ENCUESTA SOBRE CONSUMO, TOLERANCIA Y/O ACEPTACIN DE ALCOHOL, TABACO Y FRMACOS VIGENTE DESDE 07 DE ENERO DE 2014 ORIGEN:SALUD OCUPACIONAL

Nombre: ___________________________Cedula_________________Area___________________ Por favor diligencie la siguiente encuesta con la mayor sinceridad posible, esta encuesta se realiza para fines estadsticos y desarrollo de programas de prevencin de sustancias ( alcohol, tabaco y frmacos) dentro de la poblacin trabajadora y no tendr influencia dentro de su proceso de seleccin o evaluacin. 1. Responda S o NO segn sea el caso. TEM Usted consume bebidas alcohlicas? (cualquier tipo de sustancia que contenga Alcohol, entre las que se incluye vino, cerveza, sidra, champn, aperitivos, licores, bebidas destiladas, combinados, etc.) Se ha emborrachado alguna vez? Se ha emborrachado en los ltimos 30 das? En caso de haber tomado alcohol en alguna ocasin. A qu edad lo prob? Ha fumado Ud. alguna vez, un cigarrillo u otro tipo de tabaco? En caso de haber fumado en alguna ocasin. A qu edad lo prob? Contina el consumo? Ha consumido Ud. alguna vez, algn tipo de drogas? ( marihuana, perico, cocana, pegante, basuco, crack, xtasis, herona, tranquilizantes o sedantes Somnferos etc.) En caso de haber consumido drogas en alguna ocasin. A qu edad fue? Contina el consumo? Si No

Aos Aos

Aos

2. Seale si alguna vez en la vida el consumo de alcohol, medicamentos u otras drogas le han producido a usted alguno de los siguientes problemas. En caso de que sean varios por favor mrquelos. nunca he consumido alcohol u otras drogas conflictos con la polica o la ley dificultades econmicas otras sanciones en la empresa despidos disminucin del rendimiento laboral faltar algn da al trabajo otros problemas de relacin con los dems disputas o conflictos con amigos, compaeros o vecinos conflictos familiares otros problemas de salud fsica o psquica accidentes de trnsito otros problemas nunca he tenido problemas de este tipo Diligencie la tabla que se encuentra al reveso marcando con una X la opcin que ms se ajuste a su opinin. Elabor: Yency pardo Revis: Ana Lucia Montoya Aprob: Norbey Ossa Practicante de salud ocupacional Gerente Representante legal Fecha :07/01/2014 Fecha : 08/01/2014 Fecha :08/01/2014 Firma: Firma: Firma:

ENCUESTA SOBRE CONSUMO, TOLERANCIA Y/O ACEPTACIN DE ALCOHOL, TABACO Y FRMACOS VIGENTE DESDE 07 DE ENERO DE 2014 ORIGEN:SALUD OCUPACIONAL

AFIRMACIN

Totalmente De de acuerdo acuerdo

No estoy seguro

En desacuerdo

Totalmente en desacuerdo

1. El alcohol ayuda a hacer amigos 2. En la vida hay que probar de todo, y tambin las drogas 3. El tabaco es una droga tan peligrosa como cualquier otra 4. Beber alcohol es algo normal en la gente 5. Fumar tabaco y consumir alcohol ayuda a parecer ms maduro 6. Quien prueba las drogas acaba lamentndolo 7. Consumir drogas es divertido 8. Probar drogas es perder el control de su vida 9. El alcohol ayuda a superar los problemas 10. Los adolescentes no deberan probar las drogas 11. Beber mucho alcohol es signo de fortaleza 12. Llevar una vida sana pasa por no fumar cigarrillos 13. Beber alcohol solo los fines de semana no es perjudicial para la salud 14. Hay cosas mucho ms arriesgadas que probar las drogas 15. Emborracharse solo ,es un problema si se va a conducir

Muchas gracias por su tiempo Que tenga buen da!

Elabor: Yency pardo Practicante de salud ocupacional Fecha :07/01/2014 Firma:

Revis: Ana Lucia Montoya Gerente Fecha : 08/01/2014 Firma:

Aprob: Norbey Ossa Representante legal Fecha :08/01/2014 Firma: