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Introduccin Factores que intervienen en modos de reaccionar del paciente frente a la enfermedad Aspectos psicolgicos del paciente crnico, ambulatorio y hospitalizado. Comprensin psicolgica del enfermo Reacciones inadecuadas del paciente Reacciones adecuadas del paciente Acciones mdicas Aspectos psicolgicos del paciente crnico Aspectos psicolgicos del paciente ambulatorio El contacto con los pacientes Control de sntomas Recada o progresin de la enfermedad El tratamiento psicoteraputico de los pacientes crnicos Reacciones psicolgicas a la hospitalizacin Dificultades de adaptacin a la hospitalizacin derivadas de las expectativas del sujeto El funcionamiento hospitalario un campo de aplicacin posible de la psicologa mdica. Bibliografa

I. INTRODUCCIN La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define la salud como aquel estado de bienestar fsico, psquico y social, y no slo como la ausencia de enfermedad. En este contexto, la enfermedad debe entenderse como un proceso biolgico que supone una alteracin estructural o funcional, un proceso psicolgico que conlleva sufrimiento y dolor, y un proceso social porque supone una invalidez. La OMS, adems de una clasificacin de las enfermedades, tiene otra de las discapacidades, llamada Clasificacin Internacional de Deficiencias, discapacidades y minusvalas (CIDDM) (OMS, 1980), que curiosamente ha interesado ms en los sectores de la Administracin relacionados con el trabajo las prestaciones sociales que con los sanitarios, ya que se trata de conceptos de trascendencia para las compensaciones por enfermedad y accidentes. Sin embargo, tambin tiene una gran trascendencia para la clnica actual. La psicologa mdica estudia las interacciones recprocas entre procesos mentales y salud fisiolgica y considera todos aquellos aspectos psicolgicos presentes al enfermar, al recuperarse y cmo se adapta el individuo a la enfermedad. Considera que la salud y la enfermedad son atributos de la persona en su totalidad y que as deben ser considerados por todo mdico. No basta con decir, como se hace a menudo, que hay enfermedades y enfermos cuando las cosas no suceden de acuerdo con los cnones de la ciencia, sino que se debe considerar la enfermedad como un acontecimiento personal en el que el individuo queda instalado. La impronta de las concepciones dualistas de la naturaleza humana han hecho que la medicina haya abandonado cada vez ms una perspectiva unitaria y haya escotomizado todo aquello que no sea cientfico natural. A pesar de eso, los mdicos han sabido desde antiguo que la vida psquica desempeaba un factor importante en la salud y en la enfermedad.

El modelo ms aceptado es el modelo biopsicosocial as llamado por Engel (1980), que se basa en el entendimiento de qu factores psicolgicos, sociales y biolgicos intervienen no slo en la enfermedad, sino tambin en su recuperacin y en la promocin de la salud. FACTORES QUE INTERVIENEN EN MODOS DEREACCIONAR DEL PACIENTE FRENTE A LA ENFERMEDAD Enfermar supone enfrentarse a un mundo hasta entoncesdesconocido y negado. Todo individuo cuando enferma experimenta una serie dereacciones emocionales ante la enfermedad que el mdico debe considerar.Existen muchos factores que intervienen en esas reacciones, entre los quedestacan la personalidad del paciente, su edad, el tipo de enfermedad, lafamilia y los amigos, el hospital y la personalidad del mdico y demsprofesionales de la salud. PERSONALIDAD DEL ENFERMO La personalidad del paciente influir en los mecanismos dedefensa que utilizar. As, por ejemplo, las personas dependientes utilizarnla regresin a estadios precoces del desarrollo, y dirn: Aydeme!,mientras que los que son muy independientes corrern el riesgo de negar lagravedad de la enfermedad. Existen tipos patolgicos de personalidad (trastornos de lapersonalidad) que interfieren en un grado importante con la actividad clnica.Varios estudios han de mostrado que un 10 % de los enfermos de servicios mdicosy quirrgicos tiene algn tipo de trastorno de la personalidad. En estos casossuele prolongarse la estancia media o surgen conflictos por demandas en excesivoexigentes o extemporneas y se deteriora la relacin mdico-enfermo. Segnel tipo de trastorno de la personalidad aparecen problemas ms especficos.Personalidades inseguras tendrn miedo a perder el control sobre sus vidas; losque padecen, por ejemplo, un trastorno limite tendern a dividir al personal enbuenos y malos, haciendo ms difcil su tratamiento; los pasivo agresivostendern a ser irritables y demandantes cuando enfermen. EDAD DEL PACIENTE Los adultos jvenes tienen ms riesgo de reaccionar anteuna enfermedad con resentimiento o incredulidad, y de buscar diferentesopiniones con la esperanza de que el diagnstico original fuese una equivocacin.Los pacientes ancianos en general aceptan mejor sus problemas mdicos. TIPO DE ENFERMEDAD Las enfermedades del corazn, como las arritmias o lasenfermedades de las arterias coronarias, producen mucha ansiedad y el miedo antela muerte es constante. La insuficiencia respiratoria o la dificultad pararespirar producen un estado de ansiedad agudo que se resuelve cuando la situacinrevierte. El diagnstico de cncer produce miedo y las enfermedades detransmisin sexual, como el SIDA, producen, con frecuencia, adems de miedo,sentimientos de culpa. Las enfermedades crnicas, como la insuficiencia renal,artritis reumatoide o diabetes mellitus, producen diversas respuestas que vandesde su aceptacin hasta su negacin, rechazando el tratamiento. FAMILIA Y AMIGOS La complejidad de la dinmica familiar afectar elcomportamiento del paciente. As, por ejemplo, la ansiedad del esposo sertransmitida al paciente; otras veces, en caso de ganancias secundarias, lacuracin y el alta se retrasarn.

ASPECTOS PSICOLGICOS DEL PACIENTE CRNICO,AMBULATORIO Y HOSPITALIZADO. ASPECTOS PSICOSOMTICOS DEL ENFERMO Las enfermedades somticas generalmente tienen un tiempo deincubacin que vara de una enfermedad a otra (8-15 das) los sntomas sevan instaurando paulatina y progresivamente o las manifestaciones clnicas semanifiestan de manera agua en cuyo estado de enfermedad experimentan una seade reacciones fsicas y psicoemocioales de las cuales se puede describir:

1. Disminucin de energas fsicas.

2. Un sufrimiento fsico localizado.

3. Angustia, ansiedad y depresin.

4. Temor a la soledad o invalidez y amenaza de muerte.

5. Significacin de la enfermedad.

1. Disminucin de tas energas fsicas. Eldesmedro de sus energas fsicas limita su actividad y le obliga adoptar unaposicin auto defensiva: se encorva o se postra en cama deseandoque este estado sea lo mas pasajero posible. 2. Sufrimiento fsico localizado. La molestiaprincipal se localiza en alguna parte del organismo, dependiendo del tipo deenfermedad somtica, y por el desconocimiento de la funcin real de sus rganosy sistemas determina que el paciente exagere la magnitud de su preocupacin porsu enfermedad. 3. La angustia. La angustia que origina la enfermedaddepende de las vivencias desagradables que haya tenido anteriormente y de lasmolestias que experimente as como de las peculiaridades de su personalidad,mostrando intranquilidad, desesperacin que repercute en la disminucin de suapetito, en el sueo, sus quejas frecuentes.

La ansiedad es la emocin ms comn, est presente demanera distinta de la infancia hasta la muerte. Se presenta cuando el individuose enfrenta a la amenaza an indefinida. Cuando la amenaza se ha definido enalgo concreto ansiedad deja paso al miedo (miedo a algo concreto). La ansiedadse puede expresar de manera diferente, como, por ejemplo, inquietud, insomnio,hiperactividad, irritabilidad y miedo. Muchas veces los sntomas son tanintensos como para provocar hiperventilacin, palpitaciones, calambres y hastauna serie de quejas gastrointestinales, cardiolgicas o genitourinarias. Depresin: La depresin surge ante vivencias de prdida,incluyendo la prdida de la salud. De ah que la asociacin entre depresiny enfermedad mdica sea comn. Los signos y sntomas de depresin de los pacientes quepadecen una enfermedad mdica son los mismos que los que padecen una depresinclnica no asociada a enfermedad fsica. El principal problema es que esdiagnosticada con muy poca frecuencia y si no se trata, la calidad de vida delindividuo disminuir, se retrasar la curacin y aumentar el riesgo desuicidio. En el diagnstico de una depresin asociada a una enfermedad mdicason ms importantes los sntomas psicolgicos que los fsicos. As, porejemplo, la prdida de peso, fatiga o cambios en el ritmo intestinal no serntiles para diagnosticar una depresin clnica en el caso de colitisulcerosa. Algunas enfermedades, como, por ejemplo, el cncer de estmago,pueden comenzar como una depresin, mientras que en otras son comunes los sntomasdepresivos, como en el caso de la artritis reumatoide, la enfermedad deParkinson o la esclerosis mltiple. En estos casos se postula la presencia demecanismos neurobiolgicos comunes. 4. Temor a la soledad e Invalidez. La evolucin de laenfermedad las molestias somticas, su estado de nimo deprimido determina queen algn momento sienta amenazada su existencia, sienta temor a la soledadcuando l se encuentre soto en un estado critico de su enfermedad, puespara l, es el nico que sufre su enfermedad y experimenta inseguridadrespecto a sus resistencias orgnicas que no pueda recuperarse o quede conalguna invalidez, entonces miedo a la muerte, reflexiones que te hace comprenderel valor de la vida, su Importancia y tos aspectos positivos de la vida, lo queindica que el hombre se resiste y rechaza a la muerte y ahora sus deseos devivir en beneficio de su familia y sus amigos. 5. Significacin de la enfermedad. Cada Individuocuando pierde su estado de bienestar que le proporciona su salud trate deencontrar una significacin a su enfermedad segn sus vivencias que hayatenido anteriormente las sensaciones que experimente durante el proceso de suenfermedad segn: sus conceptos sociales, morales, religiosos, segn su edad,el sexo, la raza, as como su constitucin y su personalidad. Algunos pacientes consideran su enfermedad como una pruebapara valorar su resistencia y como una prueba para soportarelsufrimiento. Otros pacientes la consideran como un castigo a su actitud ycomportamiento no muy adecuado para que les permita reflexionar y adoptar unanueva actitud frente a su familia y dems personas. O es considerado como un hecho natural ya que cualquierIndividuo est propenso a sufrir alguna enfermedad en su convivencia con losriesgos de la naturaleza, su medio ambiente en el cual vive. Para algunas personas la enfermedad es una necesidad paraobtener un beneficio, ya sea como una solucin a su angustia y sensacin deincapacidad frente a una responsabilidad o como una necesidad de dependenciapara obtener el cuidado y la atencin que creen merecer. COMPRENSIN PSICOLGICA DEL ENFERMO

La comprensin psicolgica del enfermo representa una tareaIneludible para todo mdico prctico. Para captar comprensivamente al enfermo,el mdico debe reunir varias condiciones, especialmente estas dos: 1 La de asumir una actitud psicolgica ante el enfermo. 2 La de conocer terica y prcticamente las reacciones psicolgicas a la enfermedad, ms comunes entre tos enfermos. Actitud psicolgica: Es una actitud abierta,acogedora y expectante, desprovista de elementos subjetivos y autoritarios ycentrados en el acontecer de la personalidad del otro. El mdico secoloca entonces mentalmente en la posicin del enfermo, pero sin fusionarse conl. Esta actitud resulta muy favorable para que el enfermo seentregue ms fcilmente a la comunicacin, la ventilacin efectiva y lacooperacin con el mdico. La actitud psicolgica es sobre todo necesaria antelos enfermos ms o menos enaonizados y ante los enfermos en transe derehabilitacin y readaptacin. En las situaciones de urgencia y ante enfermos agudos, el mdicodebe asumir una actitud Intrnseca directiva, (pensando ms en lasobrevivencia del enfermo que en su comprensin psicolgica). REACCIONES INADECUADAS DEL PACIENTE Los modelos habituales a la reaccin psicolgica a laenfermedad que aparecen en tos pacientes, deben atenerse al patrn de lasconductas frustradoras propias del estado morboso. Mediante la movilizacin desus mecanismos defensivos el yo trata de luchar contra la angustia y los temoresligados a la enfermedad y se enfrenta con las frustraciones Inminentes ala misma, estableciendo nuevos modos de relacin con el mundo y consigo mismo. MECANISMOS DE DEFENSA DEL INDIVIDUO CUANDO ENFERMA La enfermedad es uno de los acontecimientos amenazantes,angustiantes, ms importantes. Por eso, el individuo cuando enferma poneen marcha los mismos mecanismos de defensa que puede poner ante otrassituaciones estresantes. De ellos los ms importantes son los siguientes. 1. Regresin Toda enfermedad que implica reposo en cama, hospitalizacino cuidados del terapias de rehabilitacin y readaptacin, personal de enfermerafavorece el desarrollo de regresin. Se trata de una respuesta emocional en laque el individuo abandona su independencia y determinacin y retrocede aestadios ms precoces del desarrollo, cuando eran pasivos y dependientes deotros. La regresin es un mecanismo adaptativo cuando el individuo coopera yconfa en el mdico, pero se convierte en negativo si se vuelve demasiadodependiente y se niega a cooperar; en estos casos es importante la de un mundode fantasas. 2. Evasin Se presenta como un rechazo de la realidad actual por lacreacin de un mundo de fantasas y sueos, donde el sujeto vive la realizacinde los deseos, las motivaciones y los impulsos que no ha podido satisfacer porhabrselo impedido al acontecer morbosos y otros obstculos frustrantes.Muchos enfermos entronizados compensen su instalacin en una ingrata realidad;como la construccin de una segunda vida, duramente ntima y subjetivaen aras del pensamiento fantstico.

La evasin al mundo del alcohol y otras drogas constituye lasenda preferida por aquellos sujetos, seguramente con una enfermedad encontradaque vivencian el conjunto de la situacin en que se hallan como una situacinimprobable. Esto ocurre con especial frecuencia a los enfermos tuberculosospulmonares, De aqu que entre los tuberculosos haya una gran morbilidad para elalcoholismo, Todo cambio en la situacin de vida por altos, tal como puede serel impacto producido por la absorcin de una bebida alcohlica o cualquierclase de droga, constituye una experiencia psquica de evasin sumamentegrata, es decir, el descubrimiento de un nuevo mundo. A partir de la primeraexperiencia, vienen otras anlogas. El impulso al alcohol y/o las drogas sevuelve incontrolable. La libertad frente a estas sustancias se volatiza ygradualmente, el verdadero mundo del sujeto va quedando oculto por el mundo dela evasin constituido sobre el mundo de vivenciar los efectos de las drogas oel alcohol. Despus, como consecuencia de las alteraciones del organismo,particularmente de las lesiones orgnicas cerebrales, se inicia la progresivadesorganizacin del mundo y de la personalidad, muchas veces con un carcterirreversible, 3. Agresin: La movilizacin del acto agresivo msfrecuente consiste en proyectar sobre el mdico o el personal sanitariola cuba de algunos incidentes desfavorables: el origen de la enfermedad y lasposibles complicaciones. La lentitud con que se produce el proceso de curacina cualquier otra circunstancia frustrante. No estn satisfechos nunca con loscuidados que se les proporciona, tienen la impresin de que no reciben el mismotrato que los dems enfermos. Estos sujetos suelen desplegar una conductaverbal muy agresiva v llena de notas de desconfianza, especialmente en las clnicas,las sanitarias y los hospitales. Los sanitarios encargados de seccin deenfermos deberan recibir una preparacin psicolgica especial para desmontardesde un principio estas conductas violentas y agresivas. 4. Inculpacin: La liberacin de mecanismoautopunitivos hace, que el enfermo se sienta culpable de su enfermedad y losconsiguientes trastornos y trata de aislarse. Los escrpulos le asedian, El mdicopsiclogo ha de saber dar el cauce adecuado a la comunicacin de estosenfermos. Una apertura de comunicacin amplia y precoz es la medida ms idneapara solucionar la cuba reactiva de estos enfermos y evitar que la misma culminecomo muchas veces ocurre en un serio cuadro depresivo o en un acto de suicidio. 5. Negacin. El individuo trata de eliminar todosaquellos sentimientos o pensamientos desagradables. Un individuo puede negar unacontecimiento como una enfermedad negando que la padece, ocultando sus efectoso actuando como si no tuviese ningn efecto. Se trata de una respuestaemocional comn ante la enfermedad. Existen evidencias para afirmar quese trata de una respuesta ms comn en los ancianos que en los jvenes. Sehace normalmente patente cuando existe una entre la condicin fsica delpaciente y como lo cuenta, algunos pacientes al insistir que se encuentran bieno que su padecimiento es mnimo o nulo. La negacin a la enfermedad se produceespecialmente por 3 vas: Va masoquista: Donde se considera a la irrupcin de la enfermedad como un castigo justo y merecido. Va ganancial: La alimentada por el propsito de obtener beneficios con el estatuto del enfermo, sobre todo estos dos: la liberacin de responsabilidades y el derecho a la ayuda ajena. Va hipocondriaca: Caracterizada por la escrupulosa observacin del organismo propio y la proliferacin de temores a las enfermedades. 6. Represin y supervisin: Aqu el individuo tratatambin de eliminar todos aquellos sentimientos o pensamientosdesagradables. La supresin es un proceso mediante el cual el individuo realizaun esfuerzo ms o menos consciente para desviar del pensamiento todo aquelloque es desagradable. La represin es utilizada para rechazar o no identificarde forma consciente aquellas sensaciones desagradables.

REACCIONES ADECUADAS DEL PACIENTE Los enfermos tambin pueden presentar reacciones psicolgicasa las enfermedades adecuadas y convenientes. En estas favorables reacciones, lapersonalidad del enfermo se muestra libre de dispositivos psicolgicosinfantiles evactonistas, agresivos, autopunitivos, deformantes de la realidad,masoquistas e hipocondriacas. El conjunto de las reacciones adecuadas a larealidad se sistematiza en estos tres grupos: 1 Las relaciones de superacin de te enfermedad, secaracteriza en una serena postura ante ella, caracterizado por un autnticodeseo de curar y un alto espritu de colaboracin con el mdico. Estosenfermos se sacrifican gustosamente y estn dispuestos a hacer todo lo posiblepara ayudar al mdico a superar el frustrante escorio de su enfermedad. 2 Las reacciones impregnadas de resignacin ante elacontecer morboso optadas tambin de un magnfico deseo de curar y unaexcelente disposicin a colaborar con el mdico, pero su nivel de iniciativa yde actividad psicomotora es mucho ms bajo que en el anterior. 3 Las relaciones de aprobacin de la enfermedad,existe una certeza y profunda visin e la apropiacin de la enfermedad,impregnada de vivencia propia; "El saber de lo ineludible exige la aceptacinde estar enfermo. Ese estado llega a ser Inseparable de la propia existencia.Uno llega as mismo con tal limite, y sin veladuras; este es el origen apartir del cual uno puede apropiarse de su enfermedad". La apropiacin dela enfermedad, por lo tanto, implica el replanteamiento del estilo de vidapropia mantenido hasta entonces. ACCIONES MDICAS El mejor medio del que el mdico dispone para evitar el interferir las reacciones psicolgicas inadecuadas de los pacientes a la vivencia de la enfermedad, es la actitud comprensiva y dialogante, La necesidad de comprensin y comunicacin con el medico toma un papel importante en los transes del enfermo. La recuperacin de episodio morboso de extremada gravedad, la necesidad de someterse a una Intervencin quirrgica ms o menos mutilante, son ejemplos de ello.

El paradigma del primer evento, quiz el ms grficamente representativo viene dado por el enfermo que es ingresado en estado pre-agnico o de sopor en una unidad de cuidados intensivos. Una vez que si estado se va inclinando hacia la sobrevivencia, el enfermo se encuentra de repente en un ambiente extrao, lleno de artefactos, sin comunicacin humana y se sumerge en un mundo de negras fantasas, cuyo elemento primordial oscila entre la experiencia e muerte y resurreccin.

El curso espontneo de muchos enfermos en estas circunstancias consiste en organizar un cuadro depresivo o un desarrollo neurtico de la personalidad sobre aquella experiencia. Un sujeto seguramente sano en el plano psquico sale de la unidad de cuidados intensivos con una personalidad neurtica o con un cuadro depresivo.

La elevada proporcin que causan estas complicaciones neurticas y depresivas, pueden evitarse por una intervencin mdica adecuada.

En la unidad de cuidados intensivos lo que traumatiza al enfermo no es la recuperacin de un estado de suma gravedad, sino la vivencia de aislamiento, la profunda soledad en el momento de reincorporarse con lucidez de conciencia al mundo. El enfermo tiene entonces profunda necesidad de comunicacin. ASPECTOS PSICOLGICOS DEL PACIENTECRNICO Hablar de una paciente crnica indica que una persona sufreuna enfermedad de larga evolucin, la mejora de los sntomas es lenta,pasajera y casi nunca est asintomtico. El trmino crnico tiene un efectonegativo tanto en los familiares del paciente, la sociedad como en los mdicos,quienes no aceptan con agrado responsabilizarse en el tratamiento. Por una parteporque el xito de una mejora es muy remoto, por otro lado losfamiliares tratan de abandonarlo en la institucin mdica que le ha recibido. El paciente crnico en el seno familiar origina tensiones,confusiones, desnimo y sentimiento de culpa en sus familiares respecto a loscuidados que brindan al paciente, situacin que repercute en el estado generaldel paciente crnica originando; 1. Necesidad de seguridad 2. Angustia de ser rechazado 3. Temor al abandono y a la soledad 4. Miedo a la Invalidez 5. Desconfianza en el mdico 1. Necesidad de seguridad. Su prolongada enfermedad produce necesidad de dependencia hacia sus familiares y su enfermedad; insatisfaccin general que no hace esfuerzos para colaborar en sus cuidados, mostrando as que su enfermedad requiere de mejores atenciones.

2. Angustia de ser rechazado. Su actitud y su estado de nimo pesimista determinan que el paciente crnico experimente angustia a ser rechazado no soto por sus familiares, sino tambin por otras personas por lo tedioso que resulta su cuidado no solo desde el punto de vista econmico, sino por el tiempo que tienen que dedicar en su atencin y cuidado.

3. Temor al abandono y soledad. Su larga enfermedad debilita su estado fsico, su funcin social y sus aspiraciones de recuperacin, por lo que experimenta temor que sus familiares le abandonen y se encuentre a merced de su soledad.

4. Miedo a la Invalidez. Las experiencias y las vivencias que tiene el paciente crnico en el transcurso de su enfermedad, el desmedro de sus energas fsicas y psquicas, su necesidad de dependencia, tiene miedo a la Invalidez permanente, lo que determina que cada vez se abandone a tos cuidados de los dems posibilitando su invalidez.

5. Desconfianza en el Mdico. El paciente crnico en su relacin con sus mdicos tratantes se percata que no muestran mayor inters por su enfermedad, por lo que desconfa que haya algn mdico que pueda hacer algo mejor para superar su estado y vuelva a valerse por s mismo.

El mdico es consiente que frente a un paciente crnico no dispone de los medios teraputicos necesarios ni el equipo de personas que le permitan rehabilitar a un paciente en estas condiciones, por lo que sus esfuerzos no tendrn el resultado que desearla esperar, lo que su desnimo tampoco se deja esperar; sin embargo no hay que olvidar que como mdicos tenemos que seguir buscando una medida para luchar por las dolencias hasta los ltimos momentos de la vida de los pacientes. ASPECTOS PSICOLGICOS DEL PACIENTEAMBULATORIO EL ENFERMO ANTE EL MEDICO Segn cmo se inicia y desarrolla la relacin medica, sepresenta el enfermo ante el mdico bajo la apariencia de cliente, usuario, pblicoo asistido, y se puede sentir desadaptado, malo, anormal o ignorante.Desde cada apariencia veri matices en el medico, pero en el fondo, desde suimpotencia y debilidad, lo sentir como fuerte y sabio porque as lo necesita,y tambin como juez. El enfermo, como miembro de la sociedad, mantiene susfantasas acerca de la omnipotencia del mdico, lo que se traduce enexcesos en la valoracin. El miedo a la enfermedad y la muerte fundamenta lafantasa de la omnipotencia; en efecto, que el mdico sea omnipotentees necesario para el enfermo, pero el enfermo tiene tambin otro aspecto, eldel temor del mdico, tanto de su fuerza y poder como de su juicio, lo quederiva en otras fantasas de autoritarismo y otras formas de poder. Todo ellohace que el enfermo mantenga un rol y status ante el mdico, pero lo ejerza deuna forma particular, segn su personalidad, que va a analizarse desde un doblepunto de vista; desde sus creencias acerca de la enfermedad y desde elsignificado que la enfermedad tiene para l, En todo caso, su presencia ante el mdico en los momentosiniciales se caracteriza, entre otras cosas, por un aspecto que el mdico debertener en cuenta por la Influencia que en l puede llegar a tener. La oferta del enfermo La exposicin verbal que el enfermo hace al mdico de susituacin, adems de ser la base de la historia clnica, es de una gransubjetividad, incompleta y parcial, en distinto grado segn la personalidad delpaciente y su circunstancia actual. La habilidad del mdico en la entrevistapodr superar las caractersticas anteriores, pero hasta que ello selogre, el mdico va a ser sometido a la presin de la llamada oferta delpaciente.

Se entiende por tal a la seleccin no consciente delmaterial que en su lenguaje, verbal y no verbal, el paciente comunica al mdicocuyos criterios parten de las necesidades, obstculos y temores del enfermo.Tras la superior intencin de ser curado o aliviado, se ocultan otrasdiversas intenciones que pretenden guiar al mdico hacia cierto diagnostico ytratamiento. Balint ha estudiado profundamente que un tercio de los enfermos queacuden a la consulta del mdico general no exponen sntomas caractersticosy su explosin tampoco corresponde a la de una entidad morbosa definida. Sonverdaderos pacientes que proponen diferentes enfermedades de manera sucesivahasta que se alcanza un acuerdo tcito en la relacin, siento el diagnsticoresultado de un pacto. Los papeles del enfermo Partiendo de lo que creen los pacientes sobre su enfermedad yde lo que esperan del mdico, se ha tipificado cinco papeles para losenfermos: El enfermo dependiente angustiado, se siente psquicamenteenfermo y se muestra al mdico como un ser desvalido, esperando de lcomprensin, atencin y apoyo. Cree que las causas de su sufrimiento consistenen miedo, inhibiciones, falta de afecto o de reconocimiento, dificultadessexuales, etc. La sintomatologa neurovegetativa es abundante y se sueleexagerar con el fin de estimular la atencin del mdico, por otro lado setiende a una mayor dependencia de ste. Algunos de estos enfermos rechazan losfrmacos porque prefieren la dedicacin psicolgica del mdico, pero acabanaceptndolo y a su administracin sigue habitualmente un favorable efectoteraputico que supera lo esperable de la accin farmacolgica. El enfermo orgnico est convencido de padecer uno oms trastornos somticos y espera del mdico que descubra la lesin que losjustifica. Cuando el mdico no descubre, causa orgnica y as lo manifiesta,el paciente, insatisfecho, busca a otro, Cuando un mdico general ha mencionadoun posible trastorno orgnico y recomienda al enfermo consulta con unespecialista para la confirmacin y tratamiento, y ste no hace tal confirmacin,se intentar con un tercero, por lo que es frecuente que en las historias clnicasde estos pacientes figuren pequeas relaciones de los mdico con lo que hanconsultado. Rechazan toda manifestacin de psicognesis por parte del mdicoy, como es natural, toda forma de psicoterapia sin dejar de insistir en su lesinque, por no haber sido descubierta, debe encontrarse muy oculta. En casosacentuados hasta invocan la conveniencia de una intervencin quirrgica quedescubra la enfermedad. Aceptan sin reservas los frmacos, las medidas higinicodietticas,y las teraputicas fsica o quirrgica. El enfermo menor de edad considera que sus sntomasson el resultado de un desorden de su vida debido a su ignorancia de lo que esuna vida sana, ms que a transgresiones. Suele tratarse de personas obstinadasy rgidas, sometidas a muchas normas pero que necesitan ms y esperan de un mdico,que con su autoridad, las establezca. El enfermo que est muy sano, est dominado por lanegacin hasta el extremo de rechazar diagnstico perfectamente justificado.Suele encontrase con ms frecuencia entre quienes tienen en la sociedad papelesde dirigente, y los diagnsticos suelen nacerse en explicaciones rutinarias.Para estas personas que rechazan el nosos, el mdico es un verdadero peligro yparece ser una reaccin manteca lo que permite que superen lainfirmithas y el pathos. El enfermo que huye del mdico, que suele serfuncional, es un sujeto de gran resistencia frente a la enfermedad perodesconfiado, ocultando su desconfianza bajo el temor del juicio clnico.Reconoce su relativa falta de salud y por eso busca ayuda en enfermeras, farmacuticos,sacerdotes, curanderos y hasta en otros enfermos, lo que hace que al acudir auna consulta medica, lleve un largo tiempo enfermo. Los tipos de Enfermo

La duracin de la enfermedad alarga la relacin medico-enfermo y acenta las caractersticas psicolgicas del paciente, de maneraque en ella se establecen unos crculos de Influencia de gran Inters. En laenfermedad funcional, el hecho de la duracin Influye en el psiquismo delpaciente y en su conducta que, a su vez, puede contribuir a la cronicidad. En laenfermedad orgnica la influencia sobre el psiquismo no es menor, aunque la deste tiene menor poder en la evolucin de la enfermedad. La cronicidad esfrustracin para mdico y paciente, y la Intolerancia de cada uno puedeinfluir en el otro miembro de la relacin, dificultndola. Por ello, en laenfermedad crnica es de mayor Inters en el conocimiento de la personalidaddel enfermo por parte del mdico, ya que al permitirte una mejor comprensinde la conducta del paciente, se realiza una mejor adaptacin a larelacin. Kahana y Bring clasificaron los enfermos crnicos en 6 tipos; El tipo dependiente: Se caracteriza por la necesidad de ser alimentado y cuidado como un nio pequeo, lo que determina el temor de ser abandonado. La Inutilidad en Impotencia que caracteriza la situacin de enfermedad aumenta su necesidad y el miedo de ser abandonado por Intil, lo que intenta compensar en su conducta mediante la exigencia de cuidados y proteccin. Como la necesidad es grande, difcilmente la puede satisfacer como no sea momentneamente y, con frecuencia se lamenta de la falta de cuidados hacia l por parte de los dems y critica la conducta de mdico, enfermeras y familiares. Su egocentrismo le Impide observar necesidades en otros.

El tipo ordenado encierra agresividad reprimida por temida. Teme que la enfermedad debilite su control sobre la agresividad y que sta, liberada, lo domine. Su autocontrol hace que trate activamente de conocer su enfermedad: conocerla es controlarla y dominarla; por eso pregunta insistentemente acerca de ella. En la enfermedad se acentan los rasgos anales de su personalidad, como son su pulcritud, limpieza, orden, rutina y perfeccionismo, y durante ella observa atentamente la conducta de quienes te cuidan, y valora muy positivamente la eficacia, el orden y la limpieza de los dems por la seguridad que te producen.

El tipo dramtico; de elevado narcisismo, se apoya en lo que considera un atractivo personal para establecer y mantener una relacin afectuosa e Intensa, Idealizada, con las personas que representan figuras parentales. Se teme la enfermedad porque puede daar corporalmente y ser la causa de una perdida de atractivo. Su conducta con el personal sanitario se caracteriza por relacionarse con l de manera clida, afectivamente Intensa, muy personal, esforzndose en agradar para atraer la atencin y admiracin, y desarrollando y expresando Intensos celos cuando quieren te atienden .muestran solicitud hacia otros pacientes.

El tipo sacrificado ofrece una imagen de autosuficiencia en el sufrimiento, procura, que sin quejarse de l, todos perchan la Intensidad de su sufrimiento y tambin su entereza para soportarlo y extender su sacrificio hacia donde haga falta. Lo hace porque sus fantasas encierran un premio de cuidados, cario y aceptacin, Sus sentimientos de culpa son Intensos y su actitud es claramente masoquista, por lo que es posible que con el sufrimiento y el dolor obtenga satisfaccin. Lo ms caracterstico de su conducta es la sumisin ante mdico y enfermera y la acentuacin del sufrimiento, no solo para llamar la atencin de, s o tambin por l mismo, como castigo. Por eso puede, a veces, rechazar el tratamiento.

El tipo receloso reprime enrgicamente su debilidad. La enfermedad es temida porque puede llevarte a una situacin de gran vulnerabilidad en la que todo y todo pueden hacerte dao, Su defensa principal es la proyeccin, que utiliza para trasladar a otros sus Impulsos negativos. En su enfermedad se muestra vigilante de cuanto te rodea y aprovecha cualquier observacin no grata para sospechar de los dems. Es muy sensible a toda crtica y acusa a los otros de ser los causantes de su enfermedad, de su evolucin o de los males que puedan derivarse de ella.

El tipo orgulloso, sufre una hipertrofia de sus sentimientos del propio poder y del propio valor, y cree que es importante para los dems. La enfermedad constituye una amenaza a su auto concepto: como consecuencia de ella determinar su poder por eso la teme. Siendo un hombre que cuando est sano se considera casi Invulnerable, la enfermedad .muestra que no lo es, y el reconocer su debilidad es causa de su ansiedad. Es muy significativo que este upo de enfermo, arrogante y hasta vanidoso, que suele presumir de su valor y hablar con cierto grado de pedantera, se esfuerce en la medida de sus posibilidades en ser tratado por lo mdico mas competentes y prestigiosos y al referirse a ello Invoque relaciones amistosa o de gran confianza que no siempre corresponden a la verdad. Tambin, como el tipo. receloso, este enfermo busca fallos en el personal sanitario, pero no para hacer acusaciones como consecuencia de sus proyecciones, sino porque tos medico de un hombre importante no pueden tenerlos.

EL CONTACTO CON LOS PACIENTES El primer contacto con los pacientes es la admisin. Elpersonal de salud que se encarga de la admisin constituye un equipo (elequipo de Admisiones), son quienes escuchan el pedido de consulta, siendo steel primer acercamiento de la persona que viene a consultar al Servicio de Salud. Todo paciente hospitalizado mantiene una permanencia en elcentro hospitalario. Terminada la Internacin, si el sntoma de angustiaestaba controlado o solucionado, se lo enviaba a su hogar, pero sipersista, el paciente pasaba a consultorios Internos como paciente ambulatoriode psicologa o sicopatologa. Cul es el papel del equipo medico y la familia en estosmomentos? Informacin La informacin es un aspecto muy Importante en cualquieretapa de la enfermedad. No todos tos enfermos requieren la misma cantidad y tipode Informacin, por tanto la informacin debe ser Individualizada y adaptada alas demandas del paciente. La Informacin es un proceso que mejora laadaptacin a largo plazo pero que provoca ansiedad corno efecto inmediato, sobretodo si se comunican malas noticias, por ello es necesario valorar encada caso: Las siguientes preguntas: Qu vamos a decir? Cmo le vamos a decir?

- A quien se lo vamos a decir? - Cundo lo vamos a decir? La reflexin a estas preguntas nos puede ayudar en el Inicioa Informar de una forma adecuada al paciente favoreciendo la asimilacin de loque te est ocurriendo y la posibilidad de tomar decisiones al respecto.Existen aspectos en que la informacin oral es conveniente acompaarla conInformacin escrita que el enfermo pueda llevar a casa para tener eInteriorizar, la Informacin escrita es Importante cuando comunicamos;

Efectos de la ciruga y posible rehabilitacin,

Efectos secundarlos de la quimioterapia.

Efectos secundarlos de la radioterapia.

El Trasplante de Mdula sea ,TMO.

CONTROL DE SNTOMAS Todos tos sntomas que presenta el enfermo crnico debenser atendidos con detenimiento, sean fsicos o psicolgicos, entre los sntomasfsicos ms incapacitantes y que requieren una mayor atencin se encuentra elDOLOR. Los sntomas psicolgicos varan en cada etapa de la enfermedad comoya se ha descrito y pueden ser tan incapacitantes como los fsicos, por ello serecomienda hacer una prevencin de tos mismos en tas etapas Iniciales, Calidad de Vida La Calidad de Vida en el enfermo crnico es una constanteque hay que perseguir, no debemos olvidar que el ser humano es un serbio-psico-social y debe buscar el equilibrio en cada una de las reas parasentirse tranquilo y confortado. Una buena Informacin, junto a un adecuadocontrol de sntomas y

percibir por parte del entorno el apoyo y carionecesarios, suelen mejorar en gran medida la Calidad de Vida del enfermo,haciendo soportable cualquier sufrimiento. Apoyo Social Trmino que hace referencia a las relaciones familiares ysociales de que dispone el paciente y su ncleo familiar y que colaboran dediferentes maneras en todo el proceso de enfermedad. Desde un punto de vistopsicolgico, el apoyo social que tenga el paciente es una variable predictoradel ajuste o adaptacin a la enfermedad. Ventilacin Emocional Expresar las preocupaciones y miedos que siente el paciente,puede favorecer la disminucin de los niveles de ansiedad y que l enfermo sesienta mas tranquilo, as mismo nos da pautas para poder ayudarle y mejorar suCalidad de Vida. Existen tcnicas que facilitan el desahogo emocional, perosiempre han de ser aplicadas por un profesional, cuando el caso lo requiere, yaque el mundo de las emociones es complejo y podemos provocar un dao en elpaciente sino sabemos manejarlo. RECADA O PROGRESIN DE LA ENFERMEDAD Cmo se vive una recada o progresin de una enfermedadcrnica? Un grupo de personas a las que se les diagnstica laenfermedad, tras un periodo de tiempo de completa normalidad, vuelven apresentar problemas de salud relacionados con la misma. La recada o progresinde enfermedad, suele ser una etapa difcil, en la que nuevamente es necesariosometerse a tratamientos mdicos y revivir situaciones que ocurrieron duranteel proceso diagnstico y tratamientos Iniciales. Esta fase se vive conmayor Incertidumbre v desnimo, los motivos para ello los podemos resumir enlos que siguen: La recada o progresin suponen una amenaza a lasupervivencia e inicialmente nos ponen un limite a la misma, el paciente y sufamilia lo Interpretan como un suceso muy grave y de gran trascendencia en lavida del paciente. La experiencia anterior de enfermedad despierta recuerdos yemociones negativas lo que condiciona que el paciente sienta ms miedo, secuestione la aceptacin de nuevos tratamientos, y sobre todo que presente unaserte de reaccionas emocionales que sern difciles de manejar: ladesconfianza, la desesperanza y la Impotencia. Cul es el papel del equipomdico y la familia en estos momentos? Esta situacin condiciona que tanto el equipo mdico comola familia contemplen una serte de actuaciones que faciliten al paciente laaceptacin de lo que sucede, as como la toma de decisiones en cuanto a laaceptacin de nuevos tratamientos, segundas opiniones etc. Para no crear msconflictos y problemas de tos que ya se tienen, es necesario que cuidemos tossiguientes aspectos: Las necesidades de Informacin y caractersticas de lamisma. Valorar que cantidad de Informacin necesita el paciente y lacongruencia Informativa entre el equipo mdico y familia son aspectosImportantes para que el paciente se vaya tranquilizando y tome las decisionesque sean necesarias. La condicin fsica del paciente. Control de sntomas y mejora de la Calidad de Vida. Debemos ser precisos y valorar tos sntomas fsicosy psicolgicos del paciente, puesto que una buena valoracin posibilitar queatendamos todas sus necesidades, disminuyendo los sentimientos de desesperanza ydesamparo que pudieran presentarse.

Desahogo o Ventilacin Emocional. En muchas ocasionesel paciente guarda silencio y no comparte con nadie sus miedos y preocupacionespor no Inquietar a la familia y/o ser una carga para sus allegados. Apoyo Social. El apoyo social percibido es unavariable que favorece o dificulta el proceso de adaptacin a la enfermedad, eincluso algunos estudios la relacionan con el afrontamiento a la enfermedad ydeseos de sobrevivir. EL TRATAMIENTO PSICOTERAPUTICODE LOS PACIENTES CRNICOS La Influencia del estrs crnico en la inhibicin delsistema Inmune, Por lo que se deduce que podra haber alguna relacin bastantedirecta entre dicha situacin de estrs y el miedo de la enfermedad, siempreque concurrieran adems uno o varios de los dems factores causalesmencionados. El diagnstico de enfermedades crnicas, habitualmente, generauna crisis que exige medidas de adaptacin rpida, pues ante el Impactoemocional, el paciente se ve obligado a tomar en el menor tiempo posible,decisiones sobre las consultas que har y las teraputicas que aceptar.La experiencia clnica prueba los beneficios de contar con asistenciapsicoteraputica desde este momento, ya que el paciente es ayudado a superar lasituacin de estrs agudo, pudiendo entonces tomar decisiones con relacin altratamiento, a sus relaciones vinculares y a sus actividades sociales. Muchas veces los pacientes no han sido informados, suponen,dudan, o no entendieron lo que se les Inform y desde ese lugar, obviamente, noestn en condiciones de tomar decisiones y estn muy asustados. El lugarde la consulta psicoteraputica, donde este malestar puede "ser escuchado,da la oportunidad de enfrentar los propias circunstancias, comenzando a tomardecisiones, y pasando de la actitud pasiva de objeto, a una actitud activa desujeto. El cambio de actitud, la toma de las riendas de la situaciny el saber qu es lo que est pasando, siempre tienen un efectotranquilizador, que reduce la ansiedad y da esperanzas y fuerzas para emprenderel camino que hay por delante. La capacidad de afrontamiento y adaptacin decada persona est condicionada por el estilo de personalidad previo y lafortaleza del Yo, as como por los afectos y el apoyo familiar y social,incluido el equipo de salud. La asistencia psiquitrica y psicolgica pueden evitar odisminuir los efectos de paralizacin, confusin, dificultades de concentracin,alteraciones somticas (apetito, sueo) y de la actividad cotidiana, que lacondicin traumtica de la experiencia habitualmente genera. Adems, elestado de nimo puede ser alterado no slo por los tratamientosnecesarios para lograr librarse de la enfermedad, sino por efectos adversos delos frmacos, del tumor o de enfermedades asociadas. Una vez Iniciados tos tratamientos a que el paciente debesometerse, el tratamiento psicoteraputico es un apoyo para el sostnde los mismos, vaque en si son traumticos y a veces dolorosos, y es necesarioun fuerte deseo de vivir y una gran entereza para continuarlos hasta llegar a laliberacin de la enfermedad o a la mejora de la calidad de vida. Como parte del equipo de salud por el cual es atendido elpaciente, desde el rea de sicopatologa tambin se colabora con l y con elmdico, para que la comunicacin sea lo ms fluida postile y elprimero se sienta seguro, confiado y con derecho a saber tanto comoquiera sobr el desarrollo de la teraputica, lo cual facilitar la labor delsegundo. Pese a que no hay comprobacin cientfica; y tal vez nuncala haya; sobre la magnitud de la Incidencia de los factorespsico-socio-emocionales en el inicio de la enfermedad, si contamos conexperiencias controladas de tos efectos de las Intervenciones psicoteraputicas, tanto Individuales cmogrupales, sobre la mejora de la respuesta a tos tratamientos.

En el Tratado de Psiquiatra de Klaplan y Sadock se cita unarevisin de ms de 20 Intervenciones psicoteraputicas controladas quedemostr que todas tienen efectos benficos. Tanto las sesiones Individualescomo las grupales, mejoraron la autoestima y el auto imagen, y redujeron laansiedad. En un Informe reciente se ha documentado la prolongacin del tiempode vida en pacientes con enfermedades crnicas de mama avanzado, qu habanparticipado de dispositivos grupales; en otro se hall mejora en tos parmetrosinmunes en pacientes con melanoma en estado Inicial, quienes adems tuvieronmayores Intervalos libres de recidivas, En general, estn cientficamentedocumentados un aumento del tiempo libre de enfermedad, una disminucin de lasrecidivas y una prolongacin del tiempo de vida, en pacientes que han recurridoa la psicoterapia como parte del tratamiento. 1. El Hospital General; un mbito posible de la actividad interdisciplinaria La cooperacin interdisciplinaria asume diferentes modalidades de Implementacin en tos diferentes tipos de servicio asistencia). Si nos atenemos a la modalidad asistencial de institucin hospitalaria pblica (por diferenciarla de la medicina propagada y de las obras sociales), dentro de dicha modalidad hay diferentes tipos de servicio asistencial: el Hospital Neuropsiquitrico, el Centro de Salud, las comunidades teraputicas y el Hospital General. Estos cuatro servicios asistenciales tienen cada uno sus caractersticas peculiares, El Hospital Neuropsiquitrico es antes que nada un hospital especializado o monovalente, destinado a recib- pacientes con trastorno mental. Tiene consultorios externos, pero el modelo asistencia) es aqu la internacin psiquitrica, y es frecuente encontrar paciente crnicos con patologas de larga data y cuya evolucin no es en general satisfactoria, Se trata de sujetos Internados por orden judicial, o abandonados por sus familias. La asistencia ambulatoria se realiza en tos consultados externos, pero tambin hay hospitales psiquitricos que cuentan con un hospital de da. Los Centros de Salud Mental se dedican a la atencin integral de la salud y por cito incluyen tambin el rea de la prevencin primarla (tos hospitales generales se centran mas bien en la prevencin secundarla, y tos neuropsiquitricos tienen pacientes qu se tos considera dentro del rea prevencin terciarla). En tos Centros de Salud Mental el modelo asistencial es ambulatorio; los pacientes asisten solamente para el tratamiento psicoteraputico, y hay diversos servicios que Incluye nios, adultos, adicciones, etc. En algunos casos funciona tambin un Hospital de Da. Las comunidades teraputicas son otra forma de servicio asistencia) en la cual pacientes y personal sanitario conforman una microsociedad que funciona en forma relativamente autnoma, siendo uno de los objetivos preparar las condiciones para que el paciente dado de alta pueda reinsertarse en su medio social natural. Los Hospitales Generales atienden todas las especialidades mdicas, y por lo tanto cuentan tambin con un servicio de psicopatolgica, donde adems de cumplirse tareas asistenciales se realizan rehabilitaciones, prevencin primaria y docencia. El servicio hospitalario alberga a profesionales de diferentes lneas tericas y especialidades, lo que da lugar a la existencia de diversos subequipos dentro del servicio, tales como nios, adolescentes, adultos, pareja, familia y urgencias. Algunas, veces, el servicio de Psicopatologa se encuentra ubicado en las proximidades de la morgue del hospital e incluso fuera del edificio central del nosocomio, lo cual refleja la actitud de segregacin del medio social hacia los muertos y los "locos". REACCIONES PSICOLGICAS A LAHOSPITALIZACIN Cada individuo reacciona de manera diferente tras seringresado en un hospital, dependiendo de la naturaleza de la enfermedad, de supersonalidad y de su situacin vital. Algunos pacientes lo interpretan como unlugar seguro del que van a obtener cuidado y alivio en sus sntomas, mientrasque otras personas lo ven como un lugar que aumenta su ansiedad. En comparacincon su hogar, un hospital es un ambiente impersonal, en el que a uno normalmentele despojan de sus ropas, a menudo hay que

compartir habitacin con otros ytiene que adaptarse a una nueva rutina, a horarios de comidas, sueo y visitas,rodeado de un sinfn de caras nuevas, cada una de ellas con una funcinconcreta que desarrollar. Un hospital moderno es la empresa ms compleja queexiste. Ingresar en uno para recibir cuidados es una experiencia que no dejaimpasible a nadie. La medicina cientfico natural ha transformado edificios einstituciones creados para cuidar y albergar (tambin aislar) en lugares dealta complejidad y tecnologa. INFORMAR AL PACIENTE Estudios recientes han demostrado que la sensacin decontrol del paciente, aumenta la capacidad para responder de forma adecuada a laenfermedad, Fanis (1977) demostr que pacientes con un grado moderado de temorfrente al ingreso eran los ms capaces de procesar mejor la Informacin quereciban sobre su enfermedad y tenan ms posibilidades de recuperacin.Posteriormente diversos estudios han demostrado que las que son Informados conantelacin sobre que esperar de la medida tienen una sensacin mayor decontrol y con capaces de tomar decisiones correctas, lo que mejorar tosresultados. En 1992. Devine concluy que educando psicolgicamentea los pacientes quirrgicos, disminuye el tiempo de estancia hospitalaria, teIncidencia de complicaciones mdicas, el grado de dolor quirrgico y lanecesidad de analgsicos. Cundo el pronstico es malo, Qu Informacindebe darse al paciente y como deben hacerse? Existen 3 modelos: a) Ocultar el diagnstico y el pronstico al paciente. La relacin mdico-paciente es de carcter paternalista,con poca comunicacin entre ambos. En este modelo se asume que el pacientenecesita ser protegido de las malas noticias, o que no quiere conocerlos. b) Informar sobre el verdadero diagnostico y pronsticoal paciente. Con una relacin tambin de carcter paternalista, con unabuena relacin entre ambos, pero en este caso el paciente es quien toma lasdecisiones. c) Comunicar el diagnostico y el pronstico de formaIndividualizada. La comunicacin mdico paciente es buena, En este modeloseasume que cada paciente es distinto, que cada uno asume su enfermedad de maneradiferente y que la cantidad de Informacin que desean es diferente. Setrata del modelo Ideal. En 1993, la Divisin de Salud Mental de la OrganizacinMundial de la Salud (OMS) public una monografa dedicada a cmo contar lasmalas noticias al enfermo. Las conclusiones fueron las siguientes: 1. Antes de informar al paciente, el mdico deber tener un plan. Es decir, deber, haber considerado cul es la mnima informacin que el paciente o los familiares necesitan saber para tomar decisiones de cara al futuro y cul es la mxima informacin que se les puede dar en funcin de la seguridad del diagnstico (p. Ej., cuando lleva un excesivo nmero de pruebas diagnsticas). 2. Dar el control a paciente sobre lo que quiere saber v cundo lo quiere saber. Existe una amplia evidencia tanto de la literatura como de la experiencia clnica de que cuando a los pacientes se les presenta la oportunidad dirn lo que quieren saber y cundo. 3. El mdico deber averiguar lo que el paciente piensa sobre su enfermedad. Deber preguntarle lo que l cree que le sucede y lo que le preocupa. Normalmente el mdico

asume que el paciente tiene miedo porque va a morir, peor en muchos casos lo que le asusta es una muerte dolorosa. 4. Permitir al paciente que se tome tiempo para sumir toda la informacin, es importante no sobrecargar al paciente y ofrecerle la informacin en varias sesiones. 5. Dar alguna buena noticia o por lo menos esperanza. Incluso aunque sepamos que un 95% de los pacientes con la misma enfermedad morir en 6 meses, el hecho es que un 5% no lo har y el paciente podra ser de ese 5%. 6. Ofrecer al paciente un plan de tratamiento, aunque el mdico no sepa con exactitud el diagnstico, si sabr las investigaciones que necesitar hacer, los pacientes se muestran muy agradecidos cuando ven que alguien sabe lo que est haciendo y parece controlar la situacin. 7. El mdico nunca deber dar falsas esperanza o mentir, pues esto destruir la confianza en el mdico, as como la relacin medico paciente. ASPECTOS PSICOSOCIALES DEL HOSPITAL Podramos definir el hospital como: Una macrounidad operativa desde los puntos de vista social,econmico, poltico y funcional, dentro de la cual se produce una serie casiilimitada y dispar de situaciones, interacciones, funciones y prestaciones,tendentes en su conjunto a recuperar a los individuos para la sociedad. Con ello podemos entender cmo algo que es aparentementesimple (el hospital como casa de cura) es realmente una institucin (algo msque una casa) de una enorme complejidad. Una institucin cuyo objetivo, comonota curiosa, es la recuperacin de los individuos para la sociedad. Perosucede que la mayora de las camas hospitalarias acostumbran a estar ocupadaspor pacientes crnicos o terminales, con lo que resulto que esos pacientes estnsiendo atendidos en una institucin que no es la adecuada, ya que no cuenta conesa funcin entre sus objetivos. En relacin con esa complejidad a la que nosreferamos, podemos considerar, como ya apuntaran Carral y Dels (1992), quese basa fundamentalmente en tres aspectos que deberemos comentar brevemente: lapluralidad de los profesionales (a), que desarrollan una pluralidad de tareas(b), y que lo hacen en un espacio de capacidad limitada (c). Dentro del referido marco de una intervencin psicolgicamenteadecuada en los pacientes hospitalizados, que es preciso tratar de: 1. Frenar las molestias y disfunciones derivadas de laenfermedad (lo que se puede llamar rehabilitacin y/o habilitacinalternativa). 2. Evitar o retrasar complicaciones en los cuadrosinstaurados. 3. Mantener al paciente con la mxima autonoma, libertad einsercin en su entorno, que sean posibles. 4. Mejorar la adaptacin tanto del paciente como de sufamilia (que no olvidemos que tambin padece las consecuencias de la enfermedady que, a su vez, influye muchas veces decisiva mente en la evolucin delpaciente) a la situacin de enfermedad. 5. Mejorar el cumplimiento de las normas y controles desalud, tanto en sanos como en pacientes crnicos.

6. Implicar al paciente y a su familia tanto en la situacinde enfermedad como en su tratamiento. 7. Evitar la pasividad, la dependencia y el conformismo. 8. Equilibrar, en cada caso, el reparto de lascargas-beneficios consecuentes a la enfermedad entre todas aquellas personasimplicadas en esa situacin de enfermedad. 9. Mejorar al mximo la calidad de vida en todos aquellosaspectos en que ello resulte posible. IMPACTO DE LA HOSPITALIZACIN SOBRE EL PACIENTE El hecho estar hospitalizado les plantea unas dificultadesque pueden resumirse en los siguientes aspectos: A) Son sujetos con su salud comprometida en extremo. B) Que reciben una atencin tecnificada al mximo. C) Pero cuya asistencia se presta de una forma generalmentebastante desindividualizada. D) En la que se les exige que repriman al mximo susmanifestaciones espontneas. E) Y donde se refuerzan sus conductas regresivas (que en elfondo eso es ser un buen enfermo). F) Se trata, por otra parte, de una situacin en la quegeneralmente existen dificultades para poder aplicar los aprendizajes oexperiencias previos, G) En la cual se produce una mxima dependencia de losmedios tcnicos y del personal. H) Y en la que se est permanentemente en situacin depeligro de poder sufrir situaciones desagradables, tanto por la propia evaluacinde la enfermedad padecida, como por los tratamientos y exploraciones a que sepuede ser sometido. La propia situacin de hospitalizacin ya supone por smisma una carga de ansiedad y unos problemas importantes para todos losimplicados (pacientes, familiares y personal que desempea su laborprofesional), debemos considerar la situacin de enfermedad que padece elpaciente, complica an ms su situacin y la hace ms dificultosa. La situacin de enfermedad implica unos cambios, descritospor Detr y Jarecki en 1974 cuando se refieren a las causas de lo que ellosllaman ansiedad situacional en la hospitalizacin. Esos pacientes seencuentran sometidos a unas condiciones particulares, de entre las que destacan: A) Un futuro personal en mayor o menor grado temible eincierto, en relacin con su bienestar, salud y/o supervivencia. B) Unos problemas materiales, econmicos, etc., derivadosdel internamiento. C) Unas molestias fsicas y psquicas deriva las de laenfermedad, de las exploraciones que sta conlleva y de los tratamientos quepuedan resultar potencialmente necesarios. D) La ignorancia del motivo de algunas exploraciones y de supeligrosidad, de los tratamientos que pudieran derivarse de sus resulta los, dela evolucin que probable y realmente va a seguir el cuadro, etc.

E) La dependencia de su bienestar, de su sufrimiento y de sufuturo, de unas personas desconocidas, con una conducta generalmente asptica eimpersonal, que no muestran estar especialmente motivadas afectivamente hacia lde una forma concreta. F) La consecuente separacin familiar y de su entorno fsicohabitual, etc. DIFICULTADES INDIVIDUALES DE LA ADAPTACIN A LAHOSPITALIZACION Dificultades para poder adaptarse a la situacin deenfermedad y ms concretamente de hospitalizacin, que a su vez conllevarnaumentos de la ya citada ansiedad situacional. Aumentos de ansiedad que,indefectiblemente, irn asociados a incrementos de los niveles de sufrimiento yconsecuentemente tambin a un empeoramiento de las perspectivas pronosticas delmismo cuadro orgnico. Esas dificultades de adaptacin, en cuanto a suscausas, podran ser sistematizadas, con fines expositivos, en tres grandesbloques que comentaremos brevemente: 1. Las referidas a los hbitos personales del sujeto. 2. Las referidas a sus estilos de vida. 3. Las referidas a sus expectativas. Dificultades de adaptacin a la hospitalizacin referidas alos hbitos personales del paciente Podramos distinguir cuatro aspectos: A) Alimentacin La hospitalizacin supone cambios (y por con siguientenecesidad de adaptarse) en este aspecto de la vida cotidiana del paciente, tantoen lo que se refiere a horarios, cantidad y calidad, condimentacin otemperatura, como en lo que se refiere a la forma y postura fsica en que se veobligado a comer, al tipo de servicio que se le proporciona para ello, etc. B) Sueo Aqu la necesidad de adaptarse se plantea por los cambiosque experimenta el sujeto hospitalizado tanto en lo que se refiere a loshorarios (muy importante por los cambios que su pone en sus ritmos circadianos),como en lo que se refiere a la comodidad fsica (dimensiones de la cama, extraarel colchn o la almohada, etc.), en lo referente (en contraste a lo quecualquier persona est acostumbrada a lo largo de toda su vida) a lasinterrupciones a que se le somete en el descanso por que la de compaeros dehabitacin, ruidos y luces, tomas de medicacin propias o de los compaerosdentro del horario de sueo, etc. C) Higiene personal Aqu las dificultades se derivan de la necesidad de utilizarinstalaciones generalmente inhspitas e incmodas, con un espacio fsicoinusual en el que faltan los elementos habituales para el sujeto. Y que, adems,se ve obligado a compartir con personas extraas. D) Alojamiento En este caso las dificultades se derivan, obviamente, de lasincomodidades que generalmente implica la estrecha convivencia con personasextraas, de costumbres y gustos distintos, que la hospitalizacin

impone.Pero no es raro que existan tambin problemas a la hora de ocupartranquilamente una cama extraa, que ha sido ocupada anteriormente por personasdes conocidas, como males ignorados o incluso que han fallecido en ella. DIFICULTADES DE ADAPTACIN A LA HOSPITALIZACIN DEBIDAS ALOS ESTILOS DE VIDA DEL PACIENTE A) Intimidad Las dificultades se plantean aqu ante la imposibilidad dehablar en privado de asuntos personales o nfimos y, en general, ante la deconservar la intimidad tanto ante el personal sanitario como ante los compaerosde habitacin (por ejemplo a la hora de hacer sus necesidades estando encamado,o a la hora de tenerse que mostrar desnudo para exploraciones o curas). B) Independencia Las limitaciones de la movilidad (con un con finamiento en lasala que no se reduce slo a quienes tienen que permanecer encamados), teniendoque pedir permiso para casi todo lo que en la vida habitual se hace libremente,con imposibilidad de control o de toma de decisiones, etc., implican obviamente,y cuando menos, molestias para la persona que, adems de estar enferma, setiene que someter a todos estos cambios de su vida habitual. C) Atuendo Aunque pueda parecer poco relevante, resulta tambin molestopara el paciente el tener que permanecer constantemente, durante el tiempo quedure la hospitalizacin, con ropa de noche, generalmente manteniendo launiformidad que impone el hospital y muchas veces con inadecuacin de tallas,de planchado, etc., de esa ropa que facilita la institucin, condesconocimiento de lo referente al anterior usuario de esa misma prenda, etc. DIFICULTADES DE ADAPTACIN A LAHOSPITALIZACIN DERIVADAS DE LAS EXPECTATIVAS DEL SUJETO A) Hacia s mismo La expectativa del sujeto hacia s mismo como paciente implica que debe ser bueno. Y ello significa que debe ser dcil y hasta heroico si es menester. Debe obedecer ciegamente las indicaciones que se le hagan, sin rechazar en ningn caso tratamientos, dietas o manipulaciones, etc. (con independencia de lo que piense o tema de ellos). Tambin debe curarse y (por supuesto) no debe morir ni mantener relaciones sexuales. Debe abstenerse de hacer preguntas comprometidas para el personal asistencial, lo mismo que tiene la obligacin de no molestar llamando reiteradamente a los profesionales o plantendoles exigencia alguna. Debe tambin tratar con extremado tacto a ese personal (sin enjuiciar ni cuestionar su conducta). Debe controlar sus esfnteres, sus olores, etc. En cualquier caso, debe huir de ser etiquetado como enfermo problema por el personal sanitario, pues ello podra (aun que slo fuera en su mente) acarrearle el rechazo de ese personal y con ello perjuicios en su asistencia. Aquel que el personal sanitario considera como enfermo problema, por su parte, se caracteriza concretamente por mantener una excesiva dependencia del propio personal, por tratar de obtener beneficios secundarios de la enfermedad, por negar el cuadro orgnico, por su escasa colaboracin en el tratamiento, por plantear dificultades de convivencia con el personal o con los otros pacientes, o por resistirse a renunciar a su propia personalidad y a las costumbres que tena anteriormente, etc.

3) Hacia la enfermera La enfermera es una figura profesional que despierta en elpaciente expectativas ambivalentes. Por un lado, sabe que es una persona que nodebe dejarle morir, pero que tampoco debe darle informacin ni su opinin, queno debe dejarse guiar en su actuacin por su conciencia sino por su obligacin,que tiene acceso a toda su intimidad pero que no debe divulgar la informacin... C) Hacia el mdico Esa es una figura que en el hospital, ms que en ningnotro sitio, es magnificada e idealizada. No se le debe enjuiciar ni molestar conpreguntas, no debe eludir las decisiones ltimas sobre cul es la mejor atencin,tiene en su poder la capacidad de indicar o suspender un tratamiento (y con ellofacilitar el dolor, el sueo, la vida o la muerte), es quien toma la decisinde dar por muerto a un enfermo o de que se siga luchando por su vida...(Kerekjarto, M. y., 1978). Con todo ello podemos comprender que en la situacin deverse hospitalizado, el paciente va a tener que poner en marcha los mecanismosde adaptacin que son habituales en l cuando se encuentra en aquellassituaciones en las que se siente en peligro, indefenso e ineficaz. Sensacionesque generalmente se experimentan con poca frecuencia en el adulto, pero que spueden haber sido experimentadas cuando fue nio. La consecuencia va a ser fcilmentela utilizacin de mecanismos que quiz resultarn tiles en la infancia peroque, de ser utilizados de idntica forma a como se hizo entonces, resultarncuando menos impropios e ineficaces en el adulto: regresin, negacin, evasin,entrega, agresin, introversin, inculpacin y utilizacin son algunos deellos. La madurez personal previa del sujeto podr lograr que en esa situacin,para l novedosa, se pongan en marcha mecanismos de adaptacin sanos comoson la superacin, la apropiacin o la resignacin (slo cuando no cabeotra), hacia los cuales los profesionales, conocedores de sus problemas, puedenayudarle a marchar. EL FUNCIONAMIENTO HOSPITALARIO UNCAMPO DE APLICACIN POSIBLE DE LA PSICOLOGA MDICA. En un lugar de cuidados. Pero es tambin un lugar de bsqueda que deber concernira todo el campo de la psicologa mdica. Finalmente es un Ligar que posee unas caractersticas defuncionamiento propias, diferentes de las de la medicina prctica. 1. Caractersticas de la hospitalizacin A. La hospitalizacin acenta algunos rasgos de la relacinasistente-asistido. Y contribuye a desequilbrarla en detrimento del enfermo; Aumento de la desigualdad de la relacin y del sentimientode inferioridad y de dependencia del enfermo. Aumento del aspecto tcnico de la centralizacin de losIntereses en el cuerpo y la enfermedad en detrimento de la relacin de lapalabra y de la personalidad del enfermo. B. La hospitalizacin implica un funcionamiento de grupo enlos asistentes. Esto Independientemente de cualquier eleccin de modalidadesparticulares de funcionamientos, trabajo en equipo, comunicacin verticaljerarquizada u horizontal. La relacin dual, incluso si se recrea en un

dilogoprivilegiado con un asistente, est por necesidad sometida a una red de relacinmucho ms basta que la modificara considerablemente; Esto Implicar: Problemas al nivel de la circulacin de la informacin quepueden ser sofocada, deformada, diluida. Problemas de relacin entre te diferentes miembrosasistentes. 2. La Aportacin mdica a las dificultades vinculadas a lahospitalizacin. A. Las posibles respuestas a tos efectos traumticos de bhospitalizacin. La hospitalizacin presenta por s misma las condicionessuficientes para hacer a un efecto de estrs y de desorganizacin delcontrol emocional del enfermo. Medidas relativamente sencillas podran atenuar fcilmenteestos riesgos. A menudo dichas medidas no se siguen por ignorancia de suimportancia, su carcter vanal que hace desconocer su verdadero valor yalcance, La acogida, por ejemplo, constituye un momento en que el enfermo esparticularmente vulnerable. Las palabras y las actitudes tomarn para l unaimportancia muy grande para agravarle o, al contrario calmarle. No es difcil,incluso si no se ha vivido, imaginar lo que puede ser la angustia de un enfermoque llega a las urgencias de un hospital; inquietud sobre la naturaleza de laafeccin, contacto con la familia, precipitacin en un mundo desconocido,tumulto de las urgencias, promiscuidad, por no hablar de las repercusiones delos efectos fsicos de la enfermedad (dolor, fiebre, malestares diversos...);adems ser el paso continuo annimo del personal (Interno de guardia,enfermeras de urgencias, despus de la sala de hospitalizacin, camilleros,personal administrativo), el recorrido del laberinto de los pasillos de una salaa la otra, de la sala de radiologa a la sala de operaciones, la larga sucesinde exmenes complementarlos. En estas condiciones puede bastar con pequeosgestos como apretar la mano, decir el nombre, explicar la naturaleza y razonesde las diferentes gestiones para que el clima psicolgico cambieconsiderablemente y que la angustia vaya normalizndose. Tres grandes principios podran guiar siempre la actitud delos asistentes cualquiera que sea la naturaleza de su funcin; Personalizar la relacin, para evitar la desconocida ansiognesis. Tener presente la funcin, organizadora del asistente,siendo coherente en su actitud y explicando el sentido de lo que se realice. Permitir al enfermo tener un papel activo, que slo seconseguir sugirindote unas posibles preguntas. La explicacin de estosprincipios permite al asistente desempear su papel de guardin y restauradordel narcisismo amenazado de su paciente. Dicha actitud tendr tanto mas eficacia de formar parte delcomportamiento habitual de los asistentes y ser tanto ms generalizada, y porconsiguiente es eficaz, cuanto que el jefe de servicio la practique y expliquesu importancia. Pero esto nos lleva a hablar de la coherencia interna del grupoasistente. B. Las distribuciones de la relacin de grupo en el hospital Que se quiera o no, que sea deseado o temido, elfuncionamiento de un servicio hospitalario implica unas relaciones de grupo.Nosotros hemos subrayado la importancia y consecuencias sobre la naturaleza y lacalidad de la relacin mdico-paciente (asistente-asistido) y sobre lacirculacin de la Informacin. A imitacin de la familia, el grupo asistenteva a funcionar como un sistema cerrado, SI la comunicacin es

mala en elinterior del sistema, como entre el sistema y lo que le rodea se est expuestoa muchos riesgos; una prdida de informacin perjudicial al enfermo. Porejemplo, no es necesariamente el mdico responsable del enfermo quien recogerel mximo de informaciones sobre los elementos necesarios al establecimiento delo que hemos llamado el diagnostico global. Muy a menudo el enfermo las habrdado confusamente a diferentes miembros del grupo asistente que, por sumultiplicidad hacen la funcin de la conversacin no directo yfacilitan un funcionamiento en asociacin libre del paciente. Los asistentesrecogen de este modo los datos suministrados por este tipo de conversacin,cuando el mdico no habr podido obtenerlos porque est demasiado ocupado ensu interrogatorio metdico y tcnico y prisionero de su imagen de tcnicodistante e inquietante. Si estas informaciones no son recogidas, unificadas, sernms o menos incoherentes, carentes de inters y se perdern o no se utilizarn. Un parasitismo de la comunicacin por los conflictos entraasistentes. Por ejemplo retener la informacin es un medio fcil para todoasistente de ejercer un poder y de oponerse a otro asistente. Medio que es tantoms fcil de utilizar en cuanto se presta fcilmente a su utilizacin bajola forma de olvidos y de otros malogrados, que permiten al conflicto ser tratadosin quedaba ser reconocido por completo. Los pacientes puedan utilizar tambinestos conflictos para obtener "benfico" que perjudican al buenfuncionamiento del servicio pero a menudo tambin perjudican a su salud. Es ascomo algunas personalidades intentan constantemente partir el grupo en dos:"los buenos" y "los malos". Es evidente que esta actitud sever facilitada y sus consecuencias agravadas cuando existen disensiones nocontroladas en el grupo. Los papeles de bueno y de malo se perduran entonces sinperspectiva ni relativizacin y tomados al pie de la letra, pudiendo volver laatmsfera insoportable y conducir a pasos en falso ms o menos graves;trastornos de la comunicacin, como los que acabamos de examinar, quedificultan la calidad de los cuidados, reacciones agresivas o depresivas de lasque se siente atrapado en el papel de malo. La cristalizacin en un"emisario" de los conflictos de un servicio de la agresividad y detodos los elementos mal juzgados, puede facilitar en un primer momento lasrelaciones entre tos otros miembros pero se rebela como un meato muy peligroso.Se trata de un (nieto de pasos en fabo, como acabamos de decir, y comporta unailusin perniciosa; la de un funcionamiento idealizado entre los miembros queevita al grupo madurar gracias a una elaboracin de los conflictos, estos, eneste caso, son sistemticamente eludidos y desplazados sobre el emisario cuyapresencia es entonces necesaria para el funcionamiento del servicio, Unadesilusin brusca aparecer tarde o temprano, desorganizando el equipo y: serperjudicial a todos los individuos. - Una prdida importante de energa, es el resultadoineluctable de esta mala comunicacin. Mucha energa deber ser gastada pararecoger una informacin, que circule mal, compensar estas insuficiencias ymantener la cohesin del grupo. En la medida que la energa de manutencin deun equipo sea dbil ms la sinergia efectiva ser grande. En otras palabras, ms armonioso resultar elfuncionamiento de un equipo y ms eficaz porque es disponible para susactividades de asistencia. C. Cmo mejorar la calidad de la comunicacin del grupoasistente? Algunos principios pueden guiar su accin: Todos los miembros del grupo deben comprender el Inters deuna buena comunicacin, condicin para obtener su adhesin y motivacin. Las actitudes en el seno de un grupo son contagiosas y tienenun variable ejemplar. Son susceptibles de desencadenar actitudes semejantes ocontra-actitudes, tanto ms cuanto que las personas estara ms investidas;del carcter en ocasiones determinante de la actitud del jefe de servicio.Podemos as advertir que las enfermeras se comportan a menudo con los enfermosde una forma parecida a la que los mdicos adoptan para altos.

La informacin debe ser valorizada si se quiere obtener.Para esto toda Informacin que viene de cualquier persona debe poder ser dichay ser oda sin desvalorizacin ni irona. La seleccin se har en unsegundo tiempo. Si no las crticas las tomarn como una suspensin defunciones y las comunicaciones ulteriores sern inhibidas o seleccionadas enfuncin de lo que ser susceptible de gustar. La comunicacin, para mantenerse no se debe hacer en sentidonico. Un mnimo de informacin debe venir en reciprocidad a todos losasistentes sobre el sentido de su accin, la importancia de sus informaciones ylas consecuencias que han tenido. El intercambio de informacin solo puede hacerse si cada unode siete valorado en lo que debe decir y si la palabra de cada uno recibe lamisma atencin al ser escuchada. D. La humanizacin de los hospitales pasa por la aplicacinde estos principios Quien dice humanizacin significa en efecto el deseo detener en cuenta necesidades verdaderas de los enfermos. No son nicamentemateriales, pero implica tener en cuenta unas necesidades psicolgicas y de lapersonalidad de los enfermos. Humanizar es reintroducir lo humano en el funcionamiento delhospital, es decir, evitar que este ltimo no sea reducido al papel de fbricaa reparar los rganos averiados. Todo lo que hemos podido decir del vnculoentre psique y soma nos muestra su importancia, Humanizar significa permitir a cada enfermo segur viviendocomo un ser humano. Teniendo en cuenta sus valores de referencia. Solicitando en la mayor medida el conjunto de susposibilidades de funcionamiento, no solo fisiolgicas sino tambin mentales. Evitndole que se desorganice a travs de la angustia ysumergirse por sus reacciones emocionales facilitndole el acceso a lo palabray a la posibilidad de unir y de simbolizar sus afectos. Humanizar es volver conscientes a los asistentes que sondepositarios de una parte del narcisismo de los pacientes, que deben desempearuna funcin organizadora y a este fin desarrollar sus propias capacidades dementalizacin. Podrn as evitar lo que no sera ni pensado, ni hechodominante por el servicio, que no se haya actuado por error perjudicialmente. BIBLIOGRAFA Psicologa Mdica: Ridrurejo A. Medicina Len J.L.Rubio Snchez. 1996 Lecciones de Psicologa Mdica. Juan Jos Lpez Ibar,Toms Ortiz Alonso; Mara Ins Lpez. Ibar Alcocer 199.

Autor Jose Romero Yauri joseromeroyauri@hotmail.com