CASO CLNICO Mujer obesa de 60 aos de edad que se presenta a consulta debido a presentacin sbita de dolor de mediana intensidad

en la cara medial de la rodilla izquierda, sin antecedentes de traumatismo. Los antecedentes personales patolgicos y no patolgicos son negativos; a la exploracin fsica presenta discreta inflamacin de la rodilla muy sensible a la palpacin en la cara medial por arriba de la lnea articular. En la figura 1 se muestra una vista radiolgica frontal de ambas rodillas tomada de pie. De acuerdo con la HC y los hallazgos radiolgicos en esta paciante, los diagnsticos posibles son: Enfermedad articular por cristales Necrosis avascular Bursitis anserina Enfermedad sea metastsica Artritis sptica El diagnstico correcto es necrosis avascular con fractura subcondral y colapso seo discretos en el cndilo femoral medial. La enfermedad por cristales, al igual que la necrosis avascular, puede presentarse de manera abrupta; la artritis sptica puede ocurrir en ausencia de sntomas sistmicos. Sin embargo en el caso de esta paciente las dos entidades antes sealadas habran sido consideradas para el diagnstico, slo si los hallazgos radiogrficos hubieran sido negativos, en tal caso el estudio y anlisis del lquido sinovial sera crucial. El que no exista ataque al estado general, aunado a los APP y APNP negativos, hacen improbable el diagnstico de enfermedad sea metastsica. La bursitis anserina, es la inflamacin de la pata de ganso (pes anserinus) que es la bolsa sinovial que se encuentra debajo del tendn conjunto de los msculos sartorio, gracilis y semitendinoso a nivel de su insercin comn en la parte superior de la cara medial de la tibia. En esta afeccin, a la exploracin fsica se encuentra dolor intenso a la palpacin en la cara medial de la tibia 5 cm por debajo de la lnea articular, cosa que no presentaba esta paciente. La necrosis avascular u osteonecrosis espontnea de la rodilla no es rara en mujeres a partir de la sptima dcada de la vida, lo mas comn es que la presentacin sea tan abrupta, que la paciente recuerda exactamente el momento de inicio y sin embargo no esta relacionada con un evento traumtico al que pudiera atribuirse la presentacin de los sntomas. La lesin tpicamente involucra la cara articular del cndilo femoral medial (figura 1 flechas) raras veces estn comprometidos la superficie articular tibial o el cndilo femoral lateral. Se piensa que la osteonecrosis espontnea es secundaria a eventos mecnicos repetitivos, por ejemplo el estrs que representa para la rodilla la actividad rutinaria de un paciente con sobrepeso lo que eventualmente provoca microfracturas que a su vez inducen isquemia dando por resultado la presentacin del cuadro clnico. Los hallazgos radiogrficos dependen de la etapa en que se encuentre el proceso. Inicialmente las radiografas pueden ser completamente normales; en esta etapa la imagen por resonancia magntica pueden proporcionar datos muy sensitivos y especficos de necrosis avascular, en cuestin de semanas se presenta aplanamiento del hueso subcondral junto con la aparicin de un patrn seo trabecular anormal, la mayora de las veces el

patrn trabecular anormal se caracteriza radiolgicamente por una radiolucidz relativa rodeada por una area de esclerosis. El pronstico en esta afeccin depende fundamentalmente del tamao de la lesin. En las etapas tempranas de osteonecrosis, el tratamiento conservador consiste en reducir la carga articular y analgsicos; sin embargo, en etapas avanzadas del padecimiento o en lesiones muy extensas, las opciones teraputicas incluyen entre otras: debridamiento quirrgico de la lesin, osteotoma tibial alta, aloinjerto osteocondral y artroplastia unicompartimental o total.

JH Stein et al. Internal Medicine 5th. Ed. Mosby 2000.

Lotke PA, Ecker ML. Osteonecrosis of the knee. J Bone Joint Surg Am

1988; 70:470473.
Pollack MS, Dalinka MK, Kressel HY, Lotke PA, Sprintzer CE. Magnetic

resonance imaging in the evaluation of suspected osteonecrosis of the knee. Skeletal Radiol 1987; 16:121127.

Figura1