24.

10

Estudio de la radiologa del aparato digestivo

E. Pastor Pons

De qu hablamos?
Introduccin Este tema trata de las exploraciones del tubo digestivo bajo control fluoroscpico tras la administracin por va oral o rectal de un producto radiopaco. Fundamentos generales del estudio de un rgano hueco Vaciamiento previo. La exploracin del tubo digestivo slo se concibe con el rgano vaco, por lo tanto es imprescindible una preparacin previa. Para el estudio del estmago o del intestino delgado el paciente debe estar en ayunas, sin haber fumado ni bebido al menos 8 horas antes. El estudio aislado del esfago puede hacerse sin ayunas. El vaciamiento del colon es ms difcil pero el paciente debe ser informado de que la calidad de la exploracin depende de la preparacin. Su inters es doble puesto que tambin mejora la tolerancia al enema. Consiste bsicamente en: a) Dieta sin residuos, al menos el da previo al examen. No precisa ayuno estricto, los pacientes pueden tomar algn alimento lquido horas antes. b) Laxantes y/o enemas de limpieza. El enema de limpieza debe realizarse con agua tibia, en decbito, con introduccin lenta a poca presin y la botella colocada a unos 50 cm por encima de la cabeza. No debe ser doloroso, por lo que si duele hay que pinzar el tubo y esperar para continuar lentamente. Se aconseja introducir 1 o 1,5 litros y esperar 10 minutos antes de evacuar. Productos de contraste Sulfato de bario en suspensin o semilquido. Es barato, no txico, insoluble en agua, no absorbible por el tubo digestivo y sin fuerza osmtica. Este producto tarda 8 das de media en ser eliminado, por lo que durante este tiempo puede obstacu-

lizar la realizacin de otras exploraciones radiolgicas. Durante la administracin oral puede ocurrir el paso a la va area, lo que, si no es masivo y bilateral, no es grave, puesto que el bario es inocuo. Contrastes hidrosolubles. Al contrario que el bario, son caros e hiperosmolares, por lo que irritan la mucosa y atraen lquido al tubo digestivo y son muy irritantes para la mucosa bronquial. Indicados ante la sospecha de perforacin. Contrastes gaseosos. Para el estudio gastrointestinal se emplean unos polvos efervescentes y para el colon se hiperinsufla aire. Estudios de doble contraste. Consisten en la utilizacin conjunta de bario y contraste gaseoso. Obtienen mayor informacin sobre lesiones superficiales. Indicaciones Las indicaciones son mltiples, se enumeran en la tabla 1, aunque han disminuido ostensiblemente con el desarrollo de la endoscopia digestiva debido a su alto rendimiento diagnstico (tema 25.13) y de otras tcnicas de imagen digestiva como la ecografa (tema 24.16), la tomografa computarizada (TC) (tema 24.23) o la resonancia magntica (tema 24.24). Contraindicaciones El bario est contraindicado en el postoperatorio precoz o si existe riesgo de perforacin de vscera hueca y la administracin oral si se sospecha obstruccin del intestino grueso. En caso de colonoscopia con biopsia, es prudente esperar 1 semana por el riesgo (raro) de perforacin. La limpieza intestinal para el estudio del colon est contraindicada en pacientes caqucticos, con alteraciones hidroelectrolticas y ancianos debilitados. En embarazadas y mujeres en edad frtil se debe valorar la relacin riesgo-beneficio, puesto que la exposicin radiolgica es importante, ya que consisten en la obtencin de varias radiografas bajo control radioscpico.

Tabla 1. Indicaciones del estudio con contraste del aparato digestivo

Esfago Anomalas congnitas (atresia, fstulas, duplicaciones), compresiones extrnsecas, cuerpos extraos, perforacin, estenosis, divertculos, varices, tumores, alteraciones funcionales, hernia de hiato Estmago y duodeno Anomalas congnitas o de la posicin, compresiones extrnsecas, lcera pptica, gastritis, tumores, obstruccin pilrica y estudio del estmago operado Intestino delgado Diarrea crnica, malabsorcin, alteraciones inmunolgicas, parasitosis, hemorragias de origen incierto, dolor abdominal pospandrial, vmitos de repeticin Colon Sospecha de enfermedades congnitas, enfermedad inflamatoria intestinal, diverticulosis, estenosis, tumores, estreimiento, rectorragia, tenesmo

2310

24.10 Estudio de la radiologa del aparato digestivo

Qu lo puede ocasionar?
Interpretacin de los resultados patolgicos Trnsito esofagogastroduodenal (TEGD) Se inicia con el estudio del esfago y posteriormente del estmago y duodeno mediante estudio seriado en diferentes proyecciones (figura 1). Esfago: Alteraciones funcionales: la ms importante es el fallo en la relajacin del esfnter esofgico inferior o acalasia que produce un afilamiento distal con morfologa en pico de ave y dilatacin del resto del esfago. Imgenes similares pueden ser producidas por las alteraciones de la motilidad esofgica en ancianos que han sufrido accidentes cerebrovasculares. Otro trastorno funcional menos frecuente es el espasmo difuso esofgico que se manifiesta radiolgicamente por imgenes de esfago en sacacorchos o arrosariado por las contracciones anormales no peristlticas en la mitad inferior del esfago. Esofagitis: es la causa ms comn de afectacin difusa del esfago. La ms frecuente es la secundaria a reflujo. En la fase aguda se visualizan erosiones y lceras en la mucosa y con el tiempo se producen estenosis. Estenosis: constituyen la patologa fundamental del esfago. Las benignas son generalmente de origen pptico y se caracterizan por ser concntricas, de bordes lisos, regulares y progresivas. Las malignas

son excntricas, de contornos irregulares con ulceracin y nodularidad (figura 2). Divertculos: son formaciones saculares que comunican con la luz del esfago a travs de un cuello. Pueden ser congnitos, pero la mayora son adquiridos, por pulsin secundarios al aumento de la presin intraluminal por disfunciones motoras. El ms frecuente es el faringoesofgico o divertculo de Zenker, situado en la pared posterior a nivel de C5-C6 y debido a disfuncin del esfnter cricofarngeo. Los divertculos interbronquiales o subcarinales se sitan en la pared anterolateral derecha del segmento interbronquial del esfago y son divertculos de traccin. Varices esofgicas: son venas submucosas dilatadas secundarias a hipertensin portal por cirrosis heptica. Se visualizan como cordones gruesos de aspecto serpiginoso localizadas en el tercio inferior del esfago. Suelen asociarse a varices en fundus gstrico. Membranas cervicales: la mayora son idiopticas y se presentan por encima de los 50 aos. Generalmente son incompletas, de forma semilunar, se localizan en el esfago cervical, en la pared posterior. Tumores: son ms frecuentes los malignos y suelen localizarse en esfago distal o medio. En la radiografa de trax puede visualizarse ensanchamiento mediastnico retrotraqueal, nivel hidroareo en el esfago y desplazamiento traqueal. En los estudios baritados se pueden mostrar varios patrones, siendo el ms frecuente el constrictivo (similar al carcinoma de colon) con aspecto en corazn de manzana (v. figura 2). Otros son el polipoide, el infiltrante y el ulcerado.

HH

DG

Fundus

DD Bulbo Cuerpo Antro

Duodeno

Figura 1. Trnsito esofagogastroduodenal (TEGD).

HH: hernia de hiato por deslizamiento; DG: divertculo gstrico; DD: divertculo duodenal.

Figura 2. Estenosis esofgica: a) maligna; b) benigna.

2311

24.10 Estudio de la radiologa del aparato digestivo

Hernia hiatal: es la patologa ms frecuente. Las grandes pueden visualizarse en una radiografa simple como masas mediastnicas posteriores con nivel hidroareo en su interior. Hay dos tipos: por deslizamiento (v. figura 1) y paraesofgicas. En la hernia hiatal por deslizamiento (suponen el 99 % de las hernias) el cardias y parte del estmago pasan a travs del hiato situndose en el trax. En la paraesofgica el cardias permanece en su posicin normal situndose parte del estmago por encima del hiato. Compresiones extrnsecas: las fisiolgicas son el cayado artico y el bronquio principal izquierdo. Las patolgicas son mltiples: anomalas vasculares, adenopatas, cardiomegalia, masas mediastnicas. Estmago y duodeno: Semiologa radiolgica: a) Nicho: indica una lcera y se observa como una acumulacin de bario en una cavidad excavada en la pared. La forma y el tamao varan si la lcera est excavada en pared sana, infiltrada o vegetante. El nicho en pared sana es benigno, generalmente de origen pptico y se presenta como una prominencia rellena de bario, de bordes regulares y pliegues radiantes, suaves y simtricos (figura 3). El nicho de la pared infiltrada o vegetante es maligno y se puede ver como el bario est separado de la luz por un rodete en el que los pliegues estn distorsionados (clsicamente se conoce como menisco de Carman). b) Rigidez: inmovilidad parcial o total de las paredes que se traduce en las imgenes por indeformabilidad de una parte de la pared.

c) Modificaciones de los pliegues: que en condiciones normales son paralelos. Pueden estar traccionados a consecuencia de una lcera; los linfomas y las gastritis hipertrficas los engruesan y las gastritis atrficas los borran. d) lceras lineales: en el estmago se relacionan con el uso de salicilatos, antiinflamatorios no esteroideos, traumatismos, vmitos, intubacin gstrica o defectos de coagulacin. Sndromes ms comunes: a) lcera pptica: es un nicho con caractersticas benignas (v. figura 3). Cuando cicatriza se visualizan una serie de pliegues convergentes o nicamente una zona deprimida. La localizacin ms frecuente es el bulbo duodenal proximal (v. figura 3). Aunque las lceras gstricas pueden ser ppticas, con frecuencia son malignas por lo que todas deben ser biopsiadas. Se localizan generalmente en curvatura menor y regin pilrica. La complicacin ms frecuente es la hemorragia (que provoca hematemesis); otras son la perforacin y la obstruccin. Cuando la enfermedad ulcerosa es recidivante, provoca tejido cicatrizal que deforma el bulbo dando una imagen denominada deformidad en hoja de trbol. b) Divertculos: como en el estmago son dilataciones saculares rellenas de bario que comunican con la luz a travs de un cuello (v. figura 1). c) Tumores benignos: los ms frecuentes son los leiomiomas, que son tumores submucosos de crecimiento lento, y los plipos adenomatosos, que se visualizan como defectos de replecin redondeados y regulares. d) Carcinoma gstrico: se clasifica en carcinoma inicial, en el que se afecta la mucosa exclusivamente y que puede verse por una pequea rigidez o nicho poco profundo y el evolucionado que afecta a la muscular propia. Si se localiza en el fundus, suele ser una lesin polipoide y vegetante, y en el antro ulcerovegetante que evoluciona a la retraccin en corazn de manzana, con estenosis precoz si est cerca del ploro. Otra forma es la infiltrante o linitis plstica, que es una rigidez difusa sin distensin del estmago. El carcinoma duodenal es excepcional. Trnsito intestinal. Estudio del intestino delgado Tcnicas de imagen: Examen oral baritado: es la prueba estndar. Se administra contraste oral baritado y bajo control fluoroscpico se estudia el intestino hasta que el contraste llega al ciego, realizando radiografas cada cierto tiempo. Enteroclisis o enema del intestino delgado: tcnica compleja de doble contraste que consiste en la intubacin del duodeno e inyeccin de bario y aire, consiguindose el relleno y la replecin rpida de todo el intestino. Semiologa radiolgica: Dilatacin: puede deberse a obstruccin mecnica o por lesiones parietales.

Figura 3. lcera duodenal.

Detalle del trnsito esofagogastroduodenal en bulbo duodenal. Nicho ulceroso benigno: relleno de bario con pliegues convergentes (flecha).

2312

24.10 Estudio de la radiologa del aparato digestivo

Engrosamiento de pliegues: indica infiltracin mucosa y submucosa. Nodularidad: los ndulos pequeos pueden indicar hiperplasia nodular linfoide (puede ser normal en nios y jvenes). Los de mayor tamao pueden indicar poliposis hereditarias o neoplsicas (linfoma, carcinoide, metstasis). Separacin de asas: indica infiltracin mesentrica o peritoneal. Rigidez de la pared: cuando se presenta de forma aislada sugiere hemorragia intramural. Puede aparecer en casos de isquemia mesentrica, enfermedad de Crohn o por infiltracin tumoral, en todos estos casos hay ms signos radiolgicos asociados. Divertculos y seudodivertculos: los verdaderos son raros, excepto los duodenales y el divertculo de Meckel. Los seudodivertculos son debidos a afectacin de la pared, como en la enfermedad de Crohn. Defecto de replecin solitario: las causas ms frecuentes son neoplasias benignas o malignas y los cuerpos extraos. Sndromes ms comunes: Malabsorcin: se incluyen mltiples procesos con una semiologa radiolgica amplia. Producen dilatacin de asas, segmentacin y floculacin de la papila de bario secundaria a la hipersecrecin y alteraciones en los pliegues mucosos. Enteritis de Crohn: afecta de forma parcheada el intestino delgado y, en ocasiones, el duodeno y el colon, pero la localizacin ms frecuente es el leon terminal. El engrosamiento de la pared puede ser la primera manifestacin. El edema submucoso produce ndulos que se combinan con ulceraciones superficiales que posteriormente se hacen profundas. En las fases avanzadas aparecen fstulas. El espasmo y el edema producen estrechamiento de la luz o signo de la cuerda. Tumores malignos: el ms frecuente es el linfoma, que puede presentarse de mltiples formas: ndulos mltiples, infiltracin difusa o masas polipoides. Enema opaco. Estudio del colon Tcnicas de imagen: es preferible el estudio con doble contraste, en el que se administra sulfato de bario y aire para distender totalmente el colon (figuras 5 y 6). Semiologa radiolgica: Signos funcionales: a) Haustras: la hiperhaustracin indica estados espasmdicos o de hipermotilidad. La hipohaustracin produce un colon de aspecto tubular, que si se localiza en sigma puede ser indicativo nicamente de estreimiento crnico, pero si es ms extensa puede indicar un proceso inflamatorio crnico. b) Motilidad: el colon irritable o hipercintico opone resistencia al enema y expulsa el lquido por contracciones. Signos orgnicos: a) Anomalas en la longitud: el dolicocolon suele ser funcional, sin embargo, los acortamientos suelen indicar afectacin inflamatoria crnica.

b) Estenosis de la pared: se diferencian las neoplsicas, que son excntricas con transicin brusca entre la mucosa normal y la patolgica, las inflamatorias que presenta una transicin progresiva con la zona sana y las estenosis por compresin extrnseca, sin alteracin del relieve mucoso. c) Defectos de replecin o reas no rellenas de contraste. Indican la presencia de un proceso neoformativo intraluminal inflamatorio o tumoral (figuras 4-6). d) Acumulacin o coleccin de bario en lceras y divertculos.

Figura 4. Carcinoma de recto.

Masa polipoide (flechas blancas) con rigidez de la pared (flecha negra).

Figura 5. Plipo adenomatoso en colon ascendente (flechas).

Defecto de replecin de borde liso.

2313

24.10 Estudio de la radiologa del aparato digestivo

Consejos prcticos
Ante la sospecha de una lcera gstrica, hay que hacer una endoscopia con toma de biopsias, dada la elevada posibilidad de que se trate de un carcinoma. Hay que tener un cuidado especial con los diabticos por el ayuno prolongado en la preparacin. El mdico y el enfermero de familia deben tranquilizar a los pacientes e informarles de la importancia de su colaboracin. Nunca realizar estudio con bario previo a otro estudio abdominal como la ecografa o la TC porque el bario artefactar las imgenes.

CT CD CA

Sigma Ciego

Recto

Figura 6. Enema opaco con doble contraste. Diverticulosis colnica: mltiples formaciones saculares en el sigma y el colon descendente distal (flechas).
CA: colon ascendente; CD: colon descendente; CT: colon transverso.

Sndromes ms comunes: Colitis ulcerosa: la radiologa vara segn el estadio evolutivo. Inicialmente adopta una morfologa granular con mltiples y pequeas lceras submucosas. Las de forma en T se denominan lceras en botn de camisa. Posteriormente aparecen seudoplipos o plipos inflamatorios. Los hallazgos tardos se deben a la fibrosis con acortamiento, estrechamiento y desaparicin de las haustras que se compara con una tubera de plomo. La afectacin es continua y simtrica y el recto casi siempre est afectado. La complicacin ms importante es el megacolon txico, que es una urgencia quirrgica (cursa con un cuadro clnico de abdomen agudo y se diagnostica con radiologa simple al visualizar un colon muy dilatado, sobre todo el transverso). La presencia de estrecheces y la degeneracin maligna a adenocarcinoma en caso de enfermedad de larga evolucin. Enfermedad de Crohn: suele localizarse en leon terminal y ms raro en ciego. Las lceras son profundas y penetrantes, por lo que se asocian a fstulas (es la complicacin ms frecuente) y la afectacin es salteada y asimtrica. Colitis isqumica: en las fases iniciales aparecen espasmos, espiculaciones y edema de mucosa que produce impresiones digitales en la pared. Divertculos: son ms frecuentes en colon sigmoides y descendente. Si son mltiples, se denomina diverticulosis. En caso de inflamacin o diverticulitis, aparecen microperforaciones y abscesos.

Plipos: son la causa ms frecuente de defectos de replecin en el colon. Se denominan pediculados a los que tienen un pedculo que los fija a la pared (v. figura 6) y ssiles a los de amplia base de implantacin. Se clasifican en hiperplsicos, que son nicamente proliferaciones de la mucosa, y adenomatosos, que son verdaderas neoplasias y se consideran precursores del cncer de colon. Los criterios de malignidad son el tamao mayor de 2 cm, ulceracin y crecimiento. Mencin aparte merece el adenoma velloso, que tiene un elevado potencial maligno y se considera precursor del adenocarcinoma colorrectal. La imagen es muy caracterstica pues presenta un patrn espongiforme al introducirse el bario entre los intersticios de las mltiples vellosidades. Carcinoma: radiolgicamente se distinguen tres tipos: a) Anular (en corazn de manzana o en servilletero): es una de las variantes ms tpicas. Es una estenosis corta con transicin brusca del intestino sano al patolgico, debido a que el tumor presenta una gran reaccin desmoplsica con fibrosis y al crecer afecta a la circunferencia del colon en lugar de producir lesiones excrecentes. Una variante infrecuente es el carcinoma escirro en el que la estenosis circunferencial es larga y muy extensa. b) Polipoide o con crecimiento exoftico que se ulcera con frecuencia. Asocia fibrosis y retraccin,

Errores ms frecuentes
No hacer suficiente hincapi en la preparacin previa. No recomendar a ancianos y pacientes con estreimiento crnico que despus de una exploracin con bario tomen lquidos abundantes. En ocasiones, incluso ser necesaria la prescripcin de un laxante. Solicitar enema opaco ante la sospecha de un cncer de recto cuando lo correcto es hacer proctosigmoidoscopia ya que, por la gran distensibilidad de la ampolla rectal, el bario puede ocultar el tumor.

2314

24.10 Estudio de la radiologa del aparato digestivo

siendo frecuentes las formas combinadas (v. figura 5). c) Infiltrante: afecta un rea extensa y los bordes de la lesin son suaves, por lo que puede confundirse con una estenosis benigna. La complicacin ms frecuente del carcinoma de colon es la obstruccin (radiolgicamente se observa distensin de asas) y en menor medida, la perforacin (se observa neumoperitoneo en la radiografa) y la invaginacin.

Bibliografa recomendada
1. Eisenberg RL. Radiologa gastrointestinal. Madrid: Marban; 1997. 2. Pedrosa CS. Diagnstico por imagen. Tratado de radiologa clnica. Madrid: Interamericana McGraw-Hill; 1989. 3. Margulis AR, Burhenne HJ. Alimentary Tract radiology. San Luis: Mosby; 1983. 4. Monnier JP, Tubiana JP. Manual prctico de tcnicas de radiodiagnstico. Barcelona: Masson; 1996. 5. Novelline RA. Estudio mediante contraste del tracto gastrointestinal. En: Squire L, editor. Fundamentos de radiologa. 5. ed. Barcelona: Masson; 2000. p. 260-99.

2315