A. DEFINISI Spondilitis tuberkulosa atau tuberkulosis tulang belakang adalah peradangan granulomatosa yg bersifat kronisdestruktif olehMycobacterium tuberculosis.

Dikenal pula dengan nama Pottds disease of the spine atau tuberculousvertebral osteomyelitis. Spondilitis ini paling sering ditemukan pada vertebraT8 L3dan paling jarang pada vertebraC1 2. Spondilitis tuberkulosis biasanya mengenai korpus vertebra, tetapi jarang menyerang arkus vertebrae. B. ETIOLOGI Mycobacterium tuberculosis merupakan bakteri berbentuk batang yg bersifatacid-fastnon-motile ( tahanterhadap asam pada pewarnaan, sehingga sering disebut juga sebagai Basil/bakteri Tahan Asam (BTA))dan tidakdapat diwarnai dengan baik melalui cara yg konvensional. Dipergunakanteknik Ziehl-Nielsonuntuk memvisualisasikannya.Bakteri tubuh secara lambat dalam media egg-enriched dengan periode 6-8 minggu. Produksi niasinmerupakankarakteristik Mycobacterium tuberculosis dan dapat membantu untuk membedakannnya dengan spesies lainSpondilitis tuberkulosa merupakan infeksi sekunder dari tuberkulosis di tempat lain di tubuh, 5 95 % disebabkan oleh mikobakterium tuberkulosis tipik ( 2/3 dari tipe human dan 1/3 dari tipe bovin ) dan 5 10 % oleh mikobakterium tuberkulosa atipik. Lokalisasi spondilitis tuberkulosa terutama pada daerah vertebra torakal bawah dan lumbal atas, sehingga didugaadanya infeksi sekunder dari suatu tuberkulosa traktus urinarius, yg penyebarannyamelalui pleksus Batson pada vena paravertebralis.Meskipun menular, tetapi orang tertular tuberculosis tidak semudah tertularflu. Penularan penyakit ini memerlukan waktu pemaparan yg cukup lama dan intensifdengan sumber penyakit (penular). Menurut Mayoclinic, seseorang yg kesehatanfisiknya baik, memerlukan kontak dengan penderita TB aktif setidaknya 8 jam sehariselama 6 bulan, untuk dapat terinfeksi. Sementara masa inkubasi TB sendiri, yaituwaktu yg diperlukan dari mula terinfeksi sampai menjadi sakit, diperkirakan sekitar6 bulan. Bakteri TB akan cepat mati bila terkena sinar matahari langsung. Tetapidalam tempat yg lembab, gelap, dan pada suhu kamar, kuman dapat bertahan hidupselama beberapa jam. Dalam tubuh, kuman ini dapat tertidur lama (dorman) selamabeberapa tahun C. PATOGENESIS/KLASIFIKASI Spondilitis tuberkulosa merupakan suatu tuberkulosis tulang yang sifatnya sekunder dari TBC tempat lain di dalamtubuh. Penyebarannya secara hematogen, diduga terjadinya penyakit ini sering karena penyebaran hematogen dariinfeksi traktus urinarius melalui pleksus Batson. Infeksi TBC vertebra ditandai dengan proses destruksi tulangprogresif tetapi lambat di bagian depan (anterior vertebral body).

Penyebaran dari jaringan yang mengalami perkejuanakan menghalangi proses pembentukan tulang sehingga berbentuk tuberculos squestra. Sedang jaringan granulasi TBCakan penetrasi ke korteks dan terbentuk abses paravertebral yang dapat menjalar ke atas atau bawah lewatligamentum longitudinal anterior dan posterior. Sedangkan diskus intervertebralis karena avaskular lebih resisten tetapiakan mengalami dehidrasi dan penyempitan karena dirusak oleh jaringan granulasi TBC. Kerusakan progresif bagiananterior vertebra akan menimbulkan kifosis (Savant, 2007).Perjalanan penyakit spondilitis tuberkulosa terdiri dari lima stadium yaitu: 1. Stadium implantasi Setelah bakteri berada dalam tulang, apabila daya tahan tubuh penderita menurun, bakteri akan berduplikasimembentuk koloni yang berlangsung selama 6-8 minggu. Keadaan ini umumnya terjadi pada daerah paradiskus danpada anak-anak pada daerah sentral vertebra. 2. Stadium destruksi awalSelanjutnya terjadi destruksi korpus vertebra dan penyempitan yang ringan pada diskus. Proses ini berlangsungselama 3-6 minggu. 3. Stadium destruksi lanjutPada stadium ini terjadi destruksi yang massif, kolaps vertebra, dan terbentuk massa kaseosa serta pus yangberbentuk cold abses, yang tejadi 2-3 bulan setelah stadium destruksi awal. Selanjutnya dapat terbentuksekuestrum dan kerusakan diskus intervertebralis. Pada saat ini terbentuk tulang baji terutama di depan (wedginganterior) akibat kerusakan korpus vertebra sehingga menyebabkan terjadinya kifosis atau gibbus. 4. Stadium gangguan neurologisGangguan neurologis tidak berkaitan dengan beratnya kifosis yang terjadi tetapi ditentukan oleh tekanan abses kekanalis spinalis. Vertebra torakalis mempunyai kanalis spinalis yang kecil sehingga gangguan neurologis lebih mudahterjadi di daerah ini. Apabila terjadi gangguan neurologis, perlu dicatat derajat kerusakan paraplegia yaitu: i. Derajat IKelemahan pada anggota gerak bawah setelah beraktivitas atau berjalan jauh. Pada tahap ini belum terjadigangguan saraf sensoris. ii. Derajat IIKelemahan pada anggota gerak bawah tetapi penderita masih dapat melakukan pekerjaannya. iii. Derajat IIIKelemahan pada anggota gerak bawah yang membatasi gerak atau aktivitas penderita disertai denganhipoestesia atau anestesia. iv. Derajat IVGangguan saraf sensoris dan motoris disertai dengan gangguan defekasi dan miksi.TBC paraplegia atau Pott paraplegia dapat terjadi secara dini atau lambat tergantung dari keadaan penyakitnya.Pada penyakit yang masih aktif, paraplegia terjadi karena tekanan ekstradural dari abses paravertebral ataukerusakan langsung sumsum tulang belakang oleh adanya granulasi jaringan. Paraplegia pada penyakit yang tidakaktif atau sembuh terjadi karena tekanan pada jembatan tulang kanalis spinalis atau pembentukan jaringan fibrosisyang progresif dari jaringan granulasi tuberkulosa. TBC paraplegia terjadi secara perlahan dan dapat terjadidestruksi tulang disertai dengan angulasi dan gangguan vaskuler vertebra.

5. Stadium deformitas residua, Stadium ini terjadi kurang lebih 3-5 tahun setelah stadium implantasi. Kifosis atau gibbus bersifat permanen karenakerusakan vertebra yang massif di depan (Savant, 2007) D. PATOFISIOLOGI Kuman yg bangun kembali dari paru-paru akan menyebar mengikuti aliran darah ke pembuluh tulang belakang dekatdengan ginjal. Kuman berkembang biak umumnya di tempat aliran darah yg menyebabkan kuman berkumpul banyak (ujungpembuluh). Terutama di tulang belakang, di sekitar tulang thorakal (dada) dan lumbal (pinggang) kuman bersarang.Kemudian kuman tersebut akan menggerogoti badan tulang belakang, membentuk kantung nanah (abses) yg bisamenyebar sepanjang otot pinggang sampai bisa mencapai daerah lipat paha. Dapat pula memacu terjadinya de ormitas.Gejala awalnya adalah perkaratan umumnya disebut pengapuran tulang belakang, sendi-sendi bahu, lutut, panggul.Tulang rawan ini akan terkikis menipis hingga tak lagi ber pungsi. Persendian terasa kaku dan nyeri, kerusakan padatulang rawan sendi, pelapis ujung tulang yg ber ungsi sebagai bantalan dan peredam kejut bila dua ruang tulangberbenturan saat sendi digerakkan.Terbentuknya abses dan badan tulang belakang yg hancur, bisa menyebabkan tulang belakang jadi kolaps dan miring kearah depan. Kedua hal ini bisa menyebabkan penekanan syara -syara sekitar tulang belakang yg mengurus tungkaibawah, sehingga gejalanya bisa kesemutan, baal-baal, bahkan bisa sampai kelumpuhan.Badan tulang belakang yg kolaps dan miring ke depan menyebabkan tulang belakang dapat diraba dan menonjol dibelakang dan nyeri bila tertekan, sering sebut sebagai gibbus Bahaya yg terberat adalah kelumpuhan tungkai bawah, karena penekanan batang syara di tulang belakang yg dapatdisertai lumpuhnya syara yg mengurus organ yg lain, seperti saluran kencing dan anus (saluran pembuangan). Tuberkulosis tulang adalah suatu proses peradangan yg kronik dan destrukti yg disebabkan basil tuberkulosis ygmenyebar secara hematogen dari okus jauh, dan hampir selalu berasal dari paruparu. Penyebaran basil ini dapatterjadi pada waktu ineksi pri-mer atau pasca primer. Penyakit ini sering ter-jadi pada anak-anak. Basil tuberkulosisbiasanya menyangkut dalam spongiosa tulang. Pada tempat in eksi timbul osteitis, kaseasi clan likui aksi denganpembentukan pus yg kemudian dapat mengalami kalsi ikasi. Berbeda dengan osteomielitis piogenik, maka pembentukantulang baru pada tuberkulosis tulang sangat sedikit atau tidak ada sama sekali. Di samping itu, periostitis dansekwester hampir tidak ada. Pada tuberkulosis tulang ada kecenderungan terjadi perusakan tulang rawan sendi ataudiskus intervertebra.Dari pemeriksaan isik Pada pemeriksaan re leks isiologis normal. Ditemukan hipestesia (raba) setinggi VT6. Tidakditemukan adanya re leks patologis. Pada pemeriksaan nervi cranialis tidak ditemukan adanya kelainan. E. PATOLOGI

Tuberkulosa pada tulang belakang dapat terjadi karena penyebaran hematogen atau penyebaran langsung noduslimfatikus para aorta atau melalui jalur limfatik ke tulang dari fokus tuberkulosa yang sudah ada sebelumnya di luartulang belakang. Pada penampakannya, fokus infeksi primer tuberkulosa dapat bersifat tenang. Sumber infeksi yangpaling sering adalah berasal dari sistem pulmoner dan genitourinarius.Pada anak-anak biasanya infeksi tuberkulosa tulang belakang berasal dari fokus primer di paru-paru sementarapada orang dewasa penyebaran terjadi dari fokus ekstrapulmoner (usus, ginjal, tonsil). Penyebaran basil dapat terjadimelalui arteri intercostal atau lumbar yang memberikan suplai darah ke dua vertebrae yang berdekatan, yaitusetengah bagian bawah vertebra diatasnya dan bagian atas vertebra di bawahnya atau melalui pleksus Batsondsyang mengelilingi columna vertebralis yang menyebabkan banyak vertebra yang terkena. Hal inilah yang menyebabkanpada kurang lebih 70% kasus, penyakit ini diawali dengan terkenanya dua vertebra yang berdekatan, sementara pada20% kasus melibatkan tiga atau lebih vertebra.Berdasarkan lokasi infeksi awal pada korpus vertebra dikenal tiga bentuk spondilitis: 1. Peridiskal / paradiskalInfeksi pada daerah yang bersebelahan dengan diskus (di area metafise di bawah ligamentum longitudinal anterior /area subkondral). Banyak ditemukan pada orang dewasa. Dapat menimbulkan kompresi, iskemia dan nekrosis diskus.Terbanyak ditemukan di regio lumbal. 2. SentralInfeksi terjadi pada bagian sentral korpus vertebra, terisolasi sehingga disalahartikan sebagai tumor. Sering terjadipada anak-anak. Keadaan ini sering menimbulkan kolaps vertebra lebih dini dibandingkan dengan tipe lain sehinggamenghasilkan deformitas spinal yang lebih hebat. Dapat terjadi kompresi yang bersifat spontan atau akibat trauma.Terbanyak di temukan di regio torakal. 3. AnteriorInfeksi yang terjadi karena perjalanan perkontinuitatum dari vertebra di atas dan dibawahnya. Gambaranradiologisnya mencakup adanya scalloped karena erosi di bagian anterior dari sejumlah vertebra (berbentuk baji).Pola ini diduga disebabkan karena adanya pulsasi aortik yang ditransmisikan melalui abses prevertebral dibawahligamentum longitudinal anterior atau karena adanya perubahan lokal dari suplai darah vertebral. 4. Bentuk atipikalDikatakan atipikal karena terlalu tersebar luas dan fokus primernya tidak dapat diidentifikasikan. Termasukdidalamnya adalah tuberkulosa spinal dengan keterlibatan lengkung syaraf saja dan granuloma yang terjadi di canalisspinalis tanpa keterlibatan tulang (tuberkuloma), lesi di pedikel, lamina, prosesus transversus dan spinosus, sertalesi artikuler yang berada di sendi intervertebral posterior. Insidensi tuberkulosa yang melibatkan elemen posteriortidak diketahui tetapi diperkirakan berkisar antara 2%-10%. F. MANIFESTASI KLINIS Gambaran klinis spondilitis tuberkulosa yaitu: a. Badan lemah, lesu, nafsu makan berkurang, dan berat badan menurun.

b. Suhu subfebril terutama pada malam hari dan sakit (kaku) pada punggung. Pada anak-anak sering disertai denganmenangis pada malam hari. c. Pada awal dijumpai nyeri interkostal, nyeri yang menjalar dari tulang belakang ke garis tengah atas dada melaluiruang interkostal. Hal ini disebabkan oleh tertekannya radiks dorsalis di tingkat torakal. d. Nyeri spinal menetap dan terbatasnya pergerakan spinale. Deformitas pada punggung (gibbus) f. Pembengkakan setempat (abses) g. Adanya proses tbc (Tachdjian, 2005).Kelainan neurologis yang terjadi pada 50 % kasus spondilitis tuberkulosa karena proses destruksi lanjut berupa: a. Paraplegia, paraparesis, atau nyeri radix saraf akibat penekanan medula spinalis yang menyebabkan kekakuan padagerakan berjalan dan nyeri. b. Gambaran paraplegia inferior kedua tungkai yang bersifat UMN dan adanya batas defisit sensorik setinggi tempatgibbus atau lokalisasi nyeri interkostal (Tachdjian, 2005). G. DIAGNOSIS SPONDILITIS TUBERKULOSA Diagnosis pada spondilitis tuberkulosa meliputi: 1. Anamnesis Anamnesis dilakukan untuk mendapatkan keterangan dari pasien, meliputi keluhan utama, keluhan sistem badan,riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, dan riwayat penyakit keluarga atau lingkungan. 2. Pemeriksaan fisika a. Inspeksi Pada klien dengan spondilitis tuberkulosa kelihatan lemah, pucat, dan pada tulang belakang terlihat bentukkiposis. b. PalpasiSesuai dengan yang terlihat pada inspeksi, keadaan tulang belakang terdapat adanya gibbus pada area tulangyang mengalami infeksi. c. PerkusiPada tulang belakang yang mengalami infeksi terdapat nyeri ketok. d. AuskultasiPada pemeriksaan auskultasi, keadaan paru tidak ditemukan kelainan. 3. Pemeriksaan medis dan laboratorium (Lauerman, 2006). H. PEMERIKSAAN PENUNJANG SPONDILITIS TUBERKULOSA

Pemeriksaan penunjang pada spondilitis tuberkulosa yaitu: 1. Pemeriksaan laboratoriuma. Pemeriksaan darah lengkap didapatkan leukositosis dan LED meningkat. b. Uji mantoux positif tuberkulosis. c. Uji kultur biakan bakteri dan BTA ditemukan Mycobacterium. d. Biopsi jaringan granulasi atau kelenjar limfe regional. e. Pemeriksaan hispatologis ditemukan tuberkel. f. Pungsi lumbal didapati tekanan cairan serebrospinalis rendah. g. Peningkatan CRP (C-Reaktif Protein). h. Pemeriksaan serologi dengan deteksi antibodi spesifik dalam sirkulasi. i. Pemeriksaan ELISA (Enzyme-Linked Immunoadsorbent Assay) tetapi menghasilkan negatif palsu pada penderitadengan alergi. j. Identifikasi PCR (Polymerase Chain Reaction) meliputi denaturasi DNA kuman tuberkulosis melekatkannukleotida tertentu pada fragmen DNA dan amplifikasi menggunakan DNA polimerase sampai terbentuk rantaiDNA utuh yang diidentifikasi dengan gel. 2. Pemeriksaan radiologisa. a. Foto toraks atau X-ray untuk melihat adanya tuberculosis pada paru. Abses dingin tampak sebagai suatubayangan yang berbentuk spindle. b. Pemeriksaan foto dengan zat kontras. c. Foto polos vertebra ditemukan osteoporosis, osteolitik, destruksi korpus vertebra, penyempitan diskusintervertebralis, dan mungkin ditemukan adanya massa abses paravertebral. d. Pemeriksaan mielografi. e. CT scan memberi gambaran tulang secara lebih detail dari lesiirreguler, skelerosis, kolaps diskus, dan gangguan sirkumferensi tulang. f. MRI mengevaluasi infeksi diskus intervertebralis dan osteomielitis tulang belakang serta menunjukkan adanyapenekanan saraf (Lauerman, 2006). I. DIAGNOSIS BANDING SPONDILITIS TUBERKULOSA

Diagnosis banding pada spondilitis tuberkulosa yaitu: 1. Fraktur kompresi traumatik akibat tumor medulla spinalis. 2. Metastasis tulang belakang dengan tidak mengenai diskus dan terdapat karsinoma prostat. 3. Osteitis piogen dengan demam yang lebih cepat timbul. 4. Poliomielitis dengan paresis atau paralisis tungkai dan skoliosis. 5. Skoliosis idiopatik tanpa gibbus dan tanda paralisis. 6. Kifosis senilis berupa kifosis tidak lokal dan osteoporosis seluruh kerangka. 7. Penyakit paru dengan bekas empiema tulang belakang bebas penyakit. 8. Infeksi kronik non tuberkulosis seperti infeksi jamur (blastomikosis). 9. Proses yang berakibat kifosis dengan atau tanpa skoliosis (Currier, 2004).KET: a. Infeksi piogenik (contoh : karena staphylococcal/suppurative spondylitis). Adanya sklerosis atau pembentukan tulangbaru pada foto rontgen menunjukkan adanya infeksi piogenik. Selain itu keterlibatan dua atau lebih corpus vertebrayang berdekatan lebih menunjukkan adanya infeksi tuberkulosa daripada infeksi bakterial lain. b. Infeksi enterik (contoh typhoid, parathypoid). Dapat dibedakan dari pemeriksaan laboratorium. c. Tumor/penyakit keganasan (leukemia, Hodgkinds disease, eosinophilic granuloma, aneurysma bone cyst danEwingds sarcoma) Metastase dapat menyebabkan destruksi dan kolapsnya corpus vertebra tetapi berbedadengan spondilitis tuberkulosa karena ruang diskusnya tetap dipertahankan. Secara radiologis kelainan karenainfeksi mempunyai bentuk yang lebih difus sementara untuk tumor tampak suatu lesi yang berbatas jelas. d. Scheuermannds disease mudah dibedakan dari spondilitis tuberkulosa oleh karena tidak adanya penipisan korpusvertebrae kecuali di bagian sudut superior dan inferior bagian anterior dan tidak terbentuk abses paraspinal. J. PROGNOSIS SPONDILITIS TUBERKULOSA Spondilitis tuberkulosa merupakan penyakit menahun dan apabila dapat sembuh secara spontan akan memberikancacat pembengkokan pada tulang punggung. Dengan jalan radikal operatif, penyakit ini dapat sembuh dalam waktusingkat sekitar 6 bulan (Tachdjian, 2005).Prognosis dari spondilitis tuberkulosa bergantung dari cepatnya dilakukan terapi dan ada tidaknya komplikasineurologis. Diagnosis sedini mungkin dan pengobatan yang tepat, prognosisnya baik walaupun tanpa operasi. Penyakitdapat kambuh apabila pengobatan tidak teratur atau tidak

dilanjutkan setelah beberapa saat karena terjadi resistensiterhadap pengobatan (Lindsay, 2008).Untuk spondilitis dengan paraplegia awal, prognosis untuk kesembuhan saraf lebih baik sedangkan spondilitis denganparaplegia akhir, prognosis biasanya kurang baik. Apabila paraplegia disebabkan oleh mielitis tuberkulosa prognosisnyaad functionam juga buruk (Lindsay, 2008).. K. KOMPLIKASI SPONDILITIS TUBERKULOSA Komplikasi yang dapat ditimbulkan oleh spondilitis tuberkulosa yaitu: 1. Pottds paraplegiaa. a. Muncul pada stadium awal disebabkan tekanan ekstradural oleh pus maupun sequester atau invasi jaringangranulasi pada medula spinalis. Paraplegia ini membutuhkan tindakan operatif dengan cara dekompresi medulaspinalis dan saraf. b. Muncul pada stadium lanjut disebabkan oleh terbentuknya fibrosis dari jaringan granulasi atau perlekatantulang (ankilosing) di atas kanalis spinalis. 2. Ruptur abses paravertebraa. a. Pada vertebra torakal maka nanah akan turun ke dalam pleura sehingga menyebabkan empiema tuberculosis b. Pada vertebra lumbal maka nanah akan turun ke otot iliopsoas membentuk psoas abses yang merupakan coldabsces (Lindsay, 2008). 3. Cedera corda spinalis (spinal cord injury). Dapat terjadi karena adanya tekanan ekstradural sekunder karena pustuberkulosa, sekuestra tulang, sekuester dari diskus intervertebralis (contoh : Pottds paraplegia prognosabaik) atau dapat juga langsung karena keterlibatan korda spinalis oleh jaringan granulasi tuberkulosa (contoh :menigomyelitis prognosa buruk). Jika cepat diterapi sering berespon baik (berbeda dengan kondisi paralisis padatumor). MRI dan mielografi dapat membantu membedakan paraplegi karena tekanan atau karena invasi dura dancorda spinalis. L. PENATALAKSANAAN SPONDILITIS TUBERKULOSA Pada prinsipnya pengobatan spondilitis tuberkulosa harus dilakukan segera untuk menghentikan progresivitaspenyakit dan mencegah atau mengkoreksi paraplegia atau defisit neurologis. Prinsip pengobatan Pottds paraplegiayaitu: 1. Pemberian obat antituberkulosis. 2. Dekompresi medula spinalis. 3. Menghilangkan atau menyingkirkan produk infeksi.

4. Stabilisasi vertebra dengan graft tulang (bone graft) (Graham, 2007). Pengobatan pada spondilitis tuberkulosa terdiri dari: 1. Terapi konservatifa. a. Tirah baring (bed rest). b. Memberi korset yang mencegah atau membatasi gerak vertebra. c. Memperbaiki keadaan umum penderita. d. Pengobatan antituberkulosa.Standar pengobatan berdasarkan program P2TB paru yaitu: i. Kategori I untuk penderita baru BTA (+/-) atau rontgen (+). a) Tahap 1 diberikan Rifampisin 450 mg, Etambutol 750 mg, INH 300 mg, dan Pirazinamid 1.500 mgsetiap hari selama 2 bulan pertama (60 kali). b) Tahap 2 diberikan Rifampisin 450 mg dan INH 600 mg 3 kali seminggu selama 4 bulan (54 kali). ii. Kategori II untuk penderita BTA (+) yang sudah pernah minum obat selama sebulan, termasuk penderitayang kambuh. 1. Tahap 1 diberikan Streptomisin 750 mg, INH 300 mg, Rifampisin 450 mg, Pirazinamid 1500 mg, danEtambutol 750 mg setiap hari. Streptomisin injeksi hanya 2 bulan pertama (60 kali) dan obat lainnyaselama 3 bulan (90 kali). 2. Tahap 2 diberikan INH 600 mg, Rifampisin 450 mg, dan Etambutol 1250 mg 3 kali seminggu selama 5bulan (66 kali).Kriteria penghentian pengobatan yaitu apabila keadaan umum penderita bertambah baik, LED menurun danmenetap, gejala-gejala klinis berupa nyeri dan spasme berkurang, serta gambaran radiologis ditemukanadanya union pada vertebra. 2. Terapi operatifa. a. Apabila dengan terapi konservatif tidak terjadi perbaikan paraplegia atau malah semakin berat. Biasanya 3minggu sebelum operasi, penderita diberikan obat tuberkulostatik. b. Adanya abses yang besar sehingga diperlukan drainase abses secara terbuka, debrideman, dan bone graft. c. Pada pemeriksaan radiologis baik foto polos, mielografi, CT, atau MRI ditemukan adanya penekanan padamedula spinalis (Ombregt, 2005).Walaupun pengobatan kemoterapi merupakan pengobatan utama bagi penderita spondilitis tuberkulosa tetapioperasi masih memegang peranan

penting dalam beberapa hal seperti apabila terdapat cold absces (abses dingin),lesi tuberkulosa, paraplegia, dan kifosis. a. Cold abscesCold absces yang kecil tidak memerlukan operasi karena dapat terjadi resorbsi spontan dengan pemberiantuberkulostatik. Pada abses yang besar dilakukan drainase bedah. b. Lesi tuberkulosa 1) Debrideman fokal. 2) Kosto-transveresektomi. 3) Debrideman fokal radikal yang disertai bone graft di bagian depan. c. Kifosis 1) Pengobatan dengan kemoterapi. 2) Laminektomi. 3) Kosto-transveresektomi. 4) Operasi radikal. 5) Osteotomi pada tulang baji secara tertutup dari belakang.Operasi kifosis dilakukan apabila terjadi deformitas hebat. Kifosis bertendensi untuk bertambah berat,terutama pada anak. Tindakan operatif berupa fusi posterior atau operasi radikal (Graham, 2007) GAMBARAN KLINIS PADA SPONDILITIS TUBERKULOSIS Abstrak Spondilitis tuberkulosa merupakan peradangan granulomatosa yang bersifat kronik destruktif yang disebabkan oleh mikobakterium tuberkulosa. Pada awal dapat dijumpai nyeri radikuler yang mengelilingi dada atau perut,kemudian diikuti dengan paraparesis yang lambat laun makin memberat, spastisitas, klonus, hiperrefleksia dan refleks Babinski bilateral. Nyeri spinal yang menetap, terbatasnya pergerakan spinal, dan komplikasi neurologis merupakan tanda terjadinya destruksi yang lebih lanjut. Pasien datang dengan keluhan utama sesak, nyeri tulang belakang, kelemahan anggota gerak bawah. Dari pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan refleks fisiologis normal. Ditemukan hipestesia (raba) setinggi VT6. Tidak ditemukan adanya refleks patologis. Pada pemeriksaan nervi cranialis tidak ditemukan adanya kelainan. Kasus Seorang laki-laki berumur 31 tahun dirawat di RSUD Temanggung dengan keluhan utama sesak, nyeri tulang belakang, dan keterbatasan gerak. 8 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh nyeri punggung yang dirasakan terutama saat berjalan dan bangun tidur. Namun pasien masih sanggup untuk melakukan aktivitasnya sehari-hari dan tidak ada keluhan lainnya.

Selama itu pasien belum pernah mendapatkan pengobatan apapun. 7 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien merasakan keluhan nyeri punggungnya semakin bertambah berat. Kemudian pasien memeriksakan ke RSUD Temanggung. Pasien diusulkan untuk melakukan foto rontgen. Dari hasil foto rontgen, pasien diberitahu bahwa terdapat tumor ditulang belakangnya dan disarankan untuk pindah ke RS yang lebih baik. Kemudian pasien mengikuti saran tersebut dan berobat ke RS Karyadi Semarang dengan menggunakan mobil sewaan sendiri. Dalam awal perjalanannya ke RS, pasien masih dapat duduk, namun ditengah perjalanan pasien seperti kecetit dan merasakan nyeri yang hebat dan tidak bisa duduk. Di RS Karyadi, pasien menolak pengobatan lebih lanjut dan selama itu pasien hanya bisa berbaring dan mendapatkan perawatan seadanya dan hanya dipijat. Dan selama itu pasien masih bisa menggerakkan tangan dan kakinya. 3 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien mulai mengalami penurunan berat badan, nafsu makan yang menurun dan sering mual. Pasien juga mengeluh batuk disertai demam namun hanya beberapa hari saja. Pasien juga mulai merasakan sesak nafas. Selama sakit, pasien hanya bisa berbaring dan miring kanan-kiri saja. 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mulai merasakan sesak nafas, nyeri tulang belakangnya semakin berat dan kaki tidak bisa digerakkan dan hanya bisa berbaring ke kanan. Pasien tidak bisa makan dan hanya minum saja. Berat badannya semakin menurun drastis. BAK/BAB biasa. 1 hari setelah masuk rumah sakit, pasien mengeluh mual dan muntah 1x. Kemudian pasien pingsan dan dilarikan ke IGD RSUD Temanggung dan dirawat di ICU. 3 hari setelah MRS pasien sudah sadar dan dalam keadaan cukup baik. Pasien mengeluh badan lemes, pusing, mual dan sering cegukan. Pasien juga masih merasakan sesak nafas, nyeri tulang belakangnya dan kelemahan anggota gerak bawah dan belum BAB. Tidak ada riwayat batuk lama, hipertensi, diabetes melitus, demam tinggi, trauma maupun kejang. Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak lemah dan kurus, kesadaran compos mentis, tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 82 x/menit, pernafasan 28 x/menit ireguler, status gizi kurang. Dari pemeriksaan Thorax, paru-paru asimetris, perkusi redup dan didapatkan ronkhi. Pada jantung, suara jantung S1-S2 ireguler. Pemeriksaan abdomen tidak ditemukan kelainan. Pada ekstremitas bawah terdapat keterbatasan gerak, hipotonus dan atrofi. Dari status neurologis, pada pemeriksaan leher, tanda meningeal tidak dapat dilakukan karena ada keterbatasan gerak dan nyeri yang hebat pada pasien. Pada pemeriksaan refleks fisiologis normal. Ditemukan hipestesia (raba) setinggi VT6. Tidak ditemukan adanya refleks patologis. Pada pemeriksaan nervi cranialis tidak ditemukan adanya kelainan. Pada pemeriksaan darah rutin dan kimia darah didapatkan hasil hemoglobin 11.4 g/dl (L), hematokrit 36 % (L), angka leukosit 20 103/Ul (H), jumlah trombosit 660.106/Ul (H), MCV 78,1 fl (L), MCH 25 pg (L), limfosit 8,4 % (L), neutrofil 70,8 % (H), LED 1 Jam 60 mm (H), LED 2 Jam 82 mm (H), Kreatinin 0,44 mg/dl (L). Pada pemeriksaan foto rontgen thorax anteroposterior asimetris, didapatkan kesan efusi pleura bilateral dan osteodestruksi os costae VI dekstra aspect posterior, corpus VTh VI-VII dan VIII dengan pedikel menghilang curiga proses primer.

Diagnosis - Diagnosa Klinik : low back pain dg paraparesis inferior flaksid dan hipestesia setinggi VT 6 disertai dispneu, dispepsia, dan cephalgia - Diagnosis topik : kornu anterior dan kornu dorsalis - Diagnosis etiologi : - Spondilitis tb dd - neoplasma tumor ekstradural (sarkoma, fibroma, lipoma, angiolipoma, neurinoma) - tumor intradural ekstramedular(meningioma, neurinoma, ependimoma ektopik) Terapi Terdapat dua aspek penatalaksanaan yang harus diberikan pada pasien yaitu secara medikamentosa, diberikan O2 2-3l/m, infus RL 20 tpm, FDC 3 kali 1 sehari, Cefotaxime injeksi 2 kali 1 gram, Ketorolac injeksi 3 kali 30 mg, Ranitidin injeksi 2 kali 1 ampul, dan mecobalamin injeksi 1 kali 1 ampul. Secara non medikamentosa dilakukan tirah baring pada pasien, memberi korset yang mencegah gerakan vertebra/membatasi gerak vertebra, mengedukasi terhadap pasien dan keluarga tentang penyakit pasien, dilakukan fisioterapi, dan tetap menjaga dan memenuhi kebutuhan gizi yang baik pada pasien. Diskusi Spondilitis tuberkulosa atau yang dikenal juga sebagai penyakit Pott, paraplegi Pott, merupakan 50% dari seluruh tuberkulosis tulang dan sendi. Pada negara yang sedang berkembang, sekitar 60% kasus terjadi pada usia dibawah usia 20 tahun sedangkan pada negara maju, lebih sering mengenai pada usia yang lebih tua. Tuberkulosis tulang belakang merupakan infeksi sekunder dari tuberkulosis di tempat lain di tubuh, 90-95% disebabkan oleh mikobakterium tuberkulosis tipik (2/3 dari tipe human dan 1/3 dari tipe bovin) dan 5-10% oleh mikobakterium tuberkulosa atipik. Kerusakan medulla spinalis akibat penyakit Pott terjadi melalui kombinasi 4 faktor yaitu adanya penekanan oleh abses dingin, iskemia akibat penekanan pada arteri spinalis, terjadinya endarteritis tuberkulosa setinggi blokade spinalnya, penyempitan kanalis spinalis akibat angulasi korpus vertebra yang rusak. Menurut Kumar perjalanan penyakit ini terbagi dalam 5 stadium yaitu : Stadium implantasi, dimana setelah bakteri berada dalam tulang, maka bila daya tahan tubuh penderita menurun, bakteri akan berduplikasi membentuk koloni yang berlangsung selama 6-8 minggu, kemudian stadium destruksi awal dimana setelah stadium implantasi, selanjutnya terjadi destruksi korpus vertebra serta penyempitan yang ringan pada discus. Proses ini berlangsung selama 3-6 minggu. Selanjutnya Stadium destruksi lanjut, pada stadium ini terjadi destruksi yang masif, kolaps vertebra dan terbentuk massa kaseosa serta pus yang berbentuk cold abses (abses dingin), yang tejadi 2-3 bulan setelah stadium destruksi awal. Selanjutnya dapat terbentuk sekuestrum serta kerusakan diskus intervertebralis. Pada saat ini terbentuk tulang baji terutama di sebelah depan (wedging anterior) akibat kerusakan korpus vertebra, yang menyebabkan terjadinya kifosis atau gibbus. Selanjutnya stadium dimana terjadi gangguan neurologis. Gangguan neurologis tidak berkaitan dengan beratnya kifosis yang terjadi, tetapi terutama ditentukan oleh tekanan abses ke kanalis spinalis. Gangguan ini ditemukan 10% dari seluruh komplikasi spondilitis tuberkulosa. Vertebra torakalis mempunyai kanalis spinalis yang lebih kecil sehingga gangguan neurologis lebih mudah terjadi pada daerah ini. Terakhir adalah stadium deformitas residual dimana pada stadium ini terjadi kurang lebih 3-5 tahun setelah timbulnya stadium implantasi. Kifosis atau

gibbus bersifat permanen oleh karena kerusakan vertebra yang massif di sebelah depan. Secara klinik gejala tuberkulosis tulang belakang hampir sama dengan gejala tuberkulosis pada umumnya, yaitu badan lemah/lesu, nafsu makan berkurang, berat badan menurun, suhu sedikit meningkat (subfebril) terutama pada malam hari serta sakit pada punggung. Pada awal dapat dijumpai nyeri radikuler yang mengelilingi dada atau perut,kemudian diikuti dengan paraparesis yang lambat laun makin memberat, spastisitas, klonus, hiperrefleksia dan refleks Babinski bilateral. Nyeri spinal yang menetap, terbatasnya pergerakan spinal, dan komplikasi neurologis merupakan tanda terjadinya destruksi yang lebih lanjut. Kelainan neurologis terjadi pada sekitar 50% kasus,termasuk akibat penekanan medulla spinalis yang menyebabkan paraplegia, paraparesis, ataupun nyeri radiks saraf. Tanda yang biasa ditemukan di antaranya adalah adanya kifosis (gibbus), bengkak pada daerah paravertebra, dan tanda-tanda defisit neurologis seperti yang sudah disebutkan di atas. Pada tuberkulosis vertebra servikal dapat ditemukan nyeri di daerah belakang kepala, gangguan menelan dan gangguan pernapasan akibat adanya abses retrofaring. Dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik didapatkan data-data seperti penjelasan diatas yang menunjang terhadap penegakkan diagnosis spondilitis tuberkulosis. Adanya badan lemah/lesu, nafsu makan berkurang, berat badan menurun, suhu sedikit meningkat (subfebril) serta sakit pada punggung dan gangguan dalam defekasi merupakan gejala yang terdapat pada pasien ini. Adanya nyeri spinal, hipestesia, keterbatasan gerak, hipotonus dan atrofi pada ekstremitas bawah merupakan beberapa tanda yang ditemukan pada pasien ini. Pada prinsipnya pengobatan tuberkulosis tulang belakang harus dilakukan sesegera mungkin untuk menghentikan progresivitas penyakit serta mencegah paraplegia. Prinsip pengobatan paraplegia Pott yaitu memberikan obat antituberkulosis, dekompresi medulla spinalis, menghilangkan/ menyingkirkan produk infeksi, stabilisasi vertebra dengan graft tulang (bone graft). Terapinya sendiri terdiri dari terapi konservatif dan terapi operatif. Kesimpulan Spondilitis tuberkulosa merupakan peradangan granulomatosa yang bersifat kronik destruktif yang disebabkan oleh mikobakterium tuberkulosa. Spondilitis tuberkulosa atau yang dikenal juga sebagai penyakit Pott, paraplegi Pott, merupakan 50% dari seluruh tuberkulosis tulang dan sendi. Nyeri spinal yang menetap, terbatasnya pergerakan spinal, dan komplikasi neurologis merupakan tanda terjadinya destruksi yang lebih lanjut. Pengobatan tuberkulosis tulang belakang harus dilakukan sesegera mungkin untuk menghentikan progresivitas penyakit serta mencegah paraplegia Referensi 1.Anonim, 2007. Spondylitis Tuberkulosa. Diakses tanggal 25 Agustus 2010 dari http://www.medlinux.blogspot.com 2. Harsono, 2003. Spondilitis Tuberkulosa dalam Kapita Selekta Neurologi. Ed. II. Yogyakarta: Gajah Mada University Press. p. 195-197 3. Hidalgo, J.A., 2005. Pott Disease. Diakses tanggal 25 Agustus 2010 dari http://www.eMedicine.com/med/topic 4. Rasjad C., 2003. Spondilitis Tuberkulosa dalam Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Ed.II. Makassar: Bintang Lamumpatue. p. 144-149

5. Tamburaf, V., 2006. Spinal Tuberculosis. Diakses tanggal 25 Agustus 2010 dari http://www.infeksi.com Faktor resiko Endemic tuberculosis Kondisi sosio-ekonomi yang kurang Infeksi HIV Tempat tinggal yang padat Malnutrisi Alkoholisme Penggunaan obat obatan kortikosteroid Diabetes mellitus Gelandangan