Sunteți pe pagina 1din 107

Partea a II

Partea a II

Durerea
Dr. prof. Ion V. Moldovanu Universitatea de Medicin i Farmacie N.Testemitanu, INN

Este doar o durere, care poate fi uor suportat aceasta este durerea altuia
Ren Leriche Chirurgie de la douleur, 1937

Ren Leriche

Semiologia tipurilor de sensibilitate


Dureri Parestezii Tipurile de tulburri ale sensibilitii hipoestezie anestezie dizestezie poliestezie parestezie hiperestezie hiperpatie

alodinie

Semiologia tipurilor de sensibilitate


Sensib. superficial - tactil - termic - Durere Sensibil. profund - mio-arto-cinetic - vibratorie - presiune - simul greutii Sensib complex - stereognozia - schema corporal

Tipurile de dereglare a sensibilitatii


Periferic (mono- multi-polinevritic, plexal) Segmentar (ganglionar, radicular, siringomielic, comisural) Conductor (Brown-Sequard, tabetic, alten, cortical) Isteric

Partea a II

Durerea

Durerea semnal de alarm

Cile sensibilitii
Neuronul I ganglionii intervertebrali Neuronul II nucl. Canal.grailis (Goll) i cuneat (Burdah) Axonii ncruciare n punte se asociaz sens. superficiale (fasc. Bulbotalamic) Neuronul III Talamus- tractul talamo-cortical cortex parietal

Definiia:

Durerea

Durerea

este o experien senzorial i emoional dezagreabil, condiionat de o leziune tisular veritabil sau potenial, sau o descriere n termeni ce se refer la o asemenea leziune
(Asociaia Internaional de Studiu a Durerii, 1994).

An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage or described in terms of such damage

Durerea - semnal de alarm

Model clasic: abdomenul acut


Durerea cere a fi respectat

Opioizii provoac dependen

Aspectul afectiv al durerii


Durerea asociat de o trire emoional neplcut Emoiile intense sau strile patologice afective (anxietatea, depresia, isteria, agresivitatea ) amplifica senzaia de durere n aceste cazuri modificrile structurale minore sunt uneori nsotite de un sindrom algic puternic condiionat n mare msur de mecanismele afective (exemplu) Durerea intens uneori poate persista la pacient chiar n lipsa oricror modificri structurale - aa numita durere psihogen

Modelul clasic al durerii

Ca model clasic de fenomen algic se evoc o anumit leziune tisular responsabil de apariia durerii Deteriorarea tisular veritabil genereaz senzaii recunoscute de subiect ca durere (exp.) n cazul unor modificri incipiente cnd apare un risc al unei leziuni (leziune potenial) senzaiile neplcute sunt n fond din acelai registru algic.

Limbajului durerii
Analiza limbajului durerii - descrierea de ctre pacient a senzaiilor sale are o mare importan clinic (exp. angor pectoral)

Descrierea n termeni identici a senzaiilor de provenien lezional presupune prezena durerii la pacient

Termenul durere utilizat de pacieni, fiind descifrat denot adesea un spectru de senzaii care de fapt nu sunt din cel al fenomenului durerii i sugereaz mai degrab senzaii senestopatice la un bolnav cu o stare ipohondriac. (exp)

Obiectivizarea durerii eec tiinific

Toate ncercrile nenumrate de a msura obiectiv durerea, care, de fapt, este un fenomen subiectiv prin excelen au euat cu desvrire.

Se pot obiectiviza fenomenele asociate durerii, ca tulburrile vegetative, comportamentul motor sau verbal al pacientului, etc, dar nu i realitatea subiectiv a durerii.
scara vizual-analogic Scara 0 - 10

Obiectivizarea durerii eec tiinific

Toate ncercrile nenumrate de a msura obiectiv durerea, care, de fapt, este un fenomen subiectiv prin excelen au euat cu desvrire.

Se pot obiectiviza fenomenele asociate durerii, ca tulburrile vegetative, comportamentul motor sau verbal al pacientului, etc, dar nu i realitatea subiectiv a durerii.
scala vizual-analogic Scara 0 - 10

Cile conductive ale sensibilitii n seciune medular transversal


Coarnele dorsale
B.Rexed (1954) cercetri citoarhitectonice a neuronilor coarnelor dorsale ,care se aranjeaz ntr-o serie de 6 straturi (lminile lui Rexed) Fibrele A-delta se termin n laminele I,II,V a cornului dorsal Fibrele C se termin n II (subst.gelatinoas) a cornului dorsal i laminele VII, VIII a cornului ventral De la aceste celule se ncepe al II neuron ce conecteaza cu celulele cornului lateral i ventral asigurnd reflexele somatice i vegetative Majoritatea fibrelor neur. II ce asigura transmiterea durerei se proiecteaza contralateral (o mica parte ipsilateral) spre nivelele superioare

Cile de transmitere a Durerii


Caile aferente ale durerii

Aferentele rapide
tr. spino - talamic
(fibrele ncruciate se alatura pe partea interna a tr.S-T, transmitere rapida a durerii)

2. Aferente lente
(tr.paleo-talamic)
tr. spino- reticulo talamic tr. spino- reticular tr. Spino-hipotalamic

(durerea difuza ,rau localizata, de la structurile somatice i viscerale profunde , conexiuni cu SL i lobii frontali)

Control central

Fibr de diametru mare

Teoria porii de control

Wall Melzack

Fibr de diametru mic

Hipotalamus

Cile de control modulatoare ale durerii din SNC


Impulsurile cu originea din cortexul frontal i hipotalamus se proiecteaz la celulele din substana cenuie periacveductal a mezencefalului, care controleaz celulele de transmitere ale durerii din coarnele dorsale prin intermediul celulelor din bulbul rostro-ventral

Mezencefal

Punte

Bulb

Mduva spinrii

Ceremonia suspendrii n crlige

Ceremonia suspendrii n crlige

Ceremonia suspendrii n crlige

VIDEO

Dou mecanisme fundamentale

Mecanisme

nociceptive

Mecanisme antinociceptive

Durerea

Substana P

Neuronul senzitiv primar

Receptorul p-u enkefalin


Enkefalina Receptorul p-u substana P INTERNEURON SPINAL NEURON RECEPTOR

Mecanismul teoretic de aciune al enkefalinei (endorfinei) i morfinei asupra transmiterii impulsurilor algice de la periferie la SNC

Durerea - semnal de alarm

Durerea cronic: Entitate clinic

Termenul Durerea

ClasificareaDefiniia durererii
Durerea este o experien senzorial i emoional dezagreabil, condiionat de o leziune tisular veritabil sau potenial, sau o descriere n termeni ce se refer la o asemenea leziune

Durere acut

Rspuns normal, predictibil, adecvat stimulului nociv sau maladiei, care amenin sau produce o leziune tisular i poate fi o remisie la eliminarea stimulului
Durerea este un rspuns la stimulenii nocivi, provocnd o stare de alert a organismului pentru a mpedica apariia leziunii tisulare Durerea asociat cu o patologie cronic, iar persistena durerii este independent de rezoluia patologiei subiacente sau tratarea leziunii i care este de obicei mai intens sect procesele, care o determein Durerea produs de o leziune sau disfuncie a neuronilor SN periferic sau SNC

Durerea nociceptiv Durerea cronic

Durerea
neuropatic

Termenul Durerea

ClasificareaDefiniia durererii
Durerea este o experien senzorial i emoional dezagreabil, condiionat de o leziune tisular veritabil sau potenial, sau o descriere n termeni ce se refer la o asemenea leziune

Durere acut

Rspuns normal, predictibil, adecvat stimulului nociv sau maladiei, care amenin sau produce o leziune tisular i poate fi o remisie la eliminarea stimulului
Durerea este un rspuns la stimulenii nocivi, provocnd o stare de alert a organismului pentru a mpedica apariia leziunii tisulare Durerea asociat cu o patologie cronic, iar persistena durerii este independent de rezoluia patologiei subiacente sau tratarea leziunii i care este de obicei mai intens sect procesele, care o determein Durerea produs de o leziune sau disfuncie a neuronilor SN periferic sau SNC

Durerea nociceptiv Durerea cronic

Durerea
neuropatic

Termenul Durerea

ClasificareaDefiniia durererii
Durerea este o experien senzorial i emoional dezagreabil, condiionat de o leziune tisular veritabil sau potenial, sau o descriere n termeni ce se refer la o asemenea leziune

Durere acut

Rspuns normal, predictibil, adecvat stimulului nociv sau maladiei, care amenin sau produce o leziune tisular i poate fi o remisie la eliminarea stimulului
Durerea este un rspuns la stimulenii nocivi, provocnd o stare de alert a organismului pentru a mpedica apariia leziunii tisulare Durerea asociat cu o patologie cronic, iar persistena durerii este independent de rezoluia patologiei subiacente sau tratarea leziunii i care este de obicei mai intens sect procesele, care o determein Durerea produs de o leziune sau disfuncie a neuronilor SN periferic sau SNC

Durerea nociceptiv Durerea cronic

Durerea
neuropatic

Durerea cronic

Durerea cronic

Durerea cronic
dup 3-6 luni de la debut
durerea acut este de regul un simptom, durerea cronic devine o entitate clinic (o maladie)

Modificrile cerebrale n durerea cronic

Modificrile cerebrale n durerea cronic


VOXEL - BASE MORPHOMETRY MRI - MORPHOMETRY

Modificrile cerebrale n durerea cronic


Dureri de fantom Rahialgii (dureri lombare) cronice Cefaleea de tip tensional Migrena Sindromul colonului iritabil Fibromialgia Experimente cu stim. algic

Modificrile cerebrale Structuri implicate n durerea cronic brain signature Talamus Insular Cortex Sensomotor cortex Cortex Cinguli Cile antinociceptive descendente

Modificrile cerebrale n durerea cronic

Plasticitatea neuronal i problema durerii cronice 1. Reorganizarea funcional

2. Creterea volumului substanei cenuii


3. Discreterea volumului substanei cenuii (in durerea cronic) 4. Atrofii a substanei cenuii

Chronic Pain Harms the Brain

Prevalena dureri cronice n populaia general: 5 20% (media 15%)

Chronic Pain Harms the Brain

Cele mai frecvente dureri cronice:

Chronic Pain Harms the Brain

Cele mai frecvente dureri cronice: Durerile lombare

Chronic Pain Harms the Brain

Cele mai frecvente dureri cronice: Durerile lombare Cefaleele

Chronic Pain Harms the Brain

Durerile lombare

Chronic Pain Harms the Brain

Cefaleele cronice

PREVALENA CEFALEEI CRONICE


7,6%
7,3%

7,76% 8,3%

Media 3,4%
3,0% 2,1% 1,4% 2,2% 2,4% 3,0%

lj 4,7% l 4,5% l l

Sin

Ja SU p A ga on po ia re

GS No Gr Br Fr Da Mo eo pr an a e a rve n l do zil ci a g n em ia i a i gi a ta a va arc a

Comorbiditatea algic a cefaleelor primare


Dureri faciale 1.1% Dureri cervicale Dureri toracice

14.4%
3.1%

34%

4.9%

5.9%

Dureri abdominale Dureri ale membrelor superioare

16.5%

Dureri lombare 10.4% Dureri ale membrelor Inferioare

Durerea cronic
Durerea tranzitorie
activarea sistemului nociceptiv absena leziunilor tisulare importante

Durerea acut prezena unei leziuni neurologice: traumatice, infecioase, dismetabolice .a. sindroamele nevralgice i mialgice

sistemul nervos periferic i cenral, meningele creierului

Durerea cronic

dup 3-6 luni de la debut. durerea acut este de regul un simptom, durerea cronic devine o entitate clinic (o maladie) periferice centrale

mecanismele durerii cronice


periferic-central
psihogene

Durerea cronic n diverse patologii neurologice

Neuropatiile periferice Afectarea muchilor Sindromul piciorelor nelinitite Durerea i SN simpatic Distrofia simpatic reflex Sindromul umr-mn Cefaleele i complicaiile ei Durerea central

Durerea neuropat

Durerea nociceptiv

leziuni tisulare cu excitarea receptorilor de durere fibrelor aferente somatice fibrelor viscerale. Durerea acut, tranzitorie, bine localizat, (excepia - durerea visceral i referit)

Durerea neuropat
leziune modificarea strii sistemului somato-senzorial periferic sau central lipsa unui factor lezional algic primar

Caracteristicile clinice ale durerii neuropate


Calitatea durerii: senzaie de arsur, aspr, chinuitoare, paroxistic Durerea este asociat cu un grad de incapacitate senzitiv

Asocierea alodiniei, hiperalgiei i hiperpatiei


Disfuncia simpatic este frecvent Uneori se asociaz distrofia simpatic reflex

Instalarea durerii poate fi imediat sau tardiv


Intensitatea durerii este adesea puternic influenat de oboseal sau emoii

Durerea este totdeauna un sinistru cadou, care diminueaz omul, care l face mai bolnav dect ar fi fost fr ea, i datoria imperativ a medicului este de a o suprima totdeauna, dac el poate
Ren Leriche

The Psychological Management of Chronic Pain (W.W. Deardorff)

Sindroame algice ale extremitii cefalice

Aspectele clinice

Caz clinic N 1 Pacienta C, 65 ani


Dureri intense n zona obrazulzi din stnga 1. intensa, ascutita sau de impungere 2. precipitata de atingerea a obrazului
Medicul de famailie ORL radiografia sinusurilor maxialare (sinusit) tratament prin puncii ale sinusului durerea continu

Medicul stomatolog extracia a 3 dini durerea continu. Diagnosticul incert Atacurile devin stereotipice: accese de durere cu durata de 10 20 secunde n zona maxilarului i mandibulei pe stnga. Antalgicele puin eficiente

Consultul neurologului: nu exista deficit neurologic evident clinic Diagnosticul ?

Nevralgia trigeminal

Nevralgia trigeminal
1.

clasic simptomatic

Nevralgia trigeminal clasic


Criterii de diagnostic :

A. Atacuri de la fractiuni de sec pana la 2 min B. Una din urmatoarele caracteristici ale durerii

1. intensa, ascutita, superficiala sau de impungere 2. precipitata de ariile trigger sau de factori trigger
C. Atacurile sunt stereotipice la fiecare individ

D. Nu exista deficit neurologic evident clinic E. Nu sunt atribuite altor afectiuni

Nevralgia trigeminal simptomatic


Criterii de diagnostic :
Atacuri de la fractiuni de sec pana la 2 min B. Una din urmatoarele caracteristici ale durerii 1. intensa, ascutita, superficiala sau de impungere 2. precipitata de ariile trigger sau de factori trigger C. Atacurile sunt stereotipice la fiecare individ D. O leziune cauzala, alta decat compresia vasculara a fost demondrata la explorarea fosei posterioare

E. Nu sunt atribuite altor afectiuni

Nevralgia trigeminal : tratament


Carbamazepin (finlipsin, timonil, tegretol) 200 -1200 mg Fenitoina (difenin)

Antidepresive (amitriptilina) Clonazepam (antelepsin)


Lamotrigin (lamictal) Acid valproic (depakin,orfiril)

Caz clinic N 2 Pacientul F, 68 ani Accese violente de durere n cavitatea gurii din dreapta cu durata de 20-30 sec.
Durerea este localizat n partea posterioar a limbii, fosei tonsilare, faringe

Uneori iradiaz n reg. unghiului mandibulei i n urechea dreapt


Durerea are un caracter ascuit de mpungere Factorii declanatori:deglutiie, masticaie, tuse, vorbire, cscat

Diagnosticul ?

Neuralgia glosofaringian
2.

Criterii de diagnostic :

A. durere facial de la o fraciune de secund pn la 2 min

Neuralgia glosofaringian clasic


B. Durerea are urmtoarele caracteristici:
1. localizare unilateral 2. distribuie n partea posterioar a limbii, fosa tonsilar, faringe sau sub unghiul mandibulei i / sau n ureche . 3. ascuit, de mpungere i sever 4. precipitat de deglutiie, masticaie, tuse, vorbire i / sau cscat

C. Atacurile sunt stereotipice la fiecare pacient


D. Nu este deficit neurologic clinic evident E Nu este atribuit altor afeciuni

Neuralgia glosofaringian simptomatic

durerea este identic cu. Neuralgia glosofaringian clasic durerea poate persista ntre paroxisme i dereglri senzoriale pot fi gsite n zona distribuiei nervului glosofaringian o leziune cauzal a fost demonstrat prin investigaii speciale i / sau chirurgical

Neuralgia glosofaringian clasic (Tratament)


Carbamazepin (finlipsin, timonil, tegretol) Fenitoina (difenin)

Baclofen Clonazepam (antelepsin)


Lamotrigin (lamictal) Acid valproic (depakin,orfiril)

Neuralgia glosofaringian simptomatic (II)


Cauzele:

Tumoarea unghiului ponto-cerebelos Carcinom nazo-faringeal

Anevrism carotidian
Abces peritonzilar Compresia osteofitului a ligamentului stilohioid

Neuralgia nazociliar
3.

(neuralgia Charlin)

1.
2.

Ciliary ganglion
Ophthalmic division of trigeminal nerve

3.
4.

5.
6. 7. 8.

9.

Maxillary division of trigeminal nerve Mandibular division of trigeminal nerve Frontal nerve Lacrimal nerve Abducent nerve Infraorbital nerve Chorda tympani joining lingual nerve

Neuralgia nazociliar (neuralgia Charlin)


Criterii de diagnostic:

Durere de mpungere cu durata de la sec pn la ore, situat ntr-o parte a nasului, cu iradiere n sus spre regiunea frontal median
Durerea este precipitat de atingerea prii laterale a narinei unilaterale Durerea este suprimat de blocarea sau secionarea nervului nazociliar sau de aplicarea de cocain n narin pe partea afectat

Neuralgia nazociliar (neuralgia Charlin)(II)


Cauze frecvente: Patologia sinusurilor osului sfenoid

Patologia celulelor etmiode Hipertrofia conhei Deviaia septului nazal

Cefaleea cluster
4.

Defieniie: Cefaleea sever + semne

vegetative ipsilaterale

Cefeleea cluster (n ciorcine)

Cefalee sever unilateral, 15-180 min. Asociat cu cel puin 1/6 ipsilaterale

1 2 3 4 5 6

hiperemie a conjunctivei / lacrimaie congestie nazal / rinoree edem palpebral transpiraia frunii i feei mioz / ptoz nelinite / agitaie

Frecvena de la 1 - 8 atacuri pe zi

Cefaleea cluster: tratament

Tratament abortiv O2 100% inhalaie Tripatani (sumatriptan) i.n. Dihidroergotamin i.v. Lidocain i.n. Tratament preventiv Corticisteroizi Verapamil Litium

Hemicrania paroxistic
5.

Hemicrania paroxistic
Defieniie:

Cefaleea sever + semne vegetative ipsilaterale


Cefalee sever unilateral, 2 20min. (Cluster - 15-180 min) Asociat cu cel puin 1/ 5 ipsilaterale (Cluster 1/6)
1 2 3 4 5 hiperemie a conjunctivei / lacrimaie congestie nazal / rinoree edem palpebral transpiraia frunii i feei mioz / ptoz

Frecvena de la 1 -5 atacuri pe zi (Cluster 1-8) Dispare complet la indometacin

6.

Sindromul gurii arznde

Sindromul gurii arznde


Criterii de diagnostic:

durerea n gur este prezent zilnic i persist pentru cea mai mare parte a zile mucoasa bucal este normal maladii locale sau sistemice au fost excluse

Comentarii: Durerea poate fi limitat la limb (glosodinia). Subiectiv pot fi asociate xerostomie, parestezii, alterarea gustului.

7.

Durerea central post-infarct

Durerea central post-infarct


Durere unilateral sau disestezie asociat cu scderea sensibilitii, neexplicate de leziunea nervului trigeminal i care

Implic o parte a feei sau faa n ntregime.


Este atribuit leziunii cii trigeminotalamice, talamusului sau proieciilor talamocorticale.

Simptomele pot implica trunchiul i /sau membrele pe partea afectat sau contralateral

Durerea central post-infarct (II)

Criterii de diagnostic: durere i disetezie, implicnd jumtate din fa asociate cu hipoestezie superficial

unul sau ambele din urmtoarele:


istoric de debut brusc, sugernd o leziune vascular (ictus) demonstarea leziunii vasculare de aceeai parte prin CT sau RMN

se dezvolt n 6 luni dup accidentul cerebral Neexplicat prin leziunea nervului trigeminal

Durerea central post-infarct (III) tratament

Antidepresive
Neuroleptice Antiepileptice

Afeciunile articulaiei temporomandibulare


8.

Afeciunile articulaiei temporomandibulare


Cauza durerilor - afeciuni temporomandibulare:

deplasri de disc Osteoartrita

Hipermobilitate articular artrita reumatoid poate fi asociat cu durerea miofascial.

Criterii de diagnostic : Durere n una sau mai multe regiuni ale capului articulaiei temporomandibulare sau Afeciunile feei
Examenul radiologic, RMN i / sau scintigrafia osoas demonstreaz afeciunea articulaiei temporomandibulare Argumentarea c durerea poate fi atribuit afeciunii articulaiei temporomandibulare Durerea este precipitat de micrile maxilei i / sau masticaia alimentelor dure sau tari Deschiderea limitat a gurii Sunet n timpul micrilor de deschiderea gurii ncordarea capsulei articulare Cefaleea dureaz 3 luni dup remisia sau tratamentul cu succes al leziunii cauzale

Cefalee condiionat de maladii ale dinilor, maxilarelor i altor structuri nveciante


9.

Cefalee condiionat de maladii ale dinilor, maxilarelor i altor structuri nveciante


Durerea de la dini poate fi referit i poate cauza cefalee difus

Cea mai frecvent cauz de cefalee este periodontita sau pericoronarita ca rezultat al infeciei sau iritaiei traumatice n jurul unui dinte de minte parial erupt.

Cefalee condiionat de maladii ale dinilor, maxilarelor i altor structuri nveciante (II)
Criterii de diagnostic:

Durere n una sau mai multe regiuni ale capului sau feei Evidena unei afeciuni a dinilor, maxilarelor sau structurilor legate de ele Relaie temporal strns ntre durere i afeciunea cauzal suspectat

Durerea cu durata 3 luni dup tratamentul cu succes al leziunii cauzale

10. Durerea facial psihogen


Criterii de diagnostic:

Durerea nu respect nici o condiie anatomic Migratoare Alte sindroame algice n alte zone Durerea nu are un patern stbil stereotipic Excluse alte maladii organice Asociat cu trsturi histrionice

Partea a II

Durerea
i

alte tulburri de sensibilitate

Partea a II

Durerea
i

alte tulburri de sensibilitate

Modificrile cerebrale n durerea cronic


Dureri de fantom Rahialgii (dureri lombare) cronice Cefaleea de tip tensional Migrena Sindromul colonului iritabil Fibromialgia Experimente cu stim. algic

Structuri implicate brain signature Talamus Insular Cortex Sensomotor cortex Cortex Cinguli Cile antinociceptive descendente