ANEXO 8 VERIFICADORES, TECNICAS Y FUENTES AUDITABLES DE LOS CRITERIOS DE EVALUACIN

Macroproceso 1: Direccionamiento (DIR) Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin despliega con eficacia los planes estratgico, operativo y de contingencia contribuyendo al desarrollo aromnico de los servicios que la componen y al mejoramiento continuo, con la finalidad de brindar mejores servicios a los pacientes segn prioridades sanitarias identificadas Criterios de Evaluacin Cdig o Estandar Cdigo Criterio Criterio Verificadores por Opciones de Calificacin Tcnica de Evaluacin a Utilizar

DIR-1 El establecimiento de DIR1-1 salud define y comunica su plan estratgico, operativo y de contingencia; y stos estn orientados a resolver los problemas relacionados con la DIR1-2 salud de la poblacin.

El establecimiento ha formulado participativamente y 0: Documento oficial del Plan Estratgico Verificacin/ Revisin de difundido su plan estratgico (misin, visin, polticas Institucional - PEI, elaborado solamente por el documentos institucionales, objetivos y metas). Equipo de Gestin 1:Actas de reunin de formulacin del PEI participativamente 2: Actas 0: No ha formulado participativamente; 1: Ha de reuniones y/o talleres de difusin del PEI formulado participativamente y no lo ha difundido; 2: Ha formulado participativamente y difundido.

La Direccin del establecimiento de salud asegura que las unidades de atencin/servicios/departamentos formulen, implementen y evalen actividades concordantes con el plan operativo institucional.

0: Planes de trabajo de las unidades elaborados Verificacin/ Revisin de documentos en base a criterios de programacin del Plan Operativo Institucional - POI 1: Muestra aleatoria del 50% de planes de trabajo de las unidades elaboradas e implementadas 2: Informes de monitoreo de avance de planes 0: Asegura que formulen 1: Asegura que formulen e para los 2 ltimos trimestres implementen, pero no evala; 2: Asegura que formulen, implementen y evalen. Los planes estratgico, operativo y de contingencia 0: PEI, POI y Plan de Contingencia. se elaboran, conservan y actualizan segn un Procedimiento oficial documentado para procedimiento documentado. elaboracin, conservacin y actualizacin de Planes 1: Se observa que los planes se 0: No se elaboran o se elaboran segn procedimiento conservan segn procedimiento oficial 2: Se documentado 1: Se elaboran, conservan de acuerdo observa los planes Institucionales actualizados a procedimiento documentado y no se actualizan; 2: oficialmente. Cumple con lo establecido. Verificacin/ Revisin de documentos

DIR1-3

DIR1-4

Se han identificado las principales necesidades de 0: No cuenta con documentacin oficial de salud de los usuarios del establecimiento por etapas identificacin de necesidades de salud de ESPEC de vida. usuarios por etapas de vida 1: FICO Documentacin oficial de identificacin de PARA 0: No han identificado; 1: Slo han identificado necesidades de salud para algunas etapas de PBLIC algunas necesidades de salud 2: Tiene identificadas vida 2: Documentacin oficial de O las necesidades para todas las etapas de vida que identificacin de necesidades de salud para MINSA atiende. todas las etapas de vida

Verificacin/ Revisin de documentos

DIR1-5

El establecimiento ha formulado el anlisis de la situacin de salud con la participacion de las ESPEC autoridades regionales/locales para definir el FICO direccionamiento de la atencin sanitaria y el PARA desarrollo de sus servicios. PBLIC O 0: No ha sido formulado; 1: Ha sido formulado pero MINSA no participativamente, 2: Ha sido formulado participativamente. DIR1-6 Los resultados de las mediciones de las funciones obsttricas neonatales realizadas en los ltimos dos ESPEC semestre estn dentro de los niveles esperados para FICO el establecimiento de salud. PARA PBLIC 0: Todas las mediciones estn por debajo de lo O esperado; 1: Algunas mediciones estn en el nivel MINSA esperado; 2: Todas las mediciones del perodo estn en los niveles esperados. DIR1-7 La Direccin del establecimiento de salud asegura la adhesin del personal a las guas de prctica clinica para la atencin de las prioridades sanitarias en el mbito nacional y/o regional.

0: No hay documento oficial de Anlisis de la Situacin de Salud - ASIS 1: Documento oficial de Anlisis de la Situacin de Salud elaborado solamente por el equipo de gestin 2: Actas de reunin para formulacin participativa del ASIS con listado de Participantes en su elaboracin

Verificacin/ Revisin de documentos

0: Resultados del software de evaluacin de las Verificacin/ Revisin de funciones obsttricas neonatales menor o igual documentos al 50%. 1: Resultados del software de evaluacin entre el 51% y el 80% reformular. 2: Resultados del software de evaluacin igual o mayor al 80% segn lo esperado.

Muestreo 0: Guas de Prctica Clnica para atencin de Verificacin/ Revisin prioridades sanitarias oficializadas. Muestra documentaria aleatoria de diez (10) personas, de las cuales menos de 5 aplican las Guas. 1: Entre 5 a 8 personas aplican las Guas. 2: Ms de 8 0: La adhesin del personal es menor al 50%; 1: La personas aplican las Guas (colocar porcentaje). adhesin del personal est entre el 50% y el 80%; 2: Logra adhesin mayor al 80%. Verificacin/ Revisin de 0: Plan Operativo Anual POA oficial incluye criterios de programacin para 50% o menos de documentos las Estrategias Sanitarias Nacionales - ESN 1: Incluye criterios de programacin del 51% al 80% de ESN 2: Incluye criterios de 0: Define sus metas para menos del 50% de las programacin para ms del 80% de ESN. estrategias 1: Define sus metas para el 50 y 80% de las estrategias; 2: Define para ms del 80% de las estrategias. La Direccin del establecimiento de salud define sus metas respecto a las estrategias nacionales y regionales y las incluye en el POA (Plan Operativo Anual).

DIR1-8 ESPEC FICO PARA PBLIC O MINSA

DIR-2 Las actividades del DIR2-1 plan son asignadas formalmente a responsables quienes demuestran decisiones tomadas que han mejorado la atencin de los usuarios externos. DIR2-2

Las actividades de los planes estratgico, operativo y de contingencias son asignadas formalmente a los responsables de cada unidad/rea/servicio del establecimiento de salud.

0: No hay documentos oficiales que muestren la Verificacin/ Revisin de documentos asignacin de actividades a responsables de unidades/rea/servicio 1: Documento(s) oficial(es) de asignacin de actividades a algunos responsables 2: Documento(s) 0: No son asignadas formalmente; 1: Asignadas oficial(es) de asignacin de actividades a todos formalmente en forma parcial; 2: Asignadas en su los responsables. totalidad.

Los responsables dan cuenta de los resultados de las actividades contenidas en los planes estratgico, operativo y de contingencia en espacios de participacin segn lo establecido.

Verificacin/ Revisin de 0: No se tiene informes de resultados de documentos actividades contenidas en los planes 1: Informes de resultados de algunos responsables o de todos al titular de la institucin 2: Acta de reunin de presentacin 0: No dan cuenta; 1: Dan cuenta parcialmente o solo de informes de resultados de la organizacin en institucionalmente; 2: Dan cuenta en los espacios de espacios de participacin de la comunidad, para participacin establecidos. el ltimo ao.

DIR2-3

El establecimiento de salud cumple con los resultados 0: Informe de Evaluacin con promedio Verificacin/ Revisin de esperados en el Plan Operativo Anual a la fecha de ponderado de avance igual o menor a 60% de documentos evaluacin. la meta correspondiente del POA. 1: Informe de avance entre el 61% y el 80% 2: Informe 0: Cumple menos del 60% del nivel esperado; 1: de avance mayor al 80% Cumple entre el 60% y 80%; 2: Cumple ms del 80% del nivel esperado.

Macroproceso 2: Gestin de Recursos Humanos (GRH) Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin est orientada a gestionar al recurso humano para el cumplimiento de los objetivos y metas institucionales Criterios de Evaluacin Cdig o Estandar Cdigo Criterio Criterio Verificadores por Opciones de Calificacin Tcnica de Evaluacin a Utilizar

GRH-1 El establecimiento de GRH1-1 El establecimiento de salud cumple con los salud est procedimientos de incorporacin del recurso humano organizado para y se orienta a cubrir las competencias requeridas en seleccionar e el manual de organizacin y funciones. incorporar recurso humano para el 0: No cumple; 1: Cumple, pero no siempre est cumplimiento de los sustentado en el manual de organizacin y funciones; objetivos y metas 2: Cumple con lo establecido. institucionales.

0: El establecimiento no tiene documentado un Verificacin/ Revisin de documentos proceso de seleccin del personal o no se cumple en la contratacin de nuevo personal. 1: Existe documento del proceso de seleccin de personal, pero no cumple las Competencias requeridas en el Manual de Organizacin y Funciones. 2: El documento del proceso de seleccin de personal cubre los requerimientos del Manual de Organizacin y Funciones y se aplica en toda nueva contratacin de personal.

GRH1-2 El establecimiento de salud tiene definido el 0: El establecimiento no cuenta con proceso de Verificacin/ Revisin procedimiento de induccin del personal y se cumple induccin de personal. 1: Se cuenta con documentaria con todos los trabajadores nuevos. proceso de induccin de personal definido y est documentado pero no se cumple en el 0: No ha definido; 1: Define pero no cumple al 100%; 100% de nuevos procesos de contratacin. 2: 2: Define y cumple al 100%. El proceso de induccin documentado se cumple en la contratacin de todo personal nuevo.

GRH1-3 El establecimiento de salud ha definido formalmente 0: El manual de organizacin y funciones no las funciones de todos los trabajadores y lo comunica abarca todos los puestos de trabajo o stas de acuerdo al cargo que ocupa. funciones no han sido comunicadas. 1: El manual de organizacin y funciones abarca 0: Define para algunos puestos y no comunica; 1: todos los puestos de trabajo pero stas Define formalmente para todos los puestos de funciones no han sido comunicadas. 2: El trabajo, y no comunica; 2: Define para todos los manual de organizacin y funciones abarca puestos de trabajo y comunica formalmente. todos los puestos de trabajo y stas funciones han sido comunicadas oficialmente a las respectivas instancias.

Verificacin/ Revisin de documentos

GRH1-4 Las jefaturas de servicios/ departamentos/ reas/ unidades analizan los resultados de productividad individual de acuerdo a los estndares establecidos por la autoridad del establecimiento.

Verificacin/ Revisin de 0: No se realiza anlisis de los resultados de documentos productividad por servicios/ departamentos/ reas/ unidades. 1: Se verifica los reportes e informes de anlisis de los resultados de productividad solamente de algunos servicios/ 0: No analizan 1: Algunos analizan 2: Todos analizan. departamentos/ reas/ unidades. 2: Se verifican reportes e informes de anlisis de los resultados de productividad para todos servicios/ departamentos/ reas/ unidades.

GRH-2 El(los) equipo(s) del GRH2-1 Los trabajadores de salud se organizan en equipos establecimiento de multidisciplinarios, por servicios, unidades o salud participan en procesos, para reunirse peridicamente y realizar una las decisiones y reflexin de su prctica relacionada con la situacin anlisis de la institucional. situacin institucional. 0: No se organizan 1: Se organizan y no se reunen; 2: Cumplen con todo lo establecido.

0: No se cuenta con registros que evidencien la Verificacin/ Revisin de documentos organizacin de los trabajadores en equipos multidisciplinarios para la reflexin de la prctica institucional. 1: Solamente se tiene documento oficial de conformacin de equipos multidisciplinarios para la reflexin de su prctica relacionada con su situacin institucional. 2: Se cuenta con documento oficial de conformacin de equipos multidisciplinarios y actas de reunin en el ltimo semestre para la reflexin de la prctica institucional en todos los servicios, unidades o procesos.

GRH2-2 Los equipos de trabajo del establecimiento de salud identifican problemas, proponen soluciones y participan en las decisiones para mejorar el desempeo de los recursos humanos.

0: Se tiene evidencia oficial de que los equipos Verificacin/ Revisin documentria de trabajo del establecimiento identifican problemas en el desempeo de los recursos humanos. 1: Se tiene evidencia oficial de que los equipos del establecimiento identifican y 0: Slo identifican; 1: Identifican y proponen; 2: proponen soluciones para mejorar el Identifican, proponen y participan en las decisiones. desempeo de los recursos humanos. 2: Se dispone de evidencia de la participacin de los equipos de trabajo en la toma de decisiones sobre las alternativas de solucin a los problemas priorizados del desempeo de los recursos humanos.

GRH-3 El establecimiento de GRH3-1 El establecimiento de salud facilita medidas de salud dispone de bioseguridad para el manejo del paciente con medidas de enfermedades transmisibles, as como otras acciones seguridad para la para cautelar la salud del personal asistencial. salud del personal. 0: No facilita; 1: Facilita pero no cubre a todos a los trabajadores de reas de riesgo; 2: Facilita y cubre a todos.

0: No hay evidencia de que el establecimiento implementa medidas de bioseguridad para la proteccin del paciente y el trabajador. 1: La evidencia (barreras primarias y/o secundarias) de implementacin de medidas de bioseguridad se da en algunas reas de riesgo. 2: Existe evidencia (barreras primarias y secundarias) de implementacin de medidas de bioseguridad en todas la reas de riesgo.

Verificacin /revisin de documentos Observacin con lista de chequeo

GRH3-2 Todo recurso humano del establecimiento debe estar 0: No se evidencia documentacin de Verificacin/ Revisin de protegido con algun tipo de seguro de salud basico. aseguramiento bsico de salud al personal del documentos establecimiento. 1: Documentacin oficial de 0: El personal no est protegido 1: El 80% del aseguramiento bsico de salud al personal personal est protegido 2: El 100% est protegido. entre un 80% a 99% (pago efectuado a EsSalud del trimestre anterior a la evaluacin). 2: Documentacin oficial de aseguramiento bsico de salud al 100% de personal.

GRH-4 El establecimiento de salud garantiza recursos humanos competentes para prestar atencin al usuario.

GRH4-1 ESPEC FICO PARA SECTO R PBLIC O

El establecimiento implementa un plan para fortalecer las competencias del recurso humano para que brinde servicios segn el MAIS, priorizando el enfoque de promocin de la salud.

0: No se cuenta con el plan de fortalecimiento de competencias en el MAIS para el recurso humano. 1: Tiene un plan oficial para el fortalecimiento de competencias en el MAIS. 2: Cuenta con evaluaciones trimestrales del 0: No cuenta con un plan 1: Cuenta con un plan pero plan de fortalecimiento de competencias en el no ejecuta 2: Cuenta con un plan y lo ejecuta. MAIS durante el ltimo ao.

Verificacin/ Revisin de documentos

GRH4-2 El establecimiento implementa un plan para fortalecer 0: No se cuenta con un plan de capacitacin Verificacin/ Revisin de las competencias del recurso humano, orientado a para el fortalecimiento de competencias documentos lograr los objetivos institucionales. genricas y especficas en el recurso humano. 1: Tiene un plan oficializado para el 0: No cuenta con un plan 1: Cuenta con un plan pero fortalecimiento de competencias entre el no ejecuta 2: Cuenta con un plan y lo ejecuta. recurso humano. 2: Cuenta con evaluacin trimestral del plan de fortalecimiento de competencias durante el transcurso del ao.

GRH4-3 El establecimiento de salud garantiza que su personal ha sido capacitado en deberes y derechos de los usuarios y ha desarrollado una o ms herramientas para evaluar su comprensin y cumplimiento. 0: El personal no ha sido capacitado 1: El personal ha sido capacitado pero el establecimiento no ha desarrollado herramientas para evaluar su comprensin y cumplimiento 2: Cumple con todo lo establecido.

0: No hay evidencia de la capacitacin al personal del establecimiento en deberes y derechos de los usuarios externos. 1: Solamente hay evidencia de la capacitacin al personal del establecimiento sobre deberes y derechos de los usuarios externos. 2: Evidencia documentaria de la aplicacin de herramientas que evaluan la comprensin y cumplimiento del personal del establecimiento en sus cuatro dimensiones (de reaccin, aprendizaje, comportamiento y resultados)

Verificacin / Revisin de documentos

Macroproceso 3: Gestin de la calidad (GCA) Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin implementa prcticas de calidad orientadas a la bsqueda permanente de la satisfaccin de las expectativas de los usuarios y trabajadores, as como al cumplimiento de los objetivos institucionales y sectoriales Criterios de Evaluacin Cdig o Estandar Cdigo Criterio Criterio 0: El establecimiento no tiene documento oficial Verificacin/ Revisin de de designacin del responsable de calidad. 1: documentos Existe documento oficial de designacin del responsable de calidad. 2: Hay evidencia documentaria de capacitacin al responsable de calidad designado oficialmente. Verificadores por Opciones de Calificacin Tcnica de Evaluacin a Utilizar

GCA-1 El establecimiento de GCA1-1 El establecimiento cuenta con un responsable de la salud est calidad formalmente designado y capacitado para organizado para cumplir sus funciones. desarrollar acciones del sistema de 0: No se cuenta; 1: Est formalmente designado pero gestin de la calidad no est capacitado; 2: Cumple con todo lo en salud. establecido.

GCA1-2 Los diversos servicios o unidades funcionales cuentan con personal capacitado para realizar procesos de mejoramiento continuo de la calidad.

Verificacin/ Revisin de 0: No hay personal capacitado en el diseo e documentos implementacin de procesos de mejora continua o estos procesos no se realizan. 1: Evidencia de la implementacin de procesos de 0: No cuenta con personal; 1: El personal que ejecuta mejora continua a cargo de personal no estos procesos no est capacitado; 2: Cumple con capacitado. 2: Evidencia de la todo lo establecido. implementacin de procesos de mejora continua a cargo de personal capacitado durante el ltimo ao.

GCA1-3 El establecimiento cuenta con equipos de mejoramiento continuo de la calidad constituidos y cumplen actividades segn planificacin. 0: No cuenta; 1:Cuenta pero no cumplen actividades segn lo planificado 2: Cumple con todo lo establecido.

0: No hay evidencia documentaria de conformacin de equipos para el mejoramiento continuo de la calidad. 1: Documento oficial de conformacin de equipos para la mejora continua. 2: Informes mensuales de actividades de los equipos para la mejora continua conformados oficialmente.

Verificacin/ Revisin de documentos

GCA1-4 El establecimiento tiene procedimientos documentados de los procesos asistenciales y administrativos priorizados con la finalidad de realizar un seguimiento continuo y establecer ciclos de mejora continua de la calidad.

0: No hay manual de procedimientos documentados para los procesos asistenciales y administrativos. 1: Existe manual de procedimientos solamente para procesos asistenciales o solamente para procesos administrativos. 2: Existe manual de 0: No se cuenta; 1: Se cuenta para procesos procedimientos para procesos asistenciales y asistenciales o administrativos; 2: Cumple con todo lo administrativos en general o para aquellos que establecido. han sido priorizados en ambas areas.

Verificacin/ Revisin documentaria

GCA1-5 Existe un programa de gestin o mejora de la calidad 0: No cuenta con un programa de gestin o Verificacin/ Revisin para la organizacin que responde a las necesidades mejora de la calidad en el establecimiento. 1: documentaria de usuarios internos y externos. Cuenta con documento oficial de un programa de mejora de la calidad orientado al usuario 0: No se cuenta; 1: Se cuenta y est orientado a un externo o al usuario interno. 2: Cuenta con solo tipo de usuario ; 2: Cumple con todo lo documento oficial de un programa de mejora de establecido. la calidad orientado al usuario externo e interno.

GCA-2 El establecimiento tiene definido e implementa mecanismos para responder a las necesidades y expectativas de los usuarios.

GCA2-1 El establecimiento ha definido e implementa uno o varios mecanismos para recoger sugerencias, quejas o reclamos de sus usuarios (buzn, encuestas, grupos focales, etc.)

0: El establecimiento no cuenta con mecanismos definidos para recoger sugerencias, quejas o reclamos de los usuarios.sugerencias, quejas o reclamos de los usuarios. 1: Cuenta con evidencia de que hay 0: No ha definido; 1: Ha definido pero no estn al menos un mecanismo definido para la implementados; 2: Cumple con todo lo establecido. atencin de sugerencias, quejas o reclamos. 2: Se observa la implementacin de un mecanismo para la atencin de sugerencias, quejas o reclamos en los casos del ltimo mes.

Verificacin/ Revisin documentaria Observacin con lista de chequeo de mecanismos

GCA2-2 El establecimiento de salud tiene documentado el proceso para analizar y responder a las quejas y reclamos de los usuarios (metodologas, instrumentos y periodicidad), para lo cual cumple con los pasos requeridos. 0: No est documentado; 1: Cuenta con el procedimiento documentado pero cumple parcialmente con los pasos; 2:Cumple con todo lo establecido.

0: No tiene mecanismo documentado para analizar y responder a la quejas y reclamos de los usuarios. 1: Documento oficial que registra la secuencia de pasos del mecanismo de anlisis y respuesta a quejas y reclamos. 2: Se verifica el cumplimiento de la secuencia completa de pasos del mecanismo documentado para la atencin de quejas y reclamos en el ltimo mes.

Verificacin/ Revisin de documentos

GCA2-3 El establecimiento tiene definido y difunde el paquete de informacin del proceso de atencin que brindar a sus usuarios y es adecuado culturalmente segn realidades locales. 0: No ha definido; 1: Ha definido pero no ha sido difundida o no est adecuado culturalmente; 2: Cumple con todo lo establecido.

Revisin documentaria 0: No cuenta con paquete definido de informacin sobre el proceso de atencin a los Observacin usuarios. 1: Se dispone de documentacin oficial sobre el paquete de informacin a los usuarios. 2: Evidencia documentaria que el paquete de informacin a usuarios oficial se difundi y est adecuado culturalmente.

GCA2-4 Se han establecido e implementan mecanismos para 0: Se observa que el establecimiento no garantizar la privacidad de la atencin a los usuarios garantiza la privacidad de la atencin a los en los diversos servicios o reas de atencin. usuarios. 1: Existe disposiciones oficiales documentadas dirigidas a garantizar la 0: No se ha establecido; 1: Se ha establecido privacidad de la atencin. 2: Se observa el (documentado) pero no se implementan; 2: Cumple cumplimiento de las disposiciones oficiales con todo lo establecido documentadas para garantizar la privacidad en el 50% de las reas.

Revisin documentaria Observacin con lista de chequeo

GCA2-5 Se identifican peridicamente las principales barreras de acceso de los usuarios a los servicios (pueden ser de tipo geogrfico, arquitectnico, econmico, cultural u organizacional), se documenta su anlisis y se identifican acciones factibles de implementar desde la institucin.

0: No hay evidencia de identificacin de barreras de acceso de los usuarios a los servicios. 1: Informe Reporte de identificacin de barreras de acceso que no contiene propuesta de acciones factibles de implementar. 2: Informe Reporte de identificacin de barreras de acceso que 0: No se han identificado; 1: Se han identificado pero contiene propuesta de acciones factibles de no se han establecido acciones para superarlas 2: implementar. Cumple con todo lo establecido.

Verificacin/ Revisin de documentos

GCA2-6 Se desarrollan acciones para disminuir las barreras de acceso de los usuarios que dependen del establecimiento de salud de acuerdo con lo identificado.

0: No hay evidencia de la implementacin de mejoras para la mejora del acceso de los usuarios a los servicios. 1: Tiene listado de barreras de acceso identificadas, tiene evidencia oficial de la implementacin de 0: No se ha desarrollado; 1: Se ha desarrollado mejoras para superar menos del 80% de las menos del 80% de acciones identificadas; 2: Se ha barreras. 2: Documentos oficiales de la desarrollado ms del 80% de lo identificado. implementacin de mejoras para superar ms del 80% de las barreras.

Observacin Revisin de documentos

GCA2-7 El establecimiento de salud muestra en un lugar 0: No se observa la cartera de servicios ni el visible su cartera de servicios y el cronograma de cronograma de responsables de la Atencin o atencin con responsables. no es visible al usuario externo. 1: No validado. 2: Muestra publicacin oficial de la 0: No muestra; 1: No vlido; 2:Cumple con todo lo cartera de servicios y cronograma de establecido. responsables de la atencin, visible al usuario externo.

Observacin

GCA2-8 El establecimiento tiene fluxogramas de atencin general, por servicios y sealizacin. 0: No tiene fluxograma ni sealizacin; 1: Tiene parcialmente; 2: Cumple con todo lo establecido.

0: No cuenta con flujograma de atencin general o por servicios. 1: Cuenta con flujograma oficial de atencin general o en algunos servicios. .2: Cuenta con flujograma oficial de atencin en todos los servicios y con sealizacin.

Verificacin Observacin

GCA2-9 El establecimiento tiene publicado los derechos de los 0: No se observa publicacin de derechos de Observacin pacientes en las zonas de contacto (emergencia, los pacientes en zonas de contacto consulta externa, hospitalizacin). (emergencia, consulta externa, hospitalizacin). 1: Se observa publicacin de los derechos de 0: No tiene publicado en ninguna parte; 1: Tiene los pacientes solamente en emergencia. 2: publicado slo en emergencia; 2: Cumple con todo lo Se observa publicacin de los derechos de los establecido. pacientes en emergencia, consulta externa y hospitalizacin.

GCA-3 El establecimiento de GCA3-1 El establecimiento evala la satisfaccin del usuario salud evala la interno y externo por lo menos semestralmente. satisfaccin del usuario interno y 0: No evala 1: Evala anualmente; 2: Cumple lo externo y desarrolla establecido acciones de mejora

Verificacin/ Revisin de 0: No cuenta con evaluaciones oficiales de la satisfaccin del usuario externo e interno. 1: documentos Existe reporte informe oficial de la evaluacin anual de la satisfaccin del usuario de los ltimos dos aos. 2: Existe reporte informe oficial de evaluacin semestral de la satisfaccin del usuario de los ltimos dos aos.

GCA3-2 Se cuantifica el porcentaje de quejas o reclamos 0: No hay evidencia de la cuantificacin del atendidos oportunamente y el nivel es el esperado porcentaje de quejas o reclamos atendidos. para el establecimiento de salud. 1: Informe reporte oficial de las quejas o reclamos atendidos oportunamente que estn 0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica pero el nivel est por debajo del nivel esperado. 2: Informe por encima de lo esperado; 2: El nivel est en los reporte oficial de las quejas o reclamos rangos esperados. atendidos oportunamente que demuestran resultados en el nivel esperado.

Verificacin

GCA3-3 Se cuantifica el porcentaje de usuarios que recibieron 0: No hay evidencia de la medicin oficial del Verificacin/ Revisin de buen trato durante la atencin y el nivel es el documentos porcentaje de usuarios que recibieron buen esperado para el establecimiento de salud. trato. 1: Informe / reporte oficial de la medicin oficial del porcentaje de usuarios que 0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica pero el nivel est recibieron buen trato con resultados menores a por debajo de lo esperado; 2: El nivel est en los lo esperado. 2: Informe / reporte oficial de la rangos esperados. medicin oficial del porcentaje de usuarios que recibieron buen trato con resultados en los niveles esperados.

GCA3-4 Se cuantifica el porcentaje de usuarios que percibieron que la informacin recibida en la atencin es entendible y completa y el nivel es el esperado para el establecimiento de salud.

Verificacin/ Revisin de 0: No se cuantifica el porcentaje de usuarios documentos que entendieron la informacin recibida en la atencin. 1: Informe Reporte oficial del porcentaje de usuarios que entendieron la informacin recibida durante la atencin con 0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica pero el nivel est resultados menores a lo esperado. 2: Informe por debajo de lo esperado; 2: El nivel est en los Reporte oficial del porcentaje de usuarios que rangos esperados. entendieron la informacin recibida durante la atencin con resultados en los niveles esperados.

GCA3-5 Se cuantifica el porcentaje de usuarios que tuvieron privacidad durante la atencin y el nivel es el esperado para el establecimiento de salud.

Verificacin/ Revisin de 0: No se cuantifica el porcentaje de usuarios documentos que tuvieron privacidad durante la atencin. 1: Informe reporte oficial del porcentaje de usuarios que tuvieron privacidad durante la 0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica pero el nivel est atencin con resultados menores a lo esperado. por debajo de lo esperado; 2: El nivel est en los 2: Informe reporte oficial del porcentaje de rangos esperados. usuarios que tuvieron privacidad durante la atencin con resultados en los niveles esperados.

GCA3-6 Se cuantifica el porcentaje de usuarios satisfechos 0: No se cuantifica el porcentaje de usuarios Verificacin/ Revisin de con los servicios prestados y el nivel es el esperado satisfechos con los servicios prestados. 1: documentos para el establecimiento de salud. Informe reporte oficial del porcentaje de usuarios satisfechos con los servicios prestados 0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica pero el nivel est y el resultado es menor a lo esperado. 2: por debajo de lo esperado; 2: El nivel est en los Informe reporte oficial del porcentaje de rangos esperados. usuarios satisfechos con los servicios prestados y el resultado en los niveles esperados.

GCA3-7 Se cuantifica el porcentaje de trabajadores 0: No se cuantifica el porcentaje de Verificacin/ Revisin de satisfechos con su centro laboral y el nivel es el trabajadores satisfechos con su centro laboral documentos esperado para el establecimiento de salud. 1: Informe reporte del porcentaje de trabajadores satisfechos con el clima 0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica pero el nivel est organizacional y el resultado es menor a lo por debajo de lo esperado; 2: El nivel est en los esperado. 2: Informe reporte del porcentaje rangos esperados. de trabajadores satisfechos con el clima organizacional y los resultados en los niveles esperados.

GCA3-8 El establecimiento mantiene por lo menos un proceso 0: No se cuenta con evidencia sobre procesos de atencin priorizado producto de la implementacin de atencin priorizados para su mejora en el de los proyectos de mejora. establecimiento. 1: Se cuenta con documentacin oficial de un proceso de 0: No mantiene ninguno; 1: Mantiene pero no como atencin priorizado sin relacin a la producto de la implementacin de los proyectos de implementacin de proyectos de mejora. 2: mejora; 2:Cumple con todo lo establecido. Se cuenta con documentacin oficial de un proceso de atencin priorizado para su mejora en relacin a resultados exitosos de proyectos de mejora continua.

Verificacin/ Revisin de documentos

Macroproceso 4: Manejo del Riesgo de la Atencin (MRA) Objetivo y alcance: Evaluar si el establecimiento realiza acciones para controlar infecciones, eventos adversos, desechos de residuos slidos y la salud ocupacional del personal que realiza procedimientos a pacientes con la finalidad de minimizar los riesgos de que ambos (pacientes y personal) adquieran nuevas afecciones Criterios de Evaluacin Cdig o Estandar Cdigo Criterio Criterio 0: No hay documentos de designacin oficial a los responsables para el manejo de riesgos de la atencin. 1: Documentacin de designacin oficial de los responsables. 2: Documentacin que registra las acciones realizadas por los responsables designados oficialmente para el manejo de riesgos. Verificacin/ Revisin de documentos Verificadores por Opciones de Calificacin Tcnica de Evaluacin a Utilizar

MRA-1 El establecimiento MRA1-1 El establecimiento de salud ha definido responsables promueve una por servicios/reas para el manejo de los riesgos de cultura de gestin de la atencin, realiza acciones y las documenta riesgos y logra resultados en la 0: No los tiene definidos; 1: Tiene definidos pero no salud. realiza acciones o no las documenta; 2: Cumple con lo establecido.

MRA1-2 El establecimiento de salud cuenta con un sistema de 0: No se cuenta con sistema de vigilancia vigilancia epidemiolgica operativa de acuerdo con epidemiolgica operativo. 1: Documento normas vigentes oficial que describe el sistema de vigilancia epidemiolgico. 2: Reportes del sistema de 0: No cuenta; 1: Cuenta, aunque no siempre est vigilancia epidemiolgica del ltimo semestre. operativo; 2: Cumple con todo lo establecido.

Verificacin/ Revisin de documentos

MRA1-3 El establecimiento de salud realiza reuniones de anlisis de la gestin de riesgos de los procesos de atencin y propone mecanismos para disminuir su ocurrencia. 0: No realiza reuniones 1: Se dan reuniones, las documenta pero no propone mecanismos para disminuir su ocurrencia; 2: Cumple con todo lo establecido.

0: No se realiza anlisis de la gestin de riesgos Verificacin/ Revisin de documentos en los procesos de atencin. 1: Actas oficiales de reuniones en el establecimiento para anlisis de la gestin de riesgos en la atencin. 2: Informe oficial con propuestas para la disminucin de los riesgos de la atencin identificados en las reuniones.

MRA1-4 Se cuenta con un sistema operativo de vigilancia y 0: No se cuenta o se aplica el Plan para la Verificacin/ Revisin de respuesta frente a los eventos adversos de acuerdo Seguridad del Paciente del hospital/ Microrred. documentos con normas institucionales 1: Documento oficial del Plan para la Seguridad del Paciente del hospital/ Microrred. 2: 0: No cuenta; 1: Se cuenta pero no est operativo; 2: Evaluacin de los ltimos semestre/trimestres Cumple con todo lo establecido. de las actividades del Plan de Seguridad del Paciente.

MRA1-5 El establecimiento de salud cuenta con mecanismos para hacer publica la informacin relevante de la gestin de riesgos de la atencin y los cambios por efectuar

Verificacin/ Revisin de 0: No se cuenta con mecanismos para hacer documentos pblica la informacin referida a la gestin de Observacin riesgos y los cambios por efectuar. 1: Se tiene mecanismo documentado oficialmente para hacer pblica la informacin referida a la 0: No cuenta 1: Cuenta con mecanismos pero no gestin de riesgos. 2: Se observa la forma en presentan los cambios a efectuar; 2: Cumple con que se hace pblica la informacin sobre la todo lo establecido. gestin de riesgos y los cambios por efectuar.

MRA1-6 Se realiza peridicamente el anlisis de can efectiva 0: No se realiza el anlisis de la efectividad de Verificacin/ Revisin de es la atencin materna mediante indicadores documentos la atencin materna de acuerdo a indicadores propuestos para la organizacin segn normas establecidos segn normatividad. 1: Informe / Reporte de anlisis de indicadores de la 0: No realiza; 1: Se realiza pero no de acuerdo a efectividad de la atencin materna de forma normatividad; 2: Cumple con todo lo establecido. paralela a la normatividad oficial. 2: Informe / Reporte de anlisis de indicadores de la efectividad de la atencin

MRA1-7 El establecimiento de salud ha logrado una reduccin sostenida de los casos de muertes maternas en los ltimos cinco aos (para casos de referencia, se considerar los casos de muerte materna en un periodo de atencin mayor a 48 horas). 0: No ha logrado; 1: NO VALIDO; 2:Ha logrado una reduccin sostenida.

0: No cuenta con evidencia de la reduccin de Verificacin/ Revisin de casos de muertes maternas en los ltimos cinco documentos aos. 1: No vlido 2: Reporte anual de casos de muertes maternas correspondiente a los ltimos cinco aos.

MRA1-8 El establecimiento de salud tiene definido el proceso de obtencin del consentimiento informado para todos los procedimientos diagnsticos y terapeticos, los cuales se realizan previa informacin al paciente acerca de los riesgos y beneficios de los procedimientos planeados, as como los riesgos de no recibir tratamiento.

0: Ausencia de evidencia de proceso de obtencin del consentimiento informado o existe evidencia para algunos procedimientos diagnsticos o teraputicos. 1: Presencia del formato de consentimiento informado en una muestra aleatoria de historias clnicas del ltimo mes pero que no evidencian la informacin previa al paciente o familiares.2: Presencia del 0: No tiene definido o tiene definido para algunos formato de consentimiento informado en una procedimientos; 1: Tiene definido y se realiza sin muestra aleatoria de historias clnicas en el previa informacin al paciente; 2: Se cumple con lo ltimo mes en las que el paciente o sus familiares corroboran la recepcin de establecido. informacin previa.

Verificacin/ Revisin de documentos Entrevista a una muestra de 10 pacientes informados sobre consentimiento informado

MRA1-9 El consentimiento informado es diferenciado para nios, ancianos y adultos, as como personas con incapacidad temporal o permanente para dar por s misma su consentimiento o cuando se trate de pacientes comatosos, con retardo mental, con estado psquico alterado a travs de la persona llamada legalmente a hacerlo.

0: No hay evidencia de un procedimiento diferenciado para la obtencin del consentimiento informado, no cuenta con formato diferenciado de consentimiento informado. 1: No vlido 2: Documento oficial del procedimiento diferenciado para la obtencin del consentimiento informado o formatos de consentimiento informado 0: No se cuenta; 1: NO VALIDO; 2: Cumple con lo diferenciado. establecido.

Verificacin/ Revisin de documentos

MRA110

Se cuenta con un documento firmado por el paciente o por aquel llamado legalmente a hacerlo, cuando decide no someterse al procedimiento sugerido por el equipo o profesional tratante. 0: No se cuenta; 1: Se cumple con lo establecido.

Verificacin/ Revisin de 0: No hay un formato oficial para la firma del documentos paciente que decide no someterse al procedimiento sugerido por el equipo o profesional de salud. 1: No vlido 2: Existe un documento/formato oficial para la firma del paciente que rehsa un procedimiento o tratamiento.

MRA111

Se implementa una metodologa para evaluar el conocimiento del usuario interno sobre el manejo de los riesgos de la atencin en la organizacin

Verificacin/ Revisin de 0: No cuenta con metodologa oficial para documentos evaluar el conocimiento del usuario interno sobre el manejo de riesgos en la atencin. 1: Informes de evaluacin del conocimiento del 0: No se implementa 1: Se implementa parcialmente; usuario interno con metodologa oficial en 2: Cumple con lo establecido. algunas reas / unidades del establecimiento. 2: Informes de evaluacin del conocimiento del usuario interno con metodologa oficial en todas reas / unidades del establecimiento.

MRA-2 El establecimiento de MRA2-1 Se realiza el anlisis de la situacin de la seguridad salud vela por el transfusional mediante indicadores acordes a las cumplimiento de las normas sectoriales normas de seguridad relacionadas con la 0: No se realiza; 1: Se realiza pero no se ajusta a la atencin en sus norma 2: Cumple con todo lo establecido. distintas fases.

0: No cuenta con anlisis oficial de la situacin Verificacin/ Revisin de documentos de la seguridad transfusional. 1: Documento/informe oficial del anlisis/evaluacin de la seguridad transfusional con procedimiento paralelo a la normatividad. 2: Documento oficial de anlisis de la seguridad transfusional con procedimientos de acuerdo a la normatividad.

MRA2-2 El establecimiento de salud garantiza la utilizacin de 0: No evidencia cumplimiento de normas para sangre certificada y de donantes voluntarios segn garantizar la utilizacin de sangre certificada. las normas 1: No vlido 2: Se observa el cumplimiento de normatividad de PRONAHEBAS para la 0: No garantiza 1: NO VALIDO; 2: Garantiza. utilizacin de sangre certificada.

Verificacin/ Revisin de documentos Observacin con lista de chequeo

MRA2-3 Se indican y aplican las medidas de seguridad para el manejo de medicamentos o insumos que pueden ser causantes de eventos adversos en la atencin de urgencia, en hospitalizacin y salas de ciruga

0: No se observan medidas de seguridad para el manejo de medicamentos o insumos que pueden originar eventos adversos. 1: Documento oficial de implementacin de medidas de seguridad en el manejo de 0: No se indican 1: Se indican, pero no se aplican o medicamentos presente en muestra aleatoria se aplican parcialmente; 2: Cumple con todo. del 50% de reas / unidades. 2: Se observa en muestra aleatoria de cinco reas / unidades la implementacin de medidas de seguridad documentadas oficialmente en el manejo de medicamentos e insumos.

Revisin de documentos Observacin con Lista de chequeo segn medidas de seguridad

MRA2-4 Se emplea un mecanismo para identificar las placas 0: No cuenta con mecanismo para identificacin radiogrficas a fin de prevenir errores o confusiones de placas radiogrficas. 1: No vlido 2: Se por etiquetado observa utilizacin de mecanismo para la identificacin de placas radiogrficas en 0: No se emplea 1: NO VALIDO; 2: Se emplea con muestra aleatoria de placas del ltimo mes. lo establecido.

Verificacin/revisin de documentos Observacin Muestreo

MRA2-5 Se han establecido y aplican medidas dirigidas a prevenir errores o confusiones en procedimientos diagnsticos, teraputicos y quirrgicos debidas a mala identificacin de la persona o zona anatmica 0: No se han establecido 1: Han establecido y no aplican medidas; 2: Han establecido y aplican.

0: No cuenta con medidas oficiales dirigidas a prevenir errores o confusiones debidas a la mala identificacin de la persona o zona anatmica. 1: Existe documento oficial de mecanismos dirigidos a prevenir errores por mala identificacin de la persona o zona anatmica. 2: Se observa en muestra aleatoria del 50% de pacientes internados en reas / unidades para procedimientos quirrgicos los mecanismos utilizados para la identificacin segn disposiciones oficiales.

Verificacin/revisin de documentos Observacin Lista de chequeo en funcin del procedimiento

MRA2-6 Se evala en el paciente hospitalizado el riesgo de 0: No se evala el riesgo de los pacientes a Verificacin/revisin de desarrollar lceras de presin y se llevan a cabo desarrollar lceras de presin. 1: Se observa documentos medidas preventivas en el 50% de pacientes internados la evaluacin Observacin del riesgo de desarrollo de lceras de presin 0: No se evala; 1: Se evala el riesgo, pero no se segn formato oficial. 2: Se observa en efectan medidas preventivas; 2: Cumple con lo muestra similar de pacientes la implementacin establecido. de medidas preventivas luego de la evaluacin del riesgo de desarrollo de lceras de presin segn formato oficial.

MRA2-7 Se evala en cada paciente hospitalizado, al ingreso y durante la atencin, el riesgo de desarrollar trombosis venosa profunda (TVP) y tromboembolismo pulmonar y se utilizan los medidas apropiados para evitarlos

0: No se evala el riesgo a desarrollar trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar en pacientes hospitalizados. 1: Se observa en el 50% de pacientes internados la evaluacin del riesgo de desarrollo de trombosis 0: No se evala o se evala parcialmente; 1: Se venosa profunda y tromboembolismo segn evala el riesgo pero no se emplean medidas para formato oficial. 2: Se observa en muestra evitarlas; 2: Cumple con lo establecido. similar de internados la implementacin de medidas preventivas luego de la evaluacin del riesgo de desarrollo de trombosis venosa profunda y tromboembolismo segn formato oficial.

Verificacin/ revisin de documentos Observacin con lista de chequeo

MRA2-8 En el momento de la admisin, y posteriormente segn indicacin, se evala en el paciente susceptible el riesgo de aspiracin y se aplican medidas preventivas

0: No se evala el riesgo de aspiracin en pacientes internados. 1: Se observa en el 50% de pacientes internados la evaluacin del riesgo de aspiracin con formato oficial 2: Se observa en muestra similar de internados la 0: No se evala; 1: Se evala pero no segn lo implementacin de medidas preventivas luego indicado o no se aplican las medidas preventivas; 2: de la evaluacin del riesgo de aspiracin con Cumple con lo establecido. formato oficial.

Verificacin/revisin de documentos Observacin con Lista de chequeo

MRA2-9 Se evala en cada paciente susceptible, al ingreso y 0: No se evala el riesgo de desarrollo de durante la atencin, el riesgo de desarrollar desnutricin en pacientes internados. 1: Se desnutricin y se utilizan medidas clnicas para observa en el 50% de internados la evaluacin evitarla del riesgo de desarrollo de desnutricin con formato oficial. 2: Se observa en muestra 0: No se evala; 1: Se evala el riesgo de desarrollar similar de internados la implementacin de desnutricin, pero no se emplean medidas para medidas preventivas luego de la evaluacin del evitarla; 2: Cumple con lo establecido. riesgo de desarrollo de desnutricin con formato oficial.

Verificacin/ revisin de documentos Auditorias de Historias Clnicas Muestra

MRA-3 El establecimiento MRA3-1 Se emplean institucionalmente mtodos para prevenir cuenta con normas infecciones asociadas al uso de catteres escritas sobre precauciones para el 0: No se emplea 1: NO VALIDO 2: Se cumple con lo control de establecido. infecciones

0: No se emplean mtodos para prevenir infecciones asociadas al uso de catteres. 1: No vlido 2: Se observa en 10 pacientes la implementacin de mtodos documentados oficialmente para la prevencin de infeccin por uso de catteres.

Verificacin/ revisin de documentos Observacion con lista de chequeo

escritas sobre precauciones para el control de infecciones

MRA3-2 Durante el preoperatorio, se evala el riesgo de infeccin del sitio quirrgico en funcin de la intervencin prevista y se aplica la profilaxis antibitica correspondiente de acuerdo a las guas de prcticas clnicas (GPC) establecidas.

0: No se evala el riesgo de infeccin del sitio quirrgico en funcin de la intervencin prevista. 1: Se cumple evaluacin del riesgo de infeccin del sitio quirrgico y la administracin de profilaxis antibitica. 2: Se cumple evaluacion del riesgo de infeccin del sitio quirrgico en 0: No se evala; 1: Se evala el riesgo de infeccin, adems de la administracin de profilaxis pero no se da profilaxis antibitica o esta profilaxis no antibitica es conforme a la Gua de Prctica corresponde a la GPC; 2: Cumple con lo establecido. Clnica.

Verificacin/ revisin de documentos Observacin con lista de chequeo para verificar en una muestra de 10 historias

MRA3-3 Se cuenta con dispensadores de soluciones 0: Presencia de dispensadores de soluciones Observacin con lista de antispticas y papel toalla en todas las reas de antispticas y papel toalla en menos del 50% de chequeo de servicios manejo de pacientes segn normatividad ambientes del total de reas / unidades. 1: Presencia de estos insumos en menos del 90% 0: Se cuentan en menos del 50% de reas; 1: Existen del total de ambientes. 2: Presencia de estos en menos del 90% de reas; 2: Existen en el 90% o insumos en ms del 90% del total de ambientes. ms de reas.

MRA3-4 Se cuenta con mecanismos de control y se evala el cumplimiento de las medidas de bioseguridad: lavado de manos, manejo de antispticos y desinfectantes, manejo de la higiene hospitalaria, manejo de las precauciones universales con sangre y fluidos corporales.

0: No se cuenta con mecanismos de control del Verificacin/ revisin de cumplimiento de las medidas de bioseguridad. documentos 1: Documento oficial que registra los mecanismos de control del cumplimiento de las medidas de bioseguridad. 2: Informe de evaluacin del cumplimiento de las medidas de bioseguridad segn documento oficial del ltimo 0: No se cuenta con mecanismos de control 1: Se trimestre o semestre. cuenta con mecanismos de control pero no se evala el cumplimiento de las medidas; 2: Cumple con lo establecido. 0: No se dispone de un procedimiento para la vigilancia, seguimiento y manejo de los casos de infeccin intrahospitalaria. 1: Documento oficial que contiene el procedimiento sealado. 2: Informes Reportes de vigilancia, seguimiento y manejo de las infecciones Intrahospitalarias para el ltimo ao. Verificacin/ revisin de documentaria

MRA-4 El establecimiento de MRA4-1 El establecimiento dispone de un procedimiento para salud cuenta con la vigilancia, seguimiento y manejo de los casos de procesos para el infeccin intrahospitalaria. control de infecciones o 0: No dispone de procedimiento; 1: Dispone pero no enfermedades de realiza vigilancia, seguimiento y manejo o los realiza transmisin: parcialmente; 2: Se cumple con todo lo establecido. recoleccin, anlisis y reporte.

transmisin: recoleccin, anlisis y reporte.

MRA4-2 El establecimiento de salud cuenta con informacin sobre la tasa de incidencia de infecciones intrahospitalarias y la va de infeccin y reporta a los niveles correspondientes segn norma.

0: No se dispone de informacin sobre la tasa Verificacin/ revisin de documentos de infecciones intrahospitalarias y las vas de infeccin. 1: Documentos oficiales con informacin sobre las tasas de infecciones y vas de infeccin para el ltimo ao. 2: 0: No cuenta con la informacion o la tiene incompleta Informe oficial dirigido al nivel inmediato 1: Tienen la informacion pero no reporta; 2: Se superior sobre conteniendo los resultados de la cumple con lo establecido. informacin sealada.

MRA4-3 Se evala segn normatividad el registro de infecciones, la identificacin de las cepas prevalentes y la implementacin de las normas de antibioticoterapia.

0: No se evala el registro de infecciones. 1: Verificacin/ revisin de Registro de las infecciones e identificacin de la documentos cepa y antibioticoterapia no acorde a normas. 2: Registro de las infecciones, identificando la cepa prevalente con implementacin de normas 0: No se evala; 1: Se evala, pero no segun norma; de antibioticoterapia de acuerdo a disposiciones 2: Siempre se evala segn lo establecido en la oficiales. norma.

MRA4-4 El plan de prevencin y control de infecciones est incorporado en el plan estratgico de la institucion y los objetivos son claros y medibles.

0: El plan estratgico no incorpora objetivos de Verificacin/ revisin de prevencin y control de infecciones. 1: El plan documentos estratgico incorpora objetivos de prevencin y control de infecciones, pero no dispone de 0: No est incorporado; 1: Est incorporado, pero los indicadores. 2: El plan estrategico dispone de objetivos no estn claros y/o no son medibles; 2: Est indicadores para medir los objetivos sealados. incorporado y los objetivos son claros y medibles.

MRA-5 El equipo de enfermera brinda servicios seguros, competentes y continuos.

MRA5-1 El personal profesional de enfermera cuenta y aplica 0: El personal profesional de enfermera no las guas de atencin de enfermera por servicios y cuenta con guas de atencin. 1: Guas de estn actualizadas. atencin de enfermera oficializadas y estn actualizadas. 2: Guas de atencin de 0: No cuenta 1: Cuenta, pero no aplica o aplica enfermera oficializadas y se verifica su parcialmente; 2: Cumple con lo establecido. implementacin en historias clnicas del ltimo mes.

auditoria de 10 historias clinicas

continuos.

MRA5-2 El personal profesional de enfermera elabora, aplica 0: El personal de enfermera no elabora un plan auditoria un plan de atencin de enfermera y registra los de atencin. 1: El personal de enfermera procedimientos realizados. elabora un plan de atencin pero no aplica o no registra, evidenciado en 10 historias clinicas. 0: No elabora; 1: Elabora, pero no aplica o no 2: Se verifica la elaboracion, registro y registra; 2: Elabora, aplica y registra. aplicacin de un plan de atencin de enfermera en 10 historias clnicas del ltimo mes.

MRA5-3 El personal profesional de enfermera asegura la 0: El personal de enfermera no asegura la administracin correcta de medicamentos (via, dosis, administracin correcta de Medicamentos. 1: paciente, hora y medicamento). No vlido. 2: Se verifica la administracin correcta de medicamentos (va, dosis, paciente, 0: No asegura; 1: NO VALIDO; 2: Cumple con todo lo hora y medicamento) establecido.

Verificacin/revisin de documentos Observacin con lista de chequeo en 10 historias clnicas.

MRA5-4 El personal profesional de enfermera identifica, reporta y registra todos los eventos adversos ocurridos en los pacientes 0: No identifica; 1: Identifica y no reporta o no registra; 2: Cumple con lo indicado.

0: El personal de enfermera no identifica los eventos adversos ocurridos. 1: Se verifica existencia de listado de eventos adversos identificados por parte del personal de enfermera. 2: Reportes oficiales de los eventos adversos ocurridos.

Verificacin/revisin de documentos

MRA5-5 El personal de enfermera realiza acciones de mejora 0: No se realizan acciones de mejora de las para aquellas condiciones causantes de eventos condiciones causantes de eventos adversos. adversos que dependen de su personal 1: Documentos oficiales de la disposicin ocasional de acciones para mejorar estas 0: No realiza; 1: A veces realiza segn caso de condiciones. 2: Documentos oficiales de la eventos adversos; 2: Siempre realiza segn caso de disposicin permanente de acciones para eventos adversos. mejorar las condiciones causantes.

Verificacin/revisin de documentos

MRA-6 El establecimiento de MRA6-1 El personal usa indumentaria de proteccin que salud ha definido un cumple las normas de bioseguridad para sus labores programa de acorde a los riesgos existentes en su rea de trabajo seguridad y salud segn normas ocupacional. 0: Usa menos de 60% del personal; 1: Usa del 60 al 80%; 2: Usa el 100%.

0: Se verifica que menos del 60% del personal usa indumentaria de proteccin segn normas de bioseguridad en su rea de trabajo para un turno aleatorio de labor. 1: Se verifica que entre el 60% al 80% del personal usa indumentaria. 2: Se verifica que el 100% del personal usa esta indumentaria en su rea de trabajo para una muestra similar.

Observacin con Lista de chequeo sobre una muestra de 10 trabajadores por reas de riesgo

MRA6-2 Existen cartillas visibles de bioseguridad en todos los 0: No existen cartillas visibles de bioseguridad. ambientes de atencin 1: Se observa en algunas reas de trabajo la existencia de estas cartillas. 2: Se observa 0: No existen o no estn visibles; 1: Existen las cartillas en todas las reas de trabajo. parcialmente y estn visibles; 2: Cumple con lo establecido. MRA6-3 La provisin de ropa para el personal, as como su descontaminacin y lavado, se realiza segn procedimientos documentados 0: No se cumple procedimientos; 1: Se cumplen procedimientos parcialmente; 2: Se cumple con lo establecido.

Observacin con Lista de chequeo

Verificacin 0: No se cumplen procedimientos para la provisin de ropa, as como su decontaminacin Observacin con lista de chequeo y lavado. 1: Se verifica que los procedimientos cumplen parcialmente la norma mediante lista de chequeo. 2: Se verifica que los procedimientos cumplen integralmente la norma segn lista de chequeo.

MRA6-4 La provisin de materiales e insumos de bioseguridad 0: No se realiza provisin de materiales e se realiza de acuerdo a la normatividad . insumos de bioseguridad. 1: La provisin de materiales e insumos cumple parcialmente la 0: No se realiza de acuerdo a normas; 1: Cumple normatividad 2: La provisin de materiales e parcialmente las normas; 2: Se cumple con lo insumos cumple totalmente la normatividad. establecido.

Verificacin/revisin de documentos Observacin con lista de chequeo

MRA6-5 Se reportan, registran y toman acciones inmediatas con el personal frente a un accidente punzocortante segn la evaluacin del riesgo.

Verificacin/revisin de 0: No se toman acciones inmediatas con el documentos personal frente a un accidente punzocortante. 1: Registros oficiales de los accidentes punzocortantes ocurridos al personal. 2: 0: No se reportan; 1: Se reportan o registran Documento oficial que dispone acciones parcialmente, pero no se toman acciones inmediatas; inmediatas a realizar con el personal frente a un 2: Se cumple con lo establecido. accidente punzocortante.

MRA6-6 En el establecimiento existen instrucciones sobre riesgo de transmisin de enfermedades infectocontagiosas y las precauciones por adoptarse, las cuales estn disponibles en los respectivos servicios 0: No existen o existen parcialmente; 1: Existen pero no estn disponibles; 2: Se cumple con lo establecido.

Verificacin/revisin de 0: No existen instrucciones sobre el riesgo de documentos transmisin de enfermedades Observacin infectocontagiosas y las precauciones adoptarse. 1: Documento oficial que contiene las instrucciones sealadas anteriormente. 2: Documento oficial de difusin de las instrucciones sealadas y las precauciones a cumplirse entre el personal.

MRA6-7 El establecimiento de salud, en base al mapa de riesgos, implementa programas preventivos contra hepatitis B, tuberculosis, otras patologas infecciosas,VIH/SIDA, radioactividad, explosiones e incendios. 0: Se implementan programas para menos del 50% de los riesgos segn mapa; 1: Se implementan para el 50% y 80% de riesgos y/o procedimientos parcialmente; 2: Se implementan para ms del 80% de riesgos.

Verificacin/revisin de 0: Se verifica documentos oficiales que establecen medidas preventivas en menos del documentos 50% de patologas segn mapa de riesgos 1: Se verifica documentos oficiales que muestran la cobertura entre el 50% y el 80% de las patologas. 2: Se verifica documentacin oficial que cobertura ms del 80% de las patologas.

MRA6-8 Los trabajadores de las reas de riesgo cumplen con 0: Los trabajadores no cumplen con los procesos y procedimientos para realizar la procesos y procedimientos para realizar la descontaminacin al finalizar su jornada laboral. decontaminacin al finalizar su jornada. 1: Se verifica que cumplen parcialmente segn lista 0: No cumplen 1: Cumplen con los procesos de chequeo en una muestra del 50% de parcialmente; 2: Cumplen con lo establecido. trabajadores. 2: Se verifica que cumplen totalmente segn lista de chequeo en muestra similar.

Verificacin/revisin de documentos Observacin con Lista de chequeo sgn norma

MRA6-9 El personal del establecimientos aplica los manuales de procedimientos para la prevencin y atencin de riesgos, relativos al tipo de trabajo que realizan. 0: Aplica menos del 50% del personal; 1: Aplica del 50% al 80%; 2: Aplica ms del 80%.

0: Se verifica que menos del 50% del personal aplica los manuales de procedimientos para la prevencin y atencin de riesgos relativos al trabajo que realizan sobre una muestra del 50% de trabajadores en un turno laboral. 1: Se verifica que entre el 50% al 80% del personal aplica los manuales en muestra similar. 2: Se verifica que ms del 80% de personal aplica los manuales en muestra similar.

Observacin con Lista de chequeo Verificacin/revisin de documentos

MRA610

El establecimiento de salud garantiza la realizacin oportuna de los exmenes correspondientes y el tratamiento especifico para el personal que sufre un accidente punzocortante. 0: No garantiza 1: NO VLIDO; 2: Garantiza el tratamiento y la realizacin oportuna de exmenes.

0: No se realizan oportunamente los exmenes Verificacin/revisin de documentos correspondientes y el tratamiento especfico para el personal que sufre un accidente punzocortante. 1: No vlido. 2: Documento oficial que establece disposiciones a seguir en estos casos.

MRA-7 El establecimiento de MRA7-1 Se cuenta con el manual de procedimientos para la salud garantiza el eliminacin de residuos slidos y stos son conocidos control de desechos, por el personal residuos y disponibilidad de 0: No cuenta; 1: Cuenta pero no es conocido; 2: agua segura. Cumple con lo establecido.

0: No se cuenta con el manual para eliminacin Verificacin/revisin de de residuos slidos. 1: Cuenta con manual de documentos eliminacin de residuos slidos. 2: Cuenta con Entrevista manual y existe evidencia de su difusin y de ser conocido por el personal.

MRA7-2 La recoleccin de residuos slidos se realiza de acuerdo con la norma.

Observacin con Lista de 0: Se observa que la recoleccin de residuos chequeo slidos no se realiza de acuerdo a normas vigentes. 1: Se observa que en la recoleccin 0: No realiza de acuerdo a la norma; 1: Se realiza de estos residuos se cumple parcialmente la pero cumple parcialmente con la norma; 2: Se cumple norma. 2: Se observa que la recoleccin de lo establecido. residuos cumple todas las disposiciones normativas.

MRA7-3 El retiro, eliminacin y disposicin final de residuos se realiza de acuerdo con la norma vigente. 0: No realiza de acuerdo a la norma; 1: NO VALIDO; 2: Se cumple lo establecido.

Observacin con Lista de 0: Se observa que el retiro, eliminacin y chequeo disposicin final de residuos no se realiza de acuerdo a la norma. 1: No vlido. 2: Se observa el cumplimiento de las normatividad en el retiro, eliminacin y disposicin final de residuos.

MRA7-4 El establecimiento garantiza la disponibilidad de agua segura en los procesos de atencin. 0: No garantiza 1: NO VALIDO; 2: Cumple con lo establecido.

0: No se garantiza la disposicin de agua segura en los procesos de atencin. 1: No vlido. 2: Se observa el uso de agua segura en los procesos de atencin.

Verificacin/revisin de documentos

MRA-8 El establecimiento de salud y gobierno local garantiza el saneamiento bsico y disponibilidad de agua segura.

MRA8-1 El establecimiento de salud coordina acciones con el gobierno local para realizar los procedimientos de ESPEC saneamiento bsico y el derecho a suministro de FICO agua segura a los usuarios internos y externo, PARA garantizando el acceso a este servicio. PBLIC O 0: No coordina; 1: Coordina pero no se realizan los MINSA procedimientos; 2: Coordina y se realizan los procedimientos.

0: No se coordina con el gobierno local para realizar los procedimientos de saneamiento bsico y el derecho al suministro de agua segura a los usuarios. 1: Documento oficial de coordinacin con el gobierno local para la realizacin de estos procedimientos. 2: Evidencia documentaria o fotogrfica de la participacin en estos procesos.

Verificacin/revisin de documentos

MRA8-2 ESPEC FICO PARA PBLIC O MINSA

El establecimiento de salud en coordinacin con el 0: No se coordina con el gobierno local para gobierno local participa en los procesos de participar en los procesos de edificacin y edificacin y mantenimiento de los pozos elevados. mantenimiento de los pozos elevados. 1: Documento oficial de coordinacin con el 0: No coordina; 1: Coordina pero no participa; 2: gobierno local sobre su participacin en estos Coordina y participa. procesos. 2: Evidencia documentaria o fotogrfica de la participacin en estos procesos.

Verificacin/revisin de documentos

MRA8-3 El establecimiento de salud coordina con el gobierno local para informar y capacitar a la poblacin sobre ESPEC las medidas de saneamiento bsico y agua segura. FICO PARA 0: No coordina; 1: Coordina, informa pero no PBLIC capacita; 2: Coordina, informa y capacita. O MINSA

Verificacin/revisin de 0: No se coordina con el Gobierno local para documentos informar y capacitar a la poblacin sobre medidas de saneamiento bsico y agua segura. 1: Documento oficial de coordinacin e informacin sobre estas medidas. 2: Se capacita a la poblacin sobre estas medidas segn documento oficial de coordinacin.

Macroproceso 5: Gestin de Seguridad ante Desastres (GSD) Objetivo y alcance: Evaluar si el establecimiento de salud despliega los medios adecuados para afrontar las emergencias y desastres de manera eficaz y oportuna Criterios de Evaluacin Cdig o Estandar Cdigo Criterio Criterio Fuentes de Verificacin segn Gua del Evaluador Tcnica a utilizar

GSD-1 Se adoptan acciones GSD1-1 El establecimiento de salud cuenta con el Certificado para la reduccin de de Inspeccin Tcnica de Seguridad en Defensa Civil, la vulnerabilidad solicitado al gobierno local. estructural, no estructural y 0: No cuenta; 1: Cuenta pero no est vigente; 2: funcional. Cuenta y est vigente

0: No se cuenta con el certificado de inspeccin Verificacin/revisin de tcnica de seguridad en Defensa Civil. 1: Se documentos verifica que el certificado de inspeccin no est vigente. 2: Se verifica existencia del certificado vigente.

para la reduccin de la vulnerabilidad estructural, no estructural y funcional. GSD1-2 El establecimiento de salud somete a evaluacin de seguridad todas las obras de ampliacin, rehabilitacin, remodelacin y reduccion de riesgos y stas cumplen con los estndares mnimos. Verificacin/revisin de 0: Se verifica en los informes oficiales que menos del 50% de las obras del establecimiento documentos cumplen con los estndares de evaluacin de seguridad. 1: Se verifica en los informes oficiales que entre el 50% y el 80% de las obras 0: Menos del 50% de las obras cumplen con los del establecimiento cumplen con los estndares estndares; 1: Entre el 50 a 80% de las obras de evaluacin de seguridad. 2: Se verifica en cumplen con estndares; 2: Mas del 80% de las los informes oficiales que ms del 80% de las obras cumplen. obras del establecimiento cumplen con los estndares de evaluacin de seguridad.

GSD1-3 El establecimiento de salud cuenta con seales de 0: Se verifica la existencia de seales de Observacin con Lista seguridad en todas las reas segn los criterios y seguridad en menos del 50% de las reas en de chequeo estndares establecidos en la norma una muestra aleatoria de 50% del total. 1: Se verifica la existencia de seales de seguridad 0: Menos del 50% de las reas cuentan; 1: Entre 50 a entre el 50% y el 80% de las reas en la misma 80% de las reas cuentan 2: Ms del 80% cuentan. muestra. 2: Se verifica la existencia de seales de seguridad en ms del 80% de las reas en la misma muestra.

GSD1-4 Se cuenta con sealizacin en buen estado que facilita la ubicacin del establecimiento de salud y de la unidad de emergencia desde las vas de comunicacin cercanas a ste. 0: No cuenta; 1: Cuenta con sealizacin pero en mal estado; 2: Cuenta y cumple con todo lo establecido.

Observacin 0: No se cuenta con sealizacin. 1: Se observa la sealizacin en mal estado, en especial la que orienta hacia la emergencia. 2: Se observa sealizacin adecuada y en buen estado en todo el establecimiento.

GSD1-5 Se ha sealizado correctamente los conductos y 0: No se ha sealizado los conductos o tuberas Observacin con lista de tuberas de los fluidos peligrosos que existen. de los fludos peligrosos. 1: Se observa una chequeo de la norma con RM 897-2005 sealizacin incorrecta de estos conductos o 0: No se ha sealizado o se ha sealizado tuberas. 2: Se observa la correcta parcialmente; 1: Se ha sealizado pero no sealizacin de estos conductos y tuberas. correctamente; 2: Cumple con todo lo establecido.

GSD1-6 El establecimiento ha identificado sus riesgos de 0: No se ha identificado los riesgos de Verificacin/revisin de vulnerabilidad estructural, no estructural y funcional vulnerabilidad estructural, no estructural y documentos en todas sus reas. funcional en las reas del establecimiento. 1: Documentos oficiales que muestran la 0: No ha identificado; 1: Solo ha identificado para las identificacin de los riesgos sealados en las reas crticas 2: Ha identificado para todas las reas reas crticas del establecimiento. 2: del establecimiento. Documentos oficiales que muestran la identificacin de los riesgos sealados en todas las reas del establecimiento.

GSD1-7 Las vas de ingreso a la Unidad de Emergencia estn 0: Se observa que las vas de ingreso a la Observacin libres de barreras arquitectnicas o elementos que unidad de emergencia no estn libres de impiden la entrada o la salida. barreras arquitectnicas o elementos que impiden la entrada o salida. 1: No vlido. 2: 0: No estn libres; 1: NO VLIDO; 2: Cumple con Se observa que las vas de ingreso a la unidad todo lo establecido. de emergencia estn libres de barreras arquitectnicas o elementos que impiden la entrada o salida.

GSD-2 Se adoptan acciones GSD2-1 El Comit Hospitalario de Defensa Civil est de preparacin ante implementado y desarrolla su plan anual de situaciones de actividades emergencias y desastres. 0: No est implementado; 1: Est implementado pero no desarrolla plan; 2; Cumple con todo lo establecido

0: No se cuenta con Comit hospitalario de Defensa Civil. 1: Documento oficial de conformacin del Comit sealado. 2: Plan anual oficial de actividades del Comit e informes de actividades.

Verificacin/revisin de documentos

GSD2-2 El establecimiento de salud cuenta con brigadas 0: No se cuenta con brigadas para lucha contra equipadas de lucha contra incendios, para incendios, evacuacin y evaluacin de daos. evacuacin y evaluacin de daos 1: Documento oficial de conformacin de las brigadas. 2: Documento de asignacin de 0: No cuenta; 1: Cuenta pero estn parcialmente equipamiento a las brigadas. equipadas; 2: Cumple con todo lo establecido.

Verificacin/revisin de documentos Observacin con Lista de chequeo

GSD2-3 El establecimiento cuenta con un plan actualizado de emergencias y desastres que incluye un programa de respuesta (emergencia y contingencia) difundido entre el personal 0: No cuenta; 1: S cuenta, pero no est actualizado ni difundido; 2: Cumple con todo lo establecido.

Verificacin/revisin de 0: No se cuenta con plan actualizado de documentos emergencias y desastres que incluye un programa de respuesta. 1: Plan de respuesta oficial actualizado para emergencias y desastres. 2: Documento oficial de difusin del plan entre el personal.

GSD2-4 El establecimiento de salud cumple con implementar las acciones que le corresponden de acuerdo a lo establecido en los planes de contingencia y respuesta regional o local ante situaciones de emergencias y desastres

0: No se cumple con implementar acciones que Verificacin/revisin de documentos corresponden a los planes de contingencia y respuesta regional y local ante emergencias y desastres. 1: Registros oficiales de la implementacin de acciones de respuesta ante emergencias y desastres. 2: Registro oficial 0: No cumple 1: Cumple pero no segn lo planificado; de la implementacin de las actividades del plan 2: Cumple con todo lo establecido. de contingencia y respuesta regional y local ante emergencias y desastres.

GSD2-5 El establecimiento de salud participa en la implementacin de los planes de respuesta regionales o locales ante situaciones de emergencias y desastres.

Verificacin/revisin de 0: No se participa en la implementacin de documentos planes de respuesta regionales y locales ante situaciones de emergencias y desastres. 1: No vlido. 2: Actas de reuniones de participacin en la implementacin de los planes 0: No participa; 1: NO VLIDO; 2: Cumple con todo lo de respuestas sealados realizadas durante el establecido. ltimo ao.

GSD2-6 Se revisa y actualiza el plan de respuesta ante las 0: No se cuenta con plan de respuesta ante las Verificacin/revisin de emergencias en forma peridica con las autoridades emergencias. 1: Tiene plan de respuesta ante documentos de Defensa Civil. las emergencias oficializado y est actualizado. 2: El plan de respuesta ante emergencias oficial 0: No es revisado; 1: Es revisado pero no est se actualiza peridicamente con participacin actualizado o no se hace con Defensa Civil; 2: de Defensa Civil (actas de reuniones del ltimo Cumple con todo lo establecido. ao).

GSD2-7 El establecimiento de salud ha realizado al menos dos simulacros por ao, durante los ltimos 24 meses, para prevenir situaciones de emergencias y desastres basado en su plan de respuesta.

Verificacin/revisin de 0: No se realizan simulacros para prevenir documentos situaciones de emergencia. 1: Evidencia documentaria de la realizacin de simulacros durante los ltimos 24 meses. 2: Evidencia documentaria de la realizacin de simulacros de 0: No realiza; 1: Realiza pero no en los periodos manera semestral durante los ltimos 24 establecidos; 2: Cumple con todo lo establecido. meses.

GSD2-8 Se cuenta con guas de manejo de emergencias masivas y desastres que son de conocimiento del personal.

Verificacin/revisin de 0: No se cuenta con guas de manejo de documentos Encuesta al emergencias masivas y desastres. 1: Guas de manejo de emergencias masivas y desastres personal (al azar) oficializadas. 2: Documento de difusin al 0: No cuenta o cuenta parcialmente; 1: Se cuenta personal de las guas oficiales para estas pero no son de conocimiento del personal; 2: Cumple situaciones. con lo establecido. 0: No se adoptan acciones pertinentes en casos Verificacin/revisin de de emergencias y desastres. 1: Documentos documentos oficiales que establecen disposiciones referidas a situaciones de emergencias y desastres. 2: Documentos oficiales que muestran la difusin de las disposiciones al personal as como las declaratorias de alerta.

GSD-3 Se disponen de GSD3-1 Se adoptan las acciones pertinentes y se comunica a estrategias y medios todo el personal la declaracin de alertas por para responder ante situaciones de emergencias y desastres situaciones de emergencias y 0: No se adoptan las acciones; 1: Se adoptan pero no desastres. se comunican; 2: Cumple todo lo establecido.

GSD3-2 El establecimiento de salud cuenta con el servicio de 0: No se cuenta con ambulancia. 1: Se ambulancias y cumplen con los estndares mnimos cuenta con ambulancia. 2: Se verifica con de operacin segn normatividad. lista de cheque el cumplimiento de estndares mnimos de acuerdo a la normatividad. 0: No cuenta; 1: Cuenta pero las ambulancias no cumplen con la normativa; 2: Cumple con lo establecido.

Observacin con Lista de chequeo de cumplimiento de estndares

GSD3-3 Se cuenta con sistema de comunicacin alterno en 0: No se cuenta con sistema de comunicacin Observacin caso falle el sistema telefnico del establecimiento de alterno en caso falle el sistema telefnico del salud. establecimiento. 1: No vlido. 2: Se observa un sistema de comunicacin alterno en 0: No se cuenta; 1: NO VLIDO; 2: Cumple con lo caso de falla telefnica. establecido.

GSD3-4 El establecimiento cuenta con sistema alterno que asegure la provisin de energa elctrica a las reas criticas, por 24 horas ininterrumpidas en caso de que se corte la conexin a la red pblica.

Observacin 0: No se cuenta con sistema alterno de provisin de energa elctrica a las reas crticas durante las 24 horas. 1: Se dispone de sistema alterno de provisin de energa elctrica. 2: Se verifica que el sistema alterno 0: No se cuenta; 1: S cuenta, pero no para todas las de provisin de electricidad abarca todas las reas crticas o cuenta por menos de 24 horas; 2: reas crticas y tiene capacidad de Cumple con lo establecido. funcionamiento las 24 horas.

GSD3-5 El establecimiento cuenta con un sistema de almacenamiento de agua potable que asegure como mnimo 24 horas ininterrumpidas en caso de que se corte la conexin a la red pblica.

Observacin 0: No se cuenta con sistema de almacenamiento de agua potable de abastecimiento para las 24 horas. 1: Se observa un sistema de almacenamiento de agua potable. 2: Se verifica que el sistema de 0: No se cuenta; 1: Cuenta pero no asegura provisin almacenamiento de agua potable asegura el como mnimo 24 horas; 2: Cumple con todo lo abastecimiento las 24 horas. establecido.

GSD3-6 Se dispone de un stock de reserva de medicamentos, materiales e insumos mdicos para la atencin de emergencias y desastres de acuerdo a la poblacin asignada o a demanda.

0: No se dispone de un stock de reserva de medicamentos, materiales e insumos mdicos para la atencin de emergencias y desastres. 1: No vlido. 2: El stock para esta situaciones es conforme con el listado de medicamentos 0: No se dispone de un stock o est incompleto; 1: trazadores de DIGEMID. NO VLIDO; 2: Cumple con todo lo establecido.

Revisin de documentos Observacin con lista de chequeo de medicamentos de emergencias y desastres

Macroproceso 6: Control de la Gestin y Prestacin (CGP) Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin da cumplimiento a la normatividad vigente dentro de las politicas organizacionales y en atencin a las metas y objetivos previstos en los planes estratgicos, operativos y de contingencias Criterios de Evaluacin Cdig o Estandar Cdigo Criterio Criterio Verificacin/ revisin de 0: No se cuenta con plan e instrumentos para documentos realizar auditora, supervisin y evaluacin de los procesos de gestin y prestacin. 1: Plan de auditora, supervisin y evaluacin oficial y algunos instrumentos. 2: Plan oficial e instrumentos completos para la auditora, supervisin y evaluacin. Verificadores por Opciones de Calificacin Tcnica de Evaluacin a Utilizar

CGP-1 El establecimiento de CGP1-1 Se cuenta con plan e instrumentos para realizar la salud tiene definido auditora, supervisin y evaluacin de los procesos de mecanismos gestin y prestacin establecidos de auditora, 0: No cuenta con plan ni instrumentos; 1: Cuenta con supervisin y plan e instrumentos parcialmente; 2: Cumple con lo evaluacin. establecido.

supervisin y evaluacin.

CGP1-2 Se han establecido de manera consensuada con los responsables de las reas o servicios los indicadores de control de la gestin y prestacin, y se han fijado los niveles esperados para la institucin 0: No se han establecido o se han establecido sin consenso; 1: Se han establecido de manera consensuada pero slo para la gestin o prestacin; 2: Cumple con lo establecido.

0: No se han establecido indicadores de control Verificacin/ revisin de documentos de la gestin y prestacin de manera consensuada con los responsables de las reas o servicios. 1: Documento oficial con las fichas de los indicadores para gestin o para la prestacin. 2: Actas de reunin de los responsables de las reas o servicios para la elaboracin de indicadores de gestin y prestacin adems de las fichas correspondientes.

CGP-2 El establecimiento de CGP2-1 El personal responsable de reas y servicios est salud realiza capacitado para realizar el proceso de auditora, acciones de supervisin y evaluacin de los procesos de su mbio auditora, de accin. supervisin y evaluacin de 0: Menos del 50% del personal est capacitado 1: Del acuerdo. 50 al 80% del personal; 2: Est capacitado ms del 80% de personal.

Verificacin/ revisin de 0: Se verifica documentos que muestran que documentos menos del 50% del personal est capacitado para realizar auditora, supervisin y evaluacin de los procesos de su mbito sobre una muestra aleatoria de 10 trabajadores. 1: Se verifica documentos que muestran que entre el 50% y el 80% del personal est capacitado para realizar estas actividades en muestra similar. 2: Se verifica documentos que muestran que ms del 80% del personal est capacitado para realizar estas actividades en muestra similar.

CGP2-2 Se cuenta con un comit de auditoria capacitado y que realiza, auditora de caso, en fallecidos y en casos de muerte materna.

Verificacin/ revisin de 0: No se cuenta con comit capacitado que documentos realice auditoras. 1: Documento de conformacin oficial de comit de auditoras e informes de auditoras para fallecidos o en caso 0: No se cuenta con Comit; 1: Cuenta, est de muertes maternas. 2: Documento de capacitado pero no realiza auditoras o realiza conformacin de comit de auditoras e auditoras para uno de los dos casos; 2: Cumple con informes de auditoras para ambos casos. lo establecido.

CGP2-3 Se cuenta con informacin actualizada de los indicadores de la gestin y prestacin, y sus valores estn dentro de los estndares establecidos para la organizacion. 0: No se cuenta o no est actualizada; 1: Los valores no estn dentro del nivel establecido para la institucin; 2: Los valores estn dentro de lo establecido para la institucin.

0: No se cuenta con informacin actualizada de Verificacin/ revisin de documentos los indicadores de gestin y prestacin. 1: Documentacin oficial con informacin actualizada de los indicadores de gestin y prestacin con resultados inferiores a lo esperado. 2: Documentacin oficial con informacin actualizada de los indicadores de gestin y prestacin con resultados en los niveles esperados.

CGP2-4 El establecimiento de salud realiza acciones de 0: No se realiza acciones de evaluacin de los Verificacin/ revisin de evaluacin de los procesos de gestin y prestacin de procesos de gestin y prestacin. 1: documentos acuerdo al plan establecido. Evidencia documentaria de la evaluacin de los procesos de gestin y prestacin de manera 0: No realiza; 1: Realiza a solicitud o demanda (no oficial para el ltimo semestre. 2: Plan de programado); 2: Se realiza de acuerdo al plan evaluacin oficial de los procesos de gestin y establecido. prestacin con los resultados para el ltimo ao.

CGP2-5 El establecimiento de salud evala la aplicacin de las guas de la prctica clnica en las atenciones realizadas en emergencia.

Verificacin/ revisin de 0: No se evala la aplicacin de las Guas de documentos Prctica Clnica (GPC) en las atenciones de emergencia. 1: Informes reportes oficiales de los resultados de evaluacin de la aplicacin 0: No evala; 1: Evala parcialmente; 2: Cumple con de las GPC en algunas de las atenciones de todo lo establecido. emergencia. 2: Informes reportes oficiales de los resultados de evaluacin de la aplicacin de las GPC en todas las atenciones de emergencia.

CGP2-6 El establecimiento de salud evala la aplicacion de las guas de prctica clnica en las atenciones obsttricas y neonatales de emergencia.

Verificacin/ revisin de 0: No se evala la aplicacin de las guas de documentos prctica clnica (GPC) en las atenciones Auditoria obsttricas y neonatales de emergencia. 1: Informes Reportes oficiales de evaluacin de 0: No evala; 1: Evala parcialmente; 2: Cumple con la aplicacin de algunas de las GPC en estos lo establecido. servicios. 2: Informes Reportes oficiales de evaluacin de la aplicacin de todas las GPC en ambos servicios.

CGP2-7 En las reas/servicios de atencin clnica se realizan procesos de monitoreo y evaluacin de la calidad y cumple con los estndares establecidos para la organizacin 0: No se realizan; 1: Se realizan y el nivel est por debajo de lo esperado; 2: Se realiza y el nivel est acorde o superior a lo esperado.

Verificacin/ revisin de 0: No se realizan procesos de monitoreo y evaluacin de la calidad en reas / servicios de documentos atencin clnica. 1: Cuentan con informes reportes de monitoreo y evaluacin de la calidad de atencin de los ltimos dos trimestres con resultados menores a lo esperado. 2: Cuentan con informes reportes de monitoreo y evaluacin de la calidad de atencin de los ltimos dos trimestres con resultados en los niveles esperados.

CGP2-8 El establecimiento tiene identificados aspectos crticos de la prestacin y gestin y se han establecido procesos de mejora. 0: No ha identificado aspectos crticos o los ha identificado parcialmente; 1: Los ha identificado pero no han establecido procesos de mejora ; 2: Cumple con todo lo establecido.

0: No se tiene identificado aspectos crticos de la prestacin y gestin. 1: Documento oficial que muestra los aspectos crticos de la prestacin y gestin identificados. 2: Documento oficial que establece la implementacin de procesos de mejora sobre los aspectos crticos de la prestacin y gestin identificados.

Verificacin/ revisin de documentos

CGP2-9 En las reas/servicios de atencin clnica se realizan auditoras de los procesos de atencin y estos cumplen con los estndares establecidos para la organizacin.

0: No se realizan auditoras de los procesos de atencin. 1: Informes Reportes de las auditoras que muestran que los procesos de atencin no cumplen con los estndares. 2: Informes Reportes de las auditoras que 0: No se realizan; 1: Se realizan auditoras y los muestran que los procesos de atencin procesos de atencin no cumplen con los estndares; cumplen con los estndares establecidos para 2: Se realizan y los niveles estn acordes o la organizacin. superiores a lo esperado.

Verificacin/ revisin de documentos

CGP210

En las reas/servicios de atencin clnica se realizan supervisiones de los procesos de prestacin y los resultados son los esperados para la organizacin.

0: No se realiza supervisin de los procesos de Verificacin/ revisin de documentos prestacin. 1: Documentacin oficial de la supervisin de los procesos de prestacin que muestra resultados inferiores a lo esperado. 0: No se realizan; 1: Se realizan y los resultados 2: Documentacin oficial de la supervisin de estn por debajo de lo esperado; 2: Se realizan y los los procesos de prestacin que muestra niveles estn acordes o superiores a lo esperado. resultados en los niveles esperados.

CGP211

Los resultados de los procesos de auditora, 0: No se hace de conocimiento de los supervisin y evaluacin se hacen de conocimiento a responsables de tomar decisiones los los responsables para la toma de decisiones. resultados de los procesos de auditora, supervisin y evaluacin. 1: Se verifica 0: No se hacen de conocimiento o son de documentacin oficial que evidencia la conocimiento parcial; 1: Se hacen de conocimiento comunicacin de los resultados a los pero no se toman decisiones; 2: Cumple con todo lo responsables. 2: Se verifican documentos establecido. oficiales que establecen disposiciones orientadas a mejorar el control de la gestin y prestacin dirigidos a los responsables.

Verificacin/ revisin de documentos

CGP212

Se cuantifican los resultados de los indicadores trazadores de cobertura para las prioridades sanitarias nacionales y stos se encuentran en los niveles esperados. 0: Resultados < 60%; 1: Resultados entre el 60 y el 80%; 2: Resultados > 80%.

Verificacin/ revisin de 0: Se verifica documentacin oficial que documentos muestra los resultados de los indicadores trazadores de cobertura para las estrategias sanitarias nacionales con valores menores a 60%. 1: Se verifica documentacin oficial que muestra resultados entre el 60% y el 80% de cobertura para las estrategias sanitarias nacionales. 2: Se verifica documentacin oficial que muestra resultados mayores al 80% de cobertura para estas estrategias.

CGP213 ESPEC FICO PARA PBLIC O MINSA/ REGION ES

Se cuantifican los resultados de los indicadores trazadores de cobertura para las prioridades sanitarias regionales y stos se encuentran en los niveles esperados. 0: Resultados < 60%, 1: Resultados entre el 60 y el 80%, 2: Resultados > 80%.

Verificacin/ revisin de 0: Se verifica documentacin oficial que documentos muestra los resultados de los indicadores trazadores de cobertura para las estrategias sanitarias regionales con valores menores a 60%. 1: Se verifica documentacin oficial que muestra resultados entre el 60% y el 80% de cobertura para las estrategias sanitarias regionales. 2: Se verifica documentacin oficial que muestra resultados mayores al 80% de cobertura para estas estrategias.

Macroproceso 7: Atencin Ambulatoria (ATA) Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin presta atencin de consulta externa de manera organizada y confiable que garanticen oportunidad, seguridad y eficacia Criterios de Evaluacin Cdig o Estandar Cdigo Criterio Criterio Verificadores por Opciones de Calificacin Tcnica de Evaluacin a Utilizar

ATA-1 El establecimiento de ATA1-1 salud tiene establecido un conjunto de normas y disposiciones para la atencin ambulatoria.

El establecimiento de salud cuenta con sealizacin y 0: No se cuenta con sealizacin y mecanismos Observacin con lista de mecanismos de informacin para la atencin del chequeo de informacin visibles en reas de primer usuario, visibles en reas de primer contacto. contacto para el usuario. 1: Se observa sealizacin y mecanismos de informacin 0: No cuenta; 1: Si cuenta pero no estn disponibles visibles pero no en todas las reas de primer en todas las reas de primer contacto; 2: Cumplen contacto para el usuario. 2: Se observa con lo establecido. sealizacin y mecanismos de informacin visibles en todas las reas de primer contacto para el usuario.

ATA1-2

La cartera de servicios de consulta externa est publicada y los mensajes relacionados son comprensibles para los usuarios. 0: No tiene publicada; 1: Tiene publicada y los mensajes no son comprensible por los usuarios; 2: Cumple con lo establecido.

0: No se tiene publicada la cartera de servicios Observacin Encuesta de consulta externa. 1: Se observa publicada Muestreo la cartera de servicios de consulta externa. 2: Los mensajes que contiene la publicacin de la cartera de servicios de consulta externa es comprensible al usuario sobre una muestra de 20 usuarios.

ATA1-3

El establecimiento de salud dispone de un rea de triaje a cargo de personal capacitado para brindar ESPEC este servicio segn normas institucionales. FICO PARA 0: No dispone; 1: Dispone pero no est asumido por SECTO personal capacitado 2: Dispone y est a cargo de R personal capacitado. PBLIC O ATA1-4 El establecimiento de salud cuenta con una poltica para reducir el nmero de usuarios que no accede a la atencin ambulatoria en los das solicitados y los resultados estn dentro de lo establecido para la institucin.

0: No se dispone de un rea de triaje. 1: Se observa y verifica que el personal a cargo del rea de triaje no est capacitado. 2: El personal a cargo del rea de triaje ha sido capacitado.

Observacin Verificacin/revisin de documentos

0: No se cuenta con una poltica para reducir el Verificacin/ revisin de documentos nmero de usuarios que no accede a la atencin ambulatoria los das solicitados. 1: Documento oficial que contiene las polticas orientadas a reducir el nmero de usuarios que no accede a la atencin ambulatoria. 2: 0: No ha establecido una politica; 1: Existe una Registro oficial que muestra la reduccin del poltica pero no se cumplen los resultados esperados nmero de usuarios que no accede a la y ; 2: Ha establecido poltica y se cumplen los atencin ambulatoria segn las polticas resultados esperados. establecidas.

ATA1-5

El establecimiento de salud ha desarrollado mecanismos para la atencion preferente de las mujeres embarazadas, de los nios, de las personas adultas mayores y con discapacidad en todas las reas de la atencin ambulatoria. 0: No ha desarrollado mecanismos; 1: Ha desarrollado mecanismos pero no, en todas las reas; 2: Cumple con todo lo establecido.

0: No se han desarrollado mecanismos para la Observacin atencin preferente a las mujeres embarazadas, Verificacin/revisin de documentos nios, adultos mayores y con discapacidad. 1: Se observa que no todas las reas de atencin han implementado estos mecanismos de atencin preferente. 2: Se observa que la atencin preferente se brinda en todas las reas.

ATA-2 La evaluacin de los ATA2-1 pacientes afectados por las principales causas de morbilidad se realiza de acuerdo a guas de prctica clnica

El establecimiento de salud formula, adopta o adapta guas de prctica clnica (GPC) segn el perfil epidemiolgico de la atencin ambulatoria y diferenciado por etapas de vida. 0: No ha formulado, adaptado o adoptado; 1: Lo ha hecho parcialmente; 2: Cumple con lo establecido.

0: No se cuenta con Guas de Prctica Clnica Verificacin/ revisin de documentos (GPC) segn el perfil epidemiolgico y diferenciado por etapas de vida. 1: GPC oficializadas para algunas etapas de vida. 2: GPC para todas las etapas de vida segn perfil epidemiolgico.

ATA2-2

El establecimiento de salud cuenta con mecanismos para evaluar el nivel de cumplimiento de las guas de prctica clnica (GPC) para la atencin de los pacientes ambulatorios

0: No se cuenta con mecanismos para evaluar Verificacin/ revisin de documentos el nivel de cumplimiento de las GPC. 1: Evidencia documentaria de la existencia de un mecanismo para evaluar el cumplimiento de las GPC. 2: Informes de la evaluacin del nivel 0: No cuenta con mecanismos 1: Tiene mecanismos de cumplimiento de las GPC oficiales durante el pero no son operativos; 2: Cumple con lo establecido. ltimo ao.

ATA2-3

El plan de trabajo contenido en la Historias Clnicas Verificacin/ revisin de 0: Se verifica que menos del 50% de las (HC) sigue los lineamientos de las Guas de Prctica historias clnicas sigue los lineamientos de las documentos Clnica (GPC). GPC en una muestra de historias clnicas del ltimo mes. 1: Se verifica que entre el 50% y 0: Menos de 50% del plan de trabajo de las HC el 80% de las historias sigue los lineamientos de cumplen con GPC; 1: Cumplen entre el 50% y 80%; las GPC sobre la misma muestra. 2: Se 2: Cumplen ms del 80%. verifica que ms del 80% de las historias sigue los lineamientos de las GPC sobre la misma muestra.

ATA2-4

Se cuantifica el porcentaje de cumplimiento de los estndares e indicadores establecidos para la atencin prenatal y los resultados estn dentro de los rangos esperados. 0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica, pero los resultados estn por debajo de lo esperado; 2: Los resultados son los esperados.

Verificacin/ Revisin de 0: No se cuantifica el porcentaje de documentos cumplimiento de los estndares e indicadores establecidos para la atencin prenatal. 1: Evaluacin oficial del cumplimiento de los estndares e indicadores para la atencin prenatal con resultados inferiores a lo esperado. 2: Evaluacin oficial del cumplimiento de los estndares e indicadores para la atencin prenatal con resultados en los niveles esperados.

ATA-3 El establecimiento ATA3-1 desarrolla programas de prevencin y promocin de la salud para la atencin de los principales daos crnicodegenerativos, transmisibles y prevalentes.

El establecimiento brinda informacin a los usuarios segn mecanismos establecidos por la institucin.

0: Se verifica que menos del 50% de usuarios Encuesta recibe informacin segn mecanismos establecidos por la institucin sobre una 0: Menos del 50% de usuarios reciben informacin 1: muestra de 20 usuarios. 1: Se verifica que Del 50 al 80% reciben informacin; 2: Ms del 80%. entre el 50% y el 80% de usuarios recibe informacin segn mecanismos establecidos para la misma muestra. 2: Se verifica que ms del 80% de usuarios recibe informacin segn mecanismos establecidos para la misma muestra.

ATA3-2

El establecimiento de salud implementa estrategias educativo-comunicacionales para mejorar en la ESPEC mujer, la familia y la comunidad la capacidad de FICO reconocer signos de alarma y complicaciones PARA obsttricas con el fin de buscar ayuda. EL SECTO 0: No implementa; 1: Implementa estrategias R educativo-comunicacionales para uno de ellos; 2: PBLIC Implementa estrategias educativo-comunicacionales O segn lo establecido.

Verificacin/revisin de 0: No se implementa estrategias educativocomunicacionales para mejorar la capacidad de documentos Observacin reconocer signos de alarma y complicaciones obsttricas en la mujer, familia y la comunidad. 1: Documentos oficiales del desarrollo de estrategias educativo-comunicacionales para uno de los pblicos objetivo. 2: Documentos oficiales del desarrollo de estrategias para todos los pblicos objetivo.

ATA3-3

El establecimiento implementa la estrategia de Municipios Saludables.

ESPEC FICO 0: No implementa; 1: Implementa la estrategia PARA I parcialmente; 2: Cumple con todo lo establecido. NIVEL, SECTO R PBLIC O ATA3-4 El establecimiento implementa la estrategia de Comunidades y Familias Saludables acorde a su ESPEC programacin. FICO PARA I 0: No implementa; 1: La implementacin est por NIVEL, debajo de lo programado; 2: La implementacin est SECTO dentro de lo programado. R PBLIC O MINSA ATA3-5 El establecimiento implementa la estrategia de Escuelas Promotoras de la Salud acorde a su ESPEC programacin. FICO PARA I 0: No implementa; 1: La implementacin est por NIVEL, debajo de lo programado; 2: La implementacin est SECTO dentro de lo programado. R PBLIC O MINSA ATA3-6 El establecimiento desarrolla e implementa programas de prevencin de las patologas ms ESPEC frecuentes. FICO PARA 0: No se tiene programas; 1: Desarrolla programas EL para algunas patologas ms frecuentes; 2: SECTO Desarrolla programas para todas las patologas ms R frecuentes. PBLIC O

Verificacin/ revisin de 0: El establecimiento no implementa la documentos estrategia de municipios saludables. 1: Registros oficiales de la implementacin de la estrategia en alguna de sus etapas. 2: Registros oficiales de la implementacin de la estrategia de manera integral.

Verificacin/ revisin de 0: No se implementa la estrategia de documentos comunidades y familias saludables. 1: Documento de evaluacin del avance de la implementacin de la estrategia con resultados inferiores a lo programado. 2: Documento de evaluacin del avance de la mplementacin de la estrategia con resultados de acuerdo a lo programado en el ltimo ao.

Verificacin/ revisin de 0: El establecimiento no implementa escuelas documentos promotoras de salud. 1: Se verifica en documentos oficiales que la mplementacin de las escuelas promotoras es inferior de lo programado. 2: Se verifica en documentos oficiales que la implementacin de las escuelas promotoras de salud va de acuerdo a lo programado.

0: El establecimiento no cuenta con programas Verificacin/ revisin de documentos de prevencin de las patologas ms frecuentes. 1: Evidencia documentaria del desarrollo de programas de prevencin para alguna de las patologas ms frecuentes. 2: Evidencia documentaria del desarrollo de programas de prevencin para todas las patologas ms frecuentes.

ATA-4 Se fomenta y se dan ATA4-1 facilidades para que el usuario consigne sugerencias o quejas de la consulta ambulatoria en los ambientes destinados a sta.

El establecimiento cuenta con mecanismos operativos para recoger sugerencias, quejas o reclamos de los usuarios y son conocidos por el personal. 0: No cuenta; 1: Cuenta pero no estn operativos; 2: Cuenta, estn operativos y son conocidos por el personal.

Verificacin/ revisin de 0: El establecimiento no cuenta con documentos mecanismos operativos para recoger sugerencias, quejas o reclamos de los usuarios Encuestas externos. 1: Documento oficial que registra el mecanismo para recoger sugerencias, quejas y reclamos. 2: Registros oficiales del procesamiento de las sugerencias, quejas y reclamos de los usuarios externos y se verifica que es conocido por el personal en una muestra aleatoria de 20 trabajadores.

ATA4-2

El establecimiento de salud cumple con implementar mecanismos que incentivan y facilitan a los pacientes a consignar sugerencias o quejas por la atencin ambulatoria. 0: No implementa; 1: Implementa parcialmente; 2: Cumple con todo lo establecido.

Observacin 0: El establecimiento no implementa mecanismos que incentiven y faciliten a los pacientes a consignar sugerencias y quejas de la atencin ambulatoria. 1: Se verifica la existencia de medios que incentivan y facilitan a los pacientes a consignar sugerencias y quejas en algunos ambientes de consulta externa. 2: Se verifica la existencia de medios que incentivan y facilitan a los pacientes a consignar sugerencias y quejas en todos ambientes de consulta externa.

Macroproceso 8: Atencin Extramural (AEX) Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin garantiza la continuidad y oportunidad de la intervencin sanitaria individual y/o colectiva, y busca incrementar el acceso a los servicios de salud, con la finalidad de mejorar los resultados en el estado de salud la poblacin. Criterios de Evaluacin Cdigo Criterio Criterio AEX.1 El establecimiento de AEX1-1 Se ha definido un modelo de atencin extramural en salud tiene definido y los mbitos individual, familiar y/o comunal con organizado un plan enfoque de riesgos y aspectos de promocin, de atencin prevencin, recuperacin y rehabiltacin acorde a las extramural de polticas sectoriales e institucionales. acuerdo con sus prioridades y en 0: No se ha definido ningn modelo de atencin; 1: funcin a las Existe el modelo de atencin pero slo para un necesidades de su mbito o existe el modelo pero no de acuerdo a las poblacin con polticas; 2: Cumple con todo lo establecido. enfoque de riesgo. Cdig o Estandar Verificadores por Opciones de Calificacin Tcnica de Evaluacin a Utilizar

Verificacin/ revisin de 0: No se ha definido un modelo de atencin extramural para los mbitos individual, familiar y documentos comunal. 1: Documento oficial que contiene el modelo de atencin extramural para uno o dos de los mbitos sealados. 2: Documento oficial que contiene el modelo de atencin extramural para cada uno de los mbitos sealados de acuerdo a la normatividad vigente.

prioridades y en funcin a las necesidades de su poblacin con enfoque de riesgo. AEX1-2 Se cuenta con guas de trabajo para actividades extramurales en los mbitos individual, familiar y comunal segn el modelo de atencin integral y de acorde a las polticas sectoriales e institucionales 0: No se cuenta; 1: Se cuenta pero slo para un mbito o existen las guas pero no de acuerdo aL MAIS o las polticas; 2: Cumple con todo lo establecido. Verificacin/ revisin de 0: No se cuenta con guas de trabajo para actividades extramurales en mbitos individual, documentos familiar y comunal 1: Guas de trabajo oficiales para actividades extramurales en alguno de los mbitos sealados. 2: Guas de trabajo oficializadas para actividades extramurales en todos los mbitos sealados de acuerdo a la normatividad vigente.

AEX1-3

El establecimiento tiene definida la poblacin sujeto de programacin para brindarle la cartera de servicios extramurales (individual, familiar, comunal) y cuenta con un cronograma establecido. 0: No tiene definida la poblacin; 1: Tiene definida la poblacin pero no cuenta con cronograma establecido; 2: Cumple con todo lo establecido.

0: No se tiene definida la poblacin sujeta de programacin de actividades extramurales. 1: Documentos oficiales que contiene la informacin sobre la poblacin sujeta de programacin. 2: Registro oficial de la realizacin de actividades extramurales de acuerdo a cronograma oficial durante el ao.

AEX1-4

El personal profesional del primer nivel de atencion 0: El personal no cumple con dar atencin cumple con dar atencin extramural segn la extramural. programacin establecida 1: Registros de atenciones extramurales en el ltimo semestre. 2: Informe de evaluacin 0: No cumple; 1: Cumple pero no segn la del desarrollo de actividades extramurales programacin establecida; 2: Se cumple con lo segn programacin oficial para el ltimo establecido. semestre.

Verificacin/ revisin de documentos

AEX1-5

El establecimiento de salud cuenta con el kit de equipos, materiales e insumos para desarrollar las actividades extramurales de acuerdo con el modelo de atencin determinado y garantiza su disponibilidad 0: No cuenta o cuenta parcialmente; 1: Cuenta pero no desarrolla las actividades o no garantiza su disponibilidad ; 2: Cumple con todo lo establecido.

0: Se cuenta con un kit de equipos, materiales e Verificacin/ revisin de documentos insumos para desarrollar actividades Observacin extramurales de acuerdo con el modelo de atencin integral de salud (MAIS). 1: Se verifica con lista de chequeo la existencia de un kit de equipos, materiales e insumos para desarrollar actividades extramurales de acuerdo con el MAIS. 2: Registros oficiales del desarrollo de actividades extramurales de acuerdo con el MAIS.

AEX1-6

Se cuenta con programacin general de actividades extramurales de acuerdo con el modelo de atencin definido por la organizacin y est incluida en el documento de planificacin operativa institucional (POI). 0: No se cuenta; 1: Se cuenta pero no est incluido en PO; 2: Cumple con todo lo establecido.

0: No se cuenta con programacin general de actividades extramurales de acuerdo con el Modelo de Atencin Integral de Salud (MAIS). 1: Documento oficial de la programacin de actividades extramurales de acuerdo con el MAIS. 2: El plan operativo institucional incorpora la programacin de actividades extramurales de acuerdo al MAIS.

Verificacin/ revisin de documentos

AEX.2 El establecimiento de AEX2-1 salud brinda una cartera de servicios extramurales de acuerdo con el modelo de atencin establecido.

El establecimiento desarrolla actividades planificadas de comunicacin educativa en funcion a la cartera de servicios extramurales y acorde con las prioridades de salud nacional/regional.

0: No se desarrollan actividades planificadas de Verificacin/ revisin de comunicacin educativa en funcin a la cartera documentos de servicio extramurales. 1: Evidencia documentaria del desarrollo de actividades de comunicacin educativa. 2: Plan 0: No desarrolla 1: Desarrolla pero no en funcin de de actividades de comunicacin educativa la cartera de servicios o no acorde con las prioridades oficial de acuerdo a la cartera de de salud; 2: Cumplie con lo establecido. servicios y las prioridades de salud.

AEX2-2

El establecimiento desarrolla actividades planificadas 0: No se desarrollan actividades de de comunicacin educativa que promuevan prcticas comunicacin educativa que promuevan saludables y el cuidado del medio ambiente. prcticas saludables y el cuidado del medio ambiente. 1: Registros oficiales de la 0: No desarrolla; 1: Desarrolla para uno de los realizacin de actividades de comunicacin aspectos; 2: Cumple con lo establecido. educativa sobre prcticas saludables o sobre el cuidado del medio ambiente. 2: Registros oficiales de la realizacin de actividades de comunicacin educativa en prcticas saludables y cuidado del medio ambiente durante el ao.

Verificacin/ revisin de documentos

AEX.3 El establecimiento de AEX3-1 salud identifica oportunidades de mejora para el incremento de la cobertura de la atencin extramural a partir de una medicin sistemtica de los logros.

Se tiene establecido indicadores de monitoreo y 0: No se tiene indicadores de monitoreo y Verificacin/ revisin de evaluacin de las actividades de atencin extramural evaluacin de las actividades de atencin documentos y los resultados son los esperados para la institucin extramural. 1: Documento oficial con las fichas de los indicadores de monitoreo y evaluacin 0: No ha definido indicadores; 1: Ha definido para las actividades de atencin extramural. 2: indicadores, pero los resultados estn por debajo de Informe de resultados de aplicacin de los lo esperado; 2: Los resultados estn acordes a lo indicadores para monitoreo y evaluacin de las esperado. actividades de acuerdo a lo esperado durante el ao.

AEX3-2

Se desarrollan acciones para cobertura de la atencin extramural

la 0: No se desarrollan acciones para incrementar Verificacin/ revisin de documentos la cobertura de atencin extramural. 1: Documentos oficiales que registran las acciones 0: No se desarollan; 1: Se desarrollan pero no han orientadas a incrementar la cobertura de incrementado la cobertura; 2: Se desarrollan y han atencin extramural. 2: Documentos oficiales incrementado la cobertura. que registran el incremento de la cobertura de la atencin Extramural luego de la aplicacin de acciones orientadas a ello.

incrementar

AEX.4 El establecimiento cuenta con agentes comunitarios que apoyan el trabajo extramural a travs de coordinaciones permanentes.

AEX4-1

El establecimiento cuenta con agentes comunitarios 0: El establecimiento no cuenta con agentes Verificacin/ revisin de capacitados para la atencin extramural. documentos comunitarios capacitados para la atencin extramural. 1: No hay registros de capacitacin 0: No cuenta 1: Cuenta y no estn capacitados 2: en atencin extramural a los agentes Cumplen con lo establecido. comunitarios. 2: Registros oficiales de capacitacin a los agentes comunitarios para la atencin extramural.

AEX4-2

El establecimiento tiene agentes comunitarios 0: Los agentes comunitarios no cuentan con debidamente registrados, con asignacin de zonas zonas asignadas. especficas para atencin extramural. 1: Se verifica existencia de padrn de agentes comunitarios activos. 2: Evidencia 0: No estn registrados 1: Estn registrados sin documentaria de la asignacin de zonas a los zonas asignadas 2: Cumplen con lo establecido. agentes comunitarios activos empadronados.

Verificacin/ revisin de documentos

AEX4-3

El establecimiento tiene funcionando un sistema de vigilancia comunal en salud o grupos de apoyo a usuarios en riesgo de acuerdo con lo establecido y documenta los resultados.

0: No se tiene sistema de vigilancia comunal en Verificacin/ revisin de documentos salud o grupos de apoyo al usuario en riesgo. 1: Evidencia documentaria de la conformacin de grupos de poyo al usuario en riesgo y de la existencia de un sistema de vigilancia comunal. 0: No tiene sistema o grupos de apoyo; 1: Tiene 2: Evidencia documentaria del registro de los sistema de vigilancia o grupos de apoyo pero no de resultados del sistema de vigilancia comunal o acuerdo a lo establecido o no documenta resultados, de los grupos de apoyo al usuario en riesgo 2: Cumple con lo establecido. durante el ao.

Macroproceso 9: Atencin de Hospitalizacin (ATH) Objetivo y alcance: Evaluar si la atencin en los servicios de internamiento que brinda la organizacin cumplen con los atributos de disponibilidad, seguridad, oportunidad, eficacia, aceptabilidad e informacin completa Criterios de Evaluacin Cdig o Estandar Cdigo Criterio Criterio El establecimiento identifica anualmente las diez 0: Se verifica que el establecimiento cuenta con Verificacin/ Revisin de causas ms frecuentes de internamiento institucional registros oficiales de identificacin de las documentos y por cada uno de los servicios causas ms frecuentes de internamiento en menos del 50% de los servicios. 0: Identifica en menos del 50% de los servicios; 1: 1: Se verifica existencia de registros oficiales de Identifica en el 50 al 80% 2: Identifca en ms del 80% identificacin de causas entre el 50% y 80% de de los servicios. los servicios. 2: Se verifica la existencia de registros oficiales de identificacin de causas en ms del 80% de los servicios. Verificadores por Opciones de Calificacin Tcnica de Evaluacin a Utilizar

ATH-1 El establecimiento ATH1-1 que cuenta con internamiento, planifica y disea sus servicios para satisfacer las necesidades de la poblacin a la que atiende.

ATH1-2

Los servicios identifican necesidades de mejora del proceso de atencin, formulan propuestas y las comunican a la Alta Direccin para su aprobacin y ejecucin 0: No identifican necesidades; 1: Identifican pero no formulan propuestas o no las comunican; 2: Cumple con lo establecido.

0: No se identifica necesidades de mejora de la Verificacin/ Revisin de documentos atencin por parte de los servicios. 1: Evidencia documentaria oficial de la identificacin de las necesidades de mejora de la atencin. 2: Documentos oficiales que establecen las implementacin de disposiciones orientadas a mejorar la atencin.

ATH1-3

Se permite el acompaamiento de la gestante por la pareja o la familia en los casos de atencin de parto

Verificacin/ Revisin de 0: No se permite el acompaamiento de la documentos o Encuestas gestante por la pareja. 1: Se verifica el acompaamiento de la gestante por la pareja en 0: No se permite; 1: A veces se permite el algunos casos con preguntas realizadas al 50% acompaamiento; 2: Se permite de manera continua. de las purperas internadas. 2: Se verifica el acompaamiento de la gestante por la pareja en todos los casos en base al mecanismo anterior.

ATH-2 El establecimiento de ATH2-1 salud provee las condiciones apropiadas para brindar servicios de internamiento a los pacientes, asegurando su oportunidad y calidad

La Alta Direccin cumple con atender los cuadros de 0: Se verifica la atencin de ms del 50% de las Verificacin/ Revisin de necesidades sustentadas de los servicios de necesidades de los servicios por parte de la Alta documentos o Entrevista internamiento segn priorizacin aprobada Direccin confrontando las rdenes de requerimiento con las rdenes de 0: Cumple con atender menos del 50% de lo abastecimiento. 1: Se verifica la atencin priorizado; 1: Cumple con atender del 50 al 80% 2: entre el 50% y el 80% de las necesidades de los Cumple con atender ms del 80%. servicios por parte de la Alta Direccin con el mismo procedimiento. 2: Se verifica la atencin de ms del 80% de las necesidades de los servicios por parte de la Alta Direccin con el mismo procedimiento.

ATH2-2

Las jefaturas de los servicios de internamiento promueven la adopcin, adecuacin o elaboracin de las guas de prctica clnica para las atenciones de salud segn el perfil epidemiolgico de las reas de hospitalizacin 0: Las jefaturas nunca promueven 1: Promueven pero no cuentan con guas o no estn de acuerdo con el perfil epidemiolgico; 2: Cuentan con guas de prctica clnica acordes al perfil epidemiolgico.

0: Los servicios de internamiento no cuentan con guas de prctica clnica (GPC). 1: Documentos oficiales de convocatoria para elaboracin de las GPC y/o GPC oficializadas. 2: Se verifica GPC oficiales elaboradas de acuerdo al perfil epidemiolgico sobre una muestra de 5 unidades.

Verificacin/ Revisin de documentos

ATH2-3

La organizacin ha establecido mecanismos para medir el tiempo transcurrido entre la solicitud y el internamiento del paciente y realiza acciones para su disminucin

Verificacin/ Revisin de 0: No se realizan mediciones del tiempo transcurrido entre la solicitud y el internamiento documentos del paciente. 1: Evidencia documentaria oficial del registro del tiempo transcurrido entre la solicitud y el internamiento del paciente. 2: 0: No ha establecido mecanismos o no realizan Documentos oficiales de las disposiciones mediciones; 1: Realizan mediciones pero no acciones orientadas a mejorar el tiempo transcurrido para su disminucin 2: Cumple con todo lo entre la solicitud y el internamiento del paciente establecido. para el ltimo trimestre.

ATH-3 El establecimiento ATH3-1 garantiza las condiciones necesarias para que el equipo interdisciplinario de salud brinde una atencion segura al usuario

El personal de salud que realiza procedimientos a los 0: Se verifica que menos del 70% del personal Observacin con lista de pacientes, cumple las medidas de bioseguridad. chequeo cumple las medidas de bioseguridad en los procedimientos sobre una muestra aleatoria de 0: Menos del 70% del personal cumple 1: Entre el 70 10 trabajadores. 1: Se verifica que entre el y el 90% del personal cumple; 2: Ms del 90% del 70% y 90% del personal cumple las medidas de personal lo cumple. bioseguridad sobre la misma muestra. 2: Se verifica que ms del 90% de personal cumple las medidas de bioseguridad sobre la misma muestra.

ATH3-2

Las infecciones intrahospitalarias u otros eventos adversos ocurridos en el internamiento son registrados, analizados y evaluados segn normas vigentes.

Verificacin/ Revisin de 0: No se registran las infecciones documentos intrahospitalarias u otros eventos adversos ocurridas en el internamiento. 1: Existe registros oficiales eventuales de las infecciones intrahospitalarias y eventos adversos ocurridos 0: No registrados; 1: Eventualmente registrados, en el internamiento. 2: Evidencia analizados y/o evaluados; 2: Registrados, analizados documentaria del anlisis de evaluacin de los y evaluados. registros de las infecciones intrahospitalarias y eventos adversos ocurridos.

ATH3-3

Los casos de mortalidad por enfermedades transmisibles, ocurridas en hospitalizacin son auditados con la finalidad de tomar decisiones de corresponder.

0: No se auditan los casos de muertes por enfermedades trasmisibles ocurridas en la hospitalizacin. 1: Informes de auditoras de casos de muertes ocurridas por enfermedades trasmisibles en hospitalizacin para el ltimo 0: No son auditados; 1: Son auditados, pero no se ao. 2: Documento que establece la toman decisiones cuando corresponde; 2: Se auditan implementacin de las recomendaciones y se toman decisiones cuando corresponden. oficiales de los informes de las auditoras.

Verificacin/ Revisin de documentos

ATH3-4

Los casos de mortalidad materna ocurridas en el establecimiento de salud son auditados con la finalidad de tomar decisiones para superar las condiciones asociadas al evento. 0: No se auditan 1: Se auditan pero no se toman decisiones; 2: Se auditan y se toman decisiones.

Verificacin/ Revisin de 0: No se auditan los casos de muertes maternas ocurridas. 1: Informes de auditoras documentos de casos de las muertes maternas ocurridas en el ltimo ao 2: Documento que establece la implementacin de las recomendaciones oficiales de los informes de las auditoras realizadas en el ltimo ao.

ATH-4 Los equipos mdicos ATH4-1 que brindan servicios de internamiento, desarrollan sus actividades de atencin segn procedimientos consensuados, documentados y aprobados ATH4-2

Los servicios de internamiento cuentan con guas de prctica clnica de atencin de las diez patologas ms frecuentes atendidas por cada servicio.

0: Los servicios de internamiento no cuentan con Guas de Prctica Clnica (GPC) para las 10 patologas ms frecuentes. 1: Se verifica la existencia de GPC para algunas de las 0: No cuenta; 1: Cuenta para algunas; 2: Cuenta para patologas ms frecuentes. 2: Se verifica la las diez. existencia de GPC para las 10 patologas ms frecuentes.

Verificacin/ Revisin de documentos

Se alcanzan permanentemente los niveles esperados 0: Se verifica que no se alcanzan los Verificacin/ Revisin de en los estndares e indicadores para la atencin de documentos estndares para la atencin de partos segn partos segn normas vigentes. normas vigentes. 1: Informes / Reportes oficiales que contienen el registro del 0: No se alcanzan; 1: Se alcanzan parcialmente o no desempeo de la atencin de partos con permanentemente; 2: Cumple con lo establecido en la resultados menores estndares vigentes o norma vigente. superiores de manera no continuada. 2: Informes / Reportes oficiales que contienen el registro del desempeo de la atencin de partos con resultados superiores a los estndares vigentes de manera continua.

ATH4-3

Las guas de prctica clnica son implementadas por los miembros de cada equipo de trabajo y se evidencian en la historia clnica. 0: Nunca son implementadas; 1: A veces son implementadas o son implementadas por alguno de los miembros; 2: Siempre son implementadas por todos los miembros.

0: Se verifica que no se implementan Guas de Verificacin/ Revisin de Prctica Clnica (GPC). 1: Se verifica que se documentos Muestreo implementan las GPC por algunos miembros del equipo sobre una muestra aleatoria de 10 historias clnicas que corresponden a esas patologas. 2: Se verifica que se implementan las GPC por todos los miembros del equipo sobre la misma muestra.

ATH4-4

Se monitoriza la adherencia a las guas de prctica clnica para la atencin de las complicaciones obsttricas (hipertensin inducida por el embarazo y hemorragias obsttricas). 0: La adherencia es menor al 50% 1: La adherencia es entre 50 y 80% , 2: La adherencia es mayor al 80%.

0: Se verifica la adhesin a las Guas de Prctica Clnica (GPC) en menos del 50% del personal 1: Se verifica la adhesin a las GPC entre el 50% al 80% de personal 2: Se verifica la adhesin a las GPC en ms del 80% de personal.sobre la misma muestra.

Verificacin/ Revisin de documentos

ATH4-5

Se auditan las historias clnicas y se toman acciones para mejorar los procesos.

0: No se audita; 1: Se audita pero no se toman acciones; 2: Se audita y se toman acciones

Verificacin/ Revisin de 0: No se auditan las historias clnicas para mejorar procesos. 1: Se verifica la existencia documentos de informes de auditoria para el ltimo trimestre. 2: Se verifica documento que establece disposiciones para la mejora de los procesos en base a los resultados de las auditoras.

ATH-5 El paciente y su familia reciben la educacin e informacin pertinentes durante la ejecucin del tratamiento

ATH5-1

El usuario comprende la informacin que se le brinda 0: Se verifica que menos del 50% de usuarios Muestreo Entrevista o acerca de los procedimientos, diagnsticos y revisin documentaria comprende la informacin acerca de los tratamientos referidos a su caso. procedimientos, diagnsticos y tratamientos referidos a su caso sobre una muestra aleatoria 0: Menos del 50% comprende la informacin; 1: Del de 10 usuarios externos. 1: Se verifica que 50% al 80% comprende; 2: Ms del 80% comprende entre el 50% al 80% de los usuarios comprende la informacin. la informacin sobre su caso para la misma muestra. 2: Se verifica que ms del 80% de los usuarios comprende la informacin sobre su caso para la misma muestra.

ATH5-2

Las historias clnicas contienen el consentimiento informado del paciente para su atencin en el internamiento. 0: Contienen menos del 50%; 1: Contienen entre el 50% al 80% 2: Ms del 80% contienen.

Verificacin/ Revisin de 0: Se verifica que menos del 50% de historias clnicas contienen el formato de consentimiento documentos informado registrado correctamente sobre una Muestreo muestra aleatoria de 20 unidades. 1: Se verifica que entre el 50% y el 80% de historias clnicas contienen el registro de consentimiento informado correcto sobre la misma muestra. 2: Se verifica que ms del 80% de las historias clnicas contienen el registro de consentimiento informado correcto sobre la misma muestra.

ATH-6 El establecimiento de ATH6-1 salud garantiza la continuidad de los procedimientos para interconsultas asi como acciones de apoyo diagnstico y tratamiento (intrainstitucionales y interinstitucionales,) ATH6-2

Se tiene documentados, se aplican y se mejoran los procedimientos de interconsultas a otras especialidades para los pacientes internados.

0: No se tiene documentados los procedimientos de interconsulta. 1: Cuenta con evidencia documentaria de los procedimientos oficiales. 2: Evidencia 0: No los tiene documentados o no se aplican; 1: documentaria de la aplicacin de los Tiene documentados, se aplican parcialmente o no se procedimientos oficiales de interconsulta y sus mejoran; 2: Cumple con lo establecido. mejoras. sobre una muestra aleatoria de 20 historias clnicas. Los servicios de apoyo al diagnstico y tratamiento indispensables aseguran atencin continua de 24 horas para los pacientes internados y de emergencias.

Verificacin/ Revisin de documentos

Verificacin/ Revisin de 0: Se verifica que menos del 70% de los servicios de apoyo al diagnostico y tratamiento documentos tienen horarios que aseguren atencin continua las 24 horas. 1: Se verifica que entre el 70% y el 90% de los servicios de apoyo al 0: No cumplen o cumplen menos del 70% de ellos; 1: diagnstico y tratamiento tienen horarios que Cumple del 70% al 90% de ellos; 2: Cumple ms del aseguren atencin continua las 24 horas. 2: 90% de ellos. Se verifica que ms del 90% de los servicios de apoyo al diagnstico y tratamiento tienen horarios que aseguren atencin las 24 horas.

ATH-7 El establecimiento de ATH7-1 salud evala la eficiencia y efectividad de las atenciones de internamiento

El establecimiento de salud cuenta con un mecanismo de evaluacin peridica de historias clnicas por pares para efectos de monitoreo y mejoramiento de los procesos de atencin de acuerdo a plazos establecidos por la institucin. 0: No cuenta con mecanismo; 1: Cuenta con mecanismo pero no se realiza de acuerdo a lo establecido; 2: Cumple con lo establecido.

0: No se cuenta con un mecanismo de evaluacin peridico de las historias clnicas. 1: Documento oficial que contiene el mecanismo de evaluacin de las historias clnicas para efectos de monitoreo y mejora de procesos. 2: Evidencia documentaria de las disposiciones orientadas a la mejora de los procesos sobre la base de la evaluacin peridica de las historias clnicas.

Verificacin/ Revisin de documentos

ATH7-2

El establecimiento cuenta con un mecanismo para la gestin (recepcin, anlisis y respuesta) de sugerencias o quejas sobre la atencin en internamiento en los ambientes destinados a sta.

Verificacin/ Revisin de 0: No se cuenta con mecanismo para gestin documentos de sugerencias y quejas sobre la atencin de internamiento. 1: Documento oficial que contiene el mecanismo para la gestin de quejas y sugerencias en algunos servicios. 2: 0: No se cuenta; 1: Se cuenta con el mecanismo pero Documento oficial que contiene el mecanismo ste opera parcialmente o solo funciona en algunos para la gestin de quejas y sugerencias en servicios; 2: Se cumple con todo lo establecido. todos los servicios.

ATH7-3

El establecimiento de salud cuenta con horarios definidos para brindar informacin al usuario y familiares acerca de la evolucin de los pacientes internados. 0: No cuenta; 1: Cuenta pero no se cumple; 2: Cumple con todo lo establecido.

Verificacin/ Revisin de 0: No se cuenta con horarios definidos para documentos brindar informacin al usuario y familiares Observacin acerca de la evolucin de los pacientes internados. 1: Documento oficial que establece los horarios para la entrega de informacin al usuario y familiares. 2: Se verifica que se cumplen los horarios de entrega de informacin segn lo establecido. para una muestra de 10 usuarios externos.

ATH7-4

Los planes de trabajo contenidos en las historias clnicas estn de acuerdo con las guas de prctica clnica 0: Menos de 50% de planes de trabajo estn de acuerdo con GPC; 1: Entre el 50% y 80% de los planes estn de acuerdo; 2: Ms de 80% cumplen con GPC.

0: Se verifica que menos del 50% de planes de trabajo contenidos en las historias clnicas estn de acuerdo con las Guas de Prctica Clnica (GPC) para las ltimas 20 historias clnicas. 1: Se verifica que entre el 50% y el 80% de los planes de trabajo en las historias est de acuerdo a las GPC para la misma muestra. 2: Se verifica que entre ms del 80% de los planes de trabajo en las historias est de acuerdo a las GPC para la misma muestra.

Verificacin/ Revisin de documentos Muestreo Auditora

ATH7-5

Se registra, analiza y evala el manejo de Verificacin/ Revisin de 0: No se registran las complicaciones complicaciones obsttricas y el manejo es de acuerdo obsttricas ni su manejo. 1: Evidencia documentos a las guas de prctica clnica documentaria del registro de las complicaciones obsttricas para los ltimos dos trimestres. 2: 0: No se registra; 1: Se registra, pero no se analiza o Evidencia documentaria del manejo de la no se evala o el manejo no est de acuerdo a las complicaciones obsttricas de acuerdo a las GPC; 2: Se registra, analiza y evala y el manejo es GPC para los ltimos dos trimestres. segn las GPC.

ATH7-6

Se realiza auditora interna a eventos adversos segn 0: No se realiza anlisis de eventos adversos norma y se implementan recomendaciones segn normatividad. 1: Evidencia documentaria de ianlisis realizadas a eventos 0: No se realiza; 1: Se realiza pero no se adversos para el ltimo trimestre. 2: implementan recomendaciones o se realiza Documento oficial que dispone la parcialmente; 2: Se realiza y se implementan las implementacin de recomendaciones de los recomendaciones. informes de las anlisis de eventos adversos.

Verificacin/ Revisin de documentos

ATH7-7

Se registra y evala la satisfaccin del usuario en la atencin del parto y el nivel es el esperado por la institucin

0: No se registra la evaluacin de la satisfaccin Verificacin/ Revisin de del usuario respecto a la atencin de parto. 1: documentos Registros oficiales de la medicin de la satisfaccin del usuario respecto a la atencin 0: No se registra; 1: Se registra, pero no se evala o de parto. 2: Registros oficiales que muestran se evala y el nivel no es el esperado; 2: Cumple con que los resultados de la medicin y evaluacin lo establecido. de la satisfaccin del usuario respecto a la atencin del parto se encuentra en los niveles esperados.

Macroproceso 10: Atencin de Emergencia (EMG) Objetivo y alcance: Evaluar la capacidad de respuesta del servicio de emergencia en su misin de minimizar los riesgos derivados de los padecimientos agudos de los usuarios en emergencia, enfatizando en la oportunidad y continuidad de atencin Criterios de Evaluacin Cdig o Estandar Cdigo Criterio Criterio 0: No se cuenta con un mecanismo de informacin general al usuario. 1: Evidencia documentaria que registra el mecanismo oficial. de informacin general al usuario 2: Se verifica la implementacin de las disposiciones del mecanismos de informacin general en una muestra aleatoria de 10 usuarios externos. Observacin con Lista de chequeo de mecanismos de informacin al usuario de emergencia Verificadores por Opciones de Calificacin Tcnica de Evaluacin a Utilizar

EMG-1 El servicio de EMG1-1 El establecimiento de salud cuenta con un emergencia est mecanismo de informacion general al usuario organizado para operativo en el servicio responder de manera inmediata 0: No cuenta; 1: Cuenta pero no est operativo o est frente a las parcialmente operativo; 2: Cumple con lo establecido. necesidades de atencin de usuarios en riesgo.

EMG1-2 Se hace pblico el derecho de toda persona de recibir atencin inmediata en situacin de emergencia y se ubica el cartel respectivo en un lugar visible de las reas correspondientes y est adaptado con respeto de la interculturalidad segn realidades locales.

0: No se hace pblico el derecho de toda persona a recibir atencin inmediata en situacin de emergencia. 1: Se observa la publicacin de los derechos de atencin en emergencia. 2: Se observa la publicacin de los derechos de atencin en emergencia en un 0: No se hace pblico; 1: Se hace pblico, pero no en lugar visible al usuario externo y respeta el lugares visibles de las reas de emergencia o no enfoque de interculturalidad. respeta el enfoque de interculturalidad; 2: Cumple con todo lo establecido.

Observacin

EMG1-3 Se cuenta con programacin diaria de los recursos humanos del servicio de emergencia (mdicos, enfermeras, tcnicos, etc.) y del responsable de la guardia, en un lugar visible para los usuarios.

0: No se cuenta con programacin oficial diario Verificacin de los recursos humanos en un lugar visible al observacin usuario externo. 1: Se observa programacin oficial (completa o incompleta) de los recursos humanos, pero no est visible 2: Se observa 0: No cuenta; 1: S cuenta, pero no est en un lugar programacin oficial completa de los recursos visible para los usuarios o la programacin es parcial; humanos en un lugar visible para los usuarios 2: Cumple con todo lo establecido. externos.

EMG1-4 El establecimiento aplica las guas de prctica clnica para la atencin de las diez causas ms frecuentes en emergencia en cada una de las etapas del ciclo de vida.

Verificacin/ Revisin de 0: Se verifica que menos del 50% de las atenciones cumplen con las Guas de Prctica documentos Clnica (GPC) para las 10 patologas ms frecuentes en una muestra aleatoria de historias clnicas del ltimo mes. 1: Se verifica que 0: Menos del 50% de las atenciones cumplen con las entre el 50% y el 80% de las atenciones GPC para una determinada etapa de vida; 1: Del 50% cumplen con las GPC para esta patologas al 80% de las atenciones cumplen; 2: Ms del 80% de sobre la misma muestra. 2: Se verifica que atenciones cumplen con las GPC. ms del 80% de las atenciones cumplen con las GPC para estas patologas sobre la misma muestra.

EMG1-5 El personal que labora en emergencia ha sido 0: Se verifica documentacin oficial que capacitado en los ltimos 12 meses en temas propios muestra que menos del 50% del personal que de emergencia segn competencias labora en emergencia ha sido capacitado en el ltimo ao. 1: Se verifica documentos 0: Menos del 50% del personal ha sido capacitado; 1: oficiales que muestran que entre el 50% y el Del 50% a 80% ha sido capacitado; 2: Ms del 80% 80% del personal ha sido capacitado en el ha sido capacitado. ltimo ao. 2: Se verifica documentos oficiales que muestran que ms del 80% del personal ha sido capacitado en el ltimo ao.

Verificacin/ Revisin de documentos

EMG1-6 El establecimiento ha definido medidas para la atencin de emergencia sin condicionamientos que vulneren los derechos de los usuarios (restricciones por pagos de atenciones, solicitud de compra de insumos, etc). 0: No ha definido; 1: Define pero no se cumple; 2: Cumple con todo lo establecido.

0: No se han definido medidas para la atencin de emergencias sin condicionamientos. 1: Evidencia documentaria oficial del establecimiento de medidas para la atencin de emergencias sin condicionamientos. 2: Se verifica documentacin que muestra la implementacin de las disposiciones oficiales en la atencin de emergencias.

Verificacin/ Revisin de documentos Observacin con Lista de chequeo basado en documento oficial de las medidas adoptadas en el proceso de atencin

EMG-2 El servicio de EMG2-1 El servicio de emergencia cuenta con equipamiento, emergencia dispone medicamentos e insumos para la atencin de las de los recursos emergencias y son de inmediata disponibilidad. necesarios para brindar atencin en forma inmediata. 0: No cuenta; 1: Cuenta pero no est disponible para atencin inmediata/ o est incompleto; 2: Cumple con todo lo establecido.

Verificacin/ Revisin de 0: No se cuenta con equipamiento, documentos medicamentos e insumos para la atencin de emergencias en el servicio. 1: Se verifica la Observacin existencia parcial de equipamiento, medicamentos e insumos para la atencin mediante lista de chequeo. 2: Se verifica la existencia completa segn lista de chequeo y la facilidad de acceso inmediato.

EMG2-2 El servicio de emergencia cuenta con el equipamiento (silla de ruedas, camillas, etc.) para la recepcin y traslado interno de los pacientes, est disponible y en lugar accesible 0: No cuenta, 1: S cuenta, pero no est disponible o no est accesible o cuenta parcialmente; 2: Cumple con todo lo establecido.

0: No se cuenta con equipos (sillas de ruedas, Observacin camillas, etc.) para recepcin y traslado interno de pacientes. 1: Se verifica la existencia de equipos pero no estn accesibles inmediatamente. 2: Se verifica la existencia de equipos accesibles de forma inmediata.

EMG2-3 Los equipos de telecomunicaciones estn operativos 0: No se dispone de equipos de las 24 horas del da y los 365 dias del ao. telecomunicaciones operativos. 1: Se verifica la existencia de por lo menos un equipo de 0: No estn operativos; 1: Al menos un radio est telecomunicaciones operativo los 365 das las operativo las 24 horas y 365 das del ao, 2: Cumple 24 horas. 2: Se verifica la disponibilidad de con lo establecido. todos los equipos de telecomunicaciones los 365 das las 24 horas.

Verificacin/ Revisin de documentos Observacin con Lista de chequeo de equipos de telecomunicaciones del servicio de emergencia

EMG2-4 El establecimiento dispone de ambulancia operativa 0: No se dispone de ambulancia para traslado para trasladar pacientes las 24 horas del da y los 365 de pacientes. 1: Se dispone de ambulancia das al ao. pero est inoperativa. 2: Se dispone de ambulancia operativa y documento oficial que 0: No dispone; 1: Dispone, pero no est operativa o establece disposiciones para su disponibilidad no est accesible las 24 horas los 365 das del ao; los 365 das las 24 horas. 2: Cumple con todo lo establecido.

Verificacin/ Revisin de documentos Observacin con lista de chequeo de operatividad de las ambulancias

EMG2-5 El establecimiento cuenta con el personal profesional y no profesional para la atencin del usuario las 24 horas del da y los 365 das al ao, de acuerdo al nivel de complejidad. 0: No cuenta; 1: S cuenta, pero es insuficiente; 2: Cumple con todo lo establecido.

0: No se cuenta con personal para la atencin del usuario los 365 das las 24 horas. 1: Cuenta con personal en forma parcial los 365 das las 24 horas del ao. 2: Se verifica la presencia de equipos completos de profesionales para cubrir la programacin los 365 das las 24 horas.

Verificacin/ Revisin de documentos Muestreo (Revisin de rol de programacin de meses en forma aleatoria, del ltimo ao)

EMG-3 El personal de EMG3-1 Se realiza el triaje de los pacientes a cargo de un emergencia realiza profesional de salud capacitado para realizar el los procesos de proceso segn normas vigentes atencin que garantizan la 0: No se realiza triaje; 1: Se realiza, pero no siempre continuidad del por un profesional capacitado; 2: Se cumple con todo cuidado del paciente. lo establecido.

0: No se realiza el triaje de pacientes. 1: Se observa la realizacin del triaje de pacientes a cargo de personal no Capacitado (registro documentario). 2: Se observa la realizacin del triaje de pacientes a cargo de personal capacitado.

Verificacin/ Revisin de documentos

EMG3-2 Las atenciones, procedimientos y diagnsticos se registran en el formato de atencin de emergencias de la historia clnica

Verificacin/ Revisin de 0: Se verifica que menos del 60% de documentos Muestreo atenciones, procedimientos y diagnsticos se registran en el formato de atencin de emergencia en una muestra aleatoria de las 0: Menos del 60% de las atenciones, procedimientos diez ltimas atenciones. 1: Se verifica que y diagnsticos se registran en el formato de entre el 60% y el 80% de las prestaciones se emergencia; 1: Entre el 60% y 80% de las atenciones, registran en el formato de atencin de procedimientos y diagnsticos se registran; 2: Ms emergencia para la misma muestra. 2: Se del 80% se registran. verifica que ms del 80% de las prestaciones se registran en el formato de atencin de emergencia para la misma muestra.

EMG3-3 El servicio de emergencia tiene mecanismos 0: El servicio de emergencia no cuenta con operativos que garanticen al usuario la continuidad de mecanismos operativos que garanticen la la atencin en los cambios de guardia continuidad de atencin en los cambios de guardia. 1: Documento oficial que contiene el 0: No existen mecanismos o no estn operativos; 1: mecanismo que garantice la continuidad de la Existen pero no siempre estn operativos; 2: atencin en los cambios de guardia. 2: Se Cumplen con lo establecido. verifica el cumplimiento de las disposiciones oficiales establecidas para garantizar la continuidad de la atencin durante el cambio de guardia en turnos de tres das consecutivos.

Verificacin/ Revisin de documentos Observacin con lista de chequeo del cumplimiento de mecanismos de atencin en los cambios de guardia

Macroproceso 11: Atencin Quirrgica (ATQ) Objetivo y alcance: Evaluar si el centro quirrgico est organizado para la prestacin segura y eficaz de los cuidados preoperatorios, anestsicos, quirrgicos y postoperatorios a los pacientes Criterios de Evaluacin Cdig o Estandar Cdigo Criterio Criterio Verificadores por Opciones de Calificacin Tcnica de Evaluacin a Utilizar

ATQ-1 El centro quirrgico ATQ1-1 est organizado para realizar cirugas segn funciones bsicas

Se cuenta y se evala la programacin de actividades 0: No se cuenta con programacin de del centro quirrgico actividades en centro quirrgico. 1: Documento de programacin oficial de 0: No se cuenta con programacin; 1: Se cuenta con actividades del centro quirrgico . 2: Informe programacin pero no se evala; 2: Cumple con lo de evaluacin de actividades de centro establecido. quirrgico de acuerdo a programacin oficial para el ltimo ao.

Verificacin/ Revisin de documentos

ATQ1-2

Se cuenta con un manual de procedimientos del 0: No se cuenta con manual de procedimientos centro quirrgico, est a disposicin del personal que de centro quirrgico 1: Se cuenta con manual labora en el rea el cual lo conoce y lo aplica de procedimientos oficial y es conocido por el personal sobre una muestra aleatoria del 50% 0: No se cuenta o no se conoce; 1: Se cuenta, se de trabajadores del rea en el turno. 2: Se conoce pero no se aplica; 2: Se cuenta, se conoce y verifica que se aplican los procedimientos del se aplica. manual en una muestra de las historias del ltimo mes.

Verificacin/ Revisin de documentos Entrevista Observacin

ATQ1-3

Se aplica guas de manejo quirrgico y anestsico para las diez intervenciones ms frecuentes que se realizan (atencin de anestesio-clnico-quirrgica, terapia del dolor, anestesia fuera de quirfano, recuperacin postoperatoria y consulta de anestesiologa) 0: Menos del 60% del personal aplican las guas; 1: Del 60% al 90% las aplican; 2: Ms del 90% las aplican.

0: Se verifica que menos del 60% de personal Verificacin/ Revisin de documentos aplica las guas de manejo quirrgico y anestsico para las 10 intervenciones ms frecuentes sobre una muestra aleatoria de trabajadores. 1: Se verifica que entre el 60% y el 90% de personal aplica las guas de manejo sobre la misma muestra. 2: Se verifica que ms del 90% de personal aplica las guas de manejo sobre la misma muestra.

ATQ1-4

El establecimiento tiene un rol diario de asignacin de 0: No se cuenta con rol diario de asignacin de salas y garantiza la disponibilidad de ellas para casos salas de operaciones. 1: Se verifica la de urgencia existencia de rol diario de asignacin de salas del ltimo trimestre 2: Evidencia 0: No tiene rol diario; 1: Tiene rol diario, pero no documentaria de disposiciones oficiales garantiza su disponibilidad para casos de urgencia; 2: dirigidas a garantizar la disponibilidad de las Cumple con lo establecido. salas para casos de urgencia.

Verificacin/ Revisin de documentos

ATQ1-5

Se cuenta con rol de programacin de personal cuya aplicacin garantiza la disponibilidad de anestesilogos, personal profesional y de apoyo en reas crticas (salas de ciruga de urgencia, salas de recuperacin) 0: No se cuenta con rol de programacin; 1: Se cuenta con rol pero no se cumple; 2: Se cuenta con rol y se aplica.

Verificacin/ Revisin de 0: No se cuenta con rol de programacin de documentos recurso humano (anestesilogos, personal Observacin profesional y de apoyo). 1: Rol de programacin de personal oficializado del ltimo trimestre 2: Evidencia documentaria (rol oficial) de las disposiciones oficiales dirigidas a garantizar la disponibilidad del personal de acuerdo a la programacin y verificacin de la permanecia del 100% del personal en el turno.

ATQ-2 El personal de ATQ2-1 enfermera realiza procedimientos de preparacin quirrgica orientados a la seguridad del usuario

Antes de una ciruga, el personal de enfermera responsable verifica la disponibilidad de equipos, insumos e instrumental segn el tipo de ciruga y lo registra

0: No se verifica la disponibilidad de equipos, insumos e instrumental por parte del personal de enfermera antes de una ciruga. 1: El personal de enfermera verifica el instrumental necesario para las intervenciones quirrgicas 0: No verifica la disponibilidad de equipos, insumos e en base a una lista de chequeo en el turno. instrumental; 1: Verifica la disponibilidad pero no lo 2: Se verifica y registra la disponibilidad de registra; 2: Cumple con lo establecido. equipos, insumos e instrumental por parte del personal de enfermera, del ltimo mes.

Observacin Verificacin/ Revisin de documentos

ATQ2-2

En el intraoperatorio el personal de enfermera circulante e instrumentista, que asiste la ciruga verifica y controla la existencia de los insumos e instrumental segn listas de chequeo preelaboradas y es registrado en la historia clnica

ObservacinVerificacin/ 0: No se registra la existencia de insumos e Revisin de documentos instrumental por parte del personal de enfermera. 1: El personal de enfermera verifica y controla la existencia del instrumental e insumos necesario para las intervenciones quirrgicas en base a una lista de chequeo en 0: No verifica la existencia de insumos e instrumental el turno, pero no lo registra. 2: Se observa la o no controla su existencia; 1: Verifica y controla su verificacin y el registro en 10 HCl de la existencia, pero no lo registra; 2: Cumple con todo lo existencia de insumos e instrumental por parte establecido. del personal de enfermera en las intervenciones del ltimo mes.

ATQ2-3

El personal de enfermera registra en la historia clnica la hora exacta de la coordinacin para el traslado del paciente a las reas de hospitalizacin previa autorizacin del anestesilogo de recuperacin 0: No se registra la hora de la coordinacin; 1: Se registra pero no siempre; 2: Cumple con lo todo establecido.

Verificacin/ Revisin de 0: No se registra la hora de coordinacin de documentos traslado del paciente a las reas de Muestreo hospitalizacin por parte del personal de enfermera. 1: Se verifica el registro del la hora de coordinacin de traslado del paciente slo en algunas HCl sobre una muestra de 10 en el ltimo mes 2: Se verifica el registro del la hora de coordinacin de traslado del paciente en todas las HCl de una muestra aleatoria de 10 HCl del ltimo mes.

ATQ2-4

Se cuantifica y se cumple con los tiempos preestablecidos para el traslado de pacientes del centro quirrgico y el nivel es el esperado por el establecimiento de salud. 0: No se cuantifica el tiempo de traslado de pacientes; 1: Se cuantifica, pero no se cumplen los tiempos; 2: Se cuantifica el tiempo y est en los niveles esperados.

Verificacin/ Revisin de 0: No se cuantifica el tiempo de traslado de documentos pacientes del centro quirrgico. 1: Se Auditoria cuantifica el tiempo de traslado del pacientes (indicador) en una muestra aleatoria de historias del ltimo mes y no cumple con los niveles esperados (estndar). 2: Se cuantifica el tiempo de traslado de pacientes (indicador) y cumple con los niveles esperados (estndar) en ms del 80% de las historias.

ATQ-3 El acto quirrgico se ATQ3-1 brinda segn los procedimientos establecidos

La historia clnica contiene los formatos oficiales para 0: Se verifica que menos del 60% de historias el control el acto quirrgico. clnicas tienen un formato para el registro del acto quirrgico en una muestra aleatoria de 10 0: Menos del 60% de las historias clnicas tienen el HCl del ltimo mes. 1: Se verifica entre el formato; 1: Del 60% al 90% tienen el formato, 2: Ms 60% y 90% de las historias con formato en la del 90% lo tienen. misma muestra. 2: Se verifica en ms del 90% de historias el formato de registro.

Verificacin/ Revisin de documentos Muestreo

ATQ3-2

La evaluacin preanestsica es registrada en la historia clnica en el formato correspondiente.

Verificacin/ Revisin de 0: Se verifica que menos del 60% de historias clnicas tienen un formato para el registro de la documentos Muestreo evaluacin preanestsica en una muestra 0: Se registra menos del 60% de evaluaciones; 1: Se aleatoria de 10 historias del ltimo mes. 1: Se registra del 60% al 90%, 2: Se registra en ms del verifica entre el 60% y 90% de las historias con 90%. registro en la misma muestra. 2: Se verifica en ms del 90% de historias el registro de la evaluacin.

ATQ3-3

Los formatos de la atencin anestsica contienen la 0: Los formatos de atencin anestsica no se informacin del acto anestsico y las complicaciones. registran. 1: Se verifica el registro del acto anestsico en los formatos oficiales sobre una 0: Los formatos no contienen la informacin del acto muestra aleatoria de 10 historias del ltimo anestsico; 1: Los formatos contienen la informacin mes. 2: El acto anestsico y las del acto anestsico, pero no refiere las complicaciones se registran en los formatos complicaciones; 2: Cumple con lo establecido. oficiales sobre la misma muestra.

Verificacin/ Revisin de documentos Muestreo

ATQ3-4

El formato de informe quirrgico contiene la informacin del acto de acuerdo con lo establecido. 0: El formato no contiene la informacin o solo parcialmente; 1: El formato contiene la informacin pero no en todas las historias, 2: Cumple con lo establecido.

Verificacin/ Revisin de 0: Se verifica la presencia del formato de documentos informe quirrgico que contiene informacin parcial en una muestra aleatoria de 10 historias Muestreo del ltimo mes. 1: Se verifica la presencia del formato de informe quirrgico que contiene informacin completa en el 80% sobre una muestra similar. 2: Se verifica la presencia del formato de informe quirrgico que contiene informacin completa en ms del 80% sobre una muestra similar.

ATQ3-5

El formato de monitoreo postoperatorio contiene toda 0: Se verifica que el formato de monitoreo Verificacin/ Revisin de la informacin de acuerdo con lo establecido postoperatorio no contiene toda la informacin documentos Muestreo de acuerdo a las normas en una muestra 0: El formato no contiene la informacin; 1: La aleatoria de 10 historias del ltimo mes. 1: Se contiene, pero no en todas las historias, 2: Cumple verifica que el formato de monitoreo con lo establecido. postoperatorio contiene toda la informacin de acuerdo a las normas en menos del 80% de una muestra similar. 2: Se verifica que el formato de monitoreo postoperatorio contiene toda la informacin de acuerdo a las normas en ms del 80% sobre muestra similar.

ATQ3-6

Se cuantifican las tasas de cirugas suspendidas, se analizan las razones y se toman acciones correctivas para alcanzar los estndares definidos por la institucin. 0: No se cuantifica las tasas o no se analizan 1: Se cuantifica, se analiza, pero no se toman acciones correctivas; 2: Se cuantifica, analiza y se toman las medidas correctivas.

0: No se cuantifican las tasas de cirugas Verificacin/ Revisin de suspendidas. 1: Reporte / Informe oficial del documentos anlisis y registro de las tasas de cirugas suspendidas para el ltimo ao (indicador). 2: Documento oficial que establece disposiciones orientadas a disminuir las tasas de cirugas suspendidas.

ATQ3-7

Se cuantifican las tasas de los casos de mortalidad intraoperatoria y postoperatoria, se analizan las causas que dependen de la organizacin y se tomas las medidas correctivas. 0: No se cuantifica las tasas de mortalidad; 1: Se cuantifican, pero no se analizan las causas; 2: Se cumple lo establecido.

Verificacin/ Revisin de 0: No se cuantifican las tasas de mortalidad intraoperatoria y postoperatoria. 1: Registros documentos mensuales oficiales de las tasas de mortalidad intraoperatoria y postoperatoria (indicador). 2: Documento oficial que establecen disposiciones orientadas de disminuir las tasas de mortalidad intraoperatoria y postoperatoria.

ATQ3-8

Se registra y analiza las tasas de complicaciones y 0: No se registra las tasas de complicaciones y Verificacin/ Revisin de eventos adversos intra y postoperatorias, y se toman eventos adversos intra y postoperatorias. 1: documentos las acciones correctivas. Registros mensuales oficiales de las tasas de complicaciones y eventos adversos (indicador) 0: No se registra las tasas de complicaciones y para el ltimo semestre. 2: Documento oficial eventos adversos 1: Se registra, se analiza, pero no que establece disposiciones para disminuir la se toman acciones correctivas; 2: Se registra, analiza ocurrencia de complicaciones y eventos y se toman las medidas correctivas. adversos.

ATQ3-9

El mdico cirujano y el profesional de enfermera verifica la identidad del paciente, la naturaleza y la zona de la operacin y registra los datos en la historia clnica antes de iniciar la preparacin quirrgica 0: No verifica la identidad del paciente; 1: Verifica su identidad, la naturaleza y la zona de la operacin, pero no se registra en la historia; 2: Cumple con lo establecido.

Verificacin/ Revisin de 0: No se verifica la identidad del paciente, la naturaleza y la zona de operacin por parte del documentos cirujano y el profesional de enfermera. 1: Se verifica la identidad, la naturaleza y la zona de operacin, pero no se registra en la Lista de Chequeo de Cirugia Segura 2: Lista de Chequeo de Cirugia Segura completa en las 10 HCl selecciobnadas de las ltimas intervenciones.

ATQ3-10 Se registran las tasas de reintervenciones inmediatas 0: No se registran las tasas de reintervenciones. Verificacin/ Revisin de y/o tardas, se analizan las causas y se toman las 1: Registros mensuales oficializados del registro documentos medidas correctivas. de las tasas de reintervenciones. (indicador) 2: Documento oficial que establece 0: No se registra 1: Se registran las reintervenciones, disposiciones orientadas a disminuir el nmero pero no se toman las medidas correctivas; 2: Se de reintervenciones quirrgicas. cumple lo establecido.

ATQ3-11 Se evala la satisfaccin del paciente (sala de recuperacion) por la atencin recibida en el centro quirrgico y est en el nivel esperado por la institucin.

0: No se evala la satisfaccin del paciente por Verificacin/ Revisin de documentos la atencin recibida en centro quirrgico. 1: Resultados de las encuestas de evaluacin de la satisfaccin del paciente por la atencin recibida y no est en el nivel esperado. 2: 0: No se evala la satisfaccin del paciente; 1: Se Informe de anlisis de los resultados de las evala pero el nivel no es el esperado; 2: Se realiza y encuestas de satisfaccin que evidencian el nivel es el esperado. resultados que se encuentran en los niveles esperados.

ATQ-4 El establecimiento de ATQ4-1 salud realiza acciones de control de las prestaciones brindadas en el centro quirrgico e implementa acciones para su mejora

El establecimiento de salud realiza evaluaciones peridicas preventivas de las cirugas ms frecuentes verificando el cumplimiento de los parmetros definidos por guas de atencin quirrgica, a partir de las cuales se toman medidas correctivas.

0: No se evala evaluaciones peridicas preventivas de las cirugas ms frecuentes verificando el cumplimiento de los parmetros definidos por las guas de atencin quirrgica. 1: Informe oficiales de Auditora con los resultados del cumplimiento de las guas de 0: No realiza evaluaciones peridicas o no verifica el atencin (mapro, guas prctica clnica) cumplimiento de parmetros; 1: Evala, verifica pero quirrgica en las intervenciones. 2: no se toman medidas correctivas; 2: Cumple con lo Documentos oficiales que establecen establecido. disposiciones orientadas a mejorar el desempeo de los profesionales en el servicio con base en los resultados de los informes de auditora.

Verificacin/ Revisin de documentos

ATQ4-2

El establecimiento de salud implementa permanentemente proyectos de mejora continua de los aspectos crticos detectados en las auditoras preventivas y de casos. 0: No implementa proyectos de mejora; 1: Implementa proyectos espordicamente; 2: Cumple con lo establecido.

0: No se implementan proyectos de mejora continua en base a los resultados de las Auditoras preventivas y de caso. 1: Se verifica la existencia de proyectos de mejora continua implementados en base aspectos crticos detectados en las auditoras, uno en el ltimo ao 2: Se verifica la existencia de proyectos de mejora continua cada trimestre luego del anlisis de los aspectos crticos detectados en las auditoras.

Verificacin/ Revisin de documentos

ATQ4-3

El establecimiento de salud aplica una poltica de confidencialidad respecto a la informacin del paciente.

0: No se cuenta con poltica de confidencialidad Verificacin/ Revisin de documentos respecto a la informacin del paciente. 1: Documento oficial que contiene las disposiciones de la poltica de confidencialidad 0: No hay poltica de confidencialidad; 1: Hay poltica respecto a la informacin del paciente. 2: pero no se aplica; 2: Hay politica y se aplica. Evidencia documentaria que establece los mecanismos de implementacin de la poltica de confidencialidad respecto a la informacin del paciente.

ATQ4-4

Se tiene un registro del acto quirrgico en la historia clnica del paciente y est firmado por el cirujano responsable. 0: No se registra el acto quirrgico; 1: Se registra, pero no est firmado; 2: Cumple con lo establecido.

0: No se cuenta con registro del acto quirrgico Verificacin/ Revisin de documentos en la historia clnica del paciente. 1: Se verifica la presencia de un registro oficial del acto quirrgico en las historias clnicas en una muestra aleatoria de registros en el ltimo mes. 2: El registro oficial del acto quirrgico en las historias clnicas cuenta con la firma del cirujano responsable en la misma muestra.

Macroproceso 12: Docencia e Investigacin (DIV) Objetivo y alcance: Evaluar si la institucin desarrolla actividades de docencia e investigacin de acuerdo con las normas y procedimientos establecidos por los organismos reguladores e institucionales, buscando mejorar la competencia de los recursos humanos Criterios de Evaluacin Cdig o Estandar Cdigo Criterio Criterio Fuentes de Verificacin segn Gua del Evaluador Tcnica a utilizar

DIV-1 El establecimiento DIV1-1 est organizado para desarrollar actividades de docencia e investigacin

El establecimiento ha cumplido con los requisitos establecidos en el Sistema Nacional de Pregrado en Salud - SINAPRES para constituirse en hospital docente 0: Cumple los requisitos en ms del 60%; 1: Cumple requisitos entre el 60% y 80%; 2: Cumple los requisitos en ms del 80%.

verificacion de 0: Se verifica el cumplimiento con menos del documentos 60% de requisitos del Sistema Nacional de Pregrado en Salud SINAPRES (lista de chequeo). 1: Se verifica el cumplimiento entre el 60% y 80% de requisitos del SINAPRES. 2: Se verifica el cumplimiento de ms del 80% de requisitos del SINAPRES.

DIV1-2

El establecimiento cuenta con un Comit Docente 0: No se cuenta con Comit Docente Asistencial Verificacin Asistencial Hospitalario operativo formado de manera Hospitalario. 1: Documento oficial de documentaria multidisciplinaria conformacin del Comit Docente Asistencial Hospitalario y actas de reuniones en el ltimo 0: No cuenta con comit o no est operativo; 1: Tiene semestre. 2: Documento oficial que evidencia comit, est operativo pero no es multidisciplinario; 2: el carcter multidisplinario del Comit Docente Cumple con lo establecido. Asistencial Hospitalario y adems las actas de reuniones en el ltimo semestre.

DIV1-3

El establecimiento ha definido polticas especificas de 0: No se ha definido polticas de investigacin verificacin investigacin y las aplica documentaria en el establecimiento. 1: Documento oficial que establece las polticas para investigacin en 0: No ha definido politicas de investigacin; 1: Tiene el establecimiento. 2: Se verifica que los politicas pero no las aplica; 2: Tiene politicas y las trabajos de investigacin de los ltimos 2 aos aplica. cumplen con las polticas para investigacin establecidas oficialmente.

DIV1-4

El establecimiento cuenta con formatos de Verificacin 0: No se cuenta con formatos de consentimiento informado para investigacin humana consentimiento informado para investigacin en documentaria y los aplica humanos. 1: Se verifica la existencia de formatos de consentimiento informado para 0: No cuenta con los formatos; 1: Cuenta con los investigacin en humanos. 2: Se verifica la formatos pero no los aplica; 2: Cumple con lo utilizacin de los formatos de consentimiento establecido. informado para la investigacin en humanos en los trabajos desarrollados en los ltimos 24 meses.

DIV1-5

El establecimiento cuenta con un comit de investigacin formado de manera multidisciplinaria y est operativo 0: No cuenta con comit o no est operativo; 1: Cuenta con comit, est operativo pero no es multidisciplinario; 2: Cuenta con comit, est operativo y es multidisciplinario.

0: No se cuenta con un comit de investigacin. Verificacin documentaria 1: Documento oficial de conformacin del comit de investigacin. 2: Documento oficial que evidencia el carcter multidisciplinario del comit de investigacin.

DIV1-6

El establecimiento cuenta con un comit de tica/bioetica en investigacin y est operativo

Verificacin 0: No se cuenta con un comit de tica / documentaria biotica en investigacin. 1: Documento oficial de conformacin del comit de tica / 0: No cuenta con comit de tica/biotica; 1: Cuenta biotica. 2: Actas de reunin del comit de con comit pero no esta operativo; 2: Cumple con lo tica / biotica conformado oficialmente para el establecido. ltimo ao.

DIV1-7

El establecimiento cuenta con un reglamento de docencia de pregrado y postgrado, y se cumple 0: No cuenta con reglamento; 1: Cuenta con reglamento pero no se cumple; 2: Cuenta y se cumple.

0: No se cuenta con reglamento de docencia de verificacin pregrado y postgrado. 1: Reglamento oficial documentaria de docencia de pregrado y postgrado. 2: Se verifica que las actividades acadmicas concuerdan con el reglamento de docencia en relacin a las actividades realizadas el ltimo semestre.

DIV1-8

El establecimiento cuenta con plan anual de actividades acadmicas de pregrado y posgrado

0: No se cuenta con plan anual de actividades verificacin de docencia de pregrado y postgrado. 1: Plan documentaria anual oficial de actividades de docencia de 0: No cuenta con plan anual para ninguna de las dos; pregrado o de docencia de postgrado. 2: 1: Cuenta slo con plan para una de ellas; 2: Cumple Planes anuales oficiales de actividades de con todo lo establecido. docencia de pregrado y postgrado para los ltimos 2 aos.

DIV1-9

El establecimiento cuenta con programa de tutoras y 0: No se cuenta con programa de tutoras y verificacin asesoras a los alumnos del pregrado y postgrado y asesoras a los alumnos de pregrado y documentaria se cumple postgrado. 1: Documento oficial del programa de tutoras o del programa de asesoras a los 0: No cuenta con programa de tutoras para ninguno alumnos. 2: Informes de cumplimiento de las de los dos; 1: Cuenta con programa pero no se actividades correspondientes a los programas cumple o se cumple para uno de los dos; 2: Cuenta y de tutoras o asesoras a los alumnos del pre y cumple con todo lo establecido. post grado en el ltimo ao.

DIV-2 Se desarrollan actividades acadmicas y de investigacin de acuerdo con lo establecido en el plan de trabajo

DIV2-1

Los comits de docencia, investigacin y tica/bioetica se renen mensualmente para evaluar sus actividades

0: Los comits de docencia, investigacin y tica / biotica no se renen. 1: Actas de reunin de los comits de docencia, investigacin y tica / biotica durante el ltimo 0: No se renen; 1: Se renen a solicitud o demanda; ao. 2: Actas de reunin mensual de los 2: Se renen de acuerdo con lo planificado. comits de docencia. Investigacin y tica / Biotica para el ltimo ao.

verificacin documentaria

DIV2-2

El personal profesional responsable del establecimiento supervisa a los alumnos del pregrado y/o posgrado en el desarrollo de sus prcticas en funcion al convenio establecido 0: No se supervisa; 1: Se supervisa pero no en funcin al convenio o no se documentan; 2: Cumple con todo lo establecido.

0: El personal profesional del establecimiento no supervisa a los alumnos del pregrado y/o postgrado. 1: Se observa la realizacin de supervisin por parte del personal profesional del establecimiento a los alumnos sin documentarlo. 2: observa la realizacin de supervisin por parte del personal profesional del establecimiento a los alumnos conforme a los formatos a utilizarse en el marco del convenio establecido durante el ltimo ao.

Entrevista con gua revisin documentaria

DIV2-3

El establecimiento desarrolla actividades acadmicas 0: No se realizan actividades acadmicas como revisn documentaria como parte del plan anual de docencia de pregrado y parte del plan anual de docencia de pregrado y postgrado postgrado. 1: Evidencia documentaria de la realizacin de actividades acadmicas de 0: No se realizan las actividades del plan anual; 1: Se docencia para pregrado y postgrado. 2: realizan actividades, pero no concuerdan con el plan; Informe oficial de evaluacin del plan anual de 2: Cumple con todo lo establecido. docencia de pregrado y postgrado que muestra las actividades acadmicas realizadas.

DIV2-4

Se realiza investigacin de patologas acorde con las 0: No se realiza investigacin de patologas. verificacin politicas establecidas por el comit de investigacin y 1: Evidencia documentaria de la realizacin de documentaria de tica/bioetica investigacin de patologas. 2: Se verifica que los documentos de investigacin de patologas 0: No se realiza investigacin de patologas; 1: Se oficiales se encuentran en el marco de las realiza investigacin, pero no estn acorde a las polticas establecidas por el comit de polticas establecidas; 2: Cumple con todo lo investigacin y tica / biotica. establecido.

DIV2-5

Se cuenta con inventario de los materiales de capacitacin y de investigacin y stos son incorporados a la biblioteca del establecimiento tanto en medio fsico como virtual 0: No cuenta con inventario; 1: Se cuenta con inventario, pero no se incorporan a la biblioteca; 2: Cumple con lo establecido

0: No se cuenta con inventario de materiales de verificacin documentaria capacitacin e investigacin. 1: Inventario Observacin actualizado oficial documentado de los materiales de capacitacin e investigacin. 2: Documento oficial de incorporacin del inventario actualizado de materiales de capacitacin e investigacin a la biblioteca.

DIV2-6

El personal y los alumnos tienen acceso a los servicios bibliogrficos, fisicos y virtuales, dentro del establecimiento acorde a horarios estipulados 0: El personal y/o alumnos no tiene acceso a los servicios bibligrficos; 1: El personal y/o los alumnos tiene acceso, pero no de acuerdo a los horarios establecidos; 2: Cumple con lo establecido.

0: El personal y los alumnos no tienen acceso a Encuesta los servicios bibliogrficos, fsicos y virtuales Verificacin dentro del establecimiento. 1: Se verifica que documentaria el personal y los alumnos tienen acceso a los servicios bibliogrficos fsicos y virtuales sobre una muestra aleatoria de 10 alumnos. 2: Se verifica que el acceso a los servicios bibliogrficos por parte del personal y los alumnos se hace en los horarios establecidos sobre la misma muestra.

Macroproceso 13: Atencin de Apoyo Diagnstico y Tratamiento (ADT) Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin brinda servicios de apoyo diagnstico y tratamiento bajo los atributos de eficiencia, eficacia, seguridad y accesibilidad Verificadores por Opciones de Calificacin Criterios de Evaluacin Cdig o Estandar Cdigo Criterio Criterio Tcnica de Evaluacin a Utilizar

ADT-1 Los servicios de apoyo diagnstico y tratamiento garantizan la idoneidad de sus procedimientos.

ADT1-1

Los servicios de apoyo al diagnstico y tratamiento Verificacion / Revision de 0: No se cuenta con normas y guas de de del establecimiento de salud tienen y aplican normas procedimientos en los servicios de apoyo al documentos y guas de procedimientos para la atencin. diagnstico y tratamiento. 1: Disponen de normas y guas de 0: Los servicios de apoyo al diagnstico y tratamiento procedimiento en los servicios de apoyo al no tienen normas ni guas de atencin 1: Tienen diagnstico y tratamiento oficializados. 2: Se normas y guas de atencin pero no las aplican; 2: verifica que se implementan los procedimientos Cumple con lo establecido. contenidos en las normas y guas de los servicios de apoyo al diagnstico y tratamiento en una muestra aleatoria del ltimo mes documentado oficialmente.

ADT1-2

Los servicios de apoyo al diagnstico tienen y aplican 0: Los servicios de apoyo al diagnstico no programas de control de calidad tienen programas de control de calidad. 1: Evidencia documentaria oficial de la 0: Los servicios de apoyo al diagnstico no tienen existencia de programas de control de calidad programas de calidad; 1: Los serviciois tienen en alguno de los servicios de apoyo al programas pero no los aplican o solo lo tienen y/o diagnstico. 2: Informes / Reportes oficiales aplican para algunos servicios; 2: Los servicios que muestran los resultados del programa de aplican programas de control de calidad. control de calidad implementado en todos los servicios de apoyo al diagnstico.

Verificacion / Revision de documentos

ADT-2 El proceso de ADT2-1 planeacin del cuidado y tratamiento incluye la investigacin diagnstica cuando la patologa lo hace necesario.

Los resultados de los exmenes se entregan oportunamente a los profesionales de la atencin clnica y a los usuarios segn estndares de tiempo previamente definidos por el establecimiento de salud.

Verificacion / Revision de 0: No se tienen estndares de tiempo para la documentos entrega de resultados de los exmenes a los profesionales y a los usuarios. 1: Se cuenta con estndares de tiempo oficiales para la entrega de resultados de los exmenes. 2: Cuenta con registros oficiales 0: No tienen estndares de tiempo para la entrega de que muestran que el tiempo de entrega de los resultados de exmenes 1: Tienen estndares, resultados de los exmenes estn de acuerdo a pero no se cumplen; 2: La entrega de exmentes los estndares. cumple con los estndares.

necesario.

ADT2-2

Los resultados de los exmenes se registran en medios manuales o en sistema informtico y se incluye los tiempos transcurridos entre la solicitud, la recepcin de la muestra y la entrega del resultado. 0: No se registra; 1: Se registra algunos parmetros 2: Se registra siempre.

Verificacion / Revision de 0: No se registran los resultados de los documentos exmenes. 1: Registros oficiales de los resultados de los exmenes que incluyen el registro de algunos parmetros como el tiempo transcurrido entre la solicitud, la recepcin de la muestra y la entrega del resultado para el ltimo trimestre. 2: Registros oficiales de los resultados de los exmenes que incluyen el registro de todos los parmetros sealados para el ltimo trimestre.

ADT-3 Se controla la ADT3-1 calidad de las actividades de apoyo diagnstico segn normatividad nacional, subsectorial o institucional.

Los servicios de apoyo al diagnstico y tratamiento desarrollan indicadores de calidad relacionados con la entrega oportuna de sus productos y en funcin de las necesidades de los pacientes.

Verificacion / Revision de 0: No ha desarrollado indicadores de calidad documentos relacionado a la entrega oportuna de sus productos en funcin de las necesidades de los pacientes. 1: Documento (s) oficial (es) de la implementacin y uso de indicadores de calidad 0: No han desarrollado indicadores; 1: Tienen en algunos de los servicios. indicadores pero no para todos los servicios de apoyo 2: Documento (s) oficial (es) de la diagnstico y tratamiento; 2: Cumple con todo lo implementacin y uso de indicadores de calidad establecido. en todos los Servicios.

ADT3-2

La calidad de los resultados de los exmenes y/o Verificacion / Revision de 0: No se realiza la calibracin de equipos ni el tratamientos se garantiza por medio de calibracin de control de calidad de los procedimientos. 1: documentos equipos y el control de calidad de los procedimientos. Informes / Reportes oficiales de la calibracin de los equipos. 0: No se realizan calibraciones ni control de calidad; 2: Informes / Reportes oficiales de la realizacin 1: Se realizan calibraciones pero no control de calidad del control de calidad de los procedimientos del procedimiento; 2: Cumple con lo establecido. adems del documento del tem anterior.

ADT3-3

Los procedimientos que implican riesgo para los pacientes se realizan de acuerdo a las normas de seguridad (exmenes con medios de contraste, exmenes endoscpicos). 0: No se cumplen normas de seguridad en los procedimientos; 1: Se cumplen las normas de seguridad para algunos procedimientos; 2: Cumple con lo establecido.

0: No se cumplen normas de seguridad en los procedimientos que implican riesgo para los pacientes. 1: Se verifica que se cumplen medidas de seguridad oficiales para algunos de los procedimientos que implican riesgo sobre una muestra aleatoria las intervenciones del ltimo mes (lista de chequeo). 2: Se verifica que se cumplen medidas de seguridad oficiales para todos los procedimientos que implican riesgo sobre la misma muestra (lista de chequeo).

Verificacion / Revision de documentos Observacin Muestra

ADT3-4

El establecimiento de salud tiene y aplica un programa de control y garantia de calidad para la produccin de insumos, medicamentos y otros productos que se elaboran dentro del establecimiento. 0: No se tienen programas de control y/o garantia de calidad; 1: Tiene programas pero no se aplican o se aplica uno de ellos; 2: Cumple con lo establecido.

0: El establecimiento no tiene un programa de Verificacion / Revision de documentos control y garanta de la calidad para la produccin de insumos, medicamentos y otros productos que elabora. 1: Se verifica la existencia de un programa oficial de control y garanta de la calidad de la produccin de insumos, medicamentos y otros productos. 2: Evidencia documentaria oficial de la implementacin de disposiciones para la implementacin del programa de control y garanta de la calidad a la produccin sealada

ADT3-5

Se cuantifica, se analiza y se toman medidas correctivas para disminuir la demanda no atendida de los procedimientos de apoyo diagnstico y tratamiento. 0: No se cuantifica la demanda no atendida; 1: Se cuantifica la demanda, se analiza pero no se toman medidas correctivas; 2: Cumple con lo establecido.

0: No se cuantifica la demanda no atendida en Verificacion / Revision de el servicio de apoyo al diagnstico y tratamiento. documentos 1: Informe / Reporte / Registro oficial de la demanda no atendida en el servicio de apoyo al diagnstico y tratamiento. 2: Se verifica documentos oficiales que disponen la implementacin de medidas correctivas para disminuir la demanda no atendida en el servicio sealado.

ADT3-6

Se capacita al personal del servicio de apoyo al diagntico y tratamiento sobre las condiciones que debe cumplir el usuario para la toma de muestra o preparacin para los procedimientos y stos las cumplen.

0: No se capacita al personal del servicio de apoyo al diagnstico y tratamiento sobre las condiciones que debe cumplir el usuario para la toma de muestra. 1: Evidencia documentaria oficial de la capacitacin al personal de apoyo al diagnstico y tratamiento sobre las condiciones 0: No se efectan capacitaciones; 1: Se efectan para la toma de muestra. 2: Se observa que el capacitaciones pero el personal no las cumplen o las personal del servicio de apoyo al diagnstico y cumplen parcialmente; 2: Cumple con lo establecido. tratamiento verifica el cumplimiento de las condiciones de para la toma de la muestra en una muestra aleatoria de 20 usuarios.

Verificacion / Revision de documentos Muestreo Encuesta

ADT3-7

El establecimiento cuantifica, analiza y toma medidas correctivas respecto a las complicaciones y/o reacciones adversas derivadas de la atencin en los servicios de apoyo diagnstico y tratamiento.

Verificacion / Revision de 0: No se cuantifica las complicaciones y/o documentos reacciones adversas derivadas de la atencin en los servicios de apoyo al diagnstico y tratamiento. 1: Evidencia documentaria del registro de las complicaciones 0: No se cuantifica las reacciones adversas o no se y/o reacciones analizan; 1: Se cuantifica las reacciones adversas, se adversas derivadas de la atencin en los servicios de apoyo al diagnstico y analizan pero no se toman medidas correctivas; 2: tratamiento. 2: Se verifican documentos Cumple con lo establecido. oficiales que disponen la implementacin de medidas correctivas para disminuir las complicaciones y/o reacciones adversas analizadas en los servicios de apoyo al diagnstico y tratamiento.

Macroproceso 14: Admisin y Alta (ADA) Objetivo y alcance: Evaluar si el proceso de atencin, desde el ingreso hasta la salida de los usuarios y acompaantes, permite disminuir las barreras de acceso e incorpora la identificacin y priorizacin de necesidades (parcial o completamente) de salud individual y familiar Verificadores por Opciones de Calificacin Cdig o Criterios de Evaluacin Estandar Cdigo Criterio Criterio Tcnica de Evaluacin a Utilizar

ADA-1 El establecimiento ADA1-1 est organizado para garantizar el proceso de admisin a los usuarios bajo los atributos de oportunidad, continuidad y segn las normas institucionales. ADA1-2

El establecimiento tiene un sistema de registro de los usuarios por historias clnicas individuales/ fichas familiares y estandariza los formatos de acuerdo con la normatividad vigente.

0: No existe un sistema de registro de las historias clnicas / fichas familiares. 1: Se verifican existencia de registros oficiales de historias clnicas para el ltimo ao. 2: Evidencia documentaria de que los formatos 0: El establecimiento no tiene un sistema de registro; para las historias clnicas son oficiales de 1: Tiene sistema de registro, pero no est acorde a la acuerdo a la normatividad vigente. normatividad vigente; 2: Cumple con todo lo establecido. Se garantiza la conservacin y custodia del sistema de registro (historias clnicas/fichas familiares) y est contemplado en el manual de procedimientos del establecimiento y acorde a lo dispuesto por la normatividad vigente.

Verificacion / Revision de documentos Muestra

Verificacion / Revision de 0: Se observa existencia de un sistema de registro de historias clnicas / fichas familiares. documentos 1: El manual de procedimientos oficial establece disposiciones para garantizar la conservacin del sistema de registro. 2: Se verifica que las disposiciones establecidas para garantizar la 0: No se garantiza la conservacin del sistema o no conservacin del sistema de registro en el est contemplado en el manual de procedimientos; 1: manual de procedimientos concuerdan con la Se garantiza la conservacin, est contemplado en el normatividad vigente. manual de procedimientos pero no est acorde a normatividad; 2: Cumple con lo establecido.

ADA1-3

El proceso diario de recojo/ archivamiento de las fichas familiares/historias clnicas est documentado e identifica aspectos crticos que podran alterar su conservacin/ tenencia.

0: No se documenta el proceso diario de recojo Verificacion / Revision de / archivo de historias clnicas / fichas familiares. documentos 1: Proceso diario de recojo / archivo de historias / fichas est documentado oficialmente. 2: Informe / reporte oficial en donde se identifica 0: El proceso no est documentado; 1: El proceso los aspectos crticos de del est documentado pero no se identifican los aspectos proceso diario de recojo / archivo de historias / crticos; 2: Cumple con lo establecido. fichas oficial.

ADA1-4

El procedimiento para la obtencin y entrega de citas que contiene los tiempos de espera mximos, costos, horarios, el nmero regular de ingresos esperados, lo cual es de conocimiento del personal responsable y es difundido al usuario.

0: No hay procedimiento para la entrega de citas. 1: Se observa la difusin de la existencia de un sistema para la obtencin y entrega de citas a los usuarios externos. 2: Se verifica que el personal de las reas involucradas conoce el sistema para la entrega de citas a los 0: El procedimiento para las citas no es de usuarios externos sobre el total de personal de conocimiento del personal; 1: El procedimiento es de las reas conocimiento del personal pero no ha sido difundido a correspondientes. los usuarios; 2: Cumple con lo establecido.

Verificacion / Revision de documentos Muestreo Encuesta

ADA1-5

Se cuenta con personal capacitado en el ltimo ao, para realizar las actividades en el rea de admisin del establecimiento. 0: El personal capacitado es menor al 60% 1: El personal capacitado est entre el 60% al 90%; 2: Ms del 90% del personal est capacitado.

0: Se verifica documentacin oficial que muestra menos del 60% del total del personal de admisin ha sido capacitado en el ltimo ao para la realizacin de sus actividades durante el ltimo ao. 1: Se verifica informacin oficial que muestra entre el 60% a 90% del personal de admisin fue capacitado el ltimo ao. 2: Se verifica informacin oficial que muestra que ms del 90% del personal de admisin ha sido capacitado el ltimo ao.

Verificacion / Revision de documentos Entrevista Muestreo

ADA-2 El establecimiento de ADA2-1 salud brinda servicios de admisin integral con enfoque al usuario.

El personal de admisin/citas informa a los usuarios (en forma verbal y/o escrita) sobre el proceso de atencin en el establecimiento e identifica necesidades con enfoque intercultural. 0: El personal de admisin no informa a los usuarios sobre la atencin; 1: El personal informa pero no identifica las necesidades o las identifica pero sin enfoque intercultural; 2: Cumple con lo establecido.

0: El personal de admisin / citas no informa a los usuarios externos sobre el proceso de atencin. 1: Se observa que el personal informa al usuario externo del proceso de atencin sobre una muestra aleatoria de 20 usuarios. 2: Registro / Reporte oficial de la identificacin de necesidades de atencin por parte del personal de admisin / citas.

Verificacion / Revision de documentos

ADA2-2

Se realiza la entrega de citas de acuerdo con la programacin establecida por los servicios 0: No se realiza entrega de citas; 1: Se realiza, pero no est acorde con la programacin; 2: Cumple con lo establecido.

0: No se entrega citas a los usuarios externos. Verificaciion / Revision 1: Se verifica la entrega de citas a los usuarios. de documentos 2: Se verifica que la entrega de citas a los usuarios coincide con la programacin de los servicios.

ADA2-3

Se registra y monitorea el tiempo de espera del usuario en admisin y est acorde a lo esperado por la institucin 0: No se registra el tiempo de espera o no se monitorea; 1: Se registra y se monitorea, pero est por encima del nivel esperado; 2: Se registra y monitorea el tiempo de espera y ste se encuentra acorde a lo esperado.

Verificacion / Revision de 0: No se registra el tiempo de espera del documentos usuario en admisin. 1: Evidencia documentaria oficial del tiempo de espera en admisin. 2: Evidencia documentaria oficial que muestra el registro del tiempo de espera en admisin con resultados dentro de los lmites esperados por la institucin.

ADA2-4

Se registra y monitorea el porcentaje de usuarios no atendidos en el establecimiento luego de haber obtenido cita y los niveles estn acordes a lo establecido por la institucin 0: No se registra el porcentaje de usuarios no atendidos o no se monitorea; 1: Se registra y se monitorea, pero los niveles estn por encima de lo establecido; 2: Se registra y se monitorea ylos niveles estn acordes a lo establecido o por debajo.

Verificacion / Revision de 0: No se registra el porcentaje de usuarios no documentos atendidos en el establecimiento luego de la entrega de citas. 1: Evidencia documentaria oficial de registro del porcentaje de usuarios no atendidos en el establecimiento. 2: Evidencia documentaria oficial que muestra el registro del porcentaje de usuarios no atendidos con resultados dentro de los lmites esperados por la institucin.

ADA2-5

Se registra y monitorea el porcentaje de citas atendidas de acuerdo con la programacin establecida

Verificacion / Revision de 0: No se registra el porcentaje de citas atendidas de acuerdo con la programacin. 1: documentos Documento oficial de registro del porcentaje de citas atendidas en el establecimiento. 2: 0: No se registra el porcentaje de citas atendidas o no Evidencia documentaria oficial del registro del se monitorea; 1: Se registra y se monitorea, pero no porcentaje de citas atendidas con resultados est acorde a la programacin; 2: Cumple con lo dentro de los lmites esperados. establecido.

ADA2-6

Se registra y monitorea el porcentaje de reprogramacin de citas y los niveles estn de acuerdo a lo establecido por la institucin.

0: No se registra el porcentaje de reprogramacin de citas. 1: Evidencia documentaria del registro del porcentaje de reprogramacin de citas. 2: 0: No se registra el porcentaje de reprogramacin de Informe oficial de monitoreo de registro del citas; 1: Se registra, pero no se monitorea o se hace porcentaje de reprogramacin de citas que pero no est de acuerdo a lo establecido por la muestra resultados en los niveles esperados institucin; 2: Cumple con lo establecido.

Verificacion / Revision de documentos

ADA2-7

Se realiza el control de calidad de las historias clnicas acorde a lo estipulado en la normatividad vigente y los resultados son los esperados 0: No se realiza el control de calidad de las historias; 1: Se realiza el control, pero no de acuerdo a la normatividad o los resultados no son los esperados; 2: Cumple con lo establecido.

Verificacion / Revision de 0: No se realiza el control de calidad de las documentos historias clnicas. 1: Informe / Reporte oficial del control de calidad de las historias clnicas. 2: Informe / Reporte oficial del control de calidad de las historias clnicas que muestra resultados en los niveles esperados.

ADA2-8

Se cuantifica el porcentaje de usuarios satisfechos con la informacin recibida durante el proceso de admisin y/o alta.

Verificacion / Revision de 0: El porcentaje de usuarios externos documentos satisfechos con la informacin recibida durante el proceso de admisin y/o alta registrados oficialmente es menor al 60%. 1: El 0: El porcentaje de usuarios satisfechos con la registro oficial muestra un porcentaje entre el informacin es menor a 60%; 1: El porcentaje est 60% y 80% de usuarios entre 60% y 80%; 2: El porcentaje es mayor al 80% . satisfechos. 2: El registro oficial muestra un porcentaje mayor al 80% de usuarios satisfechos.

ADA-3 El establecimiento de ADA3-1 salud realiza el proceso de alta segn los atributos de oportunidad, continuidad, integralidad.

Se tiene documentado el proceso de alta en el establecimiento y se cumple. 0: El proceso no est documentado; 1: El proceso est documentado, pero no se cumple; 2: Cumple con lo establecido.

0: No se documenta el proceso de alta. 1: Documento oficial del proceso de alta. 2: Se verifica el cumplimiento del proceso de alta oficializado en el informe de monitoreo o se realiza una observacin del cumplimiento del proceso en los 4 servicios bsicos.

Verificacion / Revision de documentos Observacin

ADA3-2

Se registran las estancias hospitalarias prolongadas, se analizan y se toman medidas correctivas.

0: No se registran las estancias hospitalarias prolongadas. 1: Evidencia documentaria del registro de las 0: No se registra las estancias hospitalarias estancias hospitalarias prolongadas. 2: prolongadas; 1: Se registran pero no se analizan o no Evidencia documentaria de la implementacin se toman medidas correctivas; 2: Cumple con lo de medidas correctivas como producto del establecido. anlisis del registro de las estancias hospitalarias prolongadas.

Verificacion / Revision de documentos

ADA-4 El establecimiento de ADA4-1 salud garantiza que el paciente reciba atencin continuada despus del alta.

Se fomenta y se dan facilidades para que el usuario consigne sugerencias o quejas de la consulta ambulatoria en los ambientes destinados a sta. 0: No se fomenta que el usuario consigne sugerencias o quejas; 1: Se fomenta pero no se dan facilidades al usuario; 2: Se fomenta y se dan facilidades al usuario.

0: No se fomenta que el usuario de la consulta Observacion Verificacion / Revision de ambulatoria consigne sugerencias o quejas . documentos 1: Existe documento oficial que incentiva el recojo sugerencias o quejas en pacientes de alta que acuden a consulta ambulatoria pero no se implementa ningn mecanismo. 2: Se evidencia implementacin de mecanismos de escucha a pacientes de alta que acuden a consulta ambulatoria.

Macroproceso 15: Referencia y contrareferencia (RCR) Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin garantiza la continuidad de la atencin de salud en una red de servicios y si contribuye a solucionar los problemas de salud de la poblacin con trabajo en equipo y buscando la participacin activa de la comunidad organizada

Cdigo Criterio Criterio RCR-1 El establecimiento de RCR1-1 El establecimiento de salud tiene documentado el salud est proceso de referencias y contrarreferencias que organizado para realiza/recibe de acuerdo a la normatividad vigente. referir pacientes y recibir 0: No tiene documentado el proceso; 1: Lo tiene contrarreferencias. documentado pero no est acorde con la normatividad vigente; 2: Cumple con lo establecido.

Cdig o

Criterios de Evaluacin Estandar

Verificadores por Opciones de Calificacin

Tcnica de Evaluacin a Utilizar

Verificacion / Revision de 0: No se tiene documentado el proceso de referencias y contrarreferencias. 1: Documento documentos oficial del proceso de referencias y contrarreferencias. 2: Sistema de referencias y Observacin ontrarreferencias documentado de acuerdo a normas.

RCR1-2 El establecimiento de salud ha establecido coordinaciones con otros servicios de atencin ambulatoria, con servicios extrainstitucionales locales, regionales y nacionales para garantizar la atencin posterior al alta. 0: No ha establecido coordinaciones; 1: Ha establecido coordinaciones, pero no se cumplen; 2: Ha establecido coordinaciones y se cumplen.

0: No se han establecido coordinaciones con otros servicios de atencin ambulatoria, servicios extrainstitucionales locales, regionales o nacionales para garantizar la atencin posterior al alta. 1: Evidencia documentaria de las coordinaciones establecidas sobre este punto. 2: Evidencia documentaria de la implementacin de las coordinaciones oficiales establecidas para garantizar la atencin posterior al alta.

Verificacion / Revision de documentos

RCR1-3 El establecimiento de salud ha establecido un mecanismo de seguimiento de pacientes referidos las 24 horas, en caso no se haya producido la contrarreferencia efectiva. 0: No se tiene mecanismo de seguimiento; 1: Tiene mecanismo, pero no las 24 horas; 2: Tiene un mecanismo y lo cumple.

Verificacion / Revision de 0: No se cuenta con un mecanismo de documentos seguimiento de pacientes referidos cuando no se produce la contrarreferencia. 1: Evidencia documentaria de la operatividad del mecanismo de seguimiento pero no las 24 horas. 2: Evidencia documentaria de la operatividad del mecanismo de seguimiento de pacientes referidos las 24 horas para el ltimo mes.

RCR1-4 El establecimiento de salud cuenta con formatos impresos para las referencias y contrarreferencias disponibles durante el horario de atencin en todos los lugares necesarios.

0: No se cuenta con formatos impresos para las Verificacion / Revision de documentos referencias y contrarreferencias. 1: Existen Observacin formatos impresos para referencias y contrarreferencias. 2: Se verifica la existencia de los formatos 0: No cuenta con formatos impresos para las impresos para las referencias y referencias y contrarreferencias; 1: S cuenta, pero no contrarreferencias en todos los lugares estn disponibles en los lugares necesarios; 2: necesarios. Cumple con lo establecido. Verificacion / Revision de 0: No se tiene rol de personal a cargo del documentos traslado de pacientes. 1: Se observa rol oficial de personal a cargo del traslado de pacientes. 2: Se verifica que el rol de personal a cargo del traslado de pacientes es de conocimiento por los todos los responsables

RCR-2 El establecimiento de RCR2-1 Se tiene un rol de personal a cargo del traslado de los salud est pacientes y es de pleno conocimiento de los organizado para responsables. asegurar un traslado oportuno y seguro de 0: No se tiene rol de personal; 1: Se tiene rol, pero no los usuarios. es conocido por los responsables; 2: Cumple lo establecido.

RCR2-2 Se dispone de servicio de transporte operativo, equipado y disponible durante las 24 horas. 0: No se cuenta con servicio de transporte; 1: Se cuenta con servicio, pero no est equipado o disponible las 24 horas; 2: Cumple lo establecido.

Observacion 0: No se dispone de servicio de transporte Verificacion / Revision de operativo. 1: Se observa la existencia del documentos servicio de transporte. 2: Evidencia documentaria de la operatividad del servicio de transporte las 24 Horas para el ltimo mes.

RCR-3 Se aplican los RCR3-1 El personal de salud responsable de la tarea de procedimientos referencia y contrarreferencia conoce, implementa y establecidos para la controla todos los aspectos crticos del proceso y referencia y establece las acciones para mejorarlos. contrarreferencia de pacientes. 0: El personal no conoce los aspectos crticos del proceso; 1: El personal los conoce, pero no los implementa o no los controla; 2: Cumple con lo establecido.

0: Se verifica que el personal responsable deconoce los aspectos crticos del proceso de referencia y contrarreferencia. 1: Se verifica que el personal responsable conoce los aspectos crticos del proceso de referencia y contrarreferencia pero no implementa ni controla. 2: El personal responsable conoce los aspectos crticos del proceso de referencia y contrarreferencia, lo implementa y controla y establece acciones de mejora, evidencia documentaria de los ltimos 3 meses sobre identificacin e implementacin de mejoras.

Muestreo Encuesta Verificacion / Revision de documentos

RCR3-2 Se cuantifica el porcentaje de casos referidos en que se aplicaron los criterios y procedimientos establecidos y el nivel es el esperado por la organizacin.

Verificacion / Revision de 0: No se cuantifica el porcentaje de casos referidos en los que se aplicaron los criterios y documentos procedimientos establecidos sobre una muestra aleatoria del ltimo trimestre. 1: Evidencia documentaria del registro del porcentaje de 0: No se cuantifica el porcentaje; 1: Se cuantifica, casos referidos pero no se aplicaron los criterios pero no se aplicaron criterios yi procedimientos o el y procedimientos establecidos el nivel esta por nivel est por debajo de lo esperado; 2: Cumple con debajo de lo esperado sobre la misma muestra. lo establecido. 2: Evidencia documentaria que demuestra que el porcentaje de casos referidos en los que aplican los criterios coincide con los resultados esperados.

RCR3-3 Se cuantifica el porcentaje de referencias de gestantes, purperas y neonatos a un establecimiento de mayor nivel de complejidad de acuerdo a las necesidades del usuario y en relacion con la cartera de servicios del establecimiento de salud.

0: No se cuantifica el porcentaje de referencias Verificacion / Revision de documentos de gestantes, purperas y neonatos a un establecimiento de mayor complejidad. 1: Evidencia documentaria de que se cuantifica el porcentaje de referencias de gestantes, purperas y neonatos. 2: Evidencia 0: No se cuantifica el porcentaje de referencias; 1: Se documentaria de que las referencias se cuantifica, pero no est de acuerdo a las necesidades realizan de acuerdo a la cartera de servicios del del usuario o no est en relacin a la cartera de establecimiento de destino. servicios, 2: Cuple con lo establecido.

RCR3-4 Se cuantifica la relacin porcentual entre referencias y 0: No se cuantifica la relacin porcentual entre contrarreferencias realizadas y el nivel es el esperado referencias y contrarreferencias realizadas. por la organizacin. 1: Evidencia documentaria del registro de la relacin porcentual entre referencia y 0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica, pero el nivel est contrarreferencias. 2: Los resultados por debajo de lo esperado; 2: Cumple con lo registrados de la relacin porcentual entre establecido. referencias y contrarreferencias coinciden con lo esperado segn normatividad.

Verificacion / Revision de documentos

RCR.4 Se establecen mecanismos de participacin de la poblacin organizada en los procesos de identificacin, seguimiento y apoyo en la referencia y contrarreferencia de usuarios.

RCR4-1 ESPEC FICO PARA PBLIC O MINSA

El establecimiento tiene un sistema organizado de vigilancia comunitaria en salud y es conocido por los responsables. 0: No se cuenta con el sistema de vigilancia; 1: Se cuenta, pero no es conocido por los responsables; 2: Cumple con lo establecido.

Verificacion / Revision de 0: No se cuenta con sistema de vigilancia comunitaria. 1: Documento oficial del sistema documentos Entrevista de vigilancia comunitaria. 2: Se verifica que todos los responsables conocen el sistema de vigilancia comunitaria oficial.

participacin de la poblacin organizada en los procesos de identificacin, seguimiento y apoyo en la referencia y contrarreferencia de RCR4-2 El establecimiento de salud cuenta con agentes usuarios. comunitarios que aplican los procedimientos para la ESPEC referencia comunal. FICO PARA 0: No cuentan con agentes comunitarios 1: Tienen PBLIC agentes comunitarios pero no aplican procedimientos O 2: Cumple con lo establecido. MINSA

0: El establecimiento no cuenta con agentes comunitarios. 1: Existe registro oficial que contiene el listado de los agentes comunitarios activos. 2: Evidencia documentaria que los agentes comunitarios realizan la referencia comunal de pacientes, correspondiente a los 3 ltimos meses.

Verificacion / Revision de documentos

RCR4-3 El establecimiento de salud cuenta con los formatos de referencia y contrareferencia comunal y las ESPEC registra. FICO PARA 0: No cuentan con los formatos; 1: Cuentan con los PBLIC formatos pero no las registran; 2: Cumple con lo O establecido. MINSA

Verificacion / Revision de 0: No se cuenta con formatos oficiales de documentos referencia y contrarreferencia comunal. 1: Cuenta con formatos oficiales de referencia y Muestreo contrarreferencia comunal. 2: Se verifica el correcto registro de los formatos de referencia y contrarreferencia comunal sobre una muestra aleatoria de los 3 ltimos meses.

Macroproceso 16: Gestin de Medicamentos (GMD) Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin suministra los servicios de hospitalizacin, ambulatorio y otros, los medicamentos y productos solicitados y tiene un impacto directo en la seguridad de los pacientes. Criterios de Evaluacin Cdig o Estandar Cdigo Criterio Criterio Verificacion / Revision de 0: No se realizan compras de medicamentos documentos segn el petitorio nacional. 1: Evidencia documentaria de que se autorizan compras en el marco del petitorio nacional sin considerar cuadro de necesidades. 2: Evidencia documentaria de que las compras autorizadas en el marco del petitorio nacional consideran los cuadro de necesidades. Verificadores por Opciones de Calificacin Tcnica de Evaluacin a Utilizar

GMD- El establecimiento GMD1-1 Las compras se programan sobre la base del petitorio 1 est organizado para nacional acorde al cuadro de necesidades de los un manejo adecuado servicios y son autorizadas por el comit de compras de los medicamentos de la institucin. e insumos antes de su dispensacin al 0: No se realiza compras o no son sobre el petitorio usuario nacional; 1: Se programan compras sobre el petitorio nacional pero no sobre la base del cuadro de necesidades o no son autorizadas por el Comit de compras; 2: Cumple con lo establecido.

GMD1-2 La farmacia cuenta con sistemas (SISMED 2.0 u otro) e informacin para la gestin (Kardex, informes de consumo en unidades y valores, segn fuente de financiamiento, para medicamentos y dispositivos mdicos fungibles). 0: No cuenta con sistemas; 1: Cuenta con sistema pero no con informacin para la gestin; 2: Cumple con lo establecido. GMD1-3 El establecimiento realiza informe de consolidados diarios de despacho e informe mensual de consumo de medicamentos e insumos. 0: No realiza informes; 1: Realiza el informe diario, pero no el informe mensual; 2: Cumple con lo establecido.

0: No se cuenta con sistemas para la gestin de Verificacion / Revision de medicamentos. 1: Se verifica la existencia de un documentos sistema para la gestin de medicamentos. 2: Existen reportes del sistema de gestin de medicamentos correspondiente al ltimo ao.

0: No se realiza informes consolidados del consumo de medicamentos. 1: Existen informes consolidados diarios del consumo de medicamentos de los ltimos 6 meses. 2: Existen informes consolidados mensuales del consumo de medicamentos de los ltimos 6 meses, adems del cumplimiento del tem anterior.

Verificacion / Revision de documentos

GMD1-4 Los medicamentos son almacenados y conservados de acuerdo a las buenas prcticas de almacenamiento.

0: No cumple con buenas prcticas de almacenamiento de medicamentos. 1: Se observa cumplimiento parcial de buenas prcticas de almacenamiento de 0: No cumple las buenas prcticas de medicamentos segn normatividad. 2: Se almacenamiento; 1: Cumple parcialmente las buenas observa cumplimiento total de las buenas prcticas de almecenamiento; 2: Cumple con lo prcticas de almacenamiento de establecido. medicamentos segn normatividad

Observacion con lista de chequeo.

GMD1-5 Se cuenta con el Libro de Registro de Prescripcion de 0: No se cuenta con libro para registro de Narcticos y sustancias controladas. prescripcin de narcticos. 1: Existe libro de registro de prescripcin de narcticos pero no 0: No cuenta con libro; 1: Cuenta con libro pero no registro o son incompletos. 2: Existe libro de registra o registra parcialmente; 2: Cumple con lo registro de prescripcin de narcticos con establecido. registro de todos los das en los ltimos 3 meses.

Verificacion / Revision de documentos

GMD- El establecimiento GMD2-1 El establecimiento de salud aplica y evala el 2 realiza acciones para cumplimiento de las normas de prescripcin. que la prescripcion y dispensacin de los 0: No aplica normas de prescripcin; 1: Aplica las medicamentos e normas pero no evala su cumplimiento; 2: Cumple insumos se brinde con lo establecido. de manera segura y confiable

0: No se aplican normas de prescripcin. 1: Se Verificacion / Revision de documentos verifica que aplica las normas de prescripcin en el establecimiento pero no cuenta con informe de evaluacin. 2: Se verifica que aplica y evalua, cuenta con informes mensuales de evaluacin de la aplicacin de normas oficiales de prescripcin del ltimo trimestre.

GMD2-2 El establecimiento de salud aplica y evala el cumplimiento de las normas de dispensacin. 0: No aplica normas de dispensacin; 1: Aplica las normas pero no evala su cumplimiento; 2: Cumple con lo establecido.

0: No se aplican normas de dispensacin. 1: Documento oficial que contiene las normas de dispensacin en el establecimiento. 2: Informe mensuales de evaluacin de la aplicacin de normas de dispensacin en el establecimiento del ltimo trimestre.

Verificacion / Revision de documentos

GMD2-3 Los errores en la dispensacin de medicamentos son 0: No se realiza vigilancia de los errores en la Verificacion / Revision de vigilados, registrados y corregidos por la autoridad documentos dispensacin de medicamentos. 1: Evidencia competente del establecimiento documentaria de la vigilancia de errores en la dispensacin de 0: No vigila la ocurrencia de errores en la medicamentos. 2: Evidencia documentaria de dispensacin; 1: Vigila errores de dispensacin pero la implementacin de disposiciones dirigidas a no los registra o no los corrige; 2: Cumple con lo corregir los errores en la dispensacin establecido. registrados.

GMD2-4 El servicio de farmacia cuenta y aplica mecanismos de informacion al paciente en el marco de su competencia al momento de la dispensacin 0: No cuenta con mecanismos de informacin al paciente; 1: Cuenta con mecanismos pero no los aplica; 2: Cumple con lo establecido.

0: El servicio de farmacia no cuenta con mecanismos de informacin al paciente. 1: Documento oficial que establece el mecanismo de informacin al paciente en el servicio de farmacia pero no lo aplica. 2: Se verifica la informacin que se da al paciente en el servicio de farmacia sobre la observacin de la dispensacin a 10 usuarios externos con diferentes dispensadores..

Verificacion / Revision de documentos Observacion Muestreo

GMD2-5 Los errores de prescripcin de medicamentos son registrados y corregidos por la autoridad competente del establecimiento.

0: No se registra los errores de prescripcin. 1: Verificacion / Revision de documentos Evidencia documentaria del registro de los errores en la prescripcin pero no son corregidos. 2: Evidencia documentaria de la 0: No registra errores de prescripcin; 1: Registra los implementacin de disposiciones dirigidas a errores pero no son corregidos; 2: Cumple con lo disminuir los errores de prescripcin de acuerdo establecido. a los resultados de su registro.

GMD- El establecimiento de GMD3-1 Se evala el porcentaje de coincidencias entre los 3 salud vela por los items prescritos, dispensados, reportados, stock resultados de la registrado y stock real y es el esperado. El margen de gestin de consistencia es mayor al 99%. medicamentos e insumos 0: No se evala el porcentaje; 1: Se evala el porcentaje pero est por debajo de lo esperado; 2: Cumple con lo establecido.

Verificacion / Revision de 0: No se evala el stock registrado versus el documentos stock real. 1: Evidencia documentaria de la evaluacin del stock registrado versos el stock real con resultados por debajo del 99% de coincidencia. 2: Evidencia documentaria de la evaluacin del stock registrado versos el stock real con resultados mayores al 99% de coincidencia.

GMD3-2 Se evala el porcentaje de prescripciones no atendidas y la adopcin de medidas correctivas. 0: No se evala el porcentaje de prescripciones no atendidas; 1: Se evala el porcentaje pero no se adoptan medidas correctivas; 2: Cumple con lo establecido.

0: No se evala el porcentaje de prescripciones Verificacion / Revision de documentos no atendidas. 1: Evidencia documentaria de la evaluacin del porcentaje de prescripciones no atendidas pero no se adoptan medidas correctivas. 2: Evidencia documentaria de la implementacin de disposiciones para mejorar el porcentaje de prescripciones no atendidas.

GMD3-3 El establecimiento realiza el monitoreo de las existencias para cautelar el normostock y prevenir el vencimiento de medicamentos e insumos. 0: No realiza el monitoreo de las existencias; 1: Realiza el monitoreo pero no establece medidas de prevencin del vencimiento; 2: Cumple con lo establecido.

0: No se realiza el monitoreo de las existencias Verificacion / Revision de documentos para cautelar el normostock. 1: Informe / Reporte de monitoreo de las existencias de medicamentos para el ltimo ao. 2: Evidencia documentaria de la implementacin de disposiciones para lograr un normostock en base a resultados del monitoreo de medicamentos.

GMD3-4 El establecimiento de salud garantiza la capacitacion del personal de farmacia acerca de los ESPECI procedimientos de farmacia en relacin con los FICO medicamentos. SECTO R 0: Menos del 50% del personal de farmacia est PUBLIC capacitado; 1: Entre el 50% y 80% del personal est O capacitado; 2: Ms del 80% del personal est capacitado.

0: Se verifica documentacin que muestra que Verificacion / Revision de menos del 50% del personal ha sido capacitado documentos sobre los procedimientos de farmacia. 1: Se verifica documentacin que muestra que entre el 50% y el 80% del personal ha sido capacitado sobre los procedimientos de farmacia. 2: Se verifica documentacin que muestra que ms del 80% del personal ha sido capacitado sobre los procedimientos de farmacia.

GMD3-5 El establecimiento ha organizado la provisin para mantener el normostock de items necesarios para el ESPECI funcionamiento de servicios criticos (ej. emergencia, FICO centro obsttrico). SECTO R 0: El establecimientos no ha organizado la provisin; PUBLIC 1: Ha organizado la provisin pero no de todos los O servicios criticos; 2: Cumple con lo establecido

Verificacion / Revision de 0: No se organiza la provisin del normostock documentos en los servicios crticos. 1: Evidencia documentaria de la organizacin de la provisin del normostock en algunos servicios crticos durante el ltimo ao. 2: Evidencia documentaria de la organizacin de la provisin del normostock en todos los servicios crticos durante el ltimo ao.

Macroproceso 17: Gestin de la informacin (GIN) Objetivo y alcance: Evaluar si se cuenta con evidencia permanente y organizada para facilitar las decisiones de los trabajadores de la organizacin basadas en la integracin de la informacin clnica y administrativa originada por los procesos. Verificadores por Opciones de Calificacin Criterios de Evaluacin Cdig o Estandar Cdigo Criterio Criterio Tcnica de Evaluacin a Utilizar

GIN-1 El establecimiento de GIN1-1 salud promueve una gestin integral de la informacin.

El establecimiento de salud identifica las necesidades de informacin de todos los procesos asistenciales y administrativos con participacin del personal de las reas respectivas.

Verificacion / Revisin de 0: No se identifica las necesidades de documentos informacin de los procesos asistenciales y administrativos. 1: Evidencia documentaria de la identificacin de necesidades de informacin de los procesos asistenciales y administrativos 0: El establecimiento no identifica las necesidades; 1: sin participacin del personal de las reas.. 2: Identifica las necesidades, pero no con participacin Actas de reuniones oficiales del personal de las del personal de las reas respectivas; 2: Cumple con diferentes reas en la cuales se realiza la lo establecido. identificacin de necesidades de informacin.

GIN1-2

El establecimiento de salud identifica anualmente las necesidades de equipamiento para el ptimo funcionamiento del sistema informtico y esta incluido en el plan anual de adquisiciones.

Verificacion / Revisin de 0: No se identifican las necesidades de documentos equipamiento para el funcionamiento adecuado del sistema de informacin. 1: Evidencia documentaria de la identificacin de necesidades de equipamiento para el sistema 0: No se identifica las necesidades de equipamiento; de informacin pero no esta incluido en el PAA. 1: Se identifica necesidades pero no est en el plan 2: Plan Anual de adquisiciones que incorpora anual de adquisiciones; 2: Se identifica necesidades y las necesidades identificadas de equipamiento estn en el plan. del sistema de informacin.

GIN1-3

El establecimiento de salud cuenta con un sistema de 0: Se verifica que menos del 50% del personal acopio manual y/o automatizado de informacin el conoce el sistema de acopio de cual es conocido por el personal. informacin sobre el total de la muestra de 30 trabajadores seleccionados aleatoriamente por 0: Menos del 50% del personal lo conoce; 1: Del 50% reas. 1: Se verifica que entre el 50% y el 80% al 80% del personal lo conoce; 2: Ms del 80% del del personal conoce el sistema de acopio de personal lo conoce. informacin sobre el total de la muestra de trabajadores seleccionados aleatoriamente por reas. 2: Se verifica que ms del 80% del personal conoce el sistema de acopio de informacin sobre el total de la muestra de trabajadores seleccionados aleatoriamente por reas.

Verificacion / Revisin de documentos Muestreo Encuesta

GIN1-4

El establecimiento de salud cuenta con sistemas de informacin que aplican los descriptores nacionales de medicamentos, codificacin CIE X, CIP (procedimientos) y otras codificacones oficiales para el sector salud. 0: No cuenta con sistemas de informacin para medicamentos; 1: Cuenta con sistema de informacin pero no aplica descriptores o solamente para alguno de ellos; 2: Cumple con lo establecido.

0: No se cuenta con sistemas de informacin de Verificacion / Revisin de documentos medicamentos. 1: Cuenta con sistema de informacin de medicamentos pero no cuenta con descriptores nacionales. 2: Evidencia documentaria de la implementacin de descriptores en el sistema de informacin de medicamentos oficializado.

GIN1-5

El establecimiento de salud tiene personal capacitado 0: Evidencia documentaria de que menos del Verificacion / Revisin de durante el ltimo ao, para llevar a cabo las documentos 60% del personal ha sido capacitado para la actividades de la gestin de la informacin. gestin de informacin en el ltimo ao del personal del rea de EI. 1: Evidencia 0: Menos del 60% ha sido capacitado durante el documentaria de capacitacin entre el 60% y el ltimo ao; 1: Del 60% al 90% han sido capacitado; 2: 90% del personal del rea de EI. 2: Evidencia Ms del 90% del personal ha sido capacitado. documentaria de capacitacin de ms del 90% del personal del rea de EI.

GIN1-6

El establecimiento de salud cuenta con procedimientos documentados que describe las fases de captura, el anlisis, la transmisin, la difusin, el almacenamiento, la conservacin y la depuracin de la informacin. 0: No cuenta con procedimientos documentados; 1: Cuenta con procedimientos pero no para todas las fases; 2: Cumple con todo lo establecido.

Verificacion / Revisin de 0: No se cuenta con procedimientos documentos documentados para las fases de captura, anlisis, transmisin, difusin, almacenamiento, conservacin y depuracin de la informacin. 1: Procedimientos documentados oficialmente para algunas de las fases descritas. 2: Procedimientos documentados oficialmente para todas las fases descritas.

GIN1-7

Existe y se implementa un sistema de gestin de la informacin que considera todos los aspectos descritos en el procedimiento documentado.

0: No se cuenta con un sistema de gestin de la Verificacion / Revisin de documentos informacin. 1: Documento del sistema de gestin de informacin oficializado. 2: Evidencia 0: No existe un sistema de gestin de la informacin; documentaria de la implementacin de las 1: Existe el sistema pero no est implementado; 2: disposiciones del sistema de gestin de Existe el sistema y est implementado. informacin oficial.

GIN1-8

La unidad responsable de la gestin de la informacin 0: Evidencia documentaria del monitoreo de la Verificacion / Revisin de monitorea la informacin de todas las unidades informacin de menos del 60% de las unidades documentos orgnicas y funcionales de la organizacin. orgnicas y funcionales. 1: Evidencia documentaria del monitoreo de la informacin 0: Monitorea la informacin de menos del 60% de las entre el 60% a 90% de las unidades orgnicas y unidades orgnicas y funcionales; 1: Monitorea del funcionales. 2: Evidencia documentaria del 60% al 90% de las unidades; 2: Monitorea mas del monitoreo de la informacin de ms del 90% de 90% de las unidades. las unidades orgnicas y funcionales.

GIN-2 El establecimiento de GIN2-1 salud realiza sistemticamente el anlisis de la veracidad, confiabilidad y la oportunidad de la informacin.

El establecimiento de salud tiene definido mecanismos para la identificacin de los aspectos crticos de la gestin de la informacin y son fuente para la elaboracin de proyectos de mejora continua de la informacin. 0: El establecimiento no tiene mecanismos para la identificacin de aspectos crticos; 1: Tiene mecanismos definidos, pero no son fuente para la elaboracin de proyectos de mejora; 2: Cumple con lo establecido. El establecimiento cuenta y aplica un mtodo formal y permanente de gestin de la informacin (recoleccin, procesamiento y anlisis y evaluacin de los resultados).

0: No se identifican aspectos crticos para la gestin de informacin. 1: Evidencia documentaria de la identificacin de aspectos crticos de la gestin de la informacin. 2: Se verifica la elaboracin de proyectos de mejora de los aspectos crticos de la gestin de informacin.

Verificacion / Revisin de documentos

GIN2-2

0: No se cuenta con mtodo para la gestin de informacin. 1: Documento oficial que registra los procedimientos del mtodo de gestin de la informacin. 0: El establecimiento no cuenta con mtodo para la 2: Evidencia documentaria de la gestin de la informacin; 1: Se cuenta con mtodo, implementacin del mtodo pero no se aplica o no es permanente; 2: Cumple con de gestin de la informacin de acuerdo a las lo establecido. disposiciones oficiales.

Verificacion / Revisin de documentos

GIN-3 El establecimiento de GIN3-1 salud promueve la cultura de la toma de decisiones basada en informacin

Se implementan en la organizacin mecanismos de difusin de la informacin y retroalimentacin. 0: No existen; 1: Existen mecanismos de difusin, mas no de retroalimentacin; 2: Cumple con lo establecido.

0: No se cuenta con mecanismos de informacin y retroalimentacin. 1: Evidencia oficial de la existencia de un mecanismo de informacin. 2: Se verifica que existen documentos que registran el mecanismo de informacin y retroalimentacin luego del anlisis de la informacin.

Verificacion / Revisin de documentos

basada en informacin

GIN3-2

Los servicios generan espacios participativos de anlisis de informacin y son documentados. 0: Los servicios no generan espacios de anlisis de informacin; 1: Generan espacios, pero no son participativos o no son documentados; 2: Cumple con lo establecido.

Verificacion / Revisin de 0: No hay evidencia de la generacin de documentos espacios de anlisis de informacin. 1: reuniones para el anlisis de informacin. 2: Actas de reuniones participativas para el anlisis de informacin.

GIN3-3

El establecimiento de salud cuenta con un espacio donde se muestra la informacin relevante y actualizada de los proyectos de mejora continua de la informacin.

0: No se cuenta con espacio de publicacin de Observacion Verificacion / Revisin de informacin actualizada de los proyectos de mejora continua. 1: Se verifica la existencia del documentos espacio visible al usuario interno para publicacin de este tipo de informacin. 2: Se 0: No existe; 1: Se cuenta con el espacio, pero la verifica que la informacin publicada en el informacin no est actualizada; 2: Se cumple con lo espacio asignado est actualizada del ltimo todo establecido. ao

GIN3-4

Se identifican semestralmente las percepciones del usuario interno (en los niveles operativo, tctico y estratgico) acerca del manejo de la informacin. 0: No se identifica las percepciones del usuario interno; 1: Se identifican las percepciones pero no semestralmente; 2: Cumple con lo establecido.

0: No se identifica las percepciones del usuario Verificacion / Revisin de documentos interno sobre el manejo de la informacin. 1: Evidencia documentaria de la identificacin de las percepciones del usuario interno sobre la informacin de manera espordica. 2: Evidencia documentaria de la identificacin de las percepciones del usuario interno sobre la informacin de manera semestral para el ltimo ao.

Macroproceso 18: Descontaminacin, Limpieza, Desinfeccin y Esterilizacin (DLDE) Objetivo y alcance: Evaluar si los procedimientos de descontaminacin, limpieza, desinfeccin y esterilizacin de materiales, equipos, enseres y ropa, as como las instalaciones, permiten minimizar los riesgos de contaminacin y de infecciones intrahospitalarias aplicando medidas de seguridad como : bioseguridad, precauciones estndares y de salud ocupacional en forma oportuna y eficaz Verificadores por Opciones de Calificacin Cdig o Criterios de Evaluacin Estandar Cdigo Criterio Criterio Tcnica de Evaluacin a Utilizar

DLDE- El establecimiento de DLDE1-1 Se cuenta con un manual de desinfeccin y 1 salud se organiza esterilizacin acorde a su categora y es conocido por para aplicar medidas el personal de todas las reas responsables de esta de decontaminacion, proceso. limpieza, desinfeccin y 0: No cuenta con manual ni gua o no est adecuado esterilizacin de a su categora; 1: Se cuenta con manual/gua pero no materiales, equipos, es conocido por todo el personal o solo uno de ellos enseres e 2: Cumple con lo establecido. instalaciones.

0: No se cuenta con manual de desinfeccin y esterilizacin acorde a la categora del establecimiento. 1: Existe manual de desinfeccin y esterilizacin oficial acorde a la categora del establecimiento. 2: Se verifica que el personal conoce las disposiciones contenidas en el manual oficializado sobre una muestra aleatoria de 10 trabajadores del rea.

Verificacion / Revision de documentos Muestreo Encuesta

DLDE1-2 El establecimiento cuenta con una gua actualizada que describe los procedimientos de limpieza y desinfeccin de los ambientes fsicos destinados al paciente, los enseres de cama, la ropa de pacientes y del personal de reas de riesgo y es conocido por todo el personal.

0: No se cuenta con gua actualizada sobre los procedimientos de limpieza y desinfeccin. 1: Existe gua oficial de procedimientos de limpieza y desinfeccin. 2: Se verifica que el personal conoce las disposiciones del documento oficial sobre limpieza y desinfeccin,.en una muestra de los 0: El establecimiento no cuenta con gua actualizada; servicios de Medicina, Ciruga y emergencia, a 1: Cuenta con gua pero no es conocido por todo el (10) trabajadores. personal 2: Cumple con lo establecido.

Verificacion / Revision de documentos Muestreo Encuesta

DLDE1-3 El establecimiento tiene centralizado los procesos de 0: No se tiene centralizado los procesos de limpieza, desinfeccin y esterilizacin de materiales y limpieza, desinfeccin y esterilizacin equipos. de materiales y equipos. 1: No vlido. 2: Cuenta con ambiente y se 0: El establecimiento no tiene centralizado los verifica documentos que muestran que el procesos; 1: NO VALIDO; 2: Cumple con lo proceso de limpieza, desinfeccin y establecido. esterilizacin est centralizado.

Verificacion / Revision de documentos

DLDE- Se realizan los DLDE2-1 El personal que manipula equipos y material usado se 2 procesos de encuentra protegido segn medidas establecidas. decontaminacion, limpieza, 0: Est protegido menos del 50% del personal; 1: desinfeccin, Entre el 50% al 90% del personal est protegido; 2: empaque, Estn protegidos ms del 90%. esterilizacin, almacenamiento y distribucin de los materiales de acuerdo con normas establecidas.

0: Se observa menos del 50% del personal que manipula equipos y material se encuentra protegido sobre una muestra aleatoria del 50% de trabajadores. 1: Se observa entre el 50% y 90% del personal protegido sobre la misma muestra. 2: Se observa ms del 90% del personal protegido sobre la misma muestra.

Verificacion / Revision de documentos Observacion Muestra

empaque, esterilizacin, almacenamiento y distribucin de los materiales de acuerdo con normas establecidas. DLDE2-2 El personal en cada servicio clasifica y realiza la descontaminacin y/o limpieza de los materiales, equipos usados de acuerdo con lo establecido en el manual de desinfeccin, esterilizacin y la norma de salud ocupacional.

Observacin 0: No se realiza la clasificacin y decontaminacin del material y equipos usados. con lista de chequeo 1: Se observa la clasificacin y decontaminacin del material por parte del personal pero no de acuerdo al manual (uso de lista de chequeo). 2: Se observa la 0: El personal no clasifica o no realiza la clasificacin y decontaminacin del material por descontaminacin del material y/o equipo usado; 1: El parte del personal de acuerdo al manual personal clasifica y realiza la descontaminacin pero no de acuerdo a lo establecido en el manual; 2: Cumple con lo establecido.

DLDE2-3 Se empaca y esteriliza el material/equipo de acuerdo 0: No se cuenta con procedimientos de Revision documentaria con los procedimientos establecidos. Observacion con lista de empaque del material / equipo o este es chequeo oficial solamente para el empaque. 1: Se 0: No se cumple con los procedimientos establecidos observa el empaque y esterilizacin del material o solamente se empaca el material y/o equipo; 1: Se / equipo sin relacin a algn procedimiento empaca y esteriliza el material/equipo, pero no de oficial. 2: Se observa el empaque y acuerdo con los procedimientos; 2: Cumple con lo esterilizacin del material / equipo de acuerdo a establecido. procedimiento oficial en una muestra (10 trabajadores).

DLDE2-4 El establecimiento aplica controles fsicos, qumicos y 0: Se observa la aplicacin de por lo menos un Observacion con lista de biolgicos en la esterilizacin de materiales y equipos. control (fsico, qumico o biolgico) en la chequeo esterilizacin de materiales y equipos. 1: Se 0: El establecimiento no aplica controles o aplica uno observa la aplicacin de por lo menos dos de ellos; 1: Se aplica al menos dos controles; 2: Se controles (fsicos, qumicos o aplican los tres controles. biolgicos) en la esterilizacin de materiales y equipos. 2: Se observa la aplicacin de los tres controles (fsicos, qumicos o biolgicos) en la esterilizacin de materiales y equipos.

DLDE2-5 Se establece un sistema de control de daos, prdidas de materiales y equipos en cada rea de esterilizacin y se registra en cada procedimiento de esterilizacin.

Verificacion / Revision de 0: No se cuenta con sistema de control de documentos daos, prdidas de materiales y equipos en Observacion cada rea de esterilizacin. 1: Documento oficial del sistema de control de daos, prdidas de materiales y equipos presente en cada rea 0: No se tiene sistema de control o solamente en de esterilizacin. algunas reas; 1: Se tiene sistema, en todas las 2: Se lleva el control por escrito en cada rea de reas pero no registra cada procedimiento; 2: Cumple esterilizacin en relacin a los daos, prdidas con lo establecido. de materiales y equipos de acuerdo al sistema oficial.

DLDE2-6 Se establece un sistema de control de prdidas y 0: No hay un sistema de control de prdidas y deterioros innecesarios de enseres de cama y ropa y deterioros innecesarios de enseres de cama y se aplica en cada procedimiento. ropa. 1: Documento oficial del sistema de control de prdidas y deterioros. 2: Tiene 0: No se ha establecido un sistema de control; 1: Hay registro e informe del control de prdidas y sistema de control, pero no se aplica; 2: Cumple con deterioros de enseres de cama y ropa. lo establecido.

Verificacion / Revision de documentos

DLDE- Se realizan los DLDE3-1 El personal que realiza la recoleccin y lavado de la 3 procesos de limpieza ropa y enseres est debidamente protegido de y tratamiento de acuerdo con la norma de salud ocupacional. enseres de cama y ropa de pacientes y 0: Est protegido menos del 60% del personal; 1: personal de acuerdo Est protegido entre el 60% a 90%, 2: Est protegido con procedimientos m del 90% del personal. establecidos.

0: Se observa menos del 60% de personal que realiza la recoleccin y lavado de la ropa debidamente protegido segn normas de salud ocupacional sobre una muestra de 10 trabajadores. 1: Se observa entre el 60% y el 90% del personal debidamente protegido sobre la misma muestra. 2: Se observa ms del 90% del personal debidamente protegido sobre la misma muestra.

Verificacion / Revision de documentos Observacion con lista de chequeo

DLDE3-2 Existe un procedimiento especial para el tratamiento de la ropa contaminada que es de conocimiento del personal de lavandera.

0: No existe procedimiento especial para el tratamiento de ropa contaminada. 1: Documento oficial del procedimiento especial para el tratamiento de ropa contaminada. 2: 0: No existe procedimiento; 1: Existe el Se verifica el conocimiento del personal del procedimiento, pero no lo conoce todo el personal; 2: procedimiento oficial para el Cumple con lo establecido. tratamiento de ropa contaminada sobre una muestra aleatoria de 10 trabajdores.

Verificacion / Revision de documentos Muestreo Encuesta

DLDE3-3 Se cuantifica el porcentaje de reclamos y quejas sobre el servicio de lavandera por problemas en la entrega, oportunidad (entre otros atributos) de los enseres de cama y ropa y se toman acciones correctivas. 0: No se cuantifica el porcentaje de reclamos; 1: Se cuantifica, pero no se toman acciones correctivas; 2: Cumple con lo establecido.

Verificacion / Revision de 0: No se cuantifica el porcentaje de quejas y reclamos sobre el servicio de lavandera. 1: documentos Slo existe un Libro/cuaderno para registro de quejas y reclamos sobre el servicio de lavandera. 2: Se observa la implementacin de disposiciones orientadas a mejorar el servicio de lavandera sobre la base de las quejas y reclamos registradas.

DLDE3-4 Se realiza el almacenamiento de los enseres de cama 0: El personal desconoce sobre el Observacion y ropa de acuerdo con las normas vigentes. almacenamiento de los enseres y ropa de cama con lista de chequeo Revision documentaria segn norma en una muestra aleatoria de 10 0: No se conocen las normas; 1: Conoce las normas, trabajadores. pero no se realiza el almacenamiento de acuerdo a 1: Se verifica que el personal conoce las stas, 2: Cumple con lo establecido. normas para el almacenamiento de enseres y ropa de cama pero no lo realiza 2: Se verifica que el personal conoce y se observa el correcto almacenamiento de los enseres y la ropa de cama segn norma.

DLDE- Se realiza la limpieza DLDE4-1 El personal de limpieza est debidamente vestido y 4 de las instalaciones protegido segn las medidas de bioseguridad y la del establecimiento norma de residuos slidos. de acuerdo con normas especficas. 0: Menos del 60% est vestido y protegido; 1: Est vestido y protegido entre el 60% a 90%; 2: Est vestido y protegido ms del 90%

0: Se observa que menos del 60% del personal Verificacin / Revisin de documentos est debidamente vestido y protegido segn Observacin normas de bioseguridad sobre una muestra aleatoria del 10 trabajadores. 1: Se observa proteccin del personal entre un 60% y un 90%, sobre igual muestra. 2: Se observa que ms del 90% del personal est debidamente vestido y protegido segn normas de bioseguridad sobre igual muestra.

DLDE4-2 El establecimiento cuenta y aplica procedimientos establecidos de segregacin, acopio y disposicin final de residuos slidos.

0: No se cuenta con procedimientos para la eliminacin de residuos slidos. 1: Se verifica el procedimiento oficializado para la eliminacin de residuos slidos y se observa 0: No cuenta con procedimientos para el manejo de su implementacin parcial. 2: Se observa la residuos slidos; 1: Cuenta con procedimientos pero implementacin del procedimiento oficial para la no los aplica o los aplica parcialmente para una de las eliminacin de residuos slidos en todo el fases; 2: Cumple con lo establecido. establecimiento.

Verificacion / Revision de documentos Observacion con lista de chequeo.

DLDE4-3 La unidad de epidemiologa y saneamiento ambiental y/o comit de infecciones intrahospitalarias y/o personal de enfermeria participa(n) activamente en la elaboracin y supervisin de aplicacin de las normas de limpieza. 0: No participa(n); 1: Participa(n) solamente en la elaboracin; 2: Participa(n) en la elaboracin y supervisin.

0: La unidad de epidemiologa y saneamiento ambiental no participan en la elaboracin de normas de limpieza. 1: Actas de reunin del Comite de Infecciones Intrahospitalarias personal de epidemiologa y saneamiento ambiental para la elaboracin de normas de limpieza. 2: Informes de supervisin del cumplimiento de las normas de limpieza elaboradas de manera participativa.

Verificacion / Revision de documentos

DLDE4-4 Se cuantifica la percepcin de los usuarios (interno y 0: No se cuantifica la percepcin de los usuarios Verificacion / Revision de externo) respecto a la limpieza del establecimiento de (interno y externo) respecto a la limpieza del documentos salud y se implementtan acciones para su mejora. establecimiento. 1: Evidencia documentaria de que se cuantifica la percepcin de los usuarios 0: No se cuantifica la percepcin de los usuarios; 1: respecto a la limpieza del establecimiento. Se cuantifica la percepcin, pero no se implementan 2: Se verifica que se han implementado acciones de mejora; 2: Se cuantifica y se disposiciones dirigidas a mejorar la limpieza del implementan acciones. establecimiento con base a los resultados de la percepcin de los usuarios.

Macroproceso 19: Manejo del Riesgo Social (MRS) Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin est orientada a brindar servicios de salud a las poblaciones de riesgo social bajo los atributos de accesiblidad y continuidad. Verificadores por Opciones de Calificacin Tcnica de Evaluacin a Utilizar

Cdig o

Criterios de Evaluacin Estandar Cdigo Criterio Criterio

MRS-1 El establecimiento de salud est organizado y cuenta con mecanismos para realizar de forma confiable la evaluacin socioeconmica de los usuarios.

MRS1-1 ESPEC FICO PARA PBLIC O MINSA

El establecimiento de salud cuenta con un nico sistema de evaluacin socioeconmica de los usuarios que se implementa en todos los puntos de entrada de los usuarios las 24 horas del da.

0: No se cuenta con un sistema de evaluacin socioeconmica de los usuarios. 1: Se evidencia que los procedimientos del sistema de evaluacin socioeconmica no estn presente en todos los puntos de entrada de los 0: No cuenta con un sistema de evaluacin usuarios y es por horas. 2: Se evidencia que socioeconmica; 1: Cuenta con sistema pero no est los procedimientos del sistema de evaluacin disponible en todos los puntos de entrada de los socioeconmica usuarios o no est disponible las 24 horas; 2: Cumple estn presente en todos los puntos de entrada con lo establecido. de los usuarios y est operativo las 24 horas.

Revision / Verificacion de documentos

MRS1-2 ESPEC FICO PARA PBLIC O MINSA

El establecimiento de salud programa y realiza mensualmente controles de calidad de las fichas de evaluacin socioeconmica. 0: No realiza control de calidad de las fichas de evaluacin socioeconmica; 1: Realiza control de calidad pero no de acuerdo a lo programado 2: Cumple con lo establecido.

0: No se realiza el control de las fichas de evaluacin socio-econmica. 1: Informe / Reporte de control de las fichas de evaluacin socioeconmica para perodos mayores a un mes. 2: Informe / Reporte mensuales de control de las fichas de evaluacin socioeconmica para el ltimo ao.

Verificacion / Revision de documentos

MRS1-3 ESPEC FICO PARA PBLIC O MINSA

El servicio social cuenta con servicio de Internet para 0: No se cuenta con servicio de internet en el Observacion realizar cruces de informacin de los usuarios con rea de servicio social. 1: Se observa que el con Lista de Chequeo ESSALUD y RENIEC. Muestra servicio cuenta con internet pero no realiza el cruce de 0: No cuenta con internet; 1: Cuenta con internet pero informacin de los usuarios en una muestra no hace cruce de informacin de los usuarios de aleatoria de 20 usuarios. 2: Se observa que el ESSALUD y RENIEC; 2: Cumple con lo establecido. servicio cuenta con internet y realiza el cruce de informacin de los usuarios en una muestra aleatoria de 10 usuarios.

MRS1-4 El establecimiento de salud realiza las evaluaciones 0: No se realiza evaluaciones socioeconmicas Verificacin / Revisin de socioeconmicas a los usuarios de consulta externa, a los usuarios del establecimiento.(consulta documentos emergencias, apoyo diagnstico y hospitalizacin. externa, emergencia, apoyo diagnstico y hospitalizacin). 0: Slo realiza las evaluaciones socioeconmicas en 1: Se verifica la presencia de fichas de alguna de ellas; 1: Realiza en todos los servicios evaluacin socio-econmica en tres de las menos en uno; 2: Realiza evaluaciones en todos los cuatro reas sealadas. 2: Se verifica la servicios listados. presencia de fichas de evaluacin socioeconmica en todas las reas sealadas.

MRS-2 El establecimiento de salud destina recursos financieros para la atencin de casos especiales y de extrema pobreza.

MRS2-1 ESPEC FICO PARA PBLIC O MINSA

El establecimiento de salud cuenta con mecanismos de financiamiento para la atencin de la poblacin pobre y en extrema pobreza y stos se aplican.

Verificacin / Revisin de 0: No cuenta con mecanismos de documentos financiamiento de la atencin de la poblacin pobre y en extrema pobreza. 1: Evidencia documentaria de mecanismos de financiamiento 0: El establecimiento no cuenta con stos de este tipo de Atencin (registro de mecanismos; 1: Cuenta con mecanismos pero no los exoneraciones). 2: Evidencia documentaria aplica o los aplica parcialmente; 2: Cuenta con de la implementacin de mecanismos de mecanismos y los aplica financiamiento en el ltimo ao.

MRS2-2 ESPEC FICO PARA PBLIC O MINSA

Las tarifas del establecimiento de salud se adecan a 0: Las tarifas del establecimiento no se adecan Revision / Verificacion de los lineamientos de poltica tarifaria del MINSA. documento a la poltica del MINSA. 1: Se verifica que el tarifario institucional se adeca parcialmente a 0: Las tarifas del establecimiento no se adecan; 1: las Las tarifas se adecan parcialmente a la poltica disposiciones de poltica del MINSA. 2: Se tarifaria del MINSA; 2: Cumple con lo establecido verifica que el tarifario institucional se adeca completamente a la poltica del MINSA.

Macroproceso 20: Nutricin y Diettica (NYD) Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin garantiza una atencin de nutricin y diettica segn las necesidades, las indicaciones clnicas y los requerimientos de los pacientes.

Cdigo Criterio Criterio NYD-1 El establecimiento de NYD1-1 Se cuenta con un manual actualizado y disponible de salud est normas y procedimientos tcnico-administrativos de organizado para la atencin nutricional y diettica. brindar servicios de nutricin y diettica, 0: No cuenta con manual o no est actualizado; 1: segn normatividad Cuenta con manual actualizado pero no est vigente. disponible; 2: Cumple con lo establecido.

Cdig o

Criterios de Evaluacin Estandar

Verificadores por Opciones de Calificacin

Tcnica de Evaluacin a Utilizar

Verificacion / Revision 0: No se cuenta con manual actualizado de de documentos normas y procedimientos tcnicoadministrativos de la atencin nutricional y diettica. 1: Manual de normas y procedimientos para la atencin nutricional es oficial. 2: Manual de normas y procedimientos para la atencin nutricional oficial est disponible al personal.

vigente.

NYD1-2 Se cuenta con personal de nutricin capacitado durante el ltimo ao. 0: Menos del 50% se capacit durante el ltimo ao; 1: Entre el 50% y 80% del personal se capacit; 2: Se capacit ms del 80% del personal.

Verificacion / Revision 0: Evidencia documentaria de que menos del de documentos 50% del personal de nutricin ha sido capacitado durante el ltimo ao. 1: Evidencia de capacitacin entre el 50% a 80% del personal de nutricin durante el ltimo ao. 2: Evidencia de capacitacin a ms del 80% del personal de nutricin durante el ltimo ao.

NYD1-3 Se han determinado y se cumplen horarios para la distribucion de las dietas a los servicios.

Verificacion / Revision 0: No se han determinado horarios para la de documentos distribucin de dietas. 1: Documento oficial Observacin que establece los horarios de distribucin de 0: No se han determinado los horarios; 1: Se ha dietas pero no se cumple. 2: Se observa que determinado horarios, pero no se cumplen; 2: Cumple la distribucin de dietas se realiza de acuerdo a con lo establecido. las disposiciones oficiales.

NYD1-4 El establecimiento cuenta normas de manipulacin de 0: No se cuenta con normas para manipulacin alimentos y stas se aplican. de alimentos. 1: Documento oficial que establece las normas 0: El establecimiento no cuenta con normas; 1: para manipulacin de alimentos. 2: Se observa Cuenta con normas pero no se aplican o se aplican la manipulacin de alimentos cumple todas las parcialmente; 2: Cumple con lo establecido. disposiciones oficiales.

Verificacion / Revision de documentos Observacion con lista de chequeo

NYD1-5 El establecimiento aplica buenas prcticas de almacenamiento de vveres perecibles y no perecibles. 0: El establecimiento no aplica buenas prcticas; 1: Aplica buenas prcticas para uno de los dos tipos de vveres; 2: Cumple con lo establecido.

0: No se aplican buenas prcticas de almacenamiento de vveres. 1: Se observa in situ la aplicacin de buenas prcticas de almacenamiento solamente para algunos vveres. 2: Se observa in situ la aplicacin de buenas prcticas de almacenamiento para todos los vveres.

Verificacion / Revision de documentos Observacion con lista de chequeo

NYD1-6 El establecimiento cuenta con mecanismos de informacin y educacin a los usuarios y familiares sobre los requerimientos nutricionales de acuerdo con sus necesidades y stos se aplican. 0: No cuenta con mecanismos o solamente para informacin o para educacin; 1: Cuenta con mecanismos de informacin y educacin pero no se aplican; 2: Cumple con lo estblecido.

0: No se cuenta con mecanismos de informacin y educacin a los usuarios y familiares sobre los requerimientos nutricionales. 1: Documentacin oficial de mecanismos oficiales para la informacin y educacin a los usuarios y familiares sobre los requerimientos nutricionales. 2: Se obtiene respuesta afirmativa sobre informacin a pacientes y familiares respecto a requerimientos nutricionales con preguntas realizadas a una muestra aleatoria de 10 individuos.

Verificacion / Revision de documentos Muestreo Encuesta

NYD-2 Los requerimientos NYD2-1 El servicio de nutricion cuenta con un listado de de los servicios regmenes estndar por patologas prevalentes que nutricionales se encuentran detallados con composicin de concuerdan con las nutrientes, prescripciones dietticas y mens diarios. necesidades de los pacientes y la 0 :El establecimiento no cuenta con listado de prescripcin mdica. regmenes; 1: Cuenta con listado pero no est detallados en su composicin; 2: Cumple con lo establecido.

0: No se cuenta con listado oficial de regmenes Verificacion / Revision de documentos estndar por patologas prevalentes detallado por composicin de nutrientes. 1: Documento oficial de listado de regmenes estndar por patologas prevalentes. 2: Documento oficial de listado de regmenes estndar por patologas prevalentes detallado por composicin de nutrientes.

NYD2-2 El personal de enfermera/obstetricia verifica y 0: Se observa que el personal de enfermera / Verificacion / Revision registra la concordancia entre los mens del da y las obstetricia desconoce como verificar la de documentos distintas indicaciones dietticas. Muestreo concordancia entre el men del da y las indicaciones dietticas en una muestra aleatoria 0: El personal de enfermera/obstetricia no verifica la de 10 pacientes. 1: Se observa que el concordandia; 1: Se verifica la concordancia pero no personal de enfermera / obstetricia verifica la concordancia entre el men del da y las la registra 2: Cumple con lo establecido. indicaciones dietticas en una muestra aleatoria de 10 pacientes. 2: Se observa que el personal de enfermera / obstetricia verifica y registra la concordancia entre el men del da y las indicaciones dietticas en una muestra aleatoria de 10 pacientes.

NYD2-3 El profesional de nutricion efecta la visita diaria a los 0: El personal de nutricin no realiza visitas a Verificacion / Revision pacientes con dietas especiales. los pacientes con dietas especiales. 1: No hay de documentos evidencia documentaria de visitas a pacientes Encuesta 0: El personal de nutricin no efecta visitas diarias; con dietas especiales por parte del personal de 1: Se efectan visitas pero no diariamente 2: Cumple nutricin. 2: Evidencia documentaria de visitas con lo establecido diarias a pacientes con dietas especiales por parte del personal de nutricin.

NYD2-4 Se lleva registro del porcentaje de quejas y reclamos 0: No se registra el porcentaje de quejas y de los usuarios y se adoptan medidas correctivas. reclamos de los usuarios respecto a los regmenes dietticos. 1: Evidencia 0: No se lleva registro de las quejas y reclamos; 1: Se documentaria del registro oficial del porcentaje registra el porcentaje de quejas y reclamos, pero no de quejas y reclamos de los usuarios. 2: se toman acciones; 2: Cumple con lo establecido Evidencia documentaria de la implementacin de medidas acordes al registro de quejas o reclamos de los usuarios.

Observacion Verificacion / Revision de documentos

Macroproceso 21: Gestin de Insumos y Materiales (GIM) Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin orienta el compromiso laboral de su personal (administrativo y asistencial) para el uso racional y la conservacin adecuada de insumos y materiales Verificadores por Opciones de Calificacin Criterios de Evaluacin Cdig o Estandar Cdigo Criterio Criterio Se cuenta con lneas de accin para planificar el requerimiento y la adquisicin de insumos y materiales conforme a las normas vigentes. 0: No se cuenta con lineamiento de accin para Verificacion / Revision de documentos el requerimiento o adquisicin de insumos o materiales. 1: Documento oficial que establece los lineamientos de accin para el 0: No se cuenta con lneas de accin segn normas requerimiento o adquisicin de insumos o vigentes o solamente las hay para el requerimiento; 1: materiales. Se cuenta con lneas de accin para el requerimiento 2: Lineamientos de accin oficiales para el y adquisicin pero no estn acordes con la requerimiento o adquisicin de insumos normatividad vigente; 2: Cumple con lo establecido. o materiales de acuerdo a normatividad vigente. Tcnica de Evaluacin a Utilizar

GIM-1 Se tiene definido los GIM1-1 mecanismos de requerimiento y adquisicin de insumos y materiales.

GIM1-2

El establecimiento de salud cuenta con un plan anual de necesidades de bienes estratgicos por servicios inmerso en el plan de adquisiciones que garantiza la calidad de insumos y materiales requeridos (especificaciones tcnicas, comit de evaluacin de bienes estratgicos). 0: No cuenta con plan anual de necesidades o no est includo en el plan de adquisiciones; 1: Tiene plan anual incluido en el plan de adquisiciones pero no se garantiza la calidad de los insumos y materiales; 2: Cumple con lo establecido.

0: No se cuenta con plan anual de necesidades Verificacion / Revision de documentos de bienes estratgicos por servicios. 1: Plan anual de necesidades de bienes estratgicos por servicios oficializado. 2: Documento oficial que contiene las disposiciones que garantizan la calidad de los bienes estratgicos contenidas en el plan anual de necesidades por servicios.

GIM1-3

Se tienen establecidas y se aplican medidas de 0: No se cuenta con medidas de proteccin de Verificacion / Revision de proteccin de insumos y materiales por el personal de insumos y materiales. 1: Documento oficial documentos almacn central. que registra las medidas para la proteccin de insumos y 0: No se tiene establecidas medidas de proteccin; 1: materiales por parte del personal. 2: Evidencia Se ha establecido medidas de proteccin pero no se documentaria del cumplimiento de las medidas aplican; 2: Cumple con lo establecido. establecidas oficialmente para la proteccin de insumos y materiales por parte del personal.

GIM1-4

Se tiene establecido y se aplican procedimientos para 0: No se cuenta con procedimientos para el Verificacion / Revision de el control de insumos y materiales en el rea de control de insumos y materiales. 1: Documento documentos distribucin (almacn). oficial que registra los procedimientos para el control de insumos y materiales. 0: No se han establecido procedimientos de control; 2: Evidencia documentaria del cumplimiento de 1: Se ha establecido procedimientos de control pero las medidas establecidas oficialmente para el no se aplican; 2: Cumple con lo establecido. control de insumos y materiales.

GIM-2 Los insumos y materiales son adquiridos y distribuidos de acuerdo con los procedimientos establecidos.

GIM2-1

Se realiza el requerimiento de bienes estratgicos de 0: No se realiza el requerimiento de bienes acuerdo al cronograma del plan anual de estratgicos de acuerdo al plan de adquisiciones y se cumple los procedimientos. adquisiciones. 1: Documento oficial de requerimiento de bienes estratgicos conforme 0: No se realiza el requerimiento de acuerdo al al plan. 2: Evidencia documentaria del cronograma; 1: Se realiza el requerimiento de cumplimiento de los procedimientos para el acuerdo al cronograma pero no se cumplen los requerimiento de bienes estratgicos segn el procedimientos; 2: Cumple con lo establecido. plan de adquisiciones.

Verificacion / Revision de documentos

establecidos.

GIM2-2

En el establecimiento se llevan a cabo los procesos de adquisicin segn los procedimientos correspondientes. 0: El establecimiento no cumple los procedimientos; 1: NO VALIDO; 2: El establecimiento cumple con los procedimientos.

Verificacion / Revision de 0: No cuenta con procedimientos para la documentos adquisicin de insumos y materiales. 1: No vlido. 2: Documento oficial del procedimiento para la adquisicin de insumos y materiales.

GIM2-3

Se cuantifica el porcentaje de entregas de insumos y 0: Evidencia de que menos del 50% de las Verificacion / Revision de materiales de acuerdo con una programacin. entregas de insumos y materiales se realizan de documentos acuerdo a la programacin de requerimientos. 0: Menos del 50% de entregas estn de acuerdo con 1: Evidencia de entrega entre el 50% y el 80% una programacin; 1: Entre 50% y 80% de las segn requerimientos programados. 2: entregas estn acordes a la programacin; 2: Ms del Evidencia de entrega de ms del 80% segn 80% de entregas estn acordes a la programacin. requerimientos programados.

GIM2-4

Se registra la opinin de los tcnicos en el proceso de 0: Registro oficial de la opinin de los tcnicos adquisicin en insumos y materiales. en el proceso de adquisicin de insumos y materiales en menos del 60% de procesos. 0: Se registra en menos del 60% de los procesos de 1: Evidencia de registro de la opinin de los adquisicion; 1: Se registra para el 60% a 80% de los tcnicos entre el 60% a 80% de los procesos. procesos; 2: Se registra para ms del 80% de los 2: Evidencia de registro de la opinin de los procesos. tcnicos en ms del 80% de los procesos.

Verificacion / Revision de documentos Observacion

Macroproceso 22: Gestin de Equipos e Infraestructura (EIF) Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin dispone de equipos en buen estado y se garantiza su operatividad en el momento que se requiera. Asimismo, que las instalaciones estructurales y servicios se mantengan conservadas y operativas Cdig o Criterios de Evaluacin Cdigo Criterio Criterio EIF-1 El establecimiento EIF1-1 El establecimiento de salud cuenta con un plan de cuenta con recurso mantenimiento preventivo y de recuperacin de la humano capacitado y planta fsica y servicios bsicos incorporado al plan aplica la normas operativo de actividades (POA). para disponer de equipos e 0: No cuenta con plan de mantenimiento; 1: Cuenta infraestructura con plan, pero no est incorporado al POA; 2: operativos y en buen Cumple con lo establecido. estado. Estandar Verificadores por Opciones de Calificacin Tcnica de Evaluacin a Utilizar

Verificacion / Revision de 0: No se cuenta con plan de mantenimiento documentos preventivo y recuperativo de la planta fsica y servicios bsicos. 1: Cuenta con Plan de mantenimiento pero no esta incorporado en el Plan operativo institucional/POA oficial. 2: Cuenta con Plan de mantenimiento y esta incorporado en el Plan Operativo institucional/ POA oficial.

infraestructura operativos y en buen estado.

EIF1-2

El establecimiento de salud cuenta con un plan de reemplazo y mantenimiento preventivo y recuperativo de sus equipos incorporado al plan operativo de actividades (POA).

Verificacion / Revision de 0: No se cuenta con Plan de reemplazo y mantenimiento preventivo y recuperativo de sus documentos equipos. 1: Cuenta con Plan de reemplazo y mantenimiento preventivo y recuperativo de sus equipos pero no esta incorporado en el Plan 0: No cuenta con plan de mantenimiento de equipos; operativo institucional/POA oficial. 2: Cuenta 1: Cuenta con plan, pero no est incorporado al POA; con Plan de reemplazo y mantenimiento 2: Cumple con lo establecido. preventivo y recuperativo de sus equiposy esta incorporado en el Plan Operativo institucional/ POA oficial.

EIF1-3

Se cuenta con personal capacitado para la elaboracion de proyectos de inversion y se elaboran proyectos. 0: No cuenta con personal capacitado; 1: Se cuenta con personal capacitado pero no se elaboran proyectos; 2: Cumple con lo establecido.

0: No cuenta con personal capacitado. 1: Evidencia documentaria de personal capacitado para la elaboracin de proyectos de inversin, pero.no se elaboran proyectos de inversin. 2: Evidencia documentaria de personal capacitado para la elaboracin de proyectos de inversin, y se elaboran proyectos de inversin.

Verificacion / Revision de documentos

EIF1-4

El personal que realiza el mantenimiento preventivo y 0: No se cuenta con personal capacitado para Verificacion / Revision de de recuperacin de la infraestructura y equipos est realizar el mantenimiento preventivo documentos capacitado para ese fin durante el ltimo ao. y de recuperacin de infraestructura. 1: Evidencia documentaria de la capacitacin del 0: El personal no ha sido capacitado 1: Ha sido personal encargado del capacitado hace ms de un ao; 2: Ha sido mantenimiento preventivo hace ms de un ao. capacitado durante el ltimo ao. 2: Evidencia documentaria de la capacitacin del personal encargado del mantenimiento preventivo en el ltimo ao.

EIF1-5

Se cuenta con procedimientos documentados para la adquisicin de equipos, mantenimiento; remodelacin y/o ampliacin de infraestructura fsica del establecimiento.

Verificacion / Revision de 0: No se cuenta con procedimientos para documentos adquisicin de equipos, mantenimiento, remodelacin y/o ampliacin de la infraestructura fsica. 1: Documentos oficiales de los procedimientos para alguno(s) de los 0: No cuenta con procedimientos documentados; 1: procesos.(adquisicin, mantenimiento, Cuenta con procedimientos documentados pero no remodelacin y/o ampliacin). 2: Documentos de todos los procesos; 2: Cumple con lo establecido. oficiales de los procedimientos para todos los procesos adquisicin, mantenimiento, remodelacin y/o ampliacin).

EIF1-6

El establecimiento de salud cuenta con sistema de 0: No se cuenta con sistema de inventario ni Verificacion / Revision de inventario y registro de operatividad de equipos e registro de operatividad. 1: Documento oficial documentos instrumentos. que registra el sistema de inventario o registro de operatividad. 2: Informe anual del inventario 0: El establecimiento no cuenta con sistema de y registro trimestral de operatividad de acuerdo inventario ni registro de operatividad; 1: Cuenta con a disposicin oficial sistema de inventario o registro de operatividad pero no se utiliza; 2: Cumple con lo establecido. Se cuenta y aplica los procedimientos del manual 0: No se cuenta con manual de procedimientos Verificacion / Revision de para el mantenimiento de instalaciones elctricas, para el mantenimiento de las Instalaciones documentos mecnicas y sanitarias. elctricas, mecnicas y sanitarias. 1: Cuenta Observacin con manual de procedimientos oficial para el 0: No cuenta con manual de procedimientos para la mantenimiento de las actividad; 1: Cuenta con manual pero no se aplican instalaciones oficializado. 2: Informe del los procedimientos; 2: Cumple con lo establecido. mantenimiento de las instalaciones de acuerdo a manual de procedimientos oficial en el ltimo semestre.

EIF1-7

EIF1-8

Cuenta con manual de mantenimiento de reas 0: No cuenta con manual de mantenimiento, crticas, control y seguimiento de obras y ste es control y seguimiento de reas crticas. aplicado. 1: Cuenta con manual de mantenimiento de reas crticas,control y seguimiento de obras 0: No cuenta con manual; 1: Cuenta con manual, oficializado. 2: Informe de la situacin de las pero no se aplica; 2: Cumple con lo establecido. reas crticas de acuerdo a manual oficial para el ltimo semestre.

Verificacion / Revision de documentos Observacin

EIF1-9

Cuenta con manual de medidas que permiten el buen uso y prevencin de deterioros de los equipos y servicios bsicos (agua, energa elctrica) y ste es aplicado.

0: No cuenta con manual de medidas de buen Verificacion / Revision de documentos uso y prevencin de deterioro de los Observacin equipos y servicios bsicos (agua y energa elctrica). 1: Cuenta con manual de buen uso y 0: No cuenta con manual; 1: Cuenta con manual, prevencin de deterioro de los equipos y pero no se aplica; 2: Cumple con lo establecido. servicios bsicos oficializado. 2: Informe de la situacin de los equipos y servicios bsicos de acuerdo a manual oficial para el ltimo semestre.

EIF-2 El establecimiento de EIF2-1 salud cuenta con informacion y toma decisiones para disponer de equipos e infrestructrura en buen estado y operatividad.

Existe un procedimiento de verificacin de inventarios actualizado (equipos con rtulos visibles) y el informe de resultados (no concordancias, faltantes, etc.) se remite a los niveles directivos.

0: No cuenta con procedimiento de verificacin de inventarios. 1: Documento oficial de procedimiento de verificacin de inventarios. 2: Informe a Direccin del establecimiento segn 0: No se tiene procedimiento; 1: Se tiene disposiciones oficiales para la verificacin del procedimiento pero no se realiza la verificacin del inventarios en el ltimo ao. inventario o ste no se remite a los niveles directivos; 2: Cumple con lo establecido.

Verificacion / Revision de documentos

EIF2-2

Se realiza mantenimiento preventivo de los equipos 0: No se realiza mantenimiento preventivo de Verificacion / Revision de de acuerdo a programacin. los equipos. 1: Se evidencia informe (s) oficial documentos (es) de la realizacin de mantenimiento 0: No realiza mantenimiento preventivo; 1: Se realiza preventivo mantenimiento preventivo pero no de acuerdo a la a los equipos sin patrn de periodicidad. 2: programacion; 2: Cumple con lo establecido. Informes oficiales de la realizacin de mantenimiento preventivo a los equipos de acuerdo a cronograma oficial establecido.

EIF2-3

Se cuantifica el porcentaje de soluciones oportunas 0: Se verifica el total de solicitudes recibidas en Verificacion / Revision de ante el llamado de mantenimiento preventivo o el trimestre y las que tuvieron documentos reparativo de infraestructura y equipos. respuesta donde el porcentaje de mantenimiento preventivo o reparativo es menor 0: Se cuantifica pero las soluciones oportunas son al 60%. menores al 60%; 1: Se cuantifica pero el resultado 1: El porcentaje de soluciones oportunas est est entre 60% y 80%; 2: El resultado es mayor al entre el 60% y el 80% con similar mecanismo. 2: El porcentaje de soluciones oportunas es 80%. mayor al 80% con similar mecanismo.

e los servicios que la componen y al

Fuentes Auditables

RD de aprobacin del PEI. Actas de formulacin del PEI Actas de reuniones y/o talleres de difusin del PEI cargos de difusin del plan.

POI aprobado Hojas de trabajo oficiales mensual por unidad Informe de evaluacin de avance trimestral por unidad (dos ltimos trimestres)

PEI, POI y Plan de Contingencia Procedimiento documentado oficializado para la elaboracin, conservacin y actualizacin de los planes formulados segn normas vigentes

ASIS oficializado y actualizado (seccin necesidades por etapas de vida)

ASIS oficializado y actualizado segn norma vigente Actas de reuniones para formulacin del ASIS

Informe de Evaluacin Semestral de las FON con el porcentaje de avance (ltimos dos semestres)

R.D. de aprobacin de Guas de Prctica Clnica Las Guas de Prctica Clnica Historias clinicas seleccionadas (de patologias que cuentan con GPC)

Plan Operativo Anual (con criterios de programacin para las ESN)

Documento de asignacin a responsables de las actividades del PEI, POA y Plan de Contingencia

Informe de responsables de los resultadosdelas actividades contenidas en los planes a la autoridad institucional. Acta de reunin de presentacin de informes a la comunidad.

Informe de Evaluacin Trimestral del POA

Fuentes Auditables

MOF aprobado con RD Reglamento del proceso de seleccin del personal segn norma vigente

Procedimiento documentado oficializado de induccin del personal. Informe de induccin del personal del ltimo semestre.

Manual de Organizacin y Funciones aprobado Documentos de asignacin de funciones despus de aprobado el MOF y/o acta de reuniones de difusin del MOF

Estndares de productividad individual establecidos por la institucin Informes de los anlisis de productividad individual

Documentos de conformacin de equipos todos los servicios, unidades o procesos Libro de actas de reuniones

Actas de reuniones para el anlisis, propuestas y toma de decisiones para mejorar el desempeo de los recursos humanos Informe de propuestas al rea respectiva

Manual de bioseguridad. Informe de cumplimiento de medidas de aislamiento hospitalario

Relacin oficial de personal con N de Autogenerado de ESSALUD o pliza de seguro individual

Plan anual de capacitacin Informe de evaluaciones trimestrales del plan

Plan Operativo Anual Plan anual de capacitacin de los recursos humanos Informe de evaluaciones trimestrales del plan

Plan anual de capacitacin que incluye el tema deberes y derechos de los usuarios externos Herramienta para evaluar comprensin Herramienta para evaluar cumplimiento

s usuarios y trabajadores, as como al

Fuentes Auditables

Documento oficial de designacin del Responsable de Calidad Legajo de responsable designado para verificar capacitacin

Proyectos de mejora implementados Constancias de capacitacin

Documento oficial de conformacin de los equipos de mejoramiento continuo Actas de reuniones de las actividades de los equipos de mejora continua Informes de avance de los proyectos de mejora continua

Documentos con procedimientos asistenciales y administrativos priorizados

Programa/plan de gestin o mejora de la calidad orientado al usuario interno y externo aprobado con R.D.

R.D. de formalizacin de los mecanismos para el recojo de sugerencias, quejas o reclamos Informe segn perodo establecido de las sugerencias, quejas o reclamos

Documento oficial de formalizacin de los procesos para analizar y responder las quejas y reclamos Informe de cumplimiento de los procesos

Documento oficial que ha definido y difunde el paquete de informacin al usuario Tripticos, paneles, spots, etc.

Documento oficial que garanticen la privacidad de la atencin del usuario (aprobadas con RD).

Informe de identificacin y anlisis de barreras de acceso de los usuarios, con propuesta de acciones factibles de implementar.

Informe oficial de implementacin de mejoras para disminuir las barreras identificadas

Panel, letrero u otro medio oficial para la publicacin de la cartera de servicios y responsables de la atencin

Fluxogramas oficiales general, por servicio. Elementos de sealizacin.

Paneles o letreros con informacin sobre derecho de los pacientes

Informe oficial de la evaluacin de la satisfaccin del usario externo e interno en forma semestral

Documento que defina metas de atencion de quejas. Informe mensual de atencin de quejas o reclamos

Documento que defina metas de atencion con buen trato. Informe de Encuestas sobre buen trato

Documento que defina el nivel de percepcin sobre informacin recibida en la atencin. Informe de medicin del nivel de percepcin sobre informacin recibida en la atencin.

Documento que defina metas de atencion con privacidad. Informe de porcentaje de usuarios atendidos con privacidad (encuesta)

Documento que defina metas de usuarios satisfechos por la atencin recibida. Informe de encuestas de satisfaccin

Documento que defina metas de trabajadores satisfechos en su centro laboral. Informe de Encuestas de Clima Organizacional

Documentos con procedimientos asistenciales y administrativos priorizados Proyectos de mejora implementados Informes periodicos sobre el mantenimiento de procesos de atencin en relacin a un proyecto de mejora

onal del personal que realiza

Fuentes Auditables

Documento de designacin de responsables por servicios/reas para el manejo de riesgos Informes de acciones realizadas para el manejo de riesgos

Documento oficial que describe el sistema de vigilancia epidemiolgica. Informe de operativizacin del Sistema de Vigilancia Epidemiolgica del ltimo semestre Actas de reuniones de anlisis de gestin de riesgos en la atencin Informe con propuestas para la disminucin de riesgos de la atencin

Documento oficial que describe el sistema de vigilancia y respuesta frente a eventos adversos. Informe de evaluacin de la vigilancia de eventos adversos del ltimo semestre.

Documento oficial que contenga los Mecanismos para hacer pblica la informacin referida a la gestin de riesgos y los cambios por efectuar

Tres ltimos informes de anlisis de indicadores de la efectividad de la atencin materna. Indicadores de calidad materno neonatal.

Informe de tasa de mortalidad materna de los ltimos cinco aos

Documento que contiene el Mapa Global de procesos o fluxograma del consentimiento informado Resultados de entrevista a diez pacientes informados sobre consentimiento informado

Formato/s de consentimiento informado

documento/formato oficial de rechazo al procedimiento o tratamiento

Documento oficial que contiene la metodologa para evaluar el conocim iento del usuario interno sobre manejos de riesgo de la atencin Informes de evaluacin del conocimiento del usuario interno

Informe de anlisis de indicadores de seguridad transfusional, segn norma

Sellos de seguridad de la sangre en bolsas de sangre Numero de unidades transfundidas Registro de Donantes Voluntarios Manual de seguridad para el manejo de medicamentos e insumos Documento que contiene las medidas de seguridad para el manejo de medicamentos e insumos

Documento que indica un mecanismo para realizar el etiquetado de placas radiogrficas

Documento que contiene las medidas para prevenir errores de identificacin

Manual de procedimientos de enfermera en pacientes postrados Historias Clnicas de pacientes en riesgo

Guia practica clinica de TVP y TEP Historias Clnicas de pacientes en riesgo

Manual de procedimientos de enfermera Historias Clnicas de pacientes en riesgo

Guas de prctica clnica que contiene medidas de prevencin de la denutricin Historias Clnicas de pacientes en riesgo Formato oficial para evaluacin de desnutricin

Documento estableciendo metodos para prevenir infecciones asociadas al uso de cateteres

Guas de prctica clnica Historias Clnicas

soluciones antisepticas y papel toalla en areas de manejo de pacientes

Manual de bioseguridad Plan de Implementacin de las medidas de bioseguridad Informe trimestral del cumplimiento de las medidas de bioseguridad

Documento que establece procedimiento para la vogilancia seguimiento y manejo de casos de IIH, Reportes de vigilancia de IIH Ficha de seguimiento mensual de pacientes

Informe mensual de la tasa de incidencia de Infecciones Intra Hospitalarias

Informe mensual del registro de Infecciones Intra Hospitalarias Informe sobre la identificacion de cepas prevalentes Informe de evaluacin de la implementacion de normas de antibioticoterapia

Plan oficial de prevencin y control de Infecciones Intra Hospitalarias Plan Estratgico Institucional

Guas de atencin de enfermera actualizadas y aprobadas con R.D Historias clinicas

Plan de intervencion de enfermera Historias Clnicas

MAPRO de administracin de medicamentos Historia Clnica kardex de enfermeria

Historia clinica Documento de reporte de eventos adversos Fichas de notificacin de eventos adversos

Actas de reuniones de anlisis de eventos adversos Documento de acciones de mejora.

Manual de bioseguridad

Cartillas visibles en servicios

Documento de procedimiento para la provisin, lavado y descontaminacin de ropa del personal (SOP, emergencia, UCI u otras reas de riesgo)

Documentos de requerimientos de materiales e insumos de bioseguridad segn norma Pecosas

Reporte de accidentes punzocortantes Informe de acciones realizadas segn norma

documento que contenga instrucciones sobre riego de transmisin

Documento que contiene la identificacin de riesgos Programas preventivos en base a identificacin de riesgos Informe de evaluacin de la implementacin de los programas

Documento de procedimiento de descontaminacin de las reas de riesgo

Manual de prevencin y atencin de riesgos

Reporte de manejo de casos de accidentes punzocortantes

Manual para la eliminacin de residuos slidos Documentos y Material de difusin de procedimientos para eliminain de residuos slidos

Documento oficial de manejo de residuos slidos hospitalarios

Documento oficial de manejo de residuos slidos hospitalarios

Documento oficial de control de calidad del agua

Documentos de coordinacin y/o fotografias

Documentos de coordinacin y/o fotografias

Documentos de coordinacin y/o evidencias (fotografias, etc) Informe de capacitaciones realizadas a la comunidad

na

Fuentes de Verificacin Certificado de Inspeccin Tcnica, vigente

Informes de evaluacin de seguridad de obras realizado por la municipalidad, en las dos ltimas obras (ampliacin, rehabilitacin y remodelacin).

Norma de sealizacin de seguridad

Letreros de sealizacin de ubicacin del establecimiento y de la unidad de emergencia

Conductos y tuberas de fluidos peligrosos (gases, oxigeno, oxido nitroso, aire comprimido) sealizadas.

Informe de evaluacin de riesgos de vulnerabilidad estructural, no estructural y funcional del ltimo ao.

Vas de entrada o salida a Emergencia

R.D. de conformacin del Comit Hospitalario de Defensa Civil RD de aprobacin del Plan anual de actividades Informe de evaluacin trimestral del plan RD conformacin de brigadas de lucha contra incendios, evacuacin y evaluacin de daos Documento de asignacin de equipamiento a las brigadas, segn norma. Documento oficial que aprueba plan anual de Emergencias y desastres Documento de difusin del plan

Planes de contingencia y de respuesta local ante situaciones de emergencias y desastres, actualizados Informe de evaluacin trimestral de la implementacin de los planes

Actas de reuniones multisectoriales de elaboracin e implementacin de los planes regionales o locales

Plan de respuesta ante las emergencias.del Comit de Defensa Civil institucional Actas de reuniones de los Comits de Defensa Civil.

Informe de evaluacin de los simulacros realizados los dos ltimos aos

RD de Guas de manejo de emergencias masivas

Documentos de difusin de alertas

Ambulancia

Sistema alterno de comunicacin

Sistema alterno de provisin de energa

Sistema alterno de almacenamiento de agua potable

Stock de reserva de medicamentos de acuerdo a la demanda (formula MEDIN) Lista oficial de medicamentos para emergencias segn categora de establecimiento de salud

etivos previstos en los planes estratgicos,

Fuentes Auditables

Planes de Auditoria, Supervisin y Evaluacin de los procesos de gestin y prestacin Instrumentos de Auditoria, Supervisin y Evaluacin de los procesos de gestin y prestacin

Actas de reunin de los responsables para la elaboracin de los indicadores de los planes

Certificados de capacitacin de 60 horas a ms, en auditoria, supervisin y evaluacin al personal responsable

RD de conformacin del Comit de auditoria Certificados de capacitacin de 60 horas a ms, de los integrantes del comit Informes de auditorias de casos, fallecidos y muerte materna

Informe de los indicadores de gestin y prestacin de los ltimos tres meses.

POI vigente Informe de evaluacin de los procesos de gestin y prestacin de los ltimos tres meses.

Informes del auditoria de la calidad de atencion en emergencia

Informes de auditoria de la calidad de atencion obstetrica y neonatal de emergencia o Informe de FON. Historias clnicas de pacientes obsttricas y neonatales de emergencia Guas de prctica clnica para atenciones obsttricas y neonatales de emergencia

Informes de monitoreo y evaluacin de la calidad en las reas/servicios de atencin clnica

Informe de identificacion de aspectos criticos de la prestacion y gestion Informe de procesos de mejora establecidos

Informes de auditoria de proceso en las reas/servicios de atencin

Informes de supervisiones a las reas/servicios de atencin Documento de rondas de seguridad

Documento de comunicacin de resultados de los procesos de auditoria, supervision y evaluacion Informe de acciones tomadas en funcin a ellos

Documento oficial con indicadores trazadores de cobertura de las estrategias sanitarias nacionales

Documento oficial con indicadores trazadores de cobertura de las estrategias sanitarias regionales

cacia Fuentes Auditables

sealizacin y mecanismos de informacin, segn normativa vigente

Cartera de servicios publicada Encuesta a usuarios

Servicio de triaje Informe de induccin y capacitacin de personal o documento de capacitacin

Documento oficial que establece mecanismos y metas para reducir nmero de usuarios que no accede a la atencin ambulatoria Iregistros informes de evaluacin de demanda insatisfecha de los dos ltimos trimestres .

Documento oficial que define mecanismos de atencin preferencial Lista de chequeo de acuerdo a normativa interna.

ASIS institucional Guas de prctica clnica abordando patologias ms frecuentes identificadas en las diversas etapas de vida, aprobadas.

Documento oficial de mecanismos para evaluar cumplimiento de las GPC. Informes de auditoria de la calidad de registros de la atencin. Informes de evaluacion del cumplimiento de las GPC del ltimo ao.. Informes de auditoria de la calidad de registros de atencin de las HCL con adherencia a las GPC.

Informes de evaluacin de indicadores de atencin prenatal (FON), de los ltimos trimestres.

Encuesta a usuarios externos basada en documento oficial que define mecanismos de informacin de los principales daos crnico-degenerativos, transmisibles y prevalentes.

Documento oficial que indica estrategias educativocomunicacionales Informe de actividades educativocomunicacionales desarrolladas Actividades educativocomunicacionales en ejecucin.

POA incorpora meta de Municipios Saludables Plan para la implementacin de la estrategia de Municipios Saludables.que contiene el cronograma de actividadesl Informes trimestrales de seguimiento Plan para la implementacin de la estrategia de Comunidades y Familias Saludables que contiene el cronograma de actividades Informes trimestrales de seguimiento

Plan para la implementacin de la estrategia de Escuelas Saludables que contiene el cronograma de actividades Reportes del Aplicativo Escuelas Promotoras de la Salud Informes trimestrales de seguimiento

ASIS Institucional Plan Operativo Institucional Informes de desarrollo de Programas de prevencin para patologas ms frecuentes.

Documento oficial (MAPRO, Directiva) de mecanismos para recoger sugerencias, quejas o reclamos de los usuarios Informe mensual de sugerencias, quejas y reclamos Encuestas aplicadas sobre conocimiento del personal

Buzones accesibles o medios de difusin o anfitrionas o formatos disponibles u otros.

cceso a los servicios de salud, con la Fuentes Auditables . Documento oficial del nivel competente, que contiene el modelo de atencin extramural en los mbitos individual, familia y/o comunidad.

Guas de trabajo extramural: . Familias y viviendas saludables . Municipios y comunidades saludables . Instituciones educativas saludables

. Programacin General de actividades extramurales, aprobado (incluye cronograma)

. Programacin General de actividades extramurales, aprobado . Libro de actas . Informes de activades

. Kit de equipos, materiales e insumos segn normativa vigente (lista de chequeo)

. Programacin General de actividades extramurales, aprobado POI, aprobado

. Programacin General de actividades extramurales que incluya actividades de comunicacin educativa . Informes de actividades de comunicacin educativa sobre cartera de servicios (listas de asistencia)

. Programacin General de actividades extramurales que incluya actividades de comunicacin educativa que promuevan prcticas saludables y el cuidado del medio ambiente. . Informes de actividades de comunicacin educativa que promuevan prcticas saludables y el cuidado del medio ambiente. (listas de asistencia)

. Paquete de Indicadores de monitoreo y evaluacin de las actividades de atencin, establecidos oficialmente . Informe trimestral del monitoreo y evaluacin de indicadores (indicando porcentajes de avance)

Informes trimestrales de evaluacin de coberturas de atencin extramural, que contiene implementacin de recomendaciones

. Registro oficial de ACS . Informes de cursos de capacitacin a los ACS (incluye listas de asistencia) segn RM702-2009/MINSA . Certificados de capacitacn otorgados a los ACS

. Registro oficial de ACS que incluye sectorizacin asignada a cada ACS

. Registro oficial de grupos de apoyo . Libro de actas . Fichas de referencia comunal . Informes trimestrales del funcionamiento de sitema de vigilancia comunal

ortunidad, eficacia, aceptabilidad e Fuentes Auditables

ASIS institucional

Acta de reunion de identificacin de necesidades de mejora de los procesos de atencin y de formulacin de propuestas por servicio Informe de implementacin de las mismas.

FON o Informe de encuestas a familiares o pareja

Cuadro de necesidades, requisiciones y pecosas de los servicios hospitalarios o SIGA.

Actas de reunion de elaboracion de GPC RD de aprobacin de las Guias de practica clinicas ASIS o reporte estadstico

Informe trimestral de estudio de medicin entre el tiempo transcurrido entre la solicitud y el internamiento Informe de acciones tomadas para reducir el tiempo transcurrido.

Lista de chequeo aplicada

Registro de IIH y eventos adversos Informe de anlisis de IIH y eventos adversos identificados Actas de reuniones de anlisis de IIH y eventos adversos

Informes de auditoria del ltimo ao. Informe de implementacion de las recomendaciones del ltimo ao.

Informes de auditoria del ltimo ao Informe de implementacion de las recomendaciones del ltimo ao

ASIS institucional o documento similar (estadsticas hospitalarias) Guias de practica clinica aprobadas con RD

Informe de evaluacin trimestral/semestral de indicadores (FON), segn norma.

H.Cl seleccionadas GPC seleccionda, Lista de chequeo para revisin de HCl

Informe de monitoreo de adherencia a las GPC del ltimo semestre

Informes de auditoria de HCl Informes de seguimiento de recomendaciones

Informe de encuesta sobre grado de comprensin de informacin recibida Cuestionario aplicado

Listado de H.Cl seleccionadas Formato oficial de Consentimiento Informado.

MAPRO: Procedimiento de interconsulta Informe/reporte de la aplicacin del Procedimiento documentado Actas de reuniones de mejora del procedimiento

Rol de programacion de los servicios de apoyo y tratamiento con cobertura para las 24 horas del ltimo mes

Documento que establece mecanismos de evaluacin periodica de HCl por pares (en cada servicio) Informes/reporte de aplicacin de mecanismos de evaluacin periodica de HCl por pares y de las mejoras de los procesos (en cada servicio)

Directiva para la gestin de quejas y sugerencias Informe semestral de quejas y sugerencias

Documento oficial que establece horarios Horario publicado Reporte de la observacin de la entrega de informacin segn horarios

Reporte de corcondancia de Planes de trabajo de las HCl y las GPC HCl seleccionadas GPC oficiales

Reporte de complicaciones obsttricas Actas de reuniones de anlisis y evaluacin del manejo de las complicaciones obsttricas,de acuerdo a las GPC.

Reporte de eventos adversos Documento de analisis de eventos adversos del ltimo trimestre Informe de seguimiento de recomendaciones, del ltimo trimestre

Informes de encuestas de satisfaccin del usuario en atencin de parto (FON)

de los usuarios en emergencia, Fuentes Auditables

Reporte de la observacin de mecanismos operativos en el servicio

Cartel sobre atencin de usuarios, ubicado en lugar visible c on enfoque de interculturalidad segn realidad local

Rol de programacin de personal de emergencia, actualizada y publicada en lugar visible

ASIS institucional Guas de prctica clnica de las diz causas ms frecuentes en emergencia segn etapas de vida. Informe de cumplimiento de las GPC de las diez causas ms frecuentes en emergencia en cada una de las etapas del ciclo de vida., por indicadores.

Reportes de la Unidad de Capacitacin, del personal asistencial y administrativo de Emergencia, segn competencias, del ltimo ao

Documentos oficiales que establecen medidas para la atencin de emergencias sin restricciones

Lista de chequeo (ref. normas DIGIEM, SS Director) de equipamiento, medicamentos e insumos para la atencin de emergencia Reporte FON

Sillas de ruedas y camillas del servicio de emergencia operativas y accesibles.

Informes de existencia y operatividad de equipos de telecomunicaciones del servcio de emergencia. (servicios generales del EESS)

Registro de actividades/ruta de la ambulancia Reporte diario de operatividad (cuaderno, regsitro, ficha) segn norma vigente.

Rol de programacin de personal de emergencia, segn nivel de complejidad

Area de triaje Registro de capacitacin del personal profesional

Libro/registro de atenciones de Emergencia Formatos de atencin de emergencia seleccionados en una muestra aleatoria de las diez ltimas atenciones.

Documento oficial que contiene mecanismos operativos para la atencin en cambios de guardia reporte de persona a persona registro de censo de pacientes por enfermera mecanismos establecidos oficialmente Reporte de ocurrencias

postoperatorios a los pacientes Fuentes Auditables

Programacin de actividades del centro quirrgico del ltimo ao Informe de evaluacin de actividades del centro quirrgico del ltimo ao

Manual de procedimientos (MAPRO) del centro quirrgico aprobado Lista de chequeo en base al MAPRO del servicio Informe de entrevistas al personal establece la preprogramacin

Guas de manejo quirrgico y anestesico Informe de cumplimiento de las Guias de manejo quirurgico de las diez intevenciones ms frecuentes, por indicadores.

Rol diario de programacin de salas del ltimo trimestre con disponibilidad de sala de urgencia Documento oficial que dispone sala para urgencias.

Rol de programacin del personal , que incluye anestesilogos, personal profesional y de apoyo, en rea criticas, del ltimo trimestre

Personal de enfrmera Registros de verificacin de disponibilidad de equipos, insumos e instrumental de las intervenciones quirrgicas

Lista de chequeo prelaborada de verificacin del instrumental e insumos Registros en HCl seleccionadas del ltimo mes

HCl (10)selecionadas del ltimo mes.

Informe de medicin de tiempos de traslado de paciente de centro quirurgico Historias clnicas

Hoja de anestesia Reporte operatorio HCl seleccionadas

Formato de evaluacin preanestesica HCl seleccionadas

Formato de la atencin anestesica (Hoja de anestesia) HCl (10) seleccionadas

Reporte operatorio HCl (10) seleccionadas segn norma HCl (lista de chequeo) .

Reporte de Sala de Recuperacin (Hoja postanestesica) HCl (10) seleccionadas segn norma HCl .(lista de chequeo)

Informe mensual del anlisis y registro de las cirugas suspendidas Informe/actas de implementacin de medidas correctivas

Informe mensual de anlisis de casos de mortalidad intra y postoperatoria Informe de implementacin de medidas correctivas

Registros mensuales de las tasas de complicaciones de eventos adversos intra y postoperatorios Informe/actas de implementacin de medidas correctivas

Lista de chequeo de Ciruga Segura ( primer momento: preoperatorio)

Informe mensual del anlisis de las reintervenciones Informe de implementacin de medidas correctivas

Informe de encuestas de satisfaccin (minimo en 30 pacientes) del usuario del centro quirrgico

Informe de auditorias de la calidad de atencin evaluaciones Informe de implemtacin de las medidas correctivas trimestral de las 5 patologias de los 2 ltimos

Proyectos de mejora continua implementados producto de las auditorias

RD de aprobacin e implementacin de polticas de confidencialidad

Historias clnica (10) (Informe de auditoria de la calidad de atencin)

organismos reguladores e institucionales,

Fuentes de Verificacin

Lista de Chequeo (RM como sede docente, RD de convenios con universidades)

RD de conformacin de comit (pre y pos) Libro de actas de reuniones

RD de Politicas de Investigacin Trabajos de investigacin acorde a politicas

Formatos de consentimiento informado de investigacin Humana Formatos de consetimiento informado complimentados por trabajo desarrollados

RD de conformacin de comit Libro de actas de reuniones

RD de conformacin de comit Libro de actas de reuniones

Reglamento de docencia de pregrado y postgrado oficializado con RD Informe de actividades academicas de pre y post grado que concuerdan con Reglamento.

Planes oficilizados con RD de pre y post grado

Programa de tutoria oficial de pre grado Programa de tutoria oficial de post grado Programa de asesoria oficial de pre grado Programa de asesoria oficial de post grado Informes de cumplimiento de de los programas establecidos de tutoria y asesoria de pre y post grado.

Actas de reuniones de evaluacin del Comit de Docencia Actas de reunione de evaluacin del Comit de Investigacin Actas de reuniones de evaluacin del Comit de Etica /bioetica

Alumnos (10) de pre post grado Convenio de docencia Interinstitucional Plan de supervisin Informe de supervisin

Plan de Docencia de pre y post grado. Informe de evaluacin de actividades acadmicas de pre y post grado, de acuerdo al plan

Politicas de investigacin incluidas en su Plan Politicas de ietica/bioetica incluidas en su Plan Informes de protocolos de investigacin aprobados.

Inventarios de materiales de capacitacin Inventario de investigaciones Biblioteca fisica y virtual

Horario establecido para uso de servicios bibliogrficos Libro de registro de uso de biblioteca Informe de encuesta

dad Fuentes Auditables

RD de aprobacion de los Manuales de Procedimientos de los Servicio de Apoyo al Diagnostico y Tratamiento. Informe de % de cumplimiento de los Procedimientos de los Servicios de Apoyo al Diagnostico y Tratamiento

Programa de Control de la Calidad del Servico de Apoyo al Diagnostico de acuerdo a normas Informe de la Evaluacion del programa de Control de la Calidad del Servicio de Apoyo al Diagnostico

Documento oficial que consigne los estandares de tiempos para la entrega de resultados de los examenes Informe de cumplimiento de los estandares de tiempos definidos

Libro de Registro de toma o recepcion de muestra y entrega de resultado Registro en el sistema Informatico de laboratorio de la recepcion o toma de muestra y la entrega de resultado indicando el tiempo transcurrido Historia Clinica

RD que aprueba el Programa de Control de la Calidad del Servico de Apoyo al Diagnostico y Tratamiento que contenga indicadores relacionados con la entrega oportuna de sus productos en funcion de las necesidades de los pacientes

MAPRO para el control de la calidad por servivio de apoyo Informe del Programa de Control de Calidad respecto a la calibracion de equipos Informe del Programa de Control de Calidad respecto a los procesos realizados

MAPRO para el control de la calidad por servivio de apoyo Lista de chequeo de cumplimiento de los procedimientos por cada servicio de apoyo.

MAPRO para el control de la calidad por servivio de apoyo Guia de Procedimientos para la produccion de insumos y/o medicamentos

Libro de Registro de demanda insatisfecha de procedimientos de apoyo al diagnostico y tratamiento Informe trimestral y analisis de la demanda no satisfecha Plan de Implementacion de medidas correctivas para disminuir la demanda no satisfecha

Plan de Capacitacion del personal de los servicios de apoyo Informe de Capacitacion al personal del servicio de Apoyo al diagnostico y tratamiento Encuesta de satisfaccin al Usuario Ambulatorio

Registro de eventos adversos en el servicio Informe trimestral de eventos adversos ocurridos en el servicio Plan de implementacion de medidas correctivas para la disminucion de eventos adversos en el servicio Evaluacion del plan de implementacion

o e incorpora la identificacin y priorizacin

Fuentes Auditables

RD que aprueba el sistema de registro para el EESS segn normatividad vigente

MAPRO de la Unidad de Estadstica e Informtica Lista de chequeo de verificacion de cumplimiento de procedimientos

MAPRO de la Unidad de Estadstica e Informtica Informe trimestral sobre los problemas detectados en las entradas y salidas de los registros medicos

MAPRO de la Unidad de Estadstica e Informtica Encuesta sobre el conocimiento de la obtencion y entrega de citas al usuario interno y externo

RD que aprueba el Plan de Capacitacion del area a evaluar Informes de Capacitacion al personal del area Entrevista al personal de admision Capacitado en el area de administracion.

Libro de Ocurrencias sobre las identificacion de necesidades de atencion por parte del personal de admision Encuesta al Usuario Externo sobre la Informacion brindada por el personal de admision

Libro de Registro manual o electronico de entrega de Citas a los pacientes

Estudio de Tiempos en Consultorio Externo Implementacion de proyectos de mejora segn resultados de estudio realizado

Libro de Registro de citas que no se efectivizaron Informe del analisis de libro de registro Implementacion de proyecto de mejora

Libro de registro de manual o electronico de citas atendidas en el EESS Informe y analisis de datos del libro de registro de citas

Libro de registro de manual o electronico de citas atendidas en el EESS Informe y analisis de datos del libro de registro de citas

RD que aprueba el Plan de Auditoria de Historia Clinicas del EESS Informe de Auditoria de Historias Clinicas segn normatividad

Encuesta de satisfaccion del usuario externo respecto a la informacion recibida durante el proceso de admision y/o alta Implemetacion de proyectos de Mejora

Documento oficial que contiene el proceso de alta Informe de monitoreo del proceso de alta. Resultados de la aplicacin de la Lista de chequeo en funcin al procedimiento.

Registro de estancias hospitalarias prolongadas en el servicio Informe mensual de estancias hospitalarias prolongadas ocurridos en el servicio. Evidencia de medidas correctivas para la disminucion de estancias hospitalarias prolongadas en el servicio Documento oficial que contiene macanismos para recojo de sugerencias o quejas en pacientes que han estado hospitalizados Mecanismos de escucha en pacientes hospitalizados implementados y accesibles.

de salud de la poblacin con trabajo en

Fuentes Auditables

Documento oficial de formalizacin del proceso de referencias y contrareferencias Lista de chequeo segn norma

Actas de reuniones y Acuerdos de coordinaciones para la contrareferencia de los pacientes a otros EESS. Registro de pacientes contrareferidos posterior al alta

Registro diario manual o electronico del seguimiento de las referencias del EESS

Formatos de refrencia Formatos de contrareferencia Servicios identificados. emergencia, consultorios externos, hospitalizacin apoyo al diagnstico (laboratorio y rayos x),

Rol de programacion de personal a cargo del traslado del paciente en lugar visible.( chofer, personal asistencial)

Lista de Chequeo : Unidad movil para el traslado del paciente equipado segn normatividad vigente Rol de programacion de choferes Libro de registro de operatividad de la unidad de transporte. Informe de capacitacion del personal responsable del SRCR Certificados de capacitacin en el SRCR Encuesta al personal responsable.sobre el conocimiento de la NT del SRCR Informe actas de reuniones para la identificacin y anlisis de aspectos criticos Informe mensual de avance y seguimiento del SRCR Proyecto de mejora implementados segn resultados de anlisis de aspectos criticos.

Registro manual electronico de los casos referidos del EESS Informe del anlisis de datos de casos referidos Informes mensuales de cumplimiento de indicadores de casos de referidos.

Reporte diario que establece la cartera de servicios disponible de los EESS de refrencia Registro manual o electronico de las referencias de gestantes, puerperas y neonatos del EESS Informes mensuales de cumplimiento de indicadores (gestantes, puerperas y neonatos) de casos de referidos.

Registro manual o electronico de las referencias y contrareferencias del EESS Informes mensuales de cumplimiento de indicadores (porcentaje de R y CR) de casos referidos y contrareferidos

Documento oficial que contiene el sistema de vigilancia comunitaria Resultados de entrevista realizada a Responsables

Registro oficial de los agentes comunitarios activos. Reportes de referencia comunal realizados por los ACS

Formatos oficiales de referencia y contrareferencia comunal, debidamente llenados

n impacto directo en la seguridad de los

Fuentes Auditables

Documento ofcial de autorizacin de compra por el Comit institucional. Reporte de logistica sobre compra de medicamentos Cuadro de necesidades de medicamentos segun petitorio nacional. Cuadro anual de adquisiciiones de medicamentos

Verificacion del SISMED, KARDEX de los medicamentos Informe de consumo de medicamentos y dispositivos medicos fungibles.

Informe diario de consolidados de despacho de medicamentos e insumos Informe mensual de despacho de medicamentos e insumos

Lista de chequeo segn manual de Buenas practica de almacenamiento de medicamentos

Libro de Registro de Prescripcion de Narcticos y sustancias controladas.

Reporte de los indicadores de Buena Prescripcin . Informe de evaluacion mensual de la aplicacin del manual de buenas practicas de prescripcin

Reporte de los indicadores de Buena dispensacin . Informe de evaluacion mensual de la aplicacin del manual de buenas practicas de dispensacin

Documento oficial que establece los mecanismos de vigilancia de errores de dispensacin Registros de los errores en la dispensacion de medicamentos Informe anlisis de casos Informe de implemtacin de medidas correctivas

Documento oficial que establece los mecanismos de informacin al usuario al momento de la dispensacin Materiales y medios de informacin al usuario

Registros de los errores en la Prescripcion de medicamentos reportados por Farmacia. Informes de farmacia a jefes de servcio depatamentos. Informe de Jefes de Servcio con medidas correctivas.

Reporte/ Informe mensual de coincidencias entre los items prescritos, dispensados, reportados, stock registrado y stock real de los medicamentos trazadores

Registro manual o electronico de prescripciones no atendidas Informe de la implementacin de medidas correctivas.

Registro de stock de medicamentos e insumos Informe de monitoreo de existencias de Medicamentos e insumos Informe de implementacion de medidas preventivas

Informe de capacitacion al personal de farmacia Constancia o certiificados de capacitacin del personal en procedimientos de farmacia

Reporte diario de Normostock en los servicios criticos del EESS Informe de medidas establecidas para la provisin de medicamentos e insumos en servicios criticos.

la integracin de la informacin clnica y

Fuentes Auditables

Actas de Reuniones del personal de las distintas areas admnistrativas y asistenciales donde se identifican necesidades de informacion con el equipo de Estadistica e informatica o su similar en el EESS

Requerimiento de necesidades de equipamiento para el buen funcionamiento del sistema informatico Plan Anual de adquisiciones que incorpora las necesidades de equipamiento del sistema de informacion

Base de Datos del Sistema de informacion manual o electronico. Resultados de la encuesta al personal sobre su conocimiento del sistema deinformacion del EESS

reportes del ltimo trimestre del sistema de informacin

Informe de capacitacion sobre gestion de la informacion del personal del rea de EI Constancias o certificados de capacitacin del personal del rea de EI .

Documento de procedimientos oficial/MAPRO de la Unidad/rea/Oficina de Estadstica e Informtica

Documento oficial/RD que aprueba el Sistema de gestion de la informacion Reportes del Sistema de gestion de la informacion del ltimo trimestre

Reportes mensuales del monitoreo del sistema de gestion de la informacion de las Unidades organicas y funcionales Listado de unidades organicas y funcionales.

Documento oficial que defina los mecanismos para identificar aspectos criticos de la gestion de la informacion Proyectos de mejora continua elaborados sobre aspectos criticos de la gestion de la informacion

Documento oficial que contiene el metodo de gestin de la informacin (recoleccin, procesamiento y anliss) Reporte de productos de cada fase del metodo de gestin de la informacin. Informe de anlisis de cada servicio rea, respecto al reporte del sistema de informacin Reportes, web, boletines, paneles y otros de Ei para los servcios y reas del EESS Acta de reuniones retroalimentacion de la informacion difundida al personal de los servicios y reas

Lista de participantes Documento de particpantes Acta de reuniones para el analisis de la informacion difundida Informacion de proyectos de mejora continua de informacion actualizada del ltimo ao publicada en paneles, periodico mural, pagina web, etc del EESS

Resultados de Encuesta semestral de la percepcion del usuario interno sobre el manejo de informacion

las instalaciones, permiten minimizar los nal en forma oportuna y eficaz Fuentes Auditables

Manual de Desinfeccin y Esterilizacin Hospitalaria MINSA/OGE/VIGIA aprobaa con R.M.N 1472-2002-SA/MINSA MAPRO de Desinfeccion y Esterilizacion del establecimiento.con RD. Encuesta de conocimiento al personal del area responsable

MAPRO y/o Documento que los procedimeintos de Limpieza y Desinfeccin de los ambientes. Encuesta de conocimiento al personal del area resposnable

Existencia del Servicio de Central Esterilizacion, MOF MAPRO con RD.

RD que aprueba el cumplimiento de las dispociones del Manual de Salud Ocupacional Informe de supervision al personal de servicio sobre medidas de proteccion de bioseguridad Lista de chequeo sobre bioseguridad al personal

Lista de chequeo sobre el cumplimiento del Manual de Desinfeccion y Esterilizacion (10 trabajadores)

MAPRO de empaque y esterilizacion de material aprobado con RD Lista de chequeo de los pasos del proceso de empaque y esterilizacion de la unidad de acuerdo a la norma.

Lista de chequeo de cumplimiento de las disposiciones del Manual de Desisnfeccion y Esterilizacion (10 trabajadores)

Libro de Registro manual o electronico de Control de Daos y perdidas de materiales y equipos Informe de supervision Mensualizado del libro de registros de los procedimientos de esterilizacion.

Libro de Registro manual o electronico de prdidas o deterioros de enseres de cama y ropa informe mensual del registro

Informes de supervision del cumplimiento de las disposiciones del manual de Salud Ocupacional Lista de chequeo del cumplimiento de las disposiciones del Manual de Salud Ocupacional (10 trabajadores)

MAPRO de procedimientos especiales para el tratamiento de ropa contaminada aprobada con RD. Encuesta de conocimiento al personal del area responsable

Libro/cuaderno de registro de reclamos y quejas en el servicio de lavanderia Informe mensulizado del libro/cuaderno de registros Informe de las medidas correctivas inplementadas.

Documento tcnico de almacenamiento de cama y ropa de acuerdo a la normas vigentes Lista de chequeo del almacenamiento de los enseres de cama y ropa.

Informes de supervision del cumplimiento de las disposiones de los manuales de Salud Ocupacional y el de Manejo de Residous solidos hospitalarios Lista de chequeo del cumplimiento de las disposiciones del Manual de salud ocupacional y el manual de manejo de residuos solidos

MAPRO con RD que aprueba el Procedimientos para el manejo de residuos solidos hospitalarios Informe de supervision del cumplimiento segn la norma. Lista de chequeo del cumplimientos de los procedimientos establecidos segun normativa

Informe de las actividades del comit Actas de reunion del Comit de IIH. Informe de supervision de los procesos de Limpieza.

Encuesta de percepcion al usuario interno y externo (10 usuarios). Informe de la Implementacin de las mejoras. de acuerdo a los resultados de la Encuesta.

ontinuidad. Fuentes Auditables

documento oficial (RD) que aprueba el Sistema de Evaluacion Socioeconomica institucional Manual de procedimientos para la evaluacion socioeconomica aprobado con documento oficial (RD)

Fichas de Evaluacion socioeconomica Informe/Reporte mensuales de control de calidad de Fichas de evaluacion socioeconomica

Equipos de Computacion con internet Lista de chequeo para verificar el cruce de informacion con EsSALUD y RENIEC

FESE aplicadas en las areas de Consultorio Externo, Emergencia Apoyo al Diagnostico, y Hopsitalizacion

Libro de registro manual o electronico de Exoneraciones a poblacion pobre y en pobreza extrema que no cuenta con SIS Informe de captacion de pacientes pobres y en extrema pobreza para que se beneficien del SIS

Tarifario diferenciado del EESS Informe de verificacion del tarifario del EESS adecuados a las politicas del MINSA

s de los pacientes.

Fuentes Auditables

RD que aprueba MOF y MAPRO de Nutricion de acuerdo a la normatividad vigente

Plan de capacitacion del servicio de nutricion y dietetica Informes de Capacitacion y listas de asistencia. Revision de legajo.

Documento oficial que aprueba horarios de distribucion de dietas segn establecido Reportes de distribucin de dietas

Cada servicio.cuenta con la norna de manipulacin de alimentos, Manual de Manipulacion de alimentos oficial de acuerdo a normatividad vigente. Informe trimestral de supervision de la manipulacion de alimentos Lista de chequeo para verificar el Cumplimiento del Manual de Manipulacion de Alimentos. RD que aprueba el Manual de Buenas practica de almacenamiento de viveres perecibles y no perecibles Lista de chequeo en funcin de la norma

Cronograma de actividades de informacion al usuario sobre requerimientos nutricionales Cuenta con material de informacion (dipticos cartillas,etc) Encuesta a Usuarios y sus familiares sobre conocimientos y prctica de sus requerimeintos nutricionales. em relacin a sus necesidades

RD que aprueba el Listado de regimenes dieteticos estandar por patologias prevalentes.

Kardex de enfermeria y Obstetricia en rubro de registro de dietas recibidas. Libro de registro de los menus del dia y las indicaciones dieteticas Informe mensualizado del libro de registro Verificacin en 10 Historias clinicas y Kardex.

Informe diario de las visitas efectuadas por el profesional de nutricion a los pacientes con dietas especiales Encuesta a 10 pacientes.

Buzon de quejas en areas visibles Libro de registro manual o electronico de quejas efectuadas por los usuario Informe mensualizado de las quejas efectuadas por el usuario Informe de implementacion de medidas de mejora segun el informe

decuada de insumos y materiales Fuentes Auditables

RD que aprueba los Lineas de accion para el requerimiento y adquisicion de insumos o materiales del EESS de acuerdo a la normatividad vigente

Plan Anual de Necesidades de bienes estrategicos por servicio incluidos en el Plan Anual de Adquisiciones del EESS

R.D que aprueba el Manual de Buenas Practicas de Almacenamiento de insumos y materiales Informe de implementacion de las recomendaciones Lista de chequeo del cumplimiento del manual de buenas practicas de almacenamiento.

R. D que aprueba el manual de procedimiento para el control de insumos y materiales Informe de implementacion de las medidas recomendadas del manual en el almacen Lista de chequeo del cumplimiento del manual.

Informe de requerimiento de bienes estrategicos de cada servicio Plan anual de adquisiciones Evaluacion del Plan Anual de Adquisiciones Informe de los bienes adquiridos segn el Plan Anual de Adquisiciones.

RD que aprueba el MAPRO de la unidad de logistica Lista de chequeo de cumplimiento de la norma vigente.

Libro de registro manual o electronico de entrega de insumos y materiales de acuerdo la la programacion de requerimientos Informe de evalaucion del libro de registro de entrega de insumos y materiales.

Libro de registro manual o electronico de opinion de tecnicos en el proceso de la adquisicion de insumos y materiales Informe de Auditorias de los procesos de adquisicion. Lista de chequeo de la opinion tecnica en los procesos de adquision de insumos y materiales.

las instalaciones estructurales y servicios

Fuentes Auditables

Plan de Mantenimiento Preventivo y Recuperativo de la Planta Fisica y Servicios Basicos aprobado con documento oficial y se encuentra incorporado al POA oficial. Informe de evaluacion trimestral del Plan.

Plan de reemplazo y mantenimiento preventivo y recuperativo de sus equipos aprobado con documento oficial y est incorporado al POA oficial.

Evidencia documentaria de capacitacion del personal en Elaboracion de Proyectos de Inversion Proyectos de inversion elaborados.en el ultimo ao evaluado.o en proceso al momento de la evaluacin.

Evidencia documentaria de Capacitacion del personal de mantenimiento preventivo y de recuperacin de la infraestructura y equipos

MAPRO para la adquisicion de equipos, mantenimiento, remodelacion y/o ampliacion de la infracestructura fisica del EESS

Sistema de inventario manual o electronico actualizado Libro de registro manual o electronico de operatividad de equipos e instrumentos Informe anual de Inventario y trimestral del Registro de operatividad Manual de procedimientos para el mantenimiento de las instalaciones electricas, mecanicas y sanitarias aprobado con RD. Informe de los procedimientos realizados de acuerdo con el manual. Lista de chequeo en funcin del procedimiento. Verificacin del estado de las instalaciones. Consultar DGIEM. RD que aprueba la Manual de procedimientos para el mantenimiento de areas criticas, control y seguimiento de obras. Informe trimestral de la situacion de las areas criticas de acuerdo al manual Lista de chequeo de los procedimientos realizados segn manual de procedimientos. Consultar DGIEM.

Documento oficial que aprueba la Manual de medidas de buen uso y prevencion del deterioro de equipos y servicios basicos Informe de las actividades realizadas segn el manual Lista de chequeo del cumplimiento del manual.

RD que aprueba el Procedimiento de Verificacion de inventario Informe trimestral de verificacion de Inventario

Informe trimestral de evaluacion del Plan de mantenimiento preventivo de equipos

Libro de registro manual o electronico de solicitudes de mantenimiento preventivo o reparativo de infraestructura y equipos Informe trimestral del libro de registro