BORDERLINE Dra.

Adhelma Pereira

Los trastornos graves de la personalidad, cuyas formas clnicas heterogneas presentan un nivel de estructuracin psquica intermedia entre la neurosis y la psicosis, hoy son objeto de mayor inters psiquitrico y psicoanaltico. En los ltimos aos tambin las corrientes cognitivas conductuales han implementado tcnicas para su tratamiento. Estas patologas constituyen un alto porcentaje de consultas hospitalarias, privadas y hasta judiciales. Los llamados "organizaciones fronterizas de la personalidad", "personalidades como si" de Helen Deutche, "seudo self" de Winnicott, "organizaciones borderline" (Kernberg), "personalidades narcisistas", son pacientes con una estructuracin patolgica de su yo, acompaado de graves alteraciones en las funciones yoicas. Trastornos graves de la personalidad, donde los rasgos desadaptativos y antisociales son los ms frecuentes. Ciertas patologas como las drogadicciones, el alcoholismo, en jvenes son motivo de preocupacin. Es en ellos donde ms frecuentemente se observan actos impulsivos "acting out" que se caracterizan porque conllevan un riesgo para s o para terceros. Conforman situaciones de crisis, entendindose por tal la inminencia de un revs catastrfico e implican una respuesta y ante todo una rpida decisin a tomar. Destacamos a los acting out como aspectos no verbales de la comunicacin que constituyen una regresin a estados preverbales de relacin interpersonal. Es un lenguaje de accin, que se dar frecuentemente en el marco teraputico transferencial y coloca al profesional en una situacin compleja de respuestas. Por lo que es frecuente en el tratamiento de estos pacientes que debamos recurrir a invocar el sentido comn y la prudencia. La hostilidad es una expresin corriente, incluso dentro del contexto teraputico. Suele ser de tal intensidad que impide reflexionar sobre ella y va asociada a la imperatividad: "es todo y ya" Sin embargo es necesario cuando surge, no soslayarla sin ayudar al paciente a interrogarse acerca de ella para conocerla y dar cuenta de la misma, indagndola adecuadamente desde la dinmica de sus frustraciones. Estos pacientes tienen problema con los vnculos sociales, a diferencia de los neurticos, que los tienen en los vnculos sociales. Incluir y analizar la hostilidad contribuir a interrumpir el mecanismo por el cual construyen cotidianamente su soledad. La debilidad yoica va acompaada de una rigidez estructural y de estados afectivos alternantes y contradictorios. La falta de control de los impulsos configuran una personalidad explosiva y cambiante. Rpidamente transfieren al terapeuta la conflictiva dada en las relaciones parentales: amor y odio, idealizacin y descalificacin, aspectos cambiantes y atribuibles a s mismos. Cuando el yo se siente omnipotentemente engrandecido e inflado, desprecian al otro, por el cual se sienten devaluados en otros momentos, en los que suelen someterse pasivamente. Contribuciones importantes al diagnstico y tratamiento de los pacientes borderline provienen del psicoanlisis y de sus seguidores. La escuela Kleiniana y autores como Kernberg y Kohut han procedido a la descripcin de los distintos cuadros clnicos y de los mecanismos defensivos utilizados, a la diversidad de tratamientos a instituir y a la estructuracin del aparato psquico de dichas personalidades. Partiendo del concepto clnico de que son pacientes con defectos yoicos, plasmados desde pocas muy tempranas de la vida, el tratamiento a implementar ser largo, dificultoso y con pronstico reservado. A partir de la temtica de las "series complementarias" Desarrollada por Freud que supone en estos pacientes una carga constitucional importante, parten varias lneas de investigacin. Fundamentalmente referidas al estudio de las defensas tempranas: A. Freud, M. Klein (identificacin proyectiva-devaluacin) del desarrollo temprano del psiquismo, de las relaciones objetales y la evolucin de estas relaciones y de sus representaciones (Abraham Winnicott, Kohut, Kernberg) dentro de la estructuracin psquica del paciente borderline. ABORDAJE TERAPEUTICO DEL PACIENTE BORDERLINE Mucho se ha discutido y se discute, acerca de cual es la tcnica a apropiada para el abordaje teraputico del paciente borderline: la psicoterapia de apoyo, la psicoterapia "expresiva", el psicoanlisis, la terapia cognitiva conductual?

El tratamiento del borderline es un proceso difcil, que necesitar s de un terapeuta avezado, que deber tomar muy en cuenta la tcnica que haya elegido implementar, pero fundamentalmente el autoanlisis de la contratransferencia. Si bien Freud en principio, consider como elementos resistenciales la comprensin y el anlisis de los sentimientos movilizados en ella, Racker, P. Heiman y otros autores nos han sealado la importancia de la inclusin de la misma por parte del terapeuta. Se define como contratransferencia todos los sentimientos que origina en el terapeuta lo producido y proyectado por el paciente. Creemos que ste no proyecta en el vaco: lo proyectado ser aquellos de sus aspectos que tengan que ver con algo de la realidad del terapeuta en esa interaccin, y en "el aqu y en el ahora". Una de las causa de los fracasos teraputicos lo constituye el no tomar en cuenta la existencia de la contratransferencia en nosotros, interpretando equivocadamente que esto atentara contra la "neutralidad tcnica" que debemos observar. Volviendo al tema de la tcnica, en los comienzos de 1950, algunos "psiclogos del yo" intentaron definir con claridad las diferencias entre psicoanlisis y psicoterapia, y dentro de ellas las modalidades de "apoyo" y la de expresin. Gill (1954) y Bibring (1954) estimaron que ambas tcnicas no son excluyentes, sino combinables en todo proceso psicoterapeutico con estos pacientes. La "psicoterapia de apoyo" concibe sus principios tcnicos basados en la Sugestin, Abreaccin y Manipulacin, concepto este ltimo que Kernberg define como "intervencin ambiental" La diferencia fundamental con la "psicoterapia de expresin" estara dada en que sta utilizara la interpretacin de la transferencia pero en "el aqu y en el ahora", tcnica que no se d en la psicoterapia de apoyo. En esta, al implementar la sugestin y la intervencin ambiental, quedara as eliminada la neutralidad tcnica. Por lo tanto, podramos definir la tcnica del psicoanlisis, de las psicoterapias de expresin y de apoyo, basndonos en tres aspectos: 1) Tcnicas ms utilizadas. 2) Grados de interpretacin de la transferencia. 3) Grado de conservacin de la neutralidad tcnica. Muy recientemente los autores de las terapias cognitivas conductuales se han ido ocupando del abordaje teraputico de los pacientes borderline. Millon (1981-1987) basndose en la "teora del aprendizaje social", considera importante la falta de sentido coherente de la propia identidad que presenta el "paciente lmite", resultado de factores biopsicosociales perturbadores del normal desarrollo de dicho sentido. Trae aparejado falta de metas claras y coherentes, impulsos faltos de control y ausencia de acciones y logros slidos y reales. Linehan postula que el ncleo del trastorno est dado por un defecto de la regulacin emocional. Ambos consideran que la intervencin teraputica debe centrarse en establecer un claro sentido de la identidad, mejorar la capacidad para controlar las emociones y los supuestos inadaptados. OBJETIVOS TERAPEUTICOS Es diferente al que es buscado en las neurosis: En estas ampliar el campo de la conciencia, levantar represiones, llenar lagunas mnsicas, a travs de asociar libremente, interpretando en la transferencia la conflictiva histrica gentica. En el paciente borderline el objetivo teraputico es: 1) Concientizacin de las escisiones de su aparato psquico, facilitando el conocimiento del funcionamiento alternativo rente a sus aspectos disociados. 2) Reforzar en transferencia el juicio de realidad alterado en ella por el predominio disociativo. 3) Poner lmite a las proyecciones. 4) Elaborar el odio y la injuria narcisista. 5) Rescatar aspectos buenos pero descalificados del si mismo y de los otros. 6) Comprender empticamente su autodesvalorizacin. 7) Resignificar los sucesos traumticos ofrecindoles interpretativas alternativas a las situaciones. 8) Integrar los aspectos escindidos buenos y malos del si mismo y de los otros, descubriendo

un denominador comn. 9) Remover las defensas primitivas (proyeccin-escisin),facilitando la implementacin de otras que refuercen a ese Yo debilitado. 10) Concientizar los acting out, analizndolos en la transferencia a fin de que el "lenguaje impulsivo y de accin" sea reemplazado por la palabra. 11) Facilitar su "rehabilitacin" psicosocial modificando la problemtica de su conducta.

CONSIDERACIONES SOBRE LA IMPLEMENTACION TERAPEUTICA En el abordaje del paciente borderline, que consideramos sumamente dificultoso, recomendamos no imponer una tcnica unitaria y preconcebida. Teniendo en cuenta los conceptos tericos acerca de la estructuracin psquica caracterstica de estos pacientes el instrumental teraputico deber se adaptado a las necesidades del mismo, cuya debilidad yoica exige, por momentos, de estas flexibilidad. Es importante reconocer las caractersticas del vnculo paciente-terapeuta, que se mostrar cambiante de sesin en sesin, y an dentro del espacio temporal de un mismo encuentro. La alianza teraputica liga al analista con la parte observadora del yo del paciente, an siendo esta limitada. Es frecuente que se establezca desde el comienzo un vnculo simbitico. Debe ser esto interpretado y tramitado como una simbiosis de crecimiento, pero evitando caer en un estado de fusin que trastoque la realidad transferencial, interpretando siempre en "el aqu y en el ahora". Deben ser aclaradas desde el principio del tratamiento las metas generales y los objetivos especficos del mismo, y definir por lo menos un rea en que tanto paciente como terapeuta, estn de acuerdo. Remarcar que es una labor conjunta a realizar por ambos. Las metas especficas (por ejemplo ajustar ciertos disturbios conductuales) sern diferenciadas de las metas "vitales" relacionadas estas mas directamente con la conservacin de la vida del paciente o la de terceros (incluido el mismo terapeuta).

CARACTERISTICAS DE LAS FUNCIONES DEL TERAPEUTA 1) Neutralidad Tcnica (no excluye intervencin en crisis). 2) Interpretacin de la transferencia "en el aqu y en el ahora" 3) Reconocimiento introspectivo de la contratransferencia. 4) Atencin sobre las percepciones del paciente en sesin. 5) Evaluacin de la capacidad del paciente para la autoobservacin. 6) Clarificar los temores o esperanzas del paciente, de mantener una relacin mgica con un terapeuta omnipotente. 7) Actitud emptica del terapeuta: es semejante a la empata de la "madre suficientemente buena" (Winnicott) 8) Aspecto cognoscitivo racional del terapeuta hacia el paciente (realidad diferente a la relacin madre-beb) 9) Establecimiento de "lmites" (no excluye la empata)

ESTRATEGIA TERAPEUTICA INTEGRATIVA Para la consideracin de la estrategia teraputica a implementar con un paciente borderline, partimos desde la Clnica caracterstica del mismo. Tomaremos en cuenta los siguientes aspectos: 1) Sintomatologa variada. 2) Estructuracin del psiquismo y manifestaciones del mismo. 3) Mecanismos defensivos mas frecuentes. 4) Modelo de relaciones objetales. Estimamos valiosas las siguientes consideraciones tcnicas: 1) Clarificacin: Una de las caractersticas de estos pacientes es la dificultad o la ausencia

y lo

de discriminacin de los aspectos escindidos del si mismo y de los otros. Esto en ocasiones conllevan a estados confusionales dentro del marco de la transferencia. El tratamiento deber favorecer esta diferenciacin concentrndose en lo actual y no intentando realizar desde el comienzo ninguna reconstruccin del pasado infantil. 2) Para la frecuencia de las entrevistas debe tomarse en cuenta los aspectos persecutorios sentidos por el paciente. La distancia debe ser la ptima sin que resulte abandonante. En situaciones de crisis, la periodicidad deber adaptarse a ellas. 3) Intervenciones: Tratando al paciente "aqu y ahora" como una persona real reconocindole su propia identidad. Dar testimonio de la realidad a travs de explicitar las conductas que perturban al otro. 4) Confrontacin: Mostrar al paciente las contradicciones que existen, entre lo que el dice que hace. 5) Sealamiento: En "el aqu y ahora" puede incluirse el terapeuta y permite concientizar los afectos y devolverle la resonancia afectiva que causa en nosotros. Adquiere aqu gran importancia la contratransferencia. Recordemos que estos pacientes suelen temer su propia agresin y utilizan con frecuencia defensas megalmanas que encubre su autodesvalorizacin. 6) Esclarecimiento: Inaugura un nuevo modelo de pensar. Esto hace que en ocasiones se eviten actuaciones destructivas. 7) Contencin: Puesta de lmites. Contencin qumica con psicofrmacos si el cuadro lo requiere, para evitar que con sus actos dae o se dae. Toda intervencin de este tipo disminuye la ansiedad y permite al paciente sentir que alguien se hace cargo de cuando l no puede. Requiere una gran disposicin libidinal del terapeuta, para frenar los avances de Tnatos, del cual es vctima nuestro paciente. 8) Interpretacin: Las interpretaciones se realizaran en transferencia, se referirn al patrn caracterolgico repetitivo que el "borderline" desarrolla dentro y fuera del marco teraputico. Siendo un objetivo teraputico la modificacin de las defensas primitivas, el paciente desarrollar en transferencia sus afectos tempranamente escindidos. Es funcin del terapeuta sealar estos aspectos disociados, sin olvidar que el "borderline" presenta miedo a su propia agresin y autodesvalorizacin conciente o encubierta por defensas megalmanas.

Winnicott y Bion sealan la importancia de la funcin de sostn, contenedora que debe ejercer el terapeuta, frente a los afectos escindidos, fragmentados y proyectados del paciente. Bion denomina "reverie" a la capacidad materna, que con su comprensin intuitiva de las necesidades del beb, se ofrece como un instrumento contenedor de las necesidades escindidas y proyectadas en los primeros momentos de gran frustracin. As tambin ayudar a organizar e integrar el contenido proyectado. Este proceso se dar en la transferencia y el terapeuta deber poseer la habilidad para integrar los aspectos cognoscitivos ("contenedor" segn Bion) actuando de "sostn emocional" (segn Winnicott). El terapeuta es as un "organizador" de aquellos aspectos escindidos que el borderline no puede experimentar en si mismo. Se dar as una regresin y progresin teraputica alentndose el crecimiento a travs de la etapa separacin-individuacin, hasta llegar a la autonoma. Esto puede llevar mucho tiempo, no alcanzarse nunca y ser inscripto como tratamiento muy frustrante para el terapeuta. En este punto llamamos la atencin en cuanto a la neutralidad tcnica recomendada. Es una lnea terica bsica que puede sufrir desviaciones. Estas deben ser siempre aclaradas por la interpretacin en la transferencia. Recordemos que desde el comienzo, las transferencias primitivas disociadas operan como resistencias a la continuidad del tratamiento. Cuanto ms intensamente estas son usadas, dan cuenta de la gravedad de las perturbaciones intrapsquicas, y por lo tanto interpersonales. Estas deben ser reconocidas y confrontadas, interpretadas en "el aqu y en el ahora". Solo se interpretar una reconstruccin gentica, una transferencia histrica cuando se hayan alcanzado modificaciones en la modalidad de relaciones objetales, constituyndose como objetos totales el s mismo y la imagen del otro. Esta tarea requiere un establecimiento claro de los lmites de la realidad actual a travs de la clarificacin e interpretacin, y resulta tambin eficaz en los "acting out" y perturbaciones de la realidad externa del paciente que amenacen su integridad psicosocial y la continuidad del tratamiento.

El estado de nimo habitual es disfrico y sus relaciones personales son inestables, intensas y tormentosas. La perturbacin de la identidad, por los cambios sbitos de la imagen del s mismo, involucran inestabilidad. Sus actos impulsivos demuestran sus efectos autodestructivos, que lo convierten en vengadores de malos tratos infantiles padecidos, y de situaciones de abandono. En transferencia, los esfuerzos destinados a evitar la soledad pueden ser muy intensos, adoptando conductas impulsivas de rabia y odio narcisista. Nunca el terapeuta debe responder con el silencio: este es vivido por el borderline como amenazante y como una conducta retaliatica a la "maldad" que el paciente expresa y proyecta ya que no la tolera dentro del s mismo. No pueden estar solos por miedo a la prdida de la identidad o verse invadidos por la angustia. El terapeuta, en ocasiones, es tratado como una cosa, a quien se intentar manipular, idealizndola o descalificndola. El tratar al ser humano como objeto inanimado es una forma arcaica de relacin. El problema radica aqu en cmo comprender, reconocer y utilizar la contratransferencia. El Terapeuta deber instrumentar ms frecuentemente en el tratamiento de todos los paciente, la empata teraputica. Esta consiste en la conciencia emocional intuitiva del terapeuta sobre la experiencia emocional central del borderline en determinado punto; y la comprensin de la que el paciente no puede tolerar dentro de s, en otras palabras: la integracin cognoscitiva y emocional por parte del profesional, de lo que est activamente escindido en el paciente. Los psicofrmacos mas frecuentemente utilizados son la carbamacepina en dosis de 400 a 1000 mg. y el litio, son tiles para el control de la inestabilidad o impulsividad. No recomendamos el uso de antidepresivos tricclicos, que pueden agravar los "acting out", con conductas impulsivas y autodestructivas. En ocasiones es necesario recurrir a la internacin breve: la organizacin institucional propondr puesta de lmites claros, estructuras netas, comunicacin fluida y anlisis de las diversas contratransferencias sentidas tambin por el personal, que en ocasiones puede adoptar conductas punitivas o seudoprotectoras, frente a los aspectos cambiantes y disociados del paciente borderline.

CONCLUSIONES: En el tratamiento del paciente borderline, el anlisis de las transferencia y de la contratransferencia son importantes. En ocasiones las palabras son utilizadas como actos adoptando el modelo del pensamiento primario. Nos veremos sometidos a fuertes tensiones y emociones, calificados y desvalorizados, observados y criticados, jaqueada la conservacin de la neutralidad tcnica, obligados a dar respuestas en "el aqu y en el ahora" por las frecuentes situaciones de riesgo. Las injurias narcisistas del paciente, proyectadas en nosotros, nos harn sentir lo mismo: pensaremos en las ganas de abandonarlos, de sentirnos fracasados, "que con ellos no se puede hacer nada" (ya que esto es tambin lo que desean transferir). Deberemos hacer un gran esfuerzo para pensar en "atencin flotante" aquello que el paciente no puede pensar. Nuestro objetivo ser no dejar ganarnos por el vaco y la muerte o paralizacin psquica. Si todo esto puede ser comprendido, elaborado y utilizado como una herramienta cientfica para evitar nuestros propios "out out" teraputicos. Si somos capaces de tolerar que algo ocurre en el encuadre y con el encuadre "... si somos capaces de sobrevivir por un cierto tiempo..." (como dice Winnicott) habremos podido demostrarle a nuestro paciente lmite que existe otra lgica no destructiva, a pesar de que su fijacin al odio hayan sido mas tenaces que las fijaciones del amor. Y haciendo propias palabras ajenas "... el terapeuta debe ser duro de matar..."

CLINICA DEL BORDERLINE ANALISIS DESCRIPTIVO SINTOMATICO I) II) ANSIEDAD NEUROSIS POLISINTOMATICAS FOBIAS IDEAS OBSESIVAS REACCIONES DISOCIATIVAS Y AMNESIA CON PERTURBACIONES DE LA CONCIENCIA. HIPOCONDRIASIS

III) IV) V)

VI)

TENDENCIAS PARANOICAS TENDENCIAS SEXUALES PERVERSO POLIMORFAS ESTRUCTURA DE LA PERSONALIDAD PSICOPATICA. CARACTEROLOGIA IMPULSIVA ALCOHOLISMO DROGADICCIONES OBESIDAD CLEPTOMANIA ACTING OUT ANHEDONIA

OBJETIVOS TERAPEUTICOS 1) Concientizacin de las escisiones de su aparato psquico, facilitando el conocimiento del funcionamiento alternativo frente a sus aspectos disociados. 2) Reforzar en transferencia el juicio de realidad alterado en ella por el predominio disociativo. 3) Poner lmite a las proyecciones. 4) Elaborar el odio y la injuria narcisista. 5) Rescatar aspectos buenos pero descalificados del si mismo y de los otros. 6) Comprender empticamente su autodesvalorizacin. 7) Resignificar los sucesos traumticos ofrecindoles interpretativas alternativas a las situaciones. 8) Integrar los aspectos escindidos buenos y malos del si mismo y de los otros, descubriendo un denominador comn. 9) Remover las defensas primitivas (proyeccin-escisin) facilitando la implementacin de otras que refuercen a ese Yo debilitado. 10) Concientizar los acting out, analizndolos en la transferencia a fin de que el "lenguaje impulsivo y de accin" sea reemplazado por la palabra. 11) Facilitar su "rehabilitacin" psicosocial modificando la problemtica de su conducta. CARACTERISTICAS DE LAS FUNCIONES DEL TERAPEUTA 1) Neutralidad Tcnica (no excluye intervencin en crisis). 2) Interpretacin de la transferencia "en el aqu y en el ahora" 3) Reconocimiento introspectivo de la contratransferencia. 4) Atencin sobre las percepciones del paciente en sesin. 5) Evaluacin de la capacidad del paciente para la autoobservacin. 6) Clarificar los temores o esperanzas del paciente, de mantener una relacin mgica con un terapeuta omnipotente. 7) Actitud emptica del terapeuta: es semejante a la empata de la "madre suficientemente buena" (Winnicott) 8) Aspecto cognoscitivo racional del terapeuta hacia el paciente (realidad diferente a la relacin madre-beb) 9) Establecimiento de "lmites" (no excluye la empata) ESTRATEGIA TERAPEUTICA INTEGRATIVA 1) SINTOMATOLOGIA VARIADA. 2) ESTRUCTURACION DEL PSIQUISMO Y MANIFESTACIONES DEL MISMO. 3) MECANISMOS DEFENSIVOS MAS FRECUENTES. 4) MODELO DE RELACIONES OBJETALES.

CONSIDERACIONES TECNICAS 1) CLARIFICACION

2) FRECUENCIA DE LAS ENTREVISTAS 3) INTERVENCIONES 4) CONFRONTACION 5) SEALAMIENTO 6) ESCLARECIMIENTO 7) CONTENCION 8) INTERPRETACION

BIBLIOGRAFIA: Kernberg, Otto. "La agresin en las perversiones y en los desrdenes de la personalidad" Ed. Paidos (1994) Kernberg, Otto. Trastornos graves de la Personalidad" . M. Moderno (1987) Kohut,Heinz. "Anlisis del Self". Ed. Amorrortu (1992) Laplanche y Pontalis. "Diccionario de Psicoanlisis" . Ed. Labor (1979). Racker, H. "Escritos sobre Contratransferencia y Tcnicas Psicoanalticas". Rev. de Psicologa XXI "Sobre el acting out en el Proceso Psicoanaltico" (1968). RESUMEN Los trastornos de personalidad son entidades clnicas estudiadas desde el siglo pasado. Sus perspectivas etiolgicas evolutivas, son desarrolladas desde diferentes escuelas: psicoanalticas, cognitivas, conductuales, biolgicas, etc. Podemos considerarlos como estilos problemticos, rgidos, de adaptacin humana. Es importante tenerlos en cuenta, porque siendo patrones estables y permanentes del ser psquico, las diversas circunstancias de la vida no slo provocan divergencias en la vulnerabilidad que caracteriza cada una de estas personalidades, sino que tambin provocan diferentes formas de percibir y afrontar tales circunstancias. Los trastornos de Personalidad se encuentran incluidos en el Eje II del DSM IV. Definiremos que es un trastorno de personalidad, las caractersticas clnicas de la personalidad limtrofe o borderline. Dificultades en su abordaje. Transferencia y Contratransferencia.

SUMMARY: Personality Disorders have been studing since last century. The etiology was studied by different currents: biologicals, behaviors, psicologists, cognitions, socials, etc. We can consider them, like problematic and strict styles for human adaptation. Is very important to think about this, because they are stables and chronic pattern for the psychic self. The several events life, produce different reactions, on the vulnerability of each personalities, also generate different ways to perceive and understand those circunstances. The personality disorders have been included in the 2nd axis of the DSM IV. We define the clinical characteristics of the borderline disorder, and a lot of difficulties in the treatments. The transference and the contratransference. PALABRAS CLAVE: Borderline. Trastorno de Personalidad. Patrones de Conducta. Estilos de Conducta. Vulnerabilidad. Transferencia. Contratransferencia.