ENFERMEDADES GLOMERULARES

(Glomerulopatas)

Diversos procesos patolgicos que afectan fundamentalmente al glomrulo e incluyen a las glomerulonefritis, aunque no se limitan a ellas. Las enfermedades glomerulares pueden ser primarias o se undarias a enfermedades sist!mi as" Entre las prin ipales ategoras patog!ni as desta an la inflamatoria (sndrome nefrti o) # la $emodin%mi a (sndrome nefr&ti o)" Se emplea el t!rmino sndrome nefrti o agudo omo sin&nimo de glomerulonefritis aguda (GA)' u#o prototipo es la GA postestrepto & i a" (am)i!n e*isten enfermedades nefrti as r&ni as (sndrome nefrti o+protein,ri o r&ni o)" El sndrome nefr&ti o es un on-unto de signos' sntomas # $alla.gos de la)oratorio de)idos al aumento de la permea)ilidad de la mem)rana apilar glomerular" Mu $as enfermedades renales pueden pro/o ar un sndrome nefr&ti o # se pueden aso iar sndrome nefr&ti o # nefrti o" E*isten seme-an.as estru turales' fun ionales # lni as dentro de ada grupo' por0ue el ri1&n responde ante una agresi&n de mu# po as formas # las enfermedades renales determinan es asos signos o sntomas" Aun0ue las diferen ias morfol&gi as pueden a#udar a entender las glomerulopatas' las orrela iones lni o+morfol&gi as se onsideran indi adores po o fia)les del pron&sti o # de la respuesta al tratamiento"

En algunos pa ientes on glomerulopatas se produ en manifesta iones e*trarrenales 0ue sugieren la enfermedad ausal (/as ulitis sist!mi as' infe iones)" Los mar adores serol&gi os' omo los anti uerpos antiestrepto & i os' los anti uerpos antimem)rana )asal glomerular (M2G)' los autoanti uerpos antineutr&filo itoplasm%ti os (AN3A)' los anti uerpos antinu leares' las rioglo)ulinas' el fa tor nefrti o 34' la $ipo omplementemia o los agregados de 5gA+fi)rone tina' sugieren una glomerulopata espe fi a o' al menos' permiten a otar el diagn&sti o diferen ial "
SNDROME NEFRTICO

El sndrome nefrti o l%si o in lu#e $ematuria' $ipertensi&n' insufi ien ia renal # edema' aun0ue on fre uen ia faltan algunos elementos" El sndrome nefrti o puede ser agudo o transitorio (GA postinfe iosa)' fulminante on una insufi ien ia renal r%pida (glomerulonefritis r%pidamente progresi/a 6GNR78) o indolente (p" e-"' nefropata 5gA)" Los am)ios morfol&gi os #' on fre uen ia' las manifesta iones lni as /aran a lo largo del tiempo"
SNDROME NEFRTICO AGUDO

(Glomerulonefritis aguda' glomerulonefritis post+infe iosa) Sndrome caracterizado morfolgicamente por cambios inflamatorios difusos en los glomrulos y clnicamente por la aparicin sbita de hematuria con cilindros de hemates, leve proteinuria y, con frecuencia, hipertensin, edema y azoemia.
Etiologa

El prototipo de sndrome nefrti o agudo es la glomerulonefritis postestrepto & i a (GN7E)' de)ida a la infe i&n por determinadas epas nefritog!ni as de estrepto o os +$emolti os del grupo A' omo la tipo 9: (aso iada on faringitis) # la tipo ;< (aso iada on imp!tigo)" La in iden ia de GN7E est% disminu#endo en EE" UU" # Europa" En otras .onas del mundo donde se produ en epidemias' de un = a un 9>? de los pa ientes on faringitis # apro*imadamente el :=? de los pa ientes on infe iones ut%neas desarrollan este tipo de glomerulonefritis" Se produ e on m%s fre uen ia en ni1os @4 a1os # adultos

-&/enes' pero un =? de los pa ientes son ma#ores de => a1os" Se produ e un perodo de laten ia entre 9 # A sem (media' : sem) desde la infe i&n $asta el ini io de los sntomas de GN"
Morfologa y patogenia

Las lesiones se lo ali.an prin ipalmente en los glom!rulos' 0ue aumentan de tama1o # apare en $iper elulares' primero por la presen ia de neutr&filos # eosin&filos # luego por mononu leares" Se produ e on fre uen ia una $iperplasia transitoria de las !lulas epiteliales en fases ini iales del pro eso" Se pueden produ ir mi rotrom)osisB si las lesiones son gra/es' los am)ios $emodin%mi os produ en oliguria' on fre uente forma i&n de semilunas epiteliales (formadas en el espa io de 2oCman por la $iperplasia de las !lulas epiteliales' mediada posi)lemente por fa tores de re imiento se retados por los ma r&fagos estimulados)" Aumenta el n,mero de !lulas endoteliales # mesangiales # las regiones mesangiales suelen apare er m%s e*pandidas por el edema # ontienen neutr&filos' !lulas muertas' restos elulares # dep&sitos su)epiteliales de material ele trodenso" El estudio on mi ros opio de fluores en ia suele demostrar dep&sitos de omple-os inmunes on 5gG # omplemento en un patr&n granular" 3on mi ros opio ele tr&ni o estos dep&sitos adoptan una morfologa de semilunas o -oro)as # se lo ali.an en la .ona su)epitelial" La presen ia de estos dep&sitos indi a una rea i&n inflamatoria mediada por omplemento)' 0ue determina la lesi&n glomerular" Aun0ue se onsidera 0ue el omple-o inmune ontiene un antgeno rela ionado on g!rmenes estrepto & i os' no se $a onseguido identifi ar di $o antgeno"
Signos y sntomas

Las manifesta iones ini iales /an desde una $ematuria asintom%ti a (un =>? de asos) # proteinuria le/e a una nefritis )ien desarrollada on $ematuria ma ros &pi a o mi ros &pi a (de olor o a+ ola' parda' os ura o fran amente $em%ti a)' proteinuria' oliguria' edema' $ipertensi&n e insufi ien ia renal" En un 9>? de los adultos # un 9? de los ni1os el sndrome nefrti o agudo e/olu iona a una GNR7" En los pa ientes on enfermedad remitente' la prolifera i&n elular desapare e en semanas' pero la intensidad de la respuesta inflamatoria /ara mu $o' siendo fre uente la es lerosis residual" La ma#or parte de los ni1os (D= a <=?) onser/an o re uperan la fun i&n renal normal' so)re todo si ad0uieren la enfermedad durantEFG:< ::HI:::::::::::::

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Pronstico

El pron&sti o depende de la edad del pa iente' de si la enfermedad es espor%di a o epid!mi a # del estadio de las lesiones renales uando remite el estmulo inflamatorio" El pron&sti o suele ser )ueno uando la lesi&n renal ini ial no es gra/e # se puede redu ir o eliminar la fuente de antigenemia" En la ma#or parte de los pa ientes se produ e una desapari i&n gradual de los sntomas # los signos" En los asos gra/es se puede produ ir $ipertensi&n on insufi ien ia arda a # en efalopata $ipertensi/a o sin ella" Un des enso importante del 5FG o el desarrollo de un sndrome nefr&ti o (en un 4>? de los pa ientes' so)re todo en los 0ue presentan mu $os dep&sitos su)epiteliales) on e*tensa forma i&n de semilunas # ne rosis' indi a una r%pida progresi&n a insufi ien ia renal terminal" En po os pa ientes' el ini io de la enfermedad se a ompa1a de anuria' $iper/olemia gra/e e $iperpotasemia' produ i!ndose la muerte si no se reali.a di%lisis"
Tratamiento

El tratamiento anti)i&ti o de las infe iones antes de 0ue se desarrolle una GN7E no pare e pre/enir este pro eso" Si en el momento del diagn&sti o e*iste una infe i&n )a teriana' se de)e ini iar el tratamiento anti)i&ti o # tratar todas las ausas se undarias # 224-3 )" Los f%rma os inmunosupresores resultan inefi a es # los esteroides pueden agra/ar el uadro" Si se produ e a.oemia # a idosis meta)&li a' se de)e restringir la ingesta protei a" La ingesta de Na s&lo se redu e uando e*iste so)re arga ir ulatoria' edema

o $ipertensi&n gra/eB los diur!ti os (tia.idas' diur!ti os del asa) pueden a#udar a mantener el /olumen del LE3 e*pandido" La $ipertensi&n e*ige un tratamiento en!rgi o (/" ap" 199 renal gra/e ne esitan di%lisis (/" ap" 223
Causas no bacte !anas "e s#n" o$e ne% #t!co a&u"o

)" Los asos de insufi ien ia

)"

(am)i!n se puede produ ir un sndrome nefrti o agudo tras las infe iones /irales' parasitarias o mi &ti as" Las manifesta iones lni as # morfol&gi as de estas formas pueden pare erse a las de la GN7E (sin presen ia de U-oro)asU su)epiteliales) o la GNM7 de tipo 5 (sin dep&sitos su)endoteliales ni mesangiales)" Se pueden produ ir mu $os tipos de afe ta i&n renal # las manifesta iones sist!mi as suelen re ordar a las de otras enfermedades (poliarteritis nodosa' !m)olos renales' nefritis intersti ial aguda indu ida por f%rma os)" Se puede o)ser/ar una GN l,pi a' aun0ue es m%s fre uente en aso de sndrome nefr&ti o (/" m%s adelante)" En general resulta m%s sen illo diagnosti ar estas formas de glomerulonefritis 0ue la GN7E' por0ue su perodo de laten ia es m%s orto # se produ en mientras la infe i&n sigue siendo aparente" Sin em)argo' puede resultar dif il diagnosti ar la nefritis por VE2' so)re todo si los $emo ulti/os son negati/os" La gra/edad de las manifesta iones lni as depende de la dura i&n de la infe i&nB por e-emplo' el sndrome nefrti o agudo se undario a la infe i&n de una pr&tesis /as ular tiene )uen pron&sti o si se onsigue erradi ar di $a infe i&n (en general aso iada on Staphyloccus epidermidis)' algo 0ue suele e*igir la retirada de la pr&tesis # anti)ioterapia" Sin em)argo' se puede produ ir una insufi ien ia renal irre/ersi)le en los pa ientes on ante edentes de patologa renal pre/ia # en a0uellos en los 0ue se $a retrasado el tratamiento o 0ue presentan lesiones e*tensas (semilunas' ne rosis)"
G'OMERU'ONEFRITIS R()IDAMENTE )ROGRESI*AS

(Glomerulonefritis on semilunas)
Sndrome que se caracteriza morfolgicamente por necrosis focal y segmentaria y proliferacin de clulas epiteliales semilunas! en la mayor parte de los glomrulos y clnicamente por una insuficiencia renal fulminante con proteinuria, hematuria y cilindros hem"ticos. Etiologa, incidencia y clasificacin

La glomerulonefritis r%pidamente progresi/a (GNR7) es infre uente" Se suele ignorar su patogenia # las ausas inmediatas son di/ersas (/" ta)la 224-4 # fig" 224-1 )" Los estudios de inmunofluores en ia # )iopsia permiten lasifi ar este pro eso' aun0ue en algunos asos los datos de la)oratorio sugieran m%s de un sndrome" La GNR) +auc!!n$une representa el =>? de todos los asos de GNR7 # se ara teri.a por la ausen ia de dep&sitos de omplemento o omple-os inmunes en el glom!rulo" Los AN3A se onsideran un mar ador serol&gi o de GNR7 pau iinmune aso iada on /as ulitis sist!mi a o on los asos en 0ue falta de e/iden ia de enfermedad e*trarrenal" Los pa ientes tienen anti uerpos ontra la proteinasa 4 de los leu o itos ( itoplasm%ti a o 3+AN3A)' anti uerpos antimielopero*idasa (perinu leares o 7+AN3A) o ontra am)os" La GNR) +o co$+,e-os !n$unes representa un ;>? de los asos de GNR7 # pare e 0ue es idiop%ti a' aun0ue se $a rela ionado on la peni ilamina' la sfilis # los tumores malignos en algunos pa ientes" Suelen e*istir e/iden ias de enfermedad sist!mi a' omo LES' p,rpura de Seno $+S $Wnlein # rioglo)ulinemia mi*ta" En algunos pa ientes se superpone la GNR7 on otras enfermedades renales primarias (GNM7' nefropata 5gA' nefropata mem)ranosa)" La en%e $e"a" +o ant!cue +os cont a ,a M.G onstitu#e un 9>? de los asos de GNR7 # es idiop%ti a" El antgeno primario es un omponente del ol%geno de tipo 5V' aun0ue tam)i!n las !lulas (

autorrea ti/as ontri)u#en al desarrollo de los anti uerpos ontra la M2G en el glom!rulo # al/!olos" Se re ono en anti uerpos ontra la M2G en la sangre # se pueden dete tar en la mem)rana )asal glomerular mediante inmunofluores en ia" En el A> al <>? de los pa ientes el anti uerpo rea iona de forma ru.ada on la mem)rana )asal al/eolar # produ e una al/eolitis on $emorragia pulmonar (/" ap" // )" La lesi&n renal on afe ta i&n pulmonar (gripe' e*posi i&n a $idro ar)uros' ta)a0uismo r&ni o) sugiere una lesi&n pulmonar simult%nea' 0ue permite 0ue los anti uerpos ir ulantes a edan a los al/!olos"
Morfologa

Se produ e una prolifera i&n fo al de las !lulas epiteliales glomerulares' a /e es entreme. ladas on numerosos neutr&filos' 0ue forma una masa elular en semiluna' 0ue rellena el espa io de 2oCman en el => al 9>>? de los glom!rulos renales" El pena $o glomerular suele apare er $ipo elular # se olapsa" No es infre uente la ne rosis del pena $o o de la semiluna' 0ue puede representar la altera i&n m%s fre uente" En di $os pa ientes se de)en )us ar e/iden ias de /as ulitis" El edema intersti ial suele ser una ara tersti a nota)le en fases ini iales" Es difuso # se a ompa1a de infiltra i&n por di/ersos tipos de !lulas inflamatoriasB uando este fen&meno es e*tenso predominan los mononu leares" Entre los am)ios ini iales en los t,)ulos desta an la forma i&n de /a uolas # gotas $ialinas #' en los t,)ulos distales' la forma i&n de ilindros de $emates # $ialinos" 3uando progresa la enfermedad' se produ e atrofia on engrosamiento de la M2G" El intersti io se fi)rosa de forma difusa # disminu#e el n,mero de !lulas inflamatorias" La altera i&n m%s importante 0ue se o)ser/a on mi ros opio de fluores en ia es el dep&sito lineal de 5gG (generalmente aso iado on 34 segmentario)' aun0ue este patr&n no es onstante ni espe fi o' pudiendo o)ser/arse en la nefropata dia)!ti a # la GN fi)rilar" Sin em)argo' en estos asos el dep&sito de 5gG es inespe fi o # en semilunas' no se re ono en anti uerpos anti+M2G ir ulantes # e*isten otras altera iones $istol&gi as desta a)les (glomerulos lerosis dia)!ti a' fi)rillas dete ta)les on mi ros opa ele tr&ni a en la GN fi)rilar)" En la GNR7 por omple-os inmunes gra/e se produ en dep&sitos difusos irregulares de 5gG # 34' on fre uente prolifera i&n de las !lulas intraglomerulares # forma i&n de semilunas" En otros asos no resulta posi)le dete tar dep&sitos de 5gG o omplemento" Sin em)argo' se produ e fi)rina en las semilunas ual0uiera 0ue sea el patr&n de fluores en ia"
Signos y sntomas

La presenta i&n lni a puede ser similar a las enfermedades agudas no progresi/as' pero el ini io suele ser m%s insidioso' desta ando la de)ilidad' la fatiga # la fie)re" (am)i!n se produ en on fre uen ia n%useas # /&mitos' anore*ia' artralgias # dolor a)dominal" Un =>? de los pa ientes presentan edema # ante edentes de un pro eso seudogripal ; sem antes del ini io de la insufi ien ia renal' al 0ue suele seguir una oliguria gra/e" 7o os pa ientes tienen ante edentes de proteinuria" La $ipertensi&n es po o fre uente # no suele ser gra/e" En algunas o asiones se o)ser/a aso ia i&n entre la GNR7 # manifesta iones pulmonares (sndrome reno+pulmonar' /" ta)la 224-0
alla!gos de la"oratorio y diagnstico

)"

Se fre leu leu

ara teri.a por una a.oemia de gra/edad /aria)le" (am)i!n e*iste siempre una $ematuria' on uen ia ma ros &pi a' # ilindros de $emates' siendo $a)itual el sedimento teles &pi o ( ilindros o itarios' granulosos' !reos # an $os)" La anemia' en o asiones gra/e' es un $alla.go onstante # la o itosis es fre uente"

Se de)e sospe $ar una GNR7 pau iinmune ante los pa ientes on ttulos de AN3A signifi ati/os" La granulomatosis de Xegener se aso ia on 3+AN3A en el <>? de los asos' mientras 0ue la GN

ne roti.ante idiop%ti a se aso ia on 7+AN3A en el D>? de los asos" En la poliarteritis mi ros &pi a se o)ser/a una distri)u i&n relati/amente igual de 7+AN3A # 3+AN3A" La GNR7 por omple-os inmunes se de)e sospe $ar ante un pa iente on ttulos ele/ados de anti uerpos frente a estrepto o os' omple-os inmunes ir ulantes o rioglo)ulinemia" La $ipo omplementemia es fre uente en este tipo de GNR7' siendo po o $a)itual en la produ ida por anti uerpos anti+M2G" Resulta ,til una serologa positi/a para anti uerpos anti+M2G ir ulantes' #a 0ue los anti uerpos tienden a desapare er en 4 a A meses" La e ografa o la radiografa (sin ontraste) pueden mostrar unos ri1ones ini ialmente aumentados de tama1o' 0ue /an disminu#endo de forma progresi/a" Resulta esen ial o)tener una )iopsia en fases pre o es de una posi)le GNR7 para poder esta)le er el diagn&sti o' determinar el pron&sti o # planifi ar el tratamiento" (am)i!n se de)en reali.ar estudios serol&gi os # anali.ar los posi)les pro esos infe iosos"
Pronstico y tratamiento

Si el sndrome es idiop%ti o' la remisi&n espont%nea es rara # un D>? de los pa ientes e/olu ionan $a ia una nefropata terminal en A meses" Es fre uente la anuria irre/ersi)le # los pa ientes no diali.ados mueren en po as semanas" Sin em)argo' la fun i&n renal puede me-orar on tratamiento en aso de GN postinfe iosa' l,pi a' granulomatosis de Xegener o poliarteritis nodosa" Los pa ientes 0ue re uperan la fun i&n renal normal pueden tener am)ios $istol&gi os' so)re todo glomerulares' orrespondientes fundamentalmente a $iper elularidad on po a o nula es lerosis en el pena $o glomerular o en las !lulas epiteliales # mnima fi)rosis intersti ial" El pron&sti o es malo en los pa ientes ma#ores de A> a1os on insufi ien ia renal olig,ri a o en a0uellos on semilunas ir unferen iales en @R=? de los glom!rulos" 3uando se o)ser/a una enfermedad por semilunas gra/e en una )iopsia sin olapso e*tenso de los glom!rulos' lesiones tu)ulointersti iales ni enfermedad o infe i&n multisist!mi a' se de)e ini iar pre o.mente el tratamiento ( reatinina s!ri a J= mgYdl 6J;;> molYl8)' para 0ue su efi a ia sea &ptima" Los pa ientes sin enfermedad por anti uerpos anti+M2G 0ue ne esitan di%lisis en fases ini iales pueden )enefi iarse tam)i!n de este tratamiento" El tratamiento on pulsos de metilprednisolona (9 gYd i"/" en 4> min durante 4 a = d seguidos de 9 mgYZgYd de prednisona oral) puede llegar a redu ir los ni/eles de reatinina s!ri a o retrasar la di%lisis durante @4 a1os en un =>? de los pa ientes on GNR7 pau iinmune o por omple-os inmunes" Los pa ientes on AN3A positi/os se pueden )enefi iar de la adi i&n de i lofosfamida oral' 9'= a : mgYZgYd" La administra i&n de pulsos mensuales de i lofosfamida puede onseguir la redu i&n de los efe tos ad/ersos' pero toda/a no se $a definido su importan ia" 3uando la respuesta al tratamiento farma ol&gi o no es efi a. o es in ompleta' se reali.a una plasmaf!resis para eliminar los anti uerpos li)res' los omple-os inmunes inta tos # los mediadores de la inflama i&n (p" e-"' fi)rin&geno' omplemento)" La plasmaf!resis on reali.a i&n de inter am)ios de ; litros diarios durante 9; d se onsidera el tratamiento de ele i&n de la enfermedad por anti uerpos anti+M2G" En la GNR7 pau iinmune o por omple-os inmunes se suelen reali.ar inter am)ios de 4 a ; litros durante ; a A d" La prednisona # la i lofosfamida redu en al mnimo la forma i&n de anti uerpos nue/os" Resulta fundamental la monitori.a i&n estre $a durante la plasmaf!resis para e/itar las infe iones 0ue amena.an la /ida # los efe tos farma ol&gi os ad/ersos" La di%lisis de mantenimiento de)era ser sustituida por el tratamiento de la patologa renal primaria" El trasplante renal presenta el riesgo de reapari i&n de la patologa renal ini ial so)re el ri1&n implantado"
SNDROME )ROTEIN1RICO-2EMAT1RICO RENA' )RIMARIO

#on$unto de enfermedades que se suelen caracterizar por una hematuria macroscpica recidivante con proteinuria leve y cambios glomerulares.

La nefropata por 5gA' la enfermedad renal m%s importante' se produ e en todas las edades' pero se o)ser/a on m%s fre uen ia en ni1os # adultos -&/enes" Afe ta a los /arones A /e es m%s 0ue a las mu-eres # es infre uente en pa ientes de ra.a negra" Su pre/alen ia respe to de las restantes enfermedades glomerulares primarias es del =? en EE" UU"' del 9> al :>? en Europa # Australia # del 4> al ;>? en Asia" Otras enfermedades pueden ursar omo un sndrome protein,ri o+$emat,ri o asintom%ti o (/" ta)la 224-3
Patogenia

)"

Un =>? de los pa ientes on $ematuria re idi/ante de origen renal presentan importantes dep&sitos mesangiales de 5gA # la mitad de !stos tienen ele/ada la 5gA s!ri a" (am)i!n se $an des rito altera iones en las su)po)la iones de linfo itos (" Las e/iden ias indi an 0ue la nefropata por 5gA se de)e a una ma#or produ i&n o a un menor a laramiento de omple-os antig!ni os polim!ri os 5gA' 0ue se lo ali.an en el mesangio # a ti/an la /a l%si a del omplemento" Se supone 0ue la 5gA polim!ri a deri/a de las superfi ies mu osas ri as en 5gA"
Signos, sntomas y #alla!gos de la"oratorio

La forma de presenta i&n m%s fre uente es una $ematuria ma ros &pi a re idi/ante o persistente (<>? de los ni1os afe tados) o una $ematuria asintom%ti a mi ros &pi a on una proteinuria le/e (no nefr&ti a)" La $ematuria puede ser le/e o gra/e' pero suele ser dism&rfi a" A /e es se produ e proteinuria sin $ematuria" Aun0ue mu $os pa ientes no est%n realmente asintom%ti os uando se dete ta por primera /e. la altera i&n urinaria' po os sntomas se pueden rela ionar dire tamente on los ri1ones" La fun i&n renal es normal en fases ini iales' pero se puede produ ir una patologa renal sintom%ti a" 7o os pa ientes presentan una insufi ien ia renal aguda o r&ni a' $ipertensi&n gra/e o sndrome nefr&ti o (SN)" El sndrome protein,ri o+$emat,ri o suele de)utar 9 o : d despu!s de una enfermedad fe)ril mu osa (de /as respiratorias altas' sinusal o enteral)' por lo 0ue se pare e al sndrome nefrti o agudo' sal/o en 0ue el ini io de la $ematuria oin ide on la enfermedad fe)ril # se aso ia a dolor lum)ar" Es tpi a la proteinuria le/e (J9 gYd)' pero un [:>? de los pa ientes on nefropata por 5gA pueden desarrollar un SN" Siempre se produ e una $ematuria on presen ia de $emates dism&rfi os' pero los ilindros $em%ti os son infre uentes' al menos ini ialmente" Aumenta la e* re i&n urinaria de repligeno e interleu ina A" Las on entra iones s!ri as de reatinina # omplemento suelen ser normales' pero la de 5gA suele estar ele/ada" 7uede produ irse un aumento de los omple-os fi)rone tina+5gA en suero' pero se duda de la importan ia de este $alla.go" La $ipertensi&n en el momento del diagn&sti o es po o fre uente"
$iagnstico

La $ematuria ma ros &pi a es la ara tersti a m%s $a)itual de la nefropata por 5gA # del sndrome de Alport' mientras 0ue una $ematuria mi ros &pi a persistente es m%s fre uente en la nefropata por mem)rana )asal delgada" La GN proliferati/a mesangial se aso ia on un patr&n de lesi&n glomerular ara teri.ado por distintos grados de $iper elularidad mesangial o e*pansi&n de la matri. mesangialB on fre uen ia se dete tan dep&sitos de omple-os inmunes a ni/el mesangial" Mu $as otras altera iones $eredofamiliares' inmunol&gi as e infe iosas (/" ta)la 224-3 morfol&gi a" ) se a-ustan a esta des rip i&n

Se puede distinguir la nefropata por 5gA de otras ausas de $ematuria renal primarias mediante estudios de inmunofluores en ia de la )iopsia renal' 0ue demuestran dep&sitos granulares de 5gA # 34 en el mesangio e*pandido on fo os de lesiones proliferati/as o ne roti.antes segmentarias" Sin em)argo' tam)i!n se pueden produ ir dep&sitos mesangiales de 5gA en otras enfermedades (p,rpura de Seno $+S $Wnlein' irrosis $ep%ti a al o$&li a)"
Pronstico y tratamiento

La nefropata por 5gA suele e/olu ionar lentamenteB se desarrolla $ipertensi&n e insufi ien ia renal en 9> a1os en el 9= al :>? de los asos # en un :=? de los pa ientes se produ e una nefropata terminal despu!s de :> a1os" 3uando se diagnosti a una nefropata por 5gA en la infan ia' el pron&sti o suele ser )ueno" Sin em)argo' una $ematuria persistente siempre se a ompa1a de $ipertensi&n' proteinuria e insufi ien ia renal" El de)ut en edades m%s a/an.adas' la $ipertensi&n' la proteinuria persistente gra/e' la ausen ia de $ematuria re idi/ante ma ros &pi a' la ele/a i&n de los ni/eles de reatinina s!ri a # una es lerosis glomerular a/an.ada o la forma i&n de semilunas # enfermedad tu)ulointersti ial se onsideran indi adores de mal pron&sti o" El tratamiento on 5E3A se omien.a de manera pre o. para la $ipertensi&n # puede ser ,til en los pa ientes normotensos on proteinuria @9gYd" Si ontin,a el deterioro de la fun i&n renal' puede intentarse el tratamiento on a eite de pes ado" Los glu o orti oides se reser/an para la enfermedad de am)ios mnimos demostrada por )iopsia" Se re0uieren altas dosis ini iales (de : a 4 meses en adultos' 9 mes en ni1os)' 0ue luego se retiran de manera progresi/aB ,ni amente el tratamiento de larga dura i&n (: a1os) es ,til' # siempre de)er%n e/aluarse los )enefi ios frente a su to*i idad" La glo)ulina inmune i"/" (5G i"/") puede ser ,til en el tratamiento del trastorno fun ional agudo (@: mlYminYmes)" La GNR7 0ue es tratada on pulsos i"/" de glu o orti oides seguidos de prednisona oral' i lofosfamida oral o i"/"' #Yo plasmaf!resis' e/olu iona $a ia una redu i&n de la on entra i&n de la reatinina plasm%ti a # de la proteinuria' pero no se da una redu i&n de las lesiones e/iden iadas en la )iopsia" En la mitad de los pa ientes' la enfermedad progresa tras el ese del tratamiento"
SNDROME NEFRTICO-)ROTEIN1RICO CR4NICO

(Glomerulonefritis r&ni a' enfermedad glomerular lentamente progresi/a) Sndrome causado por diversas enfermedades de distintas etiologas, que se caracterizan morfolgicamente por una esclerosis difusa de los glomrulos y clnicamente por proteinuria, cilindruria, hematuria y, en general, hipertensin, con una prdida insidiosa de la funcin renal a lo largo de a%os. Se ignora la in iden ia en la po)la i&n general' pero en las series de autopsias es del >'= al 9?"
Etiologa

La etiologa es di/ersa" Se re ono e una glomerulopata primaria en un =>? de los pa ientes on nefropata terminal sometidos a nefre toma )ilateral # en un =>? de estos asos las altera iones orresponden a una glomerulos lerosis fo al # segmentaria en un :D?' a una GN inespe fi a en un :D?' en un :=? a una GNR7' en un 9=? una enfermedad on semilunas e*tensa # en ;? a una glomerulonefritis mem)ranosa gra/e (GNM)" La e/iden ia $istol&gi a de 0ue las inmunoglo)ulinas # el omplemento se distri)u#en de forma /aria)le en los glom!rulos sugieren de forma indire ta una etiologa inmune" Se $an )us ado posi)les etiologas infe iosas' t&*i as o meta)&li as' pero no se $an en ontrado" La oagula i&n intrarrenal $a sido impli ada' #a 0ue se $an en ontrado fi)rinop!ptidos 0ue se deri/an de la a ti/a i&n del sistema de la oagula i&n en la orina' la sangre #' en o asiones' en el par!n0uima renal" Sin em)argo' no se sa)e si su presen ia es ausal o se undaria a las lesiones"
Morfologa

En mu $os glom!rulos se o)ser/a un in remento de la matri. e*tra elular 0ue englo)a la matri. mesangial' la M2G # las asas apilares olapsadas' sin una $iper elularidad signifi ati/a" Se suelen produ ir sine0uias glomerulares organi.adas (ad$eren ias epiteliales en el espa io de 2oCman)' 0ue pueden llegar a afe tar al

=>? de la ar0uite tura glomerular" Los dep&sitos de inmunoglo)ulinas dete tados por inmunofluores en ia son in onstantes # pueden faltar" En fun i&n del estadio de la enfermedad se puede afe tar el intersti io' aun0ue on fre uen ia muestra una afe ta i&n pre o. on infiltra i&n # fi)rosis e*tensas" (am)i!n se produ e atrofia tu)ular" Las lesiones /as ulares son inespe fi as' re uerdan a los am)ios nefros ler&ti os # pueden produ irse por $ipertensi&n" Se de)e sospe $ar una lesi&n renal progresi/a e irre/ersi)le uando se produ. a una es lerosis glomerular gra/e # difusa' on sine0uias en /arios glom!rulos' una enfermedad intersti ial despropor ionada para el grado de lesi&n glomerular # un mar ado aumento del material e*tra elular"
Signos y sntomas

El sndrome se mantiene asintom%ti o durante a1os' por lo 0ue no se dete ta en la ma#or parte de los asos" Los pa ientes pueden omen.ar on sntomas de uremia rela ionados on una nefropata terminal (n%useas' /&mitos' disnea' prurito' fatiga)" Durante toda la e/olu i&n del sndrome' se pueden produ ir re adas de la $ematuria ma ros &pi a (infre uente) # la proteinuria' lo 0ue posi)lemente representa una nefropata 5gA progresi/a u otros tipos de $ematuria renal idiop%ti a' )rotes de una enfermedad lentamente progresi/a o episodios no rela ionados de un sndrome nefrti o agudo" Se puede o)ser/ar edema en .onas de li/es' generalmente aso iado on una insufi ien ia renal moderada por SN" Es fre uente la $ipertensi&n de gra/edad /aria)le' 0ue se suele a ompa1ar de insufi ien ia renal' aun0ue a /e es ante ede a la a.oemia signifi ati/a"
alla!gos de la"oratorio

La proteinuria' 0ue es un $alla.go onstante' es generalmente de rango no nefr&ti o" Se suelen o)ser/ar $emates dism&rfi os # ilindros de $emates' aun0ue pueden faltar en la enfermedad esta)le ida" Sa)itualmente se dete tan ilindros $ialinos # de !lulas tu)ulares fina o groseramente granulosos en antidad moderada en el sedimento urinario' en fun i&n de la gra/edad de la lesi&n" S&lo se o)ser/an ilindros an $os # !reos uando e*iste una i atri.a i&n intersti ial signifi ati/a on atrofia tu)ular" 3uando se destru#e al menos el =>? de la masa renal fun ionante' aumentan el 2UN # la reatinina s!ri osB al progresar la enfermedad apare en anemia' a idosis meta)&li a' $iperfosfatemia # otras altera iones )io0umi as 0ue sugieren una insufi ien ia renal r&ni a"
$iagnstico y tratamiento

Esta enfermedad se puede des u)rir durante una e*plora i&n m!di a rutinaria uando el pa iente se en uentra asintom%ti o # la fun i&n renal es normal' sal/o por la e*isten ia de proteinuria # (posi)lemente) $ematuria" Antes de 0ue se produ. an altera iones signifi ati/as en la fun i&n renal' la )iopsia puede ontri)uir a la distin i&n entre la $ematuria re idi/ante idiop%ti a' la enfermedad no glomerular (tu)ulointersti ial) # el sndrome nefrti o+protein,ri o r&ni o" La glomerulos lerosis fo al # segmentaria' la GNM' la GNR7 # la nefropata por 5gA son los pro esos 0ue on m%s fre uen ia se onfunden on este sndrome" La )iopsia renal no suele estar indi ada uando los ri1ones apare en retrados # on aspe to i atri.al' #a 0ue el estudio $istol&gi o suele aportar po a informa i&n etiol&gi a en estos asos" No se $a demostrado 0ue ning,n tratamiento e/ite la progresi&n" Un tratamiento anti$ipertensi/o ade uado # una restri i&n orre ta de Na pueden resultar ,tiles" La restri i&n en dieta de fosfatos # protenas # los in$i)idores de la E3A pueden retrasar el deterioro en otras patologas renales # puede ser ,til en la ma#or parte de las glomerulopatas r&ni as" El tratamiento de la uremia se omenta en 5nsufi ien ia renal r&ni a' aptulo 222
SNDROME NEFR4TICO

"

#omple$o predecible que se produce por un aumento prolongado y grave en la permeabilidad glomerular para las protenas. La ara tersti a prin ipal es una proteinuria gra/e (@: gYm :Yd o un o iente protenaY reatinina urinaria medido al a.ar @:)' pero tam)i!n se suele produ ir $ipoal)uminemia (J4 gYdl)' edema generali.ado' lipiduria # lipidemia"
Etiologa y clasificacin

El sndrome nefr&ti o (SN) se puede produ ir a ual0uier edad' pero su pre/alen ia es m%s ele/ada en los ni1os 0ue en los adultos" En los ni1os afe ta on m%s fre uen ia a los de 9'= a ; a1os' on predile i&n por los /arones' mientras 0ue en adultos la distri)u i&n por se*os es similar" Se produ e proteinuria por las altera iones fun ionales de dos me anismosT la )arrera sele ti/a por tama1os permite 0ue pasen mol! ulas protei as grandes # la )arrera sele ti/a por arga no onsigue retener las protenas de )a-o peso mole ular" En la ta)la 224-/ se enumeran las enfermedades 0ue produ en SN"

Entre las ausas primarias desta an la enfermedad de am)ios mnimos' la glomerulos lerosis fo al # segmentaria (GEFS)' la glomerulonefritis mem)ranosa (GM)' la glomerulonefritis mem)ranoproliferati/a (GNM7) # la glomerulonefritis proliferati/a mesangial" El SN tam)i!n se puede de)er a ausas se undarias"
Signos y sntomas

Un signo pre o. de SN es una orina espumosa por las protenas" Otras ara tersti as in lu#en la anore*ia' el malestar' los p%rpados edematosos' el )rillo retiniano' el dolor a)dominal # la p!rdida de masa mus ular" Se puede produ ir anasar a on derrame pleural # as itis" 7uede presentarse un edema fo al 0ue ursa on difi ultad respiratoria (derrame pleural o edema de laringe)' dolor tor% i o su)esternal (edema peri %rdi o)' tumefa i&n es rotal' $in $a.&n de las rodillas ($idrartrosis) # aumento de permetro a)dominal (as itis)" En los ni1os el dolor a)dominal se puede rela ionar on el edema mesent!ri o" 3on fre uen ia el edema es m&/il (se dete ta en los p%rpados por la ma1ana # en los to)illos tras deam)ular)" El edema puede difi ultar la /alora i&n de la p!rdida de masa mus ular" Se pueden produ ir lneas )lan0ue inas paralelas en los le $os ungueales por el edema su)ungueal" Los adultos pueden tener $ipotensi&n' normotensi&n o $ipertensi&n' en fun i&n de los ni/eles de angiotensina 55" Se puede produ ir oliguria o insufi ien ia renal aguda por la $ipo/olemia # la redu i&n de la perfusi&n renal" En ni1os se puede desarrollar $ipotensi&n ortost%ti a e in luso s$o Z"
%omplicaciones

El prin ipal pro)lema /iene determinado por las onse uen ias )io0umi as de la proteinuria gra/e" Un SN prolongado puede produ ir defi ien ias nutri ionales gra/es' in luida malnutri i&n protei a 0ue re uerda al ZCas$iorZor' pelos # u1as fr%giles' alope ia' retraso del re imiento' desminerali.a i&n &sea' glu osuria' $iperaminoa iduria de di/ersos tipos' deple i&n de \]' miopatas' redu i&n del 3a total' tetania e $ipometa)olismo" Se puede produ ir una peritonitis espont%nea # e*iste ele/ada pre/alen ia de infe iones oportunistas" Se onsidera 0ue esta gran in iden ia de infe iones guarda rela i&n on la p!rdida urinaria de inmunoglo)ulinas" Los trastornos de la oagula i&n on redu i&n de la a ti/idad fi)rinolti a e $ipo/olemia epis&di a suponen un riesgo de trom)osis (so)re todo de la /ena renal)" Se suele produ ir $ipertensi&n on las onsiguientes ompli a iones ere)rales # arda as en los pa ientes on dia)etes o enfermedades del ol%geno"
alla!gos de la"oratorio

O !na5 El an%lisis de orina muestra en fases ini iales una proteinuria intensa (@: gYm :Yd o un o iente protenaY reatinina urinaria determinado al a.ar @:)" El sedimento urinario suele ontener ilindros $ialinos' granulosos' grasos' !reos o de !lulas epiteliales" La lipiduria se determina reali.ando una tin i&n de Sud%n de los ilindros 0ue ontienen gr%nulos de lpidos' identifi ando ma r&fagos o !lulas tu)ulares renales 0ue ontengan gotas de grasa ( uerpos grasos o/ales) # demostrando la presen ia de ristales anisotropos ( uerpos grasos )irrefringentes) on mi ros opio de polari.a i&n" (am)i!n se pueden produ ir $ematuria mi ros &pi a # ilindros $em%ti os en fun i&n de la ausa de la glomerulopata" Los leu o itos son prominentes en aso de enfermedades e*udati/as # LES" Se pueden re ono er fi)ras de amiloide on mi ros opia ele tr&ni a en la nefropata de la amiloidosis" El \] urinario suele estar ele/ado en la fase de a umula i&n del edema nefr&ti oB la on entra i&n de Na urinaria suele ser inferior a 9 mmolYl ( o iente Na]Y\] @ 9)" La se re i&n de aldosterona est% ele/ada en esta fase' pero puede ser normal en otros momentos a pesar del edema mantenido" Las on entra iones de nitr&geno urei o # reatinina en suero /aran en fun i&n del grado de altera i&n de la fun i&n renal" San& e5 Se dete ta $ipoal)uminemia mediante determina i&n 0umi a o ele troforesis uantitati/a" La al),mina suele ser J:'= gYdl # en ni1os a /e es es J9 gYdl" En la orina se pierden determinadas protenas transportadoras # suelen disminuir los ni/eles de +glo)ulinas # +glo)ulinas' de otras inmunoglo)ulinas' de las $ormonas tiroideas # de la orte.a adrenal' de eruloplasmina' de transferrina' de ASO # de omplemento" La lipemia se demuestra por el in remento en los ni/eles de olesterol # trigli !ridos" Unos ni/eles de trigli !ridos @9> /e es los normales se rela ionan on una $ipoal)uminemia gra/e por aumento de la produ i&n de lpidos # menor elimina i&n de los mismos" Son fre uentes las oagulopatas' 0ui.% por la p!rdida urinaria de fa tor 5^ # ^55 # fa tores trom)olti os (uro inasa # antitrom)ina 555) # el aumento de los ni/eles s!ri os de fa tor V555' fi)rin&geno # pla0uetas"
$iagnstico

El diagn&sti o se sugiere ante las ara tersti as lni as # los $alla.gos de la)oratorio # se onfirma on una )iopsia renal" 7ara el diagn&sti o $a e falta una proteinuria gra/e' aun0ue la distin i&n entre la proteinuria nefr&ti a # no nefr&ti a es ar)itraria" En ual0uier aso' las enfermedades 0ue afe tan de manera preferente a la /as ulatura e*traglomerular' los t,)ulos o el intersti io no produ en $a)itualmente una proteinuria mu# intensa" La insufi ien ia renal no suele ser un sntoma de presenta i&n en el SN' pero se puede produ ir tras una enfermedad prolongada" Sin em)argo' los pa ientes on SN de)ido a ausas se undarias tienen generalmente una insufi ien ia renal desde el prin ipio o en fases tempranas" La presen ia de una intensa proteinuria en un pa iente nefrti o suele indi ar 0ue la enfermedad est% a/an.ada # se onsidera un signo ominoso" Se de)e des artar en los pa ientes la presen ia de enfermedades sist!mi as fre uentes (dia)etes mellitus' amiloidosis' mieloma m,ltiple' LES)" Si los pa ientes refieren p!rdida de peso o son an ianos' se de)en des artar los pro esos malignos # un posi)le efe to farma ol&gi o" Otras ausas de proteinuria en rango no nefr&ti o se re ogen en el aptulo 214
Pronstico

"

El pron&sti o depende de la ausa" Se puede produ ir una remisi&n ompleta si el SN se de)e a una enfermedad sus epti)le de tratamiento' algo 0ue se produ e en un =>? de los asos infantiles # on menos fre uen ia en adultos" El pron&sti o suele ser fa/ora)le en los asos 0ue responden a esteroides (/" m%s

adelante en (ratamiento)" Algunas enfermedades ausantes de SN remiten de forma espont%nea' in luso despu!s de = a1os" En todos los asos el pron&sti o empeora por las infe iones' la $ipertensi&n' la a.oemia signifi ati/a' la $ematuria o las trom)osis de las /enas ere)rales' pulmonares' perif!ri as o renales" La in iden ia de re idi/as es alta en los pa ientes trasplantados por GEFS' LES' nefropata por 5gA #' so)re todo' por GNR7 tipo 55' siendo menos fre uente en la de tipo 5" (am)i!n se produ en re idi/as en pa ientes trasplantados por GNM # GN proliferati/a mesangial"
Tratamiento

El tratamiento se orienta a orregir el pro eso patog!ni o su)#a ente # depende de la morfologa renal (/" ta)la 224-3 )"

El tratamiento de soporte in lu#e una dieta on apro*imadamente 9 gYZgYd de protenas )iol&gi as de alta alidad' po)re en grasa saturada # olesterol # ri a en fi)ra" S&lo se ne esitan suplementos de protenas uando el pa iente est! malnutrido # s&lo se de)e restringir la ingesta de las mismas uando e*ista una ele/a i&n de la reatinina s!ri a # la ingesta e* esi/a de protenas agra/e la proteinuria" 7ueden ser ne esarias estatinas $ipolipemiantes (pra/astatina' lo/astatina' sim/astatina' ator/astatina) para ontrolar la $iper olesterolemiaB en estos pa ientes se produ e una in iden ia ele/ada de ra)domi&lisis' por lo 0ue se de)e ontrolar la reatinfosfo inasa" Los in$i)idores de la E3A suelen ontrolar la proteinuria # la lipemia' pero pueden agra/ar la $iperpotasemia en los pa ientes on una disfun i&n renal moderada o gra/e" Se de)e ini iar un e-er i io fsi o gradual" La ingesta de \] de)e ser de 9 mmolYZgYd" Si se produ e $iponatremia' se de)e limitar la ingesta de l0uidos" Si se produ e una diuresis )re/e # me-ora el edema' se pueden rela-ar las limita iones de la ingesta de Na]" Si e*iste as itis' puede resultar ,til reali.ar /arias omidas pe0ue1as" 7ara ontrolar el edema sintom%ti o se re omienda la restri i&n de Na] (J9>> mmolYd)" Se pueden usar tia.idas o diur!ti os del asa' aun0ue es posi)le 0ue alteren la fun i&n renal # aumenten el riesgo de trom)osis" Si la $ipo/olemia es gra/e # amena.a la /ida' puede estar -ustifi ada la infusi&n de plasma o al),mina" Se de)e tratar la $ipertensi&n' en general on in$i)idores de la E3A # diur!ti os o en o asiones on otros f%rma os" La trom)osis es fre uente # se de)e des artar (so)re todo la trom)osis /enosa profunda # el em)olismo pulmonar)B los anti oagulantes profil% ti os pueden resultar ,tiles uando la al),mina s!ri a sea J:'= gYdl o en presen ia de trom)oem)olismo" Las infe iones (so)re todo la )a teriuria' la endo arditis # la peritonitis) omprometen la /ida # se de)en dete tar # tratar on rapide." La elimina i&n de los antgenos infe iosos (endo arditis estafilo & i a # por Streptococcus viridans' la nefritis so)re pr&tesis /as ular' la malaria' la sfilis' la es0uistosomiasis) puede urar el SN" Una uidadosa desensi)ili.a i&n puede re/ertir el SN aso iado on alergenos ($iedra /enenosa' antgenos de inse tos)" La elimina i&n de las nefroto*inas (oro' peni ilamina' A5NE) puede onseguir la remisi&n"
ENFERMEDAD CON CAM.IOS MNIMOS

(Nefrosis lipoideB enfermedad nula) &nfermedad especialmente infantil!, que se caracteriza por edema de inicio brusco, proteinuria muy selectiva, con un sedimento urinario benigno, funcin renal normal y tensin normal.
Etiologa y fisiopatologa

La enfermedad on am)ios mnimos (E3M) es la ausa de SN m%s fre uente en ni1os de ; a D a1os (<>?)' pero tam)i!n afe ta a adultos (:>?)" La pre/alen ia geogr%fi a de las enfermedades predisponentes

(es0uistosomiasis en Egipto' malaria en Nigeria) se onsidera un fa tor importante en la pre/alen ia de este pro eso" La E3M se aso ia on linfoma de !lulas (' enfermedad de SodgZin # nefritis tu)ulointersti ial aso iada a A5NE" Se onsidera rela ionada on una p!rdida del e0uili)rio de las su)po)la iones de linfo itos ( # on la altera i&n de la regula i&n de la inmunidad mediada por !lulas' 0ue produ e una ito ina on a ti/idad so)re la permea)ilidad" Esta a ti/idad de la ito ina disminu#e uando se produ e la supresi&n de las !lulas ( en las infe iones /irales (sarampi&n) # on f%rma os esteroides o itot&*i os" El am)io morfol&gi o s&lo es aparente on mi ros opa ele tr&ni a' 0ue muestra edema on tumefa i&n difusa ()orramiento) de los podo itos de las !lulas epiteliales (/" fig" 224-2 )" Aun0ue este )orramiento no resulta e/idente uando no e*iste proteinuria' se puede o)ser/ar una proteinuria gra/e en presen ia de podo itos normales" En un =? de los asos se o)ser/a una $iper elularidad mesangial"
Signos, sntomas y diagnstico

La E3M se ara teri.a por un SN sin $ipertensi&n ni a.oemiaB un :>? de los pa ientes presentan $ematuria mi ros &pi a" La a.oemia se puede produ ir en los asos no idiop%ti os # en pa ientes @A> a1os" La proteinuria de la E3M es mu# sele ti/a para la al),mina" En los ni1os' a no ser 0ue e*istan ara tersti as atpi as' el ensa#o terap!uti o on esteroides onfirma el diagn&sti o" Si e*iste resisten ia a esteroides on defe tos tu)ulares 0ue produ en glu osuria renal' aminoa iduria' a idosis tu)ular renal # p!rdida de fosfatos' el diagn&sti o puede ser GEFS m%s 0ue de E3M" En los ni1os on resisten ia a esteroides # en los adultos' el diagn&sti o de este pro eso se reali.a mediante el estudio on mi ros opio ele tr&ni o de la )iopsia renal"
Pronstico y tratamiento

El pron&sti o es )ueno # se o)ser/an remisiones espont%neas en el ;>? de los asos' siendo rara la progresi&n $a ia la insufi ien ia renal (=?)" Un D> a <>? de los pa ientes responden al tratamiento ini ial on esteroides (A> mgYm:Yd de prednisona durante ; a A sem en ni1os # 9 a 9'= mgYZgYd durante A a D sem en adultos' am)os /"o")' pero un ;> a A>? de los pa ientes 0ue responden re aen" Los pa ientes 0ue responden ( ese de la proteinuria o diuresis si e*iste edema) de)en seguir on la prednisona durante otras : sem # despu!s ini iar un r!gimen de mantenimiento para redu ir al mnimo la to*i idad (: a 4 mgYZg en das alternos durante ; a A sem en ni1os # D a 9: sem en adultos' disminu#endo las dosis a lo largo de ; meses)" Un tratamiento ini ial m%s prolongado # un des enso lento de las dosis de prednisona redu en la in iden ia de re adas" Los pa ientes 0ue no responden a esteroides pueden tener una es lerosis fo al aso iada"
G'OMERU'OSC'EROSIS FOCA' 6 SEGMENTARIA

&nfermedad caracterizada por una proteinuria de inicio insidioso, con hematuria leve, hipertensin y azoemia, que se produce habitualmente en adolescentes, pero se puede observar tambin en adultos $venes o de mediana edad.
Etiologa e #istologa

La glomerulos lerosis fo al # segmentaria (GEFS) es la ter era ausa m%s fre uente de SN en adultos (:> a 4>?)' siendo espe ialmente fre uente en /arones de ra.a negra" La GEFS es idiop%ti a' pero se rela iona on el uso de drogas i"/" # se produ e en un :>? de los pa ientes V5S positi/os no $omose*uales" Las e/iden ias sugieren 0ue un fa tor ir ulante no inmunoglo)ulni o determina el aumento de la permea)ilidad glomerular a las protenas' altera i&n 0ue puede indu ir la es lerosis aso iada" La GEFS se

ini ia en los glom!rulos #u*tamedulares (0ue pueden faltar en la muestra de )iopsia)" Se produ e una $ialini.a i&n segmentaria on dep&sitos de 5gM # 34 on un patr&n nodular o granular grueso # una p!rdida difusa de los podo itos" Se puede produ ir una es lerosis glo)al' 0ue pro/o a atrofia glomerular"
Signos, sntomas y diagnstico

Los pa ientes on GEFS suelen de)utar on $ematuria' $ipertensi&n # disfun i&n renal on SN' aun0ue en o asiones la ,ni a lni a es una proteinuria asintom%ti a en rango no nefr&ti o" La proteinuria es tpi amente no sele ti/a" Los ni/eles de 5gG suelen estar )a-os" El diagn&sti o se onfirma mediante )iopsia renal"
Pronstico y tratamiento

El pron&sti o es malo por0ue el tratamiento no es mu# efi a. # las remisiones espont%neas son infre uentes" M%s del =>? de los pa ientes desarrollan una insufi ien ia renal en 9> a1os # en un :>? se produ e una nefropata terminal en : a1os" La enfermedad e/olu iona on m%s rapide. en los adultos 0ue en los ni1os" 3uando se produ e p!rdida de la lu. apilar (/ariante on olapso)' el pron&sti o es malo" La gesta i&n puede agra/ar la GEFS" La GEFS re idi/a en el :> al 4>? de los pa ientes trasplantados' reapare iendo a /e es la proteinuria en $oras" Un 4> a =>? de los pa ientes on GEFS re idi/ante pierden el in-erto' riesgo 0ue es m%s ele/ado en los ni1os pe0ue1os' en los pa ientes 0ue desarrollan una insufi ien ia renal en J4 a1os desde el ini io de la enfermedad # en los 0ue tienen prolifera i&n mesangial" Los adi tos a la $erona on SN por GEFS pueden tener una remisi&n ompleta del SN si de-an de onsumirla en fases pre o es de la enfermedad" La GEFS puede remitir espont%neamente a /e es o responder a esteroides (p" e-"' ;> a D> mgYd de prednisona durante D a 9: sem' seguidos de prednisona 4> a ;> mgYd en das alternos durante D a 9: sem)" Si s&lo se o)ser/a una ligera me-ora o se produ e una re ada' se puede onseguir la remisi&n a1adiendo i lofosfamida (: a 4 mgYZgYd durante 9: sem) o i lofosfamida (= mgYZgYd en adultos o A mgYZgYd en ni1os' durante 9A sem)" En la enfermedad a/an.ada se prefiere el tratamiento prolongado on in$i)idores de la E3A para redu ir la proteinuria # retrasar la progresi&n de la enfermedad" Una alternati/a la onstitu#e la plasmaf!resis on inmunosupresi&n on ta r&limo" El tratamiento en!rgi o puede redu ir la insufi ien ia renal progresi/a pero aumenta el riesgo de ompli a iones serias" (oda/a no se $a esta)le ido la utilidad de los anti oagulantes # antitrom)&ti os"
Ne% o+at#a asoc!a"a a, *I2

Esta /ariante de GEFS se suele o)ser/ar en los pa ientes V5S positi/os de ra.a negra 0ue onsumen $erona' # es po o fre uente en la ra.a )lan a" 3on mi ros opio de lu. se suele o)ser/ar olapso apilar on t,)ulos dilatados7 sin fi)rosis intersti ial ni atrofia tu)ular" En las !lulas endoteliales se re ono en in lusiones reti ulares tu)ulares pare idas a las 0ue se o)ser/an en el LES" La nefropata aso iada al V5S se puede produ ir en presen ia de sntomas de S5DA o del omple-o rela ionado on el S5DA" 7uede omen.ar on a.oemia le/e o proteinuria gra/eB los ri1ones est%n aumentando de tama1o # son mu# e og!ni os en la e ografa" Se produ e una progresi&n r%pida $a ia la insufi ien ia renal terminal en 4 a ; meses" La normalidad de la tensi&n arterial # el aumento de tama1o renal mantenido distinguen esta /ariante" El pron&sti o es malo # depende de la enfermedad su)#a ente' siendo el tratamiento meramente paliati/o # de sost!n"

G'OMERU'ONEFRITIS MEM.RANOSA

&nfermedad principalmente de adultos! caracterizada por un edema de inicio insidioso, con proteinuria intensa, con un sedimento urinario benigno, una funcin renal normal y una '( normal o alta.
Etiologa e #istologa

La glomerulonefritis mem)ranosa (GM) suele afe tar a adultos # se onsidera la ausa m%s fre uente de SN en los pa ientes @;> a1os" Suele ser idiop%ti a' pero se puede rela ionar on f%rma os (oro' peni ilamina)' infe iones ($epatitis 2)' enfermedades autoinmunes (LES) o pro esos malignos (enfermedad de SodgZin o linfomas no $odgZinianos' leu emia linf%ti a r&ni a' ar inomas s&lidos del pulm&n' mama' olon' est&mago o ri1&n # melanonas)" Aun0ue es po o fre uente' la GNM en ni1os se suele aso iar on el /irus de la $epatitis 2 # el LES" Los omple-os inmunes se /isuali.an omo dep&sitos densos on mi ros opa ele tr&ni a (/" fig" 224-2 )" Se produ en dep&sitos su)epiteliales densos en fases ini iales de la enfermedad' on esp ulas spi)es! de l%mina densa entre los dep&sitos" 7osteriormente los dep&sitos se lo ali.an dentro de la mem)rana )asal glomerular (M2G)' on mar ado engrosamiento de la misma" Se produ en dep&sitos de 5gG difusos # granulares a lo largo de la M2G' pero no $a# fen&menos de prolifera i&n elular' e*uda i&n ni ne rosis"
Signos, sntomas y diagnstico

El ini io del SN puede ser insidioso" Es ara tersti o 0ue omien e on edema # proteinuria en rango nefr&ti o #' en o asiones' se presenta $ematuria mi ros &pi a e $ipertensi&n" S&lo un :>? de los pa ientes tienen proteinuria de rango no nefr&ti o" Los ni/eles de 34 # 3; son normales5 El 5FG es normal o )a-o" Las protenas urinarias muestran una sele ti/idad /aria)le" En el momento ini ial se pueden apre iar sntomas de las enfermedades aso iadas (enfermedades por omple-os inmunes o enfermedades del ol%geno' infe iones r&ni as' neoplasias)" Se de)e )us ar una neoplasia o ulta (en el :? de los asos)' so)re todo si el pa iente refiere p!rdida de peso' tiene una anemia no e*pli a)le o sangre o ulta en $e es o es an iano" (am)i!n se de)e des artar una GNM se undaria a f%rma os" Entre las ompli a iones desta an la trom)osis de la /ena renal' el em)olismo' la nefritis intersti ial # la glomerulonefritis r%pidamente progresi/a (GNR7)" El diagn&sti o se onfirma mediante )iopsia renal"
Pronstico y tratamiento

El urso es relati/amente )enigno en la ma#or parte de los asosB un :=? remiten de forma espont%nea' un :=? desarrollan una proteinuria en rango no nefr&ti o mantenida' un :=? desarrollan un SN persistente # el :=? restante e/olu ionan $a ia una nefropata terminal" Las mu-eres' los ni1os # adultos -&/enes on proteinuria en rango no nefr&ti o # los 0ue onser/an una fun i&n renal normal a los 4 a1os del diagn&sti o muestran po a tenden ia a la progresi&n" Los pa ientes asintom%ti os on proteinuria en rango no nefr&ti o no de)en re i)ir tratamiento' dado su )uen pron&sti o a largo pla.o" Sin em)argo' se de)e ontrolar la fun i&n renal peri&di amente para des artar la progresi&n del pro eso" Los pa ientes on proteinuria en rango nefr&ti o asintom%ti os o 0ue presenta edema ontrola)le on diur!ti os de)en ser /igilados' #a 0ue al menos un =>? de los mismos muestra una remisi&n ompleta o par ial en 4 o ; a1os" Se de)e onsiderar la administra i&n de f%rma os inmunosupresores s&lo en los pa ientes on SN sintom%ti os # en los 0ue tengan m%s riesgo de progresi&nT /arones @=> a1os on proteinuria de al menos 9> gYd' los pa ientes on un in remento de la +mi roglo)inuria # los 0ue tengan un in remento de la reatinina s!ri a ini ialmente"

7are e 0ue resulta m%s efi a. administrar los f%rma os itot&*i os diariamente por /a oral 0ue en pulsos intra/enosos (D>? de remisiones par iales o ompletas)" En general se administran i lofosfamida (9'= mgYZgYd) o loram)u ilo (>': mgYZgYd) durante A a 9: meses -unto on prednisona (A> mgYd o 9:> mg en das alternos)" En los pa ientes 0ue no toleran los f%rma os itot&*i os' se pueden onseguir )enefi ios on i losporina' ; a A mgYZgYd durante ; meses" Entre los tratamientos propuestos' u#a efi a ia a largo pla.o no se $a demostrado' desta an los in$i)idores de la E3A' la inmunoglo)ulina i"/" # los A5NE"
G'OMERU'ONEFRITIS MEM.RANO)RO'IFERATI*A

&nfermedad poco frecuente sobre todo infantil! en la que se produce S* con hematuria microscpica y, con menos frecuencia, sndrome nefrtico agudo.
Etiologa e #istologa

La glomerulonefritis mem)ranoproliferati/a (GNM7) pare e un grupo $eterog!neo de enfermedades de ausa inmunol&gi a" Algunos datos apo#an la predisposi i&n gen!ti a' #a 0ue los familiares o $ermanos de los pa ientes on anemia drepano ti a' lipodistrofia par ial' defi ien ia ong!nita de omplemento o sndrome de DoCn presentan un riesgo ma#or" Aun0ue se trata de una enfermedad renal primaria tpi a' la GNM7 se puede produ ir en pa ientes on enfermedades sist!mi as (LES' rioglo)ulinemia mi*ta' $epatitis r&ni a a ti/a)' on neoplasias (leu emia linf%ti a r&ni a' linfomas' nefro)lastomas) o trastornos infe iosos (endo arditis )a teriana' a)s esos /is erales' V5S' malaria' es0uistosomiasis)" E*isten dos /ariantes de GNM7 en fun i&n de las altera iones ultraestru turales del glom!ruloT tipo 5 (GN mesangio apilar)' 0ue representa un D> a un D=? de los asos' # tipo 55 (enfermedad por dep&sitos densos)' 0ue representa el 9= al :>? restante" Este pro eso afe ta por igual a /arones # mu-eres' siendo m%s fre uente en los pa ientes de ra.a )lan a 0ue en las restantes ra.as" Durante las : ,ltimas d! adas' se $a produ ido un des enso signifi ati/o en la in iden ia de la tipo 5 por la me-ora en las ondi iones de /ida' los me-ores $%)itos $igi!ni os # am)ientales # la redu i&n de la in iden ia # la gra/edad de las infe iones" El tipo 55 se produ e so)re todo en pa ientes -&/enes # su in iden ia no $a am)iado' siendo su patogenia des ono ida" En la GNM7 tipo 5 se produ en dep&sitos su)+endoteliales ele trodensos de 5gG' 5gM # 34 predominantemente' # la matri. mesangial se sit,a entre la M2G # las !lulas endoteliales" La dupli a i&n de la M2G determina la l%si a imagen en UralU o do)le ontorno (/" fig" 224-2 )" En la GNM7 tipo 55' los dep&sitos ele trodensos 0ue ontienen 34 reempla.an par ialmente la l%mina densa on un aspe to festoneado ara tersti o' originando un engrosamiento de la M2G" La glomerulos lerosis 0ue produ e la insufi ien ia renal en am)os tipos de GNM7 pare e determinada por el dep&sito r&ni o de omple-os inmunes en el glom!rulo' tanto en la pared apilar omo en el mesangio" La a ti/a i&n de la /a l%si a del omplemento se produ e en la GNM7 tipo 5' mientras 0ue en la tipo 55 se a ti/a por /a alternati/a"
Sntomas, signos y diagnstico

La GNM7 se aso ia on SN en un A> a un D>? de los asos # se suele a ompa1ar de $ematuria mi ros &pi a" Sasta en el 4>? de los pa ientes se puede produ ir una proteinuria de rango no nefr&ti o # del 9> al :>? omien.an on nefritis aguda" En algunas o asiones se produ en $ematuria ma ros &pi a' a.oemia e $ipertensi&n" Los pa ientes on GNM7 pueden ser asintom%ti os' on $ematuria # proteinuria e* lusi/amente" Son tpi as las flu tua iones espont%neas de la gra/edad lni a" La $ipo omplementemia es produ ida por mu $os fa tores # se onsidera s&lo un mar ador" Se presenta fre uentemente una anemia normo ti a normo roma inesperada en el estadio de la insufi ien ia renal presente" En la ma#ora de los pa ientes se produ e un onsumo de pla0uetas on a ti/a i&n del potente

fa tor de re imiento deri/ado de las pla0uetas" Sa# 0ue reali.ar prue)as serol&gi as para LES' $epatitis 2 # 3 # rioglo)ulinemia mi*ta para des artar enfermedades sist!mi as 0ue son ausa fre uente de GNM7" El diagn&sti o depende de los $alla.gos de la )iopsia renal" En la GNM7 tipo 5 la insufi ien ia renal se suele aso iar on una ele/a i&n de la reatinina s!ri a # on la presen ia de lesiones tu)ulointersti iales en el momento de la )iopsia' seguidas de una $ipertensi&n persistente on proteinuria gra/e" En general no se puede diferen iar la presenta i&n de la tipo 5 # la tipo 55' aun0ue pare e 0ue el sndrome nefrti o agudo es m%s fre uente en la segunda"
Pronstico y tratamiento

La GNM7 de tipo 5 suele progresar on lentitud # la de tipo 55 m%s deprisa" En general el pron&sti o a largo pla.o es malo # se produ e una nefropata terminal en el =>? de los pa ientes a los 4 a = a1os # en el R=? a los 9> a1osB a los = a1os s&lo un :=? de los pa ientes onser/an una fun i&n renal normal" Se produ en remisiones espont%neas en J=? de los asos" La GNM7 tipo 5 re idi/a en un 4>? de los trasplantes renales # la tipo 55 en el <>?" 7ro)a)lemente no est% indi ado un tratamiento espe fi o en los pa ientes on proteinuria en rango no nefr&ti o' #a 0ue el pron&sti o a largo pla.o es relati/amente )enigno" En los ni1os nefr&ti os el tratamiento on :'= mgYZg de prednisona a das alternos (m%*imo D> mg) durante 9 a1o' seguido de un des enso de dosis $asta :> mg' dosis 0ue se mantiene durante 4 a 9> a1os' puede esta)ili.ar la fun i&n renal" Sin em)argo' el tratamiento on esteroides puede retrasar nota)lemente el re imiento # produ ir $ipertensi&n # en los adultos no onsigue )enefi ios signifi ati/os" En los adultos la administra i&n de dipiridamol (::= mgYd) on aspirina (<R= mgYd) durante 9 a1o esta)ili.a la fun i&n renal 4 a = a1os' aun0ue los resultados a largo pla.o no son e/identes" Se puede ne esitar un tratamiento prolongado" Entre las alternati/as de tratamiento desta an el +interfer&n on esteroides para la enfermedad produ ida por /irus de la $epatitis 3 # la plasmaf!resis para la rioglo)ulinemia gra/e o la GNR7" Los in$i)idores de la E3A redu en la proteinuria # permiten ontrolar la $ipertensi&n"
G'OMERU'ONEFRITIS )RO'IFERATI*A MESANGIA'

&nfermedad que cursa con grados variables de proteinuria y con frecuencia con hematuria en el momento de presentacin, que se inicia por el depsito o formacin de comple$os inmunes en el mesangio.
Etiologa e #istologa

Aun0ue se ignora la in iden ia' esta enfermedad apare e en el = al 9>? de las )iopsias renales reali.adas por proteinuria' $ematuria o a.oemia" La GN proliferati/a mesangial se ara teri.a por un aspe to morfol&gi o normal on mi ros opio de lu.' mientras 0ue la inmunofluores en ia # el mi ros opio ele tr&ni o demuestran aumento de elularidad # matri. mesangial 0ue ontiene 5gM o 5gA # 34"
Signos, sntomas y diagnstico

Se produ en grados /aria)les de proteinuria' aso iada on fre uen ia on $ematuria" Se o)ser/a SN en @R=? de los asos' $ematuria mi ros &pi a en el :>? e $ipertensi&n le/e en el 4=?" Del := al =>? de los pa ientes presentan a.oemia moderada en el momento del diagn&sti o" E*isten omple-os inmunes ir ulantes en el => al R>? de los asos" 7o os datos lni os o de la)oratorio permiten distinguir este trastorno de otras ausas de proteinuria aso iadas o no on $ematuria" Se de)en des artar la nefritis mesangial l,pi a' la nefropata por 5gA' la p,rpura de Seno $+S $Wnlein # la GN postinfe iosa en fase de resolu i&n" El diagn&sti o se reali.a anali.ando la )iopsia renal"
Pronstico y tratamiento

Los pa ientes 0ue presentan una proteinuria gra/e tienen peor pron&sti o por0ue suelen e/olu ionar $a ia la insufi ien ia renal #' en algunos asos' $a ia la nefropata terminal" Otros indi adores de mal pron&sti o en el momento del diagn&sti o in lu#en la a.oemia' la $ematuria mi ros &pi a' la glomerulos lerosis fo al # segmentaria # un aumento nota)le de la matri. mesangial on $iper elularidad" Los adultos on proteinuria gra/e pueden responder a dosis altas de prednisona oral (A> mg diarios o 9:> mg en das alternos)" Aun0ue se pueden produ ir remisiones en el :> al A>? de los asos' no son infre uentes las re adas' las remisiones par iales ni la dependen ia de glu o orti oides" Si se produ e $ematuria es m%s pro)a)le la falta de respuesta a esteroides" En los ni1os 0ue no responden a esteroides es fre uente la remisi&n tarda del SN"
SNDROMES NEFR4TICOS CONG8NITOS

La esc,e os!s $esan&!a, "!%usa es rara' pero en EE" UU" es m%s fre uente 0ue el tipo finland!s" Se des ono e el patr&n de $eren ia" Un pa iente on proteinuria gra/e de)e ser sometido a una nefre toma )ilateral # de)e ini iarse una di%lisis pre o. para disminuir las defi ien ias nutri ionales # la difi ultad para re er" Esta enfermedad suele re idi/ar en los ri1ones trasplantados" El SN "e t!+o %!n,an"9s es autos&mi o re esi/o # r%pidamente progresi/o # suele o)ligar a diali.ar en 9 a1o" La ma#ora de los pa ientes falle en al a)o de 9 a1o' pero algunos $an so)re/i/ido on soporte nutri ional $asta 0ue desarrollan una insufi ien ia renal # enton es se tratan on di%lisis o trasplante"
ENFERMEDADES MU'TISIST8MICAS :UE CURSAN CON SNDROME NEFR4TICO Varias enfermedades ursan on proteinuria mar ada (/" ta)la 224-/ Ne% o+at#a "!ab9t!ca )" Se omentan datos so)re la nefropata dia)!ti a # la nefritis l,pi a dada su gran importan ia lni a"

(V" tam)i!n Signos # sntomas en Dia)etes mellitus' ap" 13

")

Epidemiologa y patogenia

La nefropata dia)!ti a (ND) es la ausa m%s fre uente de nefropata terminal en EE" UU" 7osi)lemente se su)estima la pre/alen ia de insufi ien ia renal en pa ientes on dia)etes mellitus de tipo 55' pero se al ula 0ue es de un :> a un 4>? # es m%s fre uente en pa ientes de ra.a negra' asi%ti os e $ispanos on dia)etes mellitus de tipo 55" Del :> al 4>? de los pa ientes on nefropata terminal pade en una dia)etes de tipo 5 # un R> a D>? de tipo 55" La patogenia es omple-a' pero los me anismos responsa)les pueden ser $ormonales # meta)&li os as omo las altera iones $emodin%mi as renales on $iperfun i&n e $ipertrofia" La $iperfiltra i&n' una altera i&n fun ional pre o.' se onsidera un elemento predi ti/o relati/o del riesgo de desarrollar una insufi ien ia renal" La $iperglu emia produ e una glu osila i&n de las protenas glomerulares' lo 0ue puede originar la prolifera i&n de las !lulas mesangiales' la e*pansi&n de la matri. # la lesi&n endotelial" La M2G se engrosa de forma ara tersti a" Las lesiones de glomerulos lerosis difusa o nodular inter apilar son ara tersti as" Se produ e una $ialinosis mar ada de las arteriolas aferentes o eferentes # ateros lerosis' pudiendo e*istir tam)i!n atrofia

tu)ular # fi)rosis intersti ial" S&lo la e*pansi&n de la matri. mesangial pare e rela ionarse on la progresi&n a una nefropata terminal"
$iagnstico

La ND progresa en 9> a := a1os" 5ni ialmente se produ e una $iperfiltra i&n sin mi roal)uminuria 0ue e/olu iona a un 5FG del :> al =>? del normal # una mi roal)uminuria @4>> mgY:; $" El 5FG se normali.a en las lesiones renales pre o es # la $ipertensi&n le/e # e/olu iona a una $ipertensi&n fran a on proteinuria @>'= gYd" La proteinuria gra/e # una p!rdida progresi/a de la fun i&n renal ante eden al desarrollo de una nefropata terminal" Otras altera iones de las /as urinarias son la ne rosis papilar' la /e-iga neur&gena # la $idronefrosis on o)stru i&n fun ional' los a)s esos perirrenales' la pielonefritis aguda' la )a teriuria # la istitis" Se produ e on fre uen ia una a idosis tu)ular renal de tipo 5V" El diagn&sti o se sospe $a ante una proteinuria' la oe*isten ia de una retinopata dia)!ti a' $ipertensi&n # los ante edentes de dia)etes mellitus de @9> a1os de e/olu i&n" Se de)en des artar otras patologas renales si se produ e una intensa proteinuria en un pa iente dia)!ti o de orta e/olu i&n' on $ematuria ma ros &pi a' on ilindros de $emates o on una p!rdida r%pida del 5FG" La )iopsia renal onfirma el diagn&sti o"
Pronstico y tratamiento

El tratamiento pre o. puede retrasar la e/olu i&n de la enfermedad" Aun0ue la $ipertrofia renal on $iperfiltra i&n # las altera iones morfol&gi as son tpi as' no permiten sa)er 0u! pa ientes /an a desarrollar una ND # ne esitan un tratamiento r%pido" Entre los fa tores 0ue permiten prede ir la e/olu i&n de la ND # la ne esidad de tratamiento desta an la mi roal)uminuria # la $ipertensi&n" Unos ni/eles de (A en el lmite alto de la normalidad (J9;>Y<> mm Sg) o ligeramente ele/ados (J9=>Y<= mm Sg) pueden a elerar el da1o renal" Los ante edentes de enfermedad /as ular gra/e (ante edentes de i tus)' de 5M o gangrena perif!ri a permiten prede ir una super/i/en ia m%s orta" El SN suele ante eder a la nefropata terminal en 4 a = a1os" Es ne esario un tratamiento en!rgi o" La restri i&n protei a retrasa la e/olu i&n a nefropata terminal' posi)lemente por0ue modifi a la $emodin%mi a intrarrenal # redu e el 5FG" La restri i&n de Na # f&sforo redu e la progresi&n a insufi ien ia renal" Una dieta restri ti/a tpi a ontiene >'A gYZg de protenas' : g de Na' >'= a 9 g de f&sforo # 9 g de 3a" El ontrol de la glu emia (S) glu osilada JR'=?) redu e la mi roal)uminuria pero no retrasa la progresi&n de la enfermedad una /e. esta)le ida la ND" Los in$i)idores de la E3A (p" e-"' aptopril) redu en la progresi&n de la nefropata por sus efe tos renoprote tores # antiprotein,ri os" (am)i!n est%n indi ados en los pa ientes normotensos on enfermedad renal in ipiente" Si el desarrollo de tos persistente o $iperpotasemia impide la utili.a i&n de estos f%rma os' se pueden emplear iertos )lo0ueantes de los anales de 3a ( omo diltia.em o /erapamilo) por sus pare idos efe tos antiprotein,ri os # renoprote tores" Los )lo0ueantes de los anales de 3a del grupo de las di$idropiridinas (nifedipino' felodipino # amlodipino) se de)en e/itar en los dia)!ti os por0ue pueden empeorar la proteinuria # la fun i&n renal" Los in$i)idores de la E3A # los )lo0ueantes de los anales de 3a no pertene ientes al grupo de las di$idropiridinas tienen un efe to antiportein,ri o # renoprote tor m%s importantes uando se usan om)inados # su efe to antiprotein,ri o aumenta uando se a ompa1a de restri i&n de sal" El p!ptido 3 # los an%logos de la somatostatina pueden ser ,tiles para ontrolar las ompli a iones de la dia)etes"

Los pa ientes on nefropata terminal por dia)etes son andidatos a un posi)le trasplante" La tasa de super/i/en ia a los = a1os de los dia)!ti os de tipo 55 sometidos a trasplante renal es asi del A>?' frente al :? en los pa ientes diali.ados" La super/i/en ia del in-erto es @D=? a los : a1os" Sin em)argo' en estos estudios no se tu/o en uenta a los pa ientes on ompli a iones dia)!ti as gra/es on un ma#or riesgo de muerte" El trasplante om)inado ri1&n+p%n reas $a tenido !*ito en los pa ientes on ompli a iones dia)!ti as gra/es # progresi/as"
G,o$e u,one% !t!s asoc!a"a a ,u+us e !te$atoso s!st9$!co

(V" tam)i!n ap" 0;

&ncidencia y morfologa

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La GN l,pi a se puede aso iar on sndrome nefrti o (/" ta)la 224-2 )' pero se rela iona on m%s fre uen ia on un sndrome nefr&ti o" En un =>? de los pa ientes on lupus se o)ser/an altera iones en el an%lisis de orina # a.oemia" La in iden ia total posi)lemente supere el <>? por0ue las )iopsias renales reali.adas en pa ientes on sospe $a de LES sin e/iden ia lni a de nefropata suele demostrar GN proliferati/a fo al o difusa" La ma#or parte de los pa ientes presentan una GN mediada por omple-os inmunes" Esta enfermedad se puede lasifi ar morfol&gi amente omo mesangial (9> a :>?)' proliferati/a fo al (9> a :>?)' proliferati/a difusa (;> a R>?) # mem)ranosa (9> a :>?)" La $istologa # las ara tersti as lni as # pron&sti as son distintas en ada ategora' aun0ue e*iste un nota)le solapamiento entre ellas" Los omple-os inmunes en la GN l,pi a est%n onstituidos por antgenos nu leares (so)re todo ADN)' anti uerpos antinu leares 5gG on gran afinidad para fi-arse on el omplemento # anti uerpos ontra el ADN" Son ara tersti os los dep&sitos su)endoteliales' intramem)ranosos # su)epiteliales" En todos los lugares donde se depositan omple-os inmunes' e*iste inmunofluores en ia positi/a para omplemento' 5gA' 5gG e 5gM en antidades /aria)les" Dada la limitada apa idad renal de responder a las lesiones' los distintos tipos de GN l,pi a se pare en a otras glomerulopatas" 7or e-emplo' la GN l,pi a proliferati/a difusa # mem)ranosa se pare en morfol&gi amente a la glomerulonefritis mem)ranosa idiop%ti a # la GN mem)ranoproliferati/a de tipo 5' respe ti/amente" Los datos de inmunofluores en ia # mi ros opa ele tr&ni a 0ue sugieren nefropata l,pi a son la presen ia de estru turas tu)ulorreti ulares en las !lulas endoteliales # de dep&sitos inmunes a lo largo de las mem)ranas )asales tu)ulares # de los /asos sanguneos de pe0ue1o ali)re"
Signos, sntomas y diagnstico

La ma#ora de las altera iones renales se produ en durante el primer a1o desde el diagn&sti o de LESB est% indi ado des artar una nefropata uando se sospe $a o se $a diagnosti ado un LES" El signo m%s fre uente es la proteinuria' aun0ue tam)i!n se o)ser/a $ematuria mi ros &pi a # ilindros de $emates" La reatinina s!ri a suele aumentar de forma progresi/a durante los primeros a1os de enfermedad" El des enso de los ni/eles s!ri os de omplemento o la ele/a i&n de los ttulos de anti uerpos anti+ADN sugieren una ma#or a ti/idad inmunol&gi a # una posi)le progresi&n renal" La )iopsia renal es esen ial para determinar el tipo de GN l,pi a' el pron&sti o # el tratamiento"
Pronstico y tratamiento

Las prue)as de la)oratorio aisladas son indi adores es asamente fia)les de urso ad/erso' aun0ue el des enso de los ni/eles de omplemento o el aumento de los ttulos de anti uerpos anti+ADN o)ligan a ontrolar de forma estre $a los datos 0ue e/iden ian la progresi&n de la nefropata" Un sedimento nefrti o'

una proteinuria gra/e o un aumento progresi/o de la reatinina s!ri a se onsideran signos ominosos e indi an la ne esidad de tratamiento" En la )iopsia renal' la presen ia de prolifera i&n de alto grado' la ne rosis fi)rinoide' la presen ia de semilunas elulares o la e*isten ia de e*tensos dep&sitos inmunes su)endoteliales se onsideran signos de mal pron&sti o e indi ati/os de la ne esidad de tratamiento intensi/o" El pron&sti o # los riterios para tratar la GN mem)ranosa aso iada al LES est%n mal definidos # son ontro/ertidos" El tratamiento suele om)inar f%rma os itot&*i os # esteroides" Se suele administrar i lofosfamida i"/" en )olo (una /e. al mes durante A meses # despu!s una /e. al trimestre durante A meses)' empe.ando on dosis >'R= gYm: #' suponiendo 0ue el re uento leu o itario sea @4">>>Yl' aument%ndola $asta un m%*imo de 9 gYm: en una solu i&n de suero salino en 4> a A> min" Se administran A> a D> mgYd de prednisona' redu iendo la dosis $asta :> a := mg en das alternos en A a 9: meses" Se suelen administrar i lofosfamida # prednisona $asta 0ue se onsigue mantener la remisi&n de la nefritis por lo menos 9 a1o" Las re adas se suelen tratar on dosis ma#ores de prednisona" Una alternati/a posi)lemente m%s segura 0ue la i lofosfamida en el tratamiento de mantenimiento es la a.atioprina oral (: mgYZgYd)' 0ue se aso ia a un riesgo menor de neoplasias tardas # no produ e ning,n riesgo de disfun i&n gonadal" (am)i!n se puede emplear la a.atioprina omo tratamiento ini ial en los pa ientes 0ue no 0uieren ser tratados on i lofosfamida o no la toleran"