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ROSCEA E RINOFIMA
Condutas teraputicas
clinicas e cirrgicas

JOO ROBERTO ANTONIO
dr.joao@terra.com.br - Doutor em Medicina. Professor Regente
da Disciplina de Dermatologia e Chefe do Servio de
Dermatologia do Hospital de Base da Faculdade Estadual de
Medicina. So Jose do Rio Preto - So Paulo - Brasil.

CARLOS ROBERTO ANTONIO
carlos@ipele.com.br - Professor Responsvel pela Cirurgia
Dermatologica do Servio de Dermatologia do Hospital de Base
da Faculdade Estadual de Medicina de So Jose do Rio Preto -
So Paulo-Brasil

Introduo

Roscea,impropriamente acne roscea, uma afeco crnica da
face, em decorrncia de alterao da resposta vascular(sem causa
ainda conhecida), a nvel cutneo e de surtos inflamatrios eventuais.
prpria do adulto, ocorrendo seu pico de severidade entre a terceira
e quarta dcada. Pode ocorrer na infncia tambm1. As mulheres so
mais afetadas que os homens, embora o aspecto grotesco final da
roscea, o rinofima, ocorra mais em homens. (Fig.1) Apesar de
assemelhar-se acne vulgar ou s erupes acneiformes, delas difere
por sua etiopatogenia. Comedes esto ausentes, caracterstica
importante para sua diferenciao com a acne.. A roscea localiza-se
predominantemente na regio centro facial apresentando ppulas,
papulopstulas, eritema e telangectasias precedidas por episdios de
"flushing" e irritao nos olhos do tipo blefarite e conjuntivite -Roscea
Ocular.(Fig.2)
2

(Fig.1

(Fig.2

Embora a causa ainda no seja conhecida, observa-se claramente
uma resposta vascular alterada que responsvel pela vasodilatao
e telangiectasias constantes. Essa instabilidade vasomotora evidencia-
se, clinicamente, pelo eritema da face com tendncia a ruborizar-se
com facilidade ("flushing"). Tambm tem sido convincentemente
mostrado que o estmulo trmico por alimentos quentes a causa de
induo do flushing em diversas situaes. Fica claro que no caso do
ch e do caf a temperatura estimulada pela cafena que
desencadeia o flush.2,3
O manejo adequado da Roscea necessita do conhecimento de sua
etiopatogenia e do correto diagnostico clinico e classificao ,como
tambm o manejo da arte da teraputica tanto nos medicamentos que
o paciente usar em seu domicilio como nos procedimentos
cosmticos e eventuais cirurgias que o terapeuta utilizar em seu
consultrio.


Fatores desencadeantes ou agravantes
a) predisposio gentica e individual ao rubor;
b) alimentares: alimentos e bebidas quentes, condimentos e bebidas
alcolicas;
c) psicolgicos;
d) infestao pelo caro Demodx folliculorum (participao
patognica discutvel, por ser um habitante comum do folculo
pilossebceo);
e) Climticas: luz solar, calor e vento (que progressivamente levam a
elastose e alteraes no tecido conjuntivo, conduzindo a uma
dilatao vascular passiva e permanente).
f) Doenas gastrointestinais e hipertenso arterial
3
g) Uso de corticsteroides tpicos principalmente os fuorados..


Tratamento Geral
Para obter uma boa resposta teraputica em portadores de roscea
importante o dermatologista conhecer a etiopatogenia, graus de
severidade e tipos clnicos.
Condutas Gerais. O paciente deve estar conscientizada dos
seguintes pontos:
-Quanto aos fatores desencadeantes, agravantes ou irritantes j
citados e evita-los.
- Evitar o uso de corticides sistmicos pela falsa melhora que
promove e o efeito rebote posterior;
- Utilizar constantemente protetores solares em gel, mnimo de duas
vezes ao dia;
- Administrar sedativos (tipo diazepnicos) para ansiedade,em
pacientes que relatam piora do quadro quando em situaes de stress,
j que o estmulo emocional promove uma maior vasodilatao;
- Caracterizar o grau de comprometimento da roscea para o
tratamento adequado.

Teraputica Medicamentosa Tpica

Os graus I: (Eritema - fase pr-roscea) e II: (Eritema +
Telangiectasias) geralmente dispensam medicaes sistmicas.
Quando disponvel, a Luz Intensa Pulsada(LIP) a melhor opo nos
casos leves. Quando no h disponibilidade da LIP podem ser
utilizadas inicialmente: compressas com ch de camomila, ou de gua
e leite em partes iguais, ou de gua com amido de milho, aplicando-se
trs vezes ao dia durante 15 minutos.
Nos graus III: (Eritema + Telangiectasias + Ppulas e Pstulas ) e IV:
(Eritema + Telangiectasias + Ppulas + Pstulas e Edema),ou seja,
em fase de inflamao com pstulas, deve-se fazer compressas com
soluo de Burow 1/40 ou com gua D Alibour 1/10, durante 10
minutos, duas trs vezes ao dia. Convm utilizar, tambm, sabonete
ou loo com Enxofre a 3% e cido Saliclico a 3%.
A seguir, para os quatro graus, esto indicados: Metronidazol(uma ou
duas vezes por dia) em veculos gel 0,75% ou creme 1%4; cido
azelaco em veiculo gel a 15% 2 x dia, (tem demonstrado ser eficaz,
seguro e bem tolerado forma ppulo-nodular moderada) 5;
4
eritromicina gel 2% a 4%;tretinona 0.025%-0,1% creme ou gel
aplicado noite; sulfacetamida sdica, e protetores solares em gel,
durante o dia. Corticosteroides tpicos devem ser evitados,
principalmente os fluorados.

Teraputica Medicamentosa Sistmica da Roscea

Opes teraputicas nos graus III e IV, so: Tetraciclinas 500mg VO,
duas vezes ao dia, diminuindo-se a dosagem gradativamente at
melhora completa, durante aproximadamente trs meses;
Metronidazol 400mg via oral, duas vezes ao dia, diminuindo-se com a
melhora durante cerca de dois meses; Cloroquina 250mg/dia, via oral,
por aproximadamente dois meses, indicada, quando h evidncias
de agravamento por ao solar.(Nesse caso deve-se fazer controle
oftalmolgico e ainda proteo solar). Outras opes indicadas so
Eritromicina 500mg, duas vezes ao dia; Ampicilina 500mg, duas vezes
ao dia; Minociclina 50.75 ou 100 mg uma ou duas vezes por dia; ou
Sulfona 100mg, uma vez ao dia. Azitromicina 500mg uma vez ao dia
por 3 dias, repetidos em pulsos idnticos com intervalos de 7 dias
entre um pulso e outro, por 3 vezes. Todos por via oral. Figs 3, 4, 5 e
6




5
ANTES 29/05/03 DEPOIS 14/06/03



Figuras 3, 4, 5 e 6;: evoluo teraputica do uso da Azitromicina
V.O.500mg ao dia durante 3 dias,Isotretinoina tpica 0,05% aplicada a
noite,diariamente
e Metronidazol tpico 0,75% aplicado durante o dia e proteo solar.

Os tranqilizantes so importantes, principalmente naqueles casos
onde se observa ntida influncia psicolgica.
Em nossa experincia, nas formas moderadas a graves utilizamos a
isotretinoina 0,5 a 1mg/kg/peso/dia, via oral, principalmente quando da
presena de rinofima ou de sndrome mista roscea-acne. Vrios
artigos cientficos comprovam sua eficcia na roscea e rinofima antes
de ocorrer fibrose. 16,17 Figs 07 a 22
6
Isotretinona
0,5 a 1mg/kg/peso/dia,
(casos com severa hiperplasia sebcea).


Figuras 7,8,9,10: evoluo teraputica do uso da Isotretinoina V.O.,na
dose de 1mg/kg/peso/dia como dose inicial.

Isotretinona
0,5 a 1mg/kg/peso/dia,
(EVOLUO 45 DIAS).

Figuras 11,12,13,14: evoluo teraputica do uso da Isotretinoina
V.O.,na dose de 1mg/kg/peso/dia durante 45 dias.
7


Isotretinona
0,5 a 1mg/kg/peso/dia,
(EVOLUO 90 DIAS).

Figuras 15,16,17,18: evoluo teraputica do uso da Isotretinoina
V.O.,na dose de 0,5 mg/kg/peso/dia durante 45 dias,completando. 90
dias de tratamento.





8
Isotretinona
0,5 a 1mg/kg/peso/dia,
(EVOLUO 90 DIAS).
ANTES DEPOIS
Isotretinona
0,5 a 1mg/kg/peso/dia,
(EVOLUO 90 DIAS).
ANTES DEPOIS


Figuras 19,20,21,22;: evoluo teraputica mais detalhada com o uso
da Isotretinoina V.O. durante 90 dias.







Tratamento Laser-cirrgico da Roscea

Telangiectasias e eritema persistentes so tratados efetivamente com
Pulsed Dye Laser6, Neodimium: yttrium-aluminum-garnet(Nd:YAG)
1064 nm e Luz Intensa Pulsada.

Luz Intensa Pulsada

9
Temos uma grande experincia com a Luz Intensa Pulsada (IPL) no
tratamento da roscea. Antes de iniciar o tratamento muito
importante analisar se o paciente no est bronzeado. Desta forma
sempre proibido a exposio solar um ms antes e um ms aps a
IPL. Tambm esclarecemos que apesar de ser uma teraputica eficaz
no tratamento da roscea, ela no curativa e outras teraputicas
devem estar associadas, entre elas a dieta e o uso constante de
protetor solar. Tratamos apenas pele tipo I a III.
Utilizamos filtros que variam de 540-590nm(preferimos o 560). So
necessrias de 6-8 sesses (uma sesso por ms) conforme o
quadro. Aps manuteno uma sesso por semestre. A energia
utilizada varia conforme o aparelho.
A IPL o tratamento de escolha para a roscea em sua forma
eritemato-telangectsica por atuar diretamente na dilatao vascular
promovida por esta patologia.
Vrios estudos comprovam a sua eficcia em patologias onde h
alteraes vasculares como o caso da mancha vinho do porto7,
telangectasias das pernas, poikilodermia de Civatti 8,9 e roscea(vide
tabela abaixo)10,11 e 12,. Na roscea h estudos que comprovam sua
eficcia como no realizado por Taub 11 onde aps o trmino do
tratamento foi observado 83% de reduo do eritema, 75 % do
flushing e melhora dos episdios de acne em 64% .
Utilizamos preferencialmente filtros de 560nm com uso de fluncias
progressivas de 18-25 Joules. Normalmente 4-6 sesses so
requeridas e aps aconselhvel sesses semestrais de manuteno.
Os resultados so realmente excelentes. Sempre importante lembrar o
paciente que poder haver recidiva. A associao de IPL e laser Nd:
YAG 1064nm tambm benfica em alguns casos.
ESTUDOS PUBLICADOS DE LASER E IPL PARA ROSCEA13

Laser Nmer
o de
Pacient
es
Nmer
o de
Tratam
entos
Parme
tros do
Laser
Resultados Autor
PDL(
585
nm
short)
27 1-3 PW
450s
SS
5mm
Flunci
a 6-7
Bom a Excelente
em todas as reas
tratadas
Lowe
10
J/cm
12 3 PW
450s
Flunci
a 5.5-
5.7J/cm

50 % diminuio do
eritema
75% diminuio
das telangectasias
Clark
32 1 PW
450s
Flunci
a 6-
6.75J/c
m
24/32 pacientes
tiveram uma
diminuio no nvel
de ardncia
Lonne-
Rahm
40 2.4 PW
450s
SS 5-
7mm
Flunci
a 5.4-
.5J/cm
Moderada melhora
global
Leve a moderada
melhora no eritema
e telangectasias
Tan
10 1 PW
450s
SS
5mm
Flunci
a -
6.5J/cm

Laser de limitada
eficcia
Berg
PDL(
595
nm
long)
16 2 PW
1.5ms
SS 7
mm
Flunci
a -9.5-
11.5J/c
m
Significante
melhora na
qualidade de vida
Diminuio no
flushing e outros
sintomas
Tan
12 1 PW 6
ms
SS 7
mm
2 pacientes com
75% de melhora
2 pacientes com
50-75% de melhora
Jasmin
e
11
Flunci
a -7-
9J/cm
5 pacientes com
25-50% de melhora
KTP 47 1 70% de reduo de
telangectasias em
30% dos pacientes
Silver
IPL 188 2 PW 2.5-
6ms,
double
delay
20-30.
Filtro
550 ou
570
Flunci
a de 35-
45
J/cm
Clareamento Facial
de 75-100% em
93% dos pacientes
Anger
meier
32 3.6 PW
2.4/4.0
ms,20m
s delay,
Filtro
560 ou
570
Flunci
a de 27-
36
J/cm
83% de melhora no
rubor
75% de melhora no
flushing e textura
da pele
64% de melhora
nos surtos de acne
Taub
4 5 PW
3ms,
Filtro
515
Flunci
a de 22-
25
J/cm
30% diminuio do
fluxo sanguneo
29% diminuio na
rea malar
ocupada pelas
telangectasias
21% diminuio na
intensidade do
eritema
Mark

SS = Spot Size
12
PW = Pulse Width




Fototerapia Dinmica(PDT)

A fototerapia dinmica com a Luz Intensa Pulsada ou Fontes de Luzes
especificas para PDT, precedida da aplicao do cido 5-
aminolevulinico (ALA) ou Cloridrato de aminolevuninato de metila
(MAL),(substancias indutoras de metablitos de porfirinas endgenas)
por 60 a 120 minutos, est oficialmente aprovada para o tratamento de
queratoses actnicas. O uso no tratamento da roscea est sendo
pesquisado e estudos iniciais apresentam resultados promissores14.
Pacientes com fotoenvelhecimento e roscea concomitante podero
ser beneficiados com esta nova terapia, porm novos estudos so
necessrios para determinar parmetros ideais e durao do
benefcio.



Teraputica Clnica e Cirrgica do Rinofima

O tratamento do Rinofima pode seguir trs caminhos: o clnico, o
cirrgico ou ambos. Quando se inicia com a isotretinona sempre
importante aguardar o tempo mnimo de um ano antes de proceder
qualquer interveno cirrgica. Quando se realiza a opo cirrgica
aconselhvel aguardar o mnimo de um ms aps qualquer mtodo
cirrgico, para que ocorra a natural e completa reepitelizao.
Recomendamos o uso de isotretinona, quando esta se fizer
necessrio, aps 3 meses da interveno cirrgica


Teraputica cirrgica do Rinofima com Radiofreqncia

O objetivo da radiofreqncia no rinofima devolver o formato natural
ou aceitvel do nariz. Importante observar fotos do paciente antes do
desenvolvimento da hipertrofia das glndulas.
A grande vantagem do tratamento atravs da radiofreqncia a
manuteno duradoura dos resultados e a ausncia, em nossa
13
experincia, de recidiva aps esta opo cirrgica. O motivo da
manuteno dos resultados a eliminao de parte da hipertrofia e
hiperplasia glandular.
PLACA
PONTEIRAS
CANETA
MODELO BRASILEIRO
MODELO AMERICANO
ELLMAN


ELETROCIRURGIA DE ALTA FREQUNCIA
EQUIPAMENTOS E ACESSRIOS


M M todo menos traum todo menos traum tico de tico de
corte e coagula corte e coagula o suave o suave
dos tecidos, pois utiliza dos tecidos, pois utiliza
corrente alternada alt corrente alternada alt ssima ssima
frequncia frequncia . .
H H PASSAGEM DE CORRENTE PASSAGEM DE CORRENTE
EL EL TRICA AO PACIENTE. TRICA AO PACIENTE.


14

O procedimento atravs da radiofreqncia muito doloroso. Portanto
deve ser feito bloqueio do ramo infraorbitrio, associado a anestesia
local tumescente. Em nossa experincia utilizamos aparelho de
radiofrequncia com ala circular cortante em padro CUT(corte) e
LOW BLEND(baixa energia) com potncia 3. Removemos de maneira
total a epiderme e derme papilar provocando portanto uma
exulcerao com exposio da derme e conseqente reepitelizao
forada, oriunda dos anexos remanescentes criando fluxos migratrios
de queratincitos e melancitos e uma ressntese de colgeno, fibras
elsticas conjuntamente com neoformao de vasos e filetes nervoso.

F
Fig.23,24,25, - paciente 1
Utilizamos tambm antibioticoterapia sistmica profiltica dois dias
antes e 5 dias aps. Aps o procedimento realizamos curativo oclusivo
com gaze e micropore que dever ser trocado diariamente.
Normalmente a reepitelizao total ocorre no perodo de 15-20
dias.(15) , Fig.,26,27,28,29,30,31,32,33,- paciente 2
Fig.34,35,36,37,38,39,40,41,42,43-Paciente 3




15
ANTES






DEPOIS
16

Seqncia Teraputica cirrgica do Rinofima com
Radiofreqncia Fig.,26,27,28,29,30,31,32,33,- paciente 2

.



17
DEPOIS
ANTES


Seqncia Teraputica cirrgica do Rinofima com
Radiofreqncia,Fig.34,35,36,37,38,39,40,41,42,43-Paciente 3

Podemos complementar o procedimento atravs da radiofreqncia
finalizando com a dermoabraso utilizando lixa dagua,no mesmo
tempo cirrgico,aprimorando os contornos e o formato natural do nariz.
RESUMINDO, contamos hoje com varias opes cirrgicas para o
tratamento do Rinofima,conforme as enumeradas abaixo:
-Eletrolise das telangiectasias
-Eletrocoagulao das leses mais elevadas
-Dermo-abraso cirrgico
-Laser e Luz Intensa Pulsada
-Exerese com enxertia
-Criocirurgia com nitrognio liquido
-Cirurgia pela radiofrequencia

Concluso

A roscea e o rinofima podem variar desde um eritema leve at
alteraes estticas desfigurantes com problemas psicolgicos graves
nos pacientes portadores. O sucesso do manejo cirrgico esttico da
roscea depende de diversos e importantes fatores tais como
conhecimento profundo da clnica da roscea, colaborao e adeso
do paciente ao tratamento, disponibilidade do arsenal teraputico que
a cirurgia dermatolgica oferece, e acima de tudo empenho do
18
profissional em procurar aliviar de melhor forma possivel o sofrimento
esttico do paciente.
Concluses finais sobre o tratamento da roscea e da teraputica
cirrgica do rinofima.

Embora no possamos prometer cura para a Roscea, possvel o
seu controle, cuja evoluo depende da severidade do quadro clinico.
Porem muito gratificante quando obtemos bons resultados tambm
no Rinofima, demonstrado pela expresso de satisfao do paciente
quando passa a no ter mais aquela leso to incomodativa e
grotesca, podendo realmente viver com mais alegria.


Referncias Bibliogrficas

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