EFECTOS DE BALISTICA EN TRAUMA ABDOMINAL

Coronel MC Ignacio J Magaa Snchez Director En ria! Mil! El "ergel# Izta$ala$a# DF E%$re&i'ente A&ociaci(n Me%icana 'e Cir)g*a +eneral
El trauma es la principal causa de muerte prevenible en pacientes entre la 4 y 5 dcadas de la vida; hasta hace unos aos se consideraba que las heridas por proyectil de arma de fuego (H !"# estaban restringidas a los conflictos armados y eran propias de elementos de las fuer$as armadas% En la actualidad este tipo de lesiones son de rutina en el medio urbano debido a la gran disponibilidad de armas de fuego entre personas civiles& calcul'ndose un promedio de ()) muertes diarias relacionadas con armas de fuego& frecuentemente asociadas al consumo de drogas y alcohol% Este aumento en su frecuencia condiciona la alta posibilidad de enfrentarse en cualquier momento a un paciente de estas caracter*sticas& siendo el ciru+ano general quin por lo general sea el responsable del mane+o de estos pacientes% El presente art*culo tiene por ob+eto proporcionar al ,iru+ano -eneral los conceptos b'sicos de .al*stica que le permitir'n anali$ar y valorar adecuadamente la intensidad de las lesiones que puede encontrar en un paciente con H !H& aplicando esos conocimientos para intentar ofrecer el me+or tratamiento a ese paciente& que en muchas ocasiones es la /nica oportunidad que tiene de sobrevivir a estas lesiones% 0a atenci1n a un paciente con H !" por lo general se lleva a cabo en un medio hostil& ya que adem's de las potenciales lesiones que puede traer consigo el paciente& la respuesta del ciru+ano se ve afectada por varios factores2 primariamente la tensi1n que se genera cu'ndo el ciru+ano no est' habituado a estos casos y por lo tanto carece de e3periencia al respecto& el segundo factor lo constituye el hecho de que en muchas ocasiones las lesiones son e3tremadamente graves poniendo en peligro la vida del paciente requiriendo su resoluci1n de inmediato; lo anterior se ve agravado por la situaci1n de que estos pacientes muy frecuentemente se presentan en horas no propicias y en instalaciones inadecuadas que no cuentan con los recursos necesarios para mane+ar este tipo de casos% or todo lo anterior el ciru+ano debe ser capa$ de anali$ar todas estas situaciones y de inmediato tomar la decisi1n de enfrentar el caso o canali$arlo a un centro con mayor e3periencia% 0a mayor parte de los casos fallidos de tratamiento o la presencia de complicaciones son debido a la interacci1n de tres factores2 dificultades tcnicas por desconocimiento de la fisiopatolog*a de estas lesiones& recursos limitados por las caracter*sticas de la instalaci1n mdica que recibe al paciente y finalmente errores de +uicio al reali$ar la evaluaci1n del paciente al desconocer los factores que influyen en la magnitud de las lesiones% En su forma m's simple la .al*stica es la rama de la "*sica que estudia las caracter*sticas de los proyectiles en movimiento y sus efectos sobre un te+ido impactado% ara su estudio se divide en tres partes2

Bal*&tica interna que estudia los sucesos que se presentan dentro del arma hasta su salida por el ca1n; Bal*&tica E%terna que estudia todos los movimientos que sufre el proyectil durante su trayectoria desde que sale del ca1n del arma hasta que impacta un te+ido Bal*&tica ter,inal o 'e e ecto& que estudia los fen1menos que se presentan dentro de un te+ido que es impactado por un proyectil% Esta presentaci1n se limitar' a los dos /ltimos& tratando de ilustrar porqu pueden presentarse en forma tan diferente heridas producidas por diversos proyectiles% ara entender a plenitud estos sucesos es necesario conocer algunos principios b'sicos de f*sica que son los que determinan las caracter*sticas de una H !" y sus efectos correspondientes% Estos efectos se rigen por la Ecuaci1n de la Energ*a ,intica que nos seala que la energ*a liberada es producto de la masa (peso y tamao del proyectil# por la velocidad del mismo al cuadrado entre dos; de acuerdo a esta sencilla formula puede establecerse que a mayor masa& esto es tamao del proyectil& mayor energ*a liberada ( un proyectil con el doble de masa que otro libera el doble de energ*a# y a mayor velocidad& mayor energ*a ( el doble de velocidad aumenta 4 veces la energ*a liberada#% ,onociendo los principios de recambio de energ*a tenemos mayor posibilidad de determinar el grado de lesi1n que puede presentar un paciente si identificamos el tipo de arma y proyectil% 0a energ*a producida en el ca1n del arma al reali$ar el disparo (.al*stica interna# impulsa el proyectil hacia adelante a velocidad variable de acuerdo al tipo de arma& la trayectoria del proyectil tiende a hacerse curva por el efecto de la gravedad y la resistencia del viento en su camino ("ig (#& fen1meno conocido como 4rag & perdiendo por estas circunstancias parte de su poder; al impactar el te+ido& el proyectil se detiene y la energ*a es transferida al mismo (0ey de ,onservaci1n de la Energ*a#% E3isten varios factores que afectan el recambio de energ*a entre el proyectil y los te+idos corporales& a saber2 velocidad del proyectil& perfil& estabilidad& poder de e3pansi1n y5o fragmentaci1n y la presencia de impactos secundarios% 0a velocidad probablemente sea el factor m's importante en la evaluaci1n de una H !" ya que es lo que determina la trayectoria del proyectil& a mayor velocidad la trayectoria es m's recta y si la distancia es corta el proyectil mantiene pr'cticamente toda su energ*a & la que es transferida al te+ido impactado; si la velocidad es menor& la gravedad tiende a hacer curva la trayectoria y como ya se mencion1 interactuando con la resistencia al viento tiende a atenuar la energ*a& sobre todo si las distancias son largas% En base a la velocidad que tienen los proyectiles& las armas de fuego se han dividido convencionalmente en dos grupos2 ba+a velocidad y alta velocidad& aunque algunos consideran una categor*a intermedia% 0as armas de ba+a velocidad son aquellas que impulsan sus proyectiles a menos de (()) pies5seg ( 6)5 mts5seg# y las armas de alta velocidad son las que alcan$an velocidades en sus proyectiles de m's de 7))) ies5seg (8() 9ts5seg#& el grupo intermedio& comprende un rango de velocidad entre (()) y 7)))

pies5seg% 0os adelantos tecnol1gicos han permitido el desarrollo de proyectiles que se despla$an a velocidades mayores de 6))) pies5seg e incluso mach (&7 etc que no son de uso com/n por lo que se e3cluyen de sta presentaci1n% En general las armas de ba+a velocidad incluyen a todas las pistolas& aunque en la actualidad se han diseado algunas de ellas que alcan$an alta velocidad; las armas de alta velocidad incluyen todos los rifles& autom'ticos y semiautom'ticos y el grupo intermedio& incluye a las escopetas% 0os proyectiles pequeos y r'pidos pueden causar m's dao que otros grandes y lentos debido a los fen1menos f*sicos ya mencionados% El perfil est' determinado por el tamao y la forma en que el proyectil impacta un te+ido& en trminos coloquiales constituye la forma en que se ve un proyectil via+ando hacia nosotros& el e+emplo m's caracter*stico es un bal1n de futbol americano que nos es enviado por otro +ugador y que puede venir completamente de punta o de lado% ! mayor perfil mayor recambio de energ*a& es decir siguiendo nuestro e+emplo un impacto del bal1n ser*a m's daino si es lateral que si es con la punta del mismo% El trmino de perfil va estrechamente relacionado con los conceptos de estabilidad& e3pansi1n y fragmentaci1n% 0a estabilidad de un proyectil en vuelo est' determinada por una serie de factores rotacionales que se presentan durante su trayectoria y que son los movimientos de precesi1n& :ya;<=tumble& y nutaci1n ("ig 7#% 0a precesi1n es la rotaci1n del proyectil alrededor del centro de su masa y la nutaci1n el movimiento circular de la punta del proyectil a lo largo del e+e de su trayectoria% ,on+untamente el proyectil puede presentar un movimiento de la punta hacia arriba y hacia deba+o de la l*nea de trayectoria conocido como ya; (cabeceo# y un rodamiento producido por el cambio del centro de gravedad del proyectil (tumble#% 0a interacci1n de estos factores as* como la velocidad del proyectil determinan la forma en que ste se despla$a en el aire y la forma que lleva al momento del impacto& recordando que a mayor perfil mayor energ*a liberada% >tro aspecto a considerar en el an'lisis son los fen1menos de e3pansi1n& fragmentaci1n y los impactos secundarios% 0os proyectiles son modificados en su forma y contenido& principalmente en su punta con el prop1sito de dotarlos de mayor poder y por consiguiente aumentar su efecto daino% ?na de estas modificaciones tiende a aumentar el poder de e3pansi1n de sus efectos al impactar un te+ido produciendo mayor disipaci1n de la energ*a y la otra es la capacidad de fragmentarse durante su trayectoria y5o al impactar un te+ido diseminando su poder destructor% !mbas caracter*sticas resultan en un aumento del perfil producindose un efecto de hongo condicionando que la fuer$a del impacto inicial resulte en fragmentaci1n% 0a consecuencia final es un aumento en el dao tisular% 0os impactos ( o proyectiles # secundarios pueden derivarse del impacto de un proyectil en te+idos duros& v%gr% el hueso o pueden derivarse de la misma v*ctima (botones& art*culos met'licos en bolsas& etc%#% En el caso de lesiones orales los dientes pueden constituirse en proyectiles secundarios que incluso alcan$an el cerebro% ?na ve$ que un proyectil impacta un te+ido& el dao tisular que se produce va a depender de tres mecanismos2 el efecto de corte producido por el paso del proyectil a travs de los te+idos org'nicos& el efecto de ,avitaci1n& que depende directamente de la energ*a

cintica que posee el proyectil al momento del impacto y la onda de choque ("ig 6#% 0os proyectiles de ba+a velocidad por lo general basan su dao en un mecanismo de aplastamiento por su impacto sobre los te+idos% El fen1meno de cavitaci1n es el recambio de energ*a que e3iste entre el proyectil y los te+idos impactados& constituyendo un 'rea de vacio parcial y una cavidad formada dentro de un medio semil*quido como lo son los te+idos org'nicos ("ig 4#& por lo general menor en proyectiles de ba+a velocidad pero muy significativo con los de alta velocidad ("ig 5#% Este fen1meno de cavitaci1n est' constituido por la formaci1n de dos cavidades& una cavidad temporal producida por el despla$amiento hacia adelante y por aceleraci1n del medio al paso del proyectil & y una cavidad permanente que es causada por el efecto del proyectil cru$ando te+idos& por efecto directo% El tamao de la cavidad permanente es indudablemente gobernada por el tamao de la cavidad temporal& la cu'l en cambio depende del tamao del proyectil as* como la naturale$a del te+ido impactado% Entre mayor sea la velocidad& mayores dimensiones tendr'n ambas cavidades& principalmente la cavidad temporal& lo que es importante ya que e3plica la posibilidad de dao tisular a distancia ("igs 4 y 5#% 0as ondas de choque comprimen el medio y via+an precediendo al proyectil as* como a los lados% Estas ondas de choque duran apenas microsegundos y no causan destrucci1n profunda a ba+as velocidades% or el contrario& proyectiles de alta velocidad generan ondas de choque que pueden alcan$ar hasta 7)) atmosferas de presi1n% !hora bien& una ve$ revisados los fen1menos f*sicos que se presentan cu'ndo un proyectil de arma de fuego es disparada& vamos a revisar como esas caracter*sticas influyen en el grado de lesi1n y como el ciru+ano debe interrelacionar los hechos con ob+eto de reali$ar una adecuada valoraci1n de la intensidad de las lesiones y planear sus medidas teraputicas% 0as lesiones en te+idos org'nicos pueden presentarse ya sea por dao directo causado por el impacto mismo del proyectil en los te+idos y que como ya se mencion1 va a depender de la velocidad& la distancia& el perfil y las modificaciones reali$adas al mismo& o pueden ser efectos de la onda de choque a presi1n que produce el proyectil al impactarlos& y que van a depender de sus caracter*sticas& recordando que el te+ido humano es semil*quido& por lo que los 1rganos s1lidos al tener mayor densidad son m's frecuentemente daados% @e considera $ona de lesi1n el 'rea directamente impactada por el proyectil incluyendo aquellas que se e3tienden m's all' del sitio de lesi1n permanente% Aa en el te+ido propiamente dicho el grado e intensidad de la lesi1n presente va a depender de la disipaci1n de la energ*a cintica del proyectil& otra ve$& determinada por la velocidad& perfil y poder de fragmentaci1n y de la intensidad de la cavitaci1n que se presente% 0os te+idos tienen una susceptibilidad a la lesi1n propia de cada uno de ellos& dependiendo del grado de densidad y elasticidad que posean% En trminos generales& entre mayor sea la densidad del te+ido mayor ser' el grado de lesi1n y a mayor elasticidad

menor lesi1n% !s*& el pulm1n& de ba+a densidad y alta elasticidad es daado con menor intensidad que el m/sculo que tiene mayor densidad y alguna elasticidad% El h*gado& ba$o y cerebro no tienen elasticidad y son f'cilmente daados& como el te+ido adiposo% 0os 1rganos llenos de l*quido ( ve+iga& cora$1n& intestino y grandes vasos# pueden estallar f'cilmente debido a las ondas de presi1n generadas en el medio l*quido% ?n proyectil que impacta hueso puede causar fragmentaci1n 1sea o del mismo proyectil con numerosos proyectiles secundarios& cada uno produciendo dao secundarios "inalmente es de utilidad determinar las caracter*sticas de los orificios de entrada y& si e3iste& de salida& ya que ello nos permitir'n determinar la intensidad de la energ*a liberada; si no hay orificio de salida toda la energ*a liberada se contiene en el interior y condiciona efectos muy severos% @i por el contrario e3iste un orifico de salida significa que parte de esa energ*a fue liberada al e3terior% El orificio de entrada por lo general es menor& habitualmente refle+a el tamao del perfil de impacto del proyectil en el caso de proyectiles no modificados& ya que estos& al presentar modificaciones pueden presentar orificios de entrada mayores y en muchos casos comple+os& habitualmente presentan datos cl*nicos que lo identifican& como el tatua+e (quemaduras producidas por p1lvora# si el disparo fue a corta distancia o la presencia de enfisema subcut'neo% 0os orificios de salida por el contrario dan el aspecto de haber estallado hacia afuera por la energ*a que liberan y por si solo pueden constituir un factor de gravedad por la dificultad para su mane+o% Besumiendo& los factores que un ciru+ano debe considerar para evaluar el posible potencial de dao tisular en caso de Heridas por royectiles de arma de fuego son2 tipo de arma& distancia a la que se hi$o el disparo& debe intentar conocer el sitio del impacto determinando el orificio de entrada y la posici1n de la v*ctima al recibir el impacto; factores au3iliares lo constituye conocer el n/mero de disparos% ?na ve$ en presencia de la lesi1n determinar la severidad de la misma conociendo las caracter*sticas f*sicas de los diferentes te+idos y su resistencia al dao%

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"ig (%= Efecto de la -ravedad en la trayectoria y velocidad de un proyectil

"ig% 7%= "actores que determinan la estabilidad en vuelo de un proyectil

"ig 6%= "actores de dao tisular

"ig 44%= "en1meno de cavitaci1n en arma de ba+a velocidad ( pistol cal% 45#

"ig 5%= "en1meno de cavitaci1n en arma de alta velocidad ( rifle C87#