Sunteți pe pagina 1din 89

UMF-IASI CLINICA I OBSTETRICA-GINECOLOGIE.

SUBIECTE EXAMEN

1. Ovogeneza si ovulatia 2. Spermatogeneza 3. Inseminarea, fecundatia si segmentarea 4. Dezvoltarea zigotului uman 5. Placentatia . !ormonii placentari ". #unc$iile placentei %. &em'ranele, cordonul om'ilical si lic(idul amniotic. ). Diagnosticul clinic de sarcina in trim. 1 *pozitiv si diferen$ial+ 1,. Diagnosticul clinic de sarcina in trim. 2 11. Diagnosticul clinic de sarcina in trim. 3 12. Diagnosticul paraclinic de sarcina 13. &odific-rile colului si corpului uterin in sarcina 14. &odific-rile ap. cardio.vascular. sanguine, meta'olice si ale aparatului urinar in sarcina 15. &odific-rile aparatului digestiv si respirator a sistemului cutanat si glandelor mamare in sarcina. 1 . #iziologia na/terii . dinamica uterina *fiziologia miometrului gravid+ 1". Perioada I a na/terii . fenomene active si pasive 1%. &ecanismul de na/tere si asistenta in perioada I a na/terii 1). 0sistenta na/terii in perioada a 2.a 2,. 0sistenta na/terii in perioada a 3.a 21. 1e(uzia fiziologica . clasificare, modific-ri uterine 22. 1e(uzia fiziologica . lacta$ia 23. 2onsulta$ia prenatala.o'iective 24. 2ardiopatiile si sarcina 25. 0fectiunile aparatului respirator si sarcina 2 . Dia'etul za(arat si sarcina 2". Infectiile urinare si sarcina 2%. 0fectiunile c(irurgicale si sarcina 2). #i'romul uterin si sarcina 3,. 2ancerele genitale si sarcina 31. 3olile cu transmitere se4uala si sarcina 32. 3olile infectioase si sarcina 33. 5rom'ofle'ita si sarcina 34. 0fectiunile tiroidiene si sarcina 35. 6pilepsia si sarcina 3 . Incompati'ilitatea 7( . fiziopatologie 3". Incompati'ilitatea 7( . diagnostic 3%. Incompati'ilitatea 7( . conduita 3). 6tiologia avortului spontan 4,. Diagnosticul avortului *iminent, in evolu$ie si incomplet+ 41. 2onduita in iminenta de avort 42. 6tiologia na/terii premature 43. 8a/terea prematura . diagnostic si prognostic materno.fetal 44. 2onduita in iminenta de na/tere prematura 45. 7uptura prematura a mem'ranelor . cauze si diagnostic 4 . Prognosticul si conduita in ruptura prematura a mem'ranelor 4". Sarcina gemelara . defini$ie, descriere, diagnostic 4%. Prognosticul materno.fetal /i conduita 9n sarcin- /i na/terea gemelar4). Disgravidia emetizant1

5,. 2lasificarea (ipertensiunii indusa de sarcina 51. !ipertensiunea indusa de sarcin- . fiziopatologie 52. Diagnosticul diferen$ial al (ipertensiunii induse de sarcin53. 5ratamentul preeclampsiei 54. 6clampsia . diagnostic pozitiv /i diferen$ial 55. 5ratamentul eclampsiei 5 . Diagnosticul pozitiv /i tratamentul al apople4iei utero.placentare 5". Placenta praevia . etiopatogenie, clasificare, diagnostic 5%. Placenta praevia . conduita 5). 7uptura uterina: defini$ie, clasificare, etiologie. ,. Diagnosticul pozitiv si diferen$ial al rupturii uterine 1. Sarcina supramaturat- . conduita 2. Suferin$a fetal- 9n cursul sarcinii . cauze si diagnostic 3. Suferin$a fetal- 9n cursul na/terii . cauze si diagnostic 4. 2onduita 9n suferin$a fetal5. &oartea intrauterina a produsului de concep$ie . defini$ie, etiologie, clasificare /i diagnostic . Prognosticul matern /i conduita 9n moartea intrauterin- a produsului de concep$ie ". !emoragiile din le(uzia imediata . diagnostic, etiologie %. !emoragiile din le(uzia imediata . conduita ). Infec$iile puerperale ;oase *vulvare /i vaginale+ ",. 6ndometrita puerperal"1. Pelvi . peritonita /i peritonita puerperal"2. &astita puerperal"3. 5rom'ofle'ita puerperal"4. 0menoreea . clasificare "5. 0menoreea primar- . diagnostic " . 0menoreea secundar- de cauza ovariana /i uterin-: diagnostic /i tratament "". !emoragia uterina disfunc$ional- . diagnostic pozitiv "%. !emoragia uterina disfunc$ional- . diagnostic diferen$ial, tratament "). <ulvo.vaginita /i cervicita nepuerperal%,. Pelvi . peritonita /i peritonita nepuerperal%1. 2ancerul de col uterin = etiopatogenie, factori de risc, anatomie patologic%2. 2ancerul de col uterin . diagnostic pozitiv, stadializare %3. 2ancerul de col uterin.diagnostic diferen$ial %4. 2ancerul de col uterin.conduita %5. #i'romatoza uterin- . etiopatogenie, anatomie patologic% . #i'romul uterin . diagnostic clinic pozitiv, paraclinic /i diferen$ial %". #i'romul uterin . evolu$ie, complica$ii %%. #i'romul uterin . conduita %). 2ancerul corpului uterin . etiopatogenie, diagnostic. ),. 2ancerul corpului uterin . conduita )1. 2(istul ovarian . forme anatomo . clinice, diagnostic clinic pozitiv )2. 2(istul ovarian . diagnostic diferen$ial, conduita )3. 2(istul ovarian . complica$ii )4. 2ancerul de ovar . diagnostic clinic pozitiv /i diferen$ial )5. 2ancerul de ovar . conduita ) . Patologia s>nului . su'strat anatomic, semiologie clinic-, paraclinic)". Patologia tumorala 'enigna a s>nului )%. 2ancerul s>nului. etiopatogenie, factori de risc, prognostic, diagnostic pozitiv clinic )). 2ancerul s>nului. conduita 1,,. Sarcina e4trauterin- = clasificare, etiologie /i evolu$ie 1,1. Sarcina e4trauterin- tu'ar- necomplicat-. 1,2. Sarcina e4trauterina tu'ar- . (ematosalpin4ul
2

1,3. 1,4. 1,5. 1, . 1,". 1,%. 1,). 11,. 111. 112. 113. 114. 115. 11 . 11". 11%. 11). 12,. 121. 122. 123. 124. 125. 12 .

Sarcina e4trauterina tu'ar- . inunda$ia peritonealSarcina molar- . etiopatogenie, diagnostic pozitiv /i diferen$ial Sarcina molar- . conduita 2oriocarcinomul diagnostic /i tratament 5ul'ur-ri de static- pelvin- . defini$ie, clasificare,factori favorizan$i Prolapsul genital diagnostic clinic /i paraclinic 5ratmentul prolapsului genital *profilactic, nec(irurgical, c(irurgical+ I?6 . defini$ie /i diagnostic I?6 . conduit- profilactic-, conservatoare, c(irurgicalProlapsul genital . etiopatogenie /i clasificare Prolapsul genital . tratament Incontinen$a urinar- de efort.diagnostic pozitiv /i diferen$ial 6ndometrioza . etiopatogenie /i clasificare 6ndometrioza . diagnostic pozitiv, diferen$ial /i tratament Sterilitatea masculina . diagnostic, tratament Sterilitatea de cauza cervical- /i uterin- . diagnostic /i tratament Sterilitatea de cauza tu'ar- . diagnostic /i tratament Sterilitatea de cauza ovarian- . diagnostic /i tratament &enopauza . defini$ie, simptomatologie clinic5ratamentul menopauzei 2ontracep$ia de 'arier2ontracep$ia (ormonal2ontracep$ia cu dispozitiv intrauterin 2ontracep$ia de urgent-

1. Ovogeneza si ovula ia Ovulul este celula se4uala feminina. Ovogeneza se desfasoara pornind de la nivelul epiteliului germinativ. In perioada em'rionara si fetal, epiteliul germinativ, dispus in cordoane, se fragmenteaza in mici aglomerari celulare, foliculi primordiali, formati din ovogonie,celule granuloase si mem'rana 'azala. In timpul vietii fetale, ovogoniile se divid prin mitoza si a;ung la stadiul de ovocit de ordinul 1. Pana la pu'ertate, foliculiiprimordiali nu se modifica. Ovocitul ramane 'locat in profaza primei diviziuni mitotice. 1a pu'ertate, ovarul contine apro4 3,,,,, de foliculi. Procesul maturatiei foliculare*foliculogeneza+ incepe prin transformarea foliculilor primordiali in foliculi primari. 0cestia sunt formati din: ovocit de ordinul 1, celule foliculare cu'ice si zona pellucida. #oliculul secundar contine: ovocitul de ordin 1,mem'rana granuloasa si m' Slav;ans@i. #oliculul tertiar:ovocit de ordin 1, masivul celulelor granuloase,cavitati cu lic(id folicular,celulele stromei corticale*teaca interna si e4terna+. #oliculul cavitar: zona pellucida ingrosata, ovocit cu diam de ), microni,coroana radiata*cu celule foliculare+, cavitate foliculara cu lic(id folicular. 2elulele cumulus.ului si ovocitul au contacte anatomice si meta'olice. 1a niv ;onctiunilor permea'ile se face transferul de molecule mici. 0ceste comunicari au o importanta functionala ma4ima in desfasurarea miozei. Procesul meiozei este corelat cu cantitatile intraovocitare de 0&Pc. 0&Pc este transferat ovocitului de la nivelul celulelor foliculare.3locarea meiozei are loc prin prin intreruperea comunicarii ovocit.celule cumulus si anuleaza efectele in(i'itorii ale 0&Pc. #oliculul matur*De Araaf+ este singular pentru fiecare ciclu, alternativ pentru fiecare ovar. Ovocitul este situat foarte e4centric.Prezinta teaca e4terna, teaca interna, m'.Slav;ans@i,celulele granuloasei. #oliculul care a;unge la maturare este un folicul dominant si e4ercita o in(i'itie asupra restului parenc(imului ovarian caruia ii apartine cat si asupra ovarului controlateral.2eilalti foliculi stagneaza si sufera procese de atrazie. Ovulatia este procesul prin care gametul femel este transferat de la nivelul ovarului intr.un mediu unde poate fi fertilizat. 0re loc e4pulzia ovocitului de ordinul 2, cu celule din
3

cumulus,granuloasa si lic(id folicular, elemente ce vor fi captate de pavilionul tu'ar. !. S"e#$a ogeneza Spermatozoidul este celula se4uala masculina. Se formeaza in epiteliul tu'ilor seminiferi,in testicul,ca urmare a unor transformari ce poarta numele de spermatogeneza. Spermatogeneza este rezultatul unor procese comple4e de diviziune /i maturare a celulelor geminale primitive . spermatogonii . care se gasesc pe mem'rana 'azala a tu'ilor seminiferi. Procesul 9ncepe la pu'ertate /i continua apoi ne9ntrerupt tot timpul vie$ii, diminu>ndu.se progresiv la 'atr>ne$e. Spermatogoniile se divid de mai multe ori prin mitoza, rezult>nd spermatocite de ordinul I, care con$in un numar complet de cromozom* 44 de cromozomi stomatici /i 2 cromozomi se4uali+.Dupa ce cresc, spermatocitele primare se divid meiotic, form>nd spermatocite de gradul II . care au ;umatate din numarul de cromozomi. Spermatocitele II se divid rapid rezult>nd spermatidele care au tot ;umatate din numarul de cromozomi /i acestea se transforma direct, fara diviziuni, 9n spermatozoizi. Spermatozoidul . gamet masculin . determina se4ul produsului de concep$ie. 6ste o celula de lungime 5,.", microni, constituita din cap, piesa intermediara /i flagel. 1a partea anterioara prezinta un corpuscul ascu$it . acrozomul . care con$ine o enzima ce faciliteaza patrunderea spermatozoidului 9n ovul 9n timpul fecunda$iei. Piesa intermediara con$ine o mare cantitate de glicogen, necesar ca material energetic pentru mi/carile spermatozoidului. 2oada, prin mi/cari (elicoiadale, asigura mo'ilitatea spermatozoidului. %. Inse$ina#ea& 'e(un)a ia si seg$en a#ea Fe(un)a ia*'e# iliza#ea+ 6ste un proces realizat prin patrunderea spermatozoidului in ovulul matur, fuzionarea elementelor nucleare si citoplasmatice cu constituirea unui ou diploid*zigot+. In mediul vaginal, acid, mo'ilitatea spermatozoizilor este accelerata, dupa cateva minute a;ungand in treimea e4terna a trompei, unde are loc fecundatia. &omentul este greu de sta'ilit*la scurt timp dupa ovulatie+. Pnetrarea oului poate fi realizata de mai multi spermatozoizi, dar unul singur este fecundat. Seg$en a#ea 2ontinua in timpul migrarii prin trompa, trecand prin fazele de 4 si % 'lastomere.Din acest stadiu pot fi o'servate micromere*cel mici si clare+ si macromere*cel mari si inc(ise. din care deriva em'rionul propriu zis+. In acest stadiu celulele sunt grupate, formand o sfera numita morula*12.1 'lastomere+.?rmatoarele evenimente sunt: formarea cavitatii 'lastocistului, macromerele formeaza 'utonul em'rionar,oul a;unge in uter*transport ce dureaza 3.4 zile+ Inse$ina#ea In cavitatea uterina, oul ramane li'er circa 3 zile.De la fecundare la nidare, trec apro4imativ " zile. Inseminarea oului este perioada in cursul careia acesta se fi4eaza pe peretele uterin si sta'ileste legaturi vasculare ce se vor finaliza cu formarea placentei. Implantarea se realizeaza in 4 faze: preimplantarea, atasarea, nidatia,placentatia. ,. -ezvol a#ea zigo ului u$an &ai intai are loc fecundatia, apoi segmentarea si migrarea, iar in final are loc procesul nidatiei*implantarii+, prin care oul se fi4eaza pe peretele uterin, sta'ilind legaturi vasculare, ce se vor finaliza cu formarea placentei. In cursul saptamanii a 2.a, 'lastocistul este supus unor transformari. In interiorul S5 apar spatii izolate*lacune+, in care se desc(idvasele uterine. 0cesta este de'utulcirculatiei utero. placentare*ziua )+. In ziua 1, oul este inclus complet in endometru. 1a sfarsitul saptamanii a 2.a, prin proliferarea 25 in interiorul S5 se constituie viluozitatile corionice primare. 1a inceputul sapt a 3.a se produce gastrulatia, cu aparitia mezo'lastului. 6m'rionul devine tridermin. In sapt a4.a lecitocelul se imparte in vezicula om'ilicala si intestinul primitiv. In sapt 4.%*perioada em'rionara+, fiecare din cele 3 foite se diferentiaza in tesuturi si organe:ecto'last*tesut nervos, tegumente+,mezo'last*sc(elet, musc(i, aparat renal, tesut con;unctiv, aparat circulator+,tendo'last*aparat digestiv si ane4ele sale, aparat respirator+. Oul constituit cuprinde fatul si ane4ele fetale:placenta, mem'ranele oului,cordonul om'ilical si lic(idul amniotic. In sapt a %.a: de'utul stadiului fetal,ficat dezvoltat,aspect pulm glandular,primele elem ale
4

osificarii,gonadele pot fi identificate. In sapt a12.a: (ematopoieza medulara, creier in forma definitiva,urina prezenta in lic( amniotic. In sapt a1 .a: fata umana, par, activitate musculara spontana, meconiu,pulmon definitiv,aparat genital, cea mai mare parte a organelor fetale pot fi vizualizate ecografic In sapt a 2,.a: piele formata, activitatea cordului decela'ila,perceperea miscarilor, limita sup a uterului su' om'ilic In sapt a 24.a: de'utul secretiei surfactantului In sapt a2%.a:pulmonul poate respira, continut redus de surfactant, supravietuire posi'ila In sapt a 32.a:5 din feti supravietuiesc In sapt a 3 .a: sanse 'une de adaptare .. /la(en a ia 6ste un proces esential ce se deruleaza in cursul primelor 4 luni de sarcina. 7ealizarea sa impune e4istenta a 3 conditii: prezenta unui trofo'last de calitate, dezvoltarea vascularizatiei utero. placentare adaptate si punerea in funtie a unei circulatii em'rio.feto.placentare normale. Placenta este organul sc(im'urilor dintre mama si fat. 6ste un organ fetal care se formeaza concomitent cu em'rionul. Placenta umana este de tip (emocorial*corionul este scaldat de sangele matern+. 2ele doua circulatii, materna si fetala, vor comunica prin intermediul epiteliului vilozitar. 5rofo'lastul, stratul superficial al 'lastocistului, este format din 2 tipuri celulare: 25 in profunzime, S5 superficial. In evolutie, din stadiul prelacunar se trece la cel lacunar si la formarea vilozitatilor primare in ziua a 14.a, dispuse in travee radiare. 6tapele urmatoare sunt cele ale vilozitatilor secundare si tertiare in sapt a 3.a. Prin vasele vilozitatilor tertiare si vasele alantoidiene se face legatura cu cordul em'rionar, in ziua a 21.a.. Dupa saptamana a%.a, decidua*caduca+, in functie de topografie, va fi diferentiata in: decidua 'azala*caduca profunda, interutero.placentara sauserotina+, parietala*caduca uterina, adevarata+ si capsulara*caduca reflectata+.1a inceputul lunii a2.a se formeaza corionul neted avascular din caduca reflectata.1a sfarsitul lunii a2.a caduca parietala fuzioneaza cu cea parietala. 0daptarea flu4ului sanguin placentar cresterii fetale este o caracteristica a sarcinii normale.Placenta este un organ lipsit de inervatie. 7eglarea circulatiei materno.placentare este realizata prin mecanisme locale si umorale: estrogenii determina cresterea flu4ului, catecolaminele scaderea acestuia. 0. 1o#$onii "la(en a#i Placenta umana produce in prezent peste 3, de (ormoni si poseda receptori pentru aproape toti factorii de reglare. Placenta este organul endocrin ma;or in timpul sarcinii. S5 si 25 vilositar sunt principalele sedii ale productiei (ormonale. 7epertoriul endocrin al acestor structuri difera. Placenta produce (ormoni steroizi, (ormoni proteici, precum si cito@ine si factori de crestere. !ormoni steroizi: O conditie esentiala pentru mentinerea sarcinii este ca functionalitatea corpului gestativ, in special secretia progesteronului, sa fie prelungita pana cand steroizii placentari pot sustine, autonom, gestatia. In perioadele de mi;loc si tardiva ale gestatiei, steroidogeneza completa se realizeaza in cola'orare cu sectorul fetal. 6strogenii si progesteronul sunt principalii (ormoni steroizi produsi de placenta, esentiali pentru initierea si mentinerea sarcinii. Principalele actiuni 'iologice ale estrogenilor sunt: reglarea sintezei si secretiei unor proteine in trim 1, dezvoltare ductala la nivelul glandei mamare, maturatie cervicala, factori ad;uvanti in declansarea travaliului. Placenta are calitatea realizarii transformarii colesterolului in progesteron, prin pregnenolom. Prin urmare, producerea progesteronului depinde in primul rand de colesterolul asociat 1D1 si de un flu4 sangvin adecvat. Progesteronul este esential pentru mentinerea sarcinii, cu rol in protectia locala a produsului de conceptie impotriva re;ectiei imunologice, dezvoltarea tesutului placentar si cresterea vascularizatiei placentare, in(i'itia contracti'ilitatii miometriale. !ormoni proteici: (ormonul corionic gonadotrop*stimularea steroidogenezei in diferite tesuturi+, (ormonul lactogen placentar*reglarea cresterii fetale, meta'olismele glucidic si lipidic materne, efect proliferativ la niv glandei mamare+ Peptide (ipotalamice si (ipofizare: (ormonul de eli'erare a gonadotropilor, (ormonul de
5

stimulare corticotropa,(ormonul somatotrop*transferul placentar al glucozei+ Peptide derivate din proopiomelanocortina:'eta 1P!, 025!, (ormonul de stimulare a melanocitelor 8europeptide neuro(ipofizare: o4itocina, argininvasopresina #actori de crestere polipeptidici: insulina*factor ma;or de crestere fetalaB intervine in reglarea unor functii placentare, precum: transferul glucozei, stimularea activitatii 3 'eta !SD, procese ana'olice de fosforilare.+, rela4ina*diminua contracti'ilitatea miometriala,intervine in maturatia colului,poseda calitati de factori de crestere pentru uter si glanda mamara,iar prin stimularea colagenezei favorizeaza ruperea spontana a mem'ranelor+ Sistemul renina.angiotensina utero.placentar: este un principal regulator al tensiunii arteriale, avand importanta ma;ora in patologia (ipertansiva in sarcina.

2. Fun(3iile "la(en ei Placenta este organul care realizeaza legaturile intre organismul matern si fat in cadrul unitatii materno.placento.fetale. Fun( ia )e #ans"o# 6ste o functie esentiala pentru dezvoltarea fetala. &em'rana apicala detine specializarea morfologica a transportului transcelular, dar a fost o'iectivata si prezenta cailor de transport e4tracelular. 1a nivelul placentei sunt descrise urmatoarele tipuri de transfer:difuziunea simpla*O2, gaze anestezice+, difuziunea restrictiva prin canale transmem'ranare, difuziunea facilitata*glucoza+, transportul activ*aminoacizi, calciu+, endocitoza mediata de receptori*IgA+, efractia in circulatia fetala. Fun( ia en)o(#ina Placenta umana produce in prezent peste 3, de (ormoni si poseda receptori pentru aproape toti factorii de reglare. Placenta este organul endocrin ma;or in timpul sarcinii. S5 si 25 vilositar sunt principalele sedii ale productiei (ormonale. 7epertoriul endocrin al acestor structuri difera. Placenta produce (ormoni steroizi, (ormoni proteici, precum si cito@ine si factori de crestere. 6strogenii si progesteronul sunt principalii (ormoni steroizi produsi de placenta, esentiali pentru initierea si mentinerea sarcinii. Fun( ia i$unologi(a 5rofo'lastul e4traem'rionar formeaza o interfata cu sangele matern si celulele uterine. 0ceasta interfata e4ista la nivelul tuturor zonelor de posi'il contact anatomic: placenta, corioamnios, artere spiralate, placa 'azala, tesuturi interstitiale. &em'ranele trofo'lastului nu sunt inerte dpv imunologic. Se manifesta o coe4istenta alogenica trofo'last.tesuturi materne,desi organismul matern declanseaza raspunsuri imune orientate spre antigenele trofo'lastice.. Sistemul imun matern accepta grefa fetala si ii sustine dezvoltarea. 4. Me$5#anele& (o#)onul o$5ili(al si li(6i)ul a$nio i(. Me$5#anele7 Sunt constituite, din afara, inauntru, de 2 structuri: corion si amnios. 2orionul este o mem'rana fi'roasa si transparenta. 6ste format dintr.un strat fi'roelastic la4 si un strat reticular. 0re grosimea de ,,2 mm. 0mniosul este o mem'rana su'tire, transparenta, foarte rezistenta, care tapeteaza fata fetala a placentei si cordonul om'ilical. 6ste format dintr.un strat intern epitelial, care secreta celule amniotice si un strat e4tern si unul con;unctiv la4 e4tern. &em'ranele fetale prezinta depozite de acid ara(idonic*00+ esterificat. 6li'erarea enzimatica a acestuia din stocurile respective reprezinta un pas important in initierea nasterii. Instilarea intraamniotica de solutii (ipertone si 00 poate induce declansarea contractiilor. &em'ranele sunt sediul unor sinteze (ormonale,asigura conditia de cavitate ovulara inc(isa, prote;and fatul in cazul unei infectii ascendente. Co#)onul o$5ili(al7 6ste ane4a fetala, con;unctivo.vasculara,invelita in amnios, care face legatura cu placenta.Deriva din canalul vitelin, apoi din pediculul alantoidian cu vasele sale.Prezinta doua artere om'ilicale si vena om'ilicala, care aduce fatului sange placentar.

0re forma tu'ulara, torsionata, culoare al'icioasa, lucioasa, cu neregularitati. 1ungimea medie este de 5, cm, iar diametrul de 1,5 cm. Insertia fetala se afla la nivelul om'ilicului, iar cealalta e4tremitate se fi4eaza la nivelul fetei fetale a placentei. <ena om'ilicala contine sange o4igenat, ca si cel arterial, avand cali'rul mare. 0rterele au un cali'ru mai mic si conduc sangele fetal sarac in O2 spre placenta.Sunt infasurate in ;urul venei, cu inegalitati de cali'ru. 2ordonul Prezinta si o zona de secretie si a'sor'tie a lic(idului amniotic. Li(6i)ul a$nio i(7 <olumul sau poate fi apreciat ecografic sau prin metode de dilutie * ,,.1,,,ml normal, la termen+. 0spectul este opalescent, cu mici flocoane. P! usor alcalin* ,).",2+. 2ompozitia: apa*)%C+, saruri minerale*8a, 2l D, 2a, P+, su'stante organice*glucoza, uree, creatinina,lipide, 'iliru'ina, imunoglo'uline+. Studiul celulelor poate furniza elemente pentru aprecierea varstei fetale,se4ului si cariotipului. Originea lic(idului amniotic este tripla: fetala*"mlE@gEora, prin mictiune si secretii pulmonare si om'ilicale+, amniotica*prin epiteliul amniosului+ si materna*prin transsudare la niv mem'ranelor+. 7ezor'tia l.a. se face prin 2 mecanisme: deglutitia fetala*5,, mlE24(+ si prin epiteliul amniotic *pentru apa si glucide+. In prima perioada, pana la sapt.22, se face si prin tegumentul fatului. 7elatiile producere.resor'tie de l.a. mentin volumul sau constant. #unctiile l.a. sunt: (idratare fetala*aport de apa si saruri minerale+,permite dezvoltarea fatului si miscarile sale, acomodarea prezentatiei si izolare dpv germic. #atul este prote;at de traumatisme e4terne, infectii *cavitate amniotica inc(isa+, insa are rol protector si pentru gravida, ameliorand perceptia miscarilor fetale. 8. -iagnos i(ul (lini( )e sa#(ina in #i$. 1 *"ozi iv si )i'e#en3ial+ &odificarile multiple si profunde ale organismului matern, ce se manifesta e4tern printr.o serie de semne generale si locale, permit sta'ilirea diagnosticului de sarcina. 0cesta se 'azeaza pe: Interogatoriul, care furnizeaza date importante despre amenoree, datele primei si ultimei menstruatii.2u a;utorul acestora vom putea calcula varsta sarcinii si data pro'a'ila a nasterii. 0lte date pot fi: senzatie de tensiune si intepaturi la nivelul sanilor, greata si varsaturi, pola@iurie, disurie, modificari ale gustului si mirosului. Inspectia incepe la nivelul sanilor, unde se o'serva marirea discreta in volum,pigmentarea areolei, reteaua venoasa !aller mai evidenta. 1inia mediana cu (iperpigmentare, vergeturi pe flancuri si coapse in sarcina avansata. Palparea la nivelul sanilor ne ofera date despre consistenta lor glandulara,iar la e4primarea mamelonului apare colostrul.. Palparea a'domenului evidentiaza o formatiune glo'uloasa in reg (ipogastrica, pastoasa, contractila, mo'ila, nedureroasa.2u a;utorul panglicii metrice se masoara dimensiunea uterului. 64amenul vaginal cu valvele evidentiaza coloratia violacee a mucoasei vaginale si e4ocervicale, cu leucoree a'undenta. Se e4amineaza si orificiul colului, care poate fi inc(is sau desc(is. 64amenul vaginal digital cu palpare a'dominala evidentiaza modificarile survenite la nivelul celor 3 segmente ale uterului gravid: colul capata o consistenta moale, istmul se ramoleste, corpul uterin devine de o consistenta moale, pastoasa. Diagnosticul diferential se impune in primele saptamani de evolutie a sarcinii, cand uterul este un organ pelvin: amenoreea (iper(ormonala*uter cu consistenta ferma, fara alte semne de sarcina+,(ematometria*retentia sangelui menstrual in cav uterina prin o'structia colului+, metrita parenc(imatoasa*afectiune inflamatorie la niv corpului uterin+, fi'romul corpului uterin, c(orioepiteliomul*tumora maligna.dozarea gonadotrofinelor valori mari+, c(istul ovarian*formatiune 'enigna parauterina+ si glo'ul vezical. 19. -iagnos i(ul (lini( )e sa#(ina in #i$. ! In aceasta perioada se 'azeaza mai putin pe constatarea modificarilor organismului matern si mai mult pe elementele furnizate de prezenta fatului in cav uterina. Interogatoriul: amenoree de peste 2, de saptamani, cresterea progresiva in vol a a'd si perceptia miscarilor fetale Inspectia: la niv sanilor se o's pigmentarea areolei primare,cu sc(ita de areola secundara., a'domen
"

marit in volum su'om'ilical, apoi depaseste om'ilicul,linie mediana pigmentata, vergeturi pe flancuri si coapse, la niv org gen e4t se o's o im'i'atie edematoasa,culoarea violacee a mucoasei, pigmentarea tegumentelor vulvare Palparea sanilor evidentiaza consistenta glandulara, la e4primarea mamelonului apare colostrul, la niv a'd se palpeaza o formatiune glo'ular.ovoida, contractila, remitenta, pastoasa. Se pot percepe si miscarile active ale fatului.. Palparea profunda evidentiaza semnul 'alotarii a'dominale 0scultatia 32# este posi'ila din sapt a21.a de sarcina. Se realiz cu a;ut stetoscopului o'stetrical monoauricular. #ocarul este varia'il, avand sediul periom'ilical. #recventa de 12,.14, 3P&. 64amenul vaginal cu valvele va evidentia mucoasa de coloratie violacee, cu col inc(is cu dop gelatinos. 64amenul vaginal digital, com'inat cu palpare a'd evid col de consistenta moale deplasat in sus, iar prin fundurile de sac laterale se pune in evid semnul 'alotarii 11. -iagnos i(ul (lini( )e sa#(ina in #i$. % Diagnosticul clinic pozitiv se 'azeaza pe elementele furnizate de prezenta uterului gravid si a fatului in cavitatea uterina, fiind in marea ma;oritate a cazurilor, de certitudine. Interogatoriul precizeaza o amenoree de peste 2% de saptamani, prezenta misc fetale, marire progresiva in vol a a'd Inspectia: la niv sanilor se o's pigmentarea areolei primare,cu sc(ita de areola secundara., a'domen marit in volum su'om'ilical, apoi depaseste om'ilicul,linie mediana pigmentata, vergeturi pe flancuri si coapse, la niv org gen e4t se o's o im'i'atie edematoasa,culoarea violacee a mucoasei, pigmentarea tegumentelor vulvare, la niv m' inf putem constata prezenta edemelor sau a varicelor. Palparea sanilor evidentiaza consistenta glandulara si aparitia colostrului la e4primarea mamelonului, la niv a'd evidentiaza caracterul uterului vid si ale fatului din interiorul sau. #ormatiune ovoidala, pastoasa, cu a4ul mare longitudinal de o'icei. 2u a;utorul panglicii metrice vom aprecia dimensiunea*35.3 cm in medie+. Palparea profunda incepe din reg (ipogastrica si are scop evidentierea polilor fetali. In ) C din cazuri in (ipogastru se percepe o formatiune dura, rotunda,regulata, mo'ila. polul cefalic al fatului, iar la fundul uterului o formatiune neregulata, inegala in consistenta. polul pelvin.In unul din flancuri se palpeaza un plan dur, conve4.spatele fatului. 0scultatia se efectueaza cu a;utorul stetoscopului o'stetrical. #ocarul de intensitate ma4ima a 32# are un sediu fi4, la ;umatatea distantei dintre spina iliaca antero superioara si om'ilic, de aceeasi parte cu spatele fetal. 64amenul vaginal cu valvele evidentiaza coloratia violacee a mucoasei vaginale si e4ocervicale, cu leucoree a'undenta. Se e4amineaza si orificiul colului, care poate fi inc(is sau desc(is. 64amenul vaginal digital com'inat cu palpare a'd pune in evidenta colul de consistenta moale in totalitate,iar prin fundurile de sac laterale se evidentiaza prezentatia. 1!. -iagnos i(ul "a#a(lini( )e sa#(ina Investigatiile utilizate sunt teste 'iologice, imunologice si ultrasonografice. Rea( iile 5iologi(e pot fi calitative si cantitative. 0cestea se 'azeaza pe prezenta unor cantitati mari de gonadotrofine c(oriale in serul si urina femeii gravide. 2ea mai utilizata practica curenta este reactia Aalli &ainini. Se e4ecuta pe 'roscoi. Se in;ecteaza in sacul dorsal limfatic 3 ml de urina recoltata dimineata, se lasa la intuneric 2.3 ore, apoi se e4trage lic(id din cloaca. Daca provine de la o femeie gravida, va contine spermatozoizi. Rea( ii i$unologi(e: principiul se 'azeaza pe faptul ca !2A umana in;ectata la animalul de la'orator, determina o reactie de imunizare, care duce la aparitia anticorpilor antigonadotrofina in ser. 7eactiile imunologice sunt superioare celor 'iologice prin precizie, sensi'ilitate si te(nica usoara si sunt in nr de 2: reactia de in(i'itie a aglutinarii (ematiilor incarcate cu !2A si reactia de in(i'itie a aglutinarii particulelor de late4 incarcate cu !2A. 2onstatarea aglutinarii inseamna reactie negativa. -iagnos i(ul e(6og#a'i(: &onitorizarea ecografica in sarcina are o'iective diferite, in functie de varsta sarcinii, conditionate de morfologia specifica si evolutiva a fatului.In primul trimestru, scopul este confirmarea via'ilitatii sarcinii, prin depistarea em'rionului cu activitate cardiaca, evaluarea numarului de em'rioni si caracterizarea etiologica a (emoragiilor la nivel placentar si cu prognostic varia'il in fct de aceasta. In trimestrul 2 se pot depista anumite anomalii morfologice care afecteaza prognosticul perinatal.In trimestrul 3 evaluarea ec(ografica are ca scop principal depistarea insuficientei in cresterea intrauterina. De asemenea poate fi confirmata localizarea placentei la nivelul corpului uterin, sau identificata drept
%

cauza placentei previa. Se pot depista formele distocice prin evaluarea capului si a coloanei verte'rale, greutatea fetala, dimensiunile craniului si femurului. 6ste utila monitorizarea doppler pentru a sta'ili conduita in cazul suferintei fetale antepartum. 1%. Mo)i'i(a#ile (olului si (o#"ului u e#in in sa#(ina U e# : . modificari anatomice functionale, 'ioc(imice , meta'olice . la sfarsitul sarcinii e4ista trei regiuni disticte : corp, segment inf, col Co#"ul u e#in Situatia si pozitia * organ pelvin .F organ a'dominal + Pozitia . anteversie, laterodeviat drept #orma : piriform, sferic, cilindric, ovoidalB .trecerea de la cilindric .F ovoid . conversie ce are loc dupa luna < Areutate : 4, = 5 g .F ),, = 12,, g 2apacitate : 2.3 cm3 .F 4.5 l Arosime pereti : ,, cm .F 2,5 cm #unctional : = (iperplazie endometruB . (ipertrofie musculara * fi'rele musculare cresc de la 5, .2,, microni Sistemul vascular se (ipertrofiaza si (iperplaziaza .flu4ul uterin a;unge la 5,, = ",, ml E min 5esutul con;unctiv se (ipertrofiaza si (iperplaziaza. !emodinamica utero.placentara creste * prin efect Doppler + 6ndometrul creste progresiv pana la 1 cm 2ontractilitatea uterului gravid .contractii 3ra4ton.!ic@s Segmentul inferior: #ormatiune anatomica proprie sarcinii 0pare in trim III din istm 6ste situat intre col si corp . #orma .F calota . Arosimea redusa . limite = inf .F sup Structura : . fi're con;unctive si elastic . fi're musculare 1,.15 C 7ol : . in acomodarea prezentatiei . in mecanismul de nastere . insertia placentei praevia . aici au loc rupturile uterin . aici se efectueaza cezariana Colul u e#in7 2reste in volum, orientat posterior 7amolire din trim II Structura : . con;unctiva %5 C . musculara 15 C Peritoneul .F (iperplazie 5rompele .F alungire, verticalizare Ovare .F ramane corpul gal'en de sarcina care va involua dupa luna III 1igamentele uterului .F (iperplazie, alungire

1,. Mo)i'i(:#ile a". (a#)io-vas(ula#. sanguine& $e a5oli(e si ale a"a#a ului u#ina# in sa#(ina Mo)i'i(a#i $e a5oli(e7 .cresc necesitatile nutritionale in sarcina .in 53. meta'olism 'azal crescut cu 1,.2,C .modificari structurale: crestere in greutate, modificarea formei corpului .modificari meta'olice: proteic, lipidic, car'o(idrati, electroliti si minerale
)

Me a5olis$ul "#o ei(7 .necesar crescut proteic, pana la 1,,,g, pentru: fat, placenta, uter, sani, sange .aminoacizi: Scade concentratia serica materna 5ransport intens, activ placentar la fat Sinteza placentara de aminoacizi .retentie azotata semnificativa pentru necesitatile materne si fetale: 2resterea a'sor'tiei intestinale &asa musculara materna este prote;ata Me a5olis$ul li"i)i(7 .creste nivelul plasmatic de: 5rigliceride, colesterol, acizi grasi 1ipoproteine, apolipoproteine .depozitarea grasimilor: In principal in mi;locul sarcinii &ai mult central decat periferic Depozite disponi'ile pentru transferul placentar in 53 *rata de crestere fetala este ma4ima, cererea de acizi grasi esentiali este ma4ima+ &ecanism controlat de progesteron 1ipidele serice sunt utilizate de mama ca alternativa energetica la glucoza *variatie meta'olica indusa de sarcina, stare de infometare accelerata+ Post prelungit la gravida *modificari meta'olice e4agerate, apare rapid cetonemia+ Aravida are tendinta crescuta la cetoza #recvent apar corpii cetonici si in urina Me a5olis$ul (a#5o6i)#a ilo#7 Sarcina normala: (ipoglicemie a ;eun, (iperglicemie postprandiala, (iperinsulinemie In cursul sarcinii apare o stare de rezistenta la insulina, Gsimilara dia'etuluiH,la femeile non.dia'tice si care dispare complet dupa nastere 7ol: faciliteaza transferul placentar, minimalizeaza utilizarea materna a glucozei pentru necesitati meta'olice Scaderea rezistentei la insulina in ultimele luni ale unei sarcini normale cu 45.",C spre deose'ire de femeile neinsarcinate *mecanism incomplet inteles+ Deficit de insulina sau rezistenta materna la insuina anterioara =glicemia materna creste patologicI dia'et gestational

A"a#a ul (a#)io-vas(ula# .variatii ale principalilor parametri cardiovasculari: creste de'itul sistolic sensi'il la pozitia gravidei: sensi'ilitatea se accentueaza o data cu cresterea varstei gestationale sarcina avansata: uter mare.F in decu'it dorsal determina compresiune pe <2I, scade intoarcerea venoasa.F scade umplerea cardiaca .Fscade de'itul sistolic.F (ipotensiune creste frecventa cardiaca cu apro4. 15C Scade rezistenta vasculara periferica Scade tensiunea arteriala &inim la 24.2% sapt 7educerea mai mare pt 50 diastolica 50 revine la val normale anterior sarcinii la 3 apt &odificari anatomice.modificari 62A
1,

Distri'utia flu4ului sanguin

.de'itul cardiac creste cu apro4. 4,C, de la 3.5lEmin la lEmin D2I de'it sistolic J frecventa cardiaca &odificari complete la inceputul 52 In cursul travaliului creste cu inca 2lEmin .presiunea venoasa 2reste progresiv la mem'rele inferioare Determina edeme, varice 2ompresiune e4ercitata de: uterul gravid pe <2IB prezentatia craniana pe venele iliace comune Decu'itul lateral reduce cresterea presiunii venoase .modificari anatomice cardio.vasculare: 2resterea uterului determina ascensionarea diafragmului 2orsul este deplasat in sus si la stanga, cu o rotatie in a4a lunga 0stfel, varful cordului se deplaseaza lateral De'itul 'ataie creste cu ",.%, ml. cresterea volumului prin (ipertrofia miocardului Inima creste cu apro4. 12C in volum &odificari 62A .vasodilatatia periferica: Senzatie de caldura: creste toleranta la frig a gravidei 6ritem palmar 8evi vasculari in sarcina &odificari 'enigne, dispar rapid dupa nastere *estrogeni+ .modificari (ematologice: 2reste vol sanguin 2reste vol plasmatic 2reste lic(idul e4tracelular &odificari (ematologice: scad !', !tB creste necesarul de #e si folati &odificari ale (emostazei in sarcina .volumul sanguin creste cu 4,.5,C rapid, incepand cu 51 !ipervolemia compenseaza pierderea fiziologica la nastere .volumul plasmatic: 2reste cu apro4 4,C de la 2 ,, la 3",, ml 2reste masa eritrocitara cu apro4 25.33C, de la 13,, ml la 1",, ml 0nemie in sarcina: 1,.5gEdl .lic(idul e4tracelular Scade osmolaritatea plasmatica 7etentie considera'ila a apei in compartimesntul e4travascular: edem 0ctiune progesteron: femei negravide, edeme post.ovulatorii .(emostaza in sarcina: Stare de (ipercoagula'ilitate Se presupune ca reducere pierderea de sange la nastere 7iscul de trom'oem'olism venos J in sarcina si le(uzie, comparativ cu femeile negravide 2resc factorii de coagulare Scade activitatea anticoagulanta 2reste activitatea fi'rinolitica. creste turnoverul factorilor de coagulare
11

A"a#a ul #enal .modificari anatomice .creste lungimea renala .(idronefroza usoara .dilatarea ureterelor *(idroureter+ .predispune la staza urinara = infectii ascendente .vezica urinara. pola@iurie .creste rata de filtrare glomerulara *secundar cresterii flu4ului sanguin renal+ cu cca 5,C la sfarsitul 51, ramane relativ constanta pana la termen .diureza si e4cretia de 8a: Influentate in 53 de pozitia materna 2reste J2 in decu'it lateral 2olectarea urinei pe 12.24 ( .cresterea 7#A determina: Scaderea ureei si creatininei plasmatice *,.5.,."mgEdl+ 8easociata cu cresterea rea'sor'tiei tu'ulare: pierdere de 8aB creste activitatea S700 compensator Proteinurie: normal K3,,mgE24(

1.. Mo)i'i(:#ile a"a#a ului )iges iv si #es"i#a o# a sis e$ului (u ana si glan)elo# $a$a#e in sa#(ina. A"a#a ul gas #o-in es inal7 .reducerea generala a motilitatii intestinale si cresterea timpului de tranzit .cavitatea 'ucala: Salivatie crescuta: sialoree Sarcina nu predispune la carii sau mo'ilizare de calciu osos Aingii (ipertrofiate, (iperemice: sangerare usoara.efect estrogeni .stomac: Impins superior 2reste sinteza de mucus gastric Scade secretia de acid gastric *ulcerul gastric se amelioreaza+ 5impul de golire a stomacului: nemodificat la gravide in toate trimestrele In travaliu: analgezicele scad motilitatea gastrica *golire mai lenta, in special pt alimente solide+B gravida vulnera'ila la regurgitatie *sdr &endelson+ .esofag: 7A6 *pirozis+: 3,.%,C din gravide =scade presiunea sfincterului esofagian inferior 7isc de agravare a esofagitei de reflu4 .intestin: 5ranzit intestinal prelungit *52 si 53+ determinat de progesteron si estrogeni 2reste a'sor'tia de apa .Fconstipatie .apendicele: deplasat superior, in flancul drept A"a#a ul #es"i#a o#7 .creste necesarul de o4igen cu 15.2,C: 8ecesar matern: creste functia cardio.vasc, renala, respiratorie, meta'olica, Dezvoltare a uterului, sanilor necesar unitatii feto.placentare
12

.modificari adaptative: creste ventilatia pe minut cu 4,C creste frecventa respiratorie materna creste captarea o4igenului

Mo)i'i(a#i (u ana e7 .pigmentare: areole mamare, linia mediana a a'domenului, vergeturi *asociate cu valori mari ale estrogenilor, pe zone predispuse la intindere: sani, a'domen+, telangiectazii .vasodilatatie tegumentara: parte a cresterii generalizate a flu4ului sanguin in sarcinaB cu rol in termoreglare .alterarea ciclului de crestere a parului: )5.%5C in faza de crestere activa 1a sfarsitul sarcinii, ma;oritatea foliculilor sunt supra.maturati: cadere a parului accentuata postnatal 10. Fiziologia na; e#ii - )ina$i(a u e#ina *'iziologia $io$e #ului g#avi)+ #actorii implicati in declansarea nasterii: . formarea ;onctiunilor permea'ile . ;onctiuni de aderenta: desmozomi, (emidesmozomi . ;onctiuni impermea'ile: etanse si septate, ;onctiuni comunicante .;onctiuni permea'ile si comunicante. Dezvolatarea lor este in legatura cu dilatatia coului uterin si contractilitatea uterului. . sistemul nervos: inervatia adrenergica a miometrului se modifica in cursul gestatiei. 7olul catecolaminelor in adaptarile (emodinamice, endocrine si meta'olice. . factorii endocrini: actiunea estrogenilor si progesteronului in timpul sarcinii permite realizarea modificarilor fiziologice, astfel apar modificarile structurale si functionale la nivelul uterului. estrogenii intervin in controlul sintezei proteice, , sinteza de prostaglandine, reglarea permea'ilitatii mem'ranei celulare si e4cita'ilitatea miometriala. Progesteronul este un agent tocolitic. 5ravaliul este initiat de (ormoni ce au actiune de stimulare asupra contractiei uterine: vasopresina, o4itocina, prostaglandinele, in special interactiunea o4itocina.prostaglandina. . factorii mecanici: alungirea mecanica a fi'relor miometrului este un element ce influenteaza activitatea uterina, cresterea volumului detemina cresterea tensiunii favorizand contractia. . facotii imunologici: imunitatea materna activa determinata de sarcina, face ca odata cu maturizarea fatului, sa apara un sistem antigen fetal. anticorp matern ce participa la declansarea nasterii. . factorii genetici: 12. /e#ioa)a I a na; e#ii - 'eno$ene a( ive si "asive Feno$enele a( ive ale nasterii sunt reprezentate de contractiile musculaturii uterine. In timpul sarcinii, musculatura uterina prezinta contractii neregulate, de intensitate redusa, nedureroase. 2ontractiile uterine care marc(eaza de'utul travaliului au unele caractere particulare: sunt involuntare si sunt intermitente si ritmice, separate intre ele de un interval mai mare la inceput, apoi din ce in ce mai scurt. 1a inceputul perioadei de dilatatie, contractiile survin la interval de 5.1, minute, pentru ca la sfarsitul acestei perioade, intervalul sa se scurteze la 1.2 min. Intensitatea se mareste progresiv Determina fenomene pasive Sunt insotite de durere *intermitentaB sediul durerii este initial (ipogastric si lom'ar inferior+ Feno$enele "asive reprezinta consecinta fenomenelor active asupra ceorlalte segmente ale aparatului genital, asupra mo'ilului fetal si a intregului organism matern. Sunt reprezentate de: 2ompletarea formarii segmentului inferior *istmul uterin se transforma in segm inf+ Dilatarea colului: stergerea si dilatarea colului sunt fenomene caracteristice travaliului #ormarea si ruperea pungii amniotice
13

&ecanismul de nastere *in functie de situatia prezentatiei fata de segmentele 'azinului, mecanismul de nastere comporta trei timpi: anga;area, co'orarea si dega;area+

14. Me(anis$ul )e na; e#e si asis en a in "e#ioa)a I a na; e#ii Perioada de dilatatie a colului se considera a fi perioada de col sters dilatat 2 cm, si cel putin 2 contractii intr.un interval de 1, minute. In aceasta perioada, asistenta la nastere urmareste: .s a#ea $a$ei , monitorizare 50, puls, stare generala, respiratia, coloratia tegumentelor, comportament psi(ic, reactia fata de durere. In aceasta perioada pacienta: sta in sala de petravaliu, in decu'it lateral stang pt ca favorizeaza flu4ul utero placentar, si nu determina compresiune pe vasele mari ii se va com'ate durerea prin administrarea de analgezice: sedative: Diazepam, (ipnotice: 'ar'iturice, opiacee: &ialgin cu cel putin 3 ore inainte de naster, 15, mg I&, I<, PO, spasmolitice, musculotrope. 2el mai frecvent se recurge la anestezie peridurala, realizata de catre anestezist. Pe langa controlul durerii se va face si controlul psi(ic al mamei, prin psi(oprofila4ie prin administrarea de sedative, antispastice, ocitocice. . s a#ea 'a ului se va evalua in permanenta din 3, in 3, de minute, ascultarea 'atailor cordului fetal, inregistrarea ritmului cardiac fetal, care in mod normal nu este influentat de contractiile uterine si are o valoare de 12,.15, 'Emin si un ritm regulat. Scaderea valorilor su' limita inferioara semnifica o suferinta fetala, care, corelata cu aspectul anormal al lic(idului amniotic, culoare verde poate pune diagnosticul de suferinta fetala. De asemeni se va face supraveg(ere 'ioc(imica prin masurarea p!.ului din scalp, care tre'uie sa fie mai mare de ",2, si dozarea glucozei si acidului lactic. . "#og#esul nas e#ii care urmareste: dinamica uterina, contractiile tre'uie sa fie involunatre, ritmice, regulate, progresive ca durata, intensitate si frecventa, ele sunt totale si dureroase 0ceste carecteristici sunt evidentiate paraclinic prin inregistrarea mecanica sau electrica a contractiilor. Dilatarea colului, apreciata prin e4amen digital. Se face in doua faze: latenta care dureaza de la inceputul contractiilor pana la o dilatare de 4 cm, si faza activa care dureaza pana la dilatatia completa. ?n alt parametru al progresului o reprezinta formarea si ruperea pungii amniotice, apreciata prin 6<D si 6<<, are loc concomitent cu dilatarea colului, su' forma unui sac mem'ranos aflat intre prezentatie si orificiul colului. ?ltimul parametru al progresiei nasterii: $e(anis$ul )e nas e#e, se face pe 'aza evolutiei capului fetal, care in prima faza evolueaza progresiv si lent, si care va face orientarea, anga;area co'orarea partiala si rotatia. Pozitia capului fetal se va face prin palparea fontanelei posterioare, iar rotatia se va aprecia atunci cand sutura sagitala este pe diametrul antero.posterior, iar mica fontanela se palpeaza su'pu'ian 18. Asis en a na; e#ii in "e#ioa)a a !-a 0sistenta in perioada a 2.a incepe din momentul cand colul este complet dilatat, mem'ranele sunt rupte, prezentatia este partial co'orata sau co'orata pe planseul pelvin. Durata este de cca 45 minute, timp in care se va monitoriza starea mamei, prin 50, puls, intensitatea durerii, comportament, pt com'aterea durerii se vor continua medicamentele din prima perioada: peridurala sau in(alatorie. 1a nevoie se pot face infiltratii perineale cu procaina sau 4ilina. &onitorizarea starii fatului prin 'atai cord fetal si ritm cardiac fetal. Pogresul nasterii: . eforturile e4pulzive declansate de contactul capului fetal cu musc(ii ridicatori anali si de contractiile uterine, contractiile de e4pulzie sunt involuntare insa pot fi diri;ate de medic sau pacienta. Pentru a fi eficiente la fiecare contractie gravida va face o manevra Lalsalva. . modificarile perineului: dilatarea perineului posterior prin cresterea distantei ano.vulvare si
14

producerea eversariisfincterului anal, si dilatarea orificiului vulvar. Me(anis$ul )e nas e#e se va face prin completarea co'orarii, dega;area din canalul dur, moment in care capul fetal nu se mai retrage. Din acest moment incepe asistenta la nastere care presupune toaleta vulvoperineala, aseazarea campurilor, pregatire personal, pregatire instrumentar. Pt a a;uta dega;area capului se va face presiune asupra capului la nivel su'simfizar , in momentul cand 'osele imping in orificiul vulvar, se va decorona craniul, se sterg mucozitatile din gura fatului, se dega;a umerii se asea;a in decu'it lateral pe masa a;utatoare. !9. Asis en a na; e#ii in "e#ioa)a a %-a 0sistenta in perioada a 3.a urmareste starea gravidei, ec(ili'rul cardio.vascular, cantitatea de sange pierduta, se urmareste involutia uterului. In ceea ce priveste fatul se va calcula scorul 0PA07, pe 'aza activ cardiace, refle4elor, coloratie tegumentare, respiratiei si tonusului muscular. Me(anis$ul nas e#ii in aceasta perioada presupune repaus fizilogic, apoi decolarea placentei in decurs de 15.2, minute, prin reaparitia contractiilor uterin, su' influenta carora se produce migratia placentei, uterul ascensioneaza. Dupa )eliv#a#ea "la(en ei, aceasta se e4amineaza amanuntit, urmarind distanta dintre marginea mem'ranelor si inserita placentei, care tre'uie sa ai'e cca 1, cm. !1. Le6uzia 'iziologi(a - (lasi'i(a#e& $o)i'i(:#i u e#ine Durata: . de o'icei: saptamani . la femeile ce nu alapteaza: sfarsitul perioadei a I< a a nasterii *e4pulzia placentei+ pana la primul ciclu . la femeile ce alapteaza: prima menstruatie poate sa apara la ." luni *amenoree de alaptare+ Clasificare in functie de modificarile imediate sau tardive: - le(uzia imediata: corespunde perioadei immediate de e4pulzie a placentei de la nivelul uterului si dureaza apro4imativ 4 ore . le(uzia propriu.zisa: cu durata de 1, pana la 12 zile dupa nastere . le(uzia tardiva: dureaza pana la 3, de zile dupa nastere In le(uzie au loc 2 fenomene: 1. Involutia genitalelorB incepe imediat cu involutia uterului, reducerea volumului sau a greutatii de la 15,,g la %, g, cu finalizarea involutiei uterine in urmatoarele 4. saptamani. Dispare segmentul inferior, are loc reconstituirea colului uterin, dispare edemul, fi'rele musculare revin la lungimea initiala, fi'rele musculare neoformate degenereaza. 2. Incepe refacerea mucoasei uterine: .regresie: in primele 24 ( se acopera cu un strat fi'rinos .cicatrizare .25 zile, are loc regenerarea ednometrului fara a fi su' control (ormonal .(ormonala 25.45 zile: in care mucoasa endometriala incepe sa fie iarasi su' control (ormonal . de reluare a 2m: cand dupa 45 de zile in a'senta lactatiei, le(uza incepe sa ai'e iarasi ciclu menstrual, primele 2 cicluri sunt anovulatorii fiind denumite cicluri de privatie. #enomene !ormonale: scad estrogenii placentari, scade progesteronul, fs( l( se normalizeaza, creste prolactina, revenirea ciclului menstrual dupa ziua 45 in a'senta lactatiei. Supraveg(erea le(uzei: imediata 50, puls, retractie uterina, propiu.zisa: cur'a termina, stre psi(ica, evolutia lo(iilor, involutie uterina, secretie lactata. !!. Le6uzia 'iziologi(a < la( a3ia ?rmareste 4 faze: mamogeneza, lactogeneza, galactopoieza, faza de automatism mamar. .lactatia dureaza 2.12 luni, cu o medie de .% luni .2ca %,,.1%,, l lapte pe zi .secretia initiala: colostrul =fluid alcalin gal'ui, cu un continut 'ogat in proteine, vit 0, Ig, 8a si 2l, actiune la4ativa .instalarea secretiei lactate: a 3.a sau a 4.a zi postpartum Secretia lactata este precedata de colostru, datorata modificarilor la care este supusa glanda mamara
15

in cursul sarcinii. 64pulzia fatului si a placentei determina modificari (ormonale importante ale organismului matern, cu scaderea titrului estrogenilor si progesteronului. 0stfel, prolactina nu va mai fi in(i'ata, actionand asupra glandei mamare va determina lactatia. Intretinerea ulterioara a lactatiei va fi determinata de refle4ul de supt al copilului, care antreneaza eli'erarea de ocitocina, (ormon care stimuleaza e;ectia laptelui prin proprietatile sale galacto.@inetice. ?lterior, golirea periodica a acinilor va suscita activitatea secretorie a acestora, glanda mamara castigandu.se un verita'il automatism. !%. Consul a3ia "#ena ala-o5ie( ive . este o activitate profilactica care are ca scop: 1. identificarea si inlaturarea riscului o'stetrical prin prevenirea, depistarea, com'aterea oricariu conflict intre cele 2 organisme coe4istenteB 2. pregatirea cuplului pt a oferi ingri;irile adecvate n.nB 3. pregatirea psi(ologica a gravidei pt nastere. . tre'uie sa cuprinda toate cele 3 etape ale profila4iei: 1. primara. evitarea aparitiei im'olnaviriiB 2. sec. de dg si tratam. Precoce si corect B 3. tertiara. evitarea complicatiilor si agravarii. . prima consultatie prenatala: momentul cand gravida este luata in evidenta, in primele 1, sapt. *se efectueaza anamneza, e4 clinic general si o'stetrical, e4plorari paraclinice de rutina+. . consultatiile ulterioare: lunar pana la 2% sapr, apoi 'ilunar pana la 3 sapt si saptamanal pana la nastereB . continutul consultatiilor: . aprecierea starii de sanatate, e4 clinic, det cur'ei ponderale, 50, e4 o'stetrical. inaltimea uterului, 32#, prezentatia si poz dupa 3 de sapt, pelvimetria e4terna si internaB . o'iective: Depistarea precoce a sarcinii, inca din primele sapt prin anamneza si e4 clinic general si ginecologic Investigatii paraclinice Imaginea de ansam'lu asupra starii de sanatate a mamei, inca de la luarea in evidenta Depistarea factorilor de risc si incadrarea gravidei in categoria Gcu risc o'stetrical crescutH Supraveg(erea evolutiei sarcinii, masuri de igiena generale, a sarcinii, dietetice Prevenirea unor stari patologice cu incidenta crescuta in sarcina: anemia (ipocroma, modificari ponderale, patologia vasculara, infectiile urinare Depistarea precoce a patologiei sarcinii: iminenta de avort, iminenta de nastere prematura, patologia 10, izoimunizarea, disgravidiaB adoptarea masurilor care se impun pt prevenirea agravarii 'olii, aparitia complicatiilor fetale siEsau materne Pregatirea fizica si psi(ica a femeii pentru nastere, le(uzie, cresterea copilului !,. Ca#)io"a iile si sa#(ina 8otiunea de A7O2 #recventa : 2.4 C din care ), C reumatismale, 5.1, C !50, 4. C congenitale Dpv clinic : decompensarile sunt de tip pulmonar Dpv prognostic : toleranta 'una Dpv terapeutic : tratamentul medical este 'aza Prognostic matern: Sarcina agraveaza cardiopatia in 3, C datorita : . creste D2, creste volemia, creste P<, crestere ponderala, crestere consum de O2, scade viteza de circulatie . modificarilor anatomice ale cordului Prognosticul depinde de importanta leziunilor #actori agravanti : efort fizic, stres, !50, infectii 7iscul decompensarii este dupa : 7ezerva functionala <arsta, regim de viarta 2omplicatii materne: !t pulmonara, em'olie, I2, tul'urari de ritm, infectia Perioadele critice : . 2%.32 sapt * dat partic solicitarilor+ . e4pulzia . primele 3.4 zile post partum prin cresterea D2
1

Prognostic fetal I 'un * avort, 8P + Dg : . semne cardiace, pulmonare 2lasificarea cardiopatiilor 8M!0: 4 clase: 2lasa I = fara nici o limitare a activitatii fizice 2lasa II.III.I< = cu reducerea progresiva a capacitatii de effort 2onduita : fi4ata si supreveg(eata de cardiolog #orme anatomo.clinice 1eziuni valvulare: stenoza mitrala .F !5 pulm . insuficienta mitrala, lez 0o 1eziuni congenitale cu sunt stg.Fdrp: comunicari E persistenta canala atrterial, transpozitia marilor vase 2u sunt drp.F stg: triEtetralogia #allot Prognostic: dupa : 8atura leziunii, antecedente, stare de compensare, pro'a terapeutica Principii de conduita o'stetricala Profilactic : 5ratamentul c(irurgical inainte de sarcina 2ontraceptie 7olul consultatie prenatale In timpul sarcinii : 0vort terapeutic * 8M!0 I<+ 5ratamentul c(irurgical este formal contraindicat In travaliu: 8astere fara pro'a de nastere, asistata de cardiolog 0sociere anti'iotic, nu se face declansarea artificiala #orceps, ventuza.su' analgezie 8asterea naturala este regula * cezariana doar la indicatii speciale + 64pulzie lenta cu a;utor In post partum: compresiune pe vase mari, interzisa alaptarea, anti'iotice, contraceptie * DI? + !.. A'e( iunile a"a#a ului #es"i#a o# si sa#(ina Pneumoniile determina o proasta ventilatie Diagnostic si conduita: asemanatoare cu cele din afara sarcinii Prognostic: prin fe'ra, (ipo4ie si starea to4ica pe care o creeaza pot determina contractii uterine cu intreruperea sarcinii sau pot induce moartea em'rionului si a fatului 3rositele acute si cronice Determina intreruperea sarcinii prin presiunea intraa'dominala creata * prin tuse+. 5ratamentul este simptomatic in 'ronsita cronica iar in cea acuta anti'iotice si e4pectorante. In timpul travaliului se indica o4igenoterapie, evitarea opiaceelor si utilizarea forcepsului. 0stmul 'ronsic 64ista la femeia gravida unele particularitati ale tratamentului: epinefrina, aminofilina, teofilina, efedrina, feno'ar'ital in doze mici. In criza grava. corticosteroizi, in infectii anti'iotice 6ste de preferat nasterea naturala in a'senta altor complicatii o'stetricale Prognostic 'enign. Descendentii din mame cu astm alergic prezinta aceeasi afectiune dupa varsta de 1, ani. 5u'erculoza pulmonara ,.2.,.3 C din totalul gravidelor Diagnostic:su'fe'rilitati, transpiratii nocturne, inapetenta, scadere ponderala. 7adiografia pulmonara releva leziunie parenc(imatoase. Se realizarea e4amenul sputei 2onduita: sarcina se intrerupe in primele 12 sapt numai in cazuri grave 5ratament: la fel ca in afara sarcinii, evitand streptomicina. 8astere naturala, cezariana doar in cazuri speciale Prognosticul matern nu este agravat de e4istenta sarcinii. In anumite situatii sarcina poate redestepta un focar stins, poate agrava o forma evolutiva, poate produce o diseminare sau sa determian complicatii*(emoptizie, (emotora4+. Prognosticul ovular este 'un, 'acilul trecand foarte rar prin placenta.
1"

!0. -ia5e ul za6a#a si sa#(ina Definitia include o (erogenitate de conte4te fiziopatologice DN gestational I intoleranta la glucide dg prima data in cursul sarcinii #recventa I 2." C &odificarile ec(ili'rului glicemic in sarcina : 2resterea (ormonilor (ipoglicemianti materni * 6, P, S5!, !P1+ 2resterea secretiei de insulina ?n nou ec(ili'ru : (iperinsulinism *prin (ipertrofia insulelor 1anger(ans+ , insulinorezistenta * dupa 2% s+ datorita !P1 0ceste doua fenomene determina modificarile meta'olice din sarcina: in primele 2, s .F fenomene ana'olice * stocare .F (ipoglicemie + , dupa 2, s. per cata'olica * su' actiunea !P1 + Alicozuria de sarcina : normal se elimina 35, mgEzi, datorita insuficientei rea'sor'tiei tu'ulare Evolu ia s a)iala a -= ges a ional : Predia'et: anomalii 'ioc( minime, ce nu pot fi detectate * antecedente de DN, feti macrosomi, decese antepartum, o'ezitate+ DN latent : teste alterate dupa administrare de cortizon DN c(imic : modificari a cur'ei de (iperglicemie provocata DN clinic : cu semne clinice si manifestari paraclinice specifice Clasi'i(a#ea -z )in sa#(ina * >6? e+ DN gestational 2lasa 0.F 3,2 *1.2+, D * 1.4+, 6, #,7B de la 3 in sus sunt insulinodependente In'luen a -= asu"#a sa#(inii 2omplicatii ale tratamentului cu insulinaI (ipoglicemie 2omplicatii gravidice : inf urinara, !50, poli(idramnios * prin cresterea diurezei fetale+ 2omplicatii fetale : avort * 4, C+, 8P, malformatii * ".1, C +, macrosomia fetala *prin macrospla(nie+, (ipotrofie, deces fetal 2omplicatii la nastere : tul'urari dinamica, 88: macrosom, detresa respiratorie, (ipoglicemie, (ipocalcemie, pologlo'ulie, mortalitate 1, = 15 C Dg DN gestational : 0ntecedente Alicemie dupa incarcare cu glucoza Areutate, 50, functie renala Pt fat : eco, 72#, profilul 'iofizic 2onduita : DN insulinoindependent : regim, control glicemie, tocoliza * 2I 'etamimetice+ cezariana*feti mari + DN insulinodependent : planificare sarcina, pompa insulina, tratamnet dia'etolog !2. In'e( iile u#ina#e si sa#(ina #recventa 2.1, C In %,.), C I 6. 2olli * Dle'siella, Proteus, Staf., Streptococ + #act fav : 64plorari endoscopice Staza 'azinetala, ureter, vezica * datorita act P + Staza intestinala * P+ Infectia este ascendenta * rar sanguin, limfatic+ Fo#$a si$" o$a i(a I pielita *pielonefrita, pielocistita + . 2linic : semne clasice , !50 . 64 urina : al'uminurie, piurie, (ematurie . ?rocultura pozitiva . Pro'a 0ddis . Dg diferential
1%

Fo#$a asi$" o$a i(a *lipsa semnelor de inf urinara acuta + . 1ocalizarea inf se face prin analiza 0c urinari * cu ser anti Ig A mar@at+ . Prognostic matern 'un . Prognostic fetal : avort, 8p * 25 C + 5ratament : . Profilactic: regim igieno.dietetic *igiena locala, evitare sonda; + . 2urativ : pt ".21 zile dupa urocultura conform anti'iogramei asociat cu antipiretice, antispastice, antalgice

!4. A'e( iuni (6i#u#gi(ale si sa#(ina A"en)i(i a si sa#(ina 0socierea I 1 O &odificarea topografiei apendicului in sarcina Posi'ilitatea naturala de a se limita inf e redusa, datorita impingerii anselor si a epiplonului de catre uter In trim I.II dg diferential: I0, inf ane4iale, torsiuni ane4a, pancreatita, In trim III prognoastic sever , contrast intre gravitatea evolutiei locale si caracterul frust al simptomelor 6roarea principala este temporizarea 5ratamentul .F c(irurgical ?lcerul gastric si duodenal. nu este de o'icei diagnosticat in cursul sarcinii. Aravidele care se stiau ulceroase sufera o ameliorare Diagnosticul si tratamentul este acelasi ca in afara sarcinii. 2omplicatiile impun tratament c(irurgical 2olecistita si litiaza 'iliara. Diagnostic: dureri colicative epigastrice sau (ipocondrul drept cu iradieri in umar, icter, fe'ra 5ratament: antispastice, sedative, anti'iotice, tratamentul c(irurgical nu este indicat in sarcina* rezervat cazurilor cu evolutie grava+ Ocluzia intestinala. poate fi data in sarcina de compresiunea, torsiunea sau incarcerarea uterului gravid. Ocluzia apare de o'icei in trimestru 2 de sarcina, la termen sau imediat dupa nastere Diagnostic la fel cu cel in afara sarcinii 5ratamentul este intotdeauna c(irurgical si se instituie dupa reec(ili'rarea gravidei. 6ste de multe ori necesara cezariana la sfarsitul sarcinii sau (isterectomia. !8. Fi5#o$ul u e#in si sa#(ina #recventa : 1 C Prognosticul de evolutie a sarcinii .F 'unB 8P 25.35 C, prezentatii anormale, PP, tul'urari dinamica In travaliu : tumora praevia, In le(uzie : plac accreta, (ipotonie, decolare incompleta, complicatii fi'rom *torsiune, trom'ofle'ita, necro'ioza septica = prin isc(emie, ruptura vaselor peritumorale+ Dg diferential: Sarc gemelara 2(isti ovarieni 5ratament : a'stinenta c(irurgicala . tratament simptomastic . tratamentul trom'ofle'itei %9. Can(e#ele geni ale si sa#(ina Se va face o sinteza a fiecarui tip de cancer genital...detaliate in su'iectele urmatoare %1. Boli (u #ans$i e#e se@uala si sa#(ina Si'ilisul Se manifesta asupra produsului de conceptie prin diferite leziuni care duc la : avort, moarte in uter, nastere cu stigmatele luesului congenital. Aermenele se transmite la fat dupa lunile 4 5 de sarcina. Diagnostic: aspecte clinice asemanatoare cu luesul din afara sarcinii, leziuni insa mai intinse, ulceratii vulvare. Se fac investigatii serologice in caz de suspiciune* 73L, <D7I+
1)

2onduita: tratamentul instituit inainte de 1% sapt previne sifilisul congenital: Penicilina <. P ta'leta in prima zi, o ta'leta in a2a zi, si 2 ta'lete in ziua a3a. din a5a zi se incepe moldamin*12 mil de unitati+ apoi pauza 2 luni+, apoi se reia &oldamin. Prognostic : sarcina se poate intrerupei in trimestrul 1 sau mai tarziu. 8ou nascutii pot prezenta: pemfigus palmo.plantar, leziuni mucoase, coriza purulenta, (epato.splenomegalie, ascita. %!. Boli in'e( ioase si sa#(ina In functie de agentul cauzator se pot constata efecte nefavora'ile ale 'olii asupra evolutiei sarcinii si produsului de conceptie. 0ccidentele intalnite sunt:avortul, nasterea prematura, moartea fatului, malformatii fetale. Ru5eola. 'enign la mama, poate induce malformatii la nivelul produsului de conceptie Dignostic : eruptie, micropoliadenopatie retro auriculara si retromastoidiana. <iremia este ma4ima in a2a saptamana 2onduita: daca 'oala s.a produs in primele 3 luni de sarcina, se indica avortul. Dupa 4 luni, se poate continua sarcina. 5ratament: gamaglo'uline in doze mari. Prognostic : contaminarea in prima luna produce malformatii in 5,.1,,C din cazuri In luna a2a = 25C din cazuri In luna a3a = 15C din cazuri &alformatii: oculare, cardiace, auditive,S82, (ematologice, (epatice. G#i"a- pot surveni accidente sau moartea fatului in uter, nasteri premature, avorturi 2onduita: aceea ca pentru o gripa o'isnuita. 0nti'ioticele se folosesc pentru a reduce riscul de infectii. RuAeola < riscuri de accidente pulmonare, mai ales in le(uzie Prognostic grav, mortalitatea peste 5,C. #ormele usoare, din primele luni de nastere au fost incriminate in aparitia unor malformatii. 1e"a i a vi#ala = frecventa de ,.2 = 2, C. 6ste mai grava la femeia gravida: moralitate 15 C 2onduita :gamaglo'ulina, acelasi tratament ca la femeia fara sarcina. Prognostic: avorturi, nasteri premature, malformatii fetale S(a#la ina = im'raca la gravida o forma grava, sarcina mica se intrerupe prin avort 5ratament : penicilina To@o"las$oza Diagnostic : la mama asimptomatic sau necaracteristic: fe'ra, diaree, adenopatii, purpura, icter 5ratament : spiramicina Prognostic: rezervat daca infectia se produce in timpul sarcinii: avort sau diferite malformatii*(idrocefalie, microcefalie, leziuni miocardice,pulmonare, digestive, convulsii+ Lis e#ioza. copilul se poate infecta fie transplacentar, fie in timpul nasterii. Diagnostic: evidentierea germenului in sange, urina, secretii vaginale sau prin reactii serologice. 1a fat se detecteaza in rect sau in rinofaringe. 5ratament: ampicilina sau eritromicina Prognostic: moarte in uter, meningita, (epatita, septicemie. %%.T#o$5o'le5i a si sa#(ina 1. trom'ofle'ita mem'relor inferioare a+ forma usoara diagnostic: fe'ra 3% grade,puls accelerat a carui frecventa creste de la o zi la alta, edem maleolar, impastare dureroasa a moletului, dilatatie venoasa superficiala, durere la palparea venei trom'ozate, durere in molet la fle4ia dorsala a piciorului '+forma severa intereseaza venele poplitee, iliaca e4terna sau femurala diagnostic: fe'ra 3%.3) grade , frison unic sau repetat, puls accelerat disociat, durere intensa locala cu impotenta functionala a mem'rului, edem ce cuprinde tot mem'rul inferior si care poate fi al'*piele neteda, lucioasa, al'+ sau al'astru*tegumente marmorate, violacee+, cordoane varicoase dureroase, semne de isc(emie periferica, vs( F3, la 1 ora, (ipercoagula'ilitate 2. trom'ofle'ita pelvina Diagnostic: fe'ra oscilanta, frisoane repetate, puls disociat, rapid, dureri pelvine,difuze,e4amenul genital releva sensi'ilitatea fundurilor de sac vaginale si prezenta la acest nivel a unor cordoane dure, ce merg de la uter la peretele escavatiei, uter sensi'il la nivelul coarnelor. Prognostic: evolutie lunga, vindecarile totale fiind rare. Prognosticul la formele usoare este 'un, in celelalte cazuri pot aparea complicatii cum este em'olia pulmonara. Sec(elele tardive sunt: edem intermitent,
2,

pigmentare cutanata, ulcere trofice. 5ratament : profilactic se evita traumatismul o'stetrical, travaliul prelungit, interventiile la'orioase, se va evita staza venoasa prin mo'ilizarea pacientei, tratamentul oricarei infectii din sfera genitala. 2urativ: in forme usoare: mo'ilizare, spasmolitice, compresii calde, unguente cu (eparina. In forme grave: anticoagulante, tratament antispastic si vasodilatator* papaverine, novocaina+ anti'iotice, antiinflamatoare, tratament trom'olitic* strepto@inaza si uro@inaza+ %,. A'e( iuni i#oi)iene si sa#(ina !ipertiroidismul se accentueaza in cursul sarcinii sau in le(uzie. Sarcina este influentata negativ de (ipertiroidism ducand la avort sau nastere prematura. Disgravidiile de prim trimestru sau ultim trimestru sunt mai frecvente. 8ou.nascutul poate prezenta o atrofie a tiroidei datorita traversarii placentei de catre tiro4ina sintetizata in e4ces, sau poate prezenta gusa si cretinism daca s.a facut tratament in cursul sarcinii cu antitiroidiene de sinteza. !ipotiroidismul se asociaza cu sterilitatea. De remarcat faptul ca fenomenele clinice se amelioreaza in graviditate. #atul poate fi atins de mi4edem sau malformatii. Pentru acest motiv sarcina se intrerupe in primul trimestru prin avort terapeutic. 5ratament: e4tract de tiroida sau tiro4ina. %.. E"ile"sia si sa#(ina &odificarile fiziologice din sarcina ca : edemele, alcaloza, dezec(ili'rul (idroelectrolitic, (ipo4ie cere'rala, (ipoglicemia sau (ipocalcemia pot favoriza crizele convulsive.epilepsia nu are un efect demonstrat asupra evolutiei sarcinii. Desi o femeie cu epilepsie are 1E4, sanse sa ai'a un copil epileptic, nu e4ista certitudinea transmiterii ereditara a epilepsiei. 6fectul sarcinii asupra epilepsiei nu poate fi revazut. #ormele severe asociate cu tul'urari psi(ice 'eneficiaza de avort terapeutic. 0laptarea este contraindicata %0. in(o$"a i5ili a ea R6 < 'izio"a ologie Su'stratul fiziopatologic = e (emoliza care va determina : . anemie . icter Q 0c anti 7( trecuti la fat , formeaza un cuplu cu 0g * 7( + pe suprafata (ematiei Q 0c sunt evidentiati prin testul 2oom's indirect * cel direct se face din sangele nou. nascutului + Q 5estul D@lei(auer I evidentiaza (ematiile fetale in circ materna = !emoliza : datorata actiunii 0c asupra (ematiilor 7( dar (ematiile sunt distruse de fagocite , precoce *%.1, s + 0nemia = datorata (emolizei. dar in circulatie apar elemente tinere * reticulocite = eritro'lastoza +. Sistemul (ematopoetic e sustinut de insule (ematopoetice din ficat, splina, ggl .F (epato.splenomegalie Icterul : !' sufera transformari .F 'iliru'ina 1a fat .F nu se acumuleaza 'iliru'ina *trece la mama+ dar la nn e o tul'urare meta'olica * a'senta glucurono. con;ugazei (epatice + .F se acumuleaza IF icter 3iliru'ina fetala e eliminata in : 10 * culoare gal'ena + 2irc materna * prin placenta + 0cumularea de 3I in sg nn .Fafecteaza celula nervoasa * 1%,.2,, O + .F nuclei 'azali .F icter nuclear cu necroza neuronala =

%2. In(o$"a i5ili a ea R6 - )iagnos i( Identificarea timpurie a mamei cu 7( negativ este foarte importanta. 7iscurile in sarcina pot fi determinate prin teste de s>nge de la am'ii p-rin$i *mama 7( negativ, tatal 7( pozitiv+. Rn plus, fa$- de un istoric medical complet procedurile de diagnostic pentru 'oala 7( pot include: = testarea prezen$ei anticorpilor 7( pozitiv 9n s>ngele mameiB = ecografie = pentru a detecta marirea organelor *e4: inima+ sau acumularea de lic(id 9n tesuturi la fat. . amniocenteza = pentru a masura cantitatea de 'iliru'ina din lic(idul amniotic. 0mniocenteza este un test efectuat pentru a determina tul'ur-ri cromozomiale /i genetice /i anumite defecte de nastere. 5estul consta in introducerea unui ac prin peretele a'dominal /i uterin 9n sacul amniotic pentru a prelua o mostr- de lic(id amniotic.
21

. prelevarea de pro'e *s>nge+ din cordonul om'ilical 9n timpul sarcinii pentru a verifica anticorpii, 'iliru'ina, /i anemia la f-t. De mentionat, faptul ca, fiecare sarcina poate avea simptome diferiteB cele mai comune simptome ale 'olii 7( la f-t pot include: = cu amniocenteza, lic(idul amniotic poate avea colora$ie gal'en- /i con$inut ridicat de 'iliru'inaB . ecografia f-tului arat- m-rirea ficatului, splina, sau inim- /i acumularea de fluid 9n a'domen f-tului B . ecografia mai poate arata o scadere a cresterii fetale si o scadere in miscarea fatuluiB . scaderea numarului de anticorpi. Sistemul imunitar al mamei p-streaz- anticorpii 9n cazul 9n care celulele straine apar din nou, c(iar /i 9ntr.o sarcin- viitoare. 0stfel, mama este sensi'ilizata 7(.Sensi'ilizarea 7( nu apare in prima sarcinaB ea apare si devine o pro'lema pe viitor daca mama a facut intreruperi de sarcina, a pierdut sarcini si nu a fost izoimunizata.Izoimunizarea se face si dupa prima nastere, daca copilul este 7( pozitiv. 1a un copilul nou.nascut , simptomele de incompati'ilitate 7( includ: . icterul = consta in ing-l'enirea pielii /i a al'ului oc(ilor din cauza nivelului ridicat al 'iliru'ineiB . paloarea pielii 'e'elusului, datorate anemieiB . pete de culoare roie.viinie, de dimensiuni reduse *petesii+ care arata ca niste vanatai miciB = umflarea $esuturilor prin retentie de SapaHB . dificult-$i de respira$ieB m-rirea ficatului /i splineiB = leziuni neurologice, cum ar fi sc-derea capacit-$ii de a auzi, a vedea, /i simtiB convulsiiB = tonus muscular sc-zut, mi/care /i refle4e s-raceB = pro'leme cu inima, inclusiv murmure la inima /i umfl-turi ale inimiiB = capacitate scazuta de a suge la san *anemia se manifesta si prin epuizare fizica+. %4.In(o$"a i5ili a ea R6 < (on)ui a 5ratamentul in cazul incompati'ilitatii 7( va fi sta'ilit de catre medicul o'stetrician pe 'aza: . starii generale de sanatateB . istoric medicalB . toleranta dvs. pentru medicamente, proceduri sau terapiiB . opinii , preferinte etc. Principalul tratament pentru incompati'ilitate 7( este vaccinul anti.D imunoglo'ulina. 0cest vaccin se administreaz- prin in;ectarea viitoarei mame la 2% de s-pt-m>ni /i la "2 de ore dup- nasterea copilului cu 7( negativ. 0ceast- in;ec$ie poate fi, de asemenea, facuta dup- avorturi sau alte intreruperi de sarcina, avand ca scop prevenirea formarii de anticorpi care ar putea afecta urmatoarele sarcini. Pacienta tre'uie s- fie tinuta su' o'servatie timp de dou-zeci de minute dup- in;ectarea vaccinului anti.D *imunoglo'ulina+ pentru a e4clude dezvoltarea unei reac$ii anafilactice. 8umele /i num-rul de lot tre'uie s- fie 9ntotdeauna 9nregistrate. Rn cazul, in care e4ista pro'leme cu produsul *vaccinul anti.D+ sa se poata face o identificare a lotului respectiv. 2ontraindicatii la vaccinul anti.D = (ipersensi'ilitate la oricare dintre componente. Se recomanda citirea prospectului cu mare atentie, inainte de administrare. 6fecte adverse = poate sa apara o durere local- /i o sensi'ilitate in zona respectivaB aceste pro'leme pot fi diminuate prin 9mp-r$irea dozeiB dureri de cap, fe'r-, stare general- de r-u, frisoane /i reac$ii cutanateB rar. grea$-, v-rs-turi, (ipotensiune arterial- /i ta(icardie Balergii sau reactii anafilactice. 8u e4ista antecedente de (ipersensi'ilitate la un vaccin facut anterior. 64ista situatii cand aceste simptome, nu se manifesta.&entionam ca aceste informatii sunt e4trase din rezumatul caracteristicilor produselor care privesc izoimunizarea. 64ista si alte proceduri care pot fi recomandate de medicul o'stetrician, in sarcina, astfel: . transfuzie de sc(im', ne referim la transfuzarea fatului prin cordonul om'ilicalB . perfuzie cu al'umin-, o protein-, pentru a reduce nivelurile de 'iliru'inaB . administrarea de feno'ar'ital, cu mai multe s-pt-m>ni 9nainte de nastere duce la sc-derea nivelului 'iliru'inei din s>ngele nou.n-scutuluiB
22

0tunci c>nd incompati'ilitatea este diagnosticat- /i tratat- rapid, copilul poate recupera rapid, f-ralte pro'leme.Sugarii care au dezvoltat reac$ii mai severe /i sunt netratati pot suferi leziuni ale creierului, fapt care necesita un tratament de lunga durata. ?n copil care a suferit de incompati'ilitate 7( tre'uie urmarit cu mare atentie o perioada de sase luni de la nastere, anticorpii mamei se elimina treptat in aceasta perioada. &edicul pediatru ar tre'ui s- fie contactat 9n cazul 9n care un copil care a fost e4pus la incompati'ilitatea 7( face fe'r-, sau culoarea pielii are o nuanta gal'uie, are un apetit scazut, nu creste in greutate ,etc. Rn func$ie de gradul de incompati'ilitate 7(, copilul poate avea nevoie de terapie fizica si un ventilator sau un aparat de respira$ie artificial-, pentru dificult-$i de respira$ie. %8.E iologia avo# ului s"on an 0vorturile spontane au loc relativ frecvent, 1 din 4 femei gravide pierd sarcina. Pierderea produsului de conceptie in primul trimestru si inceputul celui de.al doilea trimestru, reprezinta 15. 25C din totalul sarcinilor diagnosticate clinic. De asemenea, avortul spontan in stadiul mic de dezvoltare este frecvent la femeile care nu stiu ca sunt insarcinate. #actorii etiologici pot fi grupati in categorii : mecanici, infectiosi, genetici,endocrini,imunologici,generali. In general , factorii mecanici determina declansarea intempestiva a contractiilor uterine si e4pulzia tardiva a unui produs de conceptie viu. In etiologia infectioasa au fost incriminate mai multe categorii de agenti patogeni : germeni 'anali, 5reponema pallidum, listeria monocTtogenes. 0'eratiile cromosomiale detin un loc de prima importanta in etiologia avortului spontan. 0u fost incriminate anomalii numerice *trisomii , monosomii D sau A+ si anomalii de structura. Interventia tul'urarilor de ordin endocrin poate fi primitiva *insuficienta corpului gestativ+ secundara *leziuni placentare+ sau GmartorH in cadrul anomaliilor genetice. Intre cauzele de ordin general pot fi citate : (ipertensiunea arteriala, nefritele cronice, cardiopatiile decompensate, dia'etul za(arat, incompati'ilitatea sanUuina materno.fetala in sistemul 7(. ,9.-iagnos i(ul avo# ului *i$inen & in evolu3ie si in(o$"le + Iminenta de avort se caracterizeaza prin : dureri de intensitate redusa sau moderata , de regula fara ritmicitate, mici metroragii, la e4amenul cu valve colul este inc(is. 0vortul in evolutie : dureri la eta;ul inferior al a'domenului, mai intense in (ipogastru, cu iradieri lom'o.sacrate, ritmice, de intensitate si frecventa crescute, metroragii mai importante, la e4amenul cu valve = col desc(is. In avortul imcomplet se constata metroragii reduse sau moderate, intermitente, dureri de intensitate redusa, uter cu volum mai mic fata de durata amenoreei. Dificultatile de diagnostic in avortul spontan sunt legate de realizarea diagnosticului etiologic. In acest scop se utilizeaza o serie de investigatii paraclinice si de la'orator !isterografia si (isteroscopia, cali'rul colului, listerioza, analiza cariotipului, 'iopsia placentara, dozari (ormonale, teste imunologice, e4amen ecografic. ,1.Con)ui a in i$inen a )e avo# Profilactica = consta in identificarea starilor patologice inscrise in grupele de factori etiologici : sta'ilirea profilului genetic al cuplului, e4amene 'acteriologice, corectarea anomaliilor corpului uterin, tratamente (ormonale, corectarea incompetentei cervicale, corectarea deficitelor (ormonale sau (iperandrogeniilor. 2urativa = in iminenta de avort = repaus, sedative, atispastice, testarea via'ilitatii oului, realizarea diagn etiologic. In avortul in evolutie = trim I = c(iureta; uterin, trim II = dupa e4pulzia fatului si placentei se controleaza cavitatea uterina. In avortul incomplet se e4ecuta c(iureta;ul uterin su' protectia anti'ioticelor. ,!.E iologia na; e#ii "#e$a u#e 2auze uterine = malformatii simple, , (ipoplaziile, sinec(iile, insuficienta cervico.istmica,
23

fi'romatoza, infectiile cervico.vaginale. .ovulare. sarcina multipla, insuficienta placentara, placenta praevia. .antecendente o'stretricale semnificative : numeroase intreruperi voluntare de sarcina 2auze generale = infectiile materne, afectiuni cardio.vasculare, dia'etul za(arat, disgravidiile tardive, carente nutritionale, anomalii morfologice 2auze socio.economice = sarcina nelegitima, conditii socio.economice total nefavora'ile, malformatii uterine, sarcina gemelara, avorturi spontane in trim III ,%.Na; e#ea "#e$a u#a - )iagnos i( si "#ognos i( $a e#no-'e al Iminenta de nastere se caracat prin : contactii uterine dureroase, de intensitate si frecventa varia'ile, scurgeri sanguinolente , colul uterin poate fi de lungime normala si inc(is . 8P declansata poate fi urmare a unor manifestari descrise ca iminenta de 8P : contactii uterine dureroase, dilatatia colului uterin se face rapid sau treaneaza, prezentatiile de volum redus se acomodeaza dificil iar dega;arile se pot produce in pozitii nefavora'ile, perineul este insufficient solicitat si se poate rupe datorita e4pulziilor precipitate. 2onduita = profilactica = consultatie prenatala, repaus, tratarea infectiilor cervico.vaginale, tratarea disgravidiilor, corectarea deficitelor nutritionale. Iminenta de 8P = in(i'area contractilitatii : su'stante adrenergice 'eta mimetice : sal'utamol, progesteron si progestative de sinteza, antagonistii calcici, antagonistii o4itocinei. In travaliu = operatie cezariana. Dupa e4pulzie = com'aterea deficientelor in ventilatie pulmonara, com'aterea tul'urarilor meta'olice, administrare de vitamine, aport caloric, administrare de surfactant. 1e(uzie imediata = frecventa (emoragiilor , prin retentie de fragmente placentare este mai mare. ,,.Con)ui a in i$inen a )e na; e#e "#e$a u#a 2onduita na/terilor premature depinde de: Q Integritatea pungii amniotice Q Starea intrauterin- a f-tului Q Starea general- a mamei Q <>rsta de gesta$ie Q Prezen$a sau a'sen$a semnelor de infec$ie Q Prezen$a (emoragiei si caracterul ei. 2onduita 9n iminen$a de na/tere prematurQ 7epaus la pat Q !idratarea venoasa si sedarea Q 0gen$i tocolitici: . V.adrenomimetice *Partusisten, 5er'utalin-, ATnipral+ . sulfat de magneziu . in(i'itori de prostaglandin.sintetaz- *Indometacin+ Q Progesteron natural sau progestative *?trogestan, Dup(aston.+ Q 0ntispastice *Papaverina fiole sau comprimate de 3.4 oriWzi = 3.4 fWzi. + Q 3locante a canalelor de 2a *8ifedipina+ Q &etil4antine *0minofilina+ Q 5erapia anti'acterian- *0mpicilina, Penicilina A /.a+ 2onduita 9n 8P declan/atQ 0legerea c-ii de na/tere Indica$ii pentru opera$ia cezarian- 9n 8P Q Prezenta$ii distocice:craniene deflectate, transversQ Prezenta$ia pelvianQ Suferin$a fetal- documentat- 25A. Q 8edeclan/area medicamentoas- a travaliului.
24

2ondi$ii o'stetricale . placenta praevia, vicieri de 'azin.

2onduita 9n travaliu /i e4pulsie : 1. 2onducerea travaliului /i asisten$a la na/tere vor fi asigurate doar de c-tre medicul o'stetrician. 2. Prezen$a neonatologului la na/tere este o'ligatorie. 3. Supraveg(erea cardiotocografic- continu-: apari$ia alter-rilor 32# indic- opera$ia cezarian-. 4. Decu'itul lateral st>ng pe tot timpul travaliului. 5. G7eanimarea intrauterin-H *perfuzie glucoz-, vitamine+, o4igenoterapia matern. Supraveg(ere acido.'azic- fetal- prin microanalize ale s>ngelui recoltat din scalpul ". 0nalgezie *anestezia peridural-+. %. 0nti'iotice *9n cazul mem'ranelor rupte+. 0mpicilina 2gr iEv la fiecare ore. ). &em'ranele vor fi men$inute intacte c>t mai mult posi'il. 11. Se prefer- na/terea spontan- aplica$iei de forceps 9n e4pulsie. 12. 6piziotomia profilactic- su' anestezie pudendal-. 14. Pensarea cordonului se efectueaz- dup- un interval de 45. , sec. dup- e4pulsie, permi$>nd astfel trecerea unei cantit-$i suplimentare de s>nge dinspre placent- spre f-t. 15. 0cordarea primelor 9ngri;iri /i practicarea corect- a m-surilor de reanimare a nou.n-scutului de c-tre ec(ipa de medici o'stetrician.neonatolog.reanimatolog. 45.Ru" u#a "#e$a u#a a $e$5#anelo# - (auze si )iagnos i( 7uptura prematura a mem'ranelor este o importanta pro'lema o'stetricala si considerata de ma;oritatea autorilor ca fiind orice ruptura a mem'ranelor care apare inainte de de'utul nasterii. Din punct de vedere anatomic aceasta ruptura consta inruperea amniosului si a corionului. #recventa acestui fenomen este de 1,C din totalitatea sarcinilor. 6tiopatogenia 64ista o serie de factori mecanici si infectiosi, materni si fetali care pot determina ruptura prematura a mem'ranelor. #actorii mecanici determinanti . presiune e4cesiva e4ercitat de lic(idul amniotic = cum se intampla in cursul sarcinilor gemelare sau in prezenta poli(idramniosului. 5ensiunea ruperii mem'ranelor tre'uie sa fie superioara tensiunii create prin presiune intraamniotica. . mem'rane cu fragilitate anormala datorata fie anumitor tipuri de placenta praevia, fie datorita incompetentei cervico.istmice. . peretele uterin detine un rol protector incontesta'il. Protectia este afectata in cazul multiparitatii, colului de(iscent sau incompetentei cervico.istmice. #actorii infectiosi: . infectia e4ogena: infectie cervico.vaginala. . infectia endogena: infectie materna primara, urmata secundar de ruperea mem'ranelor. #actori favorizanti materni . varsta inaintata. . igiena precara, carente alimentare severe, eforturile fizice e4cesive. . infectii ale aparatului e4cretor = determina ruperea mem'ranelor prin efect direct 'acterian sau prin stimularea contractiilor uterine. . infectiile cervico.vaginale. . col incompetent prin afectarea rolului protector al peretelui uterin.
25

. traumatismele. #actori favorizanti ovulari . sarcina gemelara. . prezentatii patologice. . anomaliile placentatiei. . poli(idramniosul. . afectarea directa a proprietatilor mem'ranelor. Se stie ca elasticitatea mem'ranelor difera in functie de etapa sarcinii, astfel ca in cazul mem'ranelor rupte prematur, elasticitatea acestora este mai scazuta, pe cand elasticitatea acestora la termen este mai mare. Infectia pe cale ascendenta este un alt factor ce modifica propritatea mem'ranelor, modifica rezistenta acestora prin edemul, fi'roza si (ialinizarea pe care o produc, putand fi un factor trigger si pentru stimularea contractilitatii uterului gravid. 5o4inele 'acteriene stimuleaza producerea de prostaglandine si contractilitatea uterina, actionand asupra celulelor deciduale si asupra celulelor miometriale. Proprietatile mem'ranelor pot fi alterate si intrinsec prin deficit de vitamina 2, ducand la fragilitate ridicata a acestora. Diagnostic Din anamneza gravidei retinem faptul ca a e4istat un episod de scurgere cu caracter apos la nivelul cailor genitale e4terne. In alte cazuri diagnosticul este evident in prezenta (idroreei continue. 64amenul vaginal cu valve: prezenta lic(idului amniotic la nivel vaginal, prezenta sau nu a complicatiilor: procidenta mem'ranelor sau a cordonului. 1a e4amenul vaginal direct, prin mo'ilizarea prezentatiei se o'serva accentuarea scurgerii lic(idului amniotic. In prezenta tuturor acestor simptome anamnestice sau semne clinice, diagnosticul de ruptura prematura de mem'rane este evident. 5otusi, e4ista unele cazuri cand elementele clinice nu sunt suficiente sau nu pot pune diagnosticul, iar in acest caz se recurge la o serie de metode paraclinice de diagnostic. Dintre aceste metode paraclinice amintim: . cercetarea p!.ului vaginal: normal acesta este acid. 1ic(idul amniotic antreneaza alcalinizarea acestuia. Deci, prin folosirea diferitilor reactivi sau indicatori coloranti se poate identifica aceasta sc(im'are. 0cest test este ineficace daca ruptura mem'ranelor este vec(e, daca gravida a inceput tratamentul anti'iotic in cadrul unei infectii sau profilactic. . testul cristalizarii pe lama: foarte 'un atunci cand cantitatea de lic(id amniotic este mare si nu este contaminat. 1ic(idul amniotic uscat, cristalizeasa pe lama su' forma unor ar'orizatii. . testul de evaporare: colorarea in gri sau al' dupa etalarea pe lama 3, de secunde a lic(idului amniotic prelevat din col. . dozarea (istaminazei. . studiul citologiei fetale: eficace dupa 32 de saptamani. Pe o lama se pune o picatura de lic(id amniotic, se usuca, se coloreaza cu sulfat al'astru de 8il, dupa metoda NeiXeng, se vizualizeaza la miroscop unde se evidentiaza celulele cutanate fetale care raman colorate in orange. Diagnosticul diferential . incontienta urinara la efort *miros caracteristic+. . leucoree a'undenta dar cu vascozitatea mica *aspectul este spumos, purulent+. . endometrita deciduala *scurgeri sero.sanguinolente intermitente+. . ruptura unei pungi amniocoriale *diagnostic dificil = scurgerea lic(idului amniotic este unica si se opreste dupa golirea pungii. ,0./#ognos i(ul si (on)ui a in #u" u#a "#e$a u#a a $e$5#anelo#
2

2onduita profilactica. efectuarea corecta a consultatiei prenatale, respectarea igienei sarcinii, tratarea infectiilor cervico.genitale, e4ecutarea cercla;ului colului uterin, profila4ia infectiei amniotice, studiul 'acteriologic al l.a., evacuarea cavitatii uterine in timp util, administrarea profilactica a anti'ioticelor. 2onduita curativa. spitalizarea, inainte de sapt 3" riscul fetal poate fi reprezentat de infectie. Prevenirea infectiei amniotice, in cazul in care infectia amniotica manifesta se administreaza anti'iotice, de preferat ampicilina. In cazul in care este necesara o prelungire a evolutiei sarcinii vor fi indicate : repaus, 'eta mimetice, progestative, sedative, glucocorticoizi. ,2.Sa#(ina ge$ela#a - )e'ini3ie& )es(#ie#e& )iagnos i( Sarcina gemelara este definita ca fiind sarcina in care, in cavitatea uterina, apar, se dezvolta si cresc simultan doi feti. Sarcina gemelara prezinta caracter recesiv datorita caracterului mono.ovular al ciclului. Datorita complicatiilor la care este supusa atat mama, cat si fetii, sarcina gemelara este incadrata la sarcina cu risc o'stetrical crescut. #recventa: este de 1.1,5C, dar poate creste dupa fecundatia in vitro. 2lasificare Diferentierea intre o sarcina monozigota si o sarcina dizigota se realizeaza dificil in prima ;umatate a sarcinii, e4amenul ecografic permite determinarea tipului amniotic in a doua ;umatate a sarcinii. 1. &onozigotica *uniovulara, monovitelina, uniplacentara+ 7ezulta in urma scindarii unui ou in mai multe mase em'rionare. Identici ca genotip si fenotip, fetii au intodeauna acelasi se4 si seamana perfect fizic. Placenta este unica dar cu numeroase anastomoze, iar sc(im'urile intre cei doi feti se realizeaza in acelasi sens, ducand la crestere diferentiata a fetilor: unul prezinta anasarca si (idramnios, iar celalalt oligoamnios si (ipotrofie. Sarcina monozigota se caracterizeaza prin: . ou unic. . placenta unica, prezenta anastomozelor vasculare. . cavitate amniotica unica sau du'la. . identitate fenotipica si genotipica. . sindromul transfuzional. . poli(idramnios. . malformatii. 2. Sarcina dizigota *'iovulara, 'ivitelina+ 7eprezinta un procent de %,C din sarcinile gemelare si rezulta din ovulatie multipla, de o'icei plurifocala. Principala caracteristica este prezenta unor invelisuri trofo'lastice diferite pentru fiecare ou. In cavitatea uterina se gasesc doua oua, separate, cu placente distincte si circulatie independenta, fara anastomoze vasculare. In acest mod, fetii au o dezvoltare egala din punct de vedere ponderal si al taliei, putand avea acelasi se4 sau nu. Sarcina dizigota se caracterizeaza prin: . oua net separate. . lipsa anastomozelor vasculare. . lic(id amniotic normal. . feti lipsiti de identitate fenotipica si genotipica. . feti de acelasi se4 sau nu. 6tiologie #actorii implicati in sarcina gemelara sunt: . varsta si paritatea: numarul de sarcini monozigotice creste usor cu varsta, numarul sarcinilor dizigotice creste usor cu paritatea. . rasa: nu influenteaza sarcinile monozigotice, dar frecventa sarcinilor dizigotice variaza la diferite
2"

grupuri etnice. . starea de nutritie precara determina o scadere a frecventei sarcinilor dizigotice. . factorul genetic: sansele de a avea o sarcina gemelara cresc de trei ori daca in familie au fost sarcini gemelare. . tratamentul cu agenti stimulatori ai ovulatiei. . zonele geografice: mai frecvente in tarile nordice. Patogenie In cazul sarcinilor dizigotice e4ista doua oua independente, iar sarcinile sunt intotdeauna 'icoriale si 'iamniotice, lipsite de anastomoze vasculare. In cazul sarcinilor monocoriale.'iamniotice se produc anastomoze vasculare in apro4imativ ),C din cazuri, in timp ce in sarcinile monocoriale.monamniotice, frecventa malformatiilor este crescuta. Diagnosticul clinic pozitiv 0namneza: releva e4istenta in familie de gemeni, tratamentul parturientei cu stimulatori ai ovulatiei, varsta gravidei peste 35 de ani, multiparitatea, fenomene de disgravidie precoce in primele luni de sarcina, cresterea ponderala marcata, perceperea miscarilor fetale, dispnee prin compresiunea diafragmului, edeme, varice la nivelul mem'relor inferioare inca din primul trimestru. &anifestarile su'iective reprezinta e4acer'area celor prezente la o sarcina unica. Areata si varsaturile sunt mult mai accentuate in primul trimestrul de sarcina. Specific sarcinilor gemelare este aparitia (ipertensiunii induse gestational la varste mai mici decat sarcinile unice, ducand uneori la evolutie rapida spre aparitia complicatiilor. 2resterea in greutate este mai mare decat la o gravida cu sarcina unica. 64amenul general sau o'stetrical 1a inspectie: prezenta circulatiei colaterale a'dominale, accentuarea vergeturilor, aplatizarea om'ilicului, edematierea regiunii suprapu'iene, accentuarea varicelor la nivelul mem'relor inferioare. 0'domen mult marit comparativ cu varsta gestationala. 1a palpare: inaltimea fundului uterin este crescut, disproportie intre dimensiunile uterului si varsta sarcinii la termen, iar decelarea a doi poli fetali de acelasi fel, pune diagnosticul de sacina gemelara. 0scultatia: doua focare diferite a 'atailor cordului fetal cu topografie si frecventa diferita separate printr.o portiune de liniste ascultatorie. 1a e4amenul local: 64amenul vaginal cu valve si e4amenul vaginal digital com'inat cu palparea a'dominala: colul este de(iscent, desc(is, uneori in ultimele saptamani de sarcina, segment inferior rau format, iar prezentatia este acomodata in segmentul inferior in cele mai multe cazuri. Diagnostic paraclinic pozitiv 1. 6lectrocardiograma *62A+: poate fi efectuata din semestrul II de sarcina si evidentiaza doua focare distincte. 2. 6cografia a'dominala este cea mai utila si cea mai folosita metoda de diagnostic. Inca din saptamana 11 se pot evidentia doi saci gestationali, se pune diagnosticul prezentatiei, a localizarii placentei, facandu.se in acelasi timp si diagnosticul diferential. 6cografia permite estimarea cu apro4imatie a greutatii fetale si diri;area conduitei in cazul unei iminente de nastere prematura.
2%

Datorita e4amenului ecografic se pot diagnostica eventualele malformatii care apar mai ales in cazul sarcinior monozigotice, permitand diagnosticarea sarcinilor cu gemeni siamezi cu prognostic nefavora'il atat la nastere cat si ulterior. 3. 64plorarea ec(ili'rului acido.'azic permite diagnosticarea evolutiei unei disgravidii emetizante. 4. &asurarea tensiunii arteriale, evaluarea functiei renale, (epatice si statusul (ematologic monitorizeaza aparitia unei (ipertensiuni indusa gestational. Diagnosticul diferential 1. #at unic, macrosom la o mama cu dia'et za(arat: se palpeaza un singur pol fetal si e4ista un focar unic de ascultatie a 'atailor cordului fetal. 2. Poli(idramniosul: diagnosticul diferential se realizeaza cu dificultate, datorita posi'ilitatii coe4istentei sarcinii gemelare cu poli(idramniosul. 5otusi, in prezenta poli(idramniosului, e4ista o 'alotare e4cesiva, iar palparea polilor fetali este dificila. 3. &ola (idatiforma *in primele luni+: uterul are dimensiuni mari, consistenta moale, iar anamneza si e4amenul clinic releva prezenta metroragiilor. 4. #eti cu malformatii congenitale: (idrocefalie. 5. 5umori genitale: c(ist ovarian, fi'rom uterin, in prezenta sarcinii. 2(istul ovarian poate fi diferentiat datorita prezentei santului de delimitare fata de uter, iar fi'romul, poate fi diferentiat prin lipsa contractilitatii. . 0nasarca feto.placentara: coe4ista in cele mai multe cazuri cu o sarcina 7( negativa, cu titrul crescut de anticopi anti D. Pe langa e4amenul clinic, diferentierea acestor entitati de sarcina gemelara, poate fi realizata corect prin e4amen ecografic, ce aduce un aport esential in diagnostic. Diagnosticul tipului de zigotism: se va realiza dupa nastere cand este posi'il prin e4amen macroscopc si microscopic al placentei, me'ranelor si al caracterelor fetilor *se4ul, grupul sanguin, 7(.ul, amprenta papilara+. ,4./#ognos i(ul $a e#no-'e al ;i (on)ui a Bn sa#(in: ;i na; e#ea ge$ela#: 8asterea in sarcina gemelara 8asterea se va desfasura numai in mediul specializat, in prezenta medicului o'stetrician, anestezist si neonatolog. Supraveg(erea cardio.tocografica este o'ligatorie. Poate fi utilizata anestezia peridurala, iar cezariana este indicata in urmatoarele situatii: . profilactic: la sarcini su' 3 de saptamani cu feti cu greutatea su' 1.5,, gr. . dupa 3% de saptamani, in caz de prezentatie necefalica a primului fat. . placenta praevia. . prezentatie transversa a primului fat. . uter cicatricial. . suferinta fetala. . procidenta de cordon. . disgravidie tardiva. . prezentatie pelvina sau transversa a celui de al doilea fat. . e4ceptional: pe uter retractat dupa ruperea mem'ranelor, se poate face cezariana pentru fatul al doilea. 8asterea pe cale naturala este permisa doar pentru gravidele la care primul fat este in prezentatie craniana si nu prezinta factori de risc suplimentari, avand loc in patru timpi: 1. 8asterea primului fat: in prezentati craniana. 2. Interval li'er: se verifica prezenta celei de a doua pungi amniotice, precum si prezentatia fatului al doilea. 3. 8asterea fatului doi: se produce spontan in prezentatia longitudinala, dar se poate folosi la nevoie o perfuzie cu ocitocina.
2)

4. Delivrarea: artificiala, urmata de controlul uterin. 5ravaliul va fi monitorizat atent, iar dupa nasterea primului fat se evalueaza atent prezentatia celui de al doilea intr.un interval de ma4im 2, de minute. Daca acesta este in prezentatie pelvina se acorda asistenta, iar daca se afla in prezentatie transversa se procedeaza la versiunea interna, care transforma prezentatia in pelvina, urmata mai apoi de marea e4tractie a fatului. Perioada le(uziei necesita monitorizare atenta, cu ec(ili'rare volemica agesiva, datorita riscului mare de (emoragii. 6lemente ce tin de nasterea naturala: . se administreaza o4igen, glucoza, antispastice. . se va evita pe cat posi'il procidenta de cordon si ruperea vaselor praevia. . intervalul dintre e4pulzia primului fat si a celui de al doilea nu tre'uie sa depaseasca 2, de minute . se iau masuri pentru profila4ia (emoragiilor din perioada a III a nasterii sau le(uzia imediata. Indicatiile operatiei cezariene Gla receH: . uterul cicatricial. . placenta praevia. . patologie de cordon. . pro'a de nastere negativa pentru primul fat. 2onduita la nastere in sarcina gemelara depinde de anumiti factori: 1. <arsta sarcinii: . su' 32 de saptamani: indicatia de cezariana se va face diferentiat. . intre 32.3 de saptamani de gestatie: daca feti nu sunt in prezentatie craniana, se indica cezariana. . dupa 3% de saptamani: se supraveg(eaza atent fetii. 2. Patologia sarcinii: !50 impune cezariana. 3. Patologia fetilor: . (ipotrofia fetala, sindromul transfuzor.transfuzat: necesita cezariana. &oartea unuia dintre cei doi feti, poate induce fenomene isc(emice pentru celalalt fat. Deoarece prematuritatea este frecvent intalnita se impune o asistenta neonatala in centre specializate.

,8. -isg#avi)ia e$e izan :

Definiie: Y 2linic: manifest-ri emetizante /i sialoreeB Y 6tiologic: dereglare func$ional- comple4- legat- de prezen$a sarcinii 9n evolu$ie *disgravidie+ /i guvernat- de pertur'-ri ale activit-$ii nervoase superioare. Y 6volutiv: poate merge p>n- la tul'ur-ri meta'olice /i denutri$ie. / ialis$ul *6i"e#sialo#eea+7 . Rnso$e/te frecvent v-rs-turile dar poate fi manifest /i izolat. . 0pare dup- s-pt a .a, de cele mai multe ori 9n forme minore *formele severe se caracterizeaz- prin salivare permanent p>n- la 1 lE24 (+. . 8u influen$eaz- starea general dar poate produce un discomfort psi(ologic. . 6volu$ia sa se poate prelungi spre trimestrul III /i c(iar p>n- la termen. . Dpdv patogenic, punctual de plecare este ovular, transmisia pe c-i de conducere la centri dezec(ili'ra$i *persoane cu la'ilitate psi(ic-+. . 5ratament dificil: atropin- ,,5 mg de 4 ori pe zi, sedative.
3,

C:#s: u#ile7 . Se instaleaz- 9n primele luni ale evolu$iei sarciniiB de regul- dispar 9n luna a 4.aB 9n forma minor- nu au semnifica$ie patologic-. . #orma simpl- este frecvent-. Diagnostic- forma simpla: <-rs-tur- precedat- de gre$uriB Survin diminea$a sau cu ocazia meselor *pot fi induse de anumite mirosuri+B 0u con$inut mucos, 'ilios, alimentar *dup- mese+B 2aracteristici: apar imediat dup- prize alimentelor, se produc f-r- efort, sunt precedate sau nu de gre$uriB se pot 9nso$i de sialoree, palpita$ii, apnee, ta(icardie, spasme. Starea general- nu se modific-. Diagnostic-forma grav: O'i/nuit, apare dup- o form- simpl- *se poate instala 'rusc+ 6volueaz- 9n 2 faze: a+ 6metizant-*de dominan$- func$ional-+: v-rs-turi a'undente /i repetate, ptialism accentuat, constipa$ie, sc-dere 9n greutate, durat- varia'il-, se poate remite sponta '+ 0fectarea st-rii generale: intoleran$- alimentar-, inani$ie, tul'ur-ri meta'olice. Diagnosticul pozitiv: u/or de realizatB se urm-resc: 50, puls, temperature, diureza, numarul de v-rs-turi, greutatea. Examene paraclinice: !' sc-zut-, !t /i <S! crescute, 2l, 8a sc-zute, urea, D crescute, (ipoproteinemie, (ipoglicemie, (iper'iliru'inemie, pro'e (epatice alterateB e4amenul de urin- poate decela corpi cetonici, al'uminurie, cilindrurie. Diagnostic diferenial: se face cu v-rs-turile de cauz- organic-: . 0pendicita, gastrita, colecistita, into4ica$iile alimentareB . &eningita, tumorile cere'raleB . Pielonefrita, uremiaB . Sarcina molar-, sarcina gemelar-. Patogenie: . 5eoria neuro.psi(ogen- *refle4-+: (ipere4cita'ilitate simpatico, dezec(ili're cortico. su'corticale, (isterorefle4ul favorizat de uterul (ipoplazic, devia$ii uterine, uter supradestins, alter-ri neuro.psi(ice *stress, dorin$- e4cesiv- de a avea sarcina, teama de accidente+, dificult-$i sociale, economice, familial. . 5eoria (ormonal-: cre/terea !2A, sc-derea progesteronului /i activit-$ii 2S7. . 0l$i factori incrimina$i: prezen$a unei to4ine specific sarcinii, leziuni digestive pree4istente *apendiculare, 'iliare, gastrice+, caren$e alimentare *vit 2, 31, 3 +, factorul alergic. . 1a nivelul pere$ilor laterali ai ventriculului I<, 9n (ipotalamus /i 9n sistemul lim'ic e4istcellule cu sensi'ilitate mare la modific-rile 'ioc(imice /i (ormonale, zone trigger pentru declan/area v-rs-turilor. Prognostic: vindecare spontan- 9n forma simpl-B 9n trecut, forma grav- putea afecta prognosticul vital *sl-'ire, ta(icardie, ta(ipnee, oligurie, icter, acidoz-, uremie, delir, com-+.In forma grav- poate fi afectat /i prognosticul ovular *avort+. 5ratament Rn prima faz- se pot indica m-surile igieno.dietetice: sc-derea consumului de lipide, cre/terea consumului de car'o(idra$i, mese 9n cantit-$i mici /i dese, pentru a evita supradistensia 'rusc- a stomacului *fapt ce duce la declan/area refle4ului de vom-+B evitarea consumului de alimente fier'in$iB suplimente multivitaminice pentru corectarea deficitelor nutritiveB produse pe 'az- de
31

g(im'irB sunt citate ca metode ad;uvante acupunctura /i refle4oterapia. Rn faza a doua sunt indicate tratamentele antiemetice /i antispastice, reec(ili'rarea (idroelectrolitic/i vitaminic- pe cale venoas-, com'aterea acidozei meta'olice, a deficitului de proteine. 0ceastetap- se impune a fi tratat- su' monitorizare medical-. Se recurge la repaus alimentar, cu reluarea treptat- a alimenta$iei. Se pot utiliza sedative *pe 'az- de prescrip$ie medical-, din cauza posi'ilelor efecte adverse asupra f-tului+, psi(oterapie. Dac- aceste m-suri nu pot atenua simptomele disgravidiei /i starea pacientei continu- s- se agraveze, se recomand- 9ntreruperea terapeutic- a sarcinii.
.9. Clasi'i(a#ea 6i"e# ensiunii in)usa )e sa#(ina 2lasificarea !50: - 1TA ges a ionala #anzi o#ie = simptom unic prezent in sarcina sau in primele 24 ore postpartum. 1a o normotensiva anterior sarcinii, valorile tensionale revin la normal dupa evolutia sarcinii /#ee(la$"sia include triada 1TA& e)e$e& "#o einu#ie, !50 FI 14,E), mm!g la doua sau mai multe masuratori dupa varsta de sarcina de 2, saptamani. 6demele sunt patologice la cresteri in greutate ce depasesc 2 @gEsaptamanaB proteinurie semnificativa la val mai mari de ,.3 g ElE24 ( E(la$"sia este forma clinica manifesta prin convulsii tonico.clonice.

De mentionat .F alte doua forme de (ipertensiune .F pree4istente sarcinii: - 1 a (#oni(a si$"la 1 a (#oni(a (o$"li(a e (u "#ee(la$"sia sau e(la$"sie A"o"le@ia u e#o-"la(en a#a *forma a decolarii premature de placenta normal inserata+

.1. 6i"e# ensiunea in)usa )e sa#(ina < 'izio"a ologie Feno$enul (en #al es e vaso(ons #i( ia Feno$ene 'izio"a 7 - Invazia trofo'lastica anormala 0fectarea endotelului vascular 0nomalii ale coagularii si incriminarea eicosanoizilor Patologia cardiovasculara Procese imunologice Predispozitia genetic Invazia #o'o5las i(a en)ovas(ula#a Primu trimestru al sarcinii normale .F trofo'lastul nevilozitar invadeaza segmente deciduale ale arterelor spiralate .F inlocuieste endoteliul si distruge tesuturile elastic si muscular ale peretelui arterial *inlocuit cu material fi'rinoid+ 0l doilea val de invazie *inceputul trimestrului II+ .F la nivelul arterelor spiralate in miometru.F favorizeaza cresterea flu4ului utero.placentar In preeclampsie .F primul val de invazie este incomplet iar al doilea lipseste. <asele isi pastreaza structurile musculoelastice si capacitatea de a raspunde la actiunea agentilor vasoconstrictori. <asele miometriale sufera degenerescente de tip aterosclerotic, o'structii si infarctizari.
32

2auza invaziei anormale este neclarificata. 6ste posi'ila interventia unor procese de tip imunologic. A'e( a#ea en)o eliului vas(ula# 7ol central In;urierea endoteliului duce la scaderea productiei de endoteliale de PAI2*prostaglandina.F prostaciclTn+, vasodilatator si in(i'itor al agregarii plac(etare 0gregarea plac(etara stimuleaza producerea de trom'o4an 5J02*lipidic = eicosanoizi+. 0ceste modif determina sc(im'area raportului PAI2E5J02 si vasoconstrictie 2resterea presiunii intravasculare si afectarea endoteliului vascular determina deplasarea fluidului din spatial intravascular in sectorul e4travascular, edem cere'ral, retina, pulmon, ficat, proteinurie, (emoconcentratie, trom'ocitopenie, coagulare intravasculara diseminata *2ID+ (emoliza. 6demul cere'ral, vasoconstrictia si afectarea endoteliilor capilare pot duce la (iperrefle4ie, clonus, (emoragii 6demul (epatic si isc(emia duc la in;urii (epatocelulare, cresteri ale transaminazelor serice si lactatde(idrogenazei. Durerile in (ipocondrul drept sau epigastru sunt e4plicate de distensia capsulei Alisson*mem'rana ce acopera ficatul+ prin edem si (emoragie Se pot produce edem pulmonar, tul'urari vizuale, decolari de retina, cecitate. 0fectarea endoteliilor determina o cascada de fenomene si disfunctii multiorganice. Ano$alii ale (oagula#ii. In(#i$ina#ea ei(osanoizilo# Preeclampsia se asociaza cu vasospasm, activare a coagularii si anomalii ale (emostazei. Principalul in(i'itor al trom'inei, antitrom'ina III este scazuta, creste formarea trom'inei si conversia fri'rinogenului in fi'rina #ri'rinogenul si trom'ocitele scad prin cresterea cantitatii de trom'ina, intensificarea agregarii si coagularii, leziuni vasculare. 7olul eicosanoizilor este important .F actiune paracrina : 1 asupra musculaturii netede vasculare 2 asupra functiilor renala, (epatica si cardiovasculara 6icosanoizii implicati in toate etapele dezvoltarii !50 in sarcina: 1 dereglarea tolerantei imunologice din perioada implantarii 2 reducerea perfuziei placentare 3 manifestari patologice organe materne *cord ficat rinic(i+ 4 reglarea tonusului vascular si flu4ului sanguine In preeclampsie , raportul factori vasodilatatoriE factori vasoconstrictori este inversat. Productia placentara de 5402 este de 3 ori mai mare comparative cu sarcina normal iar cea de PAI2 este redusa la ;umatate. 7aportul 5J02EPAI2 este de " ori mai mare. /a ologia (a#)iovas(ula#a
33

In preeclampsia la actiunea 0II si catecolamine este crescuta 5ravaliul ventriculului stang este crescut Se produc leziuni placentare 1eziunile renale glomerulare sunt specifice: (ipertrofia celulelor endoteliale si mezangiale, diminuarea lumenului capilar, edem si depuneri de fi'rinoid, scleroza tu'ulara localizata 7educerea flu4ului renal, a fractiunii de filtrare si filtratiei glomerulare 7etentie de apa si sodiuB proteinurie Diminuarea volumului plasmatic, accentuarea vasoconstrictiei, afectare tisulara. 1eziuni (epatice .F se pot desfasura de la procese minore la sindromul !611Pm (emoragii su'capsulare sau rupturi. 1eziuni cere'rale : vasospasm, isc(emie, trom'oza, rupturi vasculare. /#o(ese i$unologi(e P6 asociata primiparitatii si a'sentei e4punerii materne si sensi'ilizarii la antigenele trofo'lastice paterne intr.o sarcina anterioara #emeile ce folosesc contraceptive de 'ariera sunt mai e4puse la P6 64punerea femeilor la antigenele paterne prote;eaza fata de P6 /#e)is"ozi ia gene i(a Interferente intre imunologie si genetica P6 mai comuna in sarcinile in care tatal este produsul unei sarcini cu P6. ?nele din antigenele paterne det genetic sunt mai putin antigenice decat altele si mai putin capa'ile sa provoace un raspuns prin anticorpi KK'locantiFF si cresterea posi'ilitatii unei invazii placentare anormale si P6. Aenele mostenite patern pot codifica o productie fetala alterata de factor insulinic 2 *(omolog insulininc in relatie cu invazia trofo'lastica+ 0lte gene mostenite patern .F rol in dezvoltarea P6 .F codificarea angiotensinogenului, unui tip de reductaza si factorului mutagen < 1eiden *ce.o mai fi insemnand si asta+ 5Trosine @inase I crescuta in placenta si serul gravidelor cu P6 .F proteina ce adera la factorul de crestere placentar si factorul de crestere endotelial vascular prevenind interactiunea cu receptorii endoteliali si determinand disfunctii endoteliale. Interceptarea angiogenezei .F afecteaza invazia trofo'lastului si riscul ulterior de isc(emie, (ipo4ie placentara si P6 #actori genetici imunologici si de alta natura .F guverneaza interactiunile intre tesuturile materne si invazia trofo'lastica. .!. -iagnos i(ul )i'e#en ial al 6i"e# ensiunii in)use )e sa#(ina
34

2onte4te patologice in care sunt manifeste cresterile tensionale: !50 esentiala #eocromocitom Alomerulonefrita *acuta sau cronica+ Pielonefrita (iperaldosteronism .%. T#a a$en ul "#ee(la$"siei Con)ui a (u#a iva O5ie( ive a$elio#a#ea "#ognos i(ului $a e#n reduce spasmul vascular previne accidentele cardiovasculare si eclampsia nas e#ea unui 'a in (on)i ii (a $ai 5une Fo#$e usoa#e si $e)ii spitalizare, repaus la pat *ameliorarea flu4urilor sanguine+ evaluarea starilor materna si fetala regim normo. sau (iperproteic, normo. sau (iposodat in formele usoare nu se utilizeaza diuretice si (ipopresoare daca 50 se normalizeaza, iar proteinuria este nesemnificativa, cazul se poate e4terna si se poate tine su' o'servatie. Fo#$e seve#e spitalizare o'ligatorie evaluarea starilor materna si fetala regim (ipocaloric, (iposodat lic(ide in functie de toleranta (idrica 5ratamentul se aplica in functie de reactivitate. Decizia evacuarii cavitatii uterine sau temporizarea depind de severitatea afectiunii, starea gravidei, starea fatului, varsta sarcinii: !50 persistenta sau crescuta Proteinuria semnificativa 2efalee, scotoame, dureri epigastrice 5oate acestea pun indicatia operatiei cezariene
35

Te#a"ia 'a#$a(ologi(a in /E Se)a ive si #an(6ilizan e = repaus , calmeaza agitatia psi(ica = se utilizeaza diazepam si feno'ar'ital An i(onvulsivan e < sul'a ul )e $agneziu poseda efectele anticonvulsivante, tocolitice, diuretice si (ipotensoare. In(i'a cresterea calciului si rela4eaza musculatura neteda. #avorizeaza cresterea flu4uruilor sanguine regionale, diminua activarea si agregarea place(tara, scade reactivitatea vasculara, in(i'a sinteza plac(etara a 5J02 si stimuleaza productia vasculara de PA vasodilatatoare. Se$nele su"#a)oza#ii: somnolenta, pareze, deficit respirator, disparitia refle4ului rotulian .F se corecteaza prin administrare lenta iv de calciu gluconic 1i"o ensoa#e Se adreseaza vasospasmului 50 nu tre'uie co'orata 'rusc .F poate compromite prognosticul fetal 50 diastolica : ),.1,, mm!g !idralazina .F vasodilatator periferic admin iv. 0ctiunea apare dupa 1,.2, min si poate fi repetata in 2,.3, min. 6fecte sec posi'ile: ta(icardie, cefalee, eruptii 1a'etalol *'eta'locant+ .F nu da efecte secundare 0lte (ipotensoare .F propranolol, nifedipina -iu#e i(ele Indicate in edeme generalizate, oligurie, manitol, prevenire edem pulmonar acut*furosemid+, !50 cronica An i(oagulan e 0spirina dipiridamol (eparina T#a a$en ul (o$"li(a iilo# E)e$ul "ul$ona# <arsta mare &ultiparitate !50 cronica Se$ne (lini(e7 dispnee, ta(icardie raluri Se a)$inis #eaza7 o4igen (idralazina, furosemid Oligu#ia Perfuzii cu ser fiziologic sau solutie 7inger lactat Sin)#o$ 1ELL/ *6e$ol?sis eleva e) live# enz?$es loD "la ele s+
3

5ransfuzii cu sange sau masa eritrocitara, plasma, fi'rinogen, concentratie trom'ocitara Se indica nasterea prin cezariana Con)ui a o5s e #i(ala 2ontroversat inainte de 34 saptamani : nastere sau temporizare in vederea ameliorarii maturitatii fetale. Durata determinata de : optiunea materna, varsta sarcinii, starea materna si starea fetala. Indicatia principala a operatiei cezariene .F forma severa a P6, mai ales dupa 34 saptamani. .F anestezie generala cu precautii privind ta(icardia si !50 ce insotesc intu'atia oro.tra(eala. 8astere pe cale naturala .F corticoizi pentru stimularea maturitatii pulmonare fetale, sulfat de magneziu, se controleaza 'alanta (idrica, se recomanda control instrumental al cavitatii uterine. .,. E(la$"sia < )iagnos i( "ozi iv si )i'e#en ial // se$ne (lini(e 7 val tensionale mari, edem generalizat, proteinurie marcata, refle4e e4agerate Se$ne (e an i(i"eaza (#iza : cefalee, tul'urari vizuale, durerile (ipogastrice

C#iza e(la$" i(a -E , "e#ioa)e7 1. /e#ioa)a )e invazie *4-19 se(+ 2ontractii musculare la niv fetei *misc ritmice pleoape, misc dezordonate glo'i oculari, imo'ilizare lat, frunte plisata+ 2ap animat de miscari laterale Aura se desc(ide ritmic 1im'a este proiectata intre arcadele dentare !. /e#ioa)a (on #a( iilo# oni(o-(loni(e *19-!9 se(+ (ipertonie generalizata *toti musc(ii sunt contractati+ respiratie suprimata, cianoza 'olnava mo'ila capul este deplasat lateral, glo'i oculari ficsi, privire in sus ma4ilarele stranse *lim'a poate fi ranita+ mem'rele superioare flectate aproape de corp %. "e#ioa)a (on #a( iilo# (loni(e *)u#a a ,9-09 se(+ inspir profund si e4pir zgomotos miscari dezordonate .F capul se misca lateral, ma4ilarele se apropie si se departeaza *lim'a poate fi ranita+, mem'rele inf au miscari de rotatie, cele superioare fac miscari de Sto'osarH ,. Co$a Su"e#'i(iala *cateva min, o'nu'ilare+ sau "#o'un)a *dureaza 1,.2, min, inconstienta refle4e a'olite, oc(i desc(isi, pupile dilatate, congestie faciala+
3"

Fo#$e (lini(e Usoa#a .F crize la cateva ore, coma superf, diureza puls si temperatura normale Me)ie .F crize la interval de 1.2 ore, coma profunda, perioade de constienta, oligurie puls F1,,'pm, temperatura KI3% grade celsius G#ava .F crize frecvente, su'intrante, coma profunda, anurie, puls F 12,'pm, temp F3%

Fo#$e a i"i(e Fo#$a (u )e5u inain e )e !9 )e sa" a$ani )e sa#(ina in cazurile cu !50 pree4istenta, mola (idatiforma, incompati'ilitate in sistemul 7( 'o#$a (u )e5u in le6uzie = cefalee intensa, tul'urari vizuale, (iperrefle4ie, 50 diastolica pana la 14, mm!g, proteinurie, edem.

-iagnos i( )e la5o#a o# ionog#a$a < uree , D valori crescute, 8a valori scazute "#o5e #enale- clearence.uri scazute, (iperuricemie e@a$ene )e u#ina < (ematurie cilindrurie, pigmenti 'iliari, corpi cetonici proteinurie "#o5e 6e"a i(e < teste de coagulare modificate l(#- (ematii *semn de prognostic grav+ CT < detectare (emoragii intracere'rale sau intraventriculare RMN < fia'ila in detectarea edemului cere'ral

-iagnos i( )i'e#en ial A. Al (#izei E"ile"sia Meningi a Unele in o@i(a ii Tu$o#i sau #o$5oze (e#e5#ale B. Al (o$ei Co$a 6i"ogli(e$i(a Co$a u#e$i(a Co$a )in u$o#ile (e#e5#ale Co$a al(ooli(a ... T#a a$en ul e(la$"siei O5ie( ive Con #olul TA
3%

Con #olul (onvulsiilo# Co#e( a#ea )eze(6ili5#elo# $e a5oli(e Realiza#ea nas e#ii in 5une (on)i ii In e#na#e in ATI in (a$e#a in une(oasa Co# 'i asigu#a e7 Dega;area cailor resipiratorii superioare*secretii produs de varsatura+ Departator de ma4ilar Plasarea in decu'it lateral stang 0dministrarea de o4igen &onitorizare materna 50 puls 7espiratii, ascultatea ariilor pulmonare 0nalize de sange 5este (epatice, ionograma, coagulograma Diureza 64amen neurologic &onitorizare fetala T#a a$en ul 'a#$a(ologi( MgSO, -iaze"a$ 1i)#alazina -iu#e i(e *insu' (a#)ia(a e)e$ oligu#ie+ -E furosemid, manitol 1e$is(u((ina )e 6i)#o(o# izon *e)e$ (e#e5#al& s i$ula#ea #ea( ivi a ii& "#o e( ie 'a a )e in'e( ii+ An i5io i(e -igi ali(e Ci a$ine /las$a sau 6i)#oliza )e "#o eine& )e@ #an& se# glu(oza Con)ui a o5s e #i(ala In)u(e#ea a# i'i(iala a (on #a( iilo#

3)

O"e#a ia (eza#iana < in 'un( ie )e #as"unsul la #a a$en ul $e)i(al*s(a)e#ea TA )is"a#i ia (#izelo#& #elga#ea )iu#ezei+ O"e#a ie e@e(u a a su5 anes ezie gene#ala T#ans"o# ul in uni a i s"e(ializa e )u"a a)i$inis #a#e )e MgSO, .0. -iagnos i(ul "ozi iv ;i #a a$en ul al a"o"le@iei u e#o-"la(en a#e

Apoplexia utero-placentar I stare patologic- determinat- de decolarea accidental-*par$ial- sau total-+ a placentei inserate normal, 9n orice moment al sarcinii *9naintea na/terii+B a'ruptio placentaeB (ematom retroplacentar. Factori de risc: !50 matern- *cronic- sau indus- de sarcin-+. 5, C din cazuriB femeile cu !50 cronicau risc de ) ori mai mare dec>t cele normotensive. 5raumatismele materne 9n special accidentele auto dar /i c-derile. monitorizarea fetaltre'uie efectuat- 24 de ore dupa accident 2onsumul de droguri mai ales cocaina, dar si alcoolul /i tutunul. Decompresiunea uterina 'rusca *dupa nasterea primului fat din gemelar-, poli(idramnios+ <>rsta materna = risc crescut pentru gravidele su' 2, de ani si peste 3, ani 2arentele alimentare: acid folic, vitamine, proteine 2ordon om'ilical scurt 0ntecedente de decolare prematur- de placent 0fec$iuni medicale asociate sarcinii care determina afectarea deciduei si a vaselor uteroplacentare *dia'et za(arat+. Clasificare: Arad I: decolare de c>$iva cm2, (ematom de 3,.4, ml, uter f-r- modificari Arad II: decolare p>n- la 1E3 din suprafata placentei, (ematom de 3,,.5,, ml, uter afectat 9n zona de decolare *2,,.3,, ml s>nge 9nglo'at 9n grosimea miometrului+ Arad III: decolarea dep-/este 1E3 din suprafata placentei, (ematom mai mare de 1 l, uter afectat pe suprafete 9ntinse *F 5,, ml s>nge 9nglo'at 9ntre fi'rele miometriale dilacerate+. Diagnostic clinic: Forma uoar: dureri a'dominale de intensitate redus-, tonus uterin usor crescut, starea fatului nemodificataB Forma medie: de'ut 'rutal, dureri a'd intense, an4ietate, dispnee, puls accelerat, 50, initial crescuta, apoi 9n scadere progresiva, tonus uterin crescut pana la duritate lemnoasa, 32# alterate sau a'sente, (emoragie e4tern-. Forma grava: dureri a'd violente, stare sincopala, soc, paloare, duritate lemnoasa, a'senta contractilitatii, (emoragie e4terna redusa, oligurie, (ematurie, 32# a'sente.

Paraclinic: !1A, grup sanguin, 7(, electroliti, fct renala si (epatica, trom'ocite, ecografia, monitorizare fetala clinica sau electronica *cardiotocografia+, p!.ul sanguin fetalBtestul Dlei(auer. 3et@e =util pt cuantificarea transfuziei materno.fetale pentru administrarea corecta a Ig anti D -iagnos i( )i'e#en ial7 - Placenta praevia
4,

<ase praevia 7uptura uterina 8asterea prematura 2orioamniotita 5raumatisme cervicale si vaginale Peritonita de cauza apendiculara Ocluzia intestinala Pancreatita (emoragic2(ist ovarian torsionat Pielonefita acuta

Con)ui a7

7eanimare (idro.electrolitica materna 0dministrarea de corticoizi. reduce incidenta 3&! /i (emoragiile periventriculare 0dministrarea de o4itocin- = in formele usoare 0dministrarea de Ig anti.D

T#a a$en Bn si ua3ii s"e(ial Fo#$e $e)ii7 fat viu, fat mort Fo#$e g#ave7 -tratam socului, coagulopatiei, atingerii organice multipleB .operatie cezariana /i in functie de leziunile uterine, (isterectomie totala ZE. ane4ectomie 'ilateral ZE. ligature arterelor (ipogastrice Co$"li(a3ii7 Soc (emoragic cu (ipoperfuzie tisulara 2ID I70 Intarzierea de crestere intrauterine si malformatii congenital 2reste incidenta nasterii premature 0fectarea neurologica a copiilor la 2 ani se intalneste frecvent

/#ognos i(7 Matern: in formele medii si grave este rezervatB mortalitatea atinge 5C /i se produce prin: anemie acuta grava, insuficiente renale acute si (epatice, I2. Fetal: gravB mortalitate ridicata. /#even3ia "#i$a#: Portul correct al centurii de siguran$- de catre gravid 7enuntare la fumat, alcool 7egim alimentar adecvat 5ratam dependentei de cocaina /#even ia se(un)a#a7 &onitorizarea corecta a sarcinii si controlul correct al !50, DN 2onduit corecta in assist la nastere Screening pentru trom'ofilie congenital sau do'>ndit Orice suspiciune necesit- spitalizare de urgent si monitorizare atenta materno.fetal-. [ !50 cel mai frecv fact predispozant, tre'uie luata in considerare dupa 2, sapt de gestatie, s>ngerarea in trim III cu dureri este asociata cu a'ruption placentae, iar cea fara dureri cu placenta praevia. .2. /la(en a "#aevia < e io"a ogenie& (lasi'i(a#e& )iagnos i( Clasi'i(a#e - in #a"o# (u zona "e (a#e o o(u"a "la(en a "e seg$en ul in'e#io#-E , va#ie a i7
41

1. La e#ala < marginea inferioara a placentei situata la distanta de orificiul intern cervical 2. Ma#ginala < marginea placentei atinge orificiul intern al colului 3. /a# ial (en #ala < acopera orificiul intern inaintea dilatatiei colului dar nu si cand acesta se dilata 4. To ala sau (en #ala < cand placenta ocupa complet orificiul intern al colului c(iar si in perioada de dilatatie a colului E iologie- 'a( o#i 'avo#izan i Mul i"a#i a ea Sa#(ina $ul i"la -E in in)e#ea $asei "la(en a#e A'e( a#ea en)o$e #ului "#in )ive#se "#o(ese "a ologi(e -E inflamatie, (ipoplazie fi'roame su'mucoase de natura iatrogena An e(e)en e )e "la(en a "#aevia U e#e (i(a #i(iale /a ogenie ! as"e( e 7 "a ogenia i$"lan a#ii ano#$ale /a ogenia sange#a#ii

1. I$"lan a#ea ano#$ala "oa e 'i /#i$i iva *is $ -E "e#ioa)a )e "la(en a ie+ Se(un)a#a $ig#a#ii "lan(en ei (ons i ui e in #-o zona no#$al o"og#a'i( !. 1e$o#agia -e(ola#ii "la(en ei In i$"ul sa#(inii Ri $ )e )ezvol a#e a seg$ in' es e #a"i) si nu "oa e 'i u#$a )e "la(en a li"si a )e elas i(i a e In i$"ul #avaliului A alune(a#ii -E contractiile uterine din perioada de dilatatie a colului det pe o parte tractiunea in sus a segm inf iar pe de alta parte propulsia prezentatiei spre e4cavatie. Din acest ;oc de forte rezulta o alunecare si un cliva;, decolarea placentei si consecutiv (emoragia T#a( iunea $e$5#anelo# -E contractiile uterine det tractiunea placenteleor praevia laterale si consecutiv decolarea lor de catre mem'ranele supradestinse si putin elastice. Se indica ruperea artificiala a mem'ranelor pentru oprirea (emoragiei. !emoragia mai este intretinuta de fisuri produse in peretele segmentului inferior prin disocitatia fi'relor musculare de catre vilozitatile coriale care stra'at o mucoasa insuficient irigata si patrund in miometru care are o vascularizatie mai 'ogata. !emoragie in pp materna cu pierderi de sangeri fetal in cantitati mici. in le6uzia i$e)ia a 6e$o#agia es e '#e(v )a 7 Li"sa )e #e #a( ie $us( -E i$"ie)i(a liga u#a 'iziologi(a a sinusu#ilo# venoase $a e#ne
42

Re en ia )e '#ag$en e "la(en a#e A)e#en e ano#$ale ale "la(en ei -ila(e#a#i se(un)a#e ale SI su5 i#e Al e (onse(in e 'izio"a . ale // /#ezen a ii "a ologi(e .F apar in varietatile post C#es e#ea $o#5i)i a ii si $o# ali a ii "#ena ale -iagn (lini( 1. In i$ul sa#(inii -E (emoragia S"on ana 5#us(a 0pare in repaus 5endinta repetarii Indolora .F sangerare neinsotita de dureri Sange rosu rar amestecat cu c(eaguri Sangereaza mai frecvent varietatile laterale !. In i$"ul #avaliului -E 6e$o#agia Paloare verti; puls accelerat (ipotensiune Soc (ipovolemic 5onus uterin normal Prezentatie sus situata neacomodata la stramtoarea superioara 6<< .F cantitate sange pierdut origine intrauterina

Pozitia si dilatarea colului deviat de partea placentei EC- -E a((en ueaza 6e$o#agia& nu es e #e(o$an)a -iagnos i( "a#a(lini( E(og#a'ia #ansa5)o$inala Lo(aliza#ea "la(en ei si va#ie a ea o"og#a'i(a )e "la(en a "#aevia "#in analiza#ea #a"o# ului $a#ginii sale in'e#ioa#e "e o#i' in al (olului. Usoa#a "en #u va#ie a ile an si g#ea " (ele "os E(og#a'ia #ansvaginala A"#o"ie#ea )e (ol si )e inse# ia "la(en a#a #e)u(e a enua#ea se$nalului Se evi a o5s a(olele 7 o5ezi a e& vezi(a in e#"ozi ia (#aniului 'e al& inse# iile "os e#ioa#e *$a$ "li( isi )e s(#is+ Rela ia o#i'i(iu (e#vi(al in e#n < $a#gine "la(en a#a es e )i#e( vizualiza a -a i$agini (a#a( e#is i(e "la(en ei a(#e a
43

/la(en a a(#e a -E i$"an a#e "la(en a#a in (a#e e@is a a)e#en a an#o$ala a "la(en ei )a a )e "ene #a#ea vilozi a ilo# "la(en a#e in "o# iunea su"e#'i(iala a $io$e #ului /la(en a in(#e a -E inva)a#ea $io$e #ului in oa a g#osi$ea sa /la(en a "e#(#e a -E inva)a#ea $io$e #ului si )e"asi#ea sa aAungan) la se#oasa

.4. /la(en a "#aevia (on)ui a /#o'ila( i(a E)u(a ia sani a#a& evi a#ea (6iu#e aAelo#& a in'e( iilo# geni ale (a#e "#ega es( o $u(oasa "a ologi(a (a"a5ila sa 'avo#izeze "la(en a "#aevia. Cu#a iva 1. In i$"ul sa#(inii 1e$o#agii #e)use-E antispastice *sco'util, papaverina+ I$inine a )e nas e#e "#e$a u#a si "la(en a "#aevia -E &gSO4 pt a opri contractiile dureroasece pot favoriza decolarea placentei si (emoragie Be a$i$e i(e nu se a)$in in (on)i ii )e 6i"ovole$ie -E agraveaza (ipotensiunea sau ta(icardia Co# i(oizi "en #u $a u#a#e "ul$ona#a 'e ala E@a$ene la5o#a o# " g#u" sangvin si R6 -E in vederea unei transfuzii ulterioare. %, sa" a$ani -E s"i aliza#e "ana la nas e#e O"e#a ie (eza#iana -E u#gen a sa#(ina "#e$a u#a (u 6e$o#agie a5un)en a "aloa#e a6i(a#)ie 6i"o ensiune si valo#i ale e#i #o(i elo# su5 %.999.999 si ale 6e$a o(#i ului su5 %. F !. In i$"ul #avaliului Ru"e#e a# i'i(iala a $e$5#anelo# in va#ie a ile $a#ginala sau la e#ala & )ila a ia (olului $ini$ , ($& "#ezen a ie (#aniana 'i@a a ia# nas e#e -E na u#ala Ceza#iana Ca#ie a i (en #ale Ca#ie a i $a#ginale sau la e#ale (u 6e$o#agie a5un)en a Ceza#iana u#$a a )e 6is e#e( o$ei )e 6e$os aza .8. Ru" u#a u e#ina 7 )e'ini e& (lasi'i(a#e& e iologie -e'ini ie < solutie de continuitate nec(irurgicala situata in portiunea de deasupra insertiei vaginului Din aceasta categorie sunt e4cluse rupturile de la niv colului uiterin sau perforatiile accidentale *manevre a'ortive+ E io"a ogenie a. In (u#sul sa#(inii S"on ane -E consecutiv unor cicatrici la niv peretelui uterin *post cezariana + miomectomie (isteroplastie
44

/#ovo(a e -E traumatisme violente inc(ise sau desc(ise 5. In i$"ul #avaliului /#ovo(a e -E (onse(in a uno# $anev#e o5s e #i(ale -E aplicatie de forceps, versiune interna , mare e4tragere, utilizare intempestiva a o4itocinei S"on ane 7 a. Ma e#ni -E 'azin stramptat, cicatrici ale colului uterin, insertii vicioase ale placentei la sarcinile ant, cicatrici uterine, multiparitatea si varsta, uterul gravi, c(iureta;e uterine multiple in antecedente. '. Fe ali -E prezentatii patologice , (idrocefalia, e4ces de volum total 09. -iagnos i(ul "ozi iv si )i'e#en ial al #u" u#ii u e#ine Ta5lou (lini( 1. /e#ioa)a "#o)o#$ala T#avaliul #eneaza 1i"e#Ginezie si 6ei"e# onie u e#ina Col u e#in g#os e)e$a ia /a# u#ien a es e an@ioasa& agi a a !. Sin)#o$ )e "#e#u" u#a u e#ina U e# )u# 6i"e# on As(ensiona#ea inelului )e (on #a( ie Tensiona#ea liga$en elo# #o un)e (a#e se "e#(e" la "al"a#e (a 'oua (o#)oane )u#e& )u#e#oase -u#e#i in ense -isu#ie )is ensia vezii u#ina#e Mo)i'i(a#e BCF %. Ru" u#a u e#ina "#o"#iu-zisa -u#e#e 5#u ala sin(o"ala in lovi u#a )e "u$nal& "aloa#e& a6i(a#)ie& sin(o"a A5)o$en $e eo#iza )u#e#os la "al"a#e /al"a#ea a )oua 'o#$a iuni )is( in( e -E u e#ul si 'a ul B-F a5sen e EC < (emoragie la niv organelor genit e4terne cu sange inc(is la culoare EC-*e@a$ina#e vaginala )igi ala+ -E traiectul rupturii segmentare daca s.a propagat la col sau de la col Ru" u#ile in(o$"le e a"a#u e "e u e#e (i(a #i(iale au o si$" o$a ologie "a# i(ula#a7 Simptomatologie saraca
45

Dureri varia'ile ca intensitate Stare gen nealterata !emoragie minima E iologia #u" u#ilo# u e#ine "e un u e# (i(a #i(ial Se)iul in(iziei = incizie transversala segmentara are prognostiv favora'il spre deose'ire de cea corporeala /#ezen a in'e( iei An e(e)en e o5s e #i(ale Inse# ia "la(en ei Con)i ii gene#ale 7 )ia5e ane$ie su5nu #i ie i$" s(u#s )e la (eza#iana Ru" u#i su5"e#i oneale -E stare de soc varia'ila in functie de formarea (ematomului care se propaga de la niv parametrului catre fosa iliaca sau regiunea lom'ara 1e$a u#ie -E cand este implicata si vezica urinara /#ola5a#e e"i"lon sau anse in es inale -E in mod e4ceptional in rupturile complete prin 'resa uterina -iagnos i( )i'e#en ial Se 'a(e (u 7 /la(en a "#aevia < a'senta durerii, sangele este proaspat, rosu in cantitate mare, fatul se afla in cavitatea uterina 32# prezente. -e(ola#e "#e$a u#a )e "la(en a n#o$al inse#a a - F uter contur regulat (iperton *de lemn+ Fi5#o$ u e#in (o$"li(a & sa#(ina 5)o$inala& a"en)i(i a& "e#i oni a

01.Sa#(ina su"#a$a u#a : < (on)ui a In functie de starea fatuluiB daca nu e4ista semne de suferinta fetala se asteapta declansarea spontana a nasterii, cu supraveg(erea travaliului. Daca necesita declansarea nasterii, se o'tine acordul pacientei. 15.2,C ai nevoie de cezariana, datorita fatului macrosom. 2onditii de declansarea artificiala a nasterii: a. #etale = stare de nastere, prezentatie '. &aterne = consistenta, pozitia, stergerea, dilatatia colului, solicitarea sa de catre prezentatie, scor 3is(op F ). &aturare col stimulata cu gel *local+ cu PA62 Declansarea prin: a. O4itocina piv, eventual dupa estrogen. 5?o4i in 5,,ml ser glucozat izotonic, cu ,,5m? o4iEpicatura plus supraveg(ere clinica si instrumentala a ritmului, intensitatii si duratei contractiilor, a tonusului uterin intre contractii. 6valuare pentru doua ore, oprire piv dupa delivrare. '. PA62 sau PA#2 piv, im sau intravaginal c. &ecanic *'u;ii dilatatoare, 'aloane, decolarea mem'ranelor+ d. &etode asociate *dilatare col Z amniotomie Z o4i piv+, electrostim, acupunctura. Supraveg(ere atenta a fatului in travaliu, la aparitia suferintei sarcina tre'uie terminata rapid *forceps sau
4

cezariana+B complicatii intrapartum date de meconiu, (ipo4ie, macrosomie. 6liminarea de meconiu in amnios e de 4 ori mai frecventa prin activare sistem vagal si (ipo4ie. 2ezariana se indica pentru a. 0'senta cond declansare artificiala *prezentatie patologica, disproportii, uter cicatricial, test la o4itocina pozitiv, col nematurat+ '. Suferinta fetala in travaliu c. 6secul declansarii artificiale d. 0ntecedente de suferinta fetala sau moarte intrauterina e. Primipare in varsta f. 5ul'urari de contractilitate uterina necontrolate 0!.Su'e#in3a 'e al: Bn (u#sul sa#(inii - (auze si )iagnos i( S# de cauza materna: a. !50 *scad sc(im'urile feto.materne, complicate cu acc paro4 *eclamsie, 0?P+ '. DN cu leziuni vasculare, tul' meta' caract c. Insuf 2.7esp, anemii dau (ipo4ie, reducerea campului de (ematoza, scadera !' d. Sarcina prelungita are scadere a supraf de sc(im' prin senescenta placentara e. Infectii cr cu leziuni vasculare placentare si om'ilicale f. Incompati'ilitate sangvina materno.fetala prin imuno(emoliza si citoto4icitate S# de cauze ovulare a. Placenta cu insertie patologica, DPP8I *sau dppn.unu, nu imi dau seama, pag 354+ insuf placentara = reduc supraf de sc(im' '. 2O = insertie velamentoasa, circulara, procidenta = (ipo4ie, anemie, (ipovolemie mai frecv in cursul nasterii c. 1ic(id amniotic in e4ces sau insuficient d. 7SP& creste tonus uterin si risc infectie e. Aemelaritate = prematuritate, (ipotrofie, malformatii, dezenc(ili're circulatorii cu sd transfuzional ssau (idramnios, f. Prematuritate, (ipotrofie, malformatii D4: clinic este discreta. 0PP de risc fetal *f 'iologici, socio.econ, af gineco, o'st+ sau anomalii in cursul sarcinii *contractii dureroase, (emoragii, nefropatii, 7SP& etc+ 32# uneori cu modificari de frecventa ritm sau intensitate. #recv normala 12,.14,B ta(icardie usoara 14,. 1%,, severa 1 ,.1%,, grava F1%,B 'radi usoara 1,,.12,, grava K1,,. Z aritmii, diminuarea intensitatii. 1ic(id amniotic la ruperea m' verzui poate traduce S#, fara momentul de'utului. &odificarea miscarilor fetale *lente, e4agerate+ Paraclinic 6co *I?A7. S# cronicaB scade intai A, in raport cu scaderea diam transvers a'd, apoi diam parietal scade *normal ),1cm la 3 sapt ),3 la 3%, ),5 la 4,s+. se face profil 'iofizic in functie de activitate cord fetal, miscari resp si ale corpului, tonus si volum 10+ 0mnioscopie transcervicala = aspect si cantitate 10. 1ic(id verde I sf prezenta sau anterioara, gal'en I incompati'ilitate 7(, 'run I oprit in evolutie Supramaturul are lic(id clar, lipsit de flocoane de verni4, redus cantitativ 0mniocenteza transa'dominala. 2oloratie eventual spectrofotometrie *d4 incomp 7(+B dozare raport lecitinaEsfingomielina pentru maturatie pulm *8F2+ sau fosfatidilglicerol *sintetizat doar de plamanul matur+B creatinina pt maturatie rinic(i, citologie, titru 63, concentratie alfa fetoprot *cresc in trim2Imalf tu' neural+ Dozari (ormonale = 63 in urina 24( repetat *activitatea ?&P# in legatura cu S7 feral, F2,mgE24( normal, K12mg supraveg(ere stricta+ pro'a dinamica cu in;ectare D!60S 64, estrogen in meta' caruia intervine doar fatul, normal la termen 1,5.2mgE24( Dozare 7I0 a !P1 = functionalitatea placentei Yanomalii de ritm in perioadele de (ipo4ie din S# cr, ce necesita teste functionale: 5est la o4itocina prin adm piv su' control *'ate campii+ cardiotocografie, apare 'radicardie. 0%.Su'e#in3a 'e al: Bn (u#sul na; e#ii - (auze si )iagnos i( Orice moment al primei perioade, mai ales dupa rupere m', cel mai frecvent in e4pulzie. a. 2ontractiile uterine *(iper@inezie sau frecventa crescuta, (ipertonie, contractilitate normala pe suferinta anterioara+ determina (ipo4ie in spatiul intervilos si drena; incomplet spre si dinspre acest spatiu
4"

Orice distocie, mai ales dinamica, prelungind travaliulB travaliul lung creste riscul de infectii 2O = compresiuni, tractiuni (ipo4igene Prematur, (ipotrof, postmatur Pat materna insuf 27, anemii, sd vasculo.renale &edicamente adm intempestiv *prost+: o4ito4ina iv necontrolat sau im dau (iper@inezie, (ipertonieB antispastice si analgezice in perioada I dau depresia centrilor resp fetaliB declansarea artificiala prin contractilitatea uterina prelungitaB interventii o'st nerespectand indicatii si te(nici. D4 clinic 1.modificarea culorii 10 *verdeIsf recenta, dar fara relevanta in prez pelvina dupa de'utul nasterii+ 2. modificare 32# 3. midficarea miscarilor fetale *tardiv = convulsii+ Paraclinic amnioscopie, ritm cardiac fetal . 3radicardii precoce de la inceputul contractiei la finalul ei I compresiuni craniene, cu (ipo4ie localizata, mai ales in timpul anga;arii . 3radicardii tardive, dupa inceputul contractiei, (ipo4ie generalizata cu (ipercapnie prin insuf particulara, determina stim vagala si acidoza, apar prin contractilitate anormala sau insuf placentara anterioara . 3radicardii varia'ile prin compresiune varia'ila sau totala pe vasele cordonale . 3radicardii prelungite pana la 1,min, de'ut 'rutal si scaderii su' 1,,Emin prin scadere 'rusca de'it uteroplacentar prin (iper@inezie sau (50 materna. 6fect Poseiro.compresiunea uterului pe vasele mari materne in decu'it dorsal . 3radicardii independente de contractii, scurte. influente e4tracadriace ale stimulilor centrali pe nodul sinusal p! sanguin capilar: perioada I ",4 iar la finalul e4pulziei ",3 = ",2. &ai mic Iacidoza. Prelevare din pielea prezentatiei, daca m' sunt tupre si colul suficient dilatat acidoza resp cu e4ces de 2O2, la'ila si corecta'ila prin resta'ilirea sc(im'urilor maternofetale acidoza meta'olica cu e4ces ac lactic prin (ipo4ie gravaEprelungita si sau acidoza materna in travaliu prelungit. 7pE 'icar'onat acidoza mi4ta pronostic matern 'un, depinde de etio S#B fetal S# in sine e nefavora'il, mai ales acuta, in travaliu, pana la deces. 1eziuni cere'ro.meningeala cu deces in cateva oreB S# cr da I?A7 sau c(iar moarte in utero. Prognostic tardiv poate fi rezervat. 0,.Con)ui a Bn su'e#in3a 'e al: Profila4ie in sarcina cu consultatie prenatala corecta si la timp. Pentru S# cr: a. 64amen clinic la 2 saptamani, eco tot la 2s, din sapt 2% '. Inregistrare ritm cardiac la 2s intre sapt 32.3" si saptamanal dupa c. Dozari (orm 63 si !P1 d. 0mnioscopie, amniocenteza *ev maturitate, eventuala e4tragere inainte de termen+ e. Pro'e terapeutice in disgravidii medii f. 2ezariana in placentra praevia, 0?P *functie de caract (emoragii, gradul atingerii fetale+, incomp 7( cu titru 0c peste 1E32 peste 3 sapt g. Declansare artificiala sau cezariana in supramaturata Profila4ie in travaliu a. Sta'ilire pronostic de nastere si cezariana daca p4 e nefavora'il *disproportii evidente, prez transversa, pelvina sau deflectate cu disproportii limita+ '. Diri;are trav si pro'a nastere *cardiotoco+, nastere imediat terminata daca 'radi K1,, depaseste 1,min su' tratament sau p! K",2 c. &ed ocitocica, antispastica, analgezice cu discernamant d. &anevre o'str indicate si e4ecutate corect 2urativa in sarcina a. 7epaus, tratament cauza, intrerupere sarcina in functie de maturitate fetala *eval risc prematuritate.agravare suferinta+ 2urativa in nastere a. Decu'it lateral stang pentru a preveni compresiune vase mare, (50 si pt a creste de'itul uteroplacentar '. O4igen, in(i'are contractilitate e4cesiva c. Piv cu glucoza 1,C 3,.4,picEmin si vitamine *[\+ discuta'il cu su'st tampon ca 'icar'onat *agraveaza acidoza resp+, se prefera 5!0& in acidoza materna
4%

'. c. d. e. f.

d. 0sociere 5!0& = sal'utamol *sal'utamol in ser glucozat 5C si t(am, 25,ml in 3,min+ e. 5erminare nastere prin forceps, e4tragere pelvine sau cezariana f. 7eanimare 88 0..Moa# ea in #au e#ina a "#o)usului )e (on(e"3ie - )e'ini3ie& e iologie& (lasi'i(a#e ;i )iagnos i( Definitie de nota 3: &oartea I? este moartea produsului de conceptie in cursul sarcinii sau nasterii. In functie de incidenta poate fi accidentala sau repetata *1 sau mai multe sarcini cu miu+ Dupa moment su' 12s ou mort, intre 12s si dega;are fat mortB antepartum sau intrapartum. O&S ofera 3 grupe I per fetala precoce K2,s, II intermediara 21.2"s, III tardiva 2"sZ 2riterii de via'ilitate 7O 2%sE1) zile, 35cm, 1,,,g, separa moartea fetala tardiva de avort. 6tiologie similara S# a. &aterni i. !50 sarcina cu lez placentare sau acc acute *eclampsie, 0?P+ ii. I5? iii. !50 esentiala iv. Inf cr sau ac *listeria, lues, to4opl, ru;eoa, 2&<+ v. Into4 ac sau cr P', !g, 2O vi. DN clinic sau inaparent vii. 0nasarca fetoplacentara in incompati'ilitatea 7( viii. Sarcina supramaturata '. Ovular i. #etali = genetice *crs, gene letale, malf grave+ s gemelara cu sd transfuzional ii. 0ne4e fetale = placenta cu insuf, praevia, DPP8I, cordon cu insertie velamentoasa, noduri, circulare, procidenta, 10 cu poliEoligo(idramnios Diagnostic K2,s Disparitia simptomelor de sarcina, secretie de colostruElapte, disparitie angor;are mamara, a'senta concordantei volum uterin.durata amenoree *uter mai mic, moale, necontractil+. Paraclinic cu reactii de sarcina negative, titruri 2Pg, 6S5,!2S scazute, testul ferigii in mucusul cervical pozitic, e(o a5sen a e(ou#ilo# (a#)ia(e DiagnosticF2,s fara simptome de sarcina, a'senta perceperii miscarilor fetale, volum uterin mic, 'alotare fetala neevidenta, poli fetali greu de identificat, uneori creptiatii ale oaselor craniului. Paraclinic eco, ecg si fcg arata a's activitatii corduluiB amnioscopie cu 10 putin, verde sau 'run, 63 urinar K3.4mgE24(. 74 dislocare si incalecare oase craniene, (alou pericranian transparent *edem de maceratie+ 'ule gazoase in corp fetal *putrefactie+, a'senta ingestiei su'stantei de contrast. Diagnostic etiologic =simplu sau imposi'il 00./#ognos i(ul $a e#n ;i (on)ui a Bn $oa# ea in #au e#in: a "#o)usului )e (on(e"3ie Pronostic matern in general 'un, influentat negativ prin infectii *vezi timp de la rupere m' la evacuare uterB oul mort e mediu de cultura 'un pt anaero'i+, coagulopatie de consum 1.3C in retentiiF2.3sapt, in raport cu varsta sarcinii si durata retentiei *creste trom'oplastina materna, din fatul macerat si placenta+B psi(oze reactionale, anomalii la nasterea fatului *dinamica uterina sla'a, dilatatie col insuficienta, acolodare anormala a unei prezentatii deformate, frecv crescuta a (emoragiilor in perioada III si le(uzia imediata+. Profila4ie = detectare si com'atere factori etiologici in consultatie prenatala corecta si spitalizarea cazurilor cu risc 2urativa = trim I c(iureta; sau evacuare prin aspiratie. trimII piv o4itocina si contrul instrumental su' anti'ioticeB trim III %,C declanseaza spontan in primele 15 zile, altfel declansam noi c. &ed estrogenizare si ocitocice oral sau piv, PA po, piv sau intraamnio d. Sol salina (iper5 2,C, 21, uree, glucoza, s'st iodate in; in amnio e. &' rupte I anti'iotice f. !emoragii = tratare (ipotonie sau retentie fragmente placentare g. Inf severe = (isterectomie in 'loc sau de (emostaza 02.1e$o#agiile )in le6uzia i$e)ia a - )iagnos i(& e iologie D4 tul' de dinamica = uter marit de vol, moale, fara glo' de siguranta, sangerare OA6 cu sange rosu proaspat si c(eaguri, 6<< cu vagin ocupat de sange c(eaguri, e4clude leziuni de parti moi 6tiologie, tul' de dinamica a. Supradistensie uterina *macrosom, gemeni, multipla, poli(idramnios+ cu dezagregarea
4)

filamentelor contractile '. &are multipare = inlocuire miocite cu 'enzi de fi'roza c. 6puizare materna *travaliu prelungit sau f rapid = (ipo4ie si acidoza miometriala+ d. Ocitocice pt inductie sau sustinere in e4ces e. 2orioamniotita f. 0nestezie generala cu (alogenati in e4ces, anestezie de conductie *(ipoperfuzie+ g. 0nomalii uterine *fi'romiom, cicatrici, malformatii+ (. 6vacuare rapida *cezariana, forceps, marea e4tragere+ i. 0PP de (ipotonie D4 retentie de fragmente placentare sau m' = nu formeaza glo'ul de siguranta, alterneaza perioade scurte de contractie si retractie cu perioade de accentuare in care (emoragia creste semnificativ. Pt d4 se e4amineaza integritatea placentei si m'. 6tiologie retentie a. 0derente anormale ale vilozitatilor in cazul placentei accreta, endometrite cr, scleroza endometru, sinec(ii, (ipoplazie uterina '. Insertie anormala placenta = praevia c. 64ces de volum placentar d. 1o'i a'eranti sau placenta succenturiata e. &anevre intempestive de delivrare in per III f. !ipocontractilitate uterina D4 leziuni de canal moale o'stretical = inspectie OA6 pentru leziuni de suprafata, e4amen cu valve pt vagin si colB 7upturi grad I = comisura vulvara post, teg perineale, mucoasa perineala Arad II = teg perineale, mucoasa vag, aponevroza perineala superg, plan musc, nucleu perineu Arad III = se e4tind cranial spre unulEam'ii pereti vaginali laterali, lez triung(iulara neregulata, cu teg perineala, mc vag, corp perineal, sfincter anal Arad I< IIIZmucoasa rectala cu e4teriorizare rect, uneori uretra *(emoZZ+ 6tio matern cu tesuturi (ipoplazice, cicatriciale, rigide, infiltrativeB fetal macrosom, prez deflectata sau craniana rotita post, pelvina la e4tragerea capuluiB o'streticale aplicatii de foreceps sau vide4tractor, e4tr in prez pelvina, e4ces de ocitocice, compresiuni transa'dominale cu nastere precipitata. D4 tul' fluido.coagulant !emo continua, sg fluid rosu incoagula'il, pierde pe oriunde, ec(imoze, soc (ipovolemic. Paraclinic 5S, 52oag cresc, P15 scad, fi'K15,mgEdl, PD#Z, DDimeri, scad f coag. 2auze de coagulopatii pree4istente sarcinii a. I! '. Denutrit c. 7p anticoag, defecte factori de coag, purpura trom'ocitopenica idiopatica 2auze de 2ID a. 0pople4ie uteroplacentara '. 7etentie de fat mort c. 6m'olie amniotica d. Preeclampsie severa *!611P+ e. 2orioamiotita f. &ola (idatiforma g. Soc septic (. !emo masiva de alte cauze, cu soc (emoragic 04.1e$o#agiile )in le6uzia i$e)ia a < (on)ui a 5ul' de dinamica uterina = profila4ie in primele 3 perioade nastere atentie la o4itocina, antispastice puternice, ansesteziiB respectare timp decolare placenta. 2urativ reanimare piv cu ser, plasma, sange, vitamine *li@e t(at (elps..+, (emostaza cu o4itocina 1,.2,?IE24( piv, in sol 1?IE1,,ml sfEglu, uterotonice. ergomet 1.2fiole imE24(, prostaglandine, (isterectomie de (emostaza &asa; transa'dominal, punga de g(eata, masa; 'imanual *una pe a'd, alta prin vagin+, apoi control manual si instrumental, co'orarea cu 2 pense a uterului inpre col *tractiune, det cudarea art uterine+ mesare stransa 4. ( cu at', (isterecto. #ragmente = profila4ie tratare endometrite, sinec(ii, respectarea decolarii normale. 2urativ reec(ili'rare volemica, electrolitica, o4itocina, ergomet, control manual sau instrumental cu e4tragere resturi. Placenta accreta.(isterecto
5,

1eziuni de canal moale = profila4ie in per 1 si 2 ne'agand prea multa o4i, manevre 'rutale de e4tragere, epiziotomie. 2urativ reconstructie cu fire resor'a'ile, anestezie locala. 5ul' de coag profila4ie conduita corecta in travaliu si le(uzia imediataB curativa 05I = sang izogrup izor(, macromoleculare, fi'rinogen, antienzime *antifi'rinolitice+, (emisuccinat de !2, 2a, vitamine, o2, at'B (isterecto cu sau fara ligaruta a (ipogastrice 08.In'e(3iile "ue#"e#ale Aoase *vulva#e ;i vaginale+ Infec$iile puerperale sunt infec$iile care se instaleaz- 9n timpul na/terii /i le(uziei, cu poarta de intrare genital-, localizate sau diseminate e4tragenital *inclusiv glanda mamar-+. Din punct de vedere clinic sunt st-ri patologice caracterizate prin temperatur- peste 3%]2, m-surat- la ore, cel pu$in 2 zile, 9n prima s-pt-m>n- a le(uziei *e4cluz>nd primele 24 ore+. Strepto, staf, e coli, pseudomonas, 'acteroides, proteus, gonococ, mTcoplasma, c(lamTdia, candida, tric(omonas, virusuri #avorizate de ruptura prematur- a mem'ranelorB .(emoragiile din timpul sarcinii, na/terii, le(uzieiB .travaliu prelungitB .e4amenul vaginal digital repetatB .resturi placentare, mem'ranareB .manevre o'stetricaleB .dela'r-ri tisulare incorect suturate. 1a acestea se adaug- starea de anergie indus- de sarcin-, anemia, malnutri$ia, 'olile infec$ioase, dia'etul, cardiopatiile, profila4ia anti'iotic- ne;ustificata. Poarta de intrare: plaga placentara, alte solutii de continuitateB propagare pe cale mucoasa *gono, e coli+, sau venoasa si limfatica. <ulvogaginale: fisuri nesuturate, episiotomii, rupturi perineale, suturi incorecte, favorizate de sc(urgerea de lo(ii si urina. 2linic durere, arsura, tensiune locala, fe'ra. 2linic cu congestie, false mem'rane, secretie purulenta, sfaceluri, necroze. 64amen direct, lo(ioculura, cultura secretii, toaleta riguroasa cu antiseptice, de'ridare cu drena; al plagii perineale, sutura secundara la interval de cel putin trei luni 29.En)o$e #i a "ue#"e#al: 2ea mai frecventa si comuna infectie puerperala dupa manevre o'streticale intrauterine, retentie de resturi placentare si mem'rane. 2linic, din a treia sau a patra zi apare fe'ra 3%,5.3), frisoane, cefalee, ta(icardie. 1a e4amenul genital uterul este marit, dureros, lo(ii a'undente, fetide, purulente. 2linica depinde de virulenta, rezistenta organismului, drena;ul lo(iilor. #orma particulara endometrita (emoragica data de strepto (emolitic, asociata sd infectios local, general si (emoragie. Se face lo(iocultura, urocultura, leucogramaB perfuzie cu o4itocina 4.2,uiE1,,,ml sf, ergomet, at' cu spectru larg si doze mari pentru AZ A. si anaero'iB se contraindica c(iureta;ul in cazul oricarui semn de infectie, local sau general 21./elvi < "e#i oni a ;i "e#i oni a "ue#"e#al: Inf secundara a peritoneului, punct de plecare genital, dupa nastere naturala sau cezariana. 6volutie lenta cu diagnostic intarziat. Supraacut, acut sau torpid. De'ut tardiv la 5."zile cu ta'lou sumar. 0pare durere difuza sau colicativa ce nu reflecta gravitatea *peritoneu desensi'ilizat+, varsaturi. Perioada de stare cu fe'ra in 'latou sau oscilanta, frisoane, astenie marcata, facies peritoneal, ta(ipnee, dispnee, ta(icardie, (50, varsaturi 'ilioase, 'rune, diureza scazuta. 0'domen destins, sensi'il mai ales in (ipogastru, fara aparare musculara, fara peristaltism, (ipersonoritate *rar matitate deplasa'ila decliv+, e4amen vafinal digital confirma uter su'involuat, dureros la palpare si mo'ilizare, sensi'ilate accentuata a fundurilor de sacB lo(ii fetide, purulente. In formele torpide predomina tul' (emodinamice si respiratorii, nu e4ista aparare muscualara, a'd este 'alonat, cu tendinta la distensie continua. 5ratament medical antiinfectios, antisoc, reec(ili'rare (idroelectrolitica, acido'azica fluidocoagulanta, meta'olica. Daca se sta'ilizeaza se poate intra c(irurgical, in functie de leziunile gasite se face drena; larg sau e4ereza organelor afectate. 2ontinuare medicamentos intra si postoperator 2!. MASTITA /UER/ERALA .face parte din complicatiile infectioase ale le(uzieiB . 2 tipuri: .1. Mas i a a(u a -!. Mas i a su"u#a a
51

1. Mas i a a(u a: . . . . . .

apare la ".1, zile de la nastereB de'ut 'rusc cu fe'ra, frisoane, cefaleeB senzatie de arsura si dureri la nivelul sanului zona rosie, foarte sensi'ila la palpare, dura in P e4terna a sanului adenopatie a4ilaraB tratament: suprimarea alaptarii, comprese reci, antipiretice, anti'ioticB

2. Mas i a su"u#a a. consecinta masitei acute netratate sau incorrect tratateB . Durere mai intensa, pulsatilaB . #e'ra cu c(aracter oscilantB . Nona fluctuentaB . 5ratament:c(irurgical, incizie si drena;B

2%. TROMBOFLEBITA /UER/ERALA 1. T#o$5o'le5i a $5. in'e#ioa#e: a. Fo#$a usoa#a: procesul trom'otic este localizat la nivelul venelor gam'eiB . Stare generala discret influentataB . #e'ra 3%, incepand cu ziua ".% dupa nastereB . Pulsul catarator al lui &a(ler * frecventa crescanda de la o zi la alta+ . 6dem maleolarB . Impastare dureroasa a maleoleiB . Dilatatia retelei venoase superficial . Durere la palparea venei trom'ozateB . Semnul lui !omans: durere in molet la fle4ia dorsala a picioruluiB '. Fo#$a seve#a: trom'oza intinsa, cu interesare venelor poplitee, femurala sau iliaca e4ternaB .stare generala alterataB . fe'ra, frisoane, puls accelerat, durere intense cu impotenta functionalaB . edem al intregului m'., care poate fi al' * flegmatia dolens.piele neteda, lucioasa, al'a, dat. spasmului capilarelor superficiale+ sau al'astru, asociat cu semen de isc(emie perifericaB . cordoane varicoase dure si dureroaseB . paraclinic: sdr. Inflamator cu <S! crescut, (ipercoagula'ilitateB 2. T#o$5o'le5i a "elvina. stare generala influentata, dureri pelvine, difuze, fe'ra, frisoane, puls disociat, rapidB . 64amenul vaginal: sensi'ilitatea fundurilor de sac vaginale si prezenta unor cordoane dure ce merg de la uter la peretele e4cavatieiB . 6volutie lunga, cu vindecare totala raraB pot apare complcatii de tipul em'oliei pulmonare, ulcere troficeB 5ratament: Profilatic se evita travaliul prelungit, traumatismele o'stetricale, staza venoasa*se recomanda mo'ilizarea precoce a le(uzei+, tratarea precoce a infectiilor genitale, adm medicatiei anticoagulante la le(uzele cu teren varicoseB 2urativ: . in fm. usoare: mo'ilizare, spasmolitice*papaverina+, comprese calde local si unguent cu (eparinaB In fm. complicate : anticoagulante, (eparina derivati cumarinici, trom'ostopB Infiltratii in a. femurala cu novocaina , trat antinflamator, anti'iotic, strepto@inaza si uro@inazaB
52

. .

. . . .

2,. AMENOREEA- CLASIFICARE 1ipsa mensturatiei la femeia intre 1 si 5, de ani. Clasi'i(a#e: Reala . fiziologica: in cursul copilariei, sarcinii, lacatiei si climacteriului. . patologica: . primara . secundara Falsa. criptomenoreea *impreforatie+ A. A$eno#eea "#i$a#a .a'senta & la varsta pu'ertatii * normal 13 ani 3 luni + .dupa caracterele se4uale asociate , poate fi : . cu caractere se4uale secundare normale . .......................................... a'sente sau insuficiente ............................................ disociate *anormale+ A$eno#ee (u (a#a( e#e se@uale no#$ale . a4a !.!.ov I normala . malformatii vulvo.vaginale : imperforatie (imen, diafragme vaginale, aplazie vaginala care asoc cu malf uterine I Sdr 7o@itans@T. Duster. !auser * ovare trompe normale, uter malformat +, aplaziile colului, sinec(ie, 532 . cauze supra (ipotalamice : anomalii ale pulsatilitatii An7!. &alformatii congenitale ale (ipotalamusului I Sdr 1aurence.&oon.3iedl, displazie olfacto. genitala, Sdr adipozo.genital

A$eno#ee aso(ia a (u (a#a( e#e se@uale se(un)a#e a5sen e sau )ezvol a#e "u5e# a#a 'e$inina in(o$"le a . cauze gonadice I (ipogonadisme (ipergonadotrope * #S!, 1! crescute+ . . . . disgenezii gonadale * sdr 5urner 45 4, + cauze (ipotalamo.(ipofizare I (ipogonadisme (ipogonadotrope * #S!, 1! scazut+ tumori (ipofizare * adenom la Pr + tumori supraselare , craniofaringiom, tumori diencefalice

A$one#eea (u (a#a( e#e se@uale se(un)a#e )iso(ia e sau ano#$ale *a$5igui a i se@uale + . pseudo(ermafroditismul feminin : semne de virilizare fetala la o fetita cu cariotip normal *JJ+ .F organele genitale e4terne sunt virilizate si semne de (iperandrogenie . pseudo(ermafroditismul masculin : lipsa Einsuficienta virilizare a unui fat masculin * JM+ prin tul'urarea secretiei de 5au a receptivitatii la 0 * deficit de 5 alfa.reductaza

B. A$eno#eea se(un)a#a . a'senta menstruatiei * 45 zile , 4. luni +


53

. .

Dg : antecedente o'stetricale, metode contraceptive, tul'urari de ciclu, semne clima4, galactoree, medicatie , endocrinopatii, (iperandrogenie 6tiologie :

A$eno#eea se(un)a#a u e#ina : . atrofia endometrului dupa 6.P orale . sinec(ia uterina : post. traumatica, decolare manuala, mesa;, cezariana Sinec(iile pot fi totale, partiale, corporeale , istmice su' forma fi'roasa sau scleroasa. 6ndometrul e normal, sufera transformari ciclice * apare amenoreea dismenoreica normo(ormonala+ 2omplicatii : sterilitate secundara, avort , nastere prematura Dg : anamnestic, !SA, (isteroscopia 5ratament : (isteroscopic A$eno#eea se(un)a#a ova#iana Imenopauza precoce * su' 35.4, ani +, castrare 74, c(imioterapie ,virusuri . disgenezii gonadale partiale : (ipoplazii ovariene . sdr ovarelor rezistente la gonadotrofine . ovarite autoimune * autoanticorpi antiovarieni + . distrofii ovariene : tip I , II 5ip I I sdr Stein.1event(al : amenoree, sterilitate, o'ezitate, (ipertricoza 5ip II I disovulatie * (iperandrogenie si rezistenta la insulina + A$eno#eea se(un)a#a 6i"o'iza#a . . netumorala I pan(ipopituitarism I sdr S(ee(an I necroza (ipofizara dupa (emoragie masiva tumorala : adenoame la prolactina

A$eno#eea se(un)a#a )e o#igine 6i"o ala$i(a si su"#a6i"o ala$i(a . . . . . endocrinopatii neovariene .F (ipercorticism * tu de S7 + patologie iatrogena : rezerpina, antiemetice o'ezitate regin de sla'ire * este influentat meta'olismul 6 2 care induce formarea de catecol.6 .F disovulatie + anore4ia mentala

2..AMENOREEA /RIMARA- -IAGNOSTIC Ana$neza E@ (lini( : talie, greutate, stadii 5anner*stadii care evalueaza pu'ertatea+ E@ geni al: aprecierea dezvoltarii receptorilor (ormonali * pilozitate, mucoasa vaginala, uter , san , la'ii miciEmari, clitoris + E(og#a'ie Tes e :
54

. testul la Progesteron .Fdaca apare sangerare, inseamna ca e (emoragie de privatieIcai genitale li'ere, pregatire estrogenica a endometrului * atesta functionalitate ovar, (ipofiza, S82 + .F sangerare a'senta I (ipoestrogenemie si se face : . testul la 6 = dupa 2.4 sapt cand endometrul e receptiv .F (emoragie privatie . 5est negativ .F cauza uterina = acum se vor doza #S!, 1! . A?5 mari: cauza ovariana , se face cariotip . A?5 scazute: cauza (ipotalamicaE(ipofizara 0lte teste : . 7.grafie craniana, #O, tomografie . dozari 6, P, Pr , 0 . cur'a menotermica, eco , celioscopie . e4 endocrin tiroida, suprarenala . e4 citogenetic

20. AMENOREEA SECUN-ARA -E CAU=A OCARIANA SI UTERINA7 -IAGNOSTIC SI TRATAMENT S?3. "5 57050&685: 0menoree gonoforica * a'senta congenital a vaginului, sinec(ii+ .F tratament c(irurgical 5ratamentul (iperPr : c(irurgical, medical * 'romocriptina + 5ratamentul ano.disovulatiilor : antiestrogeni * 2lomid = stimuleaza (ipotalamusul + sau pompa An7!, agonisti An7!, !&A E !2A 22. 1EMORAGIA UTERINA -ISFUNCTIONALA- -G. /O=ITIC &etroragiile disfunc$ionale sunt s>nger-ri e4cesive, prelungite sau frecvente de origine uterin- /i care nu sunt datorate sarcinii sau unei 'oli pelvine sau sistemice reconosci'ile. Sunt 9ncadrate 9n categoria de s>nger-ri uterine anormale. Diagnostic pozitiv: 0namneza: sangerarea anormala, fie ca interval, fie drept cantitateB se intrea'a de statutul ovulator si de cauzele posi'ile ale sangerarii, cum sunt patologiile uterine sau 'olile sistemiceB . semne de anemieB .e4amen clinic local normalB Paraclinic: .!'B .test de sarcinaB .daca s>nger-rile de'uteaz- la adolescen$- la primul ciclu sunt recomandate teste de coagulareB .culturi cervicaleB frotiu cito.diagnosticB .ecografie vaginala. cea mai folosita metoda de investigatieB identifica atrofia endometrial-, (iperplazia, cancerul, fi'roamele /i polipiiB .(isteroscopia urmata sau nu de 'iopsieB .sonografia cu infuzie salin- reprezint- o ecografie efectuat- dup- in;ectarea 9n cavitatea uterin- a unei solu$ii saline pentru a eviden$ia mai 'ine reliefurile mucoasei endometrialeB .7&8 este o metoda puternica de diagnostic, poate localiza fi'roamele su'mucoase, diferen$iazadenomioza de fi'roame, deceleaza invazia miometrial- precoce 9n caz de adenocarcinom endometrialB
55

24. 1EMORAGIA UTERINA -ISFUNCTIONALA--IAGN. -IFERENTIAL SI TRATAMENT Diagnostic diferential: .sangerare la nivelul tractului urinar sau digestivB . . . . . Sangerari de la nivelul eta;elor inferioare uteruluiB Sangerarea apare sau nu in timpul unor cicluri ovulatoriiB complicatii ale sarcinii *iminen$- de avort, avort 9n evolu$ie sau incomplet, ou mort re$inut, sarcin- ectopic-, 'oal- trofo'lastic-, polip placentar+B 5umori maligne *endometriale, cervicale, vaginale, vulvare, tu'are sau tumori ovariene granuloase+, infec$ii *endometrit-, salpingit-+ 3oli 'enigne *leziuni traumatice ale vaginului, infec$ii vaginale grave, corpi str-ini, polipi cervicali, eroziuni cervicale, cervicite, fi'roame uterine su'mucoase, adenomioz-, endometrioz- /i polipi endometriali+B 2auzele iatrogene: administrare de: steroizi se4uali, depresan$i (ipotalamici, digital-, fenitoin, anticoagulante /i dispozitive intrauterineB 'oli sistemice: (ipotiroidismul, ciroza, (iperprolactinemia, 'oala 2us(ing /i tul'ur-rile de coagulare *'oala Lille'rand, purpura trom'ocitopenic- idiopatic-, t(alasemia ma;or, anemia #anconi, deficien$a de protrom'in-, 'oala Alanzmann /i mai rar, (ipersplenism, infec$ii grave sau leucemie+B este un diagnostic de e4cludere[

. .

. . 5ratament: scopuri: . . . . .

de a opri s>ngerarea acut-, de a preveni s>nger-ri ulterioare, de a trata anemia de a minimaliza riscul de apari$ie a unui cancer endometrial dup- o perioadlung- de anovula$ieB la adolescenta: contraceptive orale *trei comprimate pe zi timp de " zile, p-strarea unei pauze de 5 zile pentru s>ngerare /i apoi dou- luni administrarea o'i/nuit- de contraceptive+B femeia adulta: .compu/ii mar$iali, antifi'rinoliticele, in(i'itorii de cicloo4igenaz-, progestativele, estroprogestativele com'inate, estrogenii parenteral, androgenii, agoni/tii sau antagoni/tii de An7! /i agen$ii antiprogestativiB tratarea anemiilor cu #e * ,. 1%, mgEzi+B .0I8S: ac. 5rane4amic. reduce flu4ul in a. uterine .andorgeni: Danazol *2,,.4,, mgEzi+ .6strogenii intravenos: Premarin fiole de 25mg o fiol- la 4 ore, 3.

. .

dozeB . progestativeB . contraceptive oraleB


5

.0goni/tii de An7!: reduc dramatic cantitatea de gonadotropine sintetizat- de (ipofiz- /i induc o menopauz- medical-, cu atrofia endometrului . metode c(irurgicale: c(iureta; uterin (emostatic /i 'iopsicB (isterectomiaB metode endocavitare (isteroscopiceB metode endocavitare ne(isteroscopice 28. CULCO-CAGINITA SI CERCICITA NE/UER/ERALA 0. Culvo-vagini a: inflamatia vaginului si a vulve Dg:. vulva edematiata, mucoasa congestionata, acoperita cu secretie purulentaB dupa aspectul puroiului suspicionam urm. etiologii: gonococ * puroi gal'en.verzui+B6. coli *gal'en cu miros fetid+, 5ric(omonas *spumos, aerat, cu miros de mucegai+, &onillia al'icans *gros, 'ranzos+B .leucoree a'undenta, purulenta, iritanta, fetidaB .senzatie de arsura, dispareunie, sdr. cTstic*pola@iurie si disurie+ .6<<:. mucoasa vaginala congestionata si edematiata* fm. eritematoasa+ sau acoperita cu placarde superficial pierderi de su'st.* fm. ulceroasa+ sau prezenta unor mici nodule de culoare rosu intens * fm. granuloasa+ . deposit purulent intre pliurile mucoaseiB 5ipuri: .vaginita cronicaB . emfizematoasa *rara, se intalneste la gravid, e4ist ape mucoasa vaginala mici 'ule cu continut gazos+B . vaginita senile *dat lipsei (. estrogeni, are loc atrofia mucoasei+B Diagnostic: e4amen 'acteriologic si citologic 5ratament: .anti'iotice pe cale sistemica .local: ovule 3. Ce#vi(i a: inflamatia de natura micro'iana, virala sau parazitara a colului uterinB 6tiologie7 . in principal 2(lamidia trac(omatis,8eissaeria gonorr(oeae si <irusul !erpes Simple4 tip 2 *de retinut <!S tip 1 afecteaza predominant orofaringele, in comparative cu <!S tip 2 genitourinar+ de regula cu transmitere se4uala. . 1a acestia se mai adauga 5ric(omonas vaginalis si 2andida al'icans. . Deasemenea Papilomavirusul *!P< tip si 11+, agentul etiolog.al condiloamelor acuminate vulvare, vaginale sau perineale, desi nu produce direct cervicita, poate determina si infectia colului, ;ucand un rol in patogenia neo de col uterin. . 7areori colul poate fi afectat de sifilis, tu'erculoza,granulomul ing(inal,actinomicoza. . 6nterococul, stafilococul si streptococul sunt microorganisme care se gasesc in flora vaginala saprofita si pot fi responsa'ile de aparitia infectiilor pelviene postpartum . #actori favorizanti7 .raportul se4ual prin traumatismul local lezeaza mucoasa cervicala, .dispozitivele intrauterine DI? .menstruatia si torsoanele endovaginale folosite necorespunzator, .manevre diagnostice si terapeutice:c(iureta;ul,(isteroscopia, .leziuni traumatice secundare nasterii,
5"

.(ipertrofia colului Ta5lou (lini(7 Ce#vi(i a a(u : asociaz-: . leucoreea, durere locala, discomfort pelviperineal *datorat usturimi si pruritului vulvar+, dispareunie *contact se4ual dureros+, infertilitate uneori. Ce#vi(i a (#oni(a . simptomul principal este leucoreea mucopurulenta sau purulenta determin- irita ie vulvovaginal-. /a#a(lini(7 1.colposcopia evidentiaza cresterea vascularizatiei, 2ol edematos, (iperemic, eritem periorificial, zone de granulatie 2.64amenul citologic 3a'es.Papamicolau reflect- modific-rile patologice celulare din infec iile cervicale, cu multiple leucocite pe frotiu 3. 64amenul 'acteriologic al secretiei identific- agentul etiologic responsa'il de apari ia cervicitei. Co$"li(a iile (e#vi(i ei7 .stenoza cervicala urmata de infertilitate .salpingita *inflamatia trompei uterine+ .infectii tract urinar I5? .cancerul de col uterin T#a a$en 7 . in (e#vi(i a a(u a cu 5ric(omonas . &etronidazol ta'lete.Se vor aplica intravaginal ovule 5ricomicon sau 2lotrimazol seara inainte de culcare. . in cervicita candidozica . &iconazol sau 2lotrimazol ovule, .8istatin*Stamicin+ ovule .in cervicita cu Aardnerella . &etronidazol sau 0ugmentin sau 2efale4 . in cervicita cu 2(lamidia se administreaza Do4icilina. 5ratamentul partenerilor este indicat. .in cervicita cu &icoplasma trat. cu 6ritromicina sau 5etraciclina . in cervicita (erpetica . 0ciclovirul *Novira4+ unguent sau oral ta'lete. . in cervicita cu Papilomavirus . unguent cu 5. fluorouracil, electrocauterizarea sau crioterapia Ce#vi(i a (#oni(a, in a'senta identificarii gonococului sau a altui agent etiologic, tratamentul se face pentru 2(lamidia tr. 2u Do4icilina. Daca dupa doua luni de tratament medicamentos nu se constata disparitia simptomelor, atunci este indicat tratamentul c(irurgical. 5ratamentul c(irurgical nu tre'uie efectuat premenstrual din cauza pericolului de infectii ascendente. 2onsta in electrocauterizare, crioterapie. 2icatrizarea completa se inc(eie dupa 5. sapt.

49. /ELCI-/ERITONITA SI /ERITONITA NE/UER/ERALA /ELIC/ERITONITA Infectie localizata a seroasei peritoneale Poate fi: .64udativa .#i'rinoasa * plastica + Dg : Durere, fe'ra , aparare , tenesme vezico.rectale, scaune diareice, ta(icardieB 6<< = 6<D .F 'loc infiltrativ 6co, culturi .F celioscopia 1eucocitoza cu polinucleoza si <S! acceleratB

6volutia : resor'tie .F sec(ele a'cedare fistulizare


5%

peritonita generalizata Dg. Diferential: .plastron apendicularB .(ematocel infectatB .tumori ovarieneB . flegmonB 5ratament: . urgent terapeuticaB .repaus la pat, regim alimentar,B . anti'iotic cu spectru larg, cortizonB .antipiretice, antispastice, vitamine si calciuB .drenarea colectiilor purulente in eventualitatea formarii lorB

41. CANCERUL -E COL UTERIN-ETIO/ATOGENIE& FACTORI -E RISC& ANATOMIE /ATOLOGICA 6tiologie: .!P< * 1)"3 = Papiloma virus + 08D !P< = s.a gasit in ) C din lez precanceroase si in )2C din cc invazive Sunt apro4 1,, tipuri !P< Primele infectate I cel 'azale, prin microtraumatismul actului se4ual .F nucleul este penetrat de genomul viral .F replicarea 08D.ului viral Pentru cancerul de col, mai frecv fenotipurile 1 , 1% * si 11 determina condiloame + . !P< 1 pF neoplazie scuamoasa, iar !P< 1% adenocc. #actori de risc: .7olul comportamentului se4ual : varsta precoce, parteneri multipli .Stari imune deficitare * SID0, sarcina + .0lti agenti : virus (erpetic, 6 3arr, !I<, 2(lamTdia .7eproductivi : varsta pu'ertatii, menopauza, paritate, avorturi .#umatul * J2+ ce determina o imunosupresie cervicala si o alterare a microvascularizatiei stromei cervicale .2ontraceptia * controversat + .#actori nutritionali * scaderea vit 0, 2, 6 + .7asa negra * cu 5,C F + .&odificari genetie * in , C + a cs 1, 3 , 5 11, 1"* 4, C I aici e gena supresoare P53 + 0natomie patologica: #orme: .ulcerata* pierdere de su'stanta sit. Pe e4oEendocol cu margini precise si fundul acoperit de 'ur;oni+ .vegetanta* su' fm unui mugure dur, 'aza larga de implantare+ .indurata* zona dura usor reliefata+ Dpdv microscopic: . pt ca e4ocervical: . ca pavimentos* spinocelular, cu c(eratinizare si ca nediferentiat+ si adenocarcinomul .pt ca endocervical: adenomul malign, adenocarcinomul si adenoacantomulB

4!. CANCERUL -E COL UTERIN- -IAGNOSTIC /O=ITIC& STA-IALI=ARE 5est 1(am.Sc(iller : Q afinitate tinctoriala a glicogenului din epiteliu stratificat fata de solutia iod.iodurata Q 6videntiaza glicope4ia * normal epiteliu fi4eaza iodul + B in cc zona iod negativa Q 2olposcopia :

5)

Q Q Q 3iopsia : Q Dg definitiv, tintita colposcopic, in leziune, la limita , in 4 cadrane Q 0lte metode : Q !P< screening Q Determinarea imuno (istoc(imica a pr nucleare Di. " si P. 3 Q Sistemul 3et(esda * 1))%+ = e un frotiu descriptiv * frotiu inflamator, proces de reparatie, anomalii a celulelor epiteliale de grad ;os sau inalt+ S50DI01IN076 2lasificarea 58& * #igo 1))4 + Q Stad , I 2I8 I cc in situ * preinvaziv .F lez nu depaseste &3 + Q Stad 1 = 0 I cc microinvaziv * profunzime ma4 5 mm, e4tensie ma4 " mm + 0I I invazie ma4ima a stromei de 3 mm, si " mm suprafata 0II I invazie stroma intre 3.5 mm, " mm suprafata Q Stad 1 = 3 I lez limitata la col 3I I pana in 4 cm 3II . peste 4 cm Q Stad 2 20 I invazia 1E3 sup vagin 23 I invazie parametre Q Stad 3 0 I invazie 1E3 inf vagin 3I e4tensie la peretele pelvin, (idronefroza Q Stad 4 0 = diseminare organe vecine 3 = diseminare la distanta 8 .F 81 * ggl regionali + 82 * ggl la distanta + & .F &, = fara meta &1 = cu meta

0nalizeaza 2D anormale , fiind evaluate aspectul retelei vasculare, cali'rul vaselor, zona de ;onctiune, conturul leziunii 1eziuni patologice I leucoplazie , 'aza, mozaic 8u vizualizeaza endocolul

4%. Can(e#ul )e (ol u e#in7 )iagnos i( )i'e#en ial 1. Can(e#ul e@o(olului a. 'o#$a ul(e#a a . e4ocervicita . sancrul luetic . ulceratie 532 . (erpes . endometrioza . leziuni ulcero.mem'ranoase cauzate de asociatii fuzo.spirilare *incon; de edem , acop de false mem'r+ 5. 'o#$a vege an a .polip fi'ros endocavitar, pe cale de e4teriorizare prin col, sfacelatB . polip cervical . polip placentar . cervicita polipoida (. 'o#$a in'il #a iva . fi'romul colului . c(ist de retentive !. Can(e#ul en)o(olului
,

. (emoragii disfunctionale . metrita colului . tum ale corpului uterin 4,. Can(e#ul )e (ol u e#in - (on)ui a T#a a$en 7 C6i#u#gi(al 7 Q Q 2(irurgie de teritoriu limfatic Pt stad precoce * 13, II 0 + (isterectomie radicala, Lert(eim = &eigs : col, corp, ane4e , 1E3 sup vagin, pediculii supraEsu'ureterali, 2E3 ant ligamete utero.sacrate la care se asociaza linfadenectomia ggl iliaci , statia I * nu face parte din te(nica L + 5e(nica I 5 clase. clasa 3.a * operatia &eigs I (isterectomia radicala standard = in stad I0 si II 3 +

Ra)io e#a"ia 7 Q Se poate aplica in toate stadiile , ca iradiere e4terna , intracavitara . Se face cu radium.cesium

C6i$io e#a"ia 7 Q Q Q Q Q 5ratament initial in stadii avansate #ace posi'ila terapia c(irurgicala 0plicata neoad;uvant in tumori mari 2u cisplatinium, met(otre4at, vincristin ?tila in invazia ggl pelvini sau a stromei

T#a a$en ul CIN Q Q 0'lativ : laser cu 2O2 , coagularea * D52 + , (isterectomia 64cizional : electroincizia zonei ;onctionale, conizatia , trac(electomia I 1E3 sup a vaginului, col, parametre sui limfadenectormia celioscopica.

2onserva functia menstruala si gestativa * fertilitate I ", C + B se face pe cale vaginala sau a'dominala 4.. Fi5#o$a oza u e#ina - e io"a ogenie& ana o$ie "a ologi(a Se dezvolta din elementele (istologice ale musc(iului uterin * t musc neted si t con;unctiv+ #recv : 1 din 5 femei * mai ales dupa 35 ani + I 4.1, C B intre 4, = 4) ani : ), C

E io"a ogenie 7 5 (ormonala : apare in perioada genitala activa * frecvent in premenopauza + .F (iper 6 !iper 6 locala * argumente + : 0pare in perioada de activitate genitala
1

Isi creste vol in sarcina 2reste su' influenta 6 0r fi o tul'urare locala a 6 sau a unor anti 6 In t fi'ros s.a gasit o activitate mare a citocromului P45, * comple4 enzimatic ce intervine in sinteza anumitor ( steroizi+ 7olul unor factori de crestere locali : 6A#, IA# 7olul factorilor ereditari : in 13.1" C au caracter familial !50 = o'ezitate #act rasial * creste de 3.5 ori la negrese +

Ana o$ie "a ologi(a 8umar <olum *varia'il cu graviditatea, menopauza+ 1ocalizare : corp , istm, col 5opografie : su'seros, intramural, su'mucos = sesil, pediculate &acroscopic = microscopic *cel musc netede grupate in fascicule = varte;uri si o pseudocapsula + &odificari . miometrice = (ipetrofie . endometrice = (iperplazie * simpla = comple4a cuEfara atipii + . cav uterina = deformata . ane4e = ovare c(istice, salpingita catarala . mastoze 40. Fi5#o$ul u e#in - )iagnos i( (lini( "ozi iv& "a#a(lini( si )i'e#en ial -iagn. H (lini( - 19F asi$" o$a i(e !emoragia : necroza = metroragie = polimenoree , mai accentuat in premenopauza

!emoragia = din endometrul (iperplazic - 1eucoree Durere * necarcateristic + = dismenoree

64 local : 6<< = 6<D #i'romul cu dezvoltare a'dominala Simptome la complicatii Durere * degenerare E torsiune + #e'ra, fenomene vezicale, fle'ita +
2

-iagn. H "a#a(lini(7 . 6cografia . !isteroscopia = celoscopia . 2(iureta; 'iopsic . 7IS . ?rografia, 7&8 -iagn. )i'e#en ial7 . Sarcina . metrite, ane4ite, c(ist ovarian, S6? 42. Fi5#o$ul u e#in - evolu ie& (o$"li(a ii Evolu ia : lenta .F moment critic : 4,.5, ani , la clima4 = involueaza Co$"li(a ii : . . . . . !emoragia .F anemie Infectioase . ane4ita, endometrita . necro'ioze aseptice = in sarcina Degenerescenta = 'enigna *edematoasa, fi'roasa, calcara, c(istica, cancer+ 2ompresia = vezica, rect, sciatic, ureter In sarcina = creste in volum Z necro'ioza aseptica In travaliu = (ipotonie, 7? . Delivrare = (emoragie , necroza

44. Fi5#o$ul u e#in - (on)ui a A5s inen a e#a"eu i(a T#a . 6e$o#agiei - (6iu#e al & /I/S 0nti P I &ifepriston . reduce vol 0gonisti An7! = preoperator .F reduce vol tumoral * trat cu analogi det o desensi'ilizare (ipofizara cu in(i'iti gonadotropa + 0ntagonisti = scad #S!E1! 2ontraceptie cu P

E$5oliza#e "#eo"e#a o#ie sau )e'ini iva C6i#u#gi(al Pt fi'romul su'mucos = rezectie cu rezector , (isteroscopic cu laser, miomectomia vaginala * acusat col +, miomectomie a'dominala 2onservator = miomectomia celioscopica sau prin laparotomie E mioliza * fora; cu laser +

Ra)i(al -E 1T vaginala I a5)o$inala 48. Can(e#ul (o#"ului u e#in - e io"a ogenieJJJJJJJ& )iagnos i(
3

-g. "#e(o(e & s(#eening nu e4ista nici o metoda de screenig 2el mai imp factor de risc I (iper 6 3iopsia nu este recomandata ca screening 6co vaginala : grosimea endometrului * su' 4 mm I atrofie , peste 1, mm Icc in 1,.2, C + !isteroscopia I costisitoare 2D nu e fidel -g : metroragie . (idroree, leucoree, piometrie . e4 local : uter mic , normal sau marit /a#a(lini( 7 3iopsia I metoda de electie pt dg. * acuratete ),.)% C + !isteroscopia = specificitate 1,, C 6co vaginala = apreciaza si invazia miometrului in %, C 25 , 7&8, 20 125, 20 12 3

89. Can(e#ul (o#"ului u e#in - (on)ui a T#a a$en 7 C6i#u#gi(al : !5 Z 03 . sectiune uter ZE. adenectomia Ra)io e#a"ia : metoda ad;uvanta sau alternativa . iradiere e4terna E intracavitara . tratament unic in stadiile III si I< . tratament complementar in stadiile incipiente 1o#$ono e#a"ia : trat cu PS .F raspuns in 3,.35 C , legat de prezenta P7, grading.ul (istologic. Determina in(i'area proliferarii endometriale . &DP .F in(i'a angiogeneza I 4,, mg Esapt 1.5 aniB util in cc recurent sau cu meta . interferon, agonisti An7! C6i$io e#a"ia : in stadiile III si I<, recurente si risc mare T#a a$en #e(u#en e 0pare in 25 C * peste 5, C apar in primi 2.3 ani + 1E3 sunt vaginale , 1E3 pelvine, 1E3 asimptomatice

81. C6is ul ova#ian - 'o#$e ana o$o-(lini(e& )iagnos i( (lini( "ozi iv


4

Sunt foliculi sau 2A ce au fuferit o transformare c(istica De regula regreseaza 0pare dupa o stimulare indelungata de gonadotrofine sau iatrogen * inductori, tratament cu micro P + Sunt leziuni 'enigne, cu structura (istologica similara cu folicului sau 2A , au o activitate (ormonala reziduala 0par in perioada de activitate genitala * dureri, tul'urari de ciclu + , de 5.1, cm * eco = caracter 'enign Fo#$e ana o$o-(lini(e7 2(istul seros simplu : cea mai frecventa tumora c(istica 'enignaB formatiune neteda al'.sidefie, ce peretii in tens *lic( sero.citrin+, unilocular, supraf int fara vegetatii, poate inlocui partial sau total tesutul ovarian normalB de o'icei este unilateral 2(istul mucinos: este multilocular, poate atinge dimensiuni mari, continut gelatinos, vascos, gal'en.maroniuB prin ruperea c(istului .Fmucina .F peritonita gelatinoasa 2(istul dermoid *teratomul c(istic+: se dezv frecv in copilarie si reprezinta 1E3 din tum 'enignede ovarB unilateral, pediculat, fm din tes cu origine in cele 3 foite em'rionare *se'um, par, dinti, tes tir, oase+

-g (lini( H In fct de marime, e4ista 2 stadii: Stadiul pelvin Stadiul a'dominal *mai rar+ 5umorile active dpdv endocrin pot induce sdr endocrine de tip masculinizant sau feminizant. 5um masculinizante: o o o o 0menoree 0trofia sanilor !irsutism !ipertrofie clitoridiana

5um. feminizante: o o Pu'ertate precoce 5ul'urari se4uale

1a fem. In postmenopauza: metroragii, troficitatea mucoaselor, glera cervicala, proc. 8eoplazice

8!. C6is ul ova#ian - )iagnos i( )i'e#en ial& (on)ui a A. S a)iul "elvin * u$. ne(o$"l.+ . sarcina uterina, normala, 51 . sarcina ectopica tu'ara, (idrosalpin4, piosalpin4 . fi'romiom uterin pediculat su'seros . fi'rom de lig larg . form. ovariene pseudotumorale *distrofii, endometrioza, c(ist fct.+ . uter du'le . c(ist de mezenter . c(ist (idatic . ptoza splenica . rinic(i ectopic . peritonita inc(istata B. S a)iul a5)o$inal . sarcina uterina . ascita . fi'romiomul uterin voluminos . tum de mezenter, mare epiplon . tum. de ficat, splina, rinic(i, S7 . peritonita incapsulata 8%. C6is ul ova#ian7 (o$"li(a ii 1. To#siunea "e)i(ulului 0cc frecv in tum de dim mici sau mi;l, poate fi incompl sau compl, cu un asp clinic acut: paloare, ta(icardie, durere sincopala, greturi, varsaturi, fe'ra, ap. muscularaB Smn a'sominale sunt pseudoocluzive, pseudo(emoragice, pseudoperitonitice. 1a 6<D, se constata ca tum este su' tensiune, crescuta in vol, dureroasa, ulterior ta'loul clinic devenind su'acut. Se impune interv., altfel pot aparea: infarctizare, ruptura, (emorag. intrac(istica, gangrena, peritonita. Dg. dif: (emoperitoneu, ocl int, peritonita, apend acuta. !. Co$"#esiunea Poate det tul' dig pana la ocl int sau urinara. %. Ru" u#a 2ompl rara, urmare a torsiunii, (emorag intrac(istice sau traumatismului. 2ompl poate evolua, conducand la aderente. ,. 1e$o#agia Poate fi intrac(istica sau cu revarsat peritoneal, secundara torsiunii, traumatismelor sau punctiei. Smn clinice: crestere in vol tumoral, consist dura, ta'loul (em int. Pt. diagn poz este utila si punct in fundul de sac Douglas. .. In'e( ia 2ompl rara, cel mai frecv calea (ematogena, de o'icei punct de plecare intestinul. 5a'lou clinic: fe'ra, frison, durere vie, aparare musc, formatiune parauterina f dureroasa incon; de o zoa de impastare. 0. E)e$ul a(u Se int mai frecv in paralel cu tum solide *fi'roame+, se remarca cresterea rapida in vol a tumorii. 2. T#ans'o#$a#ea $aligna 8,.Can(e#ul )e ova# - )iagnos i( (lini( "ozi iv ;i )i'e#en3ial Diagnosticul precoce este greu de realizat. In momentul diagnosticului apro4. ,C din cazuri sunt in stadiul III sau I<. 2ancerul ovarian este cea mai putin simptomatica neoplazie pana la interesarea altor organe. 64amenul clinic ramane principal metoda de depistare. Se tine cont de:

posi'ilitatea prezentei acestei afectiuni la o femeie de peste 4, de ani cu simptomatologie nespecifica in care predomina acuzele digestive recunoasterea factorilor de risc: varsta *frecventa creste peste , ani+, status marital *risc de 3 ori mai crescut la femei necasatorite+, paritatea *risc crescut la nulipare+, istoric familial, administrare prelungita de estrogeni, interventii pe uter sau ane4e in antecedente, !50, o'ezitate recunoasterea si evaluarea cat mai e4acta a oricarei formatiuni tumorale pelvine, mai ales a formatiunilor cu mo'ilitate redusa, neregulate, 'ilaterale, cu consistenta inegala, ascita, (epatomegalia, pleurezia, tul'urari de tranzitB Simptome locale si generale initiale: distensie a'dominala, dureri in eta;ul inf a'dominal, formatiune pelvina descoperita la un e4amen de rutina, formatiune a'dominala, sangerari vaginale, tul'urari vezicale, greturi varsaturi, scadere ponderala, dispnee sau dureri toracice. 64amenul clinic permite doar un diagnostic prezumtiv. Se continua cu laparoscopie cu preluare de 'iopsie, aspirarea lic(idului de ascita sau lava; pentru e4amen citologic. 1aparotomia este considerate ca ultim mi;loc de investigatie. 64amenul paraclinic testeaza: functia (epatica, renala, pulmonara e4amene de sange si urina pro'e necesare aprecierii gradului de e4tensie: cistoscopie, rectoscopie, ?I<, irigoscopie, 74 t(oracic, scintigrafie (epatica e4amen ?S permite localizarea formatiunii, volumul, consistenta si diferentierea 'ening.malign, vizualizarea ggl pelvini, cercetarea metastazelor (epatice tomografia a4iala computerizata pt evidentierea tumorilor metastatice parietale sau adenopatiilor mar@er tumorali 20 125, 0g carcinoem'rionic, alfa feto protein, O200 Iovarian cancer associated 0g. 1imfografia 0naliza lic(id peritoneal: citologie sau 'ioc(imie -iagnos i( )i'e#en ial 5umori gastrice maligne 5umori ane4iale 0novulatia 0pendicita acuta 0scita 5umori 'enigne ale corpului uterin Distensie vezicalaE retentive urinara 2ancer ovarian 'orderline
"

2ervicita 2ancer colonE cancer pancreatic 0deziuni omentale Sarcina ectopica 6ndometrioza 7emaniente em'rionare !idroEpiosalpin4 2(ist ovarian 5orsiune de ovar 2(ist peritonealE &asa retroperitoneala #i'rom uterin 1eiomiom uterin

8..Can(e# ova#ian- (on)ui a Profila4ia : educatia femeilor in sensul realizarii controalelor de specialitate , programe de screening, ovariectomia in cazurile de (isterectomizate in postmenopauza, folosirea contraceptivelor orale. 5ratamentul c(irurgical este principalul mi;loc t(erapeutic capa'il sa realizeze prin el insusi vindecari definitive. 5e(nica standard este (isterectomia totala cu ane4ectomie 'ilaterala si omentectomie. 2(irurgia practicata initial este cea mai oportuna metoda in sta'ilirea si localizarea tumorala primara si in delimitarea ariilor de metastazare. Interventiile mai restranse * ane4ectomia unilaterala+ sunt rezervate numai la femeile tinere, cu leziuni incapsulate, cu forme (istologice mai putin agresive. In aceste cazuri se practica 'iopsia de endometru si de ovar opus. 7einterventii de control pt verificarea gestului c(irurgical initial, la luni. 2(imioterapia = prognosticul cancerlor c(imiosensi'ile este net mai 'un. Se recomanda polic(imioterapia. Deoarece prima etapa a diseminarii este cavitatea peritoneala, c(imioterapia poate fi practicata si intraperitoneal. 7adioterapia = indicate ca tratament ad;uvant doar in tumori isolate, de dimensiuni mici. 6ficacitatea e invers proportional cu dimensiunile leziunii. 80./a ologia sKnului - su5s #a ana o$i(& se$iologie (lini(:& "a#a(lini(: 1a nivelul tegumentelor, glandele se'acee mamelonare se transforma, in cursul sarcinii, in tu'erculi &ontgomerT. 5esutul adipos se afla dispus pre si retromamelonar. Alanda mamara este constituita dintr.o capsula fi'roasa, lo'i, lo'uli, acini. O serie de travee con;unctive realizeaza aspectul lo'ulat al glandei, fiecare din cei apro4 2, de lo'uli fiind drenat de un canal galactofor. 64ista deci 2, canele galactofore incon;urate de cellule mioepiteliale si tesut con;unctiv. 1eziunea canceroasa se dezvolta cel mai frecvent pornind de la ar'orele galactoforic. 7egiunea mamara este delimitata:.. de spatiile III .. < intercostale.. de stern.. linia a4ilara anterioara !ormonodependenta tesutului glandular mamar se afla su' controlul: estradiolului, progesteronului, prolactinei. Semiologie (lini(a
%

Durere, tumefactie, (iperemie, fe'ra si frison None de infiltratie dura, scleroasa Sensi'ilitate la palpare 0denopatie a4ilara None de fluctuenta #ormatiuni tumorale Inflamatie locala Secretii mamelonare &astodinie mai ales premenstruala Su'tierea pielii supraiacente 2irculatie colaterala Om'ilicarea mameloanelor &odificari de volum, de structura &odificari tegumentare /a#a(lini( : 64 citologice * punctie ac fin + 64 'ioc(imice , , Ig A, Ig 0 64 74 6co I cea mai eficienta Imamografia 3iopsia Aalactorafia e4plorari (ormonale autoe4aminare

82./a ologia u$o#ala 5enigna a sKnului Sunt mastopatii care apar mai ales in per activa genital 0u simptome functionale Sunt leziuni 'enigne unice E multimple Sunt dificil de interpretat clinic E (istologic 2lasificare (istologica : P&3 neproliferativa : 6ctopia ductala #i'roadenom
)

2(isturi !iperplazia simpla &astite P&' proliferativa : #ara atipie .F (iperplazia ductala = lo'ulara 2u atipii

&astoza fi'roc(istica I un ansam'lu lezional distrofic, neinflamator si netumoral 0sociaza . lez neproliferative I c(isti . lez proliferative fara atipii . (iperplazia atipica #regv I cea mai frecv = In 5, C . 'ilateral = In 2, C apar formatiuni macroc(istice 0sociaza fi'roza si c(isturi * 2.3 mm .F cm + mai ales la nulipare , cicluri neregulate , anovulatorii. Etiopatogenie : Q Sunt leziuni dependente (ormonal * 'ilateralitate, raspunsul la tr endocrin, relatia cu menopauza + Q In secretiile c(istice sunt cant mari de ( steroizi Q 6 un (iper6 * cresterea sensi'ilitatii la 6 prin cresterea concentratiei 67 + Q Implicatia metil4antinelor * grup de alcaloizi din care face parte si cafeina + care creste 0&Pc .F creste proliferarea epiteliala Q 2(isti cu semnificatie patologica sunt cei peste 5 mmm 2linic : #emei 35.45 ani Dureri premenstruale Palpare .F c(isti Z ggl inflamati . in 1E3 secretii mamelonare Paraclinic : 64 citologice * punctie ac fin + 64 'ioc(imice , , Ig A, Ig 0 64 74 6co I cea mai eficienta 3iopsia 5ratament : &edical = ne(ormonal : dieta , antalgice, sedative , diuretice, antinflam, vitamine !ormonal : 2O, PS * dau cresterea A +, agonisti An7!, anti 6 I 5amo4ifen * 1, mg zi, z 5. 25 + asoc cu PS 2(irurgical : . e4ereza . mastectomie partiala Fi5#oa)eno$ 2.3 C din femei cu incidenta ma4 su' 3, ani Q 2linic : . 2.4 cm . In 2,C . multimple . Dupa menopauza regreseaza Q Diagnostic : . punctie cu ac fin I % C . eco . mamografia . 'iopsia Q 5ratament c(irurgical Tu$o#a 'iloi)a este o tumora fi'ro.epiteliala 'enigna recidivanta = ,,5.5 C din tumorile sanului = Incidenta ma4 4,.5, ani = 6 cea mai frecv in menopauza Q 0natomo.clinic .mimeaza un cancer : dura, fi4a, 'oselata, limite imprecise Q &amografic : opacitate densa cu calcificari
",

Q 6co : idem Q !istologic : cel epiteliale si fi'ro'lasti Se malignizeaza , da recidive, metastazeaza 5rat : mastectomie Leziuni "a"ila#e cuprind : . papilomul intraductal solitar . papilomul periferic multiplu . papilomatoza Q Papilomul solitar : = 35.55 ani * ",.%, C + ca scurgeri sg mamelonare Z tumora de ,,5 cm = 6 cea mai frecv cauza de sangerare mamelonara = Paraclinic : galactografia, e4 citologic = 5ratam : e4cizia ductala Q Papilom multimplu : = 1ez 'ilaterala = 5rat : e4cizia E( azii )u( ale reprezinta dilatarea canalelor galactofore Q 3,.4, C peste 5, ani Q 2linic : = Scurgere mamelonara in post & = Om'ilicarea ameloanelor . prin retractia galactoforelor datorita fi'rozei Q Paraclinic .F radiologic = clacificari Q 5ratament . e4cizia S(u#ge#i $a$elona#e ano#$ale Pot fi seroase, sangvine, colorate : verde , drun , negre Q #recv : 1.1,5 C * apar in 1,.5, C din tumotile 'enigne+ Q 6tiologie : = Pliriorificiale : . &ultipare . Se asoc cu tul'urari ciclu . 2itologic, mamografic I normal . Iatrogen Se e4ploreaza comple4 : 7.fie craniana, e4 neurologic, oftalmologic = adenom (ipofizar = ?niorificial : e4amen (istopatologic ce releva o leziune 'enigna, frontiera, maligna Q 2linic : e4 local Q Paraclinic : e4 citologic, mamografic *uneori normal+, galactorafia, e4 (istopatologic, e4plorari (ormonale * Pr + Q 5ratam : dupa etilogie 84. Can(e#ul sKnului- e io"a ogenie& 'a( o#i )e #is(& "#ognos i(& )iagnos i( "ozi iv (lini( -iagnos i( (lini( "ozi iv 0namneza corect efectuata ce analizeaza : #actorii de risc: caracteristici ciclu menstrual, antecedente o'stetricale, antecedente familiale 0ntecedentele ginecologice: tratamente (ormonale, tumori 'enigne, interventii c(irurgicale &otivele internarii: descoperirea unei formatiuni la nivelul sanului, de formare cutanata, mamelonara, cu scurgeri mamelonare, dureri si fenomene inflamatorii 6volutia leziunii: modificarea in timp a leziunii Fa( o#i )e #is( <arsta 45.5,, 55. 5 &astopatia c(istica, (iperplaziile galactofore si lo'ulare, mastoza fi'roc(istica in antecedente 1egati de reproducere: nuliparitatea si primul copil nascut dupa 35 ani cresc riscul de 4 ori, sterilitatea prin anovulatie are un risc de 5 ori mai mare decat sterilitatea tu'ara, folosirea contraceptivelor timp indelungat, a'senta alaptarii 0ntecedente familiale: mama cu cancer de san du'leaza riscul #unctia menstruala: menar(a precoce, menopauza tardiva sau artificiala
"1

!iperprolactinemia !ipotiroidia O'ezitatea Interventii c(irurgicale anterioare pe san 5raumatisme locale mici si repetate 64puneri prelungite la razele solare Stress.ul psi(ologic 0numite caracteristici ale regimului alimentar Dupa trat conservator al unui cancer de san e4ista riscul recidivei locale si riscul unui nou cancer primitiv la distanta

/#onos i( 2ancerul glandei mamare prezinta in apro4 1,C din cazuri metastaze de la inceput. In general %,C din paciente manifesta recaderi in primii 2, de ani de la tratament. In tumorile mici, supravietuirea fara recadere 2, de ani atinge )C si % C 1a 5 ani supravietuirea in stadiul II scade la apro4 45C iar in stadiul III la 25C E io"a ogenie 2ancerul de san de'uteaza in celulele din zonele terminale canaliculare unde se dezvolta unele leziuni precanceroase &ecanisme : Prin actiunea virusuri, rediatii su'st c(imice 5ranscriere eronata a 0D8 original anomalii ale 0D8 etapele acestui proces sunt reprezentate de: InitiereI rezultatul acestui proces : celula initiala cu material genetic alterat din care se va dezvolta o clona de celule neoplazice Promotia : e o proliferare a cel initiale alterate su' influenta factorilor (ormonali sau a unor elemente de nutritie Q Progresia : sunt modificari ale numarului si aran;ametului genelor In oncogeneza apar modificari a e4presiei unei gene sau a fenotipului cel maligne Aenele cunoscute * ^ 3,.,,, + sunt de 3 categorii : = &odulatoare * implicate in rasp imun + = Oncogee * faciliteaza dezv maligna + = 0ntioncogene I gene supresoare Q Oncogenele *protooncogene + = sunt mutante a unor gene normale ce regleaza profiferarea celulara. 6le functioneaza normal numai in per em'rionara , apoi regreseaza , dar uneori se produce reactivarea lor . analiza lor = analiza 0D8, 078 * met imuno(istoc( , 61IS0+ Q 0ntioncogene : gene ce se opun cresterii celulare = 2ancerul se dezv cand aceste gene sunt a'sente ca in anomalii cs : 1, 3, ", 1, 13, 1 , 1" 88.Can(e#ul sKnului- (on)ui a Detectare precoce prin e4amen clinic Z mamografie Z autoe4aminare 64 clinic I annual 25, 7&8 64amen citologic 64amen e4temporaneu 5ratament : e4ista cazuri care pot fi operate de la inceput 51.53, 8, sau 81', &, si cazuri inopera'ile
"2

2(irurgical = mastectomia , care poate fi : = = = = = 7adicala * cu pectoralii + in tumori mari cu adenopatii a4ilare voluminoase sau interpectorale si in cazul tumorilor diagnosticate la persoanele in varsta 7adicala modificata = PateT pastreaza marele pectoral . &adden =pastreaza am'ii pectorali Simpla * glanda Z fascia m pectoral + in cazul carcinomului in situ, asa numita mastectomie profilactica *san contralateral+ Partiala Z tumorectomie , rezectie limitata Disectia a4ilei

7adioterapie: cancerul de san este moderat sensi'il la aceasta metoda. Iradierea se face asupra sanului si ariilor ggl regionale. Se foloseste terapia fotonica cu megavolta;, cu electroni de mare volta; si iradierea interstitiala. Indicatii: leziuni in cadrane interne sau central, tumori cu diametru mai mare de 5cm, evidente ale invaziei toracice, 'oala reziduala. 7adioterapia preoperatorie se adreseaza sanului tumoral si ariilor ggl, pe cand cea postoperatorie ariilor ggl. 2(imioterapie: este indicate in formele de 'oala cu metastaze la distanta, stadiilor precoce, opera'ile. &onoc(imioterapia este indicate cazurilor in varsta, in forme progressive si (ormonorezistente. Polic(imioterapia are o rata de raspuns de doua ori mai mare. !ormonoterapie = cu P, anti 6 * 5amo4ifen +, agonisti An7!, ovarectomie

Ovariectomia 'ilaterala in cazurile de premenopauza. 0ntiestrogenii indicati in postmenopauza, estrogen.receptor positivi, cu invazie ggl. Progestativele de sinteza indicate in formele avansate. In(i'itorii aromatazei.

199.Sa#(ina e@ #au e#in: < (lasi'i(a#e& e iologie ;i evolu3ie Clasi'i(a#e 5u'ara ),C ?terina = cornuala *uter malformat+

. diverticul uterin . saculatie uterina . angulara * ;onctiunea cavitatii uterine. regiunea interstitiala a trompei+ . intramurala 2ervicala Intraligamentara Ovariana = intrafoliculara . e4trafoliculara 0'dominala. primara . secundara 2oncomitenta *intra. e4trauterina+
"3

E iologie 0nomaliile oului : ou mare *cariotip anormal+ Intarzierea pontei ovulare : e4plica S6? ovariana primitiva *_ fecun.deaza ovocitul intrafolicular+ Intarzierea in captarea oului : nidatia se produce inainte de a;unge in uter. 5ul'urari in migratia ovulara

frecvent determinata de: . . . inflamatii cronice tu'are : salpingita, &S5 *2(lamidia +, endometrioza, compresii e4terne, operatii plastice tu'are. anomalii morfologice tu'are: salpin. gita nodoasa *endosalpingita+ sau trompa lunga, spiralata, mezou ingust, pozitie inalta, cuduri, 'ride, tumori, sec(ele peritonita tul'urari functionale a trompei, tul'urari de dinamica tu'ara * dere.glari (ormonale,factori psi(ologici+ Evolu ie 2omplicatii in )%C in primele 1,.12s. Initial I S6? in evolutie * clinic, anamnestic +. durere , (emoragie , ec(ografie,celioscopie. 2omplicatii = dezlipirea.disolutia oului 5erapia cu inductori ai ovulatiei #I< si transferul em'rionar = 5.1,C *reflu4ul em'rionului+

. avort tu'ar . ruperea trompei 2omplicatii = (ematosalpin4

. (ematocel =supurat . inundatie peritoneala . clinic, ec(o, (2A . 2omplicatii tardive = moartea fatului . ruptura c(istului fetal . infectia 191.Sa#(ina e@ #au e#in: u5a#: ne(o$"li(a : -iagnos i( (lini( 2lasica triada simptomatica : durere, metroragie, masa latero.uterina apare in apro4 45C din cazuri. 0'senta menstruatiei este uneori neta, alteori de doar cateva zile insotita sau nu de simptome neurovegetative de sarcina. Durerea pelvina se manifesta de la senzatia de apasare pana la colica sau durere paro4istica insotita de lipotimii, durerea poate iradia spre lom'e, coapse, epigastru, umar. &etroragiile apar dupa o perioada de amenoree *care poate lipsi+, au aspect inc(is la culoare, sunt in cantitati
"4

reduse si neregulate. Palparea a'domenului poate decela o zona sensi'ila in una din fosele iliace. 64amenul vaginal digital com'inat cu palparea a'dominala poate releva uter usor marit de volum, col nemodificat iar semnul capital este perceperea unei formatiuni latero.uterine, la inceput de volum redus, greu de identificat, formatiunea este dureroasa, santul de delimitare de uter este inconstant, fund de sac Douglas nedureros. = = -iagnos i( )i'e#en ial 0vort spontan 0ne4ita Distrofii c(istice ovariene Sarcina angulara 0pendicita #i'rom uterin pediculate, latero.uterin complicat

/a#a(lini( = 5estul de sarcina pozitiv *negativitatea nu e4clude diagnosticul+, testarea 7I0 a su'unitatii 'eta a (2A.ului. = = = = 6cografie : transa'dominala dupa " sapt Sonografia transvaginala si a'dominala 2elioscopia 2(iureta; uterin cu e4tragere de tesut endometrial . . . . 2elioscopic salpingectomia 2(irurgical = salpingectomia totala , ane4ectomia Me)i(ala

Con)ui a &et(otre4at = in(i'a ac. folic , ideal su' s * masa S6? su' 3,5 cm+ &5J sistemic * 1mgE@g corp+ si local *in;ectare in sac+ Progestativ local *percelioscopic+

. salpingotomia . rezectii segmentare . reimplantari

19!.Sa#(ina e@ #au e#ina u5a#: < 6e$a osal"in@ul !ematosalpin4ul este un (ematomintratu'ar care se evidentiaza la e4amenul vaginal digital ca o formatiune parauterina. De'utul afectiunii este imprecis, progresiv, cu metroragii si dureri a'domino.pelvine, uneori cu
"5

greturi si varsaturi si alterari ale starii generale. 0pararea musculara, in eta;ul su'om'ilical e4istenta uneori poate fi confundata cu cea din pelviperitonita. In unele situatii ta'loul clinic este cel al unei inundatii care, treptat se amendeaza. 64amenul vaginal digital este f important si pune in evidenta formatiunea pelvina, imprecis delimitata, facand sa proemine fundul de sac vaginal posterior, etalandu.se si lateral, corpul uterin este deplasat spre simfiza. 64amenul rectal poate decela deplasarea peretelui anterior al rectului. 0m'ele e4aminari sunt dureroase. Punctia fundului de sac Douglas poate e4trage sange. 2and (ematocelul este inc(istat, 'olnava prezinta tenesme vezicale si rectale, pola@iurie, ta(icardie, fe'ra, fatiga'ilitate. 1a e4amenul digital vaginal se constata o formatiune mai putin dureroasa, de consistenta crescuta, ocupand micul 'azin, uterul este greu de identificat, deplasat in sus si anterior. !ematocelul infectat se manifesta prin fe'ra, alterare stare generala, intensificarea durerilor, diminuarea consistentei formatiunii. Diagnosticul diferential se face cu pelviperitonita, retroversia uterina, a'cesul pelvin. T#a a$en ul c(irurgicalIde elec$ie 1aparoscopieElaparotomie In e#ven3ii (onse#va oa#e: evacuare fim'rialsalpingostomieEsalpingotomie cu evacuarea sarcinii rezec$ie tu'ar- par$ial- cu anastomoz- termino.terminal-Eutero.tu'arIn e#ven3ii #a)i(ale: salpingectomia Inunda$ia peritoneal-:laparotomie, evacuarea s>ngelui, salpingectomie, drena; 19%.Sa#(ina e@ #au e#ina u5a#: - inun)a3ia "e#i oneal: Inundatia peritoneala este o complicatie a S6? care de'uteaza 'rutal, cu dureri a'dominale ce iradiaza in lom'e, epigastru, umar, determina alterarea starii generale, anemie acuta si colaps * paloare, ta(icardie, dispnee, agitatie, e4tremitati reci, (50+. 0'domenul este destins, dureros, renitetnt, uneori cu un grad de aparare musculara, matitate pe flancuri. 1a e4amenul vaginal digital se constata ca fundul de sac Douglas posterior este foarte dureros si uterul nu poate fi identificat. In formele su'acute, de'utul este mai putin 'rutal, durerea e insotita de greturi sau varsaturi, aparare parietala. Diagnostic diferential: 2olica (epatica, colica nefretica Pancreatita 0pendicita acuta 5orsiune ane4iala 7uptura unui corp progestativ, c(ist folicular, c(ist endometriozic sau a unei vene de pe suprafata unui fi'rom su'seros.

T#a a$en ul c(irurgicalIde elec$ie 1aparoscopieElaparotomie In e#ven3ii (onse#va oa#e: evacuare fim'rialsalpingostomieEsalpingotomie cu evacuarea sarcinii rezec$ie tu'ar- par$ial- cu anastomoz- termino.terminal-Eutero.tu'arIn e#ven3ii #a)i(ale: salpingectomia Inunda$ia peritoneal-:laparotomie, evacuarea s>ngelui, salpingectomie, drena;
"

19,.Sa#(ina $ola#: - e io"a ogenie& )iagnos i( "ozi iv ;i )i'e#en3ial E io"a ogenie = &ai mult necunoscut= = = = <>rst-: 9nainte de 2, ani /i dup- 4, ani #actorul principal: 9m'-tr>nirea ovocitelor sarcin- molar- 9n antecedente *p>n- la 1, sarcini molare la aceea/i pacient-+ 7olul num-rului de sarcini, de copii, al$i factori ai reproducerii, statutul estrogenic, contraceptivele orale /i factorii care $in de diet- 9n ceea ce prive/te riscul de 'oaltrofo'lastic- gesta$ional- este necunoscut

Mola 6i)a i'o#$a (o$"le a apare atunci c>nd un ovul f-r- nucleu este fertilizat de c-tre doi spermatozoizi *fertilizare (eterozigotic-, dispermic-, diandrogenic-+ sau de c-tre un spermatozoid diploid *ferti.lizare (omozigotic-, mono.spermic-, diandrogenic-+ 0cest fenomen se nume/te androgenez !ariotipul poate fi 4 JJ sau JM. &! complet- este descris- clasic ca o mas- de vezicule ca 'oa'ele de struguri. Structura (istologic- se caracterizeaz- prin: 1. *1+ degenerare (idropic- /i edem al stromei vilare 2. *2+ a'sen$a vaselor de s>nge vilozit-$ile edema$iate 3. *3+ proliferarea epiteliului trofo'lastic 9n grade varia'ile 4. *4+ a'sen$a f-tului /i a amniosului Poate s- e4iste o atipie nuclear- marcat- dar acest aspect nu are o semnifica$ie prognostic-. 7iscul persisten$ei 'olii /i transformarea 9n coriocarcinom este estimat 9ntre 1, /i 2,C Mola 6i)a i'o#$a "a# iala apare atunci c>nd modific-rile molare sunt focale /i mai pu$in avansate, /i dac- se vede un f-t sau m-car un sac amniotic, situa$ia este consi.derat- o mol- (idatiformpar$ial-. !iperplazia trofo'lastic- este mai mult focal- dec>t generalizat-. De o'icei cariotipul este o triploidie ),JJJ, ),JJM, sau ),JMM un set (aploid matern /i douale tat-lui Proliferarea sinci$iotrofo'lastic- varia'il- reprezint- c(eia pentru diagnostic. #-tul unei mole par$iale are de o'icei stigmatele triploidiei 7iscul ca dintr.o mol- par$ial- s- se dezvolte un coriocarcinom este redusB cu toate acestea tumorile trofo'lastice nemetastatice pot surveni 9n 4.%C din cazuri. , C dintre fe$i pot a;unge la 2% s-pt-m>ni /i rata de supravie$uire este de ",C. -iagnos i( )i'e#en ial Include avortul (idropic la sarcinile normale sau anormale cromozomial. Degenerarea (idropic- sau molar-, care poate fi confundat- cu o mol- ade.v-rat-, nu este clasificatca o 'oal- trofo'lastic-. 5rofo'lastul este atrofic 2(isturi luteinice : Rn multe cazuri de mol- (idatiform-, ovarele con$in multiple c(isturi luteinice. 0cestea pot avea dimensiuni 9ntre cele microscopice /i mai mult de 1, cm 9n diametru. Suprafa$a c(isturilor este neted-, adesea g-l'uie iar c(isturile sunt tapetate cu celule luteinice. Inciden$a unor c(isturi evidente 9n asociere cu o mol- se situeaz- 9ntre 25 /i ,C. 2(isturile luteinice se pare c- se datoreaz- unei (iper.stimul-ri ovariene datorit- cantit-$ilor mari de (ormon corionic gonadotrop secretat de c-tre trofo'lastul proliferativ.
""

&odific-rile c(istice e4tensive sunt asociate de o'icei cu mole (idatiforme mai mari /i o perioadmai lung- de stimulare. 3oala trofo'lastic- persistent- este mai frecvent posi'il- la femei cu c(isturi luteinice, mai ales dacsunt 'ilaterale. 2(isturile foarte mari pot uneori s- prezinte torsiune, infarctizare /i (emoragie. Ovariectomia nu tre'uie efectuat- dec>t 9n cazuri de infarcte 9ntinseB altfel, c(isturile regreseazdup- evacuarea sarcinii. -iagnos i( "ozi iv -iagnos i( (lini( = S>ngerare < 89F = = = = = = = 2ontrac$ii uterine= ,C <-rs-turi anormale = 35C 0nemie feripriv?terul cre/te de multe ori mai repede dec>t de o'icei. ?neori ovarele sunt mult m-rite datorit- multiplelor c(isturi luteinice 2lasic, nu se eviden$iaz- nici o mi/care a cordului fetal #oarte rar pot s- e4iste modific-ri de mol- incomplet- la o placent- care 9nso$e/te un f-t viu.

-iagnos i( )e la5o#a o# = !2A aproape 9ntotdeauna cu valori peste 5,,.,,, = = = = = 2el mai fidel diagnostic se o'$ine cu ecografia, mola av>nd aspecte specifice. Siguran$a /i precizia ecografiei o fac metod- de elec$ie. S#urtun- de z-pad-H, nici o mi/care fetalSpa$ii lic(idiene 2(isturi luteinice 8iveluri 9nalte de <ascular 6ndot(elial AroXt( #actor

Rn (on(luzie, semnele clinice pentru diagnostic a unei mole (idatiforme sunt urm-toarele:: 1. S>nger-ri continue sau intermitente mai evidente de la 12 s-pt-.m>ni, de o'icei nu foarte a'undente /i cu s>nge mai cur>nd 'run dec>t ro/u. 2. 2re/tere uterin- mai mare dec>t durata sarcinii 9n aproape ;um-tate din cazuri. 3. 0'sen$a unor p-r$i fetale la palpare /i a zgomotelor fetale c(iar dac- uterul poate fi m-rit de volum p>n- la om'ilic sau c(iar mai mult. 4. Imagini ecografice caracteristice. 5. ?n nivel seric de gonadotrofin- corionice mult mai mare dec>t cel a/teptat pentru durata respectiv- a sarcinii. . Preeclampsie.eclampsie care apare la 24 s-pt-m>ni. ". !Tperemesis gravidarum.

19.. Sa#(ina $ola#: < (on)ui a &ola (idatiform- *vezicular-+ este o afec$iune rar- /i se caracterizeaz- prin proliferare trofo'lastic- /i
"%

degenerescen$a c(istic- a vilozit-$ilor c(oriale. De regul-, la orice sarcin- confirmat- care prezint- s>ngerare mare, se procedeaz- la me/area vaginului /i instalarea unei perfuzii pentru corectarea volemiei. Aravida se diri;eaz- de urgen$- c-tre spital. a+ 2onduita 9nainte /i 9n timpul e4pulziei molei. &ola diagnosticat- tre'uie evacuat-. &odalitatea evacu-rii nu influen$eaz- poten$ialul malign ulterior. &etode de evacuare: c(iureta; uterin, evacuare prin aspira$ie, (isterectomia *9n cazul (emoragiilor mari+, (isterectomia G9n 'locH la multipare sau la femei 9n v>rst-. 5ratament ad;uvant: corectarea anemiei, ocitocice, c(imioterapie profilactic-, metod- controversat-B atunci c>nd se e4ecut- cel mai frecvent se folose/te metotre4atul, anti'eta'olit, antagonist al acidului folic, administrat per os, 1,.3, mgEzi, 5 zile, 4 cure la intervale de ".14 zile. '+ 2onduita dup- evacuare 6volu$ia este favora'il- 9n %,.)5C din cazuri: .starea general- se amelioreaz-B .(emoragia dispare complet 9n ".1, zileB .involu$ia uterin- se produce 9n 1.2 s-pt-m>niB .involu$ia c(i/tilor luteinici este mai lent-B .titrul !2A se normalizeaz- 9ntro lun-B cazurile cu titruri crescute 5.% s-pt-m>ni dup- evacuarea unei mole fac 9n 25.5,C din cazuri o mol- invaziv- sau coriocarcinom. ?rm-rirea evolu$iei cazurilor dup- evacuare se realizeaz- prin: dozarea s-pt-m>nal- a !2A *diagnosticul de remisie se pune doar dup- 3 doz-ri succesive cu rezultate normale+B e4amen pelvinB radiografie pulmonar- * pulmon . sediu cel mai frecvent de metastazare+B contracep$ie oral- indicat- pentru evitarea unei sarcini ce ar pune pro'leme de diagnostic diferen$ial cu o eventual- recidiv-, /i pentru suprimarea secre$iei gonadotrope (ipofizare.

190. Co#io(a#(ino$ul )iagnos i( ;i #a a$en 2orioepiteliomul *coriocarcinom+ I tumor- malign-, constituit- e4clusiv din trofo'last, f-r- vilozit-$i, tumor- unic- ce se poate dezvolta dup- orice fel de sarcin-: molar-, avort, sarcin- ectopic-, sarcin- la termen. 5rofo'lastul poate metastaza 9n afara oric-rei malignit-$i, prin circula$ia venoas-, 'loc>ndu.se la nivelul pulmonului. 5rofo'lastul malign trece 9n circula$ia arterial-. Diagnostic: Simptom de de'ut = 6e$o#agia- manifest- posta'ortum sau dup- reluarea menstrua$iilor, varia'ilcantitativ, f-r- dureri sau dureri cu intensitate redus-, persistent-, neregulat-. Poate induce anemii. Rn unele cazuri, primele manifest-ri sunt pulmonare sau caracteristice altor sedii de metastazare. 1a 6< se constat- prezen$a s>nger-rii /i colul 9ntredesc(is. 6<D poate eviden$ia o u/oar- m-rire de volum a uterului, consiten$a sa moale, prezen$a sau nu a unor forma$iuni c(istice parauterine. Examen paraclinic: doz-ri 9n urin- sau plasm- ale 'eta !2A *indicator pentru aprecierea activit-$ii tumoraleB sinci$iotrofo'lastul de la nivelul corioepiteliomului produce mari cantit-$i de !2A+B (isterografia *imagini lacunare+B arteriografia pelvin- *imagini de fistule arterio.venoase+B radiografia pulmonar-,tomografia a4ialcomputerizat-B 7&8B scintigrafia (epatic-, cere'ralB ecografiaB e4amen neurologicB 66AB e4amen (istologic *prolifer-rile masive de celule trofo'lastice intermediare /i atipiile din periferia tumorii sunt elemente nefavora'ile pentru prognostic +. "tadializarea propus- de #IAO *International #ederation of ATnecologT and O'stetrics+: Stadiul I : tumor- localizat- la corpul uterinB Stadiul II: tumor- e4tins- 9n afara uterului dar limitat- la structurile genitalB
")

Stadiul III : metastaze pulmonareB Stadiul I<: alte metastaze la distan$-. Diagnostic diferenial: avort spontan, sarcin- ectopic- necomplicat-, endometrioza, uterul fi'romatos, cancerul endometrial, tumora trofo'lastic- a patului placentar *constituit- dintrun singur tip celularB pu$in sensi'il- la c(imioterapie+. Factorii de prognostic: prezen$a metastazelor, titrurile !2A, intervalul crescut 9ntre antecedentul molar /i depistarea procesului malign, mase tumorale voluminoase, v>rsta, grupul sanguin, c(imioterapie f-rrezultat. Tratament: c#imioterapia: poate fi indicat- profilactic, la evacuarea molei sau la cazurile la care dup- 5. s-pt-m>ni de la evacuare, titrurile !2A nu revin la normal *f-r- a fi pus diagnosticul de corioepiteliom+. . terapia curativ-: met(rotre4at, antimeta'olit, antagonist al acidului folic care distruge celula tumoral- 9n faza mitotic-. 0dministrare: p.o. *1,.3, mgEzi, 5 zile, 4 cure la interval de ".14 zile+, i.m sau i.v. . efecte secundare: (ematopoietice *trom'openie, leucopenie+, digestive *ulcera$ii, diaree, v-rs-turi+, (epato.renale, infec$ioase. . tratamentul se continu- p>n- c>nd valorile !2A sunt egale cu cele (ipofizare. . 0lte c(imioterapice: actinomicina D, ciclofosfamida, mercaptopurina, vincristina, adriamicina, etoposide. c#irurgical: aplicat de urgen$-, 9n cazul perfora$iilor efectu>ndu.se (isterectomia. !istrectomia cu ane4ectomie 'ilateral-: tumoare localizat- 9n uter, a'sen$a metastazelor la distan$-, c(imioterapie ineficient-, v>rst- 9naintat-. radioterapia : metastaze (epatice sau cere'rale. imunoterapia: vaccin 32A, antiser !10.

192. Tul5u#:#i )e s a i(: "elvin: - )e'ini3ie& (lasi'i(a#e&'a( o#i 'avo#izan3i Definiie: (ernierea organelor /i structurilor pelvine prin (iatusul urogenital, deci co'or>rea de diferite grade a pere$ilor vaginali, antren>nd /i organele cavitare vecine *vezic- urinar-, rect+. Rn mod fiziologic, uterul 9/i men$ine situa$ia normal-, cu toate c- presiunea intraa'dominal-, 9n condi$iile sta$iunii 'ipede, precum /i starea de plenitudine sau vacuitate a organelor vecine tind s- modifice statica normal-. 0pari$ia prolapsului este legat- de e4isten$a unei (iperpresiuni a'dominale /i se 9nso$e/te de cele mai multe ori de un traumatism al plan/eului pelvi.perineal. Clasificare: devia$ii uterine: .antedevia$ii *antefle4ia /i anteversia+ .retrodevia$ii *retroversia /i retrofle4ia+ .laterodevia$ii deplas-ri uterine: prolaps uterin 9nso$it de descensul pere$ilor vaginali prolapsul vaginal: colpocelul anterior /i posterior, antren>nd de cele mai multe ori peretele posterior al vezicii *colpocistocel+ sau rectul *colporectocel+. O entitate aparte o constituie prolapsul vaginal dup- (isterectomie total- sau su'total-, care poate fi par$ial *prola'area 'ol$ii vaginului+ sau total, prin inversiunea vaginului. Factori favorizani: factorul gesta$ional: na/terea, 9n special multiparitatea, determin- sl-'irea mi;loacelor de suspensie /i sus$inere, scad elasticitatea $esuturilor, favoriz>nd l-rgirea (iatusului urogenitalB na/teri prelungite cu fe$i mari, rupturile de perineu sau suturile necorespunz-toare determin- apari$ia tul'ur-rilor de static-. factorul constitu$ional se refer- la deficien$a congenital- a $esutului con;unctiv, e4plic>nd apari$ia
%,

devia$iilor uterine /i a prolapsului la nulipare /i virgine. factorul endocrin: deficien$ele (ormonale din postmenopauz-, caren$a de estrogeni, determinmodificarea troficit-$ii normale, de aceea prolapsul se agraveaz- la multipare, 9n postmenopauz-. factori mecanici: favorizeaz- apari$ia prolapsului printro patogenie tumoral- sau infec$ioas- a aparatului genital feminin.

194. /#ola"sul geni al7 )iagnos i( (lini( ;i "a#a(lini( Definiie: entitatea clinic- ce e4prim- (ernierea asociat- /i concomitent- a organelor /i a structurilor pelvine prin (iatul urogenital. Prolapsul vaginal se manifest- clinic prin: . prolapsul peretelui anterior *colpocel anterior, izolat sau asociat cu cistocel sauE /i ureterocel+ . prolapsul peretelui posterior *colpocel posterior izolat sau asociat cu rectocel+ . clitrocel: prola'area fundului de sac Douglas . prolapsul vaginal dup- (isterecomie *prolaps par$ial al vaginului sau inversia vaginului+. Prolapsul uterin este clasificat 9n 3 grade: grad I: prolaps uterin incipient: colul uterin este situat deasupra inelului vulvar grad II: prolaps par$ial: colul se vizualizeaz- 9n orificiul vulvar sau se e4teriorizeaz- la efort grad III: prolaps total: uterul este e4teriorizat permanent sau se e4teriorizeaz- 9n 9ntregime 9n ortostatism sau la efort, 9mpreun- cu pere$ii vaginali, vezica /iEsau rectul. [ prolapsul uterin este 9ntotdeauna 9nso$it de prolaps vaginal, 9ns- prolapsul vaginal nu este 9n mod o'ligatoriu 9nso$it de prolaps uterin. Diagnostic clinic: Anamneza eviden$iaz- factori de risc: multiparitatea, efortul fizic prelungit, antecedente o'stetricale semnificative *na/teri la'orioase, manevre o'stetricale+B simptome: dureri de intensitate varia'il-, fenomene urinare *incontinen$a de efort, pola@iurie, disurie+, leucoree, perceperea unei forma$iuni ce se e4teriorizeazprin orificiul vulvar. Examen clinic: 9n pozi$ie ginecologic- /i 9n ortostatism *cu solicitarea presei a'dominale, prin recomandarea unui efort de tip e4pulziv+ $nspecia: cu /i f-r- valveB eviden$iaz-: dilatarea orificiului vulvar, e4teriorizarea unei forma$iuni ce $ine de pere$ii vaginali, de dimensiuni varia'ileB e4teriorizarea colului uterin, (ipertrofiat, integru sau cu diverse leziuni. %alparea: arat- consisten$a moale, elastic-, reducti'ilitatea /i revenirea lor 9n ortostatism. &ueul rectal: pentru aprecierea st-rii nucleului central al perineului. Diagnostic diferenial: tumori vulvare solide sau c(isticeB inversiunea uterin-B c(isturi endometrioziceB 'urelet (emoroidal sau prolaps rectalB c(isturi de reten$ie dup- epizotomieB (ernia perineal- median-. Explorri complementare: . citologia cervico.vaginal- *efectuat- sistematic pentru e4plorarea colului+ . e4am urin- cuEf-r- urocultur. ureterocistoscopia . urografia intravenoas. teste pentru evaluarea func$iei renale . ecografia pelvin- *patologie uterin- sau ane4ial- asociat-+ . colpocistograma . e4plor-rile urodinamice *de'itmetria, cistomanometria, uretrometria+
%1

198. T#a $en ul "#ola"sului geni al *"#o'ila( i(& ne(6i#u#gi(al& (6i#u#gi(al+ &ratamentul profilactic se refer- la evitarea /i prevenirea cauzelor prolapsului genital: . la tinere /i nulipare se va redresa terenul neurodistrofic prin terapie endocrin-, tonic- general-, educa$ie fizic-. . la femeile adulte, profila4ia va fi 9nceput- 9nc- din cursul sarcinii, c-ut>nd s- se men$in- un tonus muscular corespunz-tor, prin gimnastica medical- la na/tere se va acorda asisten$a corect-, se vor sutura rupturile perineale 9n planuri anatomice /i se vor acorda 9ngri;irile corespunz-toareB postparum se indic- mo'ilizare precoce /i gimnastic- medical-. &ratamentul medical 'nec#irurgical + se face 9n scop paliativ pentru ameliorarea simptomatologiei generale /i locale. . se face 9n forme incipiente sau 9n cazul unei contraindica$ii operatorii fermeB . const- 9n @inetoterapie, 'alneoterapie, aplicarea de pesare &ratamentul c#irurgical: const- 9n refacerea aparatului de sus$inere /i a celui de suspensie. 6ste cel mai eficient. procedurile a'dominale sunt ligamentope4ii *istmice sau corporeale+ sau (isterope4ii *istmice sau corporeale+. 1igamentope4ii: . ligamentope4ia parietal-*procedeu Doleris+: fi4eaz- ligamentele rotunde de peretele a'dominalB . ligamentope4ia retrouterin- *procedeu 3aldT+ fi4eaz- ligamentele rotunde posterior uteruluiB . scurtarea intraperitoneal- a ligamentelor rotunde *ligamentope4ia Stanca+. !isterope4iile au drept scop redresarea /i fi4area uterului folosind ligamentele uterine, peritoneul pelvin sau plastiile musculo.aponevrotice. . !isteropiramidalope4ia *procedeu 0'urel+: fi4eaz- uterul la un lam'ou musculo.aponevrotic creat din mu/c(ii piramidali. . !isterope4ia corporeal- *1aXson.5ate+: fi4eaz- fa$a anterioar- a uterului la peretele a'dominal. . !isterope4ia istmic- *Del'et+: fi4eaz- istmul uterin la peretele a'dominal. procedurile vaginale sunt reprezentate de: colporafia anterioar-, colpoperineorafia posterioar-, tripla opera$ie de la &anc(aster *asociaz- la colporafia anterioar- amputa$ia de col /i colpoperineorafia posterioar-+.

2omplica$ii: . sec$ionarea vezicii, ureterelor, a rectului. . dureri determinate de comprimarea organelor de vecin-tate, alungirea colului uterin. . (emoragie precoce sau tardiv- *dup- ".% zile de la interven$ie+ IF se opre/te cu o me/- sterilizat-.

119. IUE - )e'ini3ie ;i )iagnos i( Definiie: Incontinen$a urinar- la efort I pierderea involuntar- de urin-, cauzat- de modific-ri 'ru/te ale presiunii intraa'dominale, 9n timpul efortului de tuse, str-nut, r>s sau c(iar prin modificarea pozi$iei corpului *9n cazuri mai avansate+, vezica /i uretra fiind intacte. #recven$- : 5,C femei au pierderi mici, involuntare de urin-B la femeile multipare *cu na/teri distocice+ sunt frecvente pierderile ce necesit- tratament medico.c(irurgicalB %,C din interven$iile c(irurgicale ginecologice se fac pentru corectarea acestei afec$iuni.
%2

6tiologie: traumatism o'stetrical *na/teri distocice, aplicare incorect- de forceps+B interven$ii c(irurgicaleB tul'ur-ri endocrine din menopauz- *diminuarea tonusului structurilor musculoaponevrotice ale plan/eului pelviperineal+B leziuni ale sistemului nervos * ta'es, scleroza multipl-, tumori sau traume medulare+B malforma$ii congenitale*(ipospadias, epispadias+. "imptomatologie: unicul simptom: pierderea involuntar- /i nedureroas- de urin- cu ocazia cre/terii 'ru/te a presiunii intraa'dominale *tuse, str-nutm r>s etc.+B ma;oritatea pacientelor sunt multipare, cu grade varia'ile de cistouretrocel /i prolaps uterin. Diagnostic pozitiv: Anamneza detaliat: momentul de de'ut al afec$iunii *v>rsta, 9mpre;urimi de manifestare+B Examen ginecologic: eviden$ierea gradului de prolaps genital, m-rimea /i pozi$ia uterului, for$a mu/c(ilor pu'ococcigieni *indic>nd 'olnavei s-./i contracte sfincterul anal c>t mai puternic 9n timpul tu/eului vaginal+B Examen urologic: uretroscopia /i cistoscopia *eviden$iaz- anomalii de dezvoltare sau traumatice ale vezicii /i colului +, cistometria *determin- presiunea intravezical- /i func$ionalitatea mu/c(iului vezical+. Examen neurologic: pentru e4cluderea afec$iunilor ca ta'es, scleroza multipl-, mielite, tumori meduare /i verte'rale, tul'ur-ri psi(ice. Examen de la(orator: sumar de urin-, urocultura, 7P7 *e4cluderea sifilisului cu localizare la nivel S82+. Examen radiologic: uretrocistografia lateral-, anteroposterioar-, cinefluorografia. &este clinice: pentru aprecierea gradului de incontinen$- urinar-: es ul Na#iG ;i es ul Bonne? * test pronostic preoperator, se aplic- pacientelor cu test 8ari@ pozitiv = cu ocazia tu/eului vaginal se ridic- colul vezical cu mediusul /i inde4ul, plasate de o parte /i de alta a uretrei la nivelul ;onc$iunii uretrovezicale+, a'sen$a pierderii de urin- la cre/terea 'rusc- a presiunii a'dominale arat- necesitatea interven$iei c(irurgicale. 0ceste e4amin-ri eviden$iaz- cauza I?6: pierderea ung(iului uretrovezical posterior prin co'or>rea 'azei vezicii /i a colului vezical, concomitent cu rela4area plan/eului pelvin.

111. IUE - (on)ui : "#o'ila( i(:& (onse#va oa#e& (6i#u#gi(al: Profilaxia: gimanastica musculaturii pelviperineale 9n sarcin- /i imediat postpartum evitarea na/terilor distocice asisten$a calificat- a e4pulziei: ap-rarea corect- a perineului, scurtarea e4pulziei prin epiziotomie sau perineotomie profilacticTratament conservator: are ca o'iectiv 9nl-turarea (ipotoniei musculaturii plan/eului pelviperineal, intact anatomicB gimnastica plan/eului pelviperineal *Degel+: contrac$ia voluntar- a musculaturii pelviperineale de 2. 3 oriEzi *3,.5, contrac$ii+ (ormonoterapia: se recomand- pe l>ng- gimnastica plan/eului 9n menopauz- *ovule cu estrogeni+ Tratament chirurgical: se aplic- 9n cazul insuccesului tratamentului conservativB se urm-re/te corectarea ung(iului uretrovezical posterior prin fi4area colului vezical 9n pozi$ie fiziologic-, 9nt-rindu.se structurile musculofaciale de la nivelul ;onc$iunii uretrovezicale. sunt 3 c-i de a'ordare: vaginal- *uretroplastia /i colporafia posterioar-+, a'dominal%3

*cistouretrope4ia &ars(all.&arc(etti+, com'inat- *a'dominovaginal-+.

11!./#ola"sul geni al - e io"a ogenie ;i (lasi'i(a#e E io"a ogenie7 factorul gesta$ional: na/terea, 9n special multiparitatea, determin- sl-'irea mi;loacelor de suspensie /i sus$inere, scad elasticitatea $esuturilor, favoriz>nd l-rgirea (iatusului urogenitalB na/teri prelungite cu fe$i mari, rupturile de perineu sau suturile necorespunz-toare determin- apari$ia tul'ur-rilor de static-. factorul constitu$ional se refer- la deficien$a congenital- a $esutului con;unctiv, e4plic>nd apari$ia devia$iilor uterine /i a prolapsului la nulipare /i virgine. factorul endocrin: deficien$ele (ormonale din postmenopauz-, caren$a de estrogeni, determinmodificarea troficit-$ii normale, de aceea prolapsul se agraveaz- la multipare, 9n postmenopauz-. factori mecanici: favorizeaz- apari$ia prolapsului printro patogenie tumoral- sau infec$ioas- a aparatului genital feminin. Prolapsul vaginal se manifest- clinic prin: . prolapsul peretelui anterior *colpocel anterior, izolat sau asociat cu cistocel sauE /i ureterocel+ . prolapsul peretelui posterior *colpocel posterior izolat sau asociat cu rectocel+ . clitrocel: prola'area fundului de sac Douglas . prolapsul vaginal dup- (isterecomie *prolaps par$ial al vaginului sau inversia vaginului+.

Prolapsul uterin este clasificat 9n 3 grade: grad I: prolaps uterin incipient: colul uterin este situat deasupra inelului vulvar grad II: prolaps par$ial: colul se vizualizeaz- 9n orificiul vulvar sau se e4teriorizeaz- la efort grad III: prolaps total: uterul este e4teriorizat permanent sau se e4teriorizeaz- 9n 9ntregime 9n ortostatism sau la efort, 9mpreun- cu pere$ii vaginali, vezica /iEsau rectul. [ prolapsul uterin este 9ntotdeauna 9nso$it de prolaps vaginal, 9ns- prolapsul vaginal nu este 9n mod o'ligatoriu 9nso$it de prolaps uterin.

11%./#ola"sul geni al < #a a$en <E vezi 1,). 11,.In(on inen3a u#ina#: )e e'o# -)iagnos i( "ozi iv ;i )i'e#en3ial Diagnostic pozitiv: Anamneza detaliat: momentul de de'ut al afec$iunii *v>rsta, 9mpre;urimi de manifestare+B Examen ginecologic: eviden$ierea gradului de prolaps genital, m-rimea /i pozi$ia uterului, for$a mu/c(ilor pu'ococcigieni *indic>nd 'olnavei s-./i contracte sfincterul anal c>t mai puternic 9n timpul tu/eului vaginal+B Examen urologic: uretroscopia /i cistoscopia *eviden$iaz- anomalii de dezvoltare sau traumatice ale vezicii /i colului +, cistometria *determin- presiunea intravezical- /i func$ionalitatea mu/c(iului vezical+. Examen neurologic: pentru e4cluderea afec$iunilor ca ta'es, scleroza multipl-, mielite, tumori meduare /i verte'rale, tul'ur-ri psi(ice. Examen de la(orator: sumar de urin-, urocultura, 7P7 *e4cluderea sifilisului cu localizare la nivel S82+. Examen radiologic: uretrocistografia lateral-, anteroposterioar-, cinefluorografia. &este clinice: pentru aprecierea gradului de incontinen$- urinar-: es ul Na#iG ;i es ul Bonne? * test pronostic preoperator, se aplic- pacientelor cu test 8ari@ pozitiv = cu ocazia tu/eului vaginal se ridic- colul vezical cu mediusul /i inde4ul, plasate de o parte /i de alta a uretrei la nivelul ;onc$iunii uretrovezicale+,
%4

a'sen$a pierderii de urin- la cre/terea 'rusc- a presiunii a'dominale arat- necesitatea interven$iei c(irurgicale. 0ceste e4amin-ri eviden$iaz- cauza I?6: pierderea ung(iului uretrovezical posterior prin co'or>rea 'azei vezicii /i a colului vezical, concomitent cu rela4area plan/eului pelvin. Diagnostic diferenial: pierderea continu- de urin- prin fistula urogenital-B pola@iurie cu disurie, simptom ma;or 9n infec$iile urinare cu incontinen$-B incontinen$- urinar- de GsupraplinH: cistocel gigant, atonie vezical-, reten$ie urinar- prin stricturi uretrale. pierderea postmic$ional- de urin- *diverticul uretral+

11.. En)o$e #ioza - e io"a ogenie ;i (lasi'i(a#e Definiie: prezen$a $esutului endometrial 9n afara sediului normal *cavitatea uterin-+. Clasificarea se poate face din punct de vedere al localiz-rii /i ca forme de manifestare clinic-. localizare: genital- /i e4tragenital-. 6ndometrioza genital-: poate fi intern- *uterin-, tu'ar-, ovarian-+ /i e4tern- *intraperitoneal- /i e4traperitoneal-+B cea e4traperitoneal- poate avea localizare cervical, vaginal-, perineal- /i 9n spa$iul rectovaginal. 6ndometrioza e4tragenital-: implantele de $esut endometrial se pot fi4 ape intestin, tract urinar, om'ilical,pe cicatricile postoperatorii, regiunea ing(inal-, (epatic sau pleura.pulmonar. manifestare clinic: forme u/oare, medii /i grave. Etiopatogenie: 0u fost propuse mai multe teorii care 9ncearc- s- e4plice apari$ia endometriozei /i diferitele sale localiz-ri. 5eoria reflu4ului tu'ar /i a implant-rii directe *Sampson+: constatarea unui reflu4 tu'ar menstrualB s>ngele menstrual con$in>nd fragmente de endometru, se grefeaz- pe organele pelvine. 5eoria metaplaziei epiteliului celomic *7. &eTer+: implantele endometriozice apar din celulele em'rionare celomice din zonele ectopice, cu poten$ial multiplu de diferen$iere. 5eoria disemin-rii limfatice *!al'an+: endometrul normal poate SmetastazaH pe c-i limfatice. 5eoria disemin-rii vasculare *8avratil+: apari$ia endometriozei prin em'oli venoase. 5eoria diverticular- *2ullen+: celulele endometriale 'azale se afund- 9n miometru, determin>nd adenomioza, su' influen$a unei pro'a'ile (iperestrogenii. 5eoria resturilor de cellule mulleriene *7ussel+: apari$ia endometriozei din resturi celulare isolate ale epiteliului mullerian, odat- cu instalarea menstrua$iei. 5eoria induc$iei a lui 1evander: accept>nd reflu4ul tu'ar, endometrul a;uns 9n peritoneu degenereaz-, produc>nd anumite su'stan$e care induc transformarea unui 'lastom omnipotentB metaplazia peritoneului 9n endometru. #actori predispozan$i: . <>rsta: 35.5, aniB . 0ntecedente ginecologice: interven$ii c(irurgicale, e4plor-ri genital. . Infertilitatea
%5

. .

Predispozi$ia genetic &ecanisme autoimune: $esutul ectopic apare ca un r-spuns la antigenele eli'erate prin degradarea endometrului.

0natomie patologic-: mas- tumoral- de volum varia'il, 'ine individualizat, f-r- capsul- proprie care s- o delimiteze de $esuturile s-n-toase. Prezen$a s>ngelui menstrual 9n interiorul forma$iunilor tumorale a glandelor endometriale /i a stromei, precizeaz- diagnosticul.

110. En)o$e #ioza - )iagnos i( "ozi iv& )i'e#en3ial ;i #a a$en 7 *prezenta tesutului endometrial in afara sediului normal+ Diagnostic pozitiv : .durere pelvina .dismenoree .sangerari menstruale anormale .disuria .rectalgia .paraclinic: colposcopia, (isteroscopia, (isterosalpingografia, celioscopia, ec(o, dozarea 20125, e4 (istopatologic Dg diferential: .afectiuni inflamatorii pelvine .cancer de colon sau rect .congestii pelvine 5ratament: .(ormonal: pentru inducerea anovulatiei si amenoreei. .c(irurgical: c(rurgia celioscopica,(isterectomie,radioterapie. 112. S e#ili a ea $as(ulina - )iagnos i(& #a a$en Diagnostic: . 2 etape: 1. 64plorari initiale: . o'iective: e;aculatul*mod de producere+B depunere adecvata in tractul genital femininB capacitatea de a penetra mucusul cervical . realizarea: istoricB e4 fizicB test postcoital = patrundere migrare supravietuire a spermatozoizilor 2. Investigati e4tensive: factor endocrin, spermograma, volumul e;aculatului, concEdens motilitatea morfologia spermetozoizilor, leucocite, 'ioc(imie, seminografia*ec(o cu su'st de contrast+ , 'iopsie, SP0 *sperm penetration assaT+ 5ratament: . 5erapia re'ound cu testosteron = in(i'a secr (ipofizara de #S! . !2A .3 C cresterea prod de spermatozoizi . 2lomifen citrat si tamo4ifen . antiestrogeni . 5estolactona . prev conversia testo . F estradiol . &esterolone = andogen sintetic 114. S e#ili a ea )e (auza (e#vi(al: ;i u e#in: - )iagnos i( ;i #a a$en 7 Diagnostic: 2auza cervicala = e4 clinic generalB e4 vaginal cu valve*aspect e4ocol, formatiuni, scurgeri, cicatrici+, frotiu citologic, e4 glerei, testul de penetrare in vivo .F ageneziiE(ipoplaziiB septuriB inflamatii*cervicita+B fi'rom B sinec(iiB modif imunologice ale glerei 2auza uterina = anamneza, e4 clinic, e4 local, (isterosalpingografia, ec(o, 'iopsia de endometru, (isteroscopia .F anomalii de forma si volumB (ipoplazii, fi'roameB sinec(iiB polipiB permea'ilitatea tu'ara.
%

5ratament: 2ervicala = trat infectiilor*c(lamidia,neisseria,gardnerella,micoplasme+B refacerea calitatii glerei = adm gonadotrofineB c(ir = septuri, sinec(ii, stenozeB te(inici de inseminare artificiala ?terina = c(ir*(isteroscopic, dilatatie, c(iureta;+ = corectarea malformatiilor, sinec(iilor, fi'roameB . med: trat (ormonal *local+, anti'iotice. 118. S e#ili a ea )e (auza u5a#: - )iagnos i( ;i #a a$en 7 Dg: antecedente*infectii,avorturi,nasteri complicate cu inf, manevre intrauterine, intreventii c(ir,contraceptie intrauterina+B e4 clinicB paraclinic*insuflarea utero tu'ara @imografica. co2, (isterosalpingografia, celioscopia, test spee@. instilare intrauterina cu ser fizZfenilsulsoftaleina.F coloratia urinii, alcalinizate anterior, in roz.rosu, salpingoscopia . fi'roscop+ 5rat: . med *generalElocal+ corticoizi, fenil'utazona, alfa c(imiotripsina, danazol, irigatii vaginale, instilatii uterotu'are cu (idrocortizon, anti', fermenti litici, novocainaB . c(ir: salpingoliza, codonoliza, salpingostomia, anastomoze tu'o uterine, plastie tu'ara . F c(ir per celioscop 1!9. S e#ili a ea )e (auza ova#ian: - )iagnos i( ;i #a a$en 7 Dg: anamneza*caract ciclu, antec gestationale, modif endocrine, meta', nervoase+B e4 fizic*talie caractere se4uale sec, malformatiiB sdr turner, disgenezie gonadala puraEmi4ta, sdr ovarelor paupare = stroma fi'roasa, sdr (ipotalamo (ipofizare, af tiroida, o'ezitateB paraclinic*e4plorarea folicului = dozare fs(, raport fs(El(, estrogeniB teste de ovulatie. det pea@ l(, cur'a temp 'azala, receptarea actiunii progesteronuluiB e4pl (ipotalamao.(ipofizara = r4 de sa, fund de oc(iB factori endocrini asociati. 2S7B celioscopia ZE. 'iopsieB e4 citogenetice, ec(o 5rat: (ormonal clomid. 2lonifen ma4 2,,mgEzi = cand a4a (.( este intacta.F stimularea ovarianaB 'romocriptin. Parlodel ma4 15mgEzi = in (iperprolactemii si sdr amenoree. galactoreeB glucocorticoizi = (iperandrogeniile suprarenaleB gonadotrofine = !umegonE#S! .F matutare fliculara, PregnTlE!2A .F fav ovulatia = am'ele in insuf (ipozifaraB progesteron. insuficienta luteala 1!1. Meno"auza - )e'ini3ie& si$" o$a ologie (lini(:7 Def: oprirea definitiva fiziologica a menstruatiilor si fertilitatii femeii,ce se instaleaza in ;urul varstei de 45. 55 ani prin incetarea secretiei (ormonale ovariene *estrogeni si progesteron+. Simptomatologie clinica: Premenopuaza . tul'urari ale ciclicitatii menstruale: menstr cu durata anormala, (ipomenoree, menoragii, metroragii premenstruale, scurtarea intervalelor intre menstruatii, spaniomenoree, (ipermenoreeB insotite de: migrene, insomnii fatiga'iltate, simpt vasomotorii*valuri de caldura, palpitaii+, acroparestezii, cresteri in greutate. &enopauza = a'senta menstruatiilor, valuri de caldura, cresteri in greutate, o'oseala, stari depresive, insomnii, verti;, insta'ilitate emotionala, irita'ilitate, an4ietate, tul'urari de memorie, o'oseala, cefaleeB prurit vulvar, dispareumia, disuria, pola@iuria, incontineta urinare. toate dupa per mare de insuf estrogenicaB osteoporaza, (ta, pat cardiaca, atrofie vaginala, alz((eimer = semne le(ate de complicatiile menopauzeiB manifestrile sunt imprevizi'ile si difera individualB e4 plevin, senologic, (epatic, renal, cardiac . o'ligatoriiB menopauza confirmata la val de K15,pmolEl ptr 62 si F3,?IEl ptr #S!. 1!!. T#a a$en ul $eno"auzei7 Premenopauza: progestative = (emoragii de privatie*semn ca e4ista estrogeni endogeni+ &enopauza confirmata: 8? 8626SI50 57050&685B simptomatologic = cand este solicitat *valurile de caldura+, in scopul prevenirii complicatiilor *osteoporoza+ , forme de patologie cronica unde menopuaza este factor de risc, se apeleaza la .F trat estroprogestativ su'stitutiv : naturaliEsinteticiB intervale de admn ciclicEcontinuuB adm oralE in;E implant su'cutanE transdermicE aplicare vaginala.5ratamentul se incepe in
%"

primi 3 ani de la inceperea menopauzei si se continua cel putin 1, ani. 5rat complicatii menopuaza . valuri de caldura*estrogen cutan . 6stroderm Z progesteron = ?rogestanB 2limen = prep 'ifazic+B modif trofice vaginale*estrogeni cu tropism vaginal. 2olpormon 3 cprEzi 2,zileEluna, STnapuase 1.2 cprEzi 21 zile, 2olpotrop(ine 1cpEcrema vaginal+B osteoporoza*ca Zd3+. 2ontraindicatii: risc crescut de cancer, tul'urari meta'olice, de coagulare. 1!%. Con #a(e"3ia )e 5a#ie#:7 0vanta;e: a'esneta efectelor sistemice si adeverse insemnateB nu intrefereaza ciclurile menstruale si lactatiaB reversi'ilitate comletaB ofera un grad de protectie impotriva 'olilor cu transmitere se4uala*(pv, (erpetic, (iv+B nu necesita prescriptii medicale Dezavanta;e: rata crescuta a esecurilorB pretul relativ mareBintererenta cu activitatea se4uala, necesitand o motivatie puternica pentru utilizarea corectaBaccepta'ilitate limitata de factorii culturali educationali, care pot duce la o utilizare incorecta si neregulata. 0ctiune: 2 componente = 'ariera mecanica: diafragme, cupole cervicale, prezervativeB 'ariera c(imica* spermicide = distrug sau inactiveaza spermatozoizii prin contact+: creme, geluri, spume, filme, ovuleB . prote;eaza impotriva 35S , distrug !I<, v (epatitic unele 'acterii. 2ontraceptivele de 'ariera moderne sunt: prezervativele, spemicidele, diafragmele, cupolele cervicale, 'uretii vaginali. 1!,. Con #a(e"3ia 6o#$onal:7 ?tilizarea in scop contraceptiv a (ormonilor steroidieni se4uali #orme: .contraceptie orala prin: ..pilula com'inata estro.progesttinica*coc+ = intre 15 = 35 microg de estrogeniB 15, microg levonorgestrogel sau desogestrel = inducerea anovulatiei prin in(i'area (ormonului (ipofizar #S!, esecuri intre ,,2.1 la 1,, femeiEanB efecte 'enefice: eficacitate inalta , neintererenta cu activ se4uala, 'una accepta'ilitate, reversi'iliatea, disparitia tul' de ciclu menstrual, reducerea riscurilor de af infl pelvine, scade incidenta de sarcini ectopice, reduce riscul si incidenta cancerului ovarian si de endometruB ef adverse: trom'oze venoase, avc, em'olie pulm, (ta, coronaropatii, adenom (epatic, carcinom (epatocelular, reduce toleranta la glucoza, creste apetitul, depresie, scadere de li'idou, greturi varsaturi, cefalell, inf urinare, acnes vulgaris ..pilula progestiva*pop+ = fara estrogeni , microdoza de progestina, se ia regulat, zilnic indiferent de sangerare = ingroasa mucusul cervical care devine impenetra'il, eficacitate putin mai scazuta decat a 2O2 ..preparate lunare.3, mg Uuinestrol*estrogen stocat in tesutul adipos+ in prima zi a cicluluisi o ta'leta de progestatina in ziua 22B variante in;ecta'ile: 2Tclofen, &esigina in;ectatae odata la 2%.35 zile .contraceptia in;ecta'ila de lunga durata: medro4iprogesteron acetat depot, noret(isteron enatat = in(i'area ovulatiei la nivel (ipotalamic, eficacitate foarte inalta .contraceptie prin implant (ormonal: capsule sau mini ti;e inserate su'cutan la 'rat care eli'ereaza treptat levonorgestrel, eficacitatea ce dureaza pana la 24 luni .contraceptia transdermala: plasture Ort(o 6va ce eli'ereaza zilnic progestina si etinildistrol, aplicat in primele 5 zile de la de'utul menstruatiei in regiunea fesiera a'domen inferior .contrac prin inel vaginal ce eli' (ormoni: eli' progestina intravaginal timp de 3 sapt pana la 12 luni 1!.. Con #a(e"3ia (u )is"ozi iv in #au e#in7 Se clasifica in: inerte = din polietilena impregnata cu 'ariu sau otelB sau active = eli'eratoare de cupru, argint, aur sau su'st (ormonale B actioneaza prin alterarea capacitatii de fertilizare a spematozoidului si ovului dar si prin in(i'area trasportului tu'ar al ovului, impiedica implantarea prin distrugerea ovulului. 2ontraind : sarcina, sangerari genitale, inflamatii pelvine active, patologie cu transmitere se4uala in ultimele 12 luni , sarcina ectopica in antecedenteB eficatictate intre1,5.2 la 1,, de femeiB se monteaza in timpul sau imediat
%%

dupa menstrautie. 2omplicatii: sarcina intrauterinaB sarcina ectopicaB durereB sangerareB e4pluzie spontanaB infectii pelvine. 1!0.Con #a(e"3ia )e u#gen :7 .implantarea oului se face a a zi dupa fecundare = perioada ce ofera posi' de a impiedica intreruperea sarcinii . eso progestive: 2 prize la 12( distanta = etinilestradiol Z levonorgestrogelB se respecta intrevalul de "2( din momentul fecundatiei . progestina: levonorgestrogel in 2 prize sau unica . estrogeni: alterarea motilitatii tu'areB etinilestradiol 5mgEzi, 5 zile, rata esec ,,15C . dispozitiv intrauterin cu cupru: in primele 5 zile de la contact, in cazurile in care estrogenii sunt contraindicati, risc de 'oala inflamatorie pelvina . antigonadotrofine: danazol ,,mg, 2 doze, 12(, ef sec specifice . antiprogesteronice: mifepristone, epostoneB foarte eficiente, pot induce si avortul deoarece det aparitia menstruatiei in "2 ( de la adm

%)