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DIRECTION GNRALE
DES IMPTS
Srie G N 1(2000)
WILAYA DE
COMMUNE DE
Prnoms :.............................................................................................
I - Nom : (1)
Date et lieu de naissance : ...................................................
Profession : .............................................................................
, mari
, veuf
, divorc
N.B. : Limposition commune ouvre droit un abattement de 10 % sur le revenu global imposable
Colonne rserve
linspecteur
D.A
Cent.
A DDUIRE :
Abattement forfaitaire 10%..............
(Dprissement et frais dentretien et de rparation)
........................................................
........................................................
En cas dimposition commune, mentionner les revenus perus par le conjoint et les enfants charge
........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.......................................................................................................................
Pour celle de votre
conjoint (*)
D.A
Cent.
D.A
Cent.
D.A
Cent.
.............................................................
.............................................................
.............................................................
Vous : .............................................................
Conjoint (*) : ......................................................
Enfants charge : ......................................
Conjoint (*)
Vous
D.A
Cent.
D.A
Cent.
Enfants charge :
D.A
Cent.
Par vous............................................................................
Par votre conjoint (*)..........................................................
Par vos enfants charge...................................................
TOTAL inscrire la rcapitulation....................................
Cent.
Joindre un tat comportant distinctement, pour vous-mme, pour votre conjoint et pour vos enfants charge (*) lindication du montant brut des rmunrations et le dtail
des charges qui ont t dduites pour le montant net dclar.
(*)(En cas dimosition commune.
........................................................................................
.........................................................................................
.....................................................................................
Vous
D.A
Colonne rserve
linspecteur
Conjoint (*)
Cent.
D.A
Cent.
D.A
Cent.
Dficit ................................................................................
(*) En cas dimposition commune.
1) valeurs mobilires
a) Produits des valeurs mobilires. actions, parts de fondateur, obligations, titres rente......................................................................
D.A
Cent.
b) Tantimes et jetons de prsence (sauf lorsquils prsentent le caractre de salaires au point de
vue fiscal............................................................................................................................................................................................
c) Parts des socits responsabilit limite........................................................................................................................................
d) Parts dintrts dans les socits de personnes ayant opt pour le rgime fiscal des socits de
capitaux......................................................................................................................................
2) Revenus de crances, dpts, cautionnement et autres placements
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
Vous
Conjoint (*)
Vos
enfants charge
D.A
Cent.
D.A
D.A
Cent.
Cent.
Sommes perues en espces.....................................................................................................................................................................
Avantages en nature (avant dductions des retenues
IRG la source).........................................................................................................................................................................................
D.A
Cent.
(*) En cas dimposition commune mentionner les revenus perus par le conjoint et les enfants charge.
Colonne rserve
linspecteur
19..
19..
19..
20..
19..
Cent.
D.A
.............................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
TOTAL dduire..................................................
(1) A lexception de ceux qui ont donn lieu dduction au niveau de lune des catgories de revenus prvues dans les rubri
que 1 7
D.A
Cent.
-Pensions alimentaires.......................................................................................................................................................
- Police dassurance contracte par le propritaire bailleur................................................................................................
- Cotisations dassurances vieillesse et dassurances verses titre personnel...............................................................
D.A
Cent.
CHARGES A DDUIRE
1) dficits.............................................................................................................................................................
2) Intrts des emprunts et des dettes ...............................................................................................................
3) Dduction autorises.......................................................................................................................................
TOTAL DES CHARGES........................................................................................................
Montant
A.......................................................
Le.....................................................
(Signature)
D.A
Cent.
DIRECTION GNRALE
DES IMPTS
WILAYA DE
ANNEE 20.............
DSIGNATION DU CONTRIBUABLE :
Nom :..........................................................................................................Prnoms :.............................................................................................
Profession : ........................................................................................................ N de carte de sjour (pour les trangers) : ........................
LMENT A DCLARER
Loyer en valeur lucrative
1 - Rsidence principale (adresse complte) :
Cent.
D.A
Au 1 er janvier 20.................................................................................................................................................................
Age
........................................................
......................................................
.....................................................
......................................................
........................................................
.....................................
....................................
.....................................
....................................
....................................
Emoluments pays
.......................................................
....................................................
......................................................
.....................................................
......................................................
Valeur en D.A
Nombre
....................
....................
....................
....................
Professionnel.............................
Nom Professionnel.....................
........................................................
........................................................
........................................................
........................................................
Date dacquisition
..................................
..................................
..................................
..................................
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5) CARAVANES :
Usage
Valeur en D.A
Nombre
....................
....................
....................
....................
Professionnel.............................
Nom Professionnel.....................
........................................................
........................................................
........................................................
........................................................
Date dacquisition
..................................
..................................
..................................
..................................
..............................
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Valeur en D.A
................................................................
................................................................
................................................................
Date dacquisition
.................................
................................
................................
.................................
................................
................................
Valeur en D.A
8) AVIONS DE TOURISME :
Nombre
Date de contraction
9) CHEVAUX DE COURSE :
Puissance relle
Nombre
A ................................Le...............................
(Signature)
WILAYA DE
COMMUNE DE
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
D.A
Cent.
Montant des retenues au titre de lIRG ouvrant droit dduction de la cotisation annuelle sur
le Revenu Global................................................................................................................................................................................................
Cent.
D.A
Cent.
D.A
Cent.
.................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
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........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
A.................................................................................Le .........................20..................
Signature et timbre de la partie versante.
Srie G N 1 Quarter
Matricule fiscal :
N darticle :
1 - DSIGNATION :
Nom :
......................................................................................
Prnoms : ..................................................
Profession :................................................................................................................................................
Adresse :...................................................................................................................................................
II - PERSONNES A CHARGE
Nom et Prnom
Adresse du Domicile
Degr de Parent
................................
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N.B : Sont considrs fiscalement la charge du contribuable, les enfants gs de moins de 18 ans au 1 er janvier de
lanne dimposition, de moins de 25 ans sils poursuivent leurs tudes et les enfants infirmes quelque soit leur ge,
ainsi que dans les mmes conditions les enfants recueillis par vous et vivant dans votre foyer.