1.

PERCEPCION-MANEJO DE LA SALUD
DESCRIPCION INCLUYE

Salud del paciente, bienestar percibido por cliente y cmo l maneja su salud Percepcin del cliente de su estado de salud e importancia que sta tiene para l actualmente y en un futuro Qu comportamientos lleva a cabo de promocin de salud, adherencia a ttos, act. preventivas Obtener datos a cerca de: Percepcin del cliente s/su estado de salud Como ha sido su salud Catarro el ao pasado Cosas relevantes para mantenerse sano Alcohol, drogas, tabaco Accidentes en casa, trabajo Manejo general de su salud Practicas preventivas Facilidad para seguir recomendacin medica/enfermera Causa de enfermedad Cosas importantes para l Cmo piensa que podra ayudarle

OBJETIVO

VALORACION INDIVIDUAL ?

EXAMEN

Los datos, la enfermera, los extrapolara de lo indicado por el paciente pero utilizar la observacin y exploracin fsica para validacin de los mismos Consumo de alimentos y lquidos relativo a las necesidades metablicas e indicadores de provisiones restringidas de nutrientes Alimentos y lquidos Horas de comidas Tipos y cantidad de alimentos y lquidos consumidos Preferencias particulares Suplementos vitamnicos Lesiones de la piel y capacidad de cicatrizacin (estado de la piel) Condiciones de piel, uas, faneras, membrana mucosa, dientes Medidas de t corporal, altura y peso

2. NUTRICIONAL-METABOLICO
DESCRIPCION

INCLUYE

OBJETIVO

Datos a cerca de: Patrn tpico de consumo de comidas y lquidos Indicadores amplios (t, medidas antropomtricas) en relacin a necesidades metablicas (edad, embarazo, cicatrizacin de heridas) Ingesta diaria Perdidas o ganancias de peso Perdida o ganancia de estatura Apetito, lactancia, alimentacin infantil Piel: prominencias seas, lesiones, sequedad Membranas mucosas orales: color, sequedad, lesiones Dientes: apariencia y estado, prtesis, caries, falta de piezas
Anexo 1

VALORACION INDIVIDUAL ?

Malestar al comer, deglucin, digestin Restricciones en dieta y capacidad de seguimiento cicatrizacin Problemas dentales, prtesis Peso y estatura Temperatura Alimentacin parenteral/IV

EXAMEN

3. ELIMINACION
DESCRIPCION

Funcin excretora a nivel intestinal, vesical y de la piel Regularidad percibida por individuo Uso sistemtico de laxantes Cambio en el patrn de eliminacin (tiempo, forma, calidad o cantidad) Uso de dispositivos para el control de la excrecin

INCLUYE

VALORACION INDIVIDUAL ?

Eliminacin intestinal: frecuencia, caractersticas, molestias, control, laxantes Eliminacin urinaria: frecuencia, problemas de control Sudoracin: excesiva, olor Drenajes, aspiraciones Color y consistencia de excretas Descripcin del cliente de regularidad, control, cantidad, caractersticas Si sensacin de problemas por cliente, la enfermera valorar las medidas a utilizar para resolver y si son efectivas Ejercicio, actividad, tiempo libre y recreo Requerimientos del consumo de energa para act. de vida cotidiana: higiene, comer, trabajar, tareas de hogar Tipo, cantidad y calidad del ejercicio Factores que interfieren en patrn: dficit neuromuscular, disnea Patrones de tiempo libre que supone el recreo para el cliente Energas suficientes para actividades requeridas NIVEL FUNCIONAL DE CODIFICACION PARA INDEPENDENCIA DE AUTOCUIDADO: Ejercicio: tipo, regularidad NIVEL 0: completo autocuidado Actividades de tiempo libre: juego en nios NIVEL 1: necesidad de equipo o dispositivo positivo Capacidad percibida para: alimentarse, baarse, acicalarse, NIVEL 2: ayuda o supervisin movilidad en cama y general, vestirse, cuidarse, cocinas, NIVEL 3: ayuda de otras personas + equipo o dispositivo mantenimiento de hogar, comprar NIVEL 4: dependiente y no colabora Capacidad demostrada para: alimentarse, baarse, acicalarse, movilidad en cama y general, vestirse, cuidarse, cocinas, mantenimiento de hogar, comprar Marcha, postura, ausencia de parte del cuerpo o presencia de prtesis Grado de movilidad articular, firmeza muscular
Anexo 2

EXAMEN

4. EJERCICIO/ACTIVIDAD
DESCRIPCION

INCLUYE

VALORACION INDIVIDUAL ?

EXAMEN

Fuerza en manos Pulso, Respiracin, Tensin arterial Apariencia general: cuidado, higiene, energa Importante: con independencia de movilidad del cliente debe determinarse el grado de ejercicio (pasivo o activo)

5. SUEO-DESCANSO
DESCRIPCION

Sueo, descanso y relax Patrones de sueo, descanso y relax en 24 horas Percepcin de calidad y cantidad de sueo y descanso Percepcin del nivel de energa Ayudas para dormir: rutinas, medicamentos, hora de acostarse Descansado y preparado para actividades diarias despus de dormir Problemas para conciliar el sueo: pesadillas, despertar temprano Periodos de descanso y relax Patrn del sueo si procede Patrones sensorio-perceptuales y cognitivos Adecuacin de los rganos de los sentidos: vista, odo, tacto, olfato, gusto Compensaron o prtesis utilizadas Manifestaciones de percepcin del dolor y cmo se trata Habilidades cognitivas funcionales: lenguaje, memoria, juicio, toma de decisiones Dificultad para or, ayudas Gafas, revisiones Cambio en su concentracin, memoria Orientacin Susurros Lee prensa Dificultad o no para tomar decisiones Forma mas fcil de aprender las cosas, dificultades Tipo de malestar, dolor: caractersticas y cmo lo trata Pensamiento ms abstracto o mas concreto Lenguaje hablado, Nivel de vocabulario Lapsos de atencin

INCLUYE

VALORACION INDIVIDUAL ? EXAMEN

6. CONGNITIVO-PERCEPTUAL
DESCRIPCION

INCLUYE

VALORACION INDIVIDUAL ?

EXAMEN

Anexo 3

7. AUTOPERCEPCION-AUTOCONCEPTO
DESCRIPCION

Autoconcepto y percepciones de s mismo Actitudes a cerca de uno mismo Percepcin de las capacidades: cognitivas, afectivas o fsicas Imagen, identidad, sentido general de vala y patrn emocional Cmo se describe a s mismo, se siente a gusto Cambio corporales, en las cosas que hace: qu le supone Cambios en los sentimientos hacia usted Contacto visual Lapsos en conversacin Patrones de voz y conversacin Postura corporal Compromisos de rol y las relaciones Percepcin de los roles Responsabilidades en situacin actual Satisfaccin o alteracin familiar, laboral o de relaciones sociales Responsabilidades asociadas a los roles Problemas percibidos y acciones llevadas a cabo para afrontarlas y afectividad de stas Vive solo o con familiar (genograma familiar) Dependencia de la familia Cmo viven sus familiares enfermedad/hospitalizacin Grupo social, amigos Interaccin con los miembros de la familiar o con otros Sentimiento de estar solo Trabajo: bien, ingresos suficientes Integrante del barrio Postura corporal y movimiento Contacto visual Patrones de voz y conversacin Cosas que le enfadan, le aburren, sentir miedo, sentimientos: los puede controlar, qu le ayuda Perdida de la esperanza Cosas que le hacen rer, qu le gusta de usted PUNTUACIN: Cliente nervioso (5) o relajado (1) Cliente pasivo (5) o asertivo (1)

INCLUYE

VALORACION INDIVIDUAL ?

EXAMEN

8. ROL-RELACIONES
DESCRIPCION

INCLUYE

VALORACION INDIVIDUAL ?

EXAMEN

Anexo 4

9. SEXUALIDAD-REPRODUCCION
DESCRIPCION INCLUYE VALORACION INDIVIDUAL ? EXAMEN

Satisfaccin o insatisfaccin de la sexualidad y patrn reproductivo Satisfaccin percibida Alteracin en las relaciones Estado reproductor en mujeres: pre/postmenopausia y problemas percibidos

Segn edad y situacin: Satisfaccin de relacin sexual con pareja, cambios, problema Mujeres: inicio de menstruacin, ltimo periodo, problemas Ninguno a no ser que se haya identificado un problema Examen plvico para valoracin completa Adaptacin y efectividad de la tolerancia al estrs Reserva o capacidad para resistir cambio en la propia integridad Formas de tratar el estrs Cambios en su vida ltimos aos Quin resulta de ms ayuda para entablar conversacin, disposicin actual ninguno Valores y creencias que guan las elecciones o decisiones Lo que se percibe como importante en la vida Percepcin de conflicto de valores Consigue en la vida lo que quiere, planes de futuro Importancia de la religin en su vida, le ayuda ninguno Creencias o expectativas en relacin a la salud Por qu cree que le est sucediendo esto Sistemas de apoyo: familiar Habilidades para controlar y dirigir las situaciones Se encuentra tenso/relajado normalmente, que le ayuda a relajarse Medicinas, drogas, alcohol para relajacin Ante problema cmo lo afronta

10. ADAPTACION-TOLERANCIA AL ESTRES

DESCRIPCION INCLUYE

VALORACION INDIVIDUAL ?

EXAMEN

11. VALORES-CREENCIAS
DESCRIPCION INCLUYE VALORACION INDIVIDUAL ? EXAMEN

Anexo 5