HISTORIA CLNICA PEDITRICA

FICHA DE IDENTIFICACIN Lugar y fecha: ___________________________

Nombre: ____________________________________________________________
Edad: ______ aos y ______ meses. Sexo: M F
Domicilio: ____________________________________________________________
Religin: _________________________
Escolaridad: Primaria Secundaria Preparatoria
Informante: ____________________________________________________________
Parentesco: _________________________
Escolaridad: Primaria Secundaria Preparatoria
MOTIVO DE CONSULTA: (Como lo describe el paciente o informante)
INICIO & DESCRIPCIN DEL PADECIMIENTO ACTUAL:
En el recin nacido: Evolucin del embarazo, trabajo de parto, transicin normal? compromiso perinatal,
in tero? factores de riesgo? sano y cuidados? reanimacin? cuidados de rutina, soporte o continuos?
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ANTECEDENTES FAMILIARES
FAMILIAR Edad Edo. de Salud Escolaridad Edo. Laboral Enf. previas Situacin
econmica/
social
Padre
Madre
Hermano A
Hermano B
Hermano C
Abuelo
Abuela
To A
To B
Adicto en la familia? SI NO Quin? _________________________

Enfermedades hereditarias potenciales: DM2 HTA Obesidad Gentica
Familia funcional? Jerarquias, alianzas, lmites, comunicacin, roles?
ANTECEDENTES NO PATOLGICOS
PRENATALES
Gesta:______ Para: ______ Cesreas: ______ Abortos: ______

Control prenatal SI NO Quin? Dr./Dra.: ____________________________________
Periodicidad: ______ semanas
Complicaciones durante embarazo SI NO Cules? ___________________________
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Alimentacin durante el embarazo
Criterio Buena Regular Mala Nota:
Cantidad
Calidad
Traumatismos durante el embarazo SI NO Cules? ___________________________
PERINATALES
Parto Eutcico Distcico Cesrea
Caractersticas del trabajo de parto: _____________________________________________
__________________________________________________________________________
Complicaciones SI NO Cules? __________________________________________
Duracin del trabajo de parto: ______ horas ______ minutos
Semanas de gestacin: ______ Hospital de nacimiento: _____________________________
Caractersticas del lquido amnitico y placenta: ____________________________________
__________________________________________________________________________
Respir y llor el beb al nacer? SI NO
Cul fue la calicacin de Apgar? ______ (10 = ideal)
Cul fue la clasicacin de Silverman-Andersen? ______ (0 = ideal)
Amerit maniobras de reanimacin especiales tales como:
Bolsa de oxgeno Ventilacin asistida con amb Intubacin Medicamentos:
POSNATALES
Amerit estar en incubadora? SI NO Cunto tiempo? ______ das ______ hrs.
Por qu? _________________________________________________________________
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ANTECEDENTES GINECOLGICOS
Nias en etapa escolar y adolescente...
Edad de inicio de telarca: ______ aos. Edad de inicio de pubarca: ______ aos.
Edad de inicio de adrenarca: ______ aos. Edad de menarca: ______ aos.
Edad ginecolgica: ______ aos ______ meses.
Ciclos menstruales (ritmo): ______ x ______ Cantidad: ______ toallas promedio/da.
En varones sera conveniente incluir...
Edad de inicio de pubarca: ______ aos. Edad de inicio de adrenarca: ______ aos.
Edad de inicio de espermaquia: ______ aos.
DESARROLLO PSICOMOTOR
MOTOR FINO
Pinza na SI NO
Hacer 1 raya, 1 cruz, 1 tringulo, 1 cuadrado, 1 rectngulo, 1 rombo, escribir una palabra.
MOTOR GRUESO (m = meses; a = aos)
Sostn ceflico (3 m) SI NO Rodamiento (5 m) SI NO
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Sedestacin c. ayuda (5 m) SI NO Sedestacin s. ayuda (6 m) SI NO
Gateo (8-10 m) SI NO Bipedestacin (12-15 m) SI NO
Subir y bajar escaleras s. alternar los pies (24 m) SI NO
Brincar en dos pies (24 m) SI NO
Subir y bajar escaleras alternando los pies (4 a) SI NO
Brincar en un pie (4-5 a) SI NO
LENGUAJE
Sonidos guturales SI NO Monoslabos SI NO
Bislabos SI NO Frases de 3 palabras SI NO
Lenguaje uido de ms de 3 palabras SI NO
Comprensin de cosas abstractas SI NO
Pronunciacin de la R y S SI NO
SOCIAL-ADAPTIVO
1a. angustia de separacin ______ aos ______ meses.
2a. angustia de separacin ______ aos ______ meses.
Juego en paralelo SI NO Juego en grupo SI NO
Relacin con sus compaeros y familiares Buena Regular Mala
ALIMENTACIN
Seno materno: ______ aos ______ meses.
Ablactacin: ______ aos ______ meses.
Integracin a la dieta familiar: ______ aos ______ meses.
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Grupo de alimentos 1 2 3 4 5 6 7
Carne
Leche
Huevo
Verduras
Frutas
Cereales
Leguminosas
DENTICIN
Inicio de la denticin: ______ meses
Cundo inici la anodoncia parcial? ______ aos ______ meses.
Cundo inici la primera anodoncia? ______ aos ______ meses.
Cundo inici la segunda anodoncia? ______ aos ______ meses.
Cuntas piezas dentarias tiene? ______. Ha tenido caries previamente? SI NO
Ha usado algn aparato de ortodoncia previamente? SI NO Cul? ______________
HBITAT
Tipo de construccin: ______________ # de cuartos: ______ .
Drenaje Agua Luz Telfono Cuntas personas viven ah? ______.
Convivencia con animales? SI NO Cules? ________________________________
HIGIENE
Cada cundo se baa? ______ das. Cada cundo se cambia de ropa? ______ das.
Cuntas veces al da se lava los dientes? ______ veces.
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ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
(Anotar cronolgicamente)
Edad Padecimiento Evolucin Complicaciones
Ha sufrido traumatismos? SI NO Cules? _________________________________
Tiene alguna alergia? SI NO Cul? ______________________________________
Ha recibido transfusiones? SI NO Cundo y cuntas? _______________________
EXPLORACIN FSICA
SIGNOS VITALES
TA: ______ mmHG FC: ______ PPM FR: ______ RPM Temperatura: ______ grados C.
ANTROPOMETRA
Peso: ______ Kg. Talla: ______ cms. Permetro ceflico: ______ cms.
Permetro torcico: ______ cms. Circunferencia brazo: ______ cms.
Circunferencia pierna: ______ cms. Medicin de fontanela anterior: ______ x ______ cms.
IMC: (> de 2 aos) _____________ Kg/mt
2
(IMC = Peso (Kg) / Estatura
2
en metros)
INSPECCIN GENERAL
Sexo: M F Edad aparente: ______ aos.
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Estado nutricional aparente:
Bueno Regular Desnutricin Grado I Grado II Grado III
Estado de alerta: Consciente Obnubilado Soporoso En coma
Expresin facial: Alegra Miedo Tristeza Angustia
Marcha: Normal Atxica Tambaleante Equina Espstica Otra: ___________
Movimientos espontneos: SI NO
Caractersticas del llanto: ______________________________________________________
Tipo de respiracin: ______________________________________________________
El paciente es cooperativo: SI NO Caractersticas del lenguaje: _____________________
Viene acompaado? SI NO Por quin? ___________________________
PIEL Y FANERAS
Coloracin: Rosada Plida Ictrica Ciantica Rubicundo
Temperatura local y generalizada: ___________________________
Erupciones Dnde? ___________________________
Descamaciones Dnde? ___________________________
Ulceraciones Dnde? ___________________________
Cicatrices Dnde? ___________________________
Edema Dnde? ___________________________
Ndulos Dnde? ___________________________
Equimosis Dnde? ___________________________
Hemangiomas Dnde? ___________________________
Petequias Dnde? ___________________________
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Huellas de rascado Dnde? ___________________________
Manchas monglicas hiper- o hipocrmicas: Dnde? ___________________________
Caractersticas del cabello, vello axilar y pubiano: __________________________________

Coloracin de las uas, forma, fragilidad: ___________________________________
Distribucin anormal de tejido linftico (tamao, conuencia, coloracin, movilidad y
aumento
de la temperatura local, dolor a la palpacin): ___________________________________
CABEZA
Forma del crneo: ___________________________________
Implantacin del cabello: ____________________________ Fragilidad: Opacidad:
Tia Imptigo Fornculos Parsitos
Tamao y tensin de las fontanelas: ___________________________________
Suturas: Abiertas Cerradas Puntiformes Cabalgadas Craneotbes SI NO
Asimetra facial: Debilidad muscular Cefalohematoma Hematoma subgaleal
Fractura parietal con hundimiento
OJOS
Agudeza visual: ______________ Nistagmus Parlisis
Prpados: Lagrimeo Bleforoespasmo Ptosis Celulitis Chaliazin
Conjuntiva y crnea: Queratitis Conjuntivitis Ictericia
Pupilas: Simtricas Asimtricas Reactivas Acomodacin Fotofobia
Fondo de ojo: Papiledema Atroa papilar Vasos: __________________________________
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OIDOS
Agudeza auditiva: __________________________________
Conducto auditivo externo y membrana timpnica: Integros Coloracin: _______________
Congestin Abombamiento Retraccin Secrecin Cuerpo extrao
NARIZ
Mucosa: Coloracin _______________ Ulceracin Costras hemticas
Secrecin de caractersticas: _______________
Obstruccin: Desviacin del tabique Plipos Pseudomembranas Cuerpo extrao
Hipertroa de cornetes
BOCA Y FARINGE
Labios: Malformaciones Lesiones ulcerosas Fisuras Queilosis Otra: ____________
Paladar (integridad y aspecto): __________________________________
Dientes: Buena Mala Higiene Nmero de piezas: ________ Caries Manchas
Mala oclusin
Mucosa bucal: Color _______________ Hidratada SI NO Lesiones ulcerosas
Petequias
Lengua: Tamao _______________ Inamacin Saburral Frenillo _______________
Tumoraciones Dnde? __________________________________
Amgdalas: Hiperemia Hipertroa Edema lceras Exudado
Pseudomembranas Abscesos Dnde? __________________________________
CUELLO
Forma y tamao: __________________________________ Edema Dolor a la palpacin
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Flexibilidad Posicin de la trquea: _______________ Quiste tirogloso
Tiroides (tamao, consistencia y desplazamiento): __________________________________
TORAX
Tamao: __________________________________
Forma: Longilineo Brevilineo Normolineo Tonel En Quilla Excavatum
Simetra Asimetra
FR: ________ RPM
Amplexin: Normal Disminuida Amplexacin: Normal Disminuida
Frmito vocal: Aumentado Disminuido
Localizacin? (Marcar el rea afectada)
Auscultacin Der. Izq. Percusin Der. Izq.
Limpio Mate
Bien ventilado Submate
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Auscultacin Der. Izq. Percusin Der. Izq.
Sibilancia Timpnico
Estertor
Roncus
Estridor
Broncofona
Localizacin? (Marcar el rea afectada)
CORAZN
FC: _____ LPM Choque de punta: _____ espacio intercostal, lnea _________________
Ruidos cardiacos normales Delimitacin cardiaca: __________________________
Tipo de soplo Artico Pulm. Tric. Mitral
Sistlico
Diastlico
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Cardiomegalia (Rx.) Arritmias De qu tipo? __________________________
Parlisis del diafragma
ABDOMEN
Reejos cutneos: Normales Hiperestesia Parestesia Manchas
Hernias: Dnde? __________________________ Cicatriz umbilical: ____________________
Forma del abdomen: __________________________ Volumen: __________________________
Peristalis: Normal Aumentada Disminuida
Tono muscular: Depresible Resistencia Rigidez generalizada
Dolor a la palpacin supercial profunda
Localizacin? (Marcar el rea afectada)
Area Mate Submate Timp.
Hipocondrio der.
Hipocondrio izq.
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Area Mate Submate Timp.
Flanco der.
Flanco izq.
Epigastrio
Regin umbilical
Fosa iliaca der.
Fosa iliaca izq.
Hipogastrio
Signo de Murphy Aron Mac Burney Bloomberg Psoas Obturador
Rovsing Ten Horn Danforth Claybrook Charcot Otro: _____________________
Hgado: Normal Hepatomegalia Hepatalgia
Consistencia y delimitacin: _______________________________________
Bazo: Normal Esplenomegalia Dolor
Riones: Giordano Peloteo renal Vejiga: Dolor Distensin
Signo de la Ola
EXTREMIDADES
Deformidades congnitas: Luxacin de cadera Pie Bott Equino Varo
Acondroplasia Anomalia de falanges Otra: __________________________
Genu varum valgum
Articulacin afectada __________________________ Edematizada
Hiperestesia Hiperemia Temperatura aumentada
Movimiento afectado: ____________________________________________________
GENITALES
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Deformidad Cul? __________________________
Hernias Cul? __________________________
Pene: Fimosis Adherencia prepucial Hipospadia
Testculos: Tamao _____ x _____ cms. y _____ x _____ cms. Hidrocele Criptorqudea
Transiluminacin Tumoracin Varicocele Otra: __________________________
Vulva: ____________________________________________________
Himen: ____________________________________________________
Adherencias Secrecin Caractersticas: __________________________
Cltoris: __________________________ Integridad: __________________________
Tanner: Estadio ______
ANO-RECTAL
Atresia Fisuras Condilomas Prolapso rectal Eritema perianal
Absceso perianal Aspecto: ____________________________________________________
VASCULAR PERIFRICO
Pulso: _____ x min. TA.: _____________ mmHg
Caractersticas del pulso: ____________________________________________________
Variacin de una extremidad a otra Cul? __________________________________
Cambios de coloracin de la piel Dnde? __________________________________
Llenado capilar inmediato retardado
NEUROLGICO
Nivel de conciencia: Consciente Obnubilado Soporoso En coma
Cooperativo SI NO Orientacin en tiempo lugar y espacio
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Actitudes o movimientos anormales: __________________________________________________
Memoria: __________________________________________________________________________
Reejo de Moro SI NO Irritabilidad SI NO Reejo de bsqueda SI NO
Prensin SI NO Succin SI NO Deglucin SI NO
Lenguaje: _________________________________________________________________________
Afectacin de pares craneales Cul? _____________________________________________
Reejos osteotendinoso afectado: bicipital tricipital radial patelar aquiliano
Tipo de afectacin: clonus patelar clonus aquiliano disminuido aumentado
Reejo supercial afectado: abdominal cremasteriano patelar Ho#man
Oppenheim Chadock
Tipo de afectacin: disminuido aumentado
Coordinacin: Prueba dedo nariz SI NO Movimientos alternos rpidos SI NO
Prueba taln, rodilla, tibia SI NO Pie del Px. al ndice del examinador SI NO
Temblores Disimetra Dnde? _____________________________________________
FENMENOS AUTONMICOS
reas de resequedad Dnde? _____________________________________________
Hipersudoracin Dnde? _____________________________________________
Reejo cilioespinal SI NO Uniformidad de temperatura
SISTEMA MOTOR SENSORIAL
Limitacin al movimiento pasivo Movimientos voluntarios
Fuerza muscular: Adecuada Debilidad Dnde? _________________________
Tono muscular: Adecuado rigidez acidez Dnde? _________________________
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MUSCULAR
Espasticidad Dnde? _________________________
Movimientos involuntarios Dnde? _________________________
Mioclonias Dnde? _________________________
Movimientos atetsicos Dnde? _________________________
Fasciculaciones Dnde? _________________________
Movimientos coricos Dnde? _________________________
Tics: Dnde? ___________________ Convulsiones De qu tipo? __________________
COLUMNA VERTEBRAL
Signos menngeos Rigidez de nuca Kernig Brudzinski ceflico contralateral
Curvas normales Escoliosis Hiperxifosis Hiperlordosis
Mielomeningocele Quiste pilonidal
Realiz
__________________________________________________________
Nombre y Cargo
__________________________________________________________
Firma y Sello
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