SINDROAME PANCREATICE

- pancreasul este un organ glandular situat retroperitoneal, transversal, la nivelul primelor doua vertebre lombare - el are trei parti: capul, corpul si coada; capul este nconjurat de potcoava duodenala, iar coada merge pna la splina - pancreasul are doua canale excretoare: - canalul Wirsung (principal) strabate organul n tot lungul lui si se deschide n duoden, la ampula lui Vater, unde se uneste cu coledocul - canalul antorini (accesoriu), care porneste din canalul Wirsung la nivelul corpului si se deschide n duoden, deasupra ampulei Vater - din punct de vedere histologic, pancreasul este alcatuit din doua parti: pancreasul exocrin, constituit din acini n legatura cu canalele exterioare, si pancreasul endocrin, alcatuit din insulele !angerhans, dispersate n tesutul glandular care secreta insulina

PANCREATITA ACUT CATARAL - survine de obicei n cursul bolilor in"ectioase si nu are o individualitate bine preci#ata Etiologia - este in"ectioasa sau toxica$ %el mai "recvent este ntlnita n a"ectiunile virotice: hepatita epidemica, parotidita epidemica, "ebre eruptive, cteodata n in"ectii bacteriene: "ebra ti"oida, di"terie, pneumococii, streptococii, septicemii Simptomatologia este dominata de sindromul dispeptic, care este necaracteristic, putnd "i provocat si de o boala in"ectioasa in unele ca#uri poate apare subicter la examenul obiectiv, palparea abdominala provoaca dureri n epigastru si n hipocondrul stng examenul materiilor "ecale arata steatoree si creatoree la tubajul duodenal se constata la nceput o crestere, apoi o scadere sau chiar lipsa "ermentilor pancreatici amila#emia si amila#uria sunt sca#ute se pot evidentia si tulburari ale glicemiei: hiperglicemie, glico#urie, modi"icarea curbei de hiperglicemie provocata Evolutia este benigna, si vindecarea clinica este aproape o regula$

uneori pancreatita acuta catarala poate evolua spre o pancreatita cronica; iar trecerea spre o pancretita hemoragica este "oarte rara$ Diagnosticul

nu este un diagnostic de preci#ie, ci doar de pre#umtie simptomatologia este necaracteristica si se con"unda cu aceea a bolii de ba#a &rognosticul depinde de boala "undamentala si de obicei este bun$ 'ratamentul curativ - este repre#entat de tratamentul bolii de ba#a - se corectea#a tulburarilor "unctionale pancreatice

PANCREATITA ACUT HEMORAGIC este o a"ectiune a pancreasului cu caracter acut si dramatic, provocata de le#iuni edematoase, hemoragice si necrotice desi este denumita pancreatita, terminatia -ita nu implica o natura in"lamatorie, putnd surveni n a"ara oricarui proces in"lamator (de exemplu: traumatism, in"arct pancreatic) Etiologia este complexa si varia#a de la ca# la ca# boala se mani"esta ntre () si *) de ani, cu o "recventa maxima ntre (+ si ,+ - "actori etiolgici determinanti sunt: situatii care provoaca re"luxul bilei n pancreas; cau#e care duc la re"luarea sucului duodenal n pancreas; obstrurarea canalelor pancreatice; accidente si le#iuni vasculare - "actorii "avori#anti sunt: obe#itatea, alcoolismul, abu#urile alimentare, litia#a biliara, in"ectiile cailor biliare, hepatopatiile cronice, diabetul, ulcerul duodenal, apendicita, boli in"ectioase (hepatita epidemica, "ebra ti"oida) - n declansarea simptomatologiei intervin: mesele copioase, excesul de bauturi alcoolice, colici biliare, emotii intense, traumatisme abdominale - dintre "actorii etiologici, pe primul loc se situea#a litia#a biliara, ct si cea coledo-ciana - apare la "emei n proportie de -+ . din ca#uri (la care si litia#a biliara detine aceeasi "recventa) - alt "actor etiologic important este ingestia acuta sau cronica de alcool, interventiile chirurgicale pe abdomen, traumatismele abdominale si hiperlipidemia Patog ni ! - principalul proces "i#iopatologic pe care se ba#ea#a aparitia pancreatitei acute hemoragice si necrotice consta n activarea "ermentilor pancreatici intraglandular, urmata de digestia nsasi a glandei (autodigestie)

- de obicei exista doua tipuri de le#iuni: edemul si necro#a hemoragica; edemul apare n "ormele cu gravitate mai redusa, iar necro#a n "ormele severe; iar citosteatonecro#a apare n "ormele cele mai grave Simptomatologi ! - debutul este brusc, brutal, cu semne grave, alarmante, cunoscute sub numele de /drama pancreatica/, sindrom care consta n: - dureri epigastrice supraom-bilicale, de o violenta neobisnuita, s"sietoare, imboli#ante, trans"ixiante, cu iradieri dorsale n stnga sau retrosternal, uneori spre hipocondrul drept; durerea creste rapid n intensitate, bolnavul sta nemiscat si tipa - varsaturile preceda sau survin concomitent cu durerea si pot "i alimentare, bilioase, negricioase, hemoragice sau poracee - abdomenul este balonat, mai pronuntat n etajul superior, si pre#inta sau nu o usoara apasare musculara; la palpare se constata o usoara sensibilitate epigastrica sau o sensibilitate mai pronuntata n hipocondrul stng - initial se instalea#a o retentie de "ecale si ga#e, pentru ca mai tr#iu sa apara un ileus cu peritonita - din primele ore pna la doua #ile se poate instala o stare de soc: "acies tras, ochi ncercanati, eno"talmie, nas subtiat, transpiratii reci, puls mic si rapid, scaderea '0 (maxim 12) mm3g), agitatie si con"u#ie; "ebra este moderata ((-,4 - (56) - principalele simptome sunt durerea cu caracterele ei, greturile, varsaturile si simptomele pleurale; mai pot apare tulburari de tran#it, dispnee si tahipnee E"am n # la$o%ato%! - la examenul sngelui se constata: - hiperleucocito#a, cu valori ntre 7) ))) si 4) ))), cu neutro"ilie; hiperglicemie (mai ales n primele 4, de ore) - hipercolesterolemie, hipocalcemie - amila#a sanguina este crescuta n primele ore (pna la (* - ,5 de ore), iar n #ilele urmatoare scade 0lte investigatii necesare sunt: examenul radiologie care poate evidentia calculii biliari, sau atelecta#ie pulmonara sau un revarsat pleural; ecogra"ia, care poate arata un pancreas marit de volum, eventual pseudochiste pancreatice si electrocardiograma, care permite di"erentierea de un in"arct miocardic

Evoluti ! n "orma supraacuta, evolutia este mortala, prin sincopa, n primele * ore n "orma acuta, grava, evolutia decurge n trei "a#e: "a#a de debut brutal: apoi, dupa *-74 ore, "a#a de ileus paralitic; "a#a a treia, cu in"ectie si necro#a, care se termina letal n 4, -,5 de ore sau dupa --5 #ile, prin peritonita si stare de colaps

n "orma subacuta, dupa o "a#a dramatica de 7 - 4 #ile, persista un "el de tumoare chistica hemoragica

%omplicatiile cele mai "recvente sunt de natura in"ectioasa: abcese pancreatice, abcese sub"renice, peritonita purulenta$ n "ormele mai prelungite se pot ivi colectii san-guinolente (hematocel pancreatic) si pseudochisturi pancreatice$ e mai poate ntlni si un icter prin oclu#ie$ 8iagnosticul po#itiv se ba#ea#a clinic pe durerea severa si constanta din epigastru, cu iradiere posterioara sau n bara, nsotita de greturi, varsaturi, "ebra, tahicardie, hipoten-siune arteriala, stare de soc, si uneori usoara aparare abdominala 9 pancreatita acuta hemoragica, mai ales la un bolnav obe#, cu litia#a biliara, mare consumator de alcool$ %on"irmarea o dau investigatiile de laborator$ T%atam ntul p%o&ilactic - consta n: combaterea obe#itatii si alcoolismului; evitarea prn#urilor copioase, a excesului de bauturi alcoolice, a bauturilor reci; tratamentul in"ectiilor cailor biliare, al litia#ei biliare, al bolilor gastroduodenale (ulcer, diverticuli); tratamentul in"ectiilor acute sau cronice pancreatotrope$ T%atam ntul cu%ativ este chirurgical sau medical un bolnav cu pancreatita acuta hemoragica trebuie internat imediat n spital, sub o riguroasa observatie medico-chirurgicala operatia devine necesara n ca#ul unui esec al tratamentului medical

- :epausul la pat este obligatoriu pna la amendarea simptomatologiei clinice si reechilibrarea tulburarilor biologice$ e pre"era o camera i#olata sau sectia de terapie intensiva$ ;ste necesara o punga cu gheata pe epigastru$ - 0spiratia gastrica continua se "ace cu ajutorul unei sonde duodenale si se instituie din primele momente; se continua 4-, #ile$ &e sonda se poate introduce o solutie de bicarbonat de sodiu 7) g., cte 7)) - 4)) ml$ - 8ieta: n primele ,-+ #ile se inter#ice alimentatia pe cale orala$ <data cu normali#area tran#itului se ncepe alimentarea cu lichide n cantitati mici (()) - ,)) ml=#i), "ara sare$ >lterior se trece la glucide$ ?edicamente: pentru reducerea secretiei gastrice si pancreatice se prescrie 0tropina n per"u#ii cu solutie gluco#ata +. dupa trecerea "a#ei acute, se recomanda solutii cu procaina si extract de beladona, n asociere cu o solutie @ourget dupa ntreruperea aspiratiei gastrice, se vor administra pra"uri alcaline, cte o lingurita de ( - , ore (de exemplu, un amestec de magnesia usta cu carbonat de calciu) activitatea en#imelor pancreatice va "i inhibata cu anti-en#ime: 'rasAlol, Bimo"ren, Cniprol$ n lipsa anti-en#imelor se per"u#ea#a plasma proaspata, cte ()) - *)) ml=#i, timp de 4 - + #ile pentru combaterea durerii, daca nu a cedat la 0tropina si la extractul de beladona, se poate injecta ?ialgin sau dolatin; nu se administrea#a ?or"ina

bolnavul poate "i sedat cu Denobarbital (7-4 "iole=#i) sau cu bromura de calciu, lent sau n per"u#ii colapsul se combate cu Eoradrenalina (4-, mg la un "lacon de solutie gluco#ata i#otona), n per"u#ie lenta; la nevoie, se adauga n per"u#ie cu hemisuccinat de hidrocorti#on se vor corecta tulburarile electrolitice sub controlul ionogramei pentru prevenirea sau combaterea in"ectiei se dau antibiotice

'ratamentul chirurgical se instituie cnd se agravea#a simptomatologia sub un tratament medical de cteva #ile si cnd diagnosticul este incert$ Cn general tratamentul urmareste: - "rnarea secretiei pancreatice, prin post absolut minimum 4-, #ile, urmat de alimentatia arti"iciala administrata pe cale parenterala, cu solutii care contin aminoaci#i esentiali si neesentiali, #aharuri si emulsii lipidice, aspiratie gastrica continua, anticoliner-gice (0tropina, cobutil, @uscopan, 3elFamon), glucagon intravenos, inhibitori ai en#imelor ('rasilol, Cniprol)$ - combaterea socului, n primul prin rnd per"u#ii de snge sau de plasma (+)) - 7))) ml), substituienti plasmatici (8extran), noradrenalina, dopamina sau corticoi#i (3emisuccinat de hidrocorti#on, i$v$ 7)) - ,)) mg=#i)$ - combaterea durerii (mor"ina este contraindicata), cu Dortral (&enta#ocina) sau &etidina (?ialgin), 0tropina, cobutil etc$ - combaterea in"ectiei cu antibiotice: 0mpicilina 7 g la 5 ore, si Gentamicina 5) mg la 5 ore$

PANCREATITA CRONIC - este o boala caracteri#ata prin le#iuni cronice, in"lamatorii si degenerative, cu evolutie spre sclero#a si insu"icienta pancreatica, provocata de reducerea sau de disparitia tesutului glandular ?or"ologic - pre#inta sclero#e mutilante, nodulare, segmentare sau di"u#e, asociate cu calci"icari, a"ectnd sau distrugnd pancreasul, exocrin si mai putin pe cel endocrin, avnd drept re#ultat insu"icienta pancreatica exocrina (steatoree, a#oteree) si endocrina, ducnd la diabet$ - &pancreatita cronica are doua "orme clinice: - pancreatita cronica recurenta: n care episoadele acute, determina le#iuni care se adauga celor preexistente;are etiologie asemanatoare pancraetitei acute, pe rpimul plan se situea#a litia#a biliara - pancreatita cronica propriu #isa: n care evolutia este cronic progresiva, "ara cri#e acute - se descrie si o pancreatita calci"ianta ;tiopatogenie: pancreatitele cronice sunt de obicei secundare bolilor organelor din vecinatate, ele "iind mai totdeauna asociate cu alte a"ectiuni$

Drecventa este greu de apreciat, datorita incertitudinii diagnosticului n "oarte multe situatii, dar dintre a"ectiunile pancreasului, aceasta este cea mai "recventa; apare mai des la barbati, ndeosebi dupa vrsta de ,+ de ani$ &ancreatitele cronice se asocia#a mai ales cu urmatoarele a"ectiuni: litia#a biliara, angiocolite, colecistopatii, boala ulceroasa, ciro#e, hepatite$ 8estul de "recvent pancreatita cronica este data de cronici#area pancreatitelor catarale din cursul bolilor in"ectioase (parotidita epidemica, hepatita epidemica, "ebra ti"oida, septicemii); se mai poate trans"orma n pancreatita cronica si o steatonecro#a pancreatica$ Cn aparitia pancreatitelor cronice pot interveni si "actori toxici exogeni (cel mai "recvent alcoolismul), toxice endogene (uremie, "actori alergici, alimentari), boli de nutritie (diabet), carente vitaminice, boli de colagen$ Simptomatologia pancretitelor cronice este complexa 9 sindromul pancreatic cronic, constnd n: - mani"estari dispeptice: anorexie "ata de grasimi, greturi, varsaturi, meteorism, "latulenta, diaree alternnd cu constipatie, respiratie urt mirositoare, sialoree - durerile pot avea un caracter constant, ntrerupt de exacerbari, sau cri#ele dureroase pot alterna cu perioade de acalmie$ %ri#ele dureroase apar neregulat, de obicei n legatura cu prn#uri bogate sau cu consumarea alcoolului$ 8urerea este locali#ata n epigastru, caracteristica 9 durere /n bara/, avnd iradieri variate: spre hipocondrul stng, umarul stng, spre stnga coloanei vertebrale, precordial sau n tot abdomenul; cri#a dureroasa este nsotita de paloare, anxietate, transpiratii - tulburarile metabolismului glucidic pot mbraca "ie "orma hiperinsulinismului (ameteli, lipotimii, transpiratii reci, sen#atie de "oame), "ie a hipoinsulinismului (cu mani"estari de diabet #aharat)$ - mani"estari generale si la distanta: slabire accentuata (/"ti#ia pancreatica/), pareste#ii, polinevrite, depresiuni nervoase sau stari de agitatie, tulburari psihice - simptomatologie determinata de su"erinta organelor vecine: varsaturi, tendinta la sincopa, stari de colaps; icter mecanic; sta#a duodenala; hipertensiune portala; simptome cardiovasculare: hipotensiune, tulburari de ritm; simptome pulmonare (bronsite)$ ;xamenul obiectiv al abdomenului evidentia#a sensibilitate n #ona pancreaticocoledociana, dureri la palpare sub rebordul costal stng si, mai rar, o "ormatiune transversala pancreatica$ ;xamene de laborator: examenul coprologic arata scaune de "ermentatie sau de putre"actie, scaune decolorate, continnd resturi alimentare$ !a microscop se observa grasimi neutre nededublate, cristale de aci#i grasi, "ibre musculare nedigerate$ bilirubina si "os"ata#a alcalina "recvent crescute

;xamenul radiologie poate arata: largirea si de"ormarea cadrului duodenal, marirea spatiului retrogastric, mpingerea n sus a portiunii antropilorice, uneori litia#a pancreatica; tot radiologie se pot constata a"ectiuni asociate: litia#a biliara, ulcer, sta#a duodenala etc$ ;volutia pancreatitei cronice este de lunga durata si depinde ndeosebi de a"ectiunea primitiva sau de a"ectiunile asociate (care ntretin su"erinta pancreatica)$ &entru diagnostic pledea#a: durerea epigastrica aproape permanenta, cu intensi"icari postprandiale, cu iradiere posterioara sau n hipocondrul stng, durere necalmata de antiacide si anticolinergice, atenuata de po#itia n ante"lexie, nsotita de pierderea n greutate, de steatoree, n materii "ecale, si uneori de pre#enta diabetului #aharat$ triada, stea-toree, diabet, calci"icari pancreatice, este extrem de sugestiva pentru diagnostic

8iagnosticul di"erential trebuie sa excluda cancerul pancreatic, bolile cailor biliare, ulcerul gastro-duodenal, hernia hiatala, si colonul iritabil$ &rognosticul este n general bun, depin#nd de a"ectiunile asociate, de ntinderea si vechimea le#iunilor pancreatice$ 'ratamentul pro"ilactic consta n prevenirea si tratarea corecta si la timp a a"ectiunilor care provoaca pancreatita cronica$ 'ratamentul curativ trebuie sa se adrese#e att tulburarilor si simptomelor pancreatice, ct si a"ectiunilor primitive sau asociate$ 'ratamentul medical va urmari: crutarea pancreasului printr-o dieta adecvata, combaterea simptomelor si corectarea insu"icientei pancreatice$ dupa ca# se vor administra: acidi"iante (care stimulea#a si secretia pancreatica), colagoge usoare (%olebil, @oldocolin) pentru substituirea de"icitului pancreatic se vor administra "ermenti pancreatici: 'ri"erment (n do#e mari: ,-+ comprimate, de ( ori=#i, dupa mese) sau mexa#e n ca# de dureri si spasme se prescriu antispastice, la nevoie, se "ac in"iltratii paravertebrale cu procaina n ca#urile cu stari "ebrile se vor administra antibiotice; s-au obtinut re#ultate bune si dupa administrarea lor pe sonda duodenala$