RESUMEN Variaciones del sistema ptico con el crecimiento. La refraccin en los nios.

Autor: Honorio Barranco

La visin se desarrolla desde el nacimiento hasta aproximadamente los 6 aos de vida. La interrupcin del desarrollo visual durante este periodo ser irreparable si no es tratada a tiempo. Variaciones del sistema ptico con el crecimiento El estado refractivo del ojo depende fundamentalmente de tres variables que experimentan una serie de variaciones con el crecimiento que primariamente tienen como objetivo la progresiva emetropizacin estas son! " #oder diptrico corneal " #oder del cristalino " Longitud axial del ojo $el factor principal%. En t&rminos generales la longitud axial aumenta desde el nacimiento hasta llegar al nivel del adulto. Este crecimiento es ma'or en la primera fase $hasta los ( aos de edad%. El dimetro corneal aumenta con la edad ' a su vez el poder diptrico corneal disminu'e desde el nacimiento lo cual es ma'or durante los primeros ( aos de edad. ) diferencia del resto de ojo el cristalino contin*a creciendo toda la vida pero progresivamente va disminu'endo su poder diptrico. La siguiente tabla resume los cambios de los distintos elementos refractivos en funcin de la edad!

+alor medio de los distintos elementos refractivos en funcin de la edad tomado de diversos estudios

Emetropi acin El cambio en la longitud axial tan acentuado durante los primeros aos de vida que hemos descrito $de ,- a (. mm en los primeros tres aos% deber/a ir asociado a un porcentaje de ametrop/as ma'or que si siguieran una curva de distribucin normal. Existe pues un complejo proceso de 0emetropizacin1 que consigue que el 2-3 de la poblacin tenga un rango de refraccin entre "4 ' 5 4 dioptr/as(. El nio nace con una hipermetrop/a entre , ' 4 dioptr/as con una media de . dioptr/as. La imagen se forma pues detrs de la retina al nacimiento. 6e forma simultnea al inicio del desarrollo de la acomodacin alrededor del tercer mes de vida postnatal se inicia el proceso de emetropizacin que trata de focalizar la imagen sobre la retina,. La evolucin natural de los errores refractivos ha sido estudiada por numerosos autores. 7lsicamente $a partir de un estudio transversal de 8ro9n de ,2.2% se ha considerado que la hipermetrop/a se incrementa hasta los aos reduci&ndose despu&s hasta los ,6 aos (. 7uriosamente la siguiente figura reproducida de la *ltima edicin del libro de la )cademia )mericana a*n se basa en este estudio $figura :% . que estudios posteriores han demostrado errneo. )ctualmente es considerado que existe una disminucin sostenida de la refraccin hipermetrpica durante la infancia. Estudios poblacionales como el ;ational <ealth =urve' de ,2-> parecen confirmar esta tendencia con correcciones hipermetrpicas del 663 entre los 4 ' : aos de edad que se reduce hasta el ,,3 entre los ,( ' los ,- aos. #or el contrario la prevalencia de correccin mipica pasa de ser el .?3 en el grupo ms joven hasta el >-3 en el de ms edad(.

@igura :! Aelacin del error de refraccin medio con la edad

Existen dos factores principales implicados en el mecanismo de emetropizacin! - Emetropizacin pasiva o crecimiento coordinado ' armnico del ojo! seg*n un estudio de <irsch el crecimiento axial del ojo comportar/a la aparicin de un defecto mipico de alrededor de ,: dioptr/as pero la compensacin de forma conjunta de otros elementos $reduccin de la curvatura de crnea ' cristalino% consigue la emetrop/a,. #or ejemplo un ojo grande adems de una longitud axial grande tendr tambi&n una gran longitud ecuatorial una distensin del anillo ciliar ' por tanto una distensin del cristalino por la traccin ecuatorial 4. - Emetropizacin activa o sistema feed"bacB visuodependiente! para el adecuado desarrollo visual es imprescindible que la imagen llegue n/tida al crtex occipital la interaccin constante entre longitud axial profundidad de foco ' la acomodacin induce una emetropizacin activa,. Estudios con animales de experimentacin han demostrado tanto la induccin de defectos refractivos por deprivacin visual , como la correccin espontnea por emetropizacin de errores refractivos inducidos en primates lactantes(. Cncluso estos estudios inciden en el efecto adverso terico de una prescripcin demasiado temprana de defectos refractivos al anular el mecanismo fisiolgico de emetropizacin. Epidemiolo!"a # etiopato!enia de las ametrop"as En lo referente a la etiolog/a de las ametrop/as es aceptado que existe una interaccin variable entre elementos gen&ticos ' ambientales. 6eben distinguirse dos grupos de ametrop/as4! - Las ametrop/as de correlacin que corresponden a las variaciones de la normalidad a las zonas de la curva de Dauss a ambos lados de la media pero no en los extremos. En este grupo se encuentran las ametrop/as leves ' medias. - Las ametrop/as de componentes son el resultado de anomal/as biom&tricas especialmente en lo referente a la longitud axial ' en este grupo se sit*an las grandes ametrop/as. Los factores gen&ticos parecen tener ms peso en este grupo. La ma'or parte de las teor/as as/ como la prctica diaria siguen dando un notable papel a la herencia en la etiolog/a de los defectos refractivos sin que ha' sido finalmente establecido un patrn concreto de herencia tras estudios genealgicos ' con gemelos(. Eampoco est establecido si los distintos componentes de la refraccin se heredan de forma independiente o de forma combinada(. )lgunos estudios hablan de que los casos heredados de forma autosmica recesiva son ms precoces e intensos que los dominantes as/ como que la hipermetrop/a alta tiene un componente gen&tico ms activo que en la miop/a:. Aespecto a los factores ambientales la relacin entre miop/a ' alta capacidad intelectual est demostrada desde ,2?- por 7ohn ( habiendo sido confirmado por numerosos trabajos posteriores. )unque no es descartable que ambos factores est&n ligados desde el punto de vista gen&tico la ma'or parte de los

estudios se encaminan a la influencia del prolongado trabajo de cerca habi&ndose relacionado la elongacin del globo ocular con la contraccin del m*sculo ciliar con la acomodacin ' la contraccin de los m*sculos extraoculares durante la convergencia :. Ftros autores han relacionado la hipertonicidad del m*sculo ciliar con un aumento de la presin intraocular que inducir/a el aumento de la longitud axial 4. La inconsistencia de los resultados de tratamientos encaminados a prevenir la progresin de la miop/a $terapia visual uso de bifocales higiene visual% parece poner en entredicho algunas de estas teor/as4. @actores &tnicos han sido tambi&n relacionados con defectos refractivos siendo la miop/a significativamente ms frecuente entre los orientales ' hebreos mientras que es menor en la raza negra (. Aespecto a la prevalencia de los defectos refractivos durante la infancia sealar! - La hipermetrop/a es el defecto ms frecuente en la edad infantil. Gn estudio espaol con ,,-2 nios de . a 6 aos situ el -4.-3 de los nios entre 5?.: ' 5. dioptr/as mientras que solo el ,:..3 se situ en la franja entre 5?.: ' ". dioptr/as 4. El proceso de emetropizacin al que nos hemos referido previamente hace que estas cifras se reduzcan durante la adolescencia considerndose desde el clsico trabajo de <irsch de ,264 que un nio hiperm&trope de 5?.: a 5,.(: dioptr/as a los 6 aos ser a los ,. aos em&trope o miope mientras que un nio hiperm&trope de ms de 5,.: seguir si&ndolo tras la adolescencia aunque en un grado ms atenuado 4. - La prevalencia de la miop/a aumenta desde alrededor del ,?3 a los 2 aos de edad hasta el (:.-3 a los ,2 aos de edad siendo ms frecuente en mujeres,. - El astigmatismo es frecuente en los reci&n nacidos $hasta un .?3 de los neonatos presentan astigmatismo superior a , dioptr/a t/picamente contra la regla%4 disminu'endo con la edad llegando al ,(3 de los casos a los 4 aos ' :.(3 a los ,( aos ,. El tipo de astigmatismo ms frecuente en los nios menores de . aos es el contra de la regla $del :6 al 2?3 de los casos seg*n series% mientras que a partir de los : aos el astigmatismo ms frecuentemente apreciado es a favor de la regla ,. Estudio de a!ude a $isual La medida de la agudeza visual es necesaria para evaluar la adecuada funcionalidad del aparato ocular siendo los m&todos diferentes en funcin de la edad del nio. En la edad pre$er%al: - 6eben explorarse los reflejos de fijacin ' seguimiento con un est/mulo visual $' no sonoro para evitar movimientos de refijacin inducidos auditivamente%6 as/ como los reflejos pupilares ' la dominancia ocular,. - =i se sospecha la posibilidad de una ceguera cong&nita puede ser de utilidad la exploracin del nistagmus optocin&tico mediante el

tambor de 8aran'2 o incluso mediante potenciales evocados visuales $#E+%, 2. - 7omo m&todo subjetivo disponemos del test de mirada preferencial en especial el test de Eeller basado en la respuesta motora inducida por la atraccin visual que ejerce sobre el nio una superficie con trama en rejilla sobre otra homog&nea 6. =e presentan al nio est/mulos progresivamente ms finos permitiendo la cuantificacin de la agudeza visual debiendo atender sobre todo a la igualdad de las respuestas de ambos ojos para detectar una ambliop/a incipiente2. - El estudio de fijacin puede aportar informacin sobre la agudeza visual. 6ebe explorarse bajo midriasis ' preferiblemente con visuscopio $o en su defecto con la estrella del oftalmoscopio directo% el observador debe anotar el punto retiniano en el que se localiza el test pro'ectado ' su estabilidad distinguiendo entre! @ijacin foveolar estable. @ijacin foveolar inestable $con movimiento nistagmiforme%. @ijacin exc&ntrica dentro de la zona macular. @ijacin exc&ntrica extramacular. @ijacin indefinida6 2. ) partir de los & aos comienza a ser posible comunicarse con el nio pero la exploracin sigue dificultada por su escaso margen temporal de atencin 6. Los optotipos empleados son los de reconocimiento especialmente el test de #igassou. Aesulta *til instruir a los padres para que jueguen con el nio en su casa con fotocopias de los iconos que luego emplearemos en la consulta. Es importante crear un ambiente confortable en la consulta que favorezca la colaboracin del nio. 6ebe comenzarse el test en visin binocular para despu&s hacerlo en monocular con colaboracin de los familiares. 6estacar que lo importante no es la medicin exacta de la agudeza visual sino la deteccin de una asimetr/a,. ) partir de los ' aos aproximadamente es preferible utilizar optotipos direccionales como la E de =nellen o los anillos de Landolt. 6ebe destacarse que aunque en principio a los 4 aos la agudeza visual 'a puede ser de (?H(? no todos los individuos de esa edad la alcanzan sin encontrarnos ante una ambliop/a de hecho seg*n algunas series hasta un -?3 de los pacientes alcanzan esta agudeza visual pasados los 4 aos 6. ) esta edad deben comenzar a utilizarse optotipos agrupados $agudeza visual morfoscpica% 'a que en la ambliop/a la agudeza visual es ma'or con optotipos aislados $agudeza visual angular%, 6. (iclople)ia Es sabido que la acomodacin en el nio est mu' desarrollada ' puede enmascarar defectos de refraccin especialmente el componente latente de las hipermetrop/as ' astigmatismos hipermetrpicos. Esto unido a la frecuencia de simulacin en los infantes obliga a llevar a cabo una parlisis medicamentosa de la acomodacin para llevar a cabo un estudio refractivo fiable ' objetivo. <a' que destacar que adems de en los casos de

hipermetrop/a es obligado llevar a cabo estudio mediante cicloplejia en los casos asociados a estrabismo $especialmente convergente% ' en los que se sospecha implicacin de la acomodacin $lo que evitar la hipercorreccin en los casos de miop/a ' astigmatismo mipico ' nos a'udar al diagnstico de los espasmos de acomodacin%. En general la actitud correcta es emplear la cicloplejia en el ,??3 de los nios 4 - siendo tambi&n *til en algunos casos en adultos $discapacitados ps/quicos simuladores ' en el estudio previo a cirug/a refractiva%(. El agente ciclopl&jico ideal deber/a tener un inicio rpido de accin una efectividad en la parlisis de la acomodacin una rpida recuperacin una disociacin del efecto midritico ' ausencia de efectos adversos 4. ;inguno de los ciclopl&jicos disponibles en el mercado espaol cumple del todo estas condiciones siendo tres los frmacos que con un com*n mecanismo de accin $anticolin&rgicos por bloqueo de los receptores muscar/nicos% son ms com*nmente utilizados en la prctica. La tropicamida es el frmaco de accin ms rpida ' fugaz teniendo a una concentracin del ,3 su mxima accin ciclopl&jica a los .? minutos una duracin del efecto ' un restablecimiento de la acomodacin a las ( horas de la instilacin, 4. En cambio su potencia ciclopl&jica es mucho menor que la de otros agentes $mantiene una acomodacin residual de ,.: dioptr/as 4% ' presenta una notable variabilidad interindividual que la hace poco aconsejable para su uso en nios especialmente hiperm&tropes pudiendo en cambio tener cierta utilidad en adultos, 4. El ciclopentolato es el frmaco que es considerado ho' en d/a el de eleccin para la exploracin de la refraccin en nios , ( 4 : 6 - aunque no existe unanimidad al respecto4. )lgunas de sus caracter/sticas son! - =e utiliza a concentraciones del ,3 ' al ?.:3 siendo la concentracin del ?.:3 la idnea para nios menores de ."4 meses al minimizar sus efectos secundarios 6 $desgraciadamente dicha concentracin no se encuentra actualmente disponible comercialmente en nuestro pa/s%-. - Es capaz de producir su efecto ciclopl&jico mximo en .?"4: minutos el efecto dura , hora ' la acomodacin se suele recuperar por completo en ,( horas aunque puede llegar hasta las (4 horas( 4 6. - La pauta de instilacin var/a seg*n autores la ms extendida ser/a la prctica de ( instilaciones separadas ,: minutos realizando el examen a los 4: minutos, 6 -. Ftros autores abogan por instilar . o incluso 4 gotas realizando el examen a los 6? minutos 4. - Los efectos secundarios ms comunes con la posolog/a de ("4 gotas son la somnolencia la alteracin del comportamiento ' la rubefaccin facial, 4 -. La atropina es el agente que produje un efecto ciclopl&jico ms intenso ' duradero!

- =e utiliza a concentraciones de ,3 ' de ?.:3 siendo esta *ltima la de eleccin para el estudio de refraccin aunque algunos autores lo utilizan solo en nios menores de , ao6. - El inicio de su efecto es a los .? minutos de la instilacin alcanzando su efecto mximo de . a : horas tras su administracin. =u efecto comienza a remitir a los . d/as de la instilacin pero no es inusual que persista alrededor de ,? d/as , 6. 6icha farmacocin&tica lo convierte en un medicamento incmodo al requerir forzosamente una visita sucesiva ' al interferir severamente en las actividades escolares del nio 6. - La posolog/a ms usual consiste en una gota . veces al d/a desde . d/as antes de la exploracin aunque algunos autores propugnan su uso desde - d/as antes de la exploracin 4. - Los efectos secundarios habituales inclu'en sequedad de mucosas o enrojecimiento cutneo sintomatolog/a que no debe ser etiquetada como alergia al producto sino como discreta intoxicacin,. Ftros efectos atribuibles a sobredosificacin inclu'en taquicardia hipotensin hipertermia somnolencia alucinaciones desorientacin colapso e incluso muerte. Los efectos debidos a sobredosis pueden revertirse con fisostigmina intravenosa4. - La atropina es ms efectiva que el cicloplentolato en iris mu' pigmentados6. - El efecto ciclopl&jico de la atropina es ms intenso que el del cicloplentolato aunque la diferencia ha sido establecida en 5?..4 dioptr/as *nicamente lo que debe tener escasa significacin cl/nica en la ma'or/a de los casos 6. Las incomodidades ' riesgos del uso de la atropina hacen que ho' d/a el estudio mediante ciclopentolato sea considerado de eleccin por la ma'or/a de autores aunque el uso de la atropina sigue siendo imprescindible $al menos en alguna ocasin% en los casos de estrabismo convergente adquirido asociado a hipermetrop/a, ( 4 6 -. Aespecto a los otros agente ciclopl&jicos! - El colirio de escopolamina hasta hace unos aos disponible en el mercado espaol en concentraciones de ?.(:3 ' ?.:3 tiene un efecto intermedio entre el ciclopentolato ' la atropina $produce mxima cicloplejia a los 4: minutos ' su efecto se normaliza a los . d/as% tiene su indicacin especialmente ante los casos de verdadera alergia a atropina ' derivados .. - El colirio de <omatropina tiene una potencia mu' inferior a la )tropina $aproximadamente ,H,?% por lo que presenta poca utilidad en el estudio de refraccin . E*ploracin de la refraccin ;o nos extenderemos con la refraccin subjetiva *nicamente sealar que en el nio no es tan *til como en el adulto ' debe ir siempre acompaada por un estudio objetivo bajo cicloplejia. #ara una exploracin subjetiva realmente fiable

los nios deben ser ma'ores de -"> aos siendo ms *til en los casos de miop/a ' astigmatismo mipico mientras que resulta poco confiable en los nios hiperm&tropes,. El m&todo objetivo de eleccin para la refraccin en el nio es la es+uiascopia sistemticamente bajo cicloplejia. El m&todo idneo de exploracin debe ser el retinoscopio de franja aunque el espejo plano tiene su papel en casos de miop/a $especialmente elevada% - o en los casos en los aparecen sombras en tijera,. ;os a'udamos de barras de esquiascopia o de cristales sueltos en la montura de pruebas siendo este *ltimo m&todo ms exacto pero ms prolongado lo que puede ser contraproducente en nios poco colaboradores, -. El examinador debe situarse frente al nio a la misma altura ' siempre a la misma distancia siendo , metro la distancia ms recomendable aunque en la prctica la distancia real sea la longitud del brazo izquierdo del examinador alrededor de 66 cm $al menos en mi caso% diferencia que no debe suponer un error inducido significativo > aunque debe ser tenida en cuenta para la prescripcin como veremos posteriormente. #ara facilitar la exploracin el nio debe sentarse en el regazo de un familiar ' crear un ambiente distendido ' relajado. La consulta debe tener un ambiente oscuro. 6ebe instruirse al nio $mientras sea posible% que no mire directamente al retinoscopio sino a un punto lejano ms all de la oreja del examinador>. La luz pro'ectada por el retinoscopio de franja es reflejada por la retina ' refractada por los dioptrios oculares volviendo al ojo del observador que la percibe a trav&s del agujero del cabezal del retinoscopio. Esta luz emerge de forma paralela si el ojo es em&trope de forma divergente si es hiperm&trope ' de forma convergente si es miope.

@igura 6! Los ra'os reflejados son paralelos en el em&trope $)% divergentes en el hiperm&trope $8% ' convergentes en el miope $7%

La luz que refleja el ojo explorado se observa como un reflejo pupilar que deja entre ella ' los bordes de la pupila un espacio negro que nos permite identificar el movimiento. Llamamos pues sombras directas las que siguen el movimiento del examinador e inversas las que se mueven en sentido contrario. El examinador debe explorar dichas sombras moviendo el retinoscopio de derecha a izquierda as/ como de arriba abajo.

@igura 6! Las sombras directas indican que el punto remoto se encuentra por detrs del observador ' las inversas que se encuentra por delante.

El momento en que la pupila del examinador se encuentra con el punto remoto del paciente toda la luz emitida por el retinoscopio es reflejada de forma uniforme apreciando el examinador una pupila 0llena1 iluminada uniformemente en todos los movimientos del retinoscopio. Este estado es denominado neutralizacin ' es el objetivo de la esquiascopia.

@igura 6! ;eutralizacin o punto neutro la pupila se 0llena1

Gn paciente con sombras directas puede ser miope de menos de una dioptr/a em&trope o hiperm&trope mientras que si encontramos sombras inversas estamos ante un miope de ms de , dioptr/a ' media.

@igura -! Iovimiento de las sombras

En un paciente miope los ra'os de luz salen de forma convergente hacia un punto focal situado entre el paciente ' el examinador. )l apreciar sombras inversas iremos colocando cristales negativos $divergentes% alejando este

punto hasta situarlo sobre el retinoscopio. En el paciente hiperm&trope ' por tanto con sombras directas en esquiascopia el punto lejano se encuentra tras el examinador con lo que situaremos lentes positivas $convergentes% hasta colocarlo sobre el retinoscopio. )nte la duda de si hemos llegado a neutralizar debe seguirse aumentando la potencia de los cristales hasta conseguir la inversin de la sombra, 4. #ara definir el astigmatismo debemos desplazar la franja del retinoscopio en ( ejes perpendiculares entre s/. =i situamos la franja del retinoscopio verticalmente ' la desplazamos de derecha a izquierda estamos explorando el poder diptrico del meridiano horizontal $aunque lo corregiremos con una lente cil/ndrica negativa a 2?J% mientras que si colocamos la franja horizontalmente desplazndola de arriba abajo estaremos explorando el meridiano vertical $que corregiremos con un cilindro negativo a ,>?J%. =i el astigmatismo es oblicuo desplazaremos la franja hasta situarla en la misma posicin en la que encontremos la sombra>. #ara transcribir el resultado de la esquiascopia a una receta de prescripcin ptica se escribe un diagrama de coordenadas colocando en cada eje la potencia de la lente que neutraliza cada meridiano $recordad que el eje vertical se calcula con la franja del retinoscopio colocada horizontalmente ' viceversa aunque a efectos prcticos resulta ms sencillo colocar en el eje horizontal el valor obtenido con la franja horizontal 'a que es lo que luego vamos a prescribir%. )l valor de neutralizacin debe restarse una cantidad de dioptr/as relacionada con la distancia del explorador seg*n la siguiente frmula >! 6c K 6e L ,Hdm 6c K lente correctora 6e K lente que neutraliza en esquiascopia dm K distancia de trabajo en metros Es decir si el explorador se coloca a , metro del paciente habr/a que restar , dioptr/a $,H,% si est a :? cm ( dioptr/as $,H?.:% ' si el explorador se coloca a 66 cm lo que como hemos comentado es lo ms habitual habr/a que restar , : dioptr/as $,H?.66% al punto neutro hallado en esquiascopia >. 7omo ejemplo si tenemos un paciente cu'o eje horizontal $recordad a efectos prcticos se trata del eje con la franja horizontal% se neutraliza con ",.: ' su eje vertical con 5,.: si restamos ,.: en ambos ejes tendremos ". en el eje horizontal ' ? en el vertical con lo que prescribiremos ". a ,>?J. Ftro m&todo objetivo para la refraccin es el autorefractmetro que presenta dos importantes limitaciones en el paciente peditrico la primera de ellas es que es mu' dif/cil de realizar a los menores de . aos debido a que no suelen mantener la fijacin el tiempo suficiente $lo que puede obviarse con los autorefractmetros porttiles que trabajan a distancia de , metro%. La segunda limitacin es que no tienen ninguna utilidad sin cicloplejia debido a la alta capacidad de acomodacin. 6e todos modos en la prctica la autorrefraccin bajo cicloplejia resulta mu' *til al resultar ms exacta que la esquiascopia $aun en las manos ms expertas% especialmente para calcular el eje exacto ' la potencia del astigmatismo, 6 -. ;o he encontrado en la literatura una

recomendacin exacta pero parece sensato restar a la cifra obtenida en el autorrefractmetro una potencia de ? -: o , dioptr/a por la cicloplejia -. #or *ltimo destacar dentro de los m&todos objetivos los sistemas de despistaje como el IEC"#hotoscreener sistema de fotorefraccin capaz de detectar defectos refractivos anisometrop/as estrabismos ' opacidades de medios siendo un m&todo *til como screening de amplias poblaciones. (orrecin de las ametrop"as en nios La correccin de las ametrop/as en el adulto no es extrapolable a los nios especialmente antes la presencia de estrabismo. En lo referente a la miop"a debemos distinguir dos grupos,! - La miop/a simple! de inicio entre los - ' ,> aos $miop/a escolar% ' progresin hasta los (? aos $miop/a del desarrollo% no suele ser superior a 6 dioptr/as $miop/a benigna% ' no suele asociar lesiones retinianas. - La miop/a patolgica! de inicio precoz $antes de los 4 aos% progresiva a lo largo de la vida $miop/a progresiva% suele ser ma'or de 6 dioptr/as $miop/a maligna% ' cursa con lesiones retinianas $miop/a degenerativa%. En lo referente a la refraccin en ambos tipos de miop/a debemos considerar! - 6ebe siempre llevarse a cabo durante la infancia bajo ciclopejia para neutralizar el efecto de la acomodacin que nos podr/a llevar a prescribir un defecto ma'or del real , 4 aunque en nios ma'ores colaboradores la refraccin subjetiva es mu' *til ' debe llevarse a cabo-. - 6ebe pautarse toda correccin por encima de ?.: dioptr/as de forma permanente por la disminucin de agudeza visual que la miop/a conlleva, aunque algunos recomendamos en los casos de miop/a mu' leve el uso ocasional por ejemplo en clase para ver la pizarra o al ver la televisin( -. - )unque clsicamente se ha considerado que en la miop/a debe prescribirse el cristal ms d&bil con el que el paciente alcance la mejor agudeza visual: muchos autores prescriben la totalidad de la correccin hallada mediante esquiascopia inclu'endo el defecto cil/ndrico, 4. - En cambio algunos autores recomiendan la hipocorreccin $o incluso la retirada de las gafas para el trabajo de cerca% para intentar detener la progresin de la miop/a seg*n la hiptesis de la acomodacin excesiva en el trabajo de cerca como origen de la miop/a. El uso de lentes bifocales o incluso la atropina han sido tambi&n utilizados con este fin con resultados poco alentadores( :. - )l ser la miop/a un cuadro evolutivo los padres deben ser advertidos al respecto ' debemos proceder a visitas sucesivas entre los 6 meses ' el ao, aumentando la correccin siempre que los cambios sean al menos de ?.: dioptr/as 4.

- En los casos con estrabismo coexistente debe pautarse siempre la correccin al primar la agudeza visual , debiendo tener en cuenta que la hipocorreccin en los casos de endotrop/a no es efectiva mientras que s/ lo puede ser ocasionalmente la hipercorreccin en el contexto de una exotrop/a 4. - En las grandes miop/as el nio puede requerir un periodo de adaptacin para alcanzar la adecuada agudeza visual. #or *ltimo ha' que recordar que una miop/a pese a mantener una buena agudeza visual cercana tambi&n puede inducir una ambliop/a4. Aespecto a la ,ipermetrop"a sealar que su correccin presenta en general ma'ores problemas que la miop/a especialmente los hiperm&tropes altos que tienen peor agudeza visual cercana que los miopes ' asocian estrabismo con ma'or frecuencia4. )dems debemos recordar como comentbamos al principio del tema que la hipermetrop/a durante los primeros aos es fisiolgica ' que tiende a disminuir con el crecimiento ,. 6ebemos recordar tambi&n que los defectos hipermetrpicos tienen un componente latente que es corregido gracias a la acomodacin tnica del paciente ' no se identifica durante la refraccin descubri&ndose solo tras la cicloplejia. El componente manifiesto se divide a su vez en facultativo $compensable con un esfuerzo mximo de acomodacin que suele producir astenop/a% ' absoluto $no compensable con la acomodacin ' responsable de disminucin de agudeza visual% ( :. Las pautas ms aceptadas para la prescripcin en el hiperm&trope son! - 6urante la edad preescolar no deben pautarse correcciones por debajo de . dioptr/as puesto que pueden ser compensadas con la acomodacin ' su prescripcin puede interferir con el fenmeno de emetropizacin,. - ) partir de los ."4 aos solo pautaremos la correccin hipermetrpica si el nio presenta disminucin de agudeza visual estrabismo o s/ntomas de astenop/a, 4 $si el defecto es detectado en una visita de despistaje debe advertirse a los padres acerca de los s/ntomas de astenop/a uno de los cuales puede ser un bajo rendimiento escolar%-. - Es adecuado ,ipocorre!ir a un nio hiperm&trope en , o ( dioptr/as si no asocia estrabismo para mejorar la tolerancia a las gafas. En cambio ante una hipermetrop/a elevada $ms de : dioptr/as% es conveniente prescribir toda la correccin dado que la acomodacin no llega a compensar el defecto ' prevenimos desequilibrios oculomotores, 4. - En cambio ante la presencia de una endotrop/a debemos pautar la correccin total bajo cicloplejia con atropina. En lo referente al asti!matismo debemos recordar el alto /ndice de astigmatismo contra la regla en los menores de , ao que se corrige por el fenmeno de emetropizacin. #or tanto una adecuada pauta para la prescripcin del astigmatismo en la infancia incluir/a! - ;o corregir astigmatismos inferiores a ( dioptr/as en nios menores de ( aos,.

- =i el astigmatismo se asocia a un defecto esf&rico deber corregirse cuando sea ma'or de ?.: dioptr/as, ( 4. - =i no se asocia a un defecto esf&rico $lo que es por otra parte inusual% debe prescribirse si el astigmatismo es ma'or de ?.-: dioptr/as debiendo tener en cuenta su efecto sobre la agudeza visual ( 4. Aeproduzco la pauta de Darc/a de Fte'za en funcin del tipo de astigmatismo puro,! El astigmatismo hipermetrpico a favor de la regla no se prescribe. El astigmatismo hipermetrpico en contra de la regla se prescribe si afecta a la agudeza visual. El astigmatismo mipico se prescribe a partir de ?.-: dioptr/as tanto si es a favor como contra la regla. La anisometrop"a se define como la diferencia de refraccin entre ambos ojos es al menos de , dioptr/a. =u incidencia est cifrada entre el ( ' el 43 ' se puede asociar con cualquier defecto refractivo siendo el ms frecuente el hipermetrpico,. ;o est clara la etiolog/a de este defecto pero parece estar relacionada con la detencin del proceso fisiolgico de emetropizacin. Estas ser/an las pautas de prescripcin ante una anisometrop/a! - El objetivo es que la imagen llegue a la retina lo ms n/tida posible para prevenir la ambliop/a,. La existencia de supresin en los casos ms graves de anisometrop/a hace que al contrario que en el adulto no suela existir aniseiconia en los nios 4. En los casos de aniseiconia puede ser interesante el uso de lentes de contacto ,. - 6ebe pautarse la correccin total hallada mediante cicloplejia independientemente del grado de anisometrop/a ' de la presencia o no de estrabismo4. - En anisometrop/as menores de . dioptr/as simplemente el uso continuado de la correccin ptica puede ser suficiente para remontar la ambliop/a. 6ebe citarse al paciente en un periodo aproximado de . meses ' si no existe una agudeza visual en el ojo anisom&trope equivalente al ojo dominante debe procederse a tratamiento oclusivo,. - En anisometrop/as ma'ores de . dioptr/as con reflejo en la agudeza visual debemos pautar de entrada la oclusin al mismo tiempo que prescribimos toda la correccin ptica, 4. - La duracin de la oclusin depende del grado de ambliop/a ' de la edad del inicio del tratamiento, siendo a menudo necesario prolongar las oclusiones o bien sustituirlas por penalizaciones. ) lo largo de la evolucin puede aparecer un microestrabismo que o bien era preexistente ' pas desapercibido inicialmente o bien se ha desencadenado por la oclusin habitualmente dif/cil de tratar4. #ara finalizar este punto unas pinceladas acerca del tratamiento ptico de la am%liop"a mediante penali aciones $artificios pticos encaminados a entorpecer la visin del ojo fijador ' obligar as/ al ambl/ope a asumir la direccin%2 ,?!

- #enalizacin de cerca $#ouliquen%! el ojo fijador se penaliza con atropina ' el ojo ambl/ope se favorece de cerca con 5,.: a 5.. )penas se utiliza ho' d/a2. - #enalizacin selectiva de cerca $Lavat%! el ojo fijador atropina ' el ojo ambl/ope con gafa bifocal $refraccin correcta de lejos ' adicin de 5( para cerca%. - #enalizacin de lejos $#fandl%! el ojo fijador se penaliza con una sobrecorreccin de 5( a 54 manteniendo el ojo ambl/ope con correccin normal. )lgunos autores lo utilizan para consolidar los resultados tras oclusin prolongada,?. - #enalizacin total $8errondo%! el ojo fijador se infracorrige de lejos $con un "> a ",(% ' se pauta atropina como penalizacin de cerca manteniendo el ojo ambl/ope con correccin normal. Ial tolerada,?. - #enalizacin alternante usando ( gafas distintas existiendo en cada una de ellas un ojo hipercorregido de 5.. En desuso se empleaba en estrabismos alternantes2. La refraccin en el estra%ismo El tratamiento ptico en el estrabismo es fundamental siendo en algunos casos el tratamiento etiolgico $e incluso el *nico tratamiento posible% como en los estrabismos convergentes acomodativos con hipermetrop/a o en la insuficiencia de convergencia por miop/a no corregida. En otros casos el defecto refractivo no es el *nico origen del estrabismo pero la prescripcin ptica es capaz en todo caso de mejorar el cuadro. Eambi&n nos podemos encontrar el caso contrario por ejemplo una hipermetrop/a asociada a una insuficiencia de convergencia en el que la correccin ptica estar/a hasta cierto punto 0contraindicada1. En todo caso la refraccin de cada paciente debe ser individualizada ' ante la existencia de defectos refractivos que pudieran empeorar el cuadro motor siempre debe primar el alcanzar una buena agudeza visual especialmente en casos de nios en los que se est produciendo el proceso madurativo visual.El momento de pautar la correccin si pensamos que va a tener un efecto beneficioso para el desarrollo visual del nio 'Ho para el cuadro motor ' sensorial debe ser lo ms precoz posible. #or otra parte pautar una correccin ptica en un caso de estrabismo que no va'a a tener un efecto beneficioso $por ejemplo un 5?.:?% pese a no ser inconveniente puede crear unas expectativas en los padres que van a ser con seguridad defraudadas - 2 La t&cnica de exploracin no difiere de la explicada previamente para el nio no estrbico *nicamente hacer hincapi& en la cicloplejia con atropina en los casos de estrabismo convergente de aparicin tard/a $entre los ( ' . aos% que es con frecuencia acomodativo ' ante la existencia de alta hipermetrop/a en el estudio con ciclopentolato., Aespecto al tratamiento de la ,ipermetrop"a en el contexto de un estra%ismo con$er!ente sealar!

- 7omo norma general ante un caso de hipermetrop/a debe pautarse la correccin total en el contexto de una endotrop/a. Es adecuado no hipercorregir a los pacientes para que mantengan un adecuado desarrollo del reflejo acomodacin"convergencia. 6ebe advertirse a la familia que la visin en algunos casos no ser mejor que sin correccin $o incluso peor% pero que en el contexto de un estrabismo las gafas deben ser consideradas parte fundamental del tratamiento ' deben insistir en su uso. - =i estamos ante una endotrop/a acomodativa pura la correccin ptica conseguir la ortoforia de forma inmediata. - =i tras la correccin hipermetrpica existe ortoforia en visin lejana pero endotrop/a en visin prxima debemos sospechar una anomal/a en la relacin 7)H) $convergencia acomodativaHacomodacin%. En estos casos la prescripcin de cristales bifocales tipo ejecutivo es una buena opcin terap&utica,. El paciente debe ser explorado con un 5. sobre su correccin en la montura de pruebas estando evidentemente indicado en casos en que el ngulo se corrija o disminu'a notablemente durante la exploracin. Los cristales bifocales deben ser especiales sin ninguna relacin con los bifocales del adulto en los que se pretende una visin prxima n/tida. En el caso de los nios se trata de 0obligar1 al nio a mirar por el cristal inferior siempre que lo haga de cerca. #ara ello el cristal inferior debe ser de gran dimensin ' ocupar casi la mitad de la totalidad llegando casi al eje visual. Eiende a creerse que dichos cristales son mal tolerados por los nios pero mi experiencia es la contraria siendo cristales excelentemente tolerados ' mu' eficaces si la indicacin era adecuada-. - =i la correccin hipermetrpica no corrige el estrabismo convergente pero s/ lo mejora $endotrop/as parcialmente acomodativas% debe pautarse tambi&n la correccin total e intervenir al paciente en funcin del ngulo que presenta con la correccin ptica. Los estra%ismos di$er!entes que coexistan con ,ipermetrop"a debe ser valorados en funcin de la cuant/a del ngulo de desviacin ' del defecto refractivo! - 6e este modo ante una hipermetrop/a elevada debe ser pautada la correccin completa advirtiendo a los padres de que el ngulo aumentar ' podr requerir cirug/a. - =i existe una exotrop/a de gran ngulo debe ser pautada toda la correccin para cuantificar el ngulo completo para proceder a la correccin quir*rgica. - En cambio puede ser recomendable no pautar una correccin de una hipermetrop/a ligera en el contexto de una exoforia una exotrop/a de bajo ngulo o una exotrop/a intermitente $que podr/a pasar a ser constante%, 4 -. Aespecto a los otros defectos refractivos asociados a estrabismo -! - Miop"a! en la prctica totalidad de los casos $tanto asociada a estrabismos divergentes como a convergentes manifiestos% debe

prescribirse la correccin total o en todo caso la correccin con la que alcance una mejor agudeza visual subjetiva $si es posible medirla% 'a que en este caso lo importante es corregir la severa afectacin de la agudeza visual que produce este defecto refractivo. En los casos de endoforia asociada a miop/a ligera o media s/ es l/cito dudar debiendo pautar la correccin m/nima que es tolerada por el paciente. - Asti!matismo! debe prescribirse la correccin subjetiva que da la mejor agudeza visual o la correccin objetiva si la primera no es posible. )l contrario que las ametrop/as esf&ricas el astigmatismo no influ'e tan decisivamente en el trastorno oculomotor. - Anisometrop"a! es mu' importante corregir las anisometrop/as para evitar la ambliop/a pudiendo ser de utilidad las lentes de contacto en anisomiop/as. )lgunas consideraciones finales en este punto! Las gafas deben ser llevadas en un estrabismo de forma constante. 6ebe explicarse a los padres que las gafas no son para que su hijo vea mejor sino que son un tratamiento para el adecuado desarrollo visual ' la correccin del estrabismo. Es frecuente en la consulta que los padres refieran que el nio sigue desviando ' al insistir en que circunstancias por nuestra parte reconocer que el uso de las gafas es solo espordico- 2. 6ebe explicarse a los padres que el tratamiento quir*rgico del estrabismo est encaminado a restablecer el alineamiento ocular ' en ning*n caso tiene como objetivo retirar la correccin ptica. La cirug/a refractiva tan en boga ho' d/a no es siempre equivalente a la correccin ptica en gafa o lente de contacto. Especialmente la hipermetrop/a alta asociada con cierta frecuencia a estrabismos convergentes presenta una solucin quir*rgica no del todo satisfactoria ' la reticencia a volver a llevar gafas en un paciente intervenido de cirug/a refractiva lleva a hipocorrecciones que pueden descompensar un estrabismo previamente compensado con gafas. Los nios presentan un escaso desarrollo de los huesos propios de la nariz con lo que el puente de la montura debe adaptarse a la nariz del nio. El puente debe ser bajo tanto ms cuando ms pequeo sea el nio para evitar que deslice ' el nio mire por encima de las gafas ,. Las gafas deben ser de material orgnico por su bajo peso $' para prevenir accidentes en caso de rotura%. La montura debe ser preferiblemente de pasta. Las monturas metlicas se deforman sin romperse mientras que las de pasta se rompen sin ms debiendo as/ cambiarse evitando deformaciones,.