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EL ACUERDO DE PARTIDOS POLTICOS EN SALUD

SISTEMATIZACIN DE EXPERIENCIAS

Elaborado por Ivn Mendoza V.


Lima, setiembre del 2006

PRAES - Promoviendo alianzas y estrategias es un proyecto administrado por Abt Associates Inc. y es financiado por la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID)

PRAES Promoviendo Alianzas y Estrategias est orientado a apoyar el proceso de descentralizacin y reforma del sector salud. As, dedica esfuerzos a la profundizacin del proceso de transferencias de competencias y funciones en salud entre los niveles de gobierno nacional, regional y local y asiste tcnicamente la implementacin, monitoreo y vigilancia ciudadana de los planes participativos regionales de salud. El proyecto brinda asistencia tcnica para el diseo del modelo e instrumentos tcnicos de aseguramiento que permita ampliar la cobertura de un plan de seguro de salud con garantas explcitas. PRAES se concentrar en los siguientes resultados:
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Promocin y diseminacin de una agenda consensuada de reforma de salud en el periodo de transicin gubernamental Transferencias de competencias y funciones de salud a los Gobiernos regionales y Locales Implementacin, monitoreo y vigilancia ciudadana de Planes Participativos regionales de Salud Fortalecimiento del rol rector del Ministerio de Salud Reforma del financiamiento y aseguramiento en salud.

Este documento ha sido elaborado por el proyecto PRAES, financiado por la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID), conducido por Abt Associates Inc. bajo el contrato # GHSI-00-03-00039-00. Las opiniones e ideas de los autores contenidas en este documento no necesariamente reflejan las de USAID o sus empleados.
Setiembre del 2006

Cita recomendada Mendoza V., Ivn. Junio del 2006. El acuerdo de los partidos polticos en salud. Sistematizacin de experiencias. Lima: Promoviendo alianzas y estrategias , Abt Associates Inc. Pp. 47.

Las partes interesadas pueden utilizar este documento en parte o en su totalidad, siempre y cuando se mantenga la integridad del reporte y no se hagan interpretaciones errneas de sus resultados o presenten el trabajo como suyo propio. Este y otros documentos producidos por PRAES pueden verse y bajarse de la red desde la pgina web del proyecto, www.praes.org o a travs del Centro de Recursos de PRAES en Nordinola@praes.org. Contrato / Proyecto No.: Presentado a: GHS-I-00-03-00039-00 Luis Seminario, CTO Oficina de Salud Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional - Per

Sumilla
El objetivo de este trabajo ha sido sistematizar el proceso de construccin de consensos que condujeron al Acuerdo de Partidos Polticos en Salud (APPS), identificar sus fortalezas y debilidades, extraer las lecciones aprendidas y formular sugerencias para avanzar y consolidar el proceso nacional as como para construir nuevos acuerdos consensuales con partidos polticos representativos en 4 regiones. La experiencia del acuerdo ensea que las posibilidades de construir consensos son exitosas cuando se priorizan los temas de inters comn entre los participantes; cuando existe una masa crtica de profesionales que conocen de cerca la realidad sectorial; cuando la coyuntura poltica demanda a los partidos elaborar propuestas en los campos especficos a fin de presentarlos ante la ciudadana; y cuando existe un espacio apropiado y un equipo facilitador reconocido y respetado, con una estrategia efectiva, percibida como neutral y respetuosa de las diferencias. Otro elemento favorable es la posicin de los participantes en la jerarqua partidaria: cuanto ms alta su ubicacin y colectiva la decisin adoptada para delegarle la representacin, mayores las posibilidades de xito, ya que los acuerdos son asumidos institucionalmente por las organizaciones polticas. De otro lado, la homogeneidad profesional e ideolgica de los participantes asegura sin duda una discusin ms fluida, aunque bajo determinadas circunstancias, podra restarle profundidad y riqueza a los debates.

Resea

ndice

Resea........................................................................................................................ Error! Marcador no definido. ndice .............................................................................................................................................................................. vii Siglas, acrnimos y abreviaturas.................................................................................................................................ix Resumen Ejecutivo ........................................................................................................................................................xi 1. 2. 3. Antecedentes del proceso..................................................................................................................................1 1.1 Las instituciones participantes de la experiencia..................................................................................2 El contexto de la experiencia.............................................................................................................................5 La estrategia y metodologa del proceso.........................................................................................................7 3.1 3.2 4. 4.1 4.2 4.3 5. 5.1 La metodologa del proceso.....................................................................................................................7 Los temas de discusin.............................................................................................................................8 Las etapas del proceso........................................................................................................................... 11 El perfil de los asistentes........................................................................................................................ 12 El desempeo de los actores................................................................................................................ 13

Desarrollo de la experiencia............................................................................................................................ 11

Resultados del proceso................................................................................................................................... 15 Los consensos generados en los trabajos de grupo......................................................................... 15 5.1.1 La descentralizacin en salud..................................................................................................... 15 5.1.2 Aseguramiento en salud............................................................................................................... 16 5.1.3 Financiamiento en salud............................................................................................................... 18 5.1.4 Focalizacin del subsidio en salud............................................................................................. 19 5.1.5 Participacin ciudadana en salud............................................................................................... 20 5.1.6 Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) en Salud .............................................................. 21 5.2 El documento final del acuerdo............................................................................................................. 22 5.3 El acuerdo de partidos y los programas de gobierno........................................................................ 23

6. 7.

Balance de la experiencia............................................................................................................................... 27 Lecciones aprendidas y recomendaciones.................................................................................................. 29 7.1 7.2 Lecciones aprendidas............................................................................................................................. 29 Algunas sugerencias............................................................................................................................... 31

Anexo A: Representantes de partidos y organizaciones asistentes a las reuniones del proceso................ 33 Anexo B: Relacin de entrevistados........................................................................................................................ 35

ndice

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Siglas, acrnimos y abreviaturas


PRAES APPS USAID PHR-Plus NDI CARE MINSA OPS/OMS ORAS-CONHU CLAS ODM DESC CIES AN AP APP CNI FAI FD MAP MHP MNI PAP PJ PPC PP PNP PDD/PS PDS SN SP UPP Promoviendo Alianzas y Estrategias Acuerdo de Partidos Polticos en Salud Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional Partners for Health Reform National Democratic Institute Instituto Nacional Demcrata CARE Per Ministerio de Salud Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud Organismo Andino de Salud - Convenio Hiplito Unnue Consejo s Locales de Administracin en Salud Objetivos de Desarrollo del Milenio Derechos Econmicos, Sociales y Culturales Consorcio de Investigacin Econmica y Social Acuerdo Nacional Accin Popular Alianza Para el Progreso Coordinadora Nacional de Independientes Frente Amplio de Izquierda Fuerza Democrtica Movimiento Avanza Pas Movimiento Humanista Peruano Movimiento Nueva Izquierda Partido Aprista Peruano Partido Justicia Nacional Partido Popular Cristiano Per Posible Partido Nacionalista Peruano Partido Democrtico Descentralista/Partido Socialista Partido por la Democracia Social Solidaridad Nacional Somos Per Unin por el Per

Siglas, acrnimos y abreviaturas

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Resumen Ejecutivo
El presente informe constituye la sistematizacin de las experiencias del proceso de construccin de consensos en salud, en el que participaron los representantes de 18 partidos y organizaciones polticas del pas. Se trat de reconstruir el proceso que condujo al Acuerdo de partidos polticos en salud, identificar sus fortalezas y debilidades, extraer las lecciones aprendidas y formular sugerencias para avanzar y consolidar el proceso nacional as como para construir nuevos acuerdos consensuales con partidos polticos representativos en 4 regiones. El proceso culmin con un documento de acuerdo suscrito por los dirigentes de 16 de los partidos participantes, luego de sostener 14 reuniones entre marzo y noviembre del ao 2005, en cuyo transcurso se fueron debatiendo y acercando posiciones que permitieron elaborar los consensos en temas elegidos por los propios asistentes: salud infantil y salud materna, lucha contra el VIH/SIDA, malaria, tuberculosis y otras enfermedades; aseguramiento universal de la atencin en salud; financiamiento; descentralizacin; participacin ciudadana en salud; y acceso y disponibilidad de medicamentos. La singularidad del proceso residi en el despliegue de un esfuerzo paciente y sistemtico por exponer planteamientos, debatir y acercar posiciones, teniendo como actores centrales a representantes de los partidos que cubren casi todo el espectro poltico del pas, facilitados por un grupo de instituciones y profesionales. El carcter novedoso e indito de la iniciativa es tambin un elemento relevante. Los resultados obtenidos muestran que los consensos polticos multipartidarios son posibles y pueden construirse a partir de la tolerancia y el respeto a las diferencias, as como de la voluntad por afrontar una problemtica sensible. Muestran tambin la disposicin a adquirir y asumir compromisos con planteamientos que son libremente discutidos y elaborados. La experiencia del acuerdo ensea que las posibilidades de construir consensos son exitosas cuando se priorizan los temas de inters comn entre los participantes; cuando existe una masa crtica de profesionales que conocen de cerca la realidad sectorial, varios de los cuales han tenido incluso experiencia de gobierno; cuando la coyuntura poltica y electoral demanda a los partidos elaborar propuestas en los campos especficos a fin de presentarlos ante la ciudadana; y cuando existe un espacio apropiado y un equipo facilitador reconocido y respetado, que despliega una estrategia efectiva, percibida como neutral y respetuosa de las diferencias. La posicin de los participantes en la jerarqua partidaria es tambin importante: cuanto ms alta su ubicacin y colectiva la decisin adoptada para delegarle la representacin, mayores las posibilidades de xito, ya que los acuerdos son asumidos institucionalmente por las organizaciones polticas. Las principales sugerencias que se derivan del estudio son: la necesidad de retomar los contactos entre los participantes y analizar con el partido triunfador la implementacin de los acuerdos firmados. Para otros sera oportuno continuar a fin de darle mayor concrecin a la fase anterior, abriendo incluso una discusin programtica, que debera incluir a defensores de distintos paradigmas sobre los modelos de salud, a organizaciones de la sociedad civil, trabajadores de los gremios del sector y a los mismos usuarios. Sera tambin necesario retomar y profundizar la discusin sobre participacin ciudadana en salud; desarrollar iniciativas en varios espacios polticos (en las relaciones ejecutivo/oposicin, ejecutivo/legislativo, en una mesa MINSA/partidos la Comisin de Salud del Congreso, etc.). Entidades como el Acuerdo Nacional y la Defensora del
Resumen Ejecutivo xi

Pueblo deberan hacer realidad el encargo recibido de los participantes en el proceso para vigilar y promover la continuacin del acuerdo. Se sugiri tambin que futuras experiencias tengan ms en cuenta a las instancias centrales de direccin partidaria en el desarrollo de los procesos, y analicen el entorno y la coyuntura en los que se desarrollan estos procesos, considerando su carcter principalmente poltico, con prioridades cambiantes y plazos especficos que afectan positiva o negativamente la dinmica de tales iniciativas.

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El Acuerdo de partidos polticos en salud

1. Antecedentes del proceso


El Acuerdo de Partidos Polticos en Salud (APPS), firmado en marzo de este ao por los mximos representantes de 16 organizaciones, es resultado de un proceso cuyos inicios se remontan a una idea desarrollada por Partners for Health Reform (PHR-Plus)1, y por el equipo de POLICY, ambos proyectos que venan trabajando temas relacionados con la salud. Por sugerencia de USAID se integra luego el NDI (Instituto Nacional Demcrata), y entre los tres disean y preparan la propuesta de trabajo que facilit la implementacin del acuerdo. La idea de impulsar una concertacin multipartidaria fue madurando a partir de varias inquietudes: las preocupaciones que a inicios del 2005 exista en PHR-Plus por el ao electoral que se avecinaba, las experiencias de POLICY en iniciativas de concertacin entre actores de la sociedad civil y el estado, y el inters del NDI por las polticas sociales, en el marco de sus iniciativas para el fortalecimiento de los partidos polticos. PHR-Plus no tena previsto trabajar con partidos, pero los contactos con el NDI y la invitacin que ste le extiende para asistir a eventos donde intervenan lderes de diferentes agrupaciones polticas, va generando la inquietud. Se asume adems que la campaa electoral pondra en la discusin pblica el tema de las polticas sociales, entre ellas la de salud, y que la nueva coyuntura poltica y el posterior cambio de gobierno, introducira cambios en la dinmica institucional del estado y de los actores presentes en el sector salud, todo lo cual justificaba la conveniencia de trabajar con los partidos polticos, con el fin de promover el tema de la salud como parte de la agenda poltica en el proceso de Elecciones Generales del 2006. El logro de consensos no fue sin embargo un objetivo inicial, ste surgi por iniciativa de los propios partidos en medio del proceso. La activa presencia de POLICY entre los actores del sector salud y el inters del NDI por los temas de pobreza y exclusin y sus efectos en la legitimidad de los partidos, es decisivo para aceptar la conformacin de una alianza que impulse un proceso en el campo especfico de la salud con estas organizaciones como actores centrales. Las instituciones se complementarn aprovechando sus respectivas fortalezas para el proyecto: el equipo de PHR-Plus tena una importante experiencia en temas como la descentralizacin, el financiamiento y aseguramiento en salud, la que va a ser muy til para el desarrollo del proceso, tanto como las relaciones institucionales con profesionales y expertos del sector; el NDI pone a disposicin del proyecto sus vnculos y la capacidad de convocatoria que haba desarrollado entre las organizaciones polticas del pas; POLICY aporta su experiencia de trabajo en el sector, as como sus fortalezas en temas importantes como la descentralizacin y la participacin ciudadana. El establecimiento de vnculos con los partidos fue desde el comienzo bastante fluido, por el reconocimiento y la relacin de confianza que con stos ha desarrollado el NDI, as como por el inters que el tema despierta entre los equipos que preparaban los planes de gobierno para la campaa electoral que se avecinaba. Estas condiciones propicias son adems entendibles por la existencia de una importante capacidad instalada o masa crtica en la gran mayora de partidos

Desde octubre del 2005, PHR-Plus, proyecto de USAID, se convierte en PRAES (Promoviendo Alianzas y Estrategias).
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1. Antecedentes del proceso

convocados, los que contaban entre sus militantes o colaboradores con ncleos de profesionales, con una valiosa experiencia de trabajo en la salud pblica. Varios de ellos adems, ya se conocan y haban tenido oportunidad de debatir e intercambiar ideas en torno a la problemtica del sector. Otro elemento que favoreci la acogida de la iniciativa fue el conocimiento de la trayectoria del PHR-Plus y de su equipo facilitador por parte de los responsables de salud de varios de los partidos involucrados, lo que contribuy a la creacin relativamente rpida de un clima de confianza. Por ello, al realizarse la primera convocatoria en marzo del ao 2005, la respuesta es ampliamente positiva, y la reunin inicial cont con la presencia de 23 representantes de 14 diferentes partidos. Todos los asistentes tenan un buen nivel de representacin de sus organizaciones polticas; prcticamente en todos ellos, la decisin de asistir es discutida y tomada en las instancias centrales de conduccin. Este fue el caso de los delegados de los partidos ms antiguos, grandes y consolidados (Partido Aprista, Partido Popular Cristiano, Accin Popular) como de los representantes de otros ms pequeos y menos institucionalizados, o de formacin relativamente reciente (Per Posible, Unin por el Per, Solidaridad Nacional, Somos Per, Partido Socialista, Partido por la Democracia Social, Partido Humanista Peruano, Coordinadora Nacional de Independientes, entre otros). Muchos eran incluso los responsables o coordinadores del tema salud dentro de los equipos de planes de gobierno, y en algunos casos su posicin era an ms importante (jefes de plan o miembros de la misma direccin nacional). 2 Entre los futuros participantes de la compete ncia electoral del 2006 slo 4 importantes grupos no intervinieron: tres de ellos no se haban formado an al iniciarse el proceso (Partido Nacionalista Peruano, Restauracin Nacional y Alianza por el Futuro) y uno que se excluy por decisin propia (Renovacin Nacional, integrante de Unidad Nacional). La gran mayora de asistentes eran mdicos o profesionales vinculados al tema, muchos con una amplia experiencia en el sector salud y, por tanto, imbuidos y familiarizados con la problemtica a tratar. En o t dos se encontr tambin una favorable disposicin al dilogo y al intercambio de ideas, talante que, al parecer, existe entre los profesionales del sector desde hace varios aos.

1.1

Las instituciones participantes de la experiencia Como ya se mencion, la iniciativa fue impulsada por tres instituciones a partir de marzo del 2005. Ms adelante, en el mes de agosto del mismo ao, otras dos instituciones se incorporan como socios: el Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA) y tiempo despus, CARE, quienes haban venido participando desde antes como invitados. PRAES es una organizacin activamente involucrada en el trabajo con el sector salud, en el cual su equipo ha acumulado una valiosa experiencia en los temas ya mencionados, inicialmente como Partners for Health Reform (PHR-Plus), del que es su continuacin. Para el periodo 2005-2008, la misin institucional del PRAES es la promocin de alianzas entre el Estado y la ciudadana y la provisin de asistencia tcnica para impulsar el avance de los

Desde el inicio y a lo largo del proceso, asistieron representantes de 18 organizaciones polticas, 16 de las cuales firmaran el acuerdo final (ver anexo N 01)
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El Acuerdo de partidos polticos en salud

procesos de descentralizacin y aseguramiento en salud, as como para fortalecer la rectora del sector salud. Inicialmente, incursionan en los temas sealados, teniendo como principales clientes al Ministerio de Salud y a cuatro Gobiernos Regionales (Lambayeque, La Libertad, San Martn y Ucayali); al Consejo Nacional de Descentralizacin y otros organismos del estado. El NDI, organizacin con sede central en Washington y oficinas en unas 50 ciudades del mundo, tiene como misin institucional contribuir a promover y fortalecer la democracia, brindando asistencia tcnica a lderes de partidos polticos y de la sociedad civil que promueven valores, prcticas e instituciones democrticas. El NDI tiene presencia en nuestro pas desde la dcada pasada; su trabajo consiste fundamentalmente en promover el fortalecimiento de los partidos, como una manera de contribuir a afianzar la democracia. Desde el ao 2004, como parte de este esfuerzo, ha estado trabajando con los partidos polticos peruanos el tema de la pobreza y la exclusin social y los problemas de legitimidad poltica, lo que despert el inters institucional por temas como el de salud. El proyecto POLICY, es el tercer socio participante, el cual haba desarrollado ya anteriormente un trabajo conjunto con PHR-Plus en el desarrollo e implementacin del Programa de Gerencia Aplicada en Salud PROGRESA - conjuntamente con Pathfinder. POLICY trabaja en el campo de las polticas de salud, derechos en salud, planificacin familiar, salud de la mujer, entre otros. Su experiencia incluye tambin contactos con partidos polticos y el logro de acuerdos con algunos de ellos. POLICY aport al debate los conocimientos de su equipo en los temas de participacin y descentralizacin. UNFPA, como se sabe, es una institucin del sistema de Naciones Unidas que aborda temas relacionados con la poblacin y el desarrollo, suministrando apoyo financiero y asistencia tcnica a gobiernos y entidades involucradas en tales temas. En el caso del Per, UNFPA est activamente comprometido en planificacin familiar, salud y violencia contra la mujer, derechos sexuales y reproductivos, as como en acciones relacionadas con el cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM). CARE es una ONG internacional, con una filial nacional que desarrolla programas y proyectos en todo el territorio peruano. A travs de su proyecto Derechos en salud: de pobladores a ciudadanos, CARE integra el FOROSALUD y es justamente en calidad de tal que participa inicialmente en el proceso. Ms adelante, pide ser incorporada como socia, condicin en la que se encuentra desde el segundo semestre del 2005. Adems de los socios, han participado en calidad de observadores otras instituciones: el Ministerio de Salud (MINSA), lgicamente interesado en el tema aun cuando no intervino mayormente en los debates; el Acuerdo Nacional (AN), que sigui el proceso con atencin, debido a su estrecha relacin con las polticas de estado acordadas por los partidos a comienzos del presente gobierno. Participan tambin con el mismo estatus ForoSalud, consorcio de ONGs que desarrollan actividades en este campo; la Organizacin Panamericana de Salud (OPS/OMS), oficina de la OMS en el Per; la Defensora del Pueblo (DP), a travs de su Programa de descentralizacin y buen gobierno; el Organismo Andino de Salud - Convenio Hiplito Unanue (ORAS-CNHU), la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID), contraparte de los tres socios iniciales; la Facultad de Salud Pblica de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, el Consorcio de Investigacin Econmica y Social (CIES), entre otros. La presencia de entidades como el Acuerdo Nacional, La Defensora del Pueblo y el Ministerio de Salud refuerzan adems la legitimidad poltica del proceso y de su equipo impulsor, del mismo modo que FOROSALUD y Transparencia aportan legitimidad a nivel de la sociedad civil.
1. Antecedentes del proceso 3

2. El contexto de la experiencia
El proceso que condujo al acuerdo de los partidos en salud fue concebido y desarrollado en un contexto pre -electoral, caracterizado por el despliegue de esfuerzos dentro de los partidos para poner a punto sus maquinarias en la perspectiva de afrontar la prxima campaa, por la aparicin o reactivacin de diversas organizaciones polticas, as como por la bsqueda de alianzas para la participacin conjunta en el proceso. Todo haca prever que, por primera vez despus de mucho tiempo, el pas asista a unas elecciones generales en el marco de una economa estable y en expansin. Los indicadores mostraban el crecimiento econmico, la expansin de las exportaciones y, en general, la estabilidad macroeconmica. Pese a ello, era evidente que el crecimiento de los ltimos aos no se haba traducido en una apreciable reduccin de los niveles de pobreza y subempleo, los que continuaban relativamente altos junto a la sensacin generalizada en la ciudadana de que los beneficios del crecimiento no haban llegado a las mayoras. La exclusin y las desigualdades continuaban tambin mostrando niveles dramticos que hacan necesario enfrentarlas. Asimismo, las reformas del estado definidas como necesarias durante la transmisin del perodo 2000-2001 haban quedado trabadas en muchos aspectos, y era tambin previsible que la prxima campaa volvera a ponerlas en la agenda pblica. Es esta situacin la que lleva a poner en la agenda poltica a la pobreza y la exclusin social como temas centrales de la campaa electoral, al igual que las alternativas para afrontarlas. Todas las fuerzas y partidos en competencia les asignan una prioridad central en sus discursos pblicos, lo que conduce a realizar planteamientos, con distinto grado de elaboracin, sobre la necesidad de reducir la pobreza y las desigualdades a travs de la generacin de empleo de calidad y las polticas sociales. Entre estas ltimas, las que ms atencin merecen son las polticas de salud y educacin, los programas sociales vigentes, la creacin de otros nuevos, etc. Cabe tambin destacar que en el ltimo quinquenio se haba asistido a un proceso de democratizacin y al desarrollo de esfuerzos de concertacin entre distintos actores de la sociedad civil; por tanto, la idea de concertar estaba ya instalada en el imaginario poltico peruano de estos aos. En estas circunstancias, la necesidad de formular polticas de salud que contribuyan a enfrentar los problemas sealados, aparece como una demanda central para los partidos y fuerzas en competencia. De all tambin que tanto las organizaciones ms grandes y tradicionales, como las ms pequeas y relativamente nuevas en el espectro poltico del pas, le asignen particular importancia al asunto. Algunas organizaciones, especialmente las ms antiguas, tenan experiencias acumuladas en el diseo e implementacin de polticas de salud; los dems partidos mostraban tambin una alta preocupacin en torno a esto, y varios buscaban apoyo y asesora profesional para elaborar sus planes de salud. Es en este contexto que la iniciativa de las tres instituciones que impulsan el proceso va a tener gran receptividad y disposicin, lo que se traducir en una alta convocatoria desde el comienzo.

2. El contexto de la experiencia

De otro lado, cabe mencionar la existencia de un gran nmero de organismos internacionales, ONGDs. locales, universidades y otras instituciones que vienen trabajando desde hace aos en el tema salud, desarrollando una serie de programas y proyectos a travs de los cuales han construido lazos y redes de contacto con los actores presentes en el sector. Desde estas instituciones se han venido difundiendo ideas y planteamientos en torno a la reforma y construccin de un sector salud ms eficiente, equitativo, abierto y participativo. Estos elementos incidirn tambin favorablemente en la receptividad de los partidos ante la convocatoria de las instituciones lideradas por PRAES (entonces PHR-Plus).

El Acuerdo de partidos polticos en salud

3. La estrategia y metodologa del proceso


El proceso se desarroll a lo largo de un perodo de 13 meses, entre marzo del ao 2005 y marzo del ao 2006. Luego de varias reuniones preparatorias entre PRAES, el NDI y POLICY, el trabajo comenz con la primera convocatoria a un taller sobre descentralizacin en el cual se present tambin el objetivo y la metodologa de trabajo. Todos los partidos inscritos y en proceso de inscripcin fueron invitados, obtenindose una respuesta favorable de la amplia mayora. A partir de entonces, se realizaron 14 reuniones y talleres de exposicin y discusin, que contaron con la presencia regular de los representantes de al menos 12-14 partidos. Estas reuniones solan hacerse los das mircoles como desayunos de trabajo, con una duracin limitada de tiempo (unas dos horas en promedio), debido a que la mayora de asistentes tena que atender asuntos laborales. Los talleres solan realizarse los sbados en la maana.

3.1

La metodologa del proceso Durante el proceso, los socios sostuvieron un breve debate sobre la metodologa ms apropiada para desarrollar el proceso y lograr el objetivo que se haban planteado, adoptndose finalmente la decisin de utilizar la metodologa de facilitacin, descartndose hacer incidencia poltica, por considerarse aqulla ms adecuada para el desarrollo de capacidades en actores polticos tan importantes como son los partidos Como es sabido, la facilitacin es un conjunto de procedimientos orientados a lograr que un determinado grupo (en este caso, los convocados) cumpla sus objetivos. Quienes la utilicen, deben canalizar las inquietudes de los participantes pero adoptando una actitud bsicamente neutral, sin tomar partido por ninguna posicin. La incidencia poltica en cambio, es una estrategia que apunta a influir en determinados actores para cambiar sus actitudes y lograr el apoyo y el compromiso con determinadas propuestas las que, justamente, son impulsadas por quienes aplican la estrategia. La metodologa elegida se confirm como la ms apropiada, luego que los mismos participantes plantearan como objetivo del proceso impulsar el logro de acuerdos y consensos en torno a la salud pblica, los que podran ser implementados por quien ganara las elecciones. Los socios guardaron entonces una estricta neutralidad; su contribucin a enriquecer las discusiones se dio a travs de las exposiciones de los expertos y las intervenciones en los grupos de discusin y redaccin que se fueron formando a lo largo del proceso, aportando all las capacidades de sus expertos, su claridad programtica y sus recursos materiales, en la perspectiva de fortalecer o empoderar a los partidos, actores centrales del sistema poltico. Esta fue una peculiaridad destacable del proceso que es necesario tener en cuenta.

3. La estrategia y metodologa del proceso

3.2

Los temas de discusin La primera reunin de marzo del 2005 sirvi para recoger opiniones de los participantes y para una suerte de reconocimiento entre ellos. Un aspecto destacable es la aplicacin de una encuesta para conocer las inquietudes y preferencias en torno a los temas que deban discutirse. Los resultados permitieron su priorizacin y la construccin de una agenda con la participacin de los representantes de los partidos. Los temas elegidos fueron los siguientes: 1) La descentralizacin: es un tema que est en la agenda poltica nacional desde hace varios aos, y constituye tambin una preocupacin importante en el sector salud. La discusin se remonta por lo menos a los aos 80-90, difundida por organismos internacionales como la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS/OMS), en una poca en que se buscaba generalizar la aplicacin de la estrategia de Atencin Primaria de Salud (APS) para alcanzar el objetivo de Salud para Todos en el ao 2,000. Entonces se planteaba la idea de desarrollar los Sistemas Locales de Salud (SILOS), como tctica operativa de la APS. La implementacin de los SILOS implicaba la desconcentracin y descentralizacin del sistema de salud, lo que coincida con las discusiones acerca de la descentralizacin del estado. En el Per, el tema est estrechamente relacionado con la idea y el proceso de la regionalizacin que viene desarrollndose en el pas formalmente desde el ao 2002, aunque con un importante antecedente en los aos ochenta. PRAES y POLICY contaban con una importante experiencia acumulada en este campo. 2) El aseguramiento: Es un tema igualmente sensible y crucial para el sector, considerando la cobertura insuficiente del sistema de salud, que hasta hoy deja a un gran segmento de poblacin sin acceso al mismo. El desarrollo de alternativas como el SIS (Seguro Integral de Salud) en los ltimos aos, ha abierto el debate y la necesidad de reflexionar y afinar alternativas de solucin. Como se ver, en el proceso de las discusiones el financiamiento del mismo suscita controversias y polmicas interesantes. 3) Financiamiento: es otro asunto clave e imprescindible de tratar y resolver para el sector salud, aunque las alternativas de solucin son sin dudas bastante polmicas. El tema est relacionado con el gasto social en salud, con los estndares internacionales de gasto, la posicin del pas por debajo de tales estndares, las alternativas para alcanzarlos y cerrar esa brecha, las fuentes de financiamiento, entre otros aspectos. 4) Participacin: La seleccin de este tema por la mayora de participantes fue una sorpresa inesperada pero grata. Adems, revela que la idea ha ido ganando carta de ciudadana, siendo crecientemente aceptada por los agentes de salud y hoy es parte de la discusin central en las propuestas de reforma sanitaria. En un contexto en el que se impulsan iniciativas desde la sociedad civil, incluyendo el voto popular para la aprobacin de los planes de salud de los gobiernos regionales, el tema de la participacin ciudadana cobra mayor importancia para los partidos, en la medida que el estmulo a sta y el respeto a las acciones de la sociedad civil tiene que ver con el desarrollo y consolidacin de la democracia en el pas. 5) Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM): aunque aparece al comienzo del documento final del proceso, el tema surge ms adelante, cuando se hace una nueva encuesta entre los asistentes y se explicitan problemas que coinciden con aqullos (salud infantil, salud materna,
8 El Acuerdo de partidos polticos en salud

VIH SIDA y otras enfermedades). A travs de los ODM se introducen en la discusin temas asociados a la pobreza y las carencias crticas existentes en nuestro pas, dndole mayor contenido social a la discusin.
Hubo tambin otros temas identificados como importantes en la agenda de salud pblica, pero que no llegaron a ser abordados debido a que el tiempo global del proceso no lo permiti. Estos fueron: medicamentos (que slo se trat muy parcialmente en los talleres finales), salud ambiental, recursos humanos, organizacin de servicios y otros.

Como puede verse, el proceso parte de la eleccin colectiva de temas puntuales, en muchos de los cuales va a darse una gran coincidencia de enfoques y puntos de vista. No se eligi una entrada que incidiera desde el comienzo en desarrollar discusiones programticas, comparar y debatir los planes de gobierno en salud (o los avances existentes sobre el particular) de los partidos, ni abord temas de fondo como la manera en qu las organizaciones representadas conceban la reforma integral del sector. Aunque algunos asistentes hubieran preferido inicialmente una discusin de esta naturaleza, la opcin hubiera significado quizs suscitar desde el comienzo una polmica casi interminable, de difcil solucin y que, probablemente, habra conducido al atrincheramiento en posiciones desde las cuales difcilmente se generaran los acuerdos y consensos buscados; en vez de ello, la alternativa por la que se opta hizo ms viable el proceso y allan el camino para lograr avances importantes. Las reuniones de trabajo inicialmente previstas contemplaban una exposicin a cargo de uno o ms expertos, seguida de una rueda de comentarios a cargo de los partidos. Una segunda reunin consista en un taller de discusin donde los asistentes trabajaban en base a una batera de preguntas y se identificaban luego coincidencias y discrepancias. Una tercera reunin era dedicada a la presentacin de la posicin de los partidos en cada tema. Esta modalidad se mantuvo para los tres primeros temas (descentralizacin, aseguramiento y financiamiento). Ms adelante, al acortarse los plazos, se tuvieron que suprimir los espacios de reflexin colectiva, de modo que en los dos ltimos temas (participacin y Objetivos del Milenio) slo se tuvo la exposicin de los expertos y la de los partidos. Los aportes de los socios fueron compartidos: cada institucin asumi de manera rotativa la responsabilidad de organizar las reuniones y talleres de un tema, aportando sus profesionales, asegurando la presencia de expertos y encargndose de los asuntos operativos. As por ejemplo, PRAES aport sus especialistas en los temas de descentralizacin y en focalizacin. A su vez, el responsable de cada tema preparaba la agenda de las reuniones que los socios luego discutan y aprobaban. Los gastos del proceso fueron compartidos de manera equitativa por todas las instituciones.

3. La estrategia y metodologa del proceso

4. Desarrollo de la experiencia

4.1

Las etapas del proceso En el proceso de 13 meses, es posible distinguir tres etapas distintas, identificables por sus contenidos, sus tareas y sus respectivas duraciones: a) Inicio, presentacin de posiciones e intercambios de opiniones (marzo-octubre del 2005) Se trata de la etapa ms larga, que se inicia con la eleccin de los temas de discusin y la definicin de los ejes de anlisis. En esta se desarrollan 11 de las 14 reuniones y talleres de todo el proceso (entre marzo y octubre), a lo largo de los cuales se trataron los 5 temas elegidos (descentralizacin, aseguramiento en salud, financiamiento, participacin y objetivos de desarrollo del milenio). Esta fue la fase ms intensa, la misma que sent bases para el trabajo que posteriormente se desarroll entre noviembre del 2005 y marzo del 2006. En esta etapa pueden distinguirse dos subperodos: 1) reconocimiento y eleccin de temas, que fue un momento preparatorio del proceso y que tom bsicamente la primera reunin del mes de marzo; y 2) las presentaciones e intercambios propiamente dichos, tanto de especialistas como de los representantes de los partidos (abril-octubre). En cuanto al primer subperodo (reconocimiento, eleccin y definicin de temas), lo fundamental de ste fue la reunin inicial de descentralizacin, en cuyo transcurso se empez el acercamiento con los asistentes y se eligieron los primeros 4 temas a partir de los resultados de una encuesta aplicada en dicha reunin. El segundo subperodo es en realidad el ms largo, y abarca la mayor parte de las reuniones entre abril y octubre; en ste se presentaron y discutieron las exposiciones de los expertos y los planteamientos de los partidos, todos los cuales sirvieron de base para trabajar los consensos que luego se plasmaron en el documento final. La metodologa incluy la construccin de matrices por parte de los facilitadores, donde se resumieron las posiciones fundamentadas por los partidos sobre los aspectos ms relevantes de los temas tratados, las cuales fueron entregadas a ellos mismos. Esto permiti que los representantes partidarios ratificasen o rectificasen el contenido de las matrices, pero adems que se reconociesen claramente los aspectos coincidentes. Esa identificacin de las coincidencias permiti luego la elaboracin de los consensos. Cabe tambin sealar que, en el mes de agosto, luego de una nueva encuesta entre los asistentes y los aportes del UNFPA, se incluyeron los Objetivos del Milenio en la discusin, lo que permiti darle mayor concrecin social a las discusiones. b) Promocin de acuerdos y consensos (noviembre -diciembre del 2005) Es un momento relativamente corto e intenso, en cuyo transcurso se realizaron dos talleres donde se fueron buscando los consensos en torno a los temas discutidos y se formaron
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comisiones de trabajo integradas por los representantes de los partidos que documento final con los acuerdos alcanzados.

redactaron el

Luego de los dos talleres que permitieron la redaccin de los consensos, previa consulta con sus respectivas direcciones polticas, hubo una sesin final de ratificacin del documento elaborado. c) Suscripcin y promocin del acuerdo (enero-marzo del 2006)

Este ltimo perodo se da ya en plena campaa electoral; las tareas centrales fueron lograr la firma del acuerdo por parte de los lderes de los partidos y su difusin a travs de los medios de comunicacin. La suscripcin por los dirigentes polticos fue promovida por los respectivos representantes tcnicos al interior de sus propios partidos, pero tambin fue impulsada por los representantes de las instituciones facilitadotas para lo cual hubo una distribucin de responsabilidades. El grupo de instituciones que promovieron esta iniciativa, con la aprobacin de los partidos, asumi la responsabilidad de dar a conocer este proceso a los diferentes medios de comunicacin. Para ello, se organiz un plan de visitas a los Directores y Jefes de Prensa de los ms importantes diarios, radioemisoras y canales de TV de Lima y se les proporcion la informacin del proceso. Incluso determinados medios asumieron la difusin de lo que se les inform, pero, en general, prefirieron esperar hasta que el Acuerdo estuviese suscrito por los principales lderes polticos. 4.2 El perfil de los asistentes Un importante elemento a tener en cuenta es el perfil de quienes asistieron a las reuniones. En primer lugar, en trminos de sus trayectorias laborales y, en segundo lugar, por los enfoques y paradigmas que manejaban. En ambos casos, el perfil result siendo en cierta medida homogneo: la mayora estaba o haba estado ligado al tema salud, ya sea desde el sector pblico, el sector privado, las ONGs o la universidad; asimismo, prcticamente todos parecan confluir en una suerte de paradigma centrista de la salud, alejado del estatismo propio de los aos setenta, o del liberal y privatista de los noventa; no hubo asistentes que asumieran la defensa a ultranza de stos. Esta suerte de homogeneidad no deja de ser interesante, y estara mostrando la limitada presencia de ambos enfoques entre los representantes de partido, al menos en los ms importantes que participaron en la experiencia. Las manifestaciones de estos enfoques parecen limitarse a algunas opiniones puntuales en ciertas discusiones, pero no parecen haber levantado ninguna polmica seria. Esto estara insinuando el peso y la vigencia en el sector salud de nuestro pas de las ideas y modelos difundidos desde organismos internacionales como la OPS/OMS, as como el replanteamiento de lo que en la dcada pasada correspondi a enfoques de organismos financieros internacionales que financiaron programas de reformas del sector salud con esa orientacin. Contribuy tal vez a esta suerte de homogeneidad el hecho de que, preocupado en todo momento por el logro de acuerdos y por la construccin de consensos, el equipo facilitador del proceso se esforz por plantear los puntos de coincidencia y convergencia, evitndose el desarrollo de temas polmicos que pudieran entrampar las discusiones. Esto sin embargo no impidi el debate en los temas planteados.

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El Acuerdo de partidos polticos en salud

4.3

El desempeo de los actores Los entrevistados que asistieron representando a los partidos polticos, coinciden en sealar el rol importante que jug el equipo facilitador del proceso, brindando elementos para la discusin as como fomentando la construccin de consensos. Los testimonios son, en ese sentido, bastante elocuentes: Los organizadores hacan el proceso ms fcil, ms atenuado; nunca hicieron ostentacin, fueron muy humildes, tuvieron que guardarse mucho de lo que saban. La capacidad de conduccin metodolgica fue muy buena. Otro testimonio recogido se expresa en el mismo sentido: el equipo facilitador ha jugado un rol tcnico, fue importante su rol informativo, su contribucin a una cultura de dilogo, lejos de lo confrontacional. Otro informante dio una visin algo distinta pero igualmente interesante: La metodologa facilit mucho el trabajo, el equipo fue muy eficiente, pero evit o impidi que la gente planteara sus posiciones. Estas opiniones ponen en evidencia la valoracin positiva que los asistentes tuvieron del desempeo del equipo. Se valor igualmente la presencia de expertos nacionales e internacionales que expusieron sobre los temas escogidos y participaron en la facilitacin de los trabajos grupales. Otro aspecto destacable se refiere a la actitud de los participantes, quienes lograron mantener un nivel bastante alturado en las discusiones. Como sealan algunos testimonios las discusiones fueron muy respetuosas y nadie busc p rotagonismo. Prcticamente todos coincidieron en sealar que, a lo largo de las discusiones, no hubo momentos de gran tensin o desacuerdo que entramparan el proceso u obligaran a replantear los objetivos o revisar los avances. El hecho que casi todos los participantes fueran profesionales de la salud, dio un piso importante para el consenso, ya que todos discuten sobre una realidad que conocen de cerca y sobre la cual, en los ltimos aos, se haba ido forjando un conjunto de ideas comunes. La mayora coincide en sealar que la mayor participacin y los mayores aportes provinieron de los representantes de los partidos ms consolidados y con experiencia de gobierno, que enviaron cuadros profesionales competentes y con trayectoria; y otros profesionales solventes que militaban en organizaciones ms pequeas. Es interesante sealar adems que el APRA, Per Posible, el PPC y Accin Popular registran el mayor nmero de asistencias. En los dos primeros casos, sus representantes acudieron a todas las reuniones a las que fueron convocados; el PPC y AP slo faltaron a una y dos reuniones, respectivamente. Otros partidos ms pequeos o de formacin relativamente reciente (MNI, Movimiento Humanista, PDD/PS y Solidaridad Nacional) registraron tambin una buena asistencia. El caso del APRA es destacable, no slo por su constancia y su aporte a las discusiones, sino tambin porque casi siempre estuvo representado por 3 profesionales. AP y PPC llevaron tambin a ms de un representante a varios talleres. Es asimismo una idea generalizada la necesidad de darle continuidad a la tarea ya comenzada. As por ejemplo, un testimonio seala que ahora hay que aterrizar de lo declarativo a un programa de accin concreto. Otra opinin seala que el trabajo debe seguir despus del 28 de julio, propiciando reuniones con el nuevo gobierno para afinar el documento y hacer un consenso para que se aplique desde el MINSA en tanto rgano rector. Para algunos, los resultados han roto el estigma de que los partidos no se pueden poner de acuerdo

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Entre las sugerencias recogidas para tal fin, se plantea por ejemplo la necesidad de crear un mecanismo que incluya a representantes de los partidos que trabajaron en el proceso, que ya se conocen, lo cual ayudara al ministro para tener un soporte a su gestin. Los equipos deben meterse al agua . Otra opinin recogida aconseja crear un gran Plan Nacional de salud, basado en el acuerdo de partidos, as como crear una suerte de mesa de concertacin sectorial en la cual se apoye el Ministro del ramo. Es interesante sealar que estas ideas fueron expresadas por quienes representaron a los partidos ms antiguos y consolidados, incluyendo uno que finalmente result el triunfador en la segunda vuelta. Otras opiniones recogidas sealan la conveniencia de la interdisciplinariedad y la transdisciplinariedad. Se sugiere tambin que la composicin de los asistentes en un prximo proceso debera incluir a otros profesionales, no slo a los de la salud; debera integrarse tambin a los usuarios, a las universidades y ONGDs. La preocupacin aqu manifestada se refiere a la diversificacin del perfil de los participantes, lo que contribuira a abrir y enriquecer el debate. Para varios tambin es importante mantener el grupo que se form a lo largo de las reuniones reseadas; para ello habra que pensar en algunos mecanismos que impidan su desarticulacin. En tal sentido, se recogieron sugerencias que planteaban, por ejemplo, que la direccin de planificacin o participacin de los ministerios (concretamente el de salud) asuman el encargo de darle continuidad a los procesos. Finalmente, hay quienes expresan opiniones crticas sobre la conduccin del proceso. Reconociendo la competencia y profesionalismo del equipo, para una prxima etapa sugieren buscar un rol facilitador ms claro, asignando ms responsabilidades a los actores mismos del proceso.

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5. Resultados del proceso


Como se ha visto, la dinmica elegida para trabajar cada uno de los temas tena tres partes: en la primera, uno o ms expertos hacan la presentacin de la problemtica elegida, continuando con los comentarios preliminares de los partidos; en la segunda, se realizaba un taller para generar acuerdos sobre el tema, trabajndose los puntos de coincidencia; y en la tercera, los partidos polticos exponan sus posiciones sobre el punto. 5.1 Los consensos generados en los trabajos de grupo Los trabajos grupales fueron de particular importancia, ya que all es donde comenzaron a generarse los acuerdos y consensos que luego se sintetizaran en el documento final del proceso, firmado meses despus por los partidos. Como ya se ha descrito, un insumo importante para la identificacin de los puntos de vista consensuales, fue la elaboracin de matrices comparativas por los facilitadores resumiendo las posiciones de cada uno de los partidos sobre los diferentes temas tratados. Presentamos a continuacin algunos de los ms destacables resultados obtenidos en esas discusiones colectivas. 5.1.1 La descentralizacin en salud

Este fue el primer tema de discusin, dedicndosele dos reuniones de trabajo en los meses de marzo y abril, en el transcurso de las cuales los representantes asistentes expusieron las posiciones de sus respectivos partidos. Ms adelante, el tema se retoma en un taller, luego de la exposicin de un experto y, a partir de una matriz de 6 preguntas articuladoras de la discusin, se desarrolla una reflexin colectiva. Algunos de los acuerdos ms importantes se resean a continuacin: Sobre las ventajas de la descentralizacin Permite identificar mejor las necesidades locales y regionales, as como las propuestas de solucin; genera mayor capacidad para manejar los servicios en todo el territorio nacional; propicia acuerdos y compromisos entre niveles de gobierno; promueve el desarrollo de capacidades en el nivel regional y local; favorece la participacin ciudadana y revaloriza el rol de los gobiernos locales. Sobre el Plan de transferencia de funciones 2005-2009 MINSA-Gobiernos Regionales Su elaboracin concertada es un ejemplo para otros sectores; debe ser permanentemente revisado y mejorado con la misma metodologa de concertacin; y se necesita incorporar a los gobiernos locales. Adems, es necesario preservar la participacin de los niveles locales y de la ciudadana Sobre la descentralizacin y la modernizacin del estado

5. Resultados del proceso

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La descentralizacin debe contribuir al fortalecimiento del estado; propicia el desarrollo local y de capacidades, as como los procesos de articulacin interinstitucional en los niveles nacional, regional y local. En muchas zonas, los servicios de educacin y salud, nica representacin del estado, tienen gran potencial para construir estado all donde est ausente Sobre la participacin ciudadana en el proceso de descentralizacin en salud La descentralizacin debe contribuir a la participacin y a la construccin de ciudadana. Los partidos deben comprometerse a fortalecer y desarrollar los mecanismos de participacin en el planeamiento, gestin y acceso de la ciudadana al ejercicio de derechos en salud. La participacin ciudadana incluye tambin el cumplimiento de responsabilidades y garantiza una mayor integralidad y sostenibilidad de las polticas y acciones en salud. Un primer elemento a destacar es cmo los trabajos de grupo enfocan el tema de la descentralizacin del sector salud como un proceso poltico y no estrictamente tcnico, existiendo consciencia del potencial del sector para contribuir a la construccin estatal y a la democracia. Un segundo elemento destacable es el enfoque de la participacin ciudadana que expresan las c onclusiones del taller; sta es entendida en un sentido moderno, como un proceso horizontal de involucramiento de la poblacin en momentos y dimensiones clave de la descentralizacin, superando enfoques tradicionales que le asignaban roles subordinados. Aun cuando entre los asistentes no exista unanimidad ni el mismo entusiasmo en torno a este punto, es importante valorar el trabajo que permiti consensuarlo. Un tercer elemento se relaciona con las ventajas de la descentralizacin que se identifican, especialmente en la deteccin y solucin de problemas. Es igualmente interesante la valoracin que se hace de una experiencia de concertacin democrtica promovida por los Gobiernos Regionales y aceptada por el MINSA para la transferencia de funciones a stos, todo lo cual revela la importancia que se le asigna a estos procesos. Se consensan as ideas modernas y democrticas sobre el tema, evidenciando la experiencia y reflexin que varios participantes haban logrado desarrollar, conectados a un debate poltico ms amplio y de alcance nacional sobre la descentralizacin. 5.1.2 Aseguramiento en salud

Este fue el segundo tema de discusin dentro del proceso, el cual fue abordado en tres reuniones (una en el mes de mayo y dos en junio). En las dos primeras reuniones, se realizaron tres exposiciones a cargo de expertos, incluido un ex-ministro de salud de Chile, en las que se pas revista a la problemtica tratada y se present la experiencia de ese pas en la materia. La tercera fue un taller de reflexin colectiva en base a 7 preguntas eje que contribuyeron a la identificacin de puntos comunes. Algunas de las principales reflexiones colectivas desarrolladas fueron las siguientes: Sobre las limitaciones actuales del sistema de salud peruano para extender el aseguramiento a toda la poblacin.

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Las principales limitaciones identificadas fueron: el desfinanciamiento de los sistemas de aseguramiento, la falta de cobertura de los servicios, la fragmentacin del sistema de salud (seguridad social, MINSA, Sanidades de las FF.AA y PNP, privados), la ineficiencia de los sub -sistemas de seguro; inexistencia de un paquete nico de servicios para todos los sistemas de seguros, entre otros. El alto porcentaje de empleo informal, la ausencia de una cultura de aseguramiento en la poblacin que puede aportar, y la falta de voluntad poltica de los gobernantes son consideradas tambin como limitaciones a la extensin de la cobertura del seguro. Sobre los objetivos del aseguramiento universal en salud Entre los objetivos priorizados se sealaron los siguientes: que las peruanas y peruanos ejerzan su derecho a la salud, en especial la poblacin excluida y discriminada, incluyendo el acceso a todos los bienes pblicos en salud (alimentacin, agua potable, medicamentos, acceso a servicios). Otro objetivo es que todos los ciudadanos tengan una atencin en salud con calidad, calidez y oportunidad, y un tercero aluda a mejorar el estado de salud y contribuir al desarrollo econmico Sobre las condiciones para el aseguramiento universal en salud Las condiciones que se consideran necesarias son, entre otras, el desarrollo de polticas inclusivas, la vinculacin del financiamiento de la salud al PBI, una reforma tributaria para financiar la seguridad social, la creacin de mecanismos de contribucin financiera de los trabajadores independientes, entre otros. Sobre el fondo nico y los fondos mltiples de aseguramiento El taller discuti tambin si lo ms apropiado era tener un fondo nico o fondos mltiples para el sistema de aseguramiento. Hubo consenso en que el fondo nico era deseable, aunque su implementacin slo podra lograrse en el largo plazo; lo mejor era tener fondos distintos de acuerdo a realidades heterogneas (fondos regionales). Una alternativa mixta era la creacin de fondos distintos de primer piso, complementados con un fondo nico de segundo piso, que compensara los desbalances entre los primeros.. Aunque las conclusiones reseadas muestran que, seguramente por razones de tiempo, no se trabaj sistemticamente los factores que restringen el aseguramiento, se logran consensuar ideas que van al fondo del problema, entre ellas por ejemplo, las que plantean la necesidad de una reforma tributaria y la vinculacin del financiamiento de la salud al PBI. Los documentos producidos por los trabajos grupales muestran tambin que los participantes logran enunciar objetivos de largo aliento relacionados con los derechos econmicos, sociales y culturales (DESC), tambin conocidos como de segunda generacin (ejercicio del derecho a la salud). Las conclusiones muestran igualmente claridad sobre las condiciones necesarias para arribar a la universalizacin del seguro y sobre las alternativas para su implementacin, basada en el reconocimiento de la heterogeneidad, con mecanismos compensatorios. Este fue uno de los puntos ms ardorosamente discutido a lo largo del proceso, y prcticamente la ocasin ms clara en que aparecieron las posturas defensoras de una visin liberal o privatista de la salud, que como una manera de garantizar la calidad del servicio postulaban su entrega a proveedores privados a travs de concurso. Pese a ello, los documentos de reflexin colectiva y la memoria de los participantes no han registrado momentos de gran tensin o entrampamiento en los debates, debido en gran parte a la comprensin que se tiene en todos
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los enfoques sobre el limitado rol del sector privado en el aseguramiento de la poblacin ms pobre. 5.1.3 Financiamiento en salud

Tercer tema del proceso, tratado en 3 reuniones y talleres; uno en el mes de julio, donde se abord el financiamiento en exclusividad; en las otras dos reuniones se toc tambin el tema de la focalizacin. Para las exposiciones, se cont con el aporte de 4 economistas expertos (dos del Ministerio de Economa y Finanzas, uno de la banca privada y una consultora independiente especialista en economa de la salud). Las principales reflexiones del trabajo en grupo pueden resumirse en los siguientes trminos: Sobre el aumento del financiamiento del sector salud y sus fuentes Existi consenso acerca de la necesidad de aumentar el financiamiento en salud, que actualmente es 4.7% del PBI; y aunque se consider que tal incremento deba ser del 2.5% del PBI para llegar al promedio de los pases de Amrica Latina que es 7.5%, realistamente se opt por una meta del 1.25% para los prximos 5 aos. Se convino en que el financiamiento deba orientarse tambin a la salud preventiva e invertirse prioritariamente en las zonas rurales de mayor pobreza. En cuanto a las fuentes, se afirm que era el financiamiento pblico el principal instrumento para la reorganizacin y distribucin del gasto. Sobre las mecanismos para obtener recursos adicionales de financiamiento Hubo consenso en que era a travs del sistema tributario que deban conseguirse los recursos adicionales, lo que en opinin de los participantes, supona una reforma tributaria progresiva y un mejoramiento en la eficiencia de la recaudacin. Se considera tambin que debera haber una redistribucin del gasto pblico favorable al sector, y que habra que mejorar la eficiencia del gasto en salud. Por el contrario, se concluy que no es recomendable acudir a la cooperacin internacional por el carcter coyuntural y transitorio de su ayuda, as como por las limitaciones cuantitativas de sus fondos. Los prrafos arriba glosados muestran la existencia de acuerdos bsicos sobre la materia en un tema complejo y polmico; de all las coincidencias en asuntos cruciales como el rol que debe jugar el estado en el financiamiento del sector. Las posiciones de los partidos tampoco evidencian aqu desacuerdos sustanciales, salvo nfasis diferentes ms que opuestos. As por ejemplo, en cuanto a las prioridades de financiamiento hay bastante coincidencia en que debe incrementarse en el presupuesto pblico la asignacin de fondos al sector, con un solo matiz: una agrupacin plantea crear un fondo pblico de salud independiente para financiar los servicios preventivo-promocionales. Hubo tambin posiciones diversas aunque no antagnicas en lo que respecta a fuentes de financiamiento: un partido mencion al canon y las regalas mineras como fuente, que adems deba redistribuirse entre las regiones. Otro participante habl de reducir las exoneraciones tributarias y de aumentar la recaudacin. Una posicin distinta propuso una reforma tributaria que priorice los impuestos directos, y otros hablaron de impuestos especficos asignados a financiar los gastos de salud. Al igual que en la discusin sobre aseguramiento, hay poco registro de posiciones que defendieran la reduccin del peso del estado a favor del sector privado empresarial o de otros.

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Es en particular interesante sealar la conciencia que se expresa sobre el papel de la cooperacin financiera internacional y su carcter inevitablemente restringido. Se dan tambin coincidencias en la demanda de una reforma sectorial y el diseo de un modelo que enfatice en lo preventivo; la formulacin de un Plan nacional y regional de salud, el diseo de polticas intersectoriales; la focalizacin del gasto y del subsidio pblicos; la eliminacin de la duplicidad de gastos; lucha contra la corrupcin, entre otros. Finalmente, las preocupaciones por alcanzar los estndares internacionales en cuanto al gasto asignado en salud como proporcin del PBI condujeron a un debate acerca del ritmo que deba tener el incremento del mismo, asumindose una posicin considerada realista que contempla un aumento moderado para el prximo quinquenio, tratando de no establecer compromisos especficos, como fue la idea defendida por uno de los ms importantes partidos representados en este espacio. 5.1.4 Focalizacin del subsidio en salud

Este es un tema que surgi asociado al de financiamiento arriba reseado; su tratamiento se realiz en dos reuniones de trabajo sobre dicho tema (una en el mes de julio y otra en agosto), contndose con la participacin de un consultor extranjero y de la directora de PRAES. La dinmica fue similar a la utilizada en los temas anteriores, realizndose un trabajo grupal cuyas principales reflexiones fueron las siguientes: Sobre la conveniencia de focalizar la ayuda social y el paquete ms adecuado Se convino en que los paquetes focalizados son los ms convenientes, debido a la gran cantidad de poblacin por atender y la escasez de recursos. Se asume que la focalizacin debe ser temporal y dirigida a los ms pobres, debiendo prestarse especial atencin a las distorsiones que terminen generando ms inequidad, especialmente en el sector salud, al que acceden muchas personas no pobres. El estado debe articular de manera coherente los paquetes de salud y otros vinculados a sta, como el agua y la nutricin. Sobre las responsabilidades y criterios para la focalizacin Se considera clave una estrategia integral, coherente y eficiente de los programas sociales, con responsabilidades sectoriales. La focalizacin debe ser nacional, regional y local, asignando roles en cada nivel: al nivel nacional le corresponde la norma, al regional la adecuacin y al local la implementacin. La responsabilidad debe ser supra-sectorial, integrando lo curativo y lo preventivo-promocional (educacin, nutricin). En el nivel nacional se formulan los objetivos estratgicos, en el regional los objetivos operativos. Finalmente, se valora la participacin de la poblacin como garanta de la sostenibilidad de las polticas de focalizacin. En cuanto a los criterios, stos deben tener en cuenta factores como la poblacin, la geografa, los niveles de pobreza e ingresos, los grupos de riesgo, as como el perfil epidemiolgico. Se considera asimismo dos tipos de focalizacin en salud: a) la preventivo-promocional, la cual debe estar a cargo del estado y debe dar prioridad a los ms pobres; y b) la recuperativa, en la cual se debe compartir los gastos entre el estado y otras instituciones. Sobre los mecanismos de transparencia
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La rendicin de cuentas y la transparencia son consideradas necesarias en el proceso de focalizacin, al igual que los mecanismos de control social vigentes desde las organizaciones locales y la sociedad civil. Se estima importante aprovechar y fortalecer los espacios de coordinacin existentes, tales como los consejos de coordinacin regional y local, los gobiernos locales, las mesas de concertacin, los CLAS y las ONGs. Finalmente, se reconoce la importancia de desarrollar capacidades en la poblacin, sus representantes y en las autoridades locales. 5.1.5 Participacin ciudadana en salud

El tema de la participacin ciudadana fue tratado por expertos y, posteriormente, por representantes de la mayora de partidos. Sin embargo, por razones de tiempo, y estando prximos los plazos previstos para culminar el proceso, no se realizaron las discusiones de grupo que se tuvieron para los temas anteriores. Aunque hubo algunos partidos que no expusieron su posicin en este punto, la mayora present concepciones y lineamientos en torno a este, lo que permite realizar una sntesis que expresa en gran medida las ideas sobre las que hubo mucha coincidencia entre la mayora de los asistentes. Aspectos conceptuales de la participacin Las presentaciones permiten constatar una sorprendente coincidencia entre los partidos en lo que concierne a la manera como se conceptualiza la participacin. As por ejemplo; algunos de los partidos que dieron a conocer su posicin de manera relativamente amplia, conciben a sta como la intervencin de la sociedad civil organizada en el diagnstico de las necesidades de salud, as como en la formulacin y evaluacin de los servicios. Segn los representantes, los mecanismos a travs de los cuales se debe dar la participacin seran las consultas a la ciudadana, los cnclaves, la gestin compartida y la co-responsabilidad, para lo cual es necesario empoderar a la poblacin. Otro grupo de partidos considera que la participacin ciudadana es un recurso para mejorar las condiciones y la calidad de vida, y postulan que debe haber mecanismos que permitan sta en la gestin de la salud, incluyendo el control y transparencia, y en el ejercicio del poder. Se estima que toda poltica de salud debe tomar a la intervencin de la poblacin como eje central. Es interesante adems, que estos partidos visualicen la participacin ciudadana como mecanismo para legitimar y dar sostenibilidad a los procesos polticos. Una tercera posicin concibe la participacin en el marco del concepto de ciudadana activa. Sostiene que sta es un mecanismo crucial aprovechable para la formulacin, implementacin y fiscalizacin de las polticas pblicas. Se afirma la necesidad de construir pactos sociales con toda la sociedad, y que la participacin no sea una poltica dirigida slo hacia los grupos vulnerables, sino que contribuya a desarrollar capacidades de accin en tanto virtudes ciudadanas. Propuestas de participacin Un sector de partidos considera que deberan implementarse procesos de planeamiento participativo en cada regin, en el marco de un acuerdo concertado entre distintas fuerzas polticas, para promover la participacin ciudadana en la gestin y evaluacin de los servicios pblicos de salud.

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Un segundo grupo considera necesario aprender de las experiencias basadas en la gene racin y fortalecimiento de redes y organizaciones comunitarias (comits de salud, CLAS, redes de pacientes) y realizar los ajustes necesarios para mejorar las propuestas Las exposiciones de un tercer grupo de organizaciones, conciben un modelo de cogestin social que use la negociacin como instrumento de interaccin entre actores sociales para resolver conflictos, y considera tambin la necesidad de redefinir el rol del estado frente a la sociedad civil Estas posiciones manejan concepciones absolutamente compatibles de participacin, en la medida que reconocen a esta como eje importante para la poltica de salud, y en tanto proceso de intervencin de la poblacin en la formulacin y aplicacin de polticas, pero tambin para el control y la fiscalizacin del poder. Ms all de los matices, las propuestas para concretar la participacin tampoco difieren sustancialmente, aun cuando algunos hayan avanzado ms en lo que respecta a prever los mecanismos que hagan posible su viabilizacin. Aun cuando los enfoques subyacentes en las intervenciones de los asistentes disten de ser homogneos, hay que valorar los desarrollos conceptuales que se logran consensuar, superndose viejas ideas que restringan la participacin al uso o consumo de servicios o a la colaboracin de la ciudadana en labores sectoriales diseadas, ejecutadas y controladas verticalmente. En la prctica, el tema constituy una suerte de test para medir las concepciones democrticas de los participantes, que se demostr ampliamente. 5.1.6 Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) en Salud

Se ha mencionado ya que los ODM fueron introducidos a mitad del proceso y, a diferencia de los temas hasta entonces tratados, aluda directamente a problemas concretos de la poblacin ms pobres del pas. Las presentaciones de los partidos incidieron en planteamientos generales, pero tambin en posiciones especficas respecto a tres ODM directamente relacionados con el sector. Planteamientos generales Un sector de partidos afirma la necesidad de tener un enfoque integral de la salud, la incorporacin de un enfoque de derechos, gnero e interculturalidad y medidas como una transformacin sanitaria con equidad y justicia social y el mejoramiento de los ingresos de las familias. Otro sector plantea la incorporacin del ODM 1 de lucha contra la pobreza y el fortalecimiento del sector pblico, considerndose medidas como el aumento del porcentaje del PBI asignado a la salud, una reforma tributaria y el incremento del presupuesto, el mejoramiento de la calidad del gasto, la unificacin de los programas sociales y el aseguramiento universal. Sobre la reduccin de la mortalidad infantil Los planteamientos inciden en la necesidad de monitorear anualmente los indicadores de mortalidad de los nios y de los vacunados contra el sarampin, en eliminar la desnutricin en menores de 5 aos y en proponer metas ms audaces.
5. Resultados del proceso 21

Sobre la salud materna Se propone adoptar el enfoque de derechos y de interculturalidad, que permita incorporar tcnicas apropiadas y culturalmente viables como el parto vertical; se plantea tambin el monitoreo anual de indicadores de mortalidad materna y de los partos con asistencia de personal especializado, mejorar los sistemas de referencia y contrarreferencia, control de la gestacin, entre otros. Es importante destacar que meses despus el MINSA aprob la norma tcnica de aplicacin del parto vertical en los establecimientos pblicos de salud. Sobre el VIH/SIDA, malaria y otras enfermedades Se propone el monitoreo anual de indicadores de mortalidad y morbilidad de VIH/SIDA en mujeres embarazadas y disear nuevas estrategias y mayores recursos para combatir esta enfermedad. Las ideas antes reseadas salieron de las discusiones grupales de los talleres y de las exposiciones de los representantes de partidos; una breve comparacin con los contenidos del acuerdo final publicado en marzo del presente ao, permite constatar que tales planteamientos fueron un insumo fundamental para la elaboracin de las matrices comparativas y la redaccin final del documento, sin lo cual ste no hubiera sido posible. 5.2 El documento final del acuerdo El documento final que sintetiza los consensos alcanzados, Acuerdo de Partidos Polticos en Salud3, recoge en gran medida las ideas de los talleres antes reseadas. Un primer elemento a destacar concierne a la expresa voluntad de los partidos por aplicar los consensos logrados, tal cual se desprende del primer prrafo de la declaracin: los partidos polticos que suscriben la presente Declaracin, nos hemos planteado el reto de adoptar acuerdos por consenso con relacin a la salud pblica quese traduzcan en polticas sanitarias a aplicarse en el prximo perodo de gobierno 2006-2011 en beneficio de la poblacin Se asume tambin los Objetivos de Desarrollo del Milenio y estrategias como la equidad de gnero, la interculturalidad, el respeto a la biodiversidad y la atencin primaria de salud. Del mismo modo, se asume el compromiso de impulsar el aseguramiento universal y proponer un incremento progresivo del financiamiento en salud. Se decide tambin continuar impulsando la descentralizacin en el sector y se reconoce la participacin ciudadana como parte de los derechos ciudadanos en salud, recogiendo experiencias diversas en el sector y buscando ampliar los mecanismos que la garanticen. En relacin a salud infantil, se prioriza la desnutricin infantil, el acceso a los medicamentos y la necesidad de una estrategia intersectorial y multidisciplinaria. Respecto a la salud materna, se propone asegurar la atencin integral en el embarazo, incrementar la cobertura del control prenatal y la atencin del parto por personal calificado a los estratos ms pobres y excluidos. En el punto de aseguramiento universal es destacable la promocin del objetivo de la universalizacin de la seguridad social, formando en el largo plazo un fondo nico proveniente de

Acuerdo de partidos polticos en salud, suplemento contratado editado por CARE Per, el Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA) y el Instituto Nacional Demcrata (NDI), lunes 27 de marzo de 2006.
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fuentes pblicas, privadas y mixtas. Se habla tambin de priorizar en el corto plazo el financiamiento fiscal para ampliar la cobertura a los pobres y excluidos, adoptar un modelo de competencia regulada entre los proveedores para promover la mejora de la calidad. Se estn planteando propuestas diferentes al estatismo o privatismo puros, expresndose as ms bien un paradigma centrista, en funcin de los derechos a la salud de la poblacin. El tema financiamiento de la salud contiene, entre otras, las siguientes propuestas: incrementar el financiamiento teniendo como perspectiva el promedio de gasto latinoamericano; priorizar la asignacin de fondos a la prevencin y promocin de la salud; establecer un mecanismo solidario de compensacin a las regiones ms pobres; y fortalecer los mecanismos de transparencia en el uso de los recursos, aun cuando no se mencionan fuentes de financiamiento. La descentralizacin incluye una apuesta por afianzar el proceso, recogiendo experiencias anteriores y reconociendo la participacin ciudadana; incorporar un enfoque y procedimientos intersectoriales e interinstitucionales; fortalecer capacidades de los gobiernos regionales y locales para asumir funciones, entre otras ideas. En cuanto a participacin ciudadana, los partidos garantizan el reconocimiento de las organizaciones sociales de base y otras instancias; se comprometen a promover la participacin ciudadana en el diagnstico de la situacin de salud, la identificacin de potencialidades y saberes, la formulacin, implementacin, gestin y vigilancia de las polticas de salud a distinto nivel; desarrollar mecanismos para la vigilancia ciudadana en salud, entre otros. En sntesis, se trata de un documento donde se asume compromisos de contenido indudablemente democrtico y con una gran dosis de equidad, donde se recogen las ideas consensuadas antes en los trabajos grupales, lo que es fcilmente constatable. Tanto por las estrategias que se plantean para adoptar como por las medidas a alentar, es un texto muy importante, como los mismos participantes lo reconocieron, el prximo paso debe avanzar hacia la implementacin de estos compromisos. Hay que reconocer entonces que los contenidos del documento, como el proceso desarrollado previamente y que condujo a su redaccin, son sumamente valiosos. 5.3 El acuerdo de partidos y los programas de gobierno En los meses iniciales del proceso que condujo al acuerdo en salud, las organizaciones polticas representadas en ste no haban elaborado an sus programas de gobierno o bien se hallaban trabajando en stos, tanto en los aspectos generales como en asuntos especficos y sectoriales como el de salud. En este sentido, las reuniones y los talleres aparecan como un espacio especialmente interesante para que los asistentes plantearan muchas ideas que en ese momento se estaban procesando al interior de los partidos. El hecho que en los partidos hubiera una viva preocupacin por formular planes de gobierno y, particularmente, polticas de salud de cara a la prxima campaa electoral, y que todos los asistentes a las reuniones y talleres intervinieran en esos procesos internos, confera gran importancia a las discusiones y contribuy sin duda a enriquecerlas. Estas, a su vez, podan alimentar las propuestas que luego deban plasmarse en dichos programas. Por todo ello, es interesante presentar unos breves comentarios sobre los captulos de salud de los planes de gobierno de cuatro partidos que tuvieron un rol protagnico en las recientes elecciones, incluido el ganador final y uno que, aun cuando no firm el acuerdo, particip en las reuniones y talleres. Se trata de apreciar hasta qu punto puede establecerse una relacin o convergencia entre las propuestas de los planes de salud y los temas que se discuten en el
5. Resultados del proceso 23

proceso de construccin de consensos. Los planes analizados fueron los del Partido Aprista, de UPP-PNP, de Unidad Nacional y del Frente de Centro a) El Partido Aprista4 El Plan de gobierno del partido ganador de la segunda vuelta electoral, difundido en febrero del presente ao bajo el ttulo de Acceso universal a los servicio de salud, presenta un listado de 12 objetivos y metas a realizar en los prximos 5 aos, incluyendo entre ellos a uno que menciona explcitamente el aseguramiento universal en una lnea muy similar a las ideas consensuadas en el Acuerdo. El punto se refiere a la organizacin de un seguro nacional de salud en base a redes articuladoras de todos los prestadores en tanto se alcance la universalizacin de la seguridad social. Existen otros planteamientos interesantes, evidentemente redactados por profesionales; sin embargo, no se incluyen explcitamente las medidas que el partido habra de adoptar en caso que llegara al gobierno, como finalmente sucedi, en los temas debatidos en el proceso que condujo al acuerdo. As, se perciben vacos y silencios respecto a los tema relacionados con la descentralizacin, el financiamiento y la participacin, explicables por el nivel de elaboracin de los planteamientos alcanzado al momento de publicar el plan, antes que por una visin discrepante frente a los acuerdos. Por ello, su secretario general firma luego el acuerdo mostrando la apertura y disposicin para acoger los temas contenidos en el documento final. b) UPP-PNP 5 Bajo el ttulo de Salud para Todos, el plan de gobierno 2006-2011 de Unin por el Per y el Partido Nacionalista Peruano (febrero del 2006) presenta un listado de 12 medidas a implementar en caso de obtener el gobierno. UPP tuvo representacin durante el proceso pero a las finales, cuando deba firmarse el acuerdo, su reciente alianza con el PNP determin que se abstuviera de suscribir el compromiso. No obstante ello, el captulo de salud de su plan de gobierno hace referencias explcitas a la participacin activa, informada y protagnica de la ciudadana, coincidiendo con el sentido del acuerdo. Asimismo, se afirma la idea del seguro integral como una estrategia para abordar el seguro universal, lo que resulta convergente con los resultados del proceso en que sus representantes participaron. Sin embargo, no hay menciones a la descentralizacin ni al financiamiento del sector, temas desarrollados en los talleres del proceso aqu tratado. c) Unidad Nacional6 El Plan de Gobierno de UN (enero del presente ao) tiene un captulo denominado Salud, donde se contiene un breve diagnstico de la situacin seguido de propuestas para afrontar los problemas identificados. Entre las propuestas consignadas, coincidentes con el espritu del acuerdo figuran las siguientes: desarrollar un sistema de aseguramiento universal financiado por el estado para la poblacin en extrema pobreza; y la participacin de la poblacin en la definicin de prioridades y control de las acciones de salud y el mejoramiento de la calidad y eficiencia de los servicios de salud.

Partido Aprista Peruano: Plan de Gobierno 2006-2011. Seccin Acceso universal a los servicios de salud Lima, febrero del 2006; pgina 25. Versin electrnica disponible en la pgina web del partido. 5 Vase Ollanta Uniendo al Per: La gran transformacin. Plan de Gobierno 2006-2011. Seccin Salud para Todos. Lima, marzo del 2006. 2 edicin, pp. 91-92. Versin electrnica 6 El Per en manos firmes, Plan de Gobierno de Unidad Nacional. Seccin Salud, s/f., pp. 9-11. Versin electrnica
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Otra propuesta convergente se relaciona con incrementar los recursos financieros para el sector salud, con el fin de ampliar la cobertura y mejorar la calidad de los servicios, y la importancia de la promocin de la salud y de la prevencin de enfermedades. El nico vaco o silencio que encontramos en este captulo en relacin con los temas tratados en el acuerdo es el de la descentralizacin. d) Accin Popular Frente de Centro7 El Plan de Gobierno del FC fue presentado en marzo del presente ao y, como en los anteriores casos, tiene una seccin dedicada a la salud, donde formula objetivos, polticas e instrumentos para el perodo 2006-2011. Entre los objetivos generales, se menciona el incremento del 50% en el gasto pblico en salud per capita en los sectores ms pobres, y dotar al 70% de los peruanos con un seguro que financia el acceso a un plan bsico de salud. Entre las polticas, se menciona desarrollar mecanismos de financiamiento solidarios y progresivos con subsidio focalizado en los pobres, para lograr el aseguramiento universal. Entre los instrumentos aparece el incremento del gasto pblico en salud priorizando programas de prevencin y consolidar el seguro integral de salud. Se afirma tambin el compromiso de crear espacios de participacin con gobiernos locales, organizaciones comunales y la poblacin. Este es prcticamente el nico de los cuatro planes en donde se explicitan medidas a adoptar en casi todos los temas tratados en el acuerdo, aunque desde luego con diferente nfasis (la participacin se menciona muy brevemente). La excepcin ser el de la descentralizacin. Un breve balance permite constatar que la importancia concedida a los temas discutidos en el proceso ha sido bastante desigual; as por ejemplo, el tema de la descentralizacin no figura en ninguno de los cuatro casos examinados. La participacin ciudadana recibe tambin una mencin tangencial, al igual que el financiamiento. En cambio, el aseguramiento es el nico asunto tratado explcitamente en los citados planes de gobierno. Obviamente, de ello no puede deducirse que tales temas sean secundarios para los partidos y que las discusiones sostenidas con sus contrapartes de otros partidos no hayan influido para nada en sus elaboraciones finales. Los vacos propositivos de los programas en estas materias quizs expliquen la razn por la cual los temas del acuerdo fueron elegidos por los participantes como puntos de discusin, en la medida que no haban sido trabajados internamente. Como quiera que los planes de gobierno fueran publicados en enero y febrero del presente ao, es decir, un mes antes de la publicacin del documento final del acuerdo, lo ms probable es que su producto no haya podido luego ser incorporado en aqullos. Nadie se sinti autorizado a utilizar por su cuenta esos resultados considerando el carcter colectivo del producto. Es por ello coherente que, posteriormente, los mximos representantes de los partidos optaran por firmar el acuerdo y asumieran el compromiso de aplicar las propuestas consensuadas si se diera el caso.

Plan de Gobierno Frente de Centro. Salud. Lima, marzo del 2006


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5. Resultados del proceso

6. Balance de la experiencia
La experiencia de construir consensos partidarios en torno a la salud ha sido un proceso exitoso, lo que se evidencia en el documento final suscrito por los representantes de 16 organizaciones polticas, pero tambin en el desarrollo de la experiencia misma a lo largo de varias reuniones de trabajo realizadas entre marzo y noviembre del ao 2005. Hay que destacar particularmente que sta es una experiencia singular y poco usual en que los partidos se embarcan en la construccin de consensos en torno a temas relativos a un sector especfico, en un clima de amplia tolerancia y respeto mutuo. La iniciativa busc incluir a todos los partidos presentes en el espectro poltico del pas, quedando fuera slo algunas organizaciones que decidieron no participar, u otras que, en el momento en que se inicia el proceso, no estaban an constituidas. En este sentido, se trat de una amplia convocatoria, que fue respondida favorablemente por la gran mayora de partidos, incluyendo entre ellos a los ms antiguos y consolidados. La acogida favorable de los partidos, la riqueza de las discusiones as como la elaboracin paciente de los acuerdos han de explicarse sin duda, por el espacio y reconocimiento que las instituciones responsables tenan entre los actores del sector salud y entre los partidos mismos; por la gestin del equipo conductor y la estrategia utilizada, orientada ante todo a estimular el debate y a que los asistentes desarrollen y armonicen sus propios planteamientos, procurando guardar una estricta neutralidad. Otro elemento favorable fue la decisin acertada de convocar a los partidos en un perodo poltico que los predispona a ese tipo de debates, debido a la necesidad que sentan por responder a las demandas nacionales y a la coyuntura electoral, que haba puesto en la agenda el tema de la pobreza, de las polticas sociales orientadas a enfrentarla, el rol del estado en sectores como la salud y la educacin y el desarrollo y la consolidacin de la democracia. Este entorno favorable fue posteriormente cambiando, a medida que se acercaba el perodo electoral y las prioridades de los asistentes se reorientaban; varios de ellos fueron candidatos al congreso y debieron dedicarle tiempo a sus respectivas campaas. La importancia que los partidos dieron a la convocatoria puede constatarse a travs de dos hechos: por un lado, casi todos los asistentes acudieron con la autorizacin de las dirigencias centrales de sus organizaciones, quiene s evaluaron favorablemente la pertinencia y las potencialidades del proceso al que eran invitados. Por otro lado, casi todos ellos tenan una ubicacin clave en las estructuras partidarias de las que provenan o, al menos, tenan una posicin muy destacada en las instancias encargadas de elaborar los planes de gobierno (de hecho, hubo participantes que presidan las comisiones del Plan de Gobierno o eran los responsables del tema salud), lo que garantizaba que sus intervenciones y posiciones no fueran luego desautorizadas, filtradas o tamizadas en el seno de sus organizaciones. Esta condicin les confiri una adecuada representatividad como para exponer posiciones oficiales de su partido, as como una buena dosis de autonoma para adquirir ciertos compromisos. Es por ello que los mximos dirigentes de 16 de las 18 organizaciones asistentes firmaron el acuerdo final sin reservas. El proceso de democratizacin de los ltimos aos influy tambin en el proceso, incluyendo el clima favorable a los procesos de concertacin que se vena desarrollando en el ltimo
6. Balance de la experiencia 27

quinquenio, tanto por iniciativas nacidas desde el estado y los partidos polticos, lo que se plasma en el Acuerdo Nacional, como por las desarrolladas desde la misma sociedad civil. El que los programas de gobierno no hayan recogido luego los planteamientos que salieron en el debate, al menos en los casos analizados, se debi a un desfase entre la fecha de publicacin de los Planes de Gobierno (enero -febrero del presente ao) y la fecha de la firma del acuerdo final (marzo), y no a una voluntad expresa o implcita de desconocerlos. Prueba de ello es, como ya se dijo anteriormente, la posterior suscripcin del acuerdo. La mayora de participantes eran profesionales de la salud con una importante trayectoria en el sector pblico, el sector privado, las ONGs. y la universidad, lo que obviamente facilit las labores en la medida que conocan de cerca la realidad sanitaria del pas. Muchos de ellos, adems, haban tenido la oportunidad de intercambiar ideas en otros eventos y espacios, y haba entre ellos un mutuo respeto y conocimiento. En este sentido, resulta interesante constatar los estilos de hacer poltica de estos profesionales; la mayora toma distancia de los discursos ideolgicos y privilegia los planteamientos tcnicos, viables y aceptables desde distintas posiciones del espectro poltico; y se le otorga una alta importancia a afrontar y tratar de resolver problemas concretos que, en ltima instancia, pueden medirse a travs de indicadores objetivos. Los asistentes valoran muy positivamente el espacio que brind la iniciativa aqu tratada; la mayora siente que ha aprendido mucho, que la asistencia a las reuniones fueron un verdadero postgrado en salud y que aprendieron que la salud no es un asunto slo de mdicos como se recogi en algunos testimonios, y que era posible una discusin respetuosa y de nivel entre los partidos polticos. Se valor la presencia de los expertos, los cuales les ensearon muchas cosas. Todos los entrevistados manifestaron tambin que el acuerdo final sintetiza adecuadamente los resultados de las discusiones, y expresa los consensos bsicos a los que se haban arribado. Varios incluso sealaron que se sienten reflejados e interpretados en el citado documento. Adicionalmente, se valora las relaciones establecidas entre los asistentes, lo que ha creado una verdadera red informal de vnculos que muchos desean que se mantenga en el futuro, como un mecanismo para profundizar las discusiones y para colaborar con la implementacin de los acuerdos por parte de quienes asuman el gobierno. De otro lado, se sealan tambin algunos problemas y limitaciones del proceso; el ms destacado de ellos se relaciona con la metodologa de trabajo, la que al enfatizar la bsqueda de coincidencias y consensos, dej inevitablemente fuera de discusin muchos puntos que se consideraban importantes aunque sensibles; entre ellos, por ejemplo, el rol del estado, la necesidad de realizar una reforma sanitaria integral, etc. El debate de estos puntos hubie ra sido probablemente muy rico, pero las posiciones hubieran sido all ms duras y, por tanto, difcilmente consensuables. Hubo tambin otros temas que quedaron fuera por falta de tiempo, como es el caso de la salud ambiental, los medicamentos, los recursos humanos en salud, la organizacin de los servicios, y otros.

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El Acuerdo de partidos polticos en salud

7. Lecciones aprendidas y recomendaciones

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Lecciones aprendidas El proceso desarrollado entre marzo y noviembre del 2005, y que culmin con la firma del acuerdo final en marzo del 2006, deja varias lecciones para los partidos polticos como para las instituciones comprometidas en colaborar para el logro de acuerdos y consensos en torno a polticas sectoriales como la de salud. 1. Resulta factible sostener un dilogo inter-partidario constructivo y, a partir de temas de comn inters, ir acercando posiciones hasta construir consensos bsicos. La estrategia de avanzar a travs de los asuntos priorizados por la mayora fue sin duda acertada, aun cuando hayan quedado de lado discusiones de carcter programtico, relacionadas por ejemplo con la reforma integral del sector, y el documento final tenga un carcter ms bien declarativo. Un mayor grado de concrecin hubiera significado desarrollar un proceso ms prolongado que la coyuntura electoral no permiti. 2. Una segunda leccin de la experiencia se relaciona con la existencia de una masa crtica o capacidad instalada de profesionales en los principales partidos, los que conocan de cerca la realidad del sector y venan participando desde tiempo antes en discusiones sobre la problemtica de la salud. En varios casos, haban tenido incluso experiencia en el ejercicio del poder, tanto a nivel de gobierno central como de municipalidades. Adems, un numeroso grupo haba tenido la oportunidad de compartir diversos espacios de reflexin y debate, ya sea como profesionales, funcionarios o representantes de sus organizaciones polticas. Al final de las 14 reuniones sostenidas, todos se conocen y constituyen ya una especie de red informal que permite establecer una suerte de vasos comunicantes entre los partidos, con un interesante potencial aprovechable a favor del sector en su conjunto. Por lo tanto, la convocatoria a gente experimentada facilita el desarrollo de los procesos. 3. Una tercera leccin se refiere a la fluidez y relativa facilidad con que se lograron elaborar los acuerdos, sin que tensiones o conflictos serios hayan puesto en riesgo el proceso. La familiaridad con el tema por parte de la mayora de asistentes puede haber sido un factor que contribuy a la dinmica que se logr establecer: como se ha mencionado, la mayora eran profesionales de la salud, con una importante trayectoria de gobierno, de trabajo en el sector pblico, las clnicas privadas, las ONGs. y la universidad. 4. El clima poltico e intelectual del perodo en la comunidad de profesionales de la salud fue otro elemento que favoreci la convergencia; la polarizacin entre paradigmas estatalistas y liberal-privatistas est en trance de superacin, producindose un mayor acercamiento. Actualmente predomina un paradigma centrista. Casi todos los asistentes se movan en torno a ste; la presencia de profesionales que defendieran a ultranza el paradigma estatalista o el paradigma privatizador de la salud fue
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mnima, al menos, no se registra una resuelta posicin en defensa de sus planteamientos. Esto explicara tambin la ausencia de posiciones polarizadas y difcilmente compatibles. Por ello, en las discusiones de temas como el aseguramiento, o de otro ms sensible aun como el del financiamiento y la focalizacin del gasto, salvo expresiones aisladas y puntuales, no se registr un debate a fondo sobre temas tan estratgicos como el rol del estado y del sector privado, aunque desde posiciones liberales se reconoce hoy el necesario rol del estado en la atencin de sectores en pobreza o extrema pobreza. Este hecho agiliz la discusin y evit entrampamientos difciles de superar, pero tal vez le quit riqueza a las discusiones. El hecho que la mayora de los partidos que enviaron sus representantes no hubieran an elaborado sus planes de gobierno o lo estuvieran haciendo en paralelo, fue tambin un hecho que contribuy al debate: muchos sentan que el espacio era til para intercambiar y afinar ideas que iban madurando al interior de sus respectivas organizaciones, retroalimentndose mutuamente y, de paso, enriqueciendo al mismo proceso. La interrogante es hasta qu punto una respuesta como la lograda puede repetirse en perodos no electorales. 5. Una quinta leccin se desprende del estilo de hacer poltica de los profesionales de la salud; hay una tradicin que valora las experiencias concretas, los conocimientos y la consistencia de los planteamientos. El discurso poltico abstracto no goza al parecer de mucho prestigio; por lo tanto, la concertacin y los acuerdos pueden ser facilitados y viabilizados por instancias u organismos que, gocen de reconocimiento por la solidez intelectual de sus especialistas y sus capacidades propositivas en temas relevantes para el sector. Entre los especialistas del sector, las propuestas viables suelen gozar de mayor respaldo que las propuestas tericas y sin concrecin. Es evidente adems que los polticos estn decididos a invertir tiempo y esfuerzos en estos procesos no slo por las ventajas o rditos polticos que de ellos pueden obtener, sino porque tambin hay expectativas de desarrollar capacidades que alimenten la construccin de sus propuestas programticas en coyunturas electorales. 6. La sostenibilidad de este tipo de procesos demanda la existencia de un espacio institucional capaz de convocarlo, animarlo y facilitarlo. En las actuales condiciones del pas, slo instituciones que tenan ya contactos establecidos y gozan de reconocimiento en el mundo de los partidos y en el mismo sector salud podan afrontar este reto con xito. El problema estriba en que el retiro de estas organizaciones puede dejar sin piso la continuidad de tales procesos. 7. Una sptima leccin se relaciona con la influencia del entorno sobre los procesos de construccin de acuerdos y consensos. Lejos de ser un evento acadmico de expertos aislados de la coyuntura, el acuerdo trabajado ha experimentado el influjo de los procesos nacionales y sectoriales mayores en cuyo marco se inscriba. Por ello, no slo la oportunidad y los temas recibieron amplia acogida entre los partidos, abocados a elaborar sus planes de gobierno y con inters en poder trabajar productos polticos en un momento en que las demandas de la campaa electoral an no haban comenzado. Ms adelante, comenzar sta, los actores polticos cambian sus prioridades y esfuerzos, disminuyendo su dedicacin a trabajar los acuerdos y apresurando su final. De otro lado, la idea de acuerdos y consensos en salud no hace ms que expresar un clima ya vigente en el imaginario poltico peruano de estos ltimos aos. En cuanto a la metodologa para llevar adelante el proceso, las ventajas de la facilitacin han sido evidentes, dado que permiti que los mismos representantes de los partidos participaran en la
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eleccin de los temas a discutir y, en lo fundamental, ellos mismos maduraran y construyeran los consensos. Es por esto que la mayora considera que el producto final expresa lo que ellos trabajaron, se ven reflejados en aquel y lo sienten como algo propio. La actitud neutral de los facilitadores, tanto como su experiencia y competencia fue valorada por los asistentes, quienes adems reconocieron que sin ese aporte hubiera sido difcil desarrollar los acuerdos. Esta leccin se relaciona con el estatus de los participantes dentro de las estructuras partidarias que representaban. La experiencia demuestra que cuando la participacin es fruto de una decisin institucional y colectiva, y ms alta en la jerarqua partidaria es la posicin del o los representantes, ms fluido el proceso y mayor disposicin del partido a asumir los compromisos que se establecen. Trabajar con especialistas es positivo para la calidad de las propuestas, pero la dificultad es que no siempre stos se hallan cercanos a las instancias ms altas del partido. Sin duda, llegar a lo s ncleos de decisin mxima e involucrarlos en el tema toma su tiempo. En sntesis, la experiencia del acuerdo de partidos polticos en salud ensea que las posibilidades de construir consensos son exitosas cuando se priorizan los temas de inters comn entre los participantes; cuando existe una masa crtica de profesionales que conocen de cerca la realidad sectorial; cuando la coyuntura poltica demanda a los partidos elaborar propuestas en los campos especficos a fin de presentarlos ante la ciudadana; y cuando existe un espacio apropiado y un equipo facilitador reconocido y respetado, con una estrategia efectiva, percibida como neutral y respetuosa de las diferencias. Como ya ha sido dicho lneas arriba, otro elemento favorable es la posicin de los participantes en la jerarqua partidaria: cuanto ms alta su ubicacin y colectiva la decisin adoptada para delegarle la representacin, mayores las posibilidades de xito, ya que los acuerdos son asumidos institucionalmente por las organizaciones polticas. De otro lado, la homogeneidad profesional e ideolgica de los participantes asegura sin duda una discusin ms fluida, aunque bajo determinadas circunstancias, podra restarle profundidad y riqueza a los debates. 7.2 Algunas sugerencias Las lecciones de la experiencia nos sugieren tambin algunos cursos posibles de accin para el futuro, especialmente en lo que concierne a su continuidad. Considerando el resultado de las recientes elecciones, as como el importante rol que en el proceso de formacin de consensos tuvieron los representantes del partido triunfador, varios de los asistentes estiman necesario retomar los contactos y analizar con ellos las posibilidades de implementacin de los acuerdos firmados. Paralelamente, para diversos asistentes, podra abrirse una segunda fase del proceso, esta vez para tratar de aterrizar los resultados obtenidos en la fase ya clausurada, a fin de avanzar en su operacionalizacin. Para otros, sera interesante abrir una discusin programtica que no se tuvo anteriormente. Una nueva discusin podra ser ms enriquecedora si adems de los representantes de partidos, se invitara a organizaciones de la sociedad civil, trabajadores de los gremios del sector y a los mismos usuarios. Esta apertura debera extenderse tambin a los enfoques de los asistentes, invitando a personas que sostengan distintas visiones y paradigmas sobre los modelos de salud, contribuyendo as a enriquecer la discusin sobre temas tan cruciales como el rol rector y
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regulador del estado, el rol del sector privado, las opciones de financiamiento, entre otros asuntos clave. En opinin de varios entrevistados, habra que retomar y profundizar la discusin sobre participacin ciudadana en salud, ya que estiman que en el proceso recin culminado no se le dedic el tiempo que hubiera sido adecuado. La continuidad del trabajo para evitar que el documento quede en el archivo supone desarrollar iniciativas en varios espacios polticos: en las relaciones ejecutivo/oposicin, ejecutivo/legislativo, en el montaje de una mesa MINSA/partidos, en la Comisin de salud del Congreso, etc. Adems, entidades como el Acuerdo Nacional y la Defensora del Pueblo recibieron el encargo de los participantes en el proceso de vigilar y promover la continuacin del acuerdo Aunque en el transcurso del proceso no aparecieron cuestionamientos a la representatividad de los asistentes, o problemas que pusieran en riesgo los compromisos partidarios con los acuerdos concertados, sera mejor que experiencias futuras tengan ms en cuenta a las instancias centrales de direccin partidaria en el desarrollo de los procesos. En todos los casos, es necesario analizar el entorno y la coyuntura en los que se desarrollan este tipo de procesos, ms an considerando su carcter principalmente poltico y no acadmico, con prioridades cambiantes y plazos especficos que afectan positiva o negativamente la dinmica de tales iniciativas. La experiencia en el nivel nacional permite sugerir impulsar procesos similares de dilogo de partidos polticos en salud en las diferentes regiones. Particularmente en las zonas de intervencin de PRAES: Lambayeque, La Libertad, San Martn y Ucayali, esto podra tener resultados tambin exitosos para garantizar la continuidad de las polticas pese a los previsibles cambios de autoridades con las prximas elecciones regionales y municipales. Igualmente, las otras instituciones que promovieron la experiencia nacional pueden impulsar procesos regionales en sus zonas de intervencin.

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El Acuerdo de partidos polticos en salud

Anexo A: Representantes de partidos y organizaciones asistentes a las reuniones del proceso


Partidos y otras organizaciones Representantes Reuniones asistidas

Partido Per Posible Moiss Acua, Ivn Delgado, Jessica Garca* 12 Partido Aprista Peruano Elsa Mantilla, Jos Caldern, Esteban Chiotti* 12 Partido Popular Cristiano Jorge Ruiz, Alberto Valenzuela, Miguel Riglos* 11 Partido Solidaridad Nacional Walter Menchola, Vctor Choquehuanca, Ismael Garca* 09 Accin Popular Giovanni Delgado, Esteban Jara Amrico Villalobos* 10 Unin por el Per Juan de la Cueva, Herbert Vega, Ezequiel Gutirrez* 09 Partido Democrtico Descentralista Julio Castro, Alberto Galloso, Vctor Carrasco 09 Partido Democrtico y Social Raquel Cuentas, Liliana La Rosa, Soledad Gamarra* 09 Movimiento Humanista Peruano Fritz Villante, Nelly Pucar, Lidia Pucar* 09 Movimiento Nueva Izquierda Hctor Bjar, Aurelio Roel, Zetti Gaviln* 09 Coordinadora Nacional de Independientes Rodolfo Padilla 07 Alianza para el Progreso Italo Arbul* 05 Fuerza Democrtica Csar Torres, Mike Legrant* 09 Somos Per Ana Marez, Oscar Herrera* 04 Avanza Pas Marcia del C. Vargas, Pedro Cenas* 06 Autogobierno Aylu Hctor Chunga, Efran Mamani* 05 Partido Justicia Nacional Fortunato Prncipe 05 Frentazo Juan de la Cueva 02 Ministerio de Salud Janeth Bouby, Paulina Giusti, Eva Guerrero 12 USAID Luis Seminario, Edgard Ramrez, Susan Thollaug 08 Acuerdo Nacional Carmen Vildoso, Isaac Snchez 05 Defensora del Pueblo Mnica Callirgos, Johnny Zas, Jaime Mrquez 08 Pathfinder Internacional Jaime Nombera, Milka Dinev, Ra Surez* 09 Parsalud Carlos Ricse, Illich Ascarza 04 U.P. Cayetano Heredia Victor Cuba 03 Policy Patricia Mostajo, Pedro Marchena, Marcela Huaita 11 PRAES Midori de Habich, Oscar Ugarte, Ada Pastor* 12 NDI Luis Nunes, Javier Alarcn, Cecilia Ormeo 06 UNFPA Alicia del guila, Gracia Subiria, Victor Zamora 11 CARE Ariel Frisancho, Danilo Fernndez 12 *Excluye a representantes que asistieron slo a 2 reuniones ** Otras instancias u organizaciones asistentes fueron: Congreso de la Repblica (1 vez), Jurado Nacional de Elecciones (2), Organizacin Panamericana de la Salud (2), CIES (2), CND (1), Forosalud (2 veces) Convenio Hiplito Unnue (2), Banco Mundial (1), Mesa de Concertacin para la Lucha Contra la Pobreza (1), Universidad del Pacfico (1), Asociacin Transparencia (2), Fissal (1), Amares (1), Prodes (1), Calandria (2)

Anexo A: Representantes de partidos y organizaciones asistentes a las reuniones del proceso

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Anexo B: Relacin de entrevistados


Representantes de Partidos Polticos 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Moiss Acua Julio Castro Giovanni Delgado Hctor Bjar Jorge Ruiz Elsa Mantilla Jos Caldern Jaime Johnson Raquel Cuentas Walter Menchola Per Posible Partido Socialista (exPDD) Accin Popular Movimiento Nueva Izquierda Partido Popular Cristiano Unidad Nacional Partido Aprista Partido Aprista Movimiento Humanista Partido por la Democracia Social Solidaridad Nacional PRAES PRAES PRAES POLICY NDI UNFPA UNFPA CARE USAID
Acuerdo Nacional

Instituciones socias: 1. Midori de Habich 2. Oscar Ugarte 3. Ada Pastor 4. Pedro Marchena 5. Javier Alarcn 6. Alicia del Aguila 7. Vctor Zamora 8. Ariel Frisancho Observadores: 1. Luis Seminario 2. Carmen Vildoso

Anexo B: Relacin de entrevistados

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