Lanesthsie locorgionale est-elle contre-indique dans les maladies du systme nerveux central ?

J.-X. MAZOIT, K. SAMII

Les anesthsiques locaux (AL) ont des proprits anticonvulsivantes et ne sont pas contre-indiqus en cas dpilepsie. Par contre, trs forte concentration ils sont toxiques pour les structures nerveuses. Chez le sujet sain, le risque de complication neurologique aprs anesthsie locorgionale augmente au fur et mesure que lon se rapproche du nvraxe. Il est maximum avec la rachianesthsie. Les pathologies mcaniques et infectieuses requirent la plus grande prudence si lon doit effectuer une rachianesthsie et mme une anesthsie pridurale (la pression intracrnienne augmente pendant environ 30 minutes aprs une injection pridurale). Cependant, les parturientes atteintes de SIDA peuvent et doivent bnficier dune analgsie obsttricale qui naugmente pas le risque pour la mre comme pour lenfant. De nombreuses maladies dgnratives et mtaboliques posent de nombreux problmes au cours de lanesthsie gnrale (retard de rveil, syndromes myastniformes). Une ALR par un bloc priphrique est particulirement indique dans ces pathologies, et ceci dautant plus que la dambulation permet dviter les complications de dcubitus si frquentes chez ces malades. Ni la chirurgie, ni la grossesse et laccouchement, ni lanesthsie ne prsentent un risque accru de pousse au cours de la sclrose en plaques, contrairement ce que lon a longtemps pu croire. Si la rachianesthsie semble contre-indique le plus souvent chez ces patients, la pridurale analgsique au cours de laccouchement doit tre prodigue sans restriction. Enfin, lALR peut tre propose au cours des syndromes vasculaires : malformations artrio-veineuses, maladie de moya-moya au cours desquels le stress chirurgical ou obsttrical doit tre minimis.
Correspondance : Service dAnesthsie Hpital de Bictre et Laboratoire dAnesthsie de lUniversit Paris XI, Facult de Mdecine du Kremlin-Bictre F-94276 Le Kremlin-Bictre cedex.

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Au total, les blocs priphriques ne sont jamais contre-indiqus, lanesthsie pridurale est le plus souvent indique au cours de laccouchement, la rachianesthsie doit en gnral tre vite.

Introduction
Les anesthsiques locaux dune part, lanesthsie locorgionale (ALR) de lautre, sont-ils contre-indiqus dans les maladies du systme nerveux central (SNC) ? Bien que ce sujet de premire importance ait fait (et continue faire) beaucoup parler dans les congrs, les cas cliniques publis et plus encore les articles originaux sont rares et il nous sera parfois difficile de nous appuyer sur les donnes de la littrature. Nous parlerons dabord des anesthsiques locaux (AL) eux-mmes et nous demandons au lecteur de pardonner une opinion qui peut paratre quelque peu provocatrice. Le reste de lexpos tentera dtablir une difficile balance entre risque et bnfice de lALR et de lAG en tenant compte des dominateurs propres chacune des techniques, savoir les risques de lALR chez le sujet sain et les risques de lAG chez le patient porteur dune maladie du SNC. Pour finir, nous nous mouillerons propos de quelques pathologies frquentes ou dun intrt particulier.

Les anesthsiques locaux

Effets gnraux sur le SNC
Les anesthsiques locaux (AL) sont des agents anticonvulsivants. En effet, ce sont des inhibiteurs du canal sodique tout comme la phnytone [1]. Ce dernier agent qui est lanticonvulsivant utilis en premire intention au cours de lpilepsie (au moins dans les pays anglo-saxons) a mme t propos dans le traitement des accidents cardiaques la bupivacane car la phnytone est suppose dplacer la bupivacane de ses sites de fixation sur le canal sodique [2]. La lidocane est utilise par certains auteurs dans les tats de mal pileptique rebelles aux autres traitements, en particulier chez lenfant [3]. Evidemment fortes doses (toxiques) les AL deviennent convulsivants. Cet effet dual doit tre bien compris : les AL bloquent partiellement la partie initiale du potentiel daction, avec un effet qui se renforce lorsque la frquence de dpolarisation augmente. A ce titre, ils dpriment la conduction neuronale : faibles concentrations, les structures suprieures pileptognes sont les plus touches, ensuite les structures rpressives sont atteintes ce qui entrane les convulsions observes lors des accidents toxiques des AL, enfin une dpression globale survient. Il est vraisemblable (mais non prouv) que chez le sujet pileptique, comme chez le petit enfant [4-6], la d-rpression des structures infrieures survient des doses plus importantes que chez ladulte sain et que leffet anticonvulsivant de la lidocane en particulier persiste des concentrations qui pourraient tre toxiques chez ladulte sain.

Toxicit locale des anesthsiques locaux

La toxicit des anesthsiques locaux pour le nerf a t redcouverte en 1991 la suite daccidents type de syndrome de la queue de cheval survenus

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chez des patients ayant subi une rachianesthsie continue avec microcathter [7, 8]. Cependant, des dficits neurologiques transitoires ou plus rarement dfinitifs ont galement t dcrits aprs rachianesthsie classique [9]. Ces atteintes nerveuses directes sont principalement le fait de la lidocane 5 % ou de la ttracane 0.5 %, mais on peut les observer avec dautres solutions, que ce soit la lidocane moins concentre ou mme la bupivacane 0.5 % [10, 11]. En fait, les concentrations observes au contact du nerf aprs injection locale sont 100 1000 fois plus importantes que celles qui sont observes dans le courant sanguin. A ces concentrations, les anesthsiques locaux peuvent entraner des effets nfastes sur la cellule [12-14]. Il convient de tenir compte de cet aspect dans le choix AG-ALR chez les patients porteurs dune maladie du SNC comme pour ceux porteurs dune maladie neurologique priphrique.

Quels sont les risques de lanesthsie rgionale chez le sujet sain ?

Les risques de lanesthsie locorgionale dans la population gnrale sont assez mal connus. Cependant, quelques tudes rcentes permettent de se faire une ide [11, 15]. En particulier une tude franaise qui a port sur plus de 100 000 anesthsies locorgionales [11] a bien montr que le risque diminue lorsque lon sloigne du nvraxe (Tab. I). Le risque de complication neurologique aprs une anesthsie pridurale est de 0,4 % tous malades confondus (le risque de squelles neurologiques dfinitives, toutes techniques confondues est denviron 0,5 pour 10 000 anesthsies locorgionales). Ce risque doit tre pris en compte lorsque lon sadresse un patient (ou une parturiente) porteur dune maladie du SNC et auquel on propose une anesthsie pridurale. Tableau I
Complications neurologiques svres observes aprs anesthsie locorgionale. Le nombre de cas est indiqu entre parenthses suivi de la frquence pour 10 000 et de lintervalle de confiance 95 % de cette frquence. P<0.05 : * prudurale vs. rachianesthsie, bloc priphrique vs. pridurale, locale i.v. vs. rachianesthsie et pridurale. Adapt de Auroy et coll., Anesthesiology, 1997, 87, 479-486. Type de complication Complications neurologiques (au total) Radiculopathie Rachianesthsie (40 640) 24 (5,9) (3,5-8,3) 19 (4,7) (2,6-6,8) 5 (1,2) (0,1-2,3) 0 (0-0,9) Pridurale (30 413) 6 (2,0) * (0,4-3,6) 5 (1,6) * (0,5-3,8) 0 (0-1,2) 1 (0,3) (0-1,8) 0 (0-1,7) 0 (0,3,3) Bloc priphrique Locale i.v. (21 278) (11 229) 4 (1,9) (0,5-4,8) 4 (1,9) (0,5-4,8) 0 0 (2,7) (0,5-7,8) 0 (0-3,3) 0 Total (103 730) 34 (3,3) (2,2-4,4) 28 (2,7) (1,7-3,7) 5 (0,5) (0,2-1,1) 3 (0,1) (0-0,5)

Syndrome de la queue de cheval Paraplgie

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Pathologies mcaniques du SNC et blocs centraux

Les hypertensions intracrniennes, les syringomylies et la maladie de Chiari ncessitent une grande prudence si lon dcide deffectuer une anesthsie rachidienne ou mme pridurale. La rachianesthsie est le plus souvent contre-indique dans les pathologies qui sont caractrises par un trouble de la circulation du LCR. Lindication danesthsie pridurale est ellemme peser avec beaucoup de soin. En effet, linjection pridurale en ellemme augmente la pression du LCR pendant plusieurs dizaines de minutes aprs linjection et ceci dautant plus que la pression intracrnienne est leve au dpart [16]. On peut imaginer, bien que la littrature soit pauvre ce sujet, quil en va de mme chez les patients porteurs dune valve de drivation du LCR crbro-ventriculaire (les valves lombo-pritonales nous semblent reprsenter une contre-indication absolue en raison du risque de section mcanique et du risque infectieux). De plus, le risque infectieux inhrent tout geste invasif est vraisemblablement major en raison de la prsence dune prothse et doit tre pris en compte dans la dcision de pratiquer une anesthsie pridurale chez un patient porteur dune drivation crbro-ventriculaire. Cependant, lanesthsie pridurale dune parturiente porteuse dune valve de drivation haut situe et bien quilibre ou porteuse dune syringomylie doit tre discute et nous ne porterons pas de jugement a priori sur un tel acte. En effet, certains auteurs ont pu pratiquer une anesthsie pridurale chez des patients prsentant toutes sortes de pathologies du SNC incluant des malades porteurs de Spina Bifida ou au dcours immdiat dune hmorragie mninge [17].

Les pathologies infectieuses

Le problme du choix de la technique au cours des maladies infectieuses nest pas tranch car, si la rachianesthsie est videmment contre-indique au cours dune mningite aigu bactrienne ou virale, dune encphalite aigu, faut-il carter de lanesthsie pridurale une patiente porteuse dun SIDA ? Il nen est rien et laccouchement sous anesthsie pridurale doit senvisager de la mme manire chez ces patientes [18]. Par contre, lattitude en face dun patient porteur dune syphilis na toujours pas de rponse. Nous nenvisagerons mme pas le cas dun patient porteur dune maladie de Creutzfeldt-Jakob.

Maladies dgnratives, mtaboliques et assimiles

En fin de compte, le problme de lindication dune anesthsie locorgionale se pose essentiellement pour les patients porteurs dune maladie dgnrative familiale ou auto-immune ou dune maladie mtabolique du SNC. Ces patients atteints de maladies dont le nom rappelle que la neurologie observationnelle date de plus dun sicle posent le plus de problmes, et cest leur propos que la majorit des cas cliniques sont actuellement publis dans les journaux spcialiss. En effet, les agents de lanesthsie gnrale provoquent souvent des effets secondaires chez ces patients et par ailleurs leffet des

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anesthsiques locaux est mal dfini en particulier sur les neurones dmyliniss. De plus, la plupart des maladies dgnratives du SNC entranent des troubles musculaires et ventilatoires dont il faut tenir compte dans le choix de la technique danesthsie. Parfois la sparation entre maladie centrale et priphrique est peu nette (Guillain-Barr, sclrose latrale amyotrophique) et nous dborderons un peu du cadre imparti.

Risques lis aux agents de lanesthsie gnrale

Les neuroleptiques ont t rendus responsables daggravation le plus souvent temporaire mais parfois difficile contrler dun syndrome extrapyramidal chez les patients atteints de maladie de Parkinson mais aussi de dgnrescence olivo-ponto-crbelleuse, de chore de Huntington ou dataxie de Friedrich [19]. Dautres auteurs ont pu les utiliser avec succs [20]. Les curares quils soient dpolarisants ou comptitifs sont les agents les plus controverss dans les maladies dgnratives du SNC. En effet, ces patients prsentent une atrophie musculaire souvent en partie masque. La succinylcholine a t accuse de provoquer des hyperkalimies graves en particulier chez les patients porteurs de sclrose latrale amyotrophique [21, 22]. Quant aux curares comptitifs les auteurs saccordent recommander un schma thrapeutique prudent calqu sur celui qui est utilis dans la myasthnie [23]. En revanche, la prostigmine ne semble pas avoir deffets dltres chez ces patients. Les benzodiazpines et les barbituriques ont t accuss de provoquer des retards de rveil trs importants [19, 24]. Mme les analgsiques morphiniques ont pu tre mis en cause en particulier parce quils ont pu provoquer une dpression respiratoire chez ces patients la fonction respiratoire parfois trs atteinte [19].

Risques lis aux AL

Nous avons vu plus haut quels taient les effets dltres des AL trs fortes doses sur les structures nerveuses. Bien que des publications fassent tat de rachianesthsies pratiques avec succs chez des malades porteurs de sclrose en plaques (SEP) en particulier avec des opiacs [25, 26], il ne nous parat pas prudent de pratiquer une telle anesthsie dautant quil a t montr que le LCR des patients atteints de SEP et parfois celui des patients atteints de Guillain-Barr contenait un agent anesthsique local-like [27, 28]. Il a longtemps t dit que lanesthsie et la chirurgie taient des facteurs aggravants au cours de lvolution de la SEP. Il semble bien quil nen soit rien [29]. De mme la grossesse naggrave pas lvolution de la maladie [30]. Le problme auquel il convient de sattacher est plutt celui des complications de dcubitus chez des sujets la mobilit limite, et le type danesthsie devra plutt tenir compte de ce problme. Dans ce cadre, les blocs priphriques semblent particulirement indiqus. De mme lanalgsie pridurale est parfaitement adapte au cours de laccouchement.

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Autres pathologies du SNC

Les pathologies associes un retard mental important comme la sclrose tubreuse de Bourneuville imposent le plus souvent lanesthsie gnrale, bien que celle-ci puisse poser des problmes importants [31]. Cest pourquoi certains ont pu associer AG et ALR chez lenfant [32]. Enfin, lanesthsie pridurale au cours de laccouchement a pu tre utilise avec succs chez des patientes porteuses de maladie vasculaire telle la maladie de moya-moya o le fait dviter les facteurs de stress et lhypertension artrielle semblent bnfiques [33]. En conclusion, lanesthsie locorgionale nest pas dnue de risque chez le patient indemne de maladie du SNC. Il faut bien se souvenir que le risque augmente lorsque lon se rapproche du nvraxe. Chez les malades atteints de maladies du SNC, on aura donc encore plus tendance pratiquer des blocs priphriques qui semblent dnus de tout risque accru (en particulier chez les patients pileptiques). Une place part doit tre faite pour lanesthsie pridurale au cours de laccouchement qui est dailleurs largement pratique.

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