Sunteți pe pagina 1din 4

Proteza de disc lombar - o alternativ terapeutic valoroas?

Discopatia lombar reprezint una dintre cele mai frecvente patologii ale adultului, aproximandu-se ca la nivel mondial 75% din populaie sufer cel puin un episod de lombalgie de-a lungul vieii. Din punct de vedere anatomo-imagistic, boala prezinta numeroase forme, mergnd de la "banala" degerescen (deshidratare) discal pn la formele chirurgicale de hernie rupta, cu fragment migrat sau complicate cu stenoz de canal lombar; clinic, tabloul variaz de la o simpl lombalgie la sciatica nsoit de deficite neurologice sau chiar la urgena chirurgical care este sindromul de coad de cal. n arsenalul terapeutic al discopatiei lombare, chirurgia este rezervat formelor grave, cu simptomatologie neurologic i rezistente la tratamentul conservator. La ora actual, discectomia prin abord interlamar sau fenestraie (cu varianta minim invaziv a microdiscectomiei) reprezint standardul de aur n tratamentul chirurgical al herniei de disc lombar, n timp ce pentru stenoza de canal lombar oiunea chirurgical clasic o constituie laminectomia decompresiv. Ideea protezei de disc lombar a aprut n contextul dezvoltrii indicaiilor de fuziune intersomatic pentru patologia discal degenerativ. Indicaia major o constituie pacienii cu rahialgii lombare intense, invalidante, cu semne clinice i imagistice de instabilitate la acest nivel. Prezena semnelor clinice sau imagistice de compresiune radicular reprezint o contraindicaie. Fa de procedeele clasice de fuziune (simpl sau instrumentat), proteza discal prezint avantajul (cel puin teoretic) al pstrrii unui grad de mobilitate segmentar, cu reducerea stresului biomecanic asupra segmentelor adiacente, cu dezavantajul, desigur, al unui cost mai mare. Primele ncercri de a utiliza o protez de disc dateaz n urma cu 40 ani, cnd van Steenbrugghe, Nachemson i ulterior Fernstrom au implantat bile de oel n spaiul discal. Odat cu avansul tehnologic n tiinta biomaterialelelor, i protezele discale au cunoscut o evoluie, n prezent cele mai frecvent uttilzate fiind PDN (Prostethic Disc Nucleus - Raymedica), SB Charit (DePuy Spine), Acroflex (DePuy Spine), ProDis-L (Synthes), Maverick (Medtronic-Sofamor-Danek), Flexicore (Stryker), Kineflex (Spinal Motion) i ActivL (Braun/Aeskulap).

Protezele discale SB Charit (DePuy Spine) i ProDis-L (Synthes)(1)

Indicatiile montarii unei proteze de disc lombar, aa cum au fost iniial formulate, cuprind pacientii de vrst adult, sub 60 ani, cu dureri lombare cronice de peste 6 luni rezistente la tratamentul conservator, cu modificri degenerative la un singur nivel discal ntre L3 i S1 (stabilite pe baza RM spinal lombar). Contraindicaiile procedurii cuprind hernia de disc cu compresiune radicular, stenoza de canal vertebral lombar, osteoporoza sever, spondilolistezisul >3 mm, osteodiscita la nivelul vizat sau la cele adiacente, etc. Din punct de vedere tehnic, artroplastia discal lombar presupune un abord anterior, retroperitoneal al coloanei lombare, cu evacuarea discului intervertebral i montarea protezei de disc. Un factor cheie pentru succesul pe termen lung este o bun aliniere a protezei n plan sagital (respectarea liniei mediene), pentru a permite micri de flexie-extensie ct mai apropiate de cele fiziologice. n ceea ce privete riscurile i complicaiile procedurii, trebuie menionate leziunile vasculare (vena cav, venele i arterele iliace i lombare), leziunile viscerelor retroperitoneale (n special ureterul) i leziunile nervoase (plexul hipogastric, cu apariia tuburrilor de dinamic sexual i a ejaculrii retrograde). Avnd n vedere gravitatea complicaiilor vasculare, potenial letale, se recomand prezena n echipa operatorie i a unui chirurg vascular. De asemenea, trebuie menionate i complicaiile mecanice (hardware failure) precum i calcificarile periprostetice cu blocarea protezei i imobilizarea secundar a segmentului spinal.

Extruzia protezei discale lombare (8)

n 2004 proteza discala Charit (DePuy Spine) a primit aprobarea FDA pentru uz clinic; n urmtorii 4 ani numai n SUA au fost pregatii pentru utilizarea acestei proteze peste 3000 de neurochirurgi. Dac n 2004 se efectuau cca 250.000 fuziuni spinale instrumentate (incluznd i artroplastiile lombare), n 2006 numrul acestora crescuse cu 50%, o treime dintre acestea reprezentnd-o procedurile cu material dispus intersomatic (fuziune cu cage-uri i protezele discale); procentul chirurgilor care efectuau aeste proceduri crescuse de la 38% la 72%. Costul mediu pentru o

asemenea operaie (inclusiv proteza) variaz ntre 35.000 - 45.000 $ n SUA, i 11.000 - 14.000 $ n Mexic sau India; n Germania, costul estimat este cam de 75% din cel pentru SUA. Entuziastmul iniial a fost susinut de numeroase studii care evideniau avantajele protezelor discale. La o analiz mai atent ns, s-a constatat c aceste studii erau n marea lor majoritate finanate de producatori i prezentau deficiene serioase de design: selecia pacienilor, urmrire, etc, ceea ce ncadra dovezile obinute la gradul III-IV-V. Mai mult, studiile independente prospective, randomizate, mai atent concepute, nu au putut confirma avantajele acestor proceduri. Ca atare, n 2006, Medicare i Medicaid au decis s nu mai suporte costurile artroplastiei discale lombare cu proteza Charit, att pentru pacienii de peste 65 ani ct i pentru cei sub aceast vrst.

Criticile procedurii sunt adresate mai multor niveluri, ncepnd cu nsi ideea de pornire, respectiv aceea c imobilizarea prin fuziune a unui disc lombar duce la accentuarea modificrilor degenerative la discurile adiacente. Mai muli autori au artat c acestea nici nu apar att de des i nici nu au un rsunet clinic att de important pe ct se estimase iniial. n plus, respectarea cu strictee a indicaiilor ar selecta pacieni tineri, cu un singur nivel de degenerescen discal, fr hernie, cu simptomatologie lombalgic rezistent la tratament; aceti pacieni sunt foarte rari, reprezentnd o minoritate de sub 10% (6,3% dup un studiu) dintre potenialii candidai. Comparnd fuziunea lombar versus artroplastie, studiile iniiale au evideniat un avantaj clar al artroplastiei, ns n condiiile unor rezultate mult sub medie ale procedurilor de fuziune. Studiile independente nu au reprodus aceste rezultate, avantajele artroplastiei fiind mult mai modeste sau chiar absente. De asemenea, mai multe studii randomizate, prospective, au comparat metodele invazive (fuziune i artrioplastie) cu cele conservatoare (kinetoterapie i antialgice) n tratamentul pacienilor cu lombalgii trenante. Rezultatele nu au confirmat superioritatea tehnicilor chirurgicale. n continuare ns, literatura de specialitate abund n studii clinice, imagistice i biomecanice care susin utilizarea protezelor de disc lombar, urmrindu-se o mai bun precizare a indicaiilor i a contraindicaiilor acestei proceduri. Lipsesc n continuare studiile favorabile prospective, randomizate, pe volume mari de pacieni care s ofere argumente n spiritul medicinii bazate pe dovezi.

Un alt element de care trebuie inut cont l reprezint opiunile pacienilor pentru o form sau alta de tratament. Din pcate, de multe ori acestea sunt puternic influentate de literatura de popularizare a medicinii i de internet, frecvent fr o baz tiinific solid. Asfel, proteza de disc lombar se bucur de o bun reputaie n rndurile pacienilor, care solicit aceast procedur chiar i n situaii cu contraindicaie ferm (hernii de disc cu deficite neurologice). Artroplastia discal lombar reprezint, n opinia nostr, o alternativ terapeutic util n tratamentul discopatiei lombare, cu indicaii restrnse ns. Pe de-o parte, candidatul ideal pentru aceast procedur (pacient tnr cu un singur nivel afectat i simptomatologie sever, rezistent la tratament conservator) este foarte rar. Pe de alt parte, riscurile i complicaiile operatorii sunt semnificative, iar beneficiile modeste comparativ cu alte tehnici chirurgicale sau conservatoare. Nu n ultimul rnd, aspectul financiar trebuie luat n considerare, protezele discale lombare avnd in prezent un pre prohibitiv att pentru majoritatea pacienilor ct si pentru sistemele de asigurri de sntate. Este de presupus c n contextul actualelor dificulti financiare ale sistemelor de sntate din nteaga lume, viitorul acestei proceduri costisitoare i cu o eficacitate redus rmne ndoielnic.

Bibliografie (publicaiile subliniate susin restrngerea indicaiilor procedurii) 1. M. Aebi, N. Boos - Spinal Disorders, Springer-Verlag 2008 2. J. Ausman - I told you it was going to happen...part III - Surgical Neurology 66, 2006 3. Brox JI, Sorensen R, Friis A, Nygaard O, Indahl A, Keller A, Ingebrigtsen T, Eriksen HR, Holm I, Koller AK, Riise R, Reikeras O (2003) Randomized clinical trial of lumbar instrumented fusion and cognitive intervention and exercises in patients with chronic low back pain and disc degeneration. Spine 28:191321 4. Fairbank J, Frost H, Wilson-MacDonald J, Yu LM, Barker K, Collins R (2005) Randomised controlled trial to compare surgical stabilisation of the lumbar spine with an intensive rehabilitation programme for patients with chronic low back pain: the MRC spine stabilisation trial. BMJ 330:1233 5. Fritzell P, Hagg O, Wessberg P, Nordwall A (2002) Chronic low back pain and fusion: a comparison of three surgical techniques: a prospective multicenter randomized study from the Swedish Lumbar Spine Study Group. Spine 27:113141 6. Ch. Garreau de Loubresse - Prothese de disque lombaire. Donnees actuelles -e-memoires de l'Academie Nationale de Chirurgie - 2009, 8 (1); 30-35 7. Remplacement du disque intervertebral lombaire par prothese - Haute Autorite de Sante (France) - 2007 8. P McAfee - Cervical and Lumbar Disc ReplacementThe Ease of Revision - US Orthopedic Review, 2006 9. van Ooij et al - Complications of artificial disc replacement: A report on 27 patients with SB Charite disc - J Spinal Disord Tech 16:369-383, 2003 10. D K Resnick, W C Watters - Lumbar Disc Arthroplasty: A Critical Review - Clinical Neurosurgery, vol 54, 2007 11. V. Trayenelis - Spinal arthroplasty - Neurosurgical Focus - 13 (2), 2002