos o levantarse de la cama por lo menos cada dos o tres horas. 18. Sugerir al familiar o cuidador principal, llevar un registro de las condiciones de la piel y acudir a atencin mdica en caso de detectar alguna alteracin de la piel como las antes referidas.
25
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. NANDA I, Diagnsticos Enfermeros: Deniciones y clasicacin 2007-2008. Elsevier. Madrid Espaa 2008. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasicacin de los resultados de enfermera (NOC) 3 Edicin. Elsevier-Mosby. Madrid, Espaa, 2005. Mc Closkey D, J. Bulechek G.M. Clasicacin de las intervenciones de enfermera (NIC) 4 Edicin. Elsevier-Mosby. Madrid, Espaa, 2005. Soldevilla Agreda, JJ y Torra i Bou, JE: Epidemiologa de las lceras por presin en Espaa. Estudio piloto en la Comunidad Autnoma de La Rioja. Gerokomos 1999; 10(2):75-87 Torra i Bou, JE; Rueda Lpez, J; Ramn Cantn C: Reduccin de la presin en zonas de riesgo para desarrollar lceras por presin con un apsito hidrocelular. Rol Enferm 2000; 23 (3):211-218. Posnett J; Torrai Bou JE: El coste de la atencin sanitaria de las lceras por presin en Espaa. Mesa de Debate. Las UPP un reto para el sistema de salud y la sociedad Barcelona/Madrid 26 y 27 de febrero de 2003. En: http://multimedia.cesanitaris.com/gneaupp2003/posnett.pdf 7. Maklebust JA; Sieggreen M: Pressure Ulcers. Guidelines for prevention and management. Third Edition. Springhouse. Pennsylvania. 2001 8. Soldevilla JJ y Torra JE (eds.): Atencin integral de las heridas crnicas. 1 Ed. Madrid. SPA. 2004:209-226. 9. Palomar F, Garca J, Fornes B, Del Prez R, Tarrega ML, Marco M I, Sanandres R, Albarracin MD, Viel N, Rodrguez R. Valoracin al ingreso del paciente de riesgo de lceras por presin. Enfermera integral Junio 2006: 7-13 10. Gua de Prctica Clnica para el Manejo del Deterioro de la Integridad Cutnea: lceras por Presin. Distrito Sanitario Mlaga 2004 Disponible en: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_364.pdf 11. GNEAUPP. Documento Tcnico n3. Tratamiento de las lceras por presin. Logroo 2003. 12. Lpez-Alonso S, Garca-Aguilar R, Lacida-Baro M, Prez-Hernndez R. Gua de Prctica Clnica para la Prevencin y el Tratamiento de las lceras por Presin. Servicio de Andaluz de Salud. Consejera de Salud.http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/library/plantillas/externa.asp?pag=../../publicaciones/datos/283/pdf/Guiacuidados.pdf 13. Braden BJ, Bergstrom N. Clinical utility of the Braden scale for Predicting Pressure Sore Risk. Decubitus 1989 Aug; 2(3): 44-6, 50-1 14. Fuentes y Pumarola C, Bisbe-Company N, Galvany- Ferrer M, Garangou-Llenas D. Evaluacin de los factores de riesgo y los tipos de supercie para el desarrollo de las lceras por presin en el enfermo crtico. GEROKOMOS 2007; 18 (2): 91-105 15. Araujo-Mendoza G, vila-Jimnez L, Jernimo-Bentez V. Escala para identicar desnutricin energtico-proteica del adulto mayor hospitalizado. Rev Med IMSS 2004; 42 (5): 387-394 16. Can Abuchar, Hilda Mara; Adarve Balcazar, Marcela; Castao Duque, Ana Victoria. Prevencin de las lceras por presin en personas adultas hospitalizadas. Guas ACOFAEN. Biblioteca Las casas, 2005; 1. Disponible en http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0028.php 17. Blmel-M J, Tirado-G K,Schiele C, Schnffeldt-F G, Sarr C S. Validez de la escala de Braden para predecir lceras por presin en poblacin femenina. Rev. Md. Chile 2004; 132: 595-600 18. Rodrguez-Torres M, Soldevilla-greda J. Juicio clnico o escalas de valoracin para identicar a los pacientes en riesgo de desarrollar lceras por presin? Gerokomos 2007; 18 (1): 36-51 19. Moreno-Pina P, Richart-Martnez M, Guirao-Gorisc J, Duarte-Climentsd G. Anlisis de las escalas de valoracin del riesgo de desarrollar una lcera por presin. Enfermera Clin. 2007;17(4):18697. 20. Garca-Fernndez FP, Soldevilla-greda J. Evaluacin Tcnica de materiales Preventivos y Teraputicos en heridas crnicas: Gua y consideraciones. GNEAUPP. Documento de Posicionamiento N5. Disponible en: http://www.gneaupp.org/documentos/gneaupp/posicionamiento_evaluacin_tcnica.pdf. Consultada el 20 de mayo del 2008. 21. Garca-Fernndez F, Pancorbo-Hidalgo P, Laguna-Parras J. Gua para el cuidado del paciente con lceras por presin o con riesgo de desarrollarlas. Jan. Ed. H.U. Princesa de Espaa. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. 2001. 22. Garca-Fernndez F, Pancorbo-Hidalgo P, Laguna-Parras J. Gua para el cuidado del paciente con lceras por presin o con riesgo de desarrollarlas. Hospital Universitario Princesa de Espaa Jan. 2001. 23. Rodrguez M, Almozara R, Garca F, Malia R, Rivera J. Cuidados de Enfermera al paciente con lceras por presin. Gua de Prevencin y Tratamiento. Cadiz. Hospital Universitario Puerta del Mar. 2003. 24. Lpez-Alonso S, Garca-Aguilar R, Lacida-Baro, Prez-Hernndez R. Gua de prctica clnica para la prevencin y el tratamiento de las lceras por presin. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. 25. Daz-Mendi R. Manual de prevencin y cuidado de lceras por presin. Servicio de Cantabro de Salud. http://www.saludmultimedia.net/guests/gneaupp_les/cantabria.pdf 26. Comunidad de Madrid. Gua para el Abordaje del Deterioro de la Integridad Cutnea. Direccin de Enfermera. Gerencia de Atencin Primaria rea 5. Madrid: 2006. 27. Protocolo de lceras por Presin (UPP). Hospital Da Costa. Burela. Lugo. Espaa: 2002. 28. Rich-Ruiz M. Protocolo de lceras por presin. Direccin de Enfermera Unidad de Calidad, Docencia e Investigacin de Enfermera Divisin de Enfermera Hospital Universitario Reina Sofa Crdoba. 29. Ruiz-Rozas J, Mart- Mateo A, Herrero-Ballestar J, Pomer-Monferrer M, Masoliver-Fors A, Lizn-Tudela L. Ulceras por presin. Guas Clnicas 2004; 4 (7). 30. Protocolo de prevencin de lceras por presin. Comisin Permanente de Enfermera de la Secretara de Salud. 2011. Consultado el 29 de junio de 2011. 31. Gua Prctica Clnica para la Prevencin y el Tratamiento de las lceras por Presin 2009. Asociacin Mexicana de Ciruga General, A.C. pgina 59.
26
PARTICIPANTES Coordinacin del proyecto: Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES Elabor: Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES MCE. Luz Mara Vargas Esquivel.- Hospital Regional Lic. Adolfo Lpez Mateos ISSSTE; Facultad de Estudios Superiores Plantel Zaragoza, UNAM. Mtro. Juan Gabriel Rivas Espinoza.- Facultad de Estudios Superiores Plantel Zaragoza, UNAM Revisin: L.E.O. Aguirre Snchez Maribel.- Instituto Nacional de Rehabilitacin. Lic. Enf. Leticia Molina Murrieta.- Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Dr. Salvador Zubirn E.P.T.E. Mara del Socorro Castillo Chvez.- Instituto Nacional de Pediatra, INP
27
ANEXO 3. ATENCIN A PACIENTES CON LCERAS POR PRESIN (UPP)

Se considera que las lceras por presin son lesiones de origen isqumico y localizadas como consecuencia del aplastamiento tisular provocado por una presin prolongada, por el roce, la friccin o cizallamiento del tejido entre dos planos que pueden evolucionar a la necrosis (o entre las prominencias seas del propio paciente y una supercie externa). Se presentan en pacientes encamados por largo tiempo o con movilidad nula o disminuida. Entre otros factores podemos mencionar la prdida sensitiva, la parlisis motora asociada a atroa muscular, deciencias nutricionales e hdricas, dcit metablicos asociados a traumas, enfermedades metablicas como diabetes, lesiones cutneas y condiciones mismas de la senectud. Se desarrollan tanto en pacientes hospitalizados como en los que se encuentran en sus domicilios, esta situacin tiene impacto en la calidad de vida de los pacientes y sus familias. Se estima que al menos el 95% de las lceras por presin son evitables; por lo tanto, el mayor esfuerzo debe ir encaminado a la puesta en prctica de las medidas de prevencin, es necesario, intervenir, cuidar y disminuir la incidencia como un objetivo de calidad asistencial de gran importancia para todo el Sistema Nacional de Salud. 1-2-3
1 2
http://areasaludplasencia.es/3/35/pdf/86/Primaria/PGP0036.pdf http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/library/plantillas/externa.asp?pag=../../publicaciones/datos/283/pdf/Guiacuidados.pdfEdita: Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. I.S.B.N.: 978-84-6909460-0 D.L.: SE-5964-07 lceras por presin. AM Begoa Granados Gutirrez. Ed. Adalia Farma.
28
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: LCERAS POR PRESIN

Dominio: 11 Seguridad / proteccin Clase:2 Lesin fsica RESULTADO (NOC) Valorar el deterioro cutneo o tisular de piel y membranas mucosas con la escala de Braden. INDICADOR Percepcin sensorial. ESCALA DE MEDICIN 1. Completamente limitada. 2. Muy limitada. 3. Ligeramente limitada. 4. Sin limitacin. 1. Constantemente hmeda. 2. A veces hmeda. 3. Ocasionalmente hmeda. 4. Raramente hmeda. 1. Sin actividad (encamado, sin movimiento). 2. Actividad limitada (en silla con poca movilidad). 3. Actividad escasa (deambula ocasionalmente). 4. Actividad frecuente (deambulacin). 1. Completamente inmvil. 2. Movilidad muy limitada. 3. Movilidad parcialmente limitada. 4. Movilidad libre y sin limitacin. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Deterioro de la integridad cutnea y/o tisular.
Exposicin de la piel a la humedad. Factores relacionados (causas) (E) Factores mecnicos: inmovilidad fsica, intolerancia a la actividad, presin en prominencias seas, disminucin de la percepcin sensorial, alteracin de la circulacin, de la sensibilidad y turgor de la piel, entre otros. Factores extrnsecos: humedad, fuerza de cizallamientos, presin y sujeciones, entre otros. Factores intrnsecos: hipertermia, hipotermia, extremos de la edad, secreciones, excreciones, alteracin del estado nutricional, alteraciones del estado metablico, entre otros. Nivel de actividad fsica.
Capacidad para cambiar y controlar la posicin del cuerpo.
Caractersticas denitorias (signos y sntomas) Destruccin de las capas de la piel, alteracin de la supercie, invasin de estructuras corporales, dolor, sangrado, aumento de la temperatura local, entre otros. Alimentacin (nutricin).
1. Inadecuada, incompleta e insuciente (muy pobre). 2. Adecuada e insuciente (probablemente inadecuada). 3. Adecuada y suciente. 4. Balanceada y completa (excelente).
29
Clase:2 Lesin fsica RESULTADO (NOC) Mejorar la integridad tisular de piel y membranas mucosas. INDICADOR Integridad de la piel. Hidratacin. Temperatura de la piel. Sensibilidad. Transpiracin. Perfusin tisular. ESCALA DE MEDICIN 1. Gravemente comprometido. 2. Sustancialmente comprometido. 3. Moderadamente comprometido. 4. Levemente comprometido. 5. No comprometido. 1. Extenso. 2. Sustancial. 3. Moderado. 4. Escaso. 5. Ninguno. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)
CONTINUA
Cierre de la Herida de UPP, por segunda intencin.
Secrecin purulenta. Secrecin serosa. Secrecin sero-sanguinolenta. Eritema cutneo circundante. Edema perilesional. Piel macerada. Necrosis. Fistulizacin. Excavacin. Olor de la secrecin. Epitelizacin. Resolucin del eritema cutneo circundante. Resolucin del edema perilesionar. Resolucin de la piel alterada circundante. Granulacin. Formacin de cicatriz. Disminucin del tamao de la herida.
1. Ninguno. 2. Escaso. 3. Moderado. 4. Sustancial. 5. Extenso.
30
INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS DE LA LCERA POR PRESIN - POR ESTADIOS ACTIVIDADES 1. Valoracin del dolor con escalas validadas acorde a la edad del paciente, por ejemplo: la escala de clasicacin numrica, la escala visual anloga, escala de categoras, escala de rostros de dolor, la Evaluatin of the Pain Assessement in Advanced Dementia (PAINAD) para pacientes con imposibilidad de expresarse verbalmente, entre otras acorde a la normatividad institucional. 2. Realizar la valoracin del estado nutricional en cada uno de los estadios con una escala validada, como la Mini Mutritional Asseessment (MNA) que permite detectar el riesgo o la mal nutricin y proporcionar la dieta prescrita. 3. Ministracin de teraputica prescripta. 4. Valorar en cada estadio el proceso de cicatrizacin de tejido no viable o defectuoso, infeccin y/o inamacin, desequilibrio de humedad, borde de la herida que no mejora o est debilitado, con la escala Tissue Infection Moisture Edge, (por sus siglas en ingls TIME). 5. Realizar en cada estadio las anotaciones correspondientes en la hoja de notas y registros clnicos de enfermera las caractersticas de la herida / lcera y condiciones del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico. 6. Realizar la valoracin de la lesin de la piel en la o las zonas afectadas y de acuerdo a los diferentes estadios clasicar las UPP como lo recomienda el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Ulceras por Presin y Heridas Crnicas (GNEAUPP), en los siguientes cuatro estadios.
31
INTERVENCIONES (NIC): ESTADIO I ACTIVIDADES Alteracin observable en la integridad de la piel relacionada con la presin que se maniesta por un eritema cutneo no blanqueable (no cambia a la digito presin), en las personas con piel obscura se observa una coloracin ms obscura. (30) (31) Valorar diariamente el estado de la piel para identicar oportunamente signos de lesin causados por la presin, falta de higiene, inmovilidad, entre otros. Monitorizar la temperatura de la piel, en cada cambio de posicin. Monitorizar la consistencia del tejido, como la presencia de edema, induracin, edema, entre otros. Monitorizar la presencia de dolor o escozor en alguna parte del cuerpo. Mantener la piel del paciente en todo momento limpia y seca lavando con jabn neutro, aplicando cremas hidratantes y vericando la completa absorcin. No realizar masajes sobre prominencias seas (puede ocasionar daos adicionales y no previene la aparicin de lesiones). Elaborar un plan de rehabilitacin de ejercicios pasivos y/o activos, para mejorar la movilidad y actividad fsica del paciente. Ensear al paciente a movilizarse en caso de que lo pueda realizar autnomamente, cada quince minutos para liberar la presin. Mantener alineado el cuerpo, distribuido el peso y el equilibrio del cuerpo del paciente. Evitar el contacto directo de las prominencias seas entre s. Evitar el arrastre y realizar las movilizaciones reduciendo las fuerzas tangenciales. Aplicar cidos grasos hiperoxigenados (compuestos de cidos grasos y esenciales linoleico), para restaurar el lm hidrolpidico protector de la piel, mejorar la elasticidad y facilitar la renovacin de las clulas epidrmicas, el cido se debe extender con la yema de los dedos hasta absorberse totalmente dos o tres veces por da en piel sometida a presin si se dispone de ellos. Aplicar apsitos hidrocelulares para proteger las prominencias seas. Cambios de posicin cada dos o tres horas. durante el da y cada cuatro horas durante la noche, evitando la presin sobre zonas ulceradas, siguiendo una rotacin programada e individualizada, los pacientes de mayor edad requieren un nmero mayor de cambios de posicin. Elevar la cabecera de la cama lo mnimo posible (mximo 30) el menor tiempo posible. Utilizar supercies estticas o dinmicas para manejo de la presin, como: colchn o cojines de aire o presin alterna, almohadillas de microesferas de unicel o poliuretano, silla o reposet, entre otros y evitar utilizar donas. Retomar las medidas del plan de cuidados de prevencin de lceras por presin.
INTERVENCIONES (NIC): ESTADIO II ACTIVIDADES Prdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas. lcera supercial que tiene aspecto de abrasin, ampolla o crter supercial. (30) (31) Evaluar la dimensin de la lcera Evaluar el proceso de cicatrizacin con la escala de TIME. Registrar las caractersticas del tejido existente en la lcera: granulacin, necrtico seco, necrtico hmedo, etc. Monitorizar la presencia de signos y sntomas de infeccin, como: exudado purulento, mal olor, bordes inamados, ebre, etc. Ministrar medicamento analgsico por prescripcin mdica. Ministracin de concentrados plasmticos por prescripcin mdica. No utilizar antispticos de manera frecuente en la limpieza de la o las heridas, pueden llegar a lesionar el tejido sano y retrasan la cicatrizacin. Proteger la piel perilesional con cambio de posicin, accin que tambin contribuye a la disminucin del dolor. Limpiar las heridas con solucin siolgica al 9% y/o agua inyectable, agua destilada o agua estril para controlar la carga bacteriana. Utilizar las precauciones universales para el manejo de las lceras: guantes, cubre bocas, bata, goles entre otros. Cambios de posicin cada dos o tres horas durante el da y cada cuatro horas durante la noche, evitando la presin sobre zonas ulceradas.
32
INTERVENCIONES (NIC): ESTADIO III ACTIVIDADES Prdida total del grosor de la piel que implica lesin o necrosis del tejido subcutneo, que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente. (30) Realizar las actividades y acciones de cuidado del estadio II ms las siguientes: Evaluar y registrar la antigedad o el tiempo de surgida la o las lesiones. Monitorear frecuentemente los signos vitales con graca de temperatura. Proteger las lesiones de secreciones, como: orina, heces, gasto de sondas y drenes, entre otros. Limpiar y desbridar la o las heridas con solucin siolgica al 9% y/o agua inyectable, agua destilada o agua estril irrigando a presin utilizando una aguja calibre 19 y jeringa de 20 ml o ms para controlar la carga bacteriana. Limpiar la lcera con movimientos circulares del centro a la periferia de manera suave manteniendo la integridad del tejido granulado. Aplicar apsitos de plata, hidrocoloides o hidrogeles. De acuerdo a las caractersticas de la UPP, manejar la curacin en ambiente hmedo, por ejemplo: Si la UPP tiene exudado (+++) se puede colocar alginato como apsito primario y cubrirlo con apsito hidrocelular secundario. Si la UPP tiene exudado (+ o ++) se puede aplicar un hidrogel para favorecer la presencia de un ambiente hmedo controlado. Seleccionar apsitos hidrocoloides y espumas de poliuretano, tambin denominados hidrocelulares o hidropolimericos si se dispone de ellos, as como cuidados a la piel peri lesionada. Evaluar signos y/o sntomas de la presencia de infeccin. Cambiar de posicin cada dos o tres horas durante el da y cada cuatro horas durante la noche, evitando la presin sobre zonas ulceradas. Realizar cultivos bacterianos de tejidos blandos a criterio del mdico tratante.
INTERVENCIONES (NIC): ESTADIO IV ACTIVIDADES Prdida total del grosor de la piel con destruccin extensa. Necrosis del tejido o lesin del msculo, hueso o estructuras de sostn (tendn, cpsula articular, etc.). En este estadio como en el III, pueden presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos. (30) En caso de que el paciente presente el estadio IV, considerar las intervenciones de prevencin, estadios I, II y III de UPP, ms las siguientes: Realizar limpieza y desbridamiento de la o las lesiones, eliminando niveles altos de bacterias en las heridas con tejido necrtico. Ministracin de tratamiento antibitico por prescripcin mdica. Monitorizacin frecuente de los signos vitales con graca de temperatura Control de temperatura por medios fsicos. Trasladar al rea quirrgica previa prescripcin mdica para limpieza, desbridamiento o corte en sala quirrgica bajo efectos anestsicos. Este es un procedimiento efectivo para el manejo de la carga bacteriana de lesiones contaminadas y/o infectadas, est contraindicado para lceras no cicatrizables. Monitorizar la presencia de sangrado signicativo. Manejar al paciente en aislamiento para evitar un mayor riesgo de contaminacin. Utilizar la fuerza mecnica para la limpieza de la lesin o herida y secado de la zona lesionada. Cambiar de posicin cada dos o tres horas durante el da y cada cuatro horas durante la noche, evitando la presin sobre zonas ulceradas. Realizar cultivos bacterianos de tejidos blandos despus de la terapia antibitica local, despus de dos semanas o a criterio del mdico tratante.
33
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: MANEJO DE LCERAS POR PRESIN

Dominio: 11 Seguridad / proteccin Clase: 1 infeccin RESULTADO (NOC) Deteccin del Riesgo de infeccin. INDICADOR Reconoce los signos y sntomas que indican riesgos. Identica los posibles riesgos . Utiliza los recursos para mantenerse informado sobre los posibles riesgos. Utiliza los servicios sanitarios para atender el riesgo. ESCALA DE MEDICIN 1. Nunca demostrado. 2. Raramente demostrado. 3. A veces demostrado. 4. Frecuentemente demostrado. 5. Siempre demostrado. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Riesgo de infeccin de la zona de deterioro cutneo en estadios II, III y IV.
Factores relacionados (causas) (E) Enfermedad crnica, destruccin tisular, insuciencia de conocimientos para evitar la exposicin a los agentes patgenos, inmunosupresin, procedimientos invasivos, malnutricin, defensas secundarias bajas como: disminucin de la hemoglobina y leucopenia, defensas primarias bajas como: estasis de los lquidos corporales, cambio de pH en secreciones, etc. Control del riesgo de infeccin.
Adopta con el familiar estrategias de control. Sigue las indicaciones para el control del riesgo. Utiliza sistemas de apoyo para la prevencin.
34
INTERVENCIONES (NIC): IDENTIFICACIN DE RIESGO ACTIVIDADES Valorar frecuentemente los riesgos con escala de Barbar Braden y Nancy Bergstrom validada para su aplicacin con poblacin mexicana o, la que determine la normatividad institucional. Planicar actividades de disminucin de riesgo, en colaboracin con la persona / familia y equipo muldisciplinario de salud. Determinar los sistemas de apoyo con la familia en calidad y frecuencia del cuidado. Dar cumplimiento preciso a la prescripcin mdica en la administracin de antibiticos y otros medicamentos. Mantener la herida limpia. Colocacin de apsitos indicados para mejorar el proceso de cicatrizacin y disminuir el riesgo de infeccin. Movilizacin contina por lo menos cada dos o tres horas. Implementar medidas de proteccin en zonas cutneas y liberar la presin en talones, codos, coxis y otras como lo sugiere el plan de cuidados de prevencin de UPP. Solicitar el apoyo del familiar para la movilizacin constante y cambios de posicin cada dos o tres horas con la terapia rotacional de la gua para cambios de postura y acorde a las caractersticas de cada paciente. Realizar las anotaciones correspondientes en la hoja de notas y registros clnicos de enfermera las caractersticas de la herida/lcera y condiciones del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico.
INTERVENCIONES (NIC): PROTECCIN CONTRA LAS INFECCIONES ACTIVIDADES Observar el grado de vulnerabilidad del paciente para desarrollar una infeccin en la zona de deterioro cutneo. Implementar las precauciones estndar y enserselas al paciente y familia. Fomentar y motivar al paciente a que aumente su movilidad y deambule si su capacidad se lo permite, esto le permitir generar una mayor cantidad de oxgeno para las clulas. Valorar las condiciones de la lesin con la escala de TIME. Monitorizar el estado y las condiciones de la lcera para detectar y prevenir oportunamente signos y sntomas de infeccin local. Para benecio del paciente, recomendar al familiar el uso de colchn de agua, aire, o de presin alterna, cojines de microesferas de unicel, supercies especiales, etc. Utilizar apsitos de acuerdo al tipo de lesin, proceso infeccioso y las condiciones de la lesin. Obtener muestras para cultivo acorde a la Norma Ocial Mexicana PROY-NOM-045SSA2-2004, para la vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de las infecciones nosocomiales. Atender y manejar la lesin de acuerdo a protocolos establecidos por la institucin. Comunicar al mdico sobre la sospecha del proceso infeccioso.
35
INTERVENCIONES (NIC): SEGUIMIENTO EN EL PROCESO DE RECUPERACIN DEL PACIENTE CON LCERAS PP (PLAN DE ALTA) ACTIVIDADES Orientar y ensear al paciente y familiar acerca de los cuidados que deber realizar en el hogar, como: La importancia de realizar las precauciones estndar antes y despus de la curacin de la herida, como: lavado de manos, uso de guantes, cubre bocas y la separacin de basura hospitalaria, entre otras. Ensear el procedimiento de curacin de la herida utilizando el producto seleccionado teraputicamente para el tratamiento. La importancia de acudir a los servicios sanitarios en caso de presentar signos y sntomas de infeccin local y/o sangrado. Ensear al paciente a llevar un registro de las condiciones, la respuesta y evolucin de las lesiones. Ensear el ciclo de cambio de posiciones cada dos o tres horas durante el da y cada cuatro horas durante la noche, evitando la presin sobre zonas ulceradas y el uso de aditamentos estticos o dinmicos de acuerdo a la necesidad de cada paciente. Orientar sobre la importancia de un rgimen alimenticio balanceado. Orientar sobre la importancia de la ministracin de los medicamentos en horario prescrito, las posibles reacciones secundarias y deteccin oportuna. Orientar al paciente y familiar sobre la existencia de grupos de apoyo y ayuda especializada en caso necesario. Dar seguimiento a la evolucin de la lesin hasta la resolucin, por el familiar y el personal de salud.
36
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS 1. 2. 3. 4. 5. NANDA I, Diagnsticos Enfermeros: Deniciones y clasicacin 2007-2008. Elsevier, Madrid, Espaa, 2008. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasicacin de los resultados de enfermera (NOC) 3 Edicin. Elsevier-Mosby, Madrid, Espaa, 2005. Mc Closkey D, J. Bulechek G.M. Clasicacin de las intervenciones de enfermera (NIC) 4 Edicin. Elsevier-Mosby, Madrid, Espaa, 2005. Soldevilla Agreda, JJ y Torra i Bou, JE: Epidemiologa de las lceras por presin en Espaa. Estudio piloto en la Comunidad Autnoma de La Rioja. Gerokomos 1999; 10(2): 75-87 Torra i Bou, JE; Rueda Lpez, J; Ramn Cantn C: Reduccin de la presin en zonas de riesgo para desarrollar lceras por presin con un apsito hidrocelular. Rol Enferm 2000; 23 (3): 211218. 6. Posnett J; Torrai Bou JE: El coste de la atencin sanitaria de las lceras por presin en Espaa. Mesa de Debate Las UPP un reto para el sistema de salud y la sociedad Barcelona/Madrid 26 y 27 de febrero de 2003. En: http://multimedia.cesanitaris.com/gneaupp2003/posnett.pdf 7. Maklebust JA; Sieggreen M: Pressure Ulcers. Guidelines for prevention and management. Third Edition. Springhouse. Pennsylvania. 2001 8. Soldevilla JJ y Torra JE (eds.): Atencin integral de las heridas crnicas. Madrid. SPA. 2004: 209-226. 9. Palomar F, Garca J, Fornes B, Del Prez R, Tarrega ML, Marco M I, Sanandres R, Albarracin MD, Viel N, Rodrguez R. Valoracin al ingreso del paciente de riesgo de lceras por presin. Enfermera integral Junio 2006: 7-13 10. Gua de Prctica Clnica para el Manejo del Deterioro de la Integridad Cutnea: lceras por Presin. Distrito Sanitario Mlaga 2004 Disponible en: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_364.pdf 11. GNEAUPP. Documento Tcnico n3. Tratamiento de las lceras por presin. Logroo, 2003. 12. Lpez-Alonso S, Garca-Aguilar R, Lacida-Baro M, Prez-Hernndez R. Gua de Prctica Clnica para la Prevencin y el Tratamiento de las lceras por Presin. Servicio de Andaluz de Salud. Consejera de Salud.http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/library/plantillas/externa.asp?pag=../../publicaciones/datos/283/pdf/Guiacuidados.pdf 13. Braden BJ, Bergstrom N. Clinical utility of the Braden scale for Predicting Pressure Sore Risk. Decubitus 1989 Aug; 2(3): 44-6, 50-1 14. Fuentes Pumarola C, Bisbe-Company N, Galvany- Ferrer M, Garangou-Llenas D. Evaluacin de los factores de riesgo y los tipos de supercie para el desarrollo de las lceras por presin en el enfermo crtico. GEROKOMOS 2007; 18 (2): 91-105 15. Araujo-Mendoza G, vila-Jimnez L, Jernimo-Bentez V. Escala para identicar desnutricin energtico-proteica del adulto mayor hospitalizado. Rev Med IMSS 2004; 42 (5): 387-394 16. Can Abuchar, Hilda Mara; Adarve Balcazar, Marcela; Castao Duque, Ana Victoria. Prevencin de las lceras por presin en personas adultas hospitalizadas. Guas ACOFAEN. Biblioteca Las casas, 2005; 1. Disponible en http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0028.php 17. Blmel-M J, Tirado-G K, Schiele C, Schnffeldt-F G, Sarr C S. Validez de la escala de Braden para predecir lceras por presin en poblacin femenina. Rev. Md. Chile 2004; 132: 595-600 18. Rodrguez-Torres M, Soldevilla-greda J. Juicio clnico o escalas de valoracin para identicar a los pacientes en riesgo de desarrollar lceras por presin?. Gerokomos 2007; 18 (1): 36-51 19. Moreno-Pina P, Richart-Martnez M, Guirao-Gorisc J, Duarte-Climentsd G. Anlisis de las escalas de valoracin del riesgo de desarrollar una lcera por presin. Enf. Clin. 2007; 17(4):186-97. 20. Garca-Fernndez FP, Soldevilla-greda J. Evaluacin Tcnica de materiales Preventivos y Teraputicos en heridas crnicas: Gua y consideraciones. GNEAUPP. Documento de Posicionamiento N5. Disponible en: http://www.gneaupp.org/documentos/gneaupp/posicionamiento_evaluacin_tcnica.pdf. Consultada el 20 de mayo del 2008. 21. Garca-Fernndez F, Pancorbo-Hidalgo P, Laguna-Parras J. Gua para el cuidado del paciente con lceras por presin o con riesgo de desarrollarlas. Jan. Ed. H.U. Princesa de Espaa. Consejera de Salud. Junta de Andaluca, 2001.
37
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS 22. Garca-Fernndez F, Pancorbo-Hidalgo P, Laguna-Parras J. Gua para el cuidado del paciente con lceras por presin o con riesgo de desarrollarlas. Hospital Universitario Princesa de Espaa Jan, 2001. 23. Rodrguez M, Almozara R, Garca F, Malia R, Rivera J. Cuidados de Enfermera al paciente con lceras por presin. Gua de Prevencin y Tratamiento. Cadiz. Hospital Universitario Puerta del Mar, 2003. 24. Lpez-Alonso S, Garca-Aguilar R, Lacida-Baro, Prez-Hernndez R. Gua de prctica clnica para la prevencin y el tratamiento de las lceras por presin. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. 25. Daz-Mendi R. Manual de prevencin y cuidado de lceras por presin. Servicio de Cantabro de Salud. http://www.saludmultimedia.net/guests/gneaupp_les/cantabria.pdf 26. Comunidad de Madrid. Gua para el Abordaje del Deterioro de la Integridad Cutnea. Direccin de Enfermera. Gerencia de Atencin Primaria rea 5. Madrid: 2006. 27. Protocolo de lceras por Presin (UPP). Hospital Da Costa. Burela. Lugo. Espaa: 2002. 28. Rich-Ruiz M. Protocolo de lceras por presin. Direccin de Enfermera Unidad de Calidad, Docencia e Investigacin de Enfermera Divisin de Enfermera, Hospital Universitario Reina Sofa Crdoba. 29. Ruiz-Rozas J, Mart- Mateo A, Herrero-Ballestar J, Pomer-Monferrer M, Masoliver-Fors A, Lizn-Tudela L. Ulceras por presin. Guas Clnicas 2004; 4 (7). 30. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Gua de Prctica Clnica para la prevencin y el Tratamiento de las lceras por presin. Produccin editorial Artefacto. I.S.B.N.: 978-84-6909460-0 D.L.: SE-5964-07 Andaluca - Espaa. 31. Martnez Angulo Josena. Gua Rpida de Consulta para la Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de las lceras por presin. Gobierno de la Rioja Salud. Depsito legal: LR-502-2008. 32. Tomas Vidal Antonia Mara. Guas de Prctica Clnica Subdireccin Asistencial de Enfermera. ISBN 978-84-690-52-4 Depsito legal: 1349-2007
38
PARTICIPANTES
Coordinacin del proyecto: Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES
Elabor: MCE. Luz Mara Vargas Esquivel.- Hospital Regional Lic. Adolfo Lpez Mateos ISSSTE; Facultad de Estudios Superiores Plantel Zaragoza, UNAM. Enf. Lizbeth del Carmen Reyes Ruiz.- UMAE Hospital de Especialidades, Centro Mdico Nacional IMSS L.E.O. Ma. Guadalupe Segura Martnez.- Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajo. Lic. Enf. Judith Guzmn Morales.- Direccin General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia, DIF Lic. Enf. Mara de los ngeles Garca Nez.- Universidad Autnoma del Estado de Hidalgo. Lic. Enf. Elisa Quintero Ramrez.- Hospital Santa Mnica. Lic. Enf. Ma. Luisa Martnez Arzate.- Secretara de Salud del Gobierno de Guanajuato, Hospital General de Celaya. Lic. Enf. Vernica Pacheco Chvez.- Secretara de Salud, Ocina Central, Quintana Roo. MCE Rosa Carmen Rodrguez Naez.- Ocina Central de la Secretara de Salud de Chiapas. Lic. Enf. Mara Luisa Osorio Guzmn.- CEMEV, Dr. Rafael Lucio Jalapa, Veracruz. Lic. Enf. Vid Samperio Pacheco.- DIF Nacional, Direccin General de Rehabilitacin y Asistencia Social. Revisin: Lic. Enf. Mara Rosy Fabin Victoriano.- Hospital General "Dr. Manuel Gea Gonzlez." Lic. Enf. Mara Luisa Martnez Arzate.- Hospital General de Celaya Guanajuato. Mtra. Gloria Elena Ramrez Ramrez.- Coordinadora Estatal del Estado de Guanajuato. Lic. Enf. Imelda Flores Montes.- Secretara de Salud.- Instituto Nacional de Cardiologa "Ignacio Chvez. Lic. Enf. Alejandra Osorio Ruz.- Secretara de Salud.- Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, Unidad de Vigilancia Epidemiolgica Hospitalaria. Enf. Quirrgica Alejandra Lpez Andrade.- Secretara de Salud.- Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, Unidad de Vigilancia Epidemiolgica Hospitalaria.
39
ANEXO 4. GUA DE PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LAS LCERAS POR PRESIN DE CONSELLERA DE SALUT I CONSUM. SERVEI DE SALUT
NIVEL DE EVIDENCIA GRADO DE RECOMENDACIN INTERVENCIONES DE ENFERMERA PIEL Examine el estado de la piel diario. Mantenga la piel del paciente en todo momento limpia y seca. Utilice jabones o sustancias limpiadoras con potencial irritativo bajo. Lave la piel con agua tibia, aclare y realice un secado meticuloso sin friccin. No utilice sobre la piel ningn tipo de alcoholes (de romero, tanino, colonias). IIb B Aplique cremas hidratantes, procurando su completa absorcin. Utilice apsitos protectores para reducir las posibles lesiones por friccin (poliuretano, hidrocoloides). No realice masajes sobre prominencias seas. Aplique cidos grasos hiperoxigenados (AGHO) en piel sometida a presin. Extindalos con suavidad en zonas de riesgo. Valore y trate los diferentes procesos que puedan originar un exceso de humedad en la piel de la persona: incontinencia, sudoracin profusa, drenajes y exudado de heridas. IIa B Considere las supercies especiales como un material complementario. Supercies especiales (SEMP). Para reducir las posibles lesiones por friccin, podrn servirse de apsitos protectores (hidrocoloides, pelculas y espumas de poliuretano). Dedique atencin especial a las zonas donde existieron lesiones por presin con anterioridad, al presentar un elevado riesgo de aparicin de nuevas lesiones (recurrencia). OBSERVACIN
40
NIVEL DE EVIDENCIA
GRADO DE RECOMENDACIN
INTERVENCIONES DE ENFERMERA MOVILIZACIN Elabore el plan de rehabilitacin que mejore la movilidad y actividad del paciente. Realice cambios posturales cada dos o tres horas a los pacientes encamados, siguiendo una rotacin programada e individualizada. Mantenga el alineamiento corporal, la distribucin del peso y el equilibrio. Evite el contacto directo de las prominencias seas entre s.
OBSERVACIN
En periodos de sedestacin se efectuarn movilizaciones horarias, si puede realizarlo independientemente, ensele a movilizarse cada 15 minutos.
IIb
Evite el arrastre. Realice las movilizaciones reduciendo las fuerzas tangenciales. Eleve la cabecera de la cama lo mnimo posible (mximo 30) y durante el mnimo de tiempo. No utilice otadores. Evite en lo posible apoyar directamente al paciente sobre sus lesiones. No utilizar rodetes ni otadores como supercie de asiento. En vez de repartir la presin que ejerce el peso del cuerpo, la concentra sobre la zona corporal que est en contacto con el rodete, provocando edema y congestin venosas y facilitando la aparicin de UPP, debe incluir la utilizacin de supercies especiales para la redistribucin.
41
NIVEL DE EVIDENCIA
GRADO DE RECOMENDACIN
INTERVENCIONES DE ENFERMERA EDUCACIN PARA EL AUTOCUIDADO Asegure una adecuada ingesta diettica para prevenir la malnutricin de acuerdo con los deseos individuales de la persona y su condicin de salud. No masajear las prominencias seas. No usar apsitos adhesivos en toda la supercie como prevencin de lesiones en sacro y talones. No arrastrar a la persona sobre la cama al levantarlo sin incorporar el cuerpo. Utilice jabones o sustancias limpiadoras con potencial irritativo bajo sobre el pH de la piel para la higiene diaria.
OBSERVACIN
Se debe valorar la capacidad del paciente para participar en su programa de prevencin, el cual debe estar organizado y estructurado, adems de ser comprensible para los pacientes, familia, cuidadores y gestores.
IIa
Contraindicado el uso sobre la piel de cualquier producto que contenga ALCOHOL. No usar COLONIAS pues su compuesto fundamental es el alcohol. Examine el estado de la piel al menos una vez al da, teniendo en cuenta especialmente: Prominencias seas (sacro, talones, caderas, tobillos, codos). Presencia de sequedad, excoriaciones, eritema, maceracin, fragilidad, temperatura e induracin. No incorporar el cabecero de la cama y los decbitos laterales de la persona a ms de 30 de inclinacin.
*Conselleria de la Salut.
42
ANEXO 5. CLASIFICACIN DE EVIDENCIA DE LA US AGENCY FOR HEALTHCARE RESEARCH AND QUALITY CON MODIFICACIN DEL GRADO DE RECOMENDACIN POR SIGN
NIVEL DE EVIDENCIA Ia DESCRIPCIN DEL NIVEL DE EVIDENCIA Y SU RELACIN CON EL GRADO DE RECOMENDACIN La evidencia proviene de meta-anlisis de ensayos controlados, aleatorizados, bien diseados, se incluyen guas de calidad. GRADO DE RECOMENDACIN A
Ib
La evidencia proviene de, por lo menos, un ensayo aleatorizado.
IIa
La evidencia proviene de, al menos un estudio controlado, bien diseado sin aleatorizar.
IIb
La evidencia proviene de, como mnimo, un estudio no completamente experimental, bien diseado, como los estudios cohorte.
III
La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien diseados como los estudios comparativos, correlacin o casos y controles.
IV
La evidencia proviene de documentos u opiniones de comits de expertos o experiencias clnicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de casos.
43
ANEXO 6. HOJA DE VALORACIN DE RIESGO PARA LCERAS POR PRESIN
1. Habitus exterior
1.1. Nombre __________________________________________________ 1.2 1.3 Edad ______ 1.4 Sexo _______ 1.5 No. Cama ________ 1.6 Fecha Nacimiento __ /__ /__
Fecha de ingreso ___ /___ /___
1.7 Fecha valoracin ___ /___ /___ 1.8 Servicio de Referencia: ______________________ 1.9 Servicio Actual: ______________________________
1.10 Das de estancia: _______ 1.11 Diagnstico mdico: _______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________
2. Prevencin de lceras por presin
2.1 2.3 2.4 2.5
Presenta UPP al ingreso S___ No___ 2.2 Antecedente de UPP S__ No__
Alguna otra lesin?_______________________________________
Lugar de adquisicin: Fuera del Hospital S__ No__ Dentro del Hospital S__ No______________________________ Sitio anatmico___________________________________________________________________________
44
3. Valoracin
CRITERIOS DE VALORACIN Percepcin Sensorial Exposicin a humedad Actividad Movilidad Nutricin Roce y riesgo de lesin Puntuacin total Clasicacin del riesgo PUNTUACIN POR CRITERIO PUNTUACIN TOTAL POR CRITERIO
4. Manejo de lceras por presin

SITIO ANATMICO U.P.P. GRADO LONGITUD LARGO ANCHO FECHA DE DETECCIN FECHA DE CURACIN
5. Personal de enfermera
Matutino: ________________________________________________________ Vespertino: ________________________________________________________ Nocturno: ________________________________________________________
45
ANEXO 7. INSTRUMENTO DE VALORACIN PARA LA PREVENCIN Y DIAGNSTICO DE LCERAS POR PRESIN
Instructivo de llenado del instrumento de valoracin de riesgo de lceras por presin

Objetivo: Contar con un documento que gue el correcto y completo llenado del formato para la valoracin de riesgo del paciente, para la prevencin y el manejo de lceras por presin. Alcance: Aplica al personal de enfermera de todas las reas de una institucin hospitalaria, debido a que son responsables del cuidado de los pacientes. Forma de llenado: Registra los datos solicitados de acuerdo con las siguientes especicaciones:
Fecha de ingreso. Escriba da/mes/ao. Fecha de valoracin. Escriba el da que se levanta la cdula al paciente por primera vez en el orden: da/mes/ao. Servicio de referencia. Escriba el nombre completo del servicio de procedencia. Servicio Actual. Escriba el nombre completo del servicio en el que se encuentra. Das de estancia. Escriba los das que ha permanecido desde el ingreso hasta la fecha actual. Diagnstico mdico. Escriba el diagnstico mdico completo sin abreviaturas.
Habitus exterior Prevencin de lceras por presin

Registra los datos que se solicitan: Nombre. Escriba nombre completo del paciente sin abreviaturas en el orden de apellido paterno, apellido materno y nombre (s). Fecha de nacimiento. Escriba da/mes/ao. Edad. Registra con nmeros arbigos la edad cumplida del paciente (aos). Sexo. Escriba F para femenino o M para masculino. No. de cama. Anota el nmero de cama correspondiente al paciente. 2.1 Presenta UPP al ingreso. Coloque una X en la respuesta correcta de acuerdo a la valoracin clnica de enfermera. 2.2 Alguna otra lesin. Escriba si al momento de la valoracin se detecta algn otro tipo de herida. 2.3 Antecedente de UPP. Coloque una X en la respuesta correcta de acuerdo a la valoracin clnica de enfermera. 2.4 Lugar de adquisicin. Coloca una X en la respuesta correcta. 2.5 Sitio anatmico. Escriba el sitio anatmico donde se ubica la lcera por presin.
46
Grupo de trabajo para la elaboracin de protocolo de prevencin de lceras por presin

Valoracin escala de Braden modicada para poblacin Mexicana Coloca de acuerdo a la valoracin, el nmero correspondiente: 1, completamente limitada; 2, Muy limitada; 3, ligeramente limitada; 4, sin restricciones; y al nal coloca la suma, en el recuadro la puntuacin nal por criterio y en la lnea inferior la clasicacin de riesgo. Manejo de lceras por presin 4.1 Sitio anatmico. Coloca el nombre anatmico, si se detect una lcera por presin (el sitio anatmico puede ser: occipital, escapula, hombros, columna vertebral, codos, rodillas, sacro, cxis, malolos y los talones). 4.2 Grado de UPP. Registre el grado de lesin en la piel, segn el estadio. 4.3 Longitud (largo y ancho). Coloca en centmetros las mediciones de largo y ancho de la herida. 4.4 Fecha de deteccin. Escribe el da/mes/ao de la deteccin de la lcera por presin. 4.5 Fecha de curacin. Escribe la fecha da/mes/ao de la curacin de la lcera. 4.6 Imagen corporal. En los dibujos anatmicos de cara anterior y posterior seale con X la localizacin de las lesiones iniciando la valoracin de cabeza a pies. Personal de enfermera Escriba el nombre del personal de atencin para la salud que tiene asignada la actividad en el turno correspondiente. Juana Jimnez Snchez. Direccin General de Calidad y Educacin en Salud. SS. Guillermina Vela Anaya. Direccin General de Calidad y Educacin en Salud. SS. Estela Correa Alves. Hospital de PEMEX Norte. Carolina Mendoza Nez. Hospital de PEMEX Norte. Rosa Martha Aguilar Cabrera. Hospital de PEMEX Norte. Julia Guadalupe Romero Vallejo. Hospital de PEMEX Norte. Dolores Alcocer. Hospital General de Cadereyta, Monterrey, Nuevo Len. Adelina Gmez Figueroa. Hospital General de Atizapan Dr. Salvador Gonzlez Herrejn Daimler Chrysler, Estado de Mxico. Herminia Martnez Novillan. Hospital General Xoco de la SS del D.F. Ihosvany Basset Machado. Jefe de Enfermeras del Hospital Psiquitrico Dr. Samuel Ramrez Moreno. Mara Amparo Hinojosa Mondragn. Centro Interdisciplinario de Ciencias Salud UMA. IPN. Reyna Galicia Ros. Centro Interdisciplinario Ciencias Salud UMA. IPN. Carolina Ortega Vargas. Instituto Nacional de Cardiologa Dr. Ignacio Chvez. Gudelia Bautista. Directora de Enfermera del Centro Medico ABC. Lourdes Gutirrez Garca. Hospital Psiquitrico Dr. Samuel Ramrez Moreno. Matilde Mora Lpez. Facultad de Estudios Superiores Zaragoza, UNAM. Mayra Sofa Valerio Cabrera. Centro Mdico Naval. Mara Concepcin vila Caballero. Hospital 1 de Octubre, ISSSTE. Araceli Flores Muoz. del Hospital 1 de Octubre, ISSSTE. Mara de la Luz Reyes Garca. Confederacin Nacional de Enfermeras Mexicanas, A.C.
47
Grupo de trabajo para la validacin del intsrumento de valoracin y escala de valoracin de riesgo de lceras por presin del paciente hospitalizado (2009)
Juana Jimnez Snchez. Directora de Enfermera y Coordinadora de la Comisin Permanente de Enfermera. SS. Guillermina Vela Anaya. Coordinadora Normativa de Enfermera y Coordinadora del proyecto de seguridad del paciente. SS. Julia Echeverria Martnez. Jefe de la Divisin de Enfermera del IMSS. Mara del Pilar Baltazar. Jefe de Servicios de Enfermera del ISSSTE. Patricia Reynoso Hernndez. Encargada de Programas Sectoriales del ISSSTE. Reynalda Mrquez Anaya. Coordinadora Estatal de Enfermera de Campeche. SS. Rosa Carmen Rodrguez Naez. Coordinadora Estatal de Enfermera de Chiapas. SS. Sylvia Quiralte. Coordinadora Estatal de Enfermera de Chihuahua. SS. Edith Espinosa Dorantes. Coordinadora General de Enfermera de los Hospitales de la SS del D.F. Gloria Elena Ramrez Ramrez. Coordinadora Estatal de Enfermera de Guanajuato. SS. Minerva Hernndez. Coordinadora Estatal de Enfermera de Oaxaca. SS. Vernica Pacheco Chan. Coordinadora Estatal de Enfermera de Quintana Roo. SS. Ruth Mara Ortiz Gonzlez. Coordinadora Estatal de Enfermera de San Lus Potos. SS. Mara Asuncin Vicente Ruiz. Directora de Enfermera de Tabasco. SS. Josena Miz. Coordinadora Estatal de Enfermera de Yucatn. SS. Rosa Garnica Fonseca. Jefe de Servicios de Enfermera.
Integrantes de la Comisin Permanente de Enfermera (2010)

Juana Jimnez Snchez Coordinacin General Mara Elena Galindo Becerra Secretara Tcnica Julia Echeverra Martnez Instituto Mexicano del Seguro Social Mara del Pilar Baltazar Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Josena Jimnez Mendoza Ma. Eugenia Mondragn Santana Secretara de la Defensa Nacional Yolanda Flores Garca Secretara de Marina Rosa Garnica Fonseca Desarrollo Integral de la Familia Juana Jurez Sols Servicios Mdicos de Petrleos Mexicanos
48
Mara Dolores Zarza Arizmendi Escuela Nacional de Enfermera y Obstetricia de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico
Mara Guadalupe Escobedo Acosta Escuela de Enfermera de la Secretara de Salud Reyna Galicia Ros
Ana Mara Cristina Reyes Reyes Escuela Superior de Enfermera y Obstetricia del Instituto Politcnico Nacional
Centro Interdisciplinario de Ciencias de la Salud del Instituto Politcnico Nacional Silvia Espinoza Ortega
Guadalupe Martnez Martnez Facultad de Enfermera de la Universidad Autnoma de Nuevo Len
Federacin Mexicana de Asociaciones de Facultades y Escuelas de Enfermera Severino Rubio Domnguez
Ma. Antonieta Cavazos Siller Universidad Panamericana
Colegio Mexicano de Licenciados en Enfermera Guadalupe Surez Vzquez
Margarita Acevedo Pea Facultad de Estudios Superiores Plantel Iztacala de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico Mara Susana Gonzlez Velzquez Facultad de Estudios Superiores Plantel Zaragoza de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico Edith Espinosa Dorantes Silvia Rosa Ma. Carbajal Terrn Secretara de Salud del Gobierno del Distrito Federal
Federacin de Religiosas Enfermeras Mexicanas, A.C. Mara de la Luz Reyes Garca Confederacin Nacional de Enfermeras Mexicanas, A.C. Juana Loyola Padilla Servicios de Atencin Psiquitrica de la Secretara de Salud del Gobierno Federal Mara Magdalena Alonso Castillo Consejo Mexicano para la Acreditacin de Enfermera
49
Araceli Monroy Rojas Consejo Mexicano de Certicacin de Enfermera, A.C. Mara Isabel Negrete Redondo Asociacin Mexicana de Biotica en Enfermera, A.C. Ma. Carmen Martnez Corona Federacin Mexicana de Colegios de Enfermera Virginia Orozco Olvera Colegio Nacional de Educacin Profesional Tcnica Mara Guadalupe Ibarra Castaeda Grupo ngeles, Servicios de Salud Gudelia Bautista Cruz Centro Mdico ABC Graciela Servn Ruz Asociacin Mexicana de Enfermera en Infectologa, A.C. Mara Alberta Garca Jimnez Academia Nacional de Enfermera, A.C.
Elsy Elizabeth de Jess Verde Flota Universidad Autnoma Metropolitana Eva Reyes Gmez Colgio Nacional de Enfermeras Hctor Olivera Carrasco Direccin General de Coordinacin de Hospitales de Alta Especialidad Matilde Morales Olivares Direccin General de Coordinacin de Hospitales de Referencia
50

Protocolo Upp Ssa

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Protocolo Upp Ssa

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Coordinacin del proyecto Lic.

Protocolo para la prevencin y manejo de lceras por presin en pacientes hospitalizados

II. Marco referencial 8

III. Protocolo de prevencin y manejo IV. Planicacin de los cuidados de enfermera

del grado de recomendacin por SIGN

Anexo 6. Hoja de valoracin de riesgo para lceras por presin

Anexo 7. Instrumento de valoracin para la prevencin y diagnstico de lceras por presin

Anexo 1. Escala de Braden modicada

Anexo 2. Prevencin de lceras por presin

Protocolo para la prevencin y manejo de lceras por presin en pacientes hospitalizados

Protocolo para la prevencin y manejo de lceras por presin en pacientes hospitalizados

Protocolo para la prevencin y manejo de lceras por presin en pacientes hospitalizados

II. Marco referencial

Factores que contribuyen a las UPP

Presin, friccin y cizallamiento

Concepto de lcera por presin (UPP)

Protocolo para la prevencin y manejo de lceras por presin en pacientes hospitalizados

Protocolo para la prevencin y manejo de lceras por presin en pacientes hospitalizados

III. Protocolo de prevencin y manejo

Validacin de la escala de Braden

Protocolo para la Prevencin y Manejo de lceras por Presin en Pacientes Hospitalizados

IV. Planicacin de los cuidados de enfermera

Protocolo para la prevencin y manejo de lceras por presin en pacientes hospitalizados

Protocolo para la prevencin y manejo de lceras por presin en pacientes hospitalizados

Protocolo para la prevencin y manejo de lceras por presin en pacientes hospitalizados

EXPOSICIN A LA HUMEDAD Nivel de exposicin de la piel a la humedad

1-2 con riesgo 3-4 sin riesgo

CRITERIOS ACTIVIDAD Nivel de actividad fsica. 1. Encamado/a Paciente constantemente encamado/a.

PUNTUACIN POR CRITERIO 1-2 con riesgo 3-4 sin riesgo

MOVILIDAD Capacidad para cambiar y controlar la posicin del cuerpo.

4. Sin limitaciones Efecta frecuentemente importantes cambios de posicin sin ayuda.

1-2 con riesgo 3-4 sin riesgo

PUNTUACIN POR CRITERIO 1-2 con riesgo 3-4 sin riesgo

ROCE Y PELIGRO DE LESIONES

4. Sin limitaciones Efecta frecuentemente importantes cambios de posicin sin ayuda.

1-2 con riesgo 3-4 sin riesgo

ANEXO 2. PREVENCIN DE LCERAS POR PRESIN (UPP)

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PREVENCIN DE LCERAS POR PRESIN (UPP)

INDICADOR Percepcin sensorial.

Exposicin de la piel a la humedad.

Nivel de actividad fsica.

Capacidad para cambiar y controlar la posicin del cuerpo.

Dominio: 11 Seguridad / proteccin

Mantener perfusin tisular perifrica adecuada.

Dominio: 11 Seguridad / proteccin

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)

Control del estado nutricional.

ANEXO 3. ATENCIN A PACIENTES CON LCERAS POR PRESIN (UPP)

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: LCERAS POR PRESIN

Capacidad para cambiar y controlar la posicin del cuerpo.

Dominio: 11 Seguridad / proteccin

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)

Cierre de la Herida de UPP, por segunda intencin.

1. Ninguno. 2. Escaso. 3. Moderado. 4. Sustancial. 5. Extenso.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: MANEJO DE LCERAS POR PRESIN

La evidencia proviene de, por lo menos, un ensayo aleatorizado.

ANEXO 6. HOJA DE VALORACIN DE RIESGO PARA LCERAS POR PRESIN

Fecha de ingreso ___ /___ /___

1.10 Das de estancia: _______ 1.11 Diagnstico mdico: _______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

2. Prevencin de lceras por presin

2.1 2.3 2.4 2.5

Alguna otra lesin?_______________________________________

4. Manejo de lceras por presin

ANEXO 7. INSTRUMENTO DE VALORACIN PARA LA PREVENCIN Y DIAGNSTICO DE LCERAS POR PRESIN

Fecha de ingreso _ /_ /___

1.10 Das de estancia: _ 1.11 Diagnstico mdico: _ ___________________________