MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA IP UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE NICOLAE TESTEMIANU Cu titlu de manuscris C.Z.U: 616.

314-002-07-08 VASILACU ADRIANA

ASPECTE MODERNE ALE EROZIUNILOR DENTARE. ETIOPATOGENIE, CLINIC, DIAGNOSTIC, TRATAMENT I PREVENIE
323.01 (14. 00. 21) STOMATOLOGIE

Tez de doctor n medicin

Conductor tiinific:

Burlacu Valeriu, doctor n medicin, profesor universitar

Autor:

Vasilacu Adriana, doctorand

CHIINU, 2013

 Vasilacu Adriana, 2013

CUPRINS FOAIA PRIVIND DREPTUL DE AUTOR ADNOTARE (limba romn, rus, englez) LISTA ABREVIERILOR INTRODUCERE TRATAMENT .......................................................................... 2 ............................................................................ 5

........................................................................................................ 8

..................................................................................................................... 9 ................................................................................................................ 17

1. EROZIUNEA DENTAR. IMPACT, CARACTERISTICI FUNDAMENTALE I 1.1. Unele file istorice din problema abordat ........................................................................ 17 1.2. Etiologia i patogenia eroziunilor dentare ....................................................................... 19 1.3. Clasificri ale eroziunilor dentare ....................................................................... 29 ................................................................ 34 ................ 38 1.4. Diagnosticul diferenial al eroziunilor dentare

1.5. Managementul i tehnologiile moderne de tratament ale eroziunilor dentare 1.7. Explorarea radiologic 1.8. Concluzii la capitolul 1

1.6. Remediile desensibilizante locale i utilitatea lor practic. Electroforeza i ermetizanii . 39 ................................................................................................. 41 ................................................................................................. 43 ............................................................ 44 ................................................ 44 .................................................... 49

2. MATERIAL I METODE DE CERCETARE 2.2. Metode de examinare i investigare ale pacienilor 2.3. Repere de tratament ale eroziunilor dentare 2.4.Metodologia de organizare a cercetrii 2.5. Concluzii la capitolul 2 3. REZULTATELE TRATAMENT N

2.1. Caracteristica general a pacienilor implicai n studiu

.................................................................... 58

............................................................................ 67 CLINICE, DE PARACLINICE EROZIUNE I DE

.................................................................................................... 70 CAZURILE DENTAR

INVESTIGAIILOR

..................................................................................................................... .......................... 71 3.1. Rspndirea eroziunilor dentare ....................................................................................... 71 3.2. Particulariti ale eroziunilor dentare, constatate n procesul cercetrii ............................................................................................................................................. 85 3.3. Monitorizarea indicilor igienici Fiodorov-Volodkin i G.Green-I.Vermillion (OHI-s) ..... 92 3.4. Diagnosticul diferenial al eroziunilor dentare cu caria i distrofiile dentare ...................93 3.5. Efectele buturilor acidulate asupra esuturilor dentare dure 3.6. Eroziunea dentar i alcoolismul cronic 3.8. Cazuri clinice ......................................... 95 ........................................................................ 99

3.7. Programul de tratament complex al eroziunilor dentare ..................................................100 ................................................................................................................ 107 ................................................................................................119 3 3.7. Concluzii la capitolul 3

4.

SINTEZA REZULTATELOR OBINUTE

...............................................................119

4.1. Concluzii la capitolul 4

...................................................................................................126 ...........................................................................128 ..........................................................................................130

Concluzii generale i recomandri practice Plan de cercetri de perspectiv Bibliografie Anexe

...........................................................................................................................131

....................................................................................................................................142 .....................................................................................................................147

Declaraia privind asumarea rspunderii .................................................................................146 CV-ul autorului

ADNOTARE Vasilacu Adriana Aspecte moderne ale eroziunilor dentare. Etiopatogenie, clinic, diagnostic, tratament i prevenie Chiinu, 2013 Lucrarea este compartimentat clasic: introducere, 4 capitole, concluzii generale i recomandri practice, bibliografie din 173 titluri, 130 pagini de text de baz, include 38 figuri, 20 tabele, 7 formule. Rezultatele studiului au fost publicate n 9 lucrri tiinifice. Cuvinte cheie: eroziune dentar, acizi alimentari. Domeniul de studiu: 14.00.21. Stomatologie. Problema tiinific soluionat n tez: n premier, s-au sistematizat factorii etiologici i patogenici ai eroziunilor dentare n Republica Moldova. n urma cercetrilor executate i a analizei literaturii tematice s-a elaborat i s-a propus sistematizarea eroziunilor dentare dup principiul localizrii. n premier au fost evideniate particularitile clinice de manifestare a diverselor forme de eroziuni i s-a elaborat protocolul tratamentului patogenic. Scopul i obiectivele lucrrii: au vizat aprecierea etiologiei i patogeniei eroziunilor dentare n Republica Moldova; manifestrile clinice ale diverselor forme de eroziuni dentare, particularitile diagnostice, de tratament i profilaxie; estimarea comparativ a incidenei eroziunilor i a altor afeciuni dentare de origine carioas sau distrofic ale populaiei din Republica Moldova. Metodologia cercetrii tiinifice: s-au realizat procedee complexe de cercetare n raport cu grupele de vrst i cu unitile administrativ-teritoriale; examinare clinic i paraclinic; tratament i au fost elaborate metode de prevenie ale proceselor erozive. Eantionul studiat a inclus grupe comparabile. Noutatea i originalitatea tiinific: studiul determin n premier n Republica Moldova particularitile apariiei eroziunii dentare i descrierea evoluiei clinice. S-a redat specificul modalitii de efectuare a igienei orale pentru combaterea i prevenirea eroziuni dentare. Semnificaia teoretic: agresiunea acid asupra esuturilor dentare dure a devenit tot mai frecvent datorit stilului alimentar specific. Anume aceast motivaie face necesar realizarea unui algoritm raional de tratament i profilaxie. Valoarea aplicativ a lucrrii: const n punerea la dispoziie stomatologiei practice a opiunii de tratament miniinvaziv i maxiinvaziv, dar acestea depinznd de interesele pacientului i de posibilitile medicinei la o anumit etap de evoluie a ei. Estimarea rezultatelor obinute i evidena lor n dinamic au stabilit cauzele principale n dezvoltarea eroziunilor dentare. Implementarea rezultatelor tiinifice: elementele fundamentale ale cercetrilor efectuate au fost puse n practic n seciile de terapie i pediatrie a IMSP Policlinica Stomatologic Republican, n secia de terapie a IMSP Centrul Stomatologic Municipal Chiinu, n Centrul Stomatologic Moldo-American UniDent -Art i introduse n instruirea didactic a medicilor la Catedra de Stomatologie Terapeutic, F.E.C.M.F. a IP USMF Nicolae Testemianu.

 . , , , , 2013 c : , 4 , , , o 173 , 130 , 38 , 20 , 7 . 9 . : , . : 14.00.21 : . . . : . , . . : - , , . . : . . : . . : . . : IMSP , IMSP , - UniDent -Art F.E.C.M.F. N.Testemianu.

SUMMARY Vasilacu Adriana Modern Aspects of Dental Erosion. Etiology, Clinic, Diagnosis, Treatment and Prevention Chiinu, 2013 The paper is classicaly divided in the following 4 chapters, general conclusions and practical recommendations, bibliography from 173 chapters, 130 pages from the maintext including 38 figures, 20 tables, 7 formulas.The study results in the 9 scintific papers. Key words: dental erosion, food acids. Domain of study: 14.00.21. Stomatology. Scientific problem solved in the thesis: for the first time in Republic of Moldova, were systematized the etiological and pathogenical factors of dental erosion. As a result of the carried out investigations and the thematic literature review was elaborated and proposed the systematization of dental erosion according to localization. For the first time was highlighted the clinical manifestations peculiarity of various forms of erosion. Purpose and objectives of the work: etiology and pathogenesis appreciation of dental erosion in Republic of Moldova. Clinical manifestations of the various forms of dental erosion, diagnostic, treatment and prophylaxis peculiarities.Comparative estimation of the incidence of dental erosion and other dental diseases of carious or dystrophc origin of the Republic of Moldova population. The methodology of scientific research: there were achieved complex research methodes in relation to age groups and administrative-territorial units; clinical and paraclinical examination; treatment and were elaborated prevention methods of the erosive processes. The staded patterrns comparable groups has been included. Scientific novelty and originality: the study determines for the first time in Republic of Moldova the particularities of appeareance of dental erosion and the description of the clinical evolution. It was rendered the specific of how to perform the oral hygiene for combating and preventing the dental erosion. Theoretical significance: the acid aggression on the dental hard tissues became increasingly common due to the food-specific style. Namely this motivation makes it necessary for achieving a rational algorithm for treatment and prophylaxis. Applicative value of the work: consists in providing practical dentistry conservative and invasive treatment option. The estimation of the obtained results and their dynamic record have established the main causes in the development of dental erosions. Implimentation of the scientific results: the essential elements of the effectuated researches were put into practice in the Therapy and Pediatric Departaments of IMSP Republican Dental Polyclinic, in the Therapy Departament of IMSP Municipal Dental Center Chisinau, in Moldo-American Dental Center UniDent -Art and were introduced in the physicians didactic training of the Clinic Department of Therapeutical Dentistry F.E.C.M.F., PI USMF Nicolae Testemianu.

LISTA ABREVIERILOR

ED eroziune dentar OHI-S Oral Hygiene Indices-Simplified

INTRODUCERE Actualitatea i importana temei abordate. Eroziunea dentar (ED) este o afeciune a esuturilor dentare dure, care apare dup erupia dinilor. Ea are o evoluie lent i se manifest prin leziuni erozive ireversibile, avnd la origine factori chimici. ED a fost recunoscut ca afeciune aparte i a constituit obiectul de studiu pentru mai muli savani [Larsen M. J., 1973; Eccles J. D., 1979; Johnson W.W., 1987; Sivers J. E., 1987; Smith A. et al., 1987; Hotz P.R., 1987; . ., 1989; Addz M., 1990; Zero D.T. et al., 1996; Bartlett D. et al., 1999; . . et al., 2000; . ., 2002; Lussi A., 2006; Ganss C., 2006; Lctuu t. i coaut., 2008; Willershausen B. et.al., 2008; Ranjitkar S., 2009; Chehal H.K. et al., 2009; Ren Y., 2010; Gatou T., 2011; Gurgel C.V. et al., 2011; Aidi H.E., 2011; Jain P. et al, 2012; Curtis D.A. et al., 2012; Magalhes A.C. et al., 2012]. O dovad a lipsei de interes pn nu demult fa de eroziunile dentare este faptul c foarte frecvent aceast afeciune este diagnosticat i tratat ca o carie dentar, ca defect cuneiform sau abraziune patologic [20, 38, 54, 62, 103]. Totui, fiecare dintre acestea i are etiologia i patogenia sa, fapt care le distinge de alte afeciuni dentare. Savanii explic creterea frecvenei leziunilor erozive prin aportul sporit n alimentaia zilnic a acizilor alimentari i a buturilor carbogazoase ( ., 2002), prin utilizarea incorect i prin abuzul de produse pentru igiena cavitii bucale i de albire a dinilor ( . ., 2001), dar i prin diminuarea rezistenei organismului, prin dezvoltarea maladiilor de ordin general ( . . B ., 1997). Leziunile erozive apar i se dezvolt sub aciunea factorilor chimici (acizi alimentari, habituali) i a factorilor biologici indui de calitatea tampon a salivei, de pH-ul lichidului bucal i de componena chimic a acestora. n prezent, 57-60% din distrofiile dentare, aprute dup erupie, le revin ED, iar rezultatele unor analize internaionale atribuie ED 40% din toate afeciunile dinilor [161]. n ultimul timp, se observ o cretere a incidenei ED [100, 103, 107, 158, 161] i asta pentru c, n mare parte, pacienii nu cunosc cauza i mecanismul de dezvoltare a acestei afeciuni. Att la aduli, ct i la copii, dei se pune accent pe curarea dinilor dup fiecare mas, se atest apariia sau reapariia cariilor. Unele mame nmoaie suzeta bebeluului n suc. n acest caz, un grup anumit de dini, dar mai frecvent frontalii, n regiunea coletului, i schimb culoarea, aceasta devenind brun. Diagnosticul stabilit de ctre stomatologul pediatru este, de fiecare dat, carie cervical multipl, dei deseori este vorba de manifestarea ambelor

afeciuni: caria i eroziunea dentar. Cercetrile europene (Nunn J.H., 2006) au relevat c incidena ED este n continu cretere, constatndu-se, n ultimul deceniu, indici care i pun n gard pe savani. Astfel, la precolari, frecvena apariiei leziunilor erozive este de 50%, la colari rata este de 60%, iar la persoanele cu vrsta cuprins ntre 18 i 88 de ani incidena acestei maladii ajunge la valori mai mari de 82% [120]. Aceste date sunt mai veridice i mai uor de stabilit atunci cnd pacientul este instruit pe parcursul mai multor ani i cnd companiile de asigurare pun accent major pe profilaxie, i nu pe complicaiile deja survenite. Multe ri, printre care SUA, Marea Britanie, Germania, deja au implementat programe care susin msurile de profilaxie. Pacientul este interesat s consulte specialistul, pentru a determina starea de sntate i a primi informaii referitoare la igiena oral, instituind, n caz de necesitate, un tratament conservativ sau restaurativ. n Marea Britanie ED a fost introdus n cercetarea naional a sntii dentare a copiilor n 1993. Rezultatele au demonstrat c din cei 17061 copii examinai, mai mult de jumtate din ei prezentau leziuni erozive la vrsta de 5-6 ani, dintre care la 25 % era implicat dentina dinilor temporari. ED s-a depistat la copiii de 12 ani n valoare de 25 % i la 14 ani 38 %. Peste 10 ani incidena ED la 12 ani a crescut pna la 56 %, iar dezgolirea dentinei s-a depistat la 20 % la cei de 13-14 ani [57] . n perioada anilor 2005-2009, n regiunea Volgograd a Federaiei Ruse s-a fcut un studiu la copii, care a oferit urmtorii indici de ED [20]: 22,7% - la 2 ani 40 % - la 3 ani 48 % - la 4 ani 42,4% - la 5 ani 61,9% - la 6 ani

Efectele nocive ale acizilor alimentari nu pot fi trecute cu vederea, deoarece anume ei produc modificri i variaii semnificative n structura dentar. n cazul ED, este specific nu att tratamentul, ct etiologia i profilaxia acestei afeciuni. Deseori, ED este confundat cu caria dentar. ED este consecina modificrii mediului acid, dar nu i a celui bacterian, cum se ntmpl n cazul cariei dentare. Schimbrile din ultimii ani ale stilului de via al populaiei, pe de o parte, i bolile de ordin general, pe de alt parte, duc la sporirea afeciunilor stomatologice de alt origine dect cea a cariilor dentare. Studierea ED a devenit i mai actual astzi, cnd stilul contemporan de via a adus cu el

10

nu numai beneficii. Acum este evident faptul c s-a schimbat caracterul alimentaiei. Oamenii consum mai puine glucide, acordnd preferin fructelor. n aceste condiii, se atest o evoluie a ED i reducerea cazurilor de carie dentar. Datorit faptului c cele dou afeciuni au manifestri clinice comune, deseori diagnosticul stabilit pe baza lor este eronat. Prezenta lucrare studiaz aciunea factorilor etiologici, dezvoltarea ED n funcie de interaciunea factorilor favorizani cu cei cauzali, caracteristicile clinice, particularitile tratamentului i msurile de prevenire. Profilaxia joac un rol primordial n toate etapele de manifestare ale ED. n lucrare au fost expuse, succint i punctat, normativele igienico-profilactice ale ED. Derivatele erodere, erosiu, erosum din limba latin semnific, n traducere, eroziune sau coroziune. n 1970, Pindborg J. J., unul dintre primii savani care a studiat fenomenul de degradare cronic localizat a esuturilor dentare sub aciunea acid, a propus folosirea pentru desemnarea acestei realiti a termenului eroziune dentar. Recunoaterea i prevenirea precoce a ED ar putea contribui semnificativ la pstrarea integritii structurii dentare. n ultimii ani, se observ o scdere a afeciunilor carioase, pe cnd cele erozive sunt n cretere. Acest lucru poate fi explicat prin faptul c populaia este puin informat n ceea ce privete cauzele apariiei i formrii ED. n practica stomatologic de astzi, tot mai frecvent apar situaii n care sunt afectate esuturile dentare dure ca rezultat al aciunii factorilor exogeni, determinai direct de caracterul alimentaiei. Gambon D. L. et al. ( 2012 ) confirm nc o dat ipoteza c preferinele alimentare pentru gustul acru deseori se menin din copilrie. Consumul de bomboane acidulate, ce sunt inute n cavitatea bucal pentru un timp mai ndelungat, sporete prevalena leziunilor erozive la copii. Compania GlaxoSmithKline (2011) evalueaz calitatea vieii umane i consider c ED pot fi determinate de stilul specific al secolului XXI i poate afecta toate categoriile de vrst i etnie [172]. Identificarea precoce a ED poate asigura meninerea morfofuncional a dinilor. La momentul actual, managementul ED are importan nu doar pentru medicii practicieni, dar i pentru consilierea corect a pacienilor care prezint aceste afeciuni dentare. n urma unui control efectuat de savanii de la University of Bergen din Norvegia (2011) s-a depistat c unul din trei pacieni (36%) cu tulburri alimentare ( bulimie i anorexie) prezint hiperestezie i ED severe [173]. Republica Moldova, fiind o ar agrar, n care prevaleaz cultura viei de vie, este un consumator permanent de struguri i de produse din struguri. Prin utilizarea frecvent, de 11

exemplu, a vinului i a sucului din struguri, dinii nu reuesc s se autoprotejeze i, ca rezultat al procesului de demineralizare, apare ED. Factorul etiologic este dificil de controlat, la fel ca n cazul alcoolismului. ED reprezint o problem socio-medical a Republicii Moldova prin necunoaterea elementar a etiologiei i patogeniei acestei afeciuni. Ea a ptruns rapid printre maladiile stomatologice, ocupnd unul dintre locurile de frunte n patologiile esuturilor dentare dure. Nu exist categorii de vrst care s nu fie afectate de procese dentare erozive. Coroziunea smalo-dentinar atac dinii deciduali i cei permaneni, eroziunea situndu-se n limita tuturor esuturilor dentare dure. Diagnosticul eronat al ED nu face dect s stimuleze invazia acid. Depistarea precoce a factorilor etiologici ai ED are o importan primordial n complexul curativo-profilactic i de aceea trebuie s fie inta de baz spre atingerea reuitei. Scopul i obiectivele lucrrii Pornind de la cele expuse mai sus, au fost stabilite sarcinile exploratorii care ar conduce la emiterea unor principii diagnostice ct mai sigure, la elaborarea unui program de tratament multilateral i la specificarea importanei profilaxiei ED n condiiile actuale de via. Scopul lucrrii a inclus determinarea i evaluarea aciunii acizilor alimentari i a celor biologici asupra esuturilor dentare dure; studierea aspectelor moderne ale etiologiei, patogeniei, particularitilor clinice, diagnostice, de tratament i prevenire a ED n Republica Moldova. Au fost trasate urmtoarele obiective: 1. Aprecierea factorilor etiologici i patogenici ai eroziunilor dentare, evaluarea particularitilor clinice de manifestare i diagnoz ale lor n Republica Moldova; 2. Estimarea comparativ a incidenei ED i a altor afeciuni dentare de origine carioas sau distrofic la populaia din Republica Moldova; 3. Elaborarea i stabilirea unui algoritm de tratament miniinvaziv i maxiinvaziv, cu specificarea particularitilor terapiei de remineralizare i de refacere a defectelor eroziunilor dentare; 4. Estimarea particularitilor msurilor de prevenire a eroziunilor dentare.
Metodologia cercetrii tiinifice

S-au realizat procedee complexe de cercetare n raport cu grupele de vrst i cu unitile administrativ-teritoriale; examinare clinic (anamneza vitae, anamneza morbi, examenul obiectiv i subiectiv, termometria, metoda de uscare) i paraclinic (radiografia retroalveolar periapical, ortopantomograma); tratament (miniinvaziv i maxiinvaziv) i au fost elaborate metode de prevenie ale proceselor erozive. Eantionul studiat a inclus grupe comparabile. 12

Noutatea tiinific a rezultatelor obinute Noutatea i originalitatea tiinific Studiul determin n premier n Republica Moldova particularitile apariiei eroziunii dentare i descrierea evoluiei clinice. S-a redat specificul modalitii de efectuare a igienei orale pentru combaterea dinamicii i prevenirea eroziunii dentare. Conform datelor clinice, n premier n Republica Moldova, s-a elaborat protocolul de tratament local i general al diverselor forme de ED cu evidenierea unor particulariti specifice rii. Pentru evitarea apariiei ED i reducerea incidenei acesteia, s-au luat msuri de instruire a tuturor pacienilor i de prevenire a procesului eroziv. Monitoriznd informaia privind anamneza, obiceiurile i examenul clinic, s-a putut exclude oricare alt diagnostic dect cel de ED. Restabilirea strii morfofuncionale a dintelui prin msuri terapeutice adecvate sau prin msuri preventive neinvazive a reechilibrat starea complexului dentoalveolar. A fost descris specificul modalitii de efectuare a igienei orale pentru combaterea i prevenirea ED, amnnd efectuarea periajului dentar imediat dup refluxul gastric care accelereaz dezvoltarea ED. Problema tiinific soluionat n tez. n premier, s-au sistematizat factorii etiologici specifici i patogenici ai ED n Republica Moldova. n urma cercetrilor executate i a analizei literaturii tematice s-a elaborat i s-a propus sistematizarea eroziunilor dentare dup principiul localizrii. n premier au fost evideniate particularitile clinice de manifestare a diverselor forme de eroziuni i s-a elaborat protocolul tratamentului patogenic. Importana teoretic i valoarea aplicativ Distrofiile dentare, n mod special ED, progreseaz rapid n ultimii ani. Analizele multor savani confirm faptul c ED se ntlnesc frecvent la copii i maturi [7, 25, 32, 42, 49, 57, 63, 64, 78, 79, 94, 97, 102, 117, 120, 132, 158, 159]. Este esenial de a depista ct mai devreme semnele primare ale ED i de a nelege mecanismul lor de dezvoltare. Pentru a exclude invaziile erozive majore e necesar de a implimenta metodologii corecte de profilaxie i de a corecta unele obiceiuri legate de stilul de via. Valoarea aplicativ const n punerea la dispoziie stomatologiei practice a opiunii de tratament conservativ i invaziv, acestea gsindu-se n dependen de interesele pacientului i de posibilitile medicinei la o anumit etap de evoluie a ei. Estimarea rezultatelor obinute i analiza lor n dinamica clinic au apreciat cauzele principale n etiologia eroziunilor dentare. Rolul medicului stomatolog este de a informa pacienii, de a contribui la reducerea incidenei ED 13

i de a trata afeciunea deja existent. Principiile de baz naintate spre susinere public: 1. n premier pentru Republica Moldova au fost apreciai factorii etiologici ai ED care s-au apreciat i gsit n urmtoarea ordine: consumul exagerat de fructe, legume i produsele acestora (76,11%), aciditatea gastric mrit i refluxul gastric cronic (52,98%), consumul constant de buturi carbogazoase (28,35%), mestecau vitamina C n form tabletar(5,97 %). 2. S-a determinat c ED n Republica Moldova la 1,2% din dini prezentau gradul I de eroziune, 37,93% - gradul II i 60,85% - gradul III dup Chikte. 3. S-a stabilit c cea frecvent supus erodrii este suprafaa vestibular a dinilor(66,48%). 4. Au fost elaborate tacticile de tratament i profilaxie a ED. Aprobarea rezultatelor Tezele de baz i rezultatele cercetrii au fost raportate la diferite foruri tiinifice: Conferina tiinific anual a studenilor i colaboratorilor IP USMF " Nicolae Testemianu" (2008, 2009, 2010); Conferinele tiinifice lunare ale catedrei de Stomatologie Terapeutic F.E.C.M.F. a IP USMF " Nicolae Testemianu"; Congresul al 5-lea al ADRE, Iai, 2013. edina catedrei de Stomatologie Terapeutic F.E.C.M.F. a IP USMF "Nicolae Teza a fost discutat i aprobat de: Testemianu" (procesul verbal nr.07 din 25.04.2013); edina Seminarului tiinific n Stomatologie (procesul verbal nr. 4 din 25.06.2013 ). Publicaii la tema tezei. La subiectul tezei au fost publicate 7 lucrri, inclusiv n reviste recenzate, fr coautori i 2 cu coautori.. Sumarul compartimentelor tezei Materialul tezei este redat pe 130 pagini de text electronic i ilustrat cu 38 figuri, 20 tabele, 7 formule. Indicile bibliografic citeaz 173 surse tiinifice. n structura tezei sunt redate conform schemei: rezumatele n limba romn, rus i englez, introducerea, reviulul literar, materialul i metodele de cercetare, rezultatele personale, sinteza rezultatelor obinute, concluziile generale i recomandrile; bibliografia; declaraia privind asumarea rspunderii; CVul autorului. Expunerea tezei este redata n 4 capitole. Introducere. Sunt descrise criteriile de referin ale studiului: actualitatea i importana temei abordate; scopul i obiectivele tezei; noutatea tiinific a rezultatelor obinute; importana

14

teoretic i valoarea aplicativ a rezultatelor obinute. Capitolul 1. Eroziune dentar. Impact, caracteristici fundamentale i tratament Acest capitol a generalizat concepiile moderne eseniale ce cuprind etiologia i patogenia; epidemiologia; clasificarea; manifestrile clinice; diagnosticul diferenial; tratamentul i msurile de prevenie ale ED. A fost redat compoziia acid a unor alimente i buturi, pH-ul lor; stuctura, calitatea tampon i pH-ul salivei. S-au adus dovezi precum c ED poate fi rezultatul i a unor afeciuni de ordin general. Au fost examinate direciile de soluionare i obiectivizat metodologia studiului. Capitolul 2. Material i metode de cercetare n acest capitol s-a fcut o sintez a datelor investigaionale. Au fost supui cercetrii 134 de pacieni, cu vrsta cuprins ntre 4-83 de ani i care au prezentat 746 de defecte erozive. Subiecii au fost divizai n 2 loturi: - de studiu, reprezentat de 101 de pacieni; - martor, reprezentat de 33 de pacieni. Datele obinute au fost sistematizate prin nregistrare n fia medical i imprimare fotografic. Au fost expuse termenul de aciune al acizilor asupra dinilor intaci i rezultatele obinute. Metodologia studiului a fost obiectivizat cu radiodiagnostic, electroodontodiagnostic, indici igienici i indicele de intensitate a ED, criteriul t-Student. Capitolul 3. Rezultatele investigaiilor clinice, paraclinice, de tratament i prevenie a pacienilor afectai de eroziune dentar Capitolul a inclus descrierea aspectelor moderne ale tabloului clinic al ED n dependen de suprafaa afectat, vrsta pacienilor, genul de sexe, cauz i amplasarea teritorial-administrativ al pacienilor. Reieind din particularitile clinice ale ED, au fost elaborate i executate tehnologii de tratament local, general i s-au realizat msuri preventive. n capitolul dat au fost prezentate cazuri clinice, cu expunerea algoritmelor de tratament pentru lotul de studiu n comparaie cu lotul martor. Capitolul 4. Sinteza rezultatelor obinute n acest capitol a fost prezentat deliberarea rezultatelor obinute. Au fost expuse complicaiile aprute ca consecin a ED pentru lotul de studiu i cel martor. Rezultatele obinute au fost redate prin compararea lor cu cele din literatura studiat. Metodologia algoritmat de tratament i, mai ales, cea de prevenie a ED a micorat semnificativ incidena distrofiei dentare 15

date, ct i a complicaiilor ei. Concluzii generale i recomandri practice. Au fost prezentate 5 concluzii generale i 5 recomandri practice care au reieit din obiectivele trasate n tez, din analiza datelor investigaionale experimentale ( pe dinii extrai) i clinic obinute. Ele demonstreaz avantajele implementrii lor n procesul de instruire a studenilor facultii de stomatologie, rezidenilor i cursitilor F.E.C.M.F.

16

1. EROZIUNEA DENTAR. IMPACT, CARACTERISTICI FUNDAMENTALE I TRATAMENT 1.1. Unele file istorice din problema abordat Uzura dentar nsumeaz diferite elemente constituitive, printre care cele mai evideniate sunt abfracia, ED, atriia i abraziunea patologic. Ele pot s se manifeste i s evolueze n complex sau de sine stttor. ED este descris ca avnd o etiologie chimic, cu evoluie cronic distructiv a esuturilor dure dentare. Acest fenomen de pierdere a substanei dure dentare succede abraziunea i atriia (Addz M. i Shellis S., 2006). Abraziunea patologic reprezint un proces mecanic anormal, declanat drept consecin a unor obstacole cronice ocluzale care induc reducerea substanei dentare, pe cnd atriia este rezultatul contactului traumatic dinte pe dinte, care nu implic intervenia unor corpuri strine, dar a parafunciilor ocluzale ( Imfeld T., 1996). Rezultatele unor cercetri epidemiologice mai vechi (Linkosalo E., Markkonam H., 1985) arat c 75% din leziunile erozive se atest la persoanele lactovegetariene [89, 113]. Datorit unor standarde de slbire, cu regimuri drastice de alimentare, numrul consumatorilor de produse vegetale este n cretere, ceea ce duce, inevitabil, la modificri structurale dentare. Alcoolismul i narcomania constituie factori cu impact major n alterarea sntii, n general, i a sntii dinilor, n particular. Rata consumului de alcool se schimb permanent. Nivelul mediu al consumului anual de vin pe cap de locuitor n rile europene este de 40-50 de litri. n anii 90, dup tentativa politic de a reduce consumul buturilor alcoolice, acest nivel, n Moldova, era de mai mult de 19 litri pe cap de locuitor [51, 52]. Analiznd aceste date, constatm c ED are o istorie ndelungat. Conform unui raport din 2011 al Organizaiei Mondiale a Sntii, Republica Moldova este cel mai mare consumator de alcool din lume, nregistrnd anual un consum de 18,22 litri de alcool pe cap de locuitor, iar potrivit datelor Biroului Naional de Statistic a Republicii Moldova, volumul de producere a vinului natural n anul 2011 a crescut cu 1,5 %, iar cel spumant cu 23,7 %. Sporirea ED n rile dezvoltate se datoreaz restructurrii, n ultimul timp, a regimului alimentar. Potenialii factori de risc se ascund n buturile i alimentele acidulate, n dereglri gastrointestinale sau psihosomatice, determinate de modul de alimentaie. Riscul mrit al dezvoltrii ED reprezint o dovad convingtoare a importanei prevenirii sau reducerii cazurilor de ED. Mahoney E. K. et al. (2003) prezint date ngrijortoare cu privire la distrofiile dentare, demonstrnd c 80% din copii i 43% din aduli sufer de astfel de patologii dentare cum sunt: abraziunea i eroziunea. 17

Printre primii cercettori care s-au ocupat de ED au fost Port G. i Euler H. (1923). Ei au avansat ipoteza c att ED, ct i defectul cuneiform, survin n urma aciunii mecanice a periuei i a prafului de dini. Mai trziu, Fuller J. L. i Jachonson W. W. (1977) afirmau c ED apare ca rezultat al consumului excesiv de citrice. . . (1981) acord afeciunilor glandelor endocrine, n special celor ale glandei tiroide, un rol important n dezlnuirea proceselor patogenice care duc nemijlocit la formarea leziunilor dentare erozive. Acest mecanism se explic prin mrirea secreiei fluxului salivar i prin micorarea vscozitii lichidului bucal. Aadar, etiologia ED are la baz dou componente declanatoare: acizii i elementul mecanic. Microscopic se determin o demineralizare superficial, o micare haotic a cristalelor de hidroxiapatit, scderea microduritii smalului, iar ca rezultat apar sectoare amorfe. . . i . . (1983) au determinat dou tipuri de modificri morfologice, care au urmtoarele caracteristici: culoarea deschis a smalului i ntunecat a dentinei, liniile Retzius sunt mai evidente n unele regiuni; jonciunea smaldentin se menine intact. regiunea afectat are smalul de nuane ntunecate, pe cnd dentina este de culoare normal; zona deschis corespunde regiunii centrale a eroziunii. Asocierea datelor epidemiologice i a studiilor experimentale descriu condiiile de formare a ED, mediul n care se dezvolt aceasta, manifestrile clinice i complicaiile care pot surveni n cazul netratrii ei. ED reprezint o pierdere progresiv ireversibil de esut dentar dur, produs n urma unui proces chimic, fr implicarea aciunii factorilor bacterieni. Se manifest prin apariia pe dini a unor concaviti ntinse, n form de cup, avnd margini neregulate, prin modificri practic invizibile i pn la observarea clar a nuanelor de brun nchis; prin suprafaa neted a smalului; prin adncituri ale suprafeelor ocluzale cu expunerea dentinei; prin translucen incizal mrit; prin suprafee uzurate; prin pstrarea manetei de smal n zona cervical de lng gingie; prin hipersensibilitate i expunerea pulpei att n dinii deciduali, ct i n cei permaneni. Procesul distructiv poate implica toate suprafeele dinilor. Sub aciunea diferitor excitani, durerea este de scurt durat, ascuit i localizat. De obicei, n proces sunt implicai mai muli dini, aflai n grup, dar se ntlnesc i cazuri solitare, cnd este implicat un sigur dinte, sau sunt afectai dini situai n cadrane diferite. Aceste semne tipice ale ED pot evolua pe parcursul a 10-20 de ani. La etapa iniial, unii pacieni nici nu presupun c ar exista o problem atunci cnd apare hiperestezia i nu sunt vizibile nici un fel de defecte mari, dar numai unele abia perceptibile. n orice situaie, medicul 18

stomatolog este obligat s informeze pacienii despre posibila aciune distructiv a mediului extrinsec i a celui intrinsec asupra dinilor. n activitatea practic se nregistreaz numeroase cazuri n care procesul unei carii dentare nu nceteaz, chiar dac pacientul respect toate regulile de igien oral [131]. Astfel, presupusa carie dentar continu s se dezvolte. Deseori, la acuze de hipersensibilitate dentar i de schimbare uoar a culorii dintelui, medicul recomand pacientului s mai atepte pn la mrirea defectului i s i spele ntotdeauna dinii dup fiecare mas. Pare a fi paradoxal faptul c un specialist susine c este necesar s se acioneze imediat la apariia oricrei modificri a structurii dentare, iar altul nu ntreprinde nici o msur [100, 122]. 1.2. Etiologia i patogenia eroziunilor dentare n ultimii ani, fiind o afeciune cu inciden mare, tot mai muli cercettori sunt implicai n studierea etiologiei i patogeniei ED. Majoritatea distrofiilor dentare necesit analizare mult mai atent, pentru a exclude treptat procesul de distrucie. Semnele de manifestare a acestor afeciuni au multe tangene comune, fapt care face dificil stabilirea corect a diagnosticului. De regul, se disting caria dentar, eroziunea dentar, necroza acid, atriia, defectul cuneiform. Deshpande S. D. i Hugar S. M. (2004), ntr-un studiu efectuat pe un eantion de copii, au constatat c aproximativ 1/3 dintre acetia, cu vrsta de 5-6 ani, avnd o situaie socioeconomic medie, prezint leziuni erozive i uzur dentar [34]. Cavitatea oral este un micromediu complex, de care depinde sntatea sistemului dentomaxilar. Abaterile de la norm genereaz uneori modificri ireversibile. ED are o serie de cauze, anumite etape de dezvoltare i se manifest prin simptome specifice. Etiologia i patogenia ED sunt condiionate de factori chimici favorizani (figura 1.1). Dezvoltarea ED depinde de doi factori majori: extrinseci i intrinseci [30, 31, 38, 42, 65, 66, 72, 89, 105, 106, 108, 113, 120, 128, 140, 154, 159, 160, 163, 165, 170]. Factorii extrinseci provin din alimente i buturi acide, din unele medicamente cu potenial de eroziune dentar. Gradul de afectare a dinilor depinde de durata de aflare a lor n contact cu mediul acid i de agresivitatea acestuia. Factorii intrinseci sunt: producerea salivar defectuoas, alterarea calitii de tampon a salivei, refluxul gastroesofagian, regurgitaiile i voma frecvente. Att factorii extrinseci, ct i cei intrinseci nu pot cauza imediat modificri la nivelul smalului dentar. Folosirea zilnic, excesiv, n regimul alimentar a produselor care conin acizi, pe o perioad ndelungat, provoac transformri ale structurii dentare, datorate efectului asupra esuturilor dure, care ulterior afecteaz integritatea dinilor. Dac produsele alimentare cu un 19

coninut bogat de acizi sunt consumate n cantiti mari, atunci nivelul aciditii gastrice nu poate reveni pe deplin la normal (Lussi A., 1993).

Epuizarea sistemelor tampon a salivei

Acizi din aburi

(aciune profesional nociv)

Produse alimentare acidulate

(buturi acidulate,fructe, iaurturi, oet)

Medicamente acidulate
(vitamina C, acidul acetilsalicilic, preparate cu fier)

Acizii sucului gastric

(reflux, regurgitare, voma cronic)

Hiposalivaie (medicamente, radiaie, maladii ale glandelor salivare)

Fig.1.1 Schema factorilor etiologici a ED (Hiskel R., Heidemann W.D., 1993 ) Principala surs de acid ascorbic o constituie citricele, merele, gutuile, strugurii, prunele i varza murat. n vin, acizii tartric i malic au o concentraie de 5-8 g/l, potenialul toxic revenindu-i n special acidului benzoic. Aciunea nociv a acizilor din sucuri asupra dinilor este mult mai mare dect cea a acizilor din fructe. Deseori, n timpul prelucrrii lor, fructele i legumele sunt supuse unor transformri chimice. De exemplu, la pstrarea legumelor prin marinare, se folosete o soluie de acid acetic de 3-6%, care mrete concentraia acid. Cutiile n care sunt ambalate conservele sunt tratate n interior cu un lac rezistent la aciunea acizilor [65]. Pentru a micora agresiunea acid, unii autori propun ca n buturile acidulate s fie adugate suplimente cu calciu, fluor i fosfat ( Hughes J. A. et al., 1999; West N. X. et al., 2000; 20

Hunter M. L. et al., 2005). Exist medicamente cu efecte secundare care duc la mrirea aciditii gastrice i la diminuarea fluxului salivar (Shifter M, NSW Public Health Bulletin, 1999). Dintre acestea fac parte vitamina C i aspirina masticabile, antihistaminicele, anticolinergicele, antidepresivele, antipsihoticele, antianemicele. n bolile generale cu inciden mare, cum sunt afeciunile cardiovasculare i cele ale tractului gastrointestinal, deseori tratamentul medicamentos duce la modificri ale pH-ului salivei i la xerostomie [12, 35, 58, 66, 68, 70, 111, 127, 152]. Cantitatea i calitatea salivei suport schimbri dependente i de vrst, i de unele condiii funcionale ale organismului. n mod normal, timp de 24 ore, se produc 500-1500 ml de saliv, pH-ul acesteia variind ntre 5,8 i 7,3 [71, 124, 156]. Consumul acizilor alimentari cu un pH sczut conduce la pierderea unui mm de smal ntr-o perioad de la 2 pn la 20 de ani (Hughes J. A. et al., 1999). Secreia glandei parotide are o consisten mai lichid n comparaie cu cea a glandelor sublinguale i submandibulare. Cnd aceste glande nu pot funciona normal, apare dezechilibrul ntregului organism, n special al tractului gastrointestinal. La pacienii cu reflux gastrointestinal i ED s-a depistat o micorare a reaciei de tampon a salivei stimulante i a vitezei de eliminare a ei (p < 0,001) (Moazzez R. et al., 2004). n unele dereglri, pot aprea abateri de la norm ale vscozitii i densitii salivare. Cu ct e mai mare vscozitatea, cu att componentele alimentare ader mai uor pe suprafaa esuturilor dentare dure [73, 164]. Xerostomia reprezint o stare a cavitii bucale, determinat de hipofuncia glandelor salivare. Ea este atestat la anumite categorii de persoane: oameni n etate, cei cu afeciuni ale glandelor salivare sau cu maladii sistemice, fumtori, alcoolici cronici, narcomani sau ca efect advers n urma administrrii unor medicamente i a chimioterapiei [44, 58, 70, 71, 115, 127, 171]. Cauzele hipofunciei glandelor salivare pot fi [21, 36, 91, 92, 110, 166, 168]: deshidratarea, produs prin: diaree; transpiraie excesiv; febr; consumul frecvent al produselor cu ndulcitori sau condimentate; poliurie; diurez osmotic; 2. afeciuni ale glandelor salivare, favorizate de: 21

 iradierea n regiunea capului i gtului (chimio- i radioterapia); afeciuni autoimune (sindromul Sjogren, lupusul eritematos, diabetul zaharat, artrita reumatoid); infecia HIV, SIDA; condiii care afecteaz SNC (maladia Alzheimer); vrsta; 3. interaciunea cu: anumite medicamente; unele traumatisme; nicotina; dependena alcoolic i narcotic. La astfel de pacieni, n asociere cu fumatul, deficitul salivar este un semn tipic. O serie de substane narcotice reduc secreia salivar (de exemplu, grupul amfetaminelor). Metamfetamina, metilendioximetamfetamina (cu denumirea comercial Ecstasy) posed componente cu efecte corozive i acide. Inhalarea i fumatul acestor substane pot provoca ED a unor grupuri de dini [44, 115]. Evoluia rapid a ED pe durata utilizrii metamfetaminei se poate explica prin: compoziia chimic a acestui preparat (acizii clorhidric i sulfuric); necesitatea persoanei de a consuma buturi dulci i carbogazoase; micorarea fluxului salivar; bruxism accentuat. n afar de aceasta, igiena bucal nesatisfctoare intensific procesul distructiv. Dinii devin fragili, cu tendin spre distrugere coronar total. Unele cercetri au demonstrat c cei care inhaleaz preparatul menionat sufer de probleme dentare mai frecvent dect cei care l fumeaz sau l injecteaz, cu toate c la fiecare participant la studiu au fost atestate afeciuni stomatologice. Corelaia dintre ED i patologiile somatice a fost demonstrat de savani cu renume printre care: . . (1980), . . (1997), . ., . . (2002). Unul din factorii cauzali principali ai ED sunt dereglrile secreiei gastrice hiperclorhidria caracterizat prin sporirea aciditii gastrice. Mediul hiperacid n care se afl organele cavitii bucale acioneaz nefavorabil asupra acestora. n aa caz, hipersalivaia poate neutraliza aciditatea. Secreia salivar poate fi influenat de dezechilibrul sistemului endocrin. Glandele salivare i au contribuia lor n metabolismul hormonilor tiroidieni i al iodului. Acest lucru l 22

demonstreaz mai muli cercettori n domeniu: . ., . . (1996), Broza Z. (2002), . . (2003), Weidyinski E, Chen Z. (2003), Fontanils U. (2005). Orice disfuncie a glandei tiroide, att hiperfuncia (tireotoxicoza), ct i hipofuncia (hipotiroidia), implic modificri n ntregul organism (Maron F. S., 1996; Amaechi J. et al., 2005). Hiperfuncia glandei tiroide se manifest, ntre altele, i prin deshidratare: transpiraie, poliurie, diaree, vom. Aceast stare poate altera esuturile dentare. Unele cercetri au constatat c la bolnavii cu tireotoxicoz riscul apariiei ED este de dou ori mai mare dect n cazul funcionrii normale a glandei tiroide i c exist o legtur direct ntre incidena ED i durata maladiei [166]. Simptomatologia hipofunciei glandei tiroide n ceea ce privete tractul digestiv se manifest prin micorarea activitii glandelor salivare i prin mrirea vscozitii lichidului bucal. Dup datele prezentate de . . i . ., (1997), la pacienii cu disfuncii ale glandei tiroide, n mai mult de 40-45% din cazuri, s-a depistat prezena ED, defect cuneiform i abraziune patologic vertical. Conform analizei efectuate n 2002 (..), 88,3% din femei cu afeciuni distrofice dentare au n anamnez dereglri ale ovarelor. n studiul asupra cauzelor ED, bolilor endocrine le revin 65,4-71,2 %. Schimbul de minerale din saliv se modific brusc i scade nivelul calciului, fosfatului anorganic, iar fluxul i calitatea de tampon a salivei acioneaz n defavoarea esuturilor dentare. n ceea ce privete afeciunile autoimune, cel mai frecvent este sindromul Sjogren. Acesta se caracterizeaz prin uscciunea corneei, conjunctivei, mucoasei i a pielii. Treptat se accentueaz atrofia glandelor lacrimale i a celor salivare. n canalele salivare se formeaz calculi, care provoac hiposalivaie, fcnd dificil mestecarea i nghiirea bolului alimentar. Este demonstrat faptul c orice modificare a structurii salivare acioneaz negativ asupra dinilor [36, 92, 168]. Conform unor date (Oxford Handbook of Clinical Specialities, 2000), 3,7-16 din 100.000 de locuitori sunt bolnavi de bulimie. Grupul de risc este format din adolesceni (1-2%) i femei de 18-30 ani (1-4%). Un studiu foarte detaliat asupra refluxului gastric, bulimiei, anorexiei i dereglrilor nediagnosticate ale tractului gastrointestinal a fost fcut de ctre Orhan R. et al. (1999). Aici s-a demonstrat c tulburrile neurologice care nsoesc aceste afeciuni se manifest, la nivel dentomaxilar, prin bruxism. Mai mult dect att, tratamentul presupune administrarea unor medicamente antidepresive, care au ca efect advers reducerea fluxului salivar. Autorii studiului au constatat c ED se asociaz cu defectele cuneiforme. La pacienii care i provoac singuri 23

voma (hiperfagie) sunt caracteristice inflamaia glandelor parotide i a celor salivare. Moazzez R. et al. (2004) au adus dovezi c indivizii care sufer de reflux gastroesofagian prezint defecte erozive foarte profunde (p < 0,05). Examinnd starea organelor cavitii bucale, medicul stomatolog ar putea s semnaleze existena unor maladii de ordin psihologic. n momentul n care un acid ptrunde n cavitatea bucal, sub aciunea lui, se schimb cantitatea de saliv, pH-ul i calitatea de tampon a acesteia. Timp de cteva minute, acidul este neutralizat i eliminat din cavitatea bucal, iar pH-ul i revine la normal. Componena anorganic a lichidului bucal este reprezentat de calciul salivar ionizat, cu o concentraie de 1-3 M, care are menirea de a pstra echilibrul dintre fosfaii de calciu din saliv i placa bacterian [37, 129, 148, 149]. Funcia de tampon a salivei const n reglarea pH-ului n cavitatea bucal. n aciditatea titrabil, un rol important revine i substanelor alcaline care aduc pH-ul la nivel neutru. Calitatea de tampon a salivei reprezint capacitatea acesteia de a rezista la modificrile pH-ului, cnd i se adaug vreun acid. Aceast proprietate se datoreaz coninutului insuficient de bicarbonat din saliv (concentraia de bicarbonat regleaz pH-ul salivar) i depinde de cantitatea fluxului salivar. Mai mult dect att, exist o corelaie dintre pH-ul salivei, calitatea de tampon a salivei i cantitatea fluxului salivar. Calitatea de tampon i pH-ul salivei sporesc odat cu mrirea cantitii de saliv [37, 60, 61, 73, 74, 77, 83, 124, 155]. . . . au publicat, n 2003, rezultatele unei analize i au ajuns la concluzia c n cazul hiperesteziei, ca rezultat al ED, funcia de mineralizare a salivei este dereglat. Pacienii care prezint ED au calitatea de tampon a salivei sczut. n etiologia acestei dereglri, funcia salivar este un factor foarte important. De regul, saliva ajut la meninerea balanei acide. Coninutul gastric este puternic acid, avnd valoarea pH-ului egal aproximativ cu 2. La fixarea proteinelor din saliv, pe suprafeele dentare, se formeaz o pelicul. Smalul i dentina se demineralizeaz la valori diferite ale PH-ului, respectiv, de 5,5 i de 6,5 i mai mult. Pelicula format are capacitatea de a proteja suprafeele dinilor de demineralizare sub aciunea acizilor alimentari, iar mineralele penetreaz suprafeele afectate i le repar ( . ., 1978; . ., 1982; . ., 2003, 2004; Stroici C., 2009). Se tie c coenzima anhidraza carbonic VI trece printr-o reacie care transform acidul carbonic n ap i bioxid de carbon, astfel pH-ul salivei este neutralizat de ionii de bicarbonate. Totodat, streptococii i lactobacilii produc acizi n cantiti imense [59, 124]. La originea ED stau dou componente: agresivitatea acid i valoarea pH-ului. Riscul 24

expunerii la pericol a esuturilor dentare dure se accentueaz la valoarea de 5,5 a pH-ului. Un regim alimentar n care predomin legumele i fructele poate afecta nu doar smalul i dentina, dar i cementul radicular [156, 161]. Prin urmare, stabilitatea proceselor chimice i biologice sunt controlate de valoarea pHului. Vinurile cu valori nalte ale pH-ului au n structura lor cantiti nalte de potasiu i mai mici de acizi, pe cnd, cu ct e mai mic nivelul pH-ului, cu att predomin acizii tartric i malic. Vinurile au ca elemente o combinaie de 2/3 acid tartric i 1/3 acid malic. n timpul proceselor fermentative, pH-ul vinului scade, acidul malic trece n acid lactic i dioxid de carbon (Harbersson J, Henick-Kling T. Washington State University, 2012). Tabelul 1.1.Valorile pH-ului unor alimente i buturi (Strassler H.E., Drisko C.L., Alexander D.C., 2008) Buturi/ alimente Suc de lmi Vinul alb Vinul rou Buturi pentru sportivi (energizante) Buturi carbogazoase Portocale Prune Ceai rece fabricat Cpuni Suc de mere Mere Suc de portocale Roii Legume Bere 2,7-3,5 2,8-4,0 2,8-4,6 3,0 3,0-4,2 3,5 3,5-3,9 3,6 3,7-4,7 3,9-5,1 5,0 pH 2,0-2,3 2,3-3,3 3.0-3,5 2,3-4,4

25

Concentraia acizilor din produsele incluse n tabelul 1.1 variaz n funcie de condiiile de cretere i de regiunea unde au fost cultivate. Autorii . . (1968), . . (1971), . . (1971), . . et al. (1980), . . (1981), . . (1985) prezint date pentru perioada 1960-1980, n care ED s-a atestat la 0,92,6% din populaia Republicii Sovietice Socialiste Ruse. ns la sfritul anilor 90, potrivit datelor oferite de . . (1997), . . (1998), . . (2000), pe teritoriul Federaiei Ruse, distruciile erozive au afectat 47,2%, adic aproape jumtate din populaia acestui stat. n Republica Moldova, pn n prezent, nu au fost fcute studii comparative aprofundate asupra evoluiei i incidenei ED. n modificarea potenialului eroziv, saliva are un rol major, dependent de cantitatea i de calitatea ei. Cu ct fluxul salivar este mai sczut, cu att riscul apariiei ED este mai mare. Reglarea pH-ului oral se poate produce din contul lichidului bucal. Micorarea sau pierderea rolului de protecie al salivei pot avea impact sever asupra funcionrii normale a calitii acesteia. Eliminarea potenialilor ageni erozivi i diluarea lor formeaz o barier de protecie contra agresivitii acide. Anume acest mecanism de aciune este asigurat prin funcia de aprare a salivei. Viteza de eliminare a calciului i fosforului din sectorul afectat crete, respectiv, cu 21% i 10%, iar n stadiile iniiale, nivelul calciului se micoreaz cu 35%, al fosforului cu 13% i al fluorului cu 64,3% ( . ., . ., 1982). Exist ipoteza c sectorul smaliar pstrat din jurul marginii gingivale se poate datora aceleiai rmie de plac ce poate aciona ca barier n calea difuziunii acizilor. Acest fenomen se mai poate datora unui efect de neutralizare a acizilor cu lichidul sulcular. Potrivit datelor prezentate de ctre autorii Lussi A. i Jaeggi T.(2008), n stadiile mai avansate ale ED, se pot produce i modificri morfologice. Aceste modificri rezult din formarea unei concaviti n smal, suprafa care depete substanial limita profunzimii acestuia. Se tie c compoziia dintelui este foarte variabil i c reprezint o concentrare de anumite elemente. Forma i proeminena conturului dintelui sunt factori care pot modifica procesul eroziv. Smalul erodat de acizi este considerat mai susceptibil la atriie, iar ocluzia dentar pare a avea un rol decisiv n producerea distrofiei dentare. De asemenea, uzura dentar, cauzat iniial de fenomene parafuncionale, cum ar fi, de exemplu, bruxismul, va accelera, n prezena condiiilor erozive, modificrile n structura dentar. Unele buturi i fructe, datorit efectului demineralizant pe care l produc, sunt deosebit de agresive pentru smalul dintelui. ns, o bun parte din populaie, chiar dac sufer de ED, nu cunoate nimic despre acest efect nociv. Un studiu efectuat de British Health Fondation a 26

dezvluit c 1 din 8 pacieni cunosc c periajul dentar efectuat dup consumul fructelor, sucurilor din fructe i vinului pot afecta integritatea dinilor (BRITISH DENTAL JOURNAL TRADE NEWS, 2002). Apostu A. (2003), asistent universitar la USF G. T. Popa din Iai, a fcut un studiu mai detaliat al ED n funcie de modul de ingerare a ingredientelor acide. Astfel, dac acestea sunt mestecate, ED apare pe suprafeele orale ale dinilor, iar dac sunt supte, ED apare, de regul, pe zonele vestibulare ale dinilor. Dup datele lui Moffitt A. R. (2008), medic practician din Champlin, Minnesota, uzura dentar este de aproximativ 30 pe an sau de aproximativ 0,3 mm n 10 ani. Totui, cnd dinii sunt supui la astfel de factori, cum ar fi regimul alimentar, igiena oral incorect, depunerile dentare sau anumite obiceiuri, esutul dentar devine mai predispus unei degradri dentare masive. Chikte U. M., Grobler S. R., Kotze T. J. (2003) i Mandel L. (2005) au studiat i au descris apariia eroziunii dentare n urma consumului de vin. Experimentul a avut ca obiectiv stabilirea influenei asupra dinilor a trei tipuri de vin. Astfel, s-a constatat c, n cazul aciunii fiecrui tip de vin, dinii au fost supui erodrii. n acelai timp, gradul de eroziune al diferitor feluri de vin este relativ i depinde de compoziia chimic a vinului, iar procesele de erodare au loc sub aciunea unei combinaii de factori [SADJ 58(9): 360-2 (2003)]. Mecanismul producerii vinului cuprinde o serie de procese chimice, biochimice, fizice, fizico-chimice i biologice. n componena strugurilor prevaleaz coninutul nalt de zahr i acizi. Cele mai mari concentraii acide se formeaz atunci cnd, sub aciunea unor reacii, vinul i modific calitile organoleptice, iar aromele sale prezint nuane oetite, cu acrire lactic, aceton, cloroform. Dac sticla cu vin este deschis i vinul nu se consum imediat, acesta este supus oxidrii i transformrii n acid acetic. Ulterior, oetul, n soluii diluate de 3-6%, este folosit n alimentaie. n afar de aceasta, activitatea drojdiilor izolate din must (Saccharomyces ellipsoideus, Saccharomyces oviformis, Saccharomyces cerevisiae, Saccharomyces carlsbergensis, Saccharomyces ludwigii, Saccharomyces uvarum, Saccharomyces apiculatus, Saccharomyces pasteurianus) este intensificat de mrirea aciditii i se manifest prin nivelul pH-ului de 3-5 [1, 11] Mecanismul de distrugere a danturii presupune declanarea factorilor etiologici extrinseci i/sau intrinseci. n cazul dat, este evident c acizii pot penetra destul de uor esuturile dure. Savanii Smith B.G.N., Knight J.K., Bodecker C.F. i Prietsch J.R. (2002) au demonstrat c eroziunea acid ajut ca suprafeele dentare s devin mai susceptibile la atriie i abraziune, iar multitudinea de ageni agresivi scade rezistena smalului i a dentinei. 27

Meurman J. H. et al., n 1991, a adus dovezi uluitoare, conform crora tubulii dentinari se distrug imediat peste 30 de secunde dup ce dinii s-au aflat n soluii acide cu un pH de 3,4-2,6, iar 60 de secunde mai trziu, a aprut i distrucia dentinei peritubulare. Mrirea temperaturii, concentraiei i a timpului de expunere la aciunea acizilor sporete substanial profunzimea defectelor produse (N. X. West, 2000). Pentru reuita unui tratament al eroziunilor dentare, metoda curativ ar trebui aplicat n funcie de faza procesului. Astfel, n faza activ, trebuie s fie stabilizat procesul eroziv prin terapie remineralizant, prin tratament general i prin evitarea consumului de alimente i de buturi acide. Abia dup aceasta ar fi necesar aplicarea terapiei restaurative. Consecinele eroziunilor dentare distrucii coronare, hipersensibilitate provoac elaborarea unor metode moderne de frnare a proceselor distructive, att pentru tratament, ct i pentru prevenirea lor. Expunerea frecvent a esuturilor dentare dure la diveri acizi cu efect eroziv faciliteaz disoluia lor. Bodnar D. C. i Popa M. B. (2010) arat c ED este mai des ntlnit la persoane cu vrsta cuprins ntre 30 i 40 de ani, cu tendina de cretere a prevalenei afeciunii i la persoane mai tinere. La o mare parte dintre pacieni, dinii sunt predispui la dezvoltarea leziunilor erozive din cauza factorilor care constituie stilul lor de via regimul alimentar, obiceiurile vicioase, tradiia, bolile cronice. Intensificarea secreiei salivei i micorarea vscozitii lichidului bucal nu pot s nu se rsfrng asupra strii esuturilor dentare dure (Khan F., 1999; Johansson A. K., 2002; Dawes C., 2003; Moazzez R. et al., 2004). Aceste schimbri ar putea s fie determinate i de starea general a organismului, deaceea pacienii cu eroziuni dentare ar trebui examinai i de ali specialiti (gastroenterolog, endocrinolog, narcolog, terapeut, psihiatru). Prin urmare, este necesar s fie stabilii factorii etiologici i patogenetici care duc nemijlocit la dezvoltarea i manifestarea diverselor forme de eroziuni dentare n zonele urbane i rurale ale Republicii Moldova. Paradoxal, dar adevrat, ED este boala acelor persoane care respect un mod sntos de via. Nutriionitii recomand consumul fructelor, legumelor i a sucurilor n alimentaie, curele de slbit includ salate pe baz de oet sau chiar consumul separat al oetului de mere. Respectiv, acizii prezeni, acionnd asupra tractului gastrointestinal i mrind aciditatea, pot modifica pHul salivei [100, 101, 102, 124]. Deseori, n cazul n care nu sunt luate msuri preventive, leziunile erozive evolueaz repetat. Doar printr-o colaborare bilateral dintre medic i pacient se poate vorbi despre rezultate satisfctoare. Dereglarea integritii dentare, fr colaborare bilateral, implic procese care 28

reduc ansele de meninere a unei bune stri a cavitii orale. Cunoaterea corect a etiologiei, diagnosticarea timpurie i instruirea pacienilor cu ED formeaz un ansamblu de care depinde succesul tratamentului. 1.3. Clasificri ale eroziunilor dentare Cercettorii au clasificat leziunile erozive dup o serie de aspecte: etiologic, evolutiv, topografic i clinic. Potrivit acestor principii, clasificarea trebuie s corespund criteriilor de difereniere i de diagnosticare a diferitor forme clinice. Clasificarea eroziunilor dentare dup Eccles J.D. (1979) n literatura de specialitate exist mai multe clasificri ale ED. Printre cele mai vechi, cea fcut de ctre Eccles J.D. (1979), conine 3 clase: Clasa 1 Modificri erosive primare n limita smalului, caracterizate prin suprafee netede i mate, n special, n regiunea labial a dinilor frontali a maxilarului superior. Clasa 2 Leziunile erozive au contur neregulat i concav n seciune transversal, se ntlnesc att la maxil, ct i la mandibul. Exist 2 subgrupuri: a. leziuni erozive ce implic suprafeele cervicale (vestibulare) ale tuturor grupurilor de dini; b. leziuni erozive cervicale ( vestibulare ) ale grupului frontal de dini. Clasa 3 Leziuni erozive generalizate. Partea dentinei dezgolite constituie mai mult de 1/3 din suprafaa erodat: a. leziuni cu distrucie extensiv ale dentinei pe suprafeele labiale ale dinilor maxilarului superior i inferior; b. leziunile se extind spre dentin i afecteaz, n special, suprafaa oral, mai frecvent la maxil dect la mandibul; c. leziunile implic dentina de pe marginea incizal i suprafaa ocluzal, deseori combinndu-se cu distrucii erozive ale altor suprafee; d. dinii sunt afectai sever de eroziune, distrungnd suprafeele vestibulare, orale i aproximale. Dinii se scurteaz i se ngusteaz.

29

Clasificarea eroziunilor dentare dup Chikte U.M. et al. (2005) Chikte U.M. et al. (2005) a propus clasificarea dup gradele de apreciere a ED: gradul 0 distrucii smaliare neevidente, gradul I exist modificri ale stratului smaliar superficial, cu suprafa neted. Deseori pacienii nu prezint acuze i doar uneori se atest sensibilitate; gradul al II-lea sunt implicate ambele straturi de smal i de dentin n care dentina este expus erodrii (mai puin de 1/3), cu hiperestezie pronunat i alterri estetice evidente; gradul al III-lea se constat implicarea generalizat a dentinei (mai mult de 1/3), se caracterizeaz prin modificri estetice accentuate, care ajung pn la dezgolirea camerei pulpare, prin hiperestezie i chiar dureri acute. Clasificarea eroziunilor dentare conform nomenclatorului afeciunilor bucale, elaborat de OMS (Geneva, 1997) La momentul actual, Nomenclatorul afeciunilor bucale, elaborat de OMS (Geneva, 1997), include cteva clase de ED: K.03.2 eroziunea dinilor; K.03.20 profesional; K.03.21 produs ca rezultat al regurgitaiilor; K.03.22 produs ca rezultat al regimului alimentar; K.03.23 produs ca rezultat al administrrii unor medicamente; K.03.24 idiopatic. ED profesional este cauzat de mediul acid de la locul de munc sau de practicarea unor sporturi. Exist fabrici i laboratoare n care acizii se afl sub form de vapori, fiind uor inhalai de ctre personal pe cale aerian. Bazinele acvatice publice din Republica Moldova, n care apa, n loc s fie filtrat prin sisteme moderne performante, este dezinfectat prin metoda de clorare, fapt care face ca apa s conin deseori concentraii nalte de acizi. Sportivii supui frecvent unui astfel de mediu sunt poteniali pacieni ai stomatologului. ED produs ca rezultat al regurgitaiilor poate fi consecina afeciunilor tractului gastrointestinal, a unor boli de ordin psiho-emoional bulimia sau care se pot manifesta n perioada graviditii. ED produs ca rezultat al regimului alimentar este cea mai rspndit form etiopatogenic. Excesul de acizi alimentari are un impact negativ asupra danturii, iar n asociere cu factorii biologici, calitatea de tampon a salivei, pH-ul lichidului bucal i componena chimic 30

a acestora, care la un moment dat stimuleaz procesul eroziv, devinind extrem de agresiv pentru dini. Viabilitatea esuturilor dentare dure depinde, n cea mai mare msur, de reducerea frecvenei i a duratei contactului dinilor cu sursele acide. ED produs ca rezultat al administrrii unor medicamente. Exist medicamente care sunt indispensabile pentru meninerea funciei unor organe, dei ele provoac efecte secundare, inclusiv ED. De menionat c un potenial eroziv mai mare posed medicamentele masticabile, o parte dintre acestea fiind recomandate n special copiilor. ED idiopatic are cauze i condiii necunoscute. Clasificarea eroziunilor dentare dup activitatea procesului Procesele erozive dentare au o evoluie cronic, trecnd prin dou forme distincte: activ; stabil (lent). Forma activ se manifest progresiv, prin distrucia esutului dur, prin dispariia luciului; dimensiunea defectului se mrete timp de 1,5-2 luni. Sectoarele afectate ale prismelor smaliare se dizolv sub aciunea mediului acid, n urma creia rezult o cavitate. Forma stabil se caracterizeaz prin evoluie lent, cu meninerea luciului pe sectorul afectat, iar lezarea prismelor de smal este mai mic. Procesul de distrucie poate dura chiar i ani [11]. Potrivit datelor Hellwig E., Klimek I., Attin T. ( Eifuhrung in dieyahnerhaltrung, Munchen-Wien-baltmore, 1999 ) sunt depistate leziuni erozive timpurii i ntrziate. n conformitate cu nivelul progresrii, eroziunile pot fi stabilizate, latente i activ progresante. n cadrul leziunilor activ progresante marginile adamantinale sunt ndreptate plat fa de suprafaa dentinei, iar din punct de vedere histologic, structura corespunde adamantinei gravate. n gradul de stabilizare n sectoarele intertubulare sunt determinate dereglri de orientare corect a cristalelor i majorarea dimensiunii lor. Diagnosticul clinic n leziunile timpurii este dificil, chiar i cnd sunt prezente modificri n structura adamantinei. La persoanele tinere n aceste regiuni lipsesc perikimatele, smalul dentar fiind neted i mat (tabelele 1.2-1.3). Progresarea procesului va rezuma dezgolirea dentinei (eroziune dezvoltat).

31

Tabelul 1.2 Indicele ED dupa Lussi A. (1991). Suprafaa afectat Aprecierea Criteriul

Lipsa ED, suprafaa dintelui este neted i lucioas. Modificri n limita smalului, marginea cervical rmne

Vestibular

intact, suprafaa afectat are o form concav, unde limea defectului depete profunzimea, astfel se difereniaz de abraziune. Dentina rmne intact.

2 3 0 Ocluzala/lingual

Implicarea dentinei mai puin de din suprafaa dintelui. Implicarea dentinei mai mult de din suprafaa dintelui. Lipsa ED, suprafaa dintelui este neted i lucioas. Eroziuni mici, cu muchia rotund, marginea creia se ridic

deasupra suprafeei dintelui adiacent, avnd aspect de an ocluzal. Distrucia eroziv este n limita smalului. Dentina nu este afectat.

Eroziuni severe foarte ponunate, cu implicarea dentinei.

Aproximativ toate cazurile de ED sunt nsoite de hiperestezie, provocat iniial de ageni chimici, iar mai trziu, dinii reacioneaz i la ageni termici sau mecanici. Hipersensibilitatea dentar prezint un deosebit interes datorit multitudinii de afeciuni stomatologice care o nsoesc eroziune, abraziune, necroz, defect cuneiform, carie i complicaiile acesteia, ca consecin a albirii dinilor, a dezgolirii radiculare n bolile parodontului. ED este un termen care se definete prin anumite dereglri ale structurilor dentare, produse n urma agresiunii chimice. La multe dintre persoanele care se alimenteaz incorect, saliva i poate modifica proprietile calitative i cantitative.

32

Tabelul 1.3 Indicele de msurare a ED la copii de OSullivan E.A. (2000) Suprafaa afectat de ED Gradul de severitate

Cod A. Doar labial sau bucal Cod B. Doar lingual sau palatinal Cod C. Doar incizal sau ocluzal Cod D. Labial i incizal/ocluzal Cod E. Lingual i incizal/ocluzal Cod F. Suprafee multiple Cod G.

Cod 0. smal normal

Cod 1. suprafaa smaliar afectat devine mat, fr modificri de contur Cod 2. eroziunea este n limita smalului Cod 3. distrucie eroziv n limita smalului, cu expunerea dentinei (jonciunea smal-dentin) Cod 4. distrucie eroziv a smalului i dentinei cu expunerea pulpei dentare Cod 5. distrucie eroziv n limita smalului i dentinei Cod 6. imposibil de apreciat (dintele se afl sub coroan sau restaurare masiv)

Sectorul afectate de ED

suprafeelor Cod - mai puin de din suprafaa afectat Cod + mai mult de din suprafaa afectat

Matricea organic format de saliv confer dinilor protecie, acionnd astfel mpotriva transmiterii ionilor acizi n smal i dentin [129, 142]. Saliva puin vscoas nsoete aa afeciuni distrofice ca eroziunea dentar, defectul cuneiform, abraziunea dentar patologic. La persoanele care prezint un risc sporit de formare a cariei dentare, paralel cu predispunerea nalt la formarea depunerilor dentare i a tartrului dentar, se depisteaz o saliv mai vscoas. Proteinele salivei, n special, mucina, permit repartizarea ntregului volum de saliv i, ca rezultat, ea se restructureaz, devenind mai vscoas. Aceste proprieti ale salivei asigur starea normal a smalului, determinnd trecerea ionilor din saliv (fosfor, calciu, fluor) n structurile dentare. Deficiena acestor caliti ale salivei se poate explica prin micorarea vscozitii ei i se observ n multe distrofii dentare. Microscopia de polarizare denot schimbri pe suprafaa smaliar i pe cea dentinar sub form de benzi ntunecate. La microscopia electronic se poate vedea pelicula organic de pe

33

sectorul afectat, micorarea structurilor cristalelor smaliare i apariia unor zone amorfe. n canaliculele dentinare sunt prezente cristale. Orientarea cristalelor din spaiile intercanaliculare devine haotic [13]. Temperatura buturilor acidulate influeneaz potenilaul de erodare. Wiegand A. i Attin T. (2007) de la Universitatea din Zurich, Elveia, au demonstrat c, odat cu creterea temperaturii vinului, sporete capacitatea eroziv a acestuia. Butura consumat rece reduce efectul eroziv [37, 87]. Cercettori italieni din Milano au demonstrat c buturile destinate sportivilor sunt mai periculoase dect cele de tip Cola (General Dentistry, 2008). Roberto Rozza, medic stomatolog i autorul acestui studiu, et al. susin c procesele de demineralizare a dinilor apar dup consumul tuturor buturilor acidulate, fr nici o excepie. Buturile energizante conin i ali aditivi i acizi organici, care accelereaz procesul de demineralizare a dinilor. Autorii menioneaz c acizii citric i fosforic sunt componeni frecveni ale rcoritoarelor. Leziunile erozive pot aprea pe dou ci, la fel ca n cazul alcoolismului, cnd cea de-a doua cale este consecina primei. Consumul buturilor alcoolice deja presupune un contact direct al acizilor cu esuturile dentare dure. Alcoolismul este o stare necontrolabil care se manifest secundar prin vome i regurgitaii, care, la rndul lor, sunt extrem de acide [138, 145]. Reuita tratamentului ncepe de la stabilirea corect a diagnosticului. Analiza comparativ a ED cu alte afeciuni dentare trebuie fcut detaliat, acordnd o importan deosebit anamnezei, care trebuie s cuprind o serie de date despre vrsta, statutul socioeconomic, obiceiurile, cultura i etnia pacienilor. Stabilirea unui diagnostic eronat face ca cercul vicios factor provocator tablou clinic tratament s nu mai aib sfrit. Cauza persistenei acestui cerc rmne a fi necunoaterea manifestrilor clinice ale ED de unii medici i care nu pot determina corect etiologia. Aici nu se au n vedere doar leziunile erozive, dar i alte leziuni de origine carioas sau necarioas. Deseori, tabloul clinic al acestora are tangene similare, dar nu absolut identice. Uneori, sunt neglijate elemente de baz care constituie parte integrant a etiologiei, cum ar fi profesia, bolile cronice i obiceiurile habituale, depinznd de mediul acid, creat pe cale extrinsec i/sau intrinsec. 1.4. Diagnosticul diferenial al eroziunilor dentare ED trebuie difereniate de caria dentar, defectul cuneiform, atriie, abraziune patologic. Un diagnostic diferenial e ntotdeauna dificil, deoarece n multe situaii pot coexista toate manifestrile. Diagnoza formelor incipiente de eroziune este greu de realizat din cauza semnelor slab 34

pronunate. n caria dentar, suprafaa afectat este rugoas, denivelat [12, 13, 20, 21, 22, 27, 32, 42, 134], pe cnd n cazul eroziunilor, prezint relief neted i lucitor, cu margini bine conturate, iar hiperestezia este simit n majoritatea cazurilor. i cel mai important factor e prezena bacteriilor din cavitatea carioas. n defectul cuneiform ca etiologie apar forele compresive sub influena factorului mecanic; suprafeele vestibulare ale dinilor ramn neschimbate n culoare, cu pstrarea conturului formei [4, 13, 21, 26]. Defectele sunt situate pe smalul coletului sau apical spre jonciunea smal-cement cu denudarea rdcinii. Partea coronar, de obicei, las margini ascuite i taie unghiul drept nuntrul suprafeei smaliare, pe cnd partea apical coboar spre suprafaa radicular. Profunzimea defectului cuneiform ntrece limita limii. Atriia este o pierdere gradual a suprafeelor esutului dentar dur sau a restaurrilor dentare cauzat de contactul dinte-dinte i ca rezultat al funciilor sau parafunciilor dentare i a muchilor masticatori. Se caracterizeaz prin ajustarea uzurii pe suprafeele ocluzale ale smalului i dentinei, ce e de aceeai intensitate, i sunt posibile fracturi ale cuspizilor sau ale restaurrilor [4, 13, 27, 39, 42]. Abraziunea este o uzur patologic provocat de aciunea frectoare a unui corp strin pe dinte. Deseori este plat, are suprafee lucioase cu margini clare i corespunde particularitilor dinilor antagoniti. Cel mai raspndit sector este suprafaa ocluzal [4, 13, 20, 21, 26, 39, 54, 62, 68]. Dei tratamentul tuturor acestor distrofii dentare n mare msur coincide, scopul rmne acela de a identifica corect afeciunea pentru a nltura cauza i a micora incidena lor. Dei procesul de erodare decurge lent, dinii sunt supui, zilnic i pe neobservate, riscului de a li se distruge smalul. Persoanele care i ncep ziua cu un pahar de suc, nu fac altceva dect s reactiveze ciclul lung al ED. n acest sens, un impact nefavorabil l are i modul de via actual al majoritii oamenilor, care deseori nu permite o alimentaie raional. Profesorul Walsh L. (2009) de la Facultatea de Stomatologie de la Universitatea din Queensland, arat c afectarea dinilor n general nu depinde doar de aciunea bacteriilor, dar de acizii citrici care dizolv treptat esuturile dentare. Cnd intr n reacie cu acidul citric, coninutul de acid fosforic din buturile carbogazoase devine mai rezistent la neutralizarea lui de ctre anumite elemente componente ale salivei. Substituenii buturilor fr zahr sunt acizii, care, n unele cazuri, pot depi limita echivalent zaharurilor. Rolul de protecie dentar al salivei poate fi dereglat i n cazul deshidratrii organismului. n cavitatea bucal, acizii pot dizolva suprafeele dentare. Dinii se pot autoproteja cu 35

ajutorul mineralelor din saliv. ns, n cazul unei prezene frecvente a acizilor n cavitatea bucal, dinii nu reuesc s se autoprotejeze i, ca rezultat al demineralizrii lor, apare eroziunea. Saliva, lent, ncearc s menin balana natural a acizilor. Jaeggi T., Lussi A. (1990) susin c, chiar i peste o or de la consumul alimentelor i buturilor acidulate, smalul rmne neprotejat i supus aciunii acide distructive. Readucerea n stare normal a micilor defecte din smal i din dentin depinde de prezena fluorapatitei n loc de hidroxiapatit i de aportul de calciu, care, la rndul su, este mpiedicat de cantitatea majorat de mucin din saliv [59, 77, 99]. O mare parte din cercettori ( Bartlett D.W. et al., 1994; Attin T. et al., 1998; Pashlez D., 2000; Ganss C. et al., 2001; Zip K.H. et al., 2002; Lussi A., 2004; Amaechi B.T. et al., 2005; Wegehaupt F.J. et al., 2010) recomand utilizarea pastelor de dini i a apei de gur fluorizate. Desigur c fluorul acioneaz benefic asupra dinilor, dar numai n doze rezonabile. Cu prere de ru, Republica Moldova are zone cu o suprafluorizare a apei potabile [8, 9, 27] i iat de ce acest mineral este contraindicat populaiei locale. n aa caz, n practica stomatologic i individual, ca substitueni ai produselor cu fluor pot fi aplicate produse de igien pe baz de calciu. Hooper S. et al. (2003) au studiat aciunea pastelor de dini cu diferit grad de abraziune asupra esuturilor dure i au demonstrat c ele sunt mai inofensive dect sucul de portocale, care, consumat cu 10 minute nainte de curarea dinilor, mrete sensibilitatea esuturilor dentare, ndeosebi a dentinei, care e mai receptiv la aciunea acid. n urma analizei surselor informaionale [2, 5, 6, 21, 22, 26, 38, 42, 46, 55, 56, 63, 64, 69, 94, 100, 102, 103, 107, 108, 121, 122, 131, 134, 141, 147, 156, 159, 161, 165, 167, 170] la tema tezei date s-au trasat urmtoarele direcii i repere de soluionare: controlul substanelor acidulate ingerate sau inhalate; frecvena i severitatea atacului acid; mecanismele biologice ale organismului (fluxul salivar i pelicula format pe dini); rezistena dinilor la tot felul de excitani i capacitatea esuturilor dentare de a se remineraliza; diagnosticul prezint interes n fazele iniiale ale ED, deoarece se poate identifica etiologia, patogenia i msurile de prevenire aplicate care pot stopa progresarea ulterioar; reducerea forelor abrazive; tratamentul miniinvaziv i maxiinvaziv; protecia esuturilor dentare; monitorizarea stabilizrii procesului eroziv. Identificarea etiologiei reprezint primul pas n managementul eroziunilor dentare. n 36

cazul unui regim alimentar acidulat excesiv, este necesar ca acesta s fie modificat. Pacienii cu hipofuncie salivar pot folosi gume de mestecat fr zahr, pentru a spori funcia glandelor salivare. La fel se poate proceda i n cazul xerostomiei cauzate de sindromul Sjogren. La persoanele care consum frecvent alcool, starea general poate fi nesatisfctoare i asociat cu diferite maladii cronice, permind ca ED s se dezvolte pe ambele ci intrinsec i extrinsec. Anume n aa cazuri, indiferena pacientului duce la stri deplorabile ale sntii orale, cu complicaiile lor inevitabile, pn la extracii dentare n mas i la adenie total sau parial, nemaivorbind de alte consecine generale. Necesitatea colaborrii specialitilor de diferite profiluri medicale devine foarte important pentru pacient atunci cnd se cunoate interaciunea afeciunilor, deoarece este bine cunoscut faptul c o boal genereaz alt boal. Pacienii cu ED inexplicabil (idiopatic) au nevoie de consultaia gastrologului i de investigaii gastroenterologice. Netratate, afeciunile de ordin general ar putea agrava i mai mult starea cavitii bucale. Persoanelor cu risc mrit de dezvoltare a eroziunilor dentare li se recomand o examinare periodic pentru determinarea leziunilor incipiente i adoptarea strategiilor preventive [12, 40, 81, 95, 153, 154]. n stadiile incipiente, instituind un control periodic i permanent, se poate evita metoda restaurativ prin stabilizarea procesului, prin mineralizare suplimentar i prin utilizarea pastelor de dini desensibilizante [82, 86, 119, 125, 136, 146]. O mare importan n combaterea eroziunilor dentare o are cooperarea cu pacienii i respectarea de ctre acetia a msurilor de profilaxie [33, 42, 43, 81, 85, 100, 103, 122, 134, 135, 162]. Pentru a determina succesul tratamentului, precum i meninerea integritii dentare, pacientul necesit o permanent monitorizare la intervale stabilite. Mecanismul de dezvoltare a ED poate fi indus de interaciunea unui regim acid, de abraziune i devieri de ocluzie. n dezvoltarea etapelor iniiale i progresul leziunilor cervicale este implicat etiologia multifactorial [30, 31, 65, 89, 128, 154, 159, 161, 165]. Prentru a preveni i a reduce cazurile de ED este important (Holbrook W.P. et al., 2003) de a nelege urmtoarele: Recunoaterea c problema exist i este actual. Aceasta implic informarea pacienilor de ctre medic; Determinarea gradului de evaluare a ED; Aprecierea cauzei; Obinerea recomandrilor cu referin la msurile de prevenie i tratament

37

Monitorizarea progresului pentru a obine success.

n concluzia celor relatate cu referire la factorii etiologici favorizani ai ED, se cere respectat igiena oral n limitele unor indicaii corecte. 1.5. Managementul i tehnologiile moderne de tratament ale eroziunilor dentare Alegerea strategiei de tratament a ED depinde de gradul de afectare a leziunilor erozive i de hiperestezia dentinei. Terapia medicamentoas trebuie efectuat att de medicul stomatolog n oficiu, ct i de pacient la domiciliu. Pastele de dini, gelurile i apa de gur conin sruri de potasiu, stroniu, oxalai i fluorizi care mresc rezistena esuturilor dentare dure i previn apariia unor noi leziuni [82, 119]. Produsele profesionale la oficiu se folosesc atunci cnd cele aplicate la domiciliu au fost inefective. Ca alternativ se folosesc diferite lacuri i ageni cu fluorizi de sodiu [119, 136], hidroxid de calciu [59, 71], primere i condiionere [116, 130]. n caz cnd defectele erozive sunt vizibile se efectuiaz tratamentul restaurativ. Rezultate pozitive se observ la folosirea cimenturilor glassionomere i a materialelor compozite fotopolimerizabile [84, 93, 116, 126, 130, 155]. Adiional, se poate folosi lazerul i ionoforeza [122]. Conform datelor Cara M., Miyasaki C. (2001) [6], singura caracteristic a metodei de realizare a obturaiilor ED este aceea c nu se folosete banda matrice. Materialul poate fi aplicat cu uurin n defectul eroziv, modelat cu o spatul i apoi tratat cu ultraviolete. Finisarea va fi redus pn la minim, folosind numai un bisturiu i un disc de lustruit. Metoda de executare a unei refaceri de compozit sau glassionomer este propus de autor n modul urmtor: 1. condiionarea esutului dentar preparat cu un acid aplicat pentru 20 secunde; 2. cavitatea este cltit i uscat uor; 3. la o cavitate mai profund se aplic un liner cu hidroxid de calciu; 4. materialul glassionomer sau compozit este preparat i aplicat pe suprafaa dentar. Tehnica restaurrii esuturilor n cazul ED propus de Schmidseder A. (2004) [141]: 1. izolarea cmpului operator; 2. nlturarea staturilor superficiale de esut (adamantinal, dentinal) cu frez diamantat; 3. formarea bizotului adamantinal i brazdelor interne de retenie; 4. aplicarea sistemei adezive; 5. aplicarea materialului de restaurare selectat n straturi; 6. prelucrarea final i poleirea cu instrumente abrazive; 38

7. ermetizarea. Forma cavitii erozive nu va fi standartizat. Ea se va executa n dependen strict de mrimea defectului i a spaiului necesar unei retenii de restabilire adecvat. Autorul menioneaz c defectul eroziv care din toate prile este nconjurat de adamantin va fi preparat cu freze diamantate. Pentru minimalizarea constrngerii de polimerizare i de formare a golurilor marginale sunt recomandate spre folosire sisteme adezive moderne i mas compoziional cu vscozitate sczut. Conturul refacerii se formeaz cu discuri flexibile. Pentru poleirea suprafeei restabilite vor fi folosite instrumente abrazive din cauciuc. Suprafaa i marginile refacerii poliate vor fi supuse gravrii, splrii, uscrii i acoperite cu un ermetic repartizat uniform cu un jet uor de aer, iar apoi polimerizat. n caz cnd un dinte tratat de ED prin restaurare continu s prezinte modificri erozive, restaurarea ulterioar poate eua din cauza deteriorrii marginale i pierderii esuturilor profunde ale dintelui, fapt care va insista la utilizarea tehnologiilor moderne de refaceri indirecte. Totui, la etapa iniial a tratamentului, msurile preventive nu sunt doar eseniale, dar au importan i pentru prevenirea secundar a ED n jurul restauraiei [33, 43, 85, 100, 122, 135, 136]. 1.6. Remediile desensibilizante locale i utilitatea lor practic. Electroforeza i ermetizanii Gluma Desensitizer ( Heraeus ) Preparatul Gluma Desensitizer reprezint o soluie de ap purificat cu coninut de 36,1 % de Hydroxyethilmethacrylat (HEMA) 15,1% de Glutardialdehyd (GA) ce contribuie la micorarea permiabilitii dentinei prin eliminarea proteinei plazmare i nchiderea canaliculilor dentinare, chiar n profunzime. Nu formeaz pe suprafaa dintelui strat i nu rmne vizibil dup nlturare.. Principala funcie a acestui desensibilizant este de a trata i a preveni hipersensibilitatea dentar, prin nchiderea canaliculelor dentinare periferice UltraEZ ( Ultradent ) UltraEz gel, datorit coninutului de nitrat de potasiu 3 % i fluorid de natriu 0,25%, efectiv nltur senzaia de durere i blocheaz canaliculile dentinare. Avantajul su este c poate fi utilizat n condiii de domicilu, fr ca pacientul s se prezinte la medic. BioR Preparatul de BioR, gelul de 0,1 %, comparativ cu alte medicamente, a fost propus recent

39

n adminisrare. Cu toate acestea, datorit aciunii sale polivalente, acest remediu a invadat rapid practica medical. BioR-ul este bogat n componente active provenite din alge cianofitice Spirulina platensis, oligopeptide i microelemente ( Mn, Fe, Zn, Cu, Se, Cr). Graie calitii imunomodulatoare tisulare ale preparatului se intensific activitatea regenerativ. Se utilizeaz BioR-ul sub form de gel de 0,1 %, administrat topic i cu ajutorul metodei de electroforez. Electrofoteza Electrofoteza a fost descoperit n anul 1807 de ctre savantul Reuss F.F. i de atunci a devenit o parte important a medicinii. Metoda reprezint un fenomen electrocinetic de micare a particulelor de dispersie. Avantajele electroforezei: - sporete efectele terapeutice ale medicamentelor; - are capacitate de concentrare local major a substanelor curative; - posibilitate de introducere a medicamentului nemijlocit i imediat n zonele afectate; - mrete reactivitatea i statusul imunobilologic al esuturilor. Pentru micorarea sensibilitii dinilor erodai un efect pozitiv l au preparatele pe baz de ioni de potasiu care, acionnd asupra terminaiunilor nervoase din canaliculele dentinare, le defundeaz i penetreaz n interior. Ermetizanti. OptiGuard (Kerr) Reprezint un sealant fotopolimerizabil pe baz de rin, ce umple marginile obturaiei i microfisurile dup restaurarea total i o protejeaz. Mrete rezistena i estetica obturaiei. Electroodontodiagnosticul. Metoda propus n 1866 de ctre . . determin reacia neuroreceptorilor pulpei la curenii electrici i permite de a stabili starea organului pulpar. Electrosensibilitatea pulpei la dinii intaci este de 2-6 mcA, cu excepia molarlor trei, dintre care 15-20 % nu reacionez la cureni electrici ( .., .., 1999), datorit caracteristicii de mineralizare si inervare. Dac n organul pulpar lipsesc modificri inflamatorii i degenerative,

40

electroexcitabilitatea pulpei nu depete parametrii de 7-15 mcA. Impulsurile cu frecven sczut nu afecteaz i nu traumeaz esuturile dentare, chiar i la o aciune multipl. 1.7. Explorarea radiologic Reprezint o parte integrant i indispensabil n practica stomatologic ce joac un rol esenial n estimarea afeciunilor ansamblului oro-dento-maxilar. Ortopantomografia constituie o metoda de radiodiagnostic ce permite nregistrarea precis a imaginii panoramice a complexului dento-maxilar i scheletului facial pe un singur film. Importana ortopantomogramei n terapia stomatologic: 1. diagnosticarea afeciunulor esuturilor dentare dure ce nu pot fi depistate la un control vizual; 2. identificarea cavitilor interdentare, din zona coletului, subgingivale i care sunt situate sub obturaii; 3. n stabilirea profunzimii cavitilor; 4. amplasarea i forma rdcinilor; 5. ca control, dup un tratament de canal; 6. pentru a aprecia calitatea obturaiilor dup restaurare; 7. prezena tartrului subgingival; 8. determinarea strii esuturilor parodontale; 9. monitorizeaz starea de sntate a afeciunilor stomatologice n evoluie. Radiografia retroalveolar periapical ne ofer o imagine a unui dinte sau a ctorva dini vecini despre coroana, rdcina, esuturile periapicale mpreun cu osul. Obiectivul prezentei lucrri este de a determina corelaia dintre structurile dentare i unii factori provocatori de ED; etiologia i patogenia i respectarea msurilor de profilaxie. Prezentul studiu vizeaz prevenirea apariiei ED; stabilirea diagnosticului corect, pentru a exclude i a micora aciunea factorilor cauzali; determinarea manifestrilor clinice; aplicarea tratamentului adecvat i controlul stabilizrii evoluiei. esuturile dentare dure, inclusiv smalul, dentina i cementul, sunt importante pentru integritatea dintelui, iar pierderea acestor esuturi poate avea consecine nefaste pentru dantur. Sub aspect clinic, eroziunile dentare reprezint concaviti ntinse pe suprafaa neted a smalului i transparen incizal mrit, care pot avea implicaii estetice nedorite. Mai mult dect att,

41

pierderea smalului poate duce la expunerea dentinei i la hipersensibilitate dentar, iar n cazuri extreme, progresnd chiar pn la dezgolire pulpar. Indiferent de sursa acizilor, efectul va depinde de volumul, tipul i concentraia acestora; de durata contactului cu suprafaa dintelui; de cantitatea i calitatea salivei i de rezistena dintelui. n astfel de distrofii dentare, deja se observ o cretere a incidenei eroziunilor dentare la diferite grupe de vrst. Este cunoscut faptul c exist o legtur strns ntre starea dinilor i funcia glandelor salivare. Orice modificare a calitii i cantitii salivei acioneaz asupra structurilor dentare i asupra organelor cavitii orale. Agentul distructiv se poate ascunde i n acidul gastric. Persoanele cu bulimie sau reflux gastric deseori prezint caviti erozive pe suprafaa lingual, att a dinilor superiori, ct i a celor inferiori. Diagnosticul uzurii dentare, n general, i al eroziunii, n particular, este constituit din caracteristicile lor, din rezultatele analizei nutriionale, medicale, habituale i ocupaionale. Procesul de diagnosticare este un concept teoretic, orientat dup semne i simptome, cu aplicarea criteriilor de analiz. Concluziile trase n baza acestui proces formeaz diagnosticul. Igiena oral este i ea implicat n uzura dentar. Multe studii au demonstrat c pierderea substanei dentare dup expunerea la citrice sau sucuri este accelerat de periaj [49, 63, 100, 102, 103, 104]. n fazele sale incipiente, demineralizarea suprastructurii dentare poate fi considerat reversibil, deoarece poate fi reparat de saliv. Oricum, periajul dentar efectuat imediat dup contactul cu un factor acid nltur parial suprafaa dentar demineralizat nainte ca saliva s o repare, aceasta cauznd pierderi ireversibile de structur dentar. Recesiunea procesului pare a fi influenat de cauze anatomice i patogenice [52]. n cazul ED, agresiunea asupra dinilor este continu, de durat, iar esuturile dentare nu denot imediat modificri. Caracterul evoluiei leziunilor erozive decurge lent i fr semne spontane evidente. Aportul de ioni de minerale, n special de calciu, menine echilibrul integritii dintelui [53]. Muli autori descriu importana fluorului n mineralizarea dentar [82, 86, 119, 125, 135, 146]. Odat ce unele zone ale Republicii Moldova prezint valori cu un coninut mrit de fluor n apa potabil, este categoric contraindicat utilizarea preparatelor cu fluor, deoarece excesul ionilor acestuia vor provoca doar daune. Pstrarea integritii dentare reiese din a nu stimula i alte dereglri ale structurilor esuturilor dure. Lussi A. et al. (1995) consider c ED poate lua amploare sub aciunea fluorizilor [102]. Concentraia de 0,1% de acid citric, egalat cu alimentele i buturile frecvent folosite, ce 42

acioneaz un timp scurt asupra smalului, deseori poate modifica structura acestuia [10]. La diagnosticarea ED, medicul se poate conduce de doi parametri principali: 1. anamneza: factorii chimici; factorii biologici; factorii habituali; regimul alimentar; prezena afeciunilor gastrointestinale, cardiovasculare, psihosomatice i endocrine. 2. expunerea la mediul acid: profesional; habitual; situaia socioeconomic; deprinderile de igien oral; identificarea tuturor afeciunilor dentare; folosirea frecvent a suplimentelor i a medicamentelor cu potenial eroziv; albirea dinilor fr necesitate evident. 1.8. Concluzii la capitolul 1 1. ED este o afeciune care poate fi controlat. Monitorizarea sntii orale ar contribui la reducerea frecvenei cazurilor de ED. De menionat c uzura dentar poate avea impact asupra calitii modului de via. Cert este faptul c leziunile erozive vor continua s se dezvolte i vor deveni problema de vrf n maladiile dentare. 2. Dietele cu un coninut exagerat de acizi i periajul efectuat incorect pot intensifica procesele erozive. Protecia optimal este oferit danturii doar atunci cnd esuturile dentare dure i cele moi concord cu sistemul de aprare. 3. Considerm c este necesar ca diagnosticarea ED acide s fie inclus n calitate de compartiment suplimentar al consultaiei primare privind dieta i modul de via al pacientului. Sntatea oral trebuie promovat nu doar prin tratamente adecvate, ci i prin implementarea msurilor de profilaxie.

43

2. MATERIAL I METODE DE CERCETARE 2.1. Caracteristica general a pacienilor implicai n studiu Studiul de fa reprezint o analiz polivalent a datelor acumulate n procesul explorrii a 134 de pacieni care au prezentat leziuni dentare erozive cu grad diferit de manifestare. Aceast analiz s-a desfurat n corespundere cu metodologia de cercetare analitic i multifactorial. Au fost consultai pacieni de ambele sexe cu vrste cuprinse ntre 4 i 83 de ani, inclusiv 85 (63,43%) de sex feminin i 49 (36,56%) de sex masculin, printre care 26 de copii (tabelele 2.1, 2.2, figura 2.1). Examinarea i tratamentul s-a efectuat n secia de terapie a IMSP Policlinica Stomatologic Republican. Rezultatele investigrii celor 134 de pacieni care au prezentat 746 de leziuni dentare erozive, inclui n dou eantioane lotul-martor i lotul de studiu au fost supuse analizei variaionale. Pentru argumentarea interpretrii tiinifice i a semnificaiei statistice, am aplicat criteriul de investigare t Student. Tabelul 2.1. Distribuia pacienilor de sex feminin n lotul de studiu i n lotul-martor dup grupele de vrst Lotul de studiu Grupele de vrst abs Pm % Lotul-martor abs Pm % t p

4-18 19-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 >81 Total

17 24 10 6 6 2 2 1 68

25,05,2 35,35,7 14,84,3 8,83,4 8,83,4 2,92,0 2,92,0 1,51,4 100

2 3 5 2 2 2 1 0 17

11,87,8 17,69,2 29,411,0 11,87,8 11,87,8 11,87,8 5,85,7 00 100

1,408 1,635

<0,2 <0,1

1,236 <0,05 0,352 >0,02 0,352 >0,02 1,105 <0,05 0,480 >0,02 1,071 <0,05

44

Tabelul 2.2. Distribuia pacienilor de sex masculin n lotul de studiu i n lotul-martor dup grupele de vrst Lotul de studiu Grupele de vrst 4-18 19-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 >81 Total abs Pm % 4 9 8 3 4 3 1 1 33 12,15,6 27,37,7 24,27,4 9,15,0 12,15,6 9,15,0 3,02,9 3,02,9 100 3 3 3 3 2 1 1 0 16 Lotul-martor abs Pm % 18,89,7 18,89,7 18,89,7 18,89,7 12,48,2 6,26,0 6,26,0 00 100 t p

1,598 >0,05 1,686 >0,05 0,442 >0,02 0,888 >0,05 0,030 >0,02 0,371 >0,02 0,480 >0,05 1,034 <0,3

63,43%

36,56% Sex feminin Sex masculin

Fig. 2.1. Repartiia pacienilor dup sexe

45

Din numrul total al pacienilor investigai, 49 erau din raioanele Moldovei, 46 din municipiul Chiinu, iar 39 locuiau n afara rii de civa ani. Au fost cercetai 746 de dini, reprezentnd 496 de cazuri de ED localizate pe suprafaa vestibular, 105 pe cea oral, 47 pe cea ocluzal i 98 pe toate suprafeele dinilor (figura 2.2).

14,075%
Suprafaa oral

66,487% 13,136% 6,300%

Suprafaa vestibular Suprafaa ocluzal Toate suprafeele

Fig. 2.2. Distribuia eroziunii dentare dup suprafaa afectat Vrsta medie a pacienilor din lotul de cercetare a fost de 31,2 ani. Conform studiului analitic, obiectivelor cercetrii i tratamentului stomatologic realizat, pacienii au fost divizai n dou loturi (figura 2.3): de studiu (101 de pacieni); martor (33 de pacieni). Lotul de studiu a inclus 101 de pacieni (75,37% din numrul total), dintre care 68 de femei (67,33%) i 33 de brbai (32,67%) (tabelul 2.3), la care s-a diagnosticat ED de gradele I, II i III dup Chikte, care au fost supui tratamentului conservativ, miniinvaziv i maxiinvaziv i au exclus periajul dentar cu or nainte de mas i timp de 2 ore dup ingerarea alimentelor acide.

46

80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

75,37%

Lotul se studiu Lotul martor 24,62%

101 pacieni

33 pacieni

Fig. 2.3. Repartizarea pacienilor pe loturi

Tabelul 2.3. Repartizarea pacienilor lotului de studiu dup grupele de vrst i sexe Total Grupele de vrst 4-18 19-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 >81 Total femei abs Pm % 21 33 18 9 10 5 3 2 101 20,84,0 32,74,7 17,83,8 8,92,8 9,92,9 4,92,2 3,01,6 2,01,3 100 abs 17 24 10 6 6 2 2 1 68 Pm % 25,05,2 35,35,7 14,84,3 8,83,4 8,83,4 2,92,0 2,92,0 1,51,4 100 abs 4 9 8 3 4 3 1 1 33 Sexul brbai Pm % 12,15,6 1,688 24,27,4 1,098 9,15,0 9,15,0 3,02,9 3,02,9 100 <0,1 <0,3 t p

27,37,7 0,835 >0,05 0,049 >0,02 1,151 <0,3

12,15,6 0,503 >0,05 0,028 >0,02 0,465 >0,05

47

Conform unitilor administrativ-teritoriale 77 de indivizi (76,24%) sunt locuitori ai Republicii Moldova, iar 24 (23,76%) ceteni ai Republicii Moldova cu viz de reedin n afara rii. n lotul-martor au participat 33 de pacieni (24,62% din numrul total), inclusiv 17 femei (51%) i 16 brbai (48,49%) (tabelul 2.4), cu ED de gradele I, II i III dup, au fost supui tratamentului n corespundere cu metodele clasice i au efectuat periajul dentar chiar i imediat dup ingerarea alimentelor acide. Tabelul 2.4. Repartizarea pacienilor lotului-martor dup grupele de vrst i sexe Total Grupele de vrst abs Pm % 4-18 19-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 >81 Total 5 6 8 5 4 3 2 0 33 15,26,2 18,26,7 24,27,4 15,26,2 12,15,6 9,15,0 6,04,1 00 100 abs 2 3 5 2 2 2 1 0 17 n funcie de sexe t p

Femei Pm % 11,87,8 17,69,2 29,411,0 11,87,8 11,87,8 11,87,8 5,85,7 00 100 3 3 3 3 2 1 1 0 16 abs

Brbai Pm % 18,89,7 18,89,7 18,89,7 18,89,7 12,48,2 6,26,0 6,26,0 00 100

0,341 0.052 0,377 0,341 0.031 0,291 0,028 0,000

>0,02 >0,02 >0,02 >0,02 >0,02 >0,02 >0,02 -

Conform repartiiei pacienilor n lotul-martor, 18 pacieni (18,94%) locuiesc pe teritoriul

48

Republicii Moldova, iar 15 pacieni (38,46%) sunt moldoveni stabilii n exteriorul rii. Rezultatele cercetrii au fost descrise prin intermediul: indicatorilor intensivi, care au prezentat nivelul, dimensiunile fenomenului n dinamic; indicatorilor extensivi, care au prezentat structura suprafeelor dentare afectate de leziuni erozive i ponderea cazurilor studiate dup grupele de vrst; parametrului vrst, care reprezint un factor important n urmrirea indicatorilor epidemiologici. Rezultatele studiului au fost descrise pe baza fielor de ambulatoriu i a datelor din statistica oficial oferit de Biroul Naional de Statistic al Republicii Moldova.

2.2. Metode de examinare i investigare a pacienilor Analiza afeciunilor esuturilor dentare dure supuse examinrii a avut drept scop aprecierea tabloului clinic, stabilirea unui diagnostic corect, diferenierea gradului de afectare i aplicarea tratamentului i instituirea msurilor de profilaxie. Aprecierea ED s-a efectuat prin metode clinice i paraclinice. Metodele clinice de examinare Anamneza vitae Pentru efectuarea complet i facil a anamnezei, pentru elucidarea factorilor etiologici, a fost elaborat un chestionar, prin care s-a urmrit colectarea informaiilor despre stilul de via, regimul alimentar, profesie, obiceiuri, vicii i igien oral a pacientului (tabelul 2.5). n fiecare caz s-a acordat atenie deosebit asupra existenei unor boli cronice. n cazul n care pacientului i s-au administrat medicamente, s-a analizat compoziia acid a acestora. Pacienii au oferit informaii despre produsele pe care le-au consumat n ultimele 7 zile, despre modul de preparare i ntrebuinare n raia lor alimentar a anumitor bucate, despre tehnica de periaj pe care o folosesc, despre calitatea periuei i cea a pastei de dini, utilizarea flosei, despre frecvena periajului dentar. Chiar i n situaiile n care nu exist contraindicaii pentru tratamentul miniinvaziv, n mod obligatoriu se efectueaz anamneza. La unii pacieni care prezint o patologie somatic, cum ar fi maladiile cardiace, afeciunile reumatice, crizele epileptice etc., poate fi necesar instituirea anumitor msuri profilactice. n cazul n care pacientul sufer de hepatit infecioas, HIV/SIDA sau herpes recidivant, vor trebui respectate regulile incluse n precauiile universale 49

n ceea ce privete utilizarea echipamentului de protecie adecvat, complet i corect (mnui de uz unic sterile, masc chirurgical, ochelari, ecran protector, or impermeabil, sistem de aspiraie rapid a salivei etc.). Doar anamneza clinic va constitui punctul de reper n programarea msurilor de prevenie.

Tabelul 2.5. Model de chestionar pentru efectuarea complet i facil a anamnezei

Nume, prenume Vrst Profesie Maladii antecedente i concomitente Medicamente utilizate Obiceiuri vicioase Ce mijloace de igien sunt utilizate Tehnica de periaj folosit Frecvena i timpul efecturii periajului dentar Calitatea periuei i a pastei de dini Produse alimentare consumate frecvent pe parcursul unui an Produse alimentare consumate n ultimele 7 zile Modul de preparare a produselor alimentare Timpul (perioada/durata) n care au fost consumate produsele alimentare respective

Anamneza morbi Aceasta este urmtoarea etap necesar pentru a stabili corect cauza apariiei ED. S-a atras atenie deosebit acuzelor principale i simptomelor prezente, s-a fixat momentul declanrii simptomaticii subiectiv-obiective i care, dup prerea pacienilor, amelioreaz sau agraveaz manifestrile clinice. Hiperestezia poate fi unul dintre cele mai frecvente semne ale ED, care se constat n 50

procesul studierii datelor de anamnez. n toate situaiile clinice am urmrit cu atenie starea psihologic a pacienilor i, n special, senzaia de fric, pe fundalul creia intensitatea senzaiilor i percepiilor (hiperestezia) poate fi neproporional factorului iritant. Pacienii descriau hipersensibilitatea fie ca acut, fie ca slab, periodic, dar care disprea imediat dup nlturarea iritantului. Au fost identificai agenii declanatori ai hiperesteziei la toi pacienii inclui n studiu. Prin examenul subiectiv s-a determinat dac pacientul s-a adresat cu aceast problem pentru prima oar sau repetat, dac a urmat vreun tratament, care este caracterul i durata hiperesteziei, care sunt factorii generatori de durere i perioada de existen a leziunilor. Dup colectarea acestor date, s-a constatat c ED este polietiologic: 102 de pacieni (76,11%) consumau zilnic fructe, legume, sucuri sau vin; 71 de pacieni (52,98%) aveau probleme legate de aciditatea gastric sau reflux gastroesofagian; 38 de pacieni (28,35%) ntrebuinau frecvent buturi carbogazoase, 8 pacieni (5,97%) mestecau vitamina C n tablete i toi cei 134 pacieni (100%), deseori, nu excludeau periajul imediat dup folosirea n nutriie a produselor cu coninut acid. Igiena cavitii bucale a fost determinat dup indicele i dup indicele simplificat de igien oral OHI-s. Aceti indici au relevat valori igienice bune. n meniul subiecilor inclui n studiu prevalau merele, portocalele, lmile, roiile, strugurii, sucurile proaspt stoarse din aceste produse, vinul. 81 de pacieni (60,44%) i periau dinii de dou ori pe zi, dimineaa i seara, i preferau tehnica orizontal. Repetat au venit la consultaia stomatologic 22 de pacieni (16,41%). Acuzele prezentate de pacieni se refereau, n principal, la modificri inestetice ale dinilor i la hipersensibilitate la diveri ageni.

Examenul obiectiv Investigarea. Am pornit de la necesitatea clinic de a efectua inspecia esuturilor exobucale i a cavitii orale. Am acordat o atenie deosebit la dilatarea pupilei, semn care ar putea demonstra durerea i frica. Dup examenul exobucal, efectuat cu oglinda stomatologic i cu sonda dentar cu curb,

51

am examinat cavitatea oral, avnd ca obiect de cercetare esuturile dentare dure. La o iluminare bun a lmpii instalaiei stomatologice au fost supuse examinrii esuturile moi ale mucoasei orale i parodontale, esuturile dure dentare pe toate suprafeele accesibile sondrii. n timpul examinrii am urmrit cu atenie starea igienic a cavitii bucale i integritatea morfologic i funcional a sistemului stomatognat. Igiena oral insuficient i lipsa mai multor dini au fost considerate ca fapt care vorbete despre nedorina pacientului de a-i pstra sntatea oral. Examinarea dinilor a nceput cu uscarea zonelor de cercetare i cu determinarea leziunilor caracterizate prin culoarea i transparena lor specific, s-a observat dac ei sunt intaci sau nu i dac prezint semne de dezintegrare, abraziune, eroziune sau alte defecte (abfracie cu defect cuneiform etc.). Datele obinute n procesul cercetrii au fost introduse n formularul elaborat (tabelul 2.5). S-a analizat starea esuturilor dentare dure (prezena sau absena distrofiilor dentare, a cariei dentare i complicaiile lor), starea obturaiilor i a lucrrilor protetice, situaia parodoniului marginal, tipul ocluziei, dac au fost aplicate tratamente ortodontice cu sisteme fixe sau plci, existena plcii bacteriene, a tartrului supra- sau subgingival, estimarea indicelui de igien bucal (indicele OHI-S, dup Green i Vermillion, 1964). Pentru stabilirea mai exact a sensibilitii i diagnosticarea mai veridic s-au determinat indicii de rspndire i de intensitate a hiperesteziei (, 1985). Semnele obiective cele mai specifice se manifestau prin modificri de culoare, form, profunzime, suprafaa sectorului implicat n procesul distructiv i numrul de dini afectai. S-a constatat existena unui proces eroziv. Inspecia Leziunile erozive erau vizibile la examinare. Ele se modificau n funcie de gravitatea procesului. De regul, ED se atesta la un grup de dini i foarte rar la un singur dinte. n faza iniial, leziunile erozive erau abia perceptibile, ca mai trziu, n stadiul avansat, s capete o culoare brun-nchis. Se prezentau sub form de concaviti cu margini neregulate. Fundul cavitii erozive era neted. n faza activ esuturile erodate aveau un aspect mat, cptnd luciu n faza stabil a procesului (figura 2.4). Caracteristic era c se pstreaz smalul n zona cervical, iar gingia era liber, fr

52

depuneri dure supra- i subgingivale. Sondarea Este procedeul prin care pot fi identificate punctele dureroase de pe suprafaa dinilor, prezena cavitilor, structura esuturilor dentare. Sondarea era efectuat cu mare atenie, deoarece deseori intensitatea durerii poate fi extrem de acut. Durerea era localizat i pacientul indica exact dintele afectat. n cazul ED incipiente, de gradul I, sondarea putea fi negativ, iar n afeciunile erozive de gradul II i III trebuia s manipulm sonda cu mult grij.

Fig. 2.4. Eroziune a dinilor 33, 34, gradul II Chikte

Percuia Percuia reprezint metoda de explorare clinic ce ne ofer informaii despre starea 53

esuturilor dentare subiacente. n cazul ED, percuia n sens vertical i orizontal era negativ. Netratat, ED poate trece n periodontit i doar n acest caz percuia poate fi pozitiv. Termometria Termometria sau testul de vitalitate termic reprezint metoda fizic de determinare a sensibilitii pulpei dentare la ageni termici. Sensibilitatea dentar poate fi provocat de ap rece i fierbinte. Temperatura la care dinii sntoi nu reacioneaz este de 28-37C. Testul cu nclzire a fost efectuat folosindu-se un con de gutaperc, nclzit cteva secunde la flacra lmpii de spirt. Gutaperca devenea lucitoare i moale i imediat era aplicat pe zona afectat (oral, vestibular, ocluzal). Procedura era executat cu mult atenie. Pentru acest test am nclzit gutaperca pn la temperatura de aproximativ 65,5C, recomandat de majoritatea cercettorilor. Testul cu rcire a fost realizat pe dinii izolai i uscai. Pentru executare au fost folosite segmente mici de ghea preparate n congelator. Mai frecvent am folosit Chloretilul, cu care era irigat puin tamponul de vat, fixat pe o baghet. Excesul de soluie se nltura prin scuturarea uoar a baghetei, apoi tamponul era aplicat imediat pe suprafaa afectat. n cazul ED, probele de vitalitate erau pozitive, fiind dependente de gradul de erodare. La excitani termici durerea aprea brusc, cu senzaii ascuite, ns disprea imediat dup nlturarea lor. Metoda de uscare Pentru a depista ED n stadiile incipiente ale ei, este necesar uscarea zonei supuse investigaiei, folosind furtunul de aspiraie a salivei. n aceste stadii, ED se manifest prin prezena unor macule mate pe suprafaa dinilor. Ulterior, leziunile sunt att de evidente, nct pot fi observate i fr uscarea zonei de investigare. Uscarea zonei de investigaie se efectueaz cu un jet uor de aer. Evaluarea igienei orale Indicele igienic FiodorovVolodkin (1971) Dintre toate metodele specifice de evaluare a strii cavitii orale acest indice este cel mai indicat la copii datorit simplicitii sale. Evaluarea nivelului de igien oral se efectueaz dup intensitatea colorrii suprafeelor vestibulare ale dinilor frontali inferiori (6 dini) cu soluie iodiodur de kaliu i se calculeaz dup formula: = ( u ) / n Unde: 54 (2.1)

 indice igienic general; suma;

u indice igienic al unui dinte studiat; n numrul de dini supui examinrii. Interpretarea cantitativ a indicelui: 1 punct lipsa colorrii suprafeei coroanei dintelui;

2 puncte colorarea a din suprafaa coroanei dintelui; 3 puncte colorarea a din suprafaa coroanei dintelui; 4 puncte colorarea a din suprafaa coroanei dintelui; 5 puncte colorarea ntregii suprafee a coroanei dintelui. Aadar, dup examinare, n funcie de colorarea constatat, se determin rezultatul (tabelul 2.6). Tabelul 2.6. Interpretarea calitativ a indicelui igienic FiodorovVolodkin Valorile 1,1-1,5 1,6-2,0 2,1-2,5 2,6-3,4 3,5-5 Interpretarea indicelui stare igienic oral bun stare igienic oral satisfctoare stare igienic oral nesatisfctoare stare igienic oral rea stare igienic oral foarte rea

Indicele igienic GreenVermillion (1964) Indicele igienic oral simplificat (OHI-S) poate fi estimat vizual, fr utilizarea unor anumii colorani sau a soluiei alcoolice de iod 5%. Se determin prezena depunerilor dentare moi i/sau dure pe suprafeele jugale ale dinilor 16,26, pe suprafeele linguale ale dinilor 36,46 i pe cele vestibulare ale dinilor 11, 31. Se verific cu sonda dinspre suprafaa ocluzal i incizal spre gingie. Evaluarea depunerilor moi: 0 lipsa depunerilor dentare; 55

1 suprafaa coronar este acoperit de depuneri dentare mai puin de ; 2 depunerile dentare acoper suprafaa coronar de la i pn la ; 3 suprafaa coronar este acoperit de depuneri dentare mai mult de . Evaluarea depunerilor dure (tartrului dentar): 0 lipsa tartrului dentar; 1 tartrul dentar supragingival acoper din suprafaa coronar; 2 tartrul dentar supragingival acoper pn la din suprafaa coronar; 3 tartrul dentar supragingival acoper mai mult de din suprafaa coronar. Valoarea indicelui OHI-S se calculeaz dup formula: OHI-S = IDD + ITD, unde: IDD reprezint indicele depunerilor dentare moi; IDT indicele tartrului dentar. Punctajul depunerilor dentare moi a celor 6 dini examinai IDD = 6 (2.5) (2.2.),

Punctajul depunerilor dentare dure a celor 6 dini examinai ITD = 6 (2.4)

Semnificaia rezultatelor acumulate n urma evalurii igienei bucale este prezentat n tabelul 2.7.

56

Tabelul 2.7. Interpretarea indicelui igienic OHI-S Valorile 0-0,6 0,7-1,6 1,7-2,5 >2,6 Nivelul OHI-S jos mediu nalt foarte nalt Nivelul igienei orale bun satisfctoare nesatisfctoare rea

Metodele paraclinice Pentru stabilirea exact a diagnozei i analizarea rezultatelor au fost antrenate n cercetare radiodiagnostica (radiografia retroalveolar periapical, ortopantomografia simpl sau digital) i electroodontometria. Radiografia retroalveolar periapical. Acest tip de radiografie a fost indicat pacienilor cu ED solitar sau cu ED a unui numr mic de dini i n scop de control dup un tratament endodontic. n cazul ED este util ortopantomograma, care ajut la depistarea leziunilor erozive n cele mai diferite sectoare ale aparatului stomatognat. Ortopantomograma digital s-a efectuat la aparatul Morita (figura 2.5). Pentru a obine un rezultat ct mai clar, este necesar ca partea cervical a coloanei vertebrale s fie dreapt, capul bine fixat, iar umerii cobori. Bijuteriile i protezele mobilizabile trebuie nlturate. Nerespectarea acestor cerine poate genera erori ale imaginii radiologice (suprapunerea unor structuri anatomice, alungirea sau scurtarea dimensiunii dinilor, deconturarea sau surparea unor sectoare) i, n consecin, la o diagnosticare neobiectiv. n caz de necesitate au fost aplicate metode radiologice. Astfel au fost analizate 70 de ortopantomograme simple, 42 de ortopantomograme digitale i 22 de radiografii retroalveolare. Tratamentul nici nu trebuie nceput fr o imagine radiologic.

57

Fig. 2.5. Ortopantomogaf digital Morita Veraviewepocs 2.3. Repere de tratament ale eroziunilor dentare Tratamentul ED s-a aplicat n funcie de gravitatea procesului eroziv i de individualitatea pacientului [18]. n lotul de studiu, au fost supui tratamentului 609 de dini erodai i s-a recurs la urmtoarele procedee de tratament: 1. terapie conservativ medicamentoas cu soluie de Gluma Desensitizer i gel UltraEz (290 de dini 47,61%); 2. terapie miniinvaziv restaurativ (548 de dini 89,98%) ; 3. terapie maxiinvaziv (endodontic)(61 de dini 10,01%); 4. aplicarea metodei fizioterapeutice cu gel BioR 0,1% (82 de dini 13,46%). Terapia miniinvaziv restaurativ a fost asociat cu terapia medicamentoas la 290 de dini i cu metoda fizioterapeutic la 82 de dini. n lotul-martor au fost tratai 137 de dini: 1. terapie miniinvaziv restaurativ (120 de dini 87,60%) ;

58

2. terapie maxiinvaziv (endodontic) (17 de dini 12,40%); 3. aplicarea metodei fizioterapeutice cu Gluconat de calciu (137 de dini 100 %). Preventiv se fcea o igienizare profesional a danturii (obligatorie, nainte de fiecare etap de tratament), de preferin procedura de detartraj trebuie executat cu cteva zile nainte de etapa restaurativ (la aparat scaler cu ultrasunet i / sau cu airflow). Terapia conservativ medicamentoas Indicaii pentru aceast intervenie: ED incipiente; ED medii; ED profunde, care nu comunic cu camera pulpar. Scopul acestei proceduri este: profilactic; de stopare i meninere a procesului eroziv; de micorare a hipersensibilitii. Exist 3 procedee de micorare a hipersensibilitii: la oficiu; la domiciliu; fizioterapeutic.

38,61%(39 pacien i)

Gluma Desensitizer 42,57%(43pacien i) UltraEz Electroforez gel BioR 0,1% 18,81%(19 pacien i)

Fig. 2.6. Distribuia produselor de desensibilizare al lotului de studiu

59

n cazul n care defectele nu sunt evidente i ED se afl n faza iniial, dar ndeosebi la un defect mai profund, dinii erodai prezint dureri ascuite sub aciunea unor ageni, fie termici sau chimici. n funcie de faza evoluiei ED, terapia medicamentoas poate avea efectul tratamentului real, fr alte intervenii, iar uneori i n combinaie cu cel restaurativ. Suprimarea excitabilitii durerilor dentare provocat de ED a fost obinut la toi cei 101 de pacieni din lotul de studiu. Pentru aceasta au fost folosite cteva din produsele de desensibilizare: Gluma Desensitizer (Heraeus) la 43 de pacieni (42,57%), UltraEz la 19 (18,81%) i electroforez cu gel BioR 0,1% la 39 (38,61%) (figura 2.6). Pentru dinii ce prezentau leziuni erozive incipiente am recurs la dou procedee. Primul a inclus utilizarea de Gluma Desensitizer (figura 2.7), aplicnd urmtorul algoritm: 1. anestezie, n caz de necesitate; 2. izolarea cmpului operator cu coferdam; 3. splarea dinilor cu un jet moderat de ap; 4. uscarea zonei de operare; 5. cu un aplicator sau cu o periu se aplic o cantitate suficient de Gluma Desensitizer pe sectorul afectat i se las s acioneze timp de 30-60 de secunde; 6. suprafaa dintelui se usuc cu un jet de aer moderat pn la nlturarea peliculei de fluid i la dispariia aspectului lucios; 7. se cltete cu ap.

Fig. 2.7. Aplicarea soluiei de Gluma Desensitizer

60

n cazul n care procedura nu a dat rezultate dup prima vizit, se recomand repetarea ei (2-7 edine). Cel de-al doilea procedeu a fost executat n cabinetul de fizioterapie (figura 2.8). Pacientul st aezat pe scaun. Gelul BioR 0,1% a fost aplicat pe benzile electrodului i pe dinte. Sub aciunea cmpului electric, gelul penetreaz esuturile dure, favoriznd aciunea mai rapid a mineralelor. Durata de expunere a fost de 5 minute, cu o frecven de 3-7 edine. Metoda fizic permite intensificarea aciunii preparatului i remineralizarea a esuturilor dentare mai rapid dect prin aplicarea local a gelului. Dup efectuarea procedurii fizice se recomand excluderea contactului cu alimente i buturi timp de 2 ore.

Fig. 2.8. Aparat de fizioterapie n condiii de domiciliu am recurs la gelul UltraEz. Algoritmul de pregtire pentru efectuarea tratamentului local desensibilizant a avut urmtoarea consecutivitate a aciunilor: 1. luarea amprentei; 2. confecionarea modelului de lucru; 3. modelarea n regiunea coletului pe suprafaa vestibular, iar n unele cazuri sau / i pe cea oral, a rezervorului prin aplicarea rinei fotopolimerizabile Ultradent LC Block-Out

61

Resin cu o grosime de 0,5-1,0 mm i polimerizarea ei timp de aproximativ 2 minute; 4. adaptarea, cu ajutorul aparatului de vacuum, pe model a peliculei de plastic; 5. rcirea peliculei i nlturarea ei de pe model; 6. nlturarea excesului de rin i conturarea marginilor capei; 7. instruirea pacientului n ceea ce privete utilizarea capei i a gelului UltraEz; 8. aplicarea gelului UltraEz n cap i reinerea n gur pentru 30-60 de minute; 9. dup nlturarea capei, pacientul trebuie s i clteasc gura i s i perieze dinii. n funcie de individualitatea pacientului i de gradul de sensibilitate dentar, se recomand 2-7 edine de tratament. Pentru pacienii lotului-martor s-a aplicat electroforeza cu soluie de gluconat de calciu (la copii - de 5%, la aduli de 10%) pentru 2-3 minute n 7-10 edine. Terapia miniinvaziv restaurativ Terapia miniinvaziv restaurativ este indicat n caz de: leziuni erozive incipiente; leziuni erozive medii; leziuni erozive profunde care nu comunic cu camera pulpar. Tratamentul pacienilor din lotul de studiu a avut drept obiect 609 de dini erodai (figura 2.9) cu diferite grade de profunzime i a fost efectuat ntr-un timp (o singur edin) i n doi timpi (2-3 edine).

Fig. 2.9. Eroziune a dinilor 13, 14, gradul II Chikte, dinelui 15, gradul I Chikte 62

Algoritmul tratamentului miniinvaziv restaurativ ntr-un timp a constat din: 1. 2. anestezie local cu Ubistesin Forte sau Septanest; prepararea leziunilor erozive sub irigare cu ap, ntr-un mediu permanent umed, prin frezaj cu freze sferice i conice, cu bizotarea marginilor astfel nct smalul i dentina s formeze un plan; 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. inserarea firului de retracie (cu instrumentul pentru inserat, mai puin cu sonda); izolarea dinilor cu coferdam; aplicarea pentru 30-60 de secunde a soluiei desensibilizante Gluma Desensitizer; nlturarea soluiei Gluma Desensitizer cu mult ap, cu jetul de presiune moderat; n cazul ED profunde s-a aplicat obturaia curativ pe baz de hidroxid de calciu de 5%, Calcimol LC (Voco) i a obturaiei izolatoare; gravarea acid a suprafeei dinilor; splarea i uscarea dinilor; aplicarea adezivului; restaurarea direct a dinilor i nlturarea defectului cu material de obturaie Spectrum TPH; lefuirea, lustruirea i poleirea prii dentare reconstituite; ermetizarea dintelui.

Etapele tratamentului restaurativ miniinvaziv n 2 timpi include 2-3 edine, cu interval de 2 zile, n funcie de diminuarea hiperesteziei. Ansamblul terapeutic cuprinde urmtoarele edine: Prima edin: 1. anestezie cu Ubistesin Forte sau Septanest; 2. prepararea leziunilor erozive; 3. fixarea coferdamului; 4. expunerea soluiei Gluma Desensitizer pentru 30-60 secunde; 5. nlturarea soluiei de Gluma Desensitizer cu un jet de ap; 6. aplicarea obturaiei curative i izolatoare (Calcimol LC i Charisma Flow); 7. aplicarea unui pansament provizoriu pn la urmtoarea vizit. 63

n cazul n care dinii continu s reacioneze la excitani chimici i termici, se recomand repetarea procedurii de aplicare a soluiei desensibilizante locale Gluma Desensitizer nc de 2-3 ori. Cea de-a doua edin dup dispariia senzaiilor dolore: 1. efectuarea anesteziei locale cu Ubistesin Forte sau Septanest; 2. nlturarea pansamentului provizoriu; 3. inserarea aei de retracie; 4. aplicarea coferdamului; 5. restaurarea direct i restabilirea defectului cu materialul de obturaie Spectrum TPH; 6. lefuirea, lustruirea i poleirea prii dentare reconstituite; 7. ermetizarea dintelui (figura 2.10).

Fig. 2.10. . Dinii 13, 14, 15 dup tratament Terapia maxiinvaziv n cazurile avansate de ED a fost necesar de aplicat i tratamentul de canal. n astfel de situaii s-a recurs la intervenie endodontic la 61 de dini, aceasta constituind 10,01% din dinii tratai la pacienii din lotul de studiu (figura 2.11). 64

Fig. 2.11. Ortopantomograma nainte de tratament Terapia miniinvaziv este indicat n caz de: leziuni erozive profunde care comunic cu camera pulpar; dentar nu dispare dup efectuarea tratamentului medicamentos ndelungat; leziuni erozive profunde la care percuia vertical este pozitiv. Algoritmul tratamentului maxiinvaziv a constat din cele ce urmeaz. Prima vizit: 1. anestezie local cu Ubistesin Forte sau Septanest; 2. prepararea leziunilor erozive; 3. aplicarea coferdamului; 4. tratament endodontic instrumental i medicamentos 3 A, prin suprafeele tripturante, trepanante; 5. obturarea canalelor radiculare (figura 2.12); 6. pansament provizoriu. Cea de-a doua vizit: 1. anestezie cu Ubistesin Forte sau Septanest, n caz de necesitate; 2. nlturarea pansamentului provizoriu; 3. pregtirea cavitii dintelui pentru restaurare; 4. inserarea firului de retracie; 5. fixarea coferdamului; 65 leziuni erozive profunde care nu comunic cu camera pulpar, dar hipersensibilitatea

6. modelarea i reconstituirea direct a defectului dentar; 7. lefuirea, poleirea, lustruirea prii dentare reconstituite; 8. ermetizarea dintelui.

Fig. 2.12. Radiografia dintelui 2.1 dup tratament n cazul ED, adaptarea marginal este foarte important, deoarece poate duce la dezermetizarea hotarului obturaiedinte, modificri de culoare, recidive ale eroziunii acide i cderea plombei, fapt reprezentnd eecul tratamentului. Aceste complicaii pot fi rezultatul ctorva erori: 1. nerespectarea regulilor de preparare a cavitilor; 2. izolarea incorect a dinilor supui restaurrii; 3. nclcarea procedeelor i etapelor de modelare a elementelor pentru restaurare; 4. polimerizarea greit; 5. finisarea incorect a obturaiei. Pentru a obine rezultate bune, este necesar de finisat lucrarea de restaurare la etapa de poleire i ermetizare (postbonding). Poleirea reprezint o etap important pentru meninerea durabilitii obturaiei. Dup poleire dintele capt luciu i devine neted, fapt care face ca depunerile dentare s adere mai greu de suprafee, prelungind astfel rezistena prii reconstituite. n calitate de ermetizant a fost utilizat preparatul OptiGuard (Kerr) i s-a procedat n urmtoarea succesiune: 1. splarea dinilor lefuii cu o cantitate suficient de ap i uscarea lor; 66

2. gravarea acid timp de 15 sec.; 3. nlturarea substanei gravante prin splare abundent; 4. uscarea suprafeei dintelui; 5. aplicarea preparatului OptiGuard pe suprafaa dintelui; 6. polimerizarea substanei ermetizante timp de 20 sec. Dup aplicarea preparatului OptiGuard se formeaz un strat care trebuie lefuit uor. 2.4 Metodologia de organizare a cercetrii 1. Programul i metodologia cercetrii Studiul nostru s-a bazat pe elaborri tiinifice moderne cu privire la particularitile afectrii dinilor de diverse procese distructive. Sub acest aspect, ne-am propus s cercetm starea de sntate bun-dentar a pacienilor n raport cu grupele de vrst i cu unitile administrativ-teritoriale ale Republicii Moldova n care locuiesc acetia, dar i a unor ceteni moldoveni care muncesc sau locuiesc n alte ri. n cercetare au fost aplicate urmtoarele metode: istorico-analitic, statistic, sociologic, matematic, epidemiologico-descriptiv. Am apelat n primul rnd la metodologia de cercetri analitice i multifactoriale asupra suprafeelor dentare afectate de eroziune la pacieni din diferite grupe de vrst. Studiul a cuprins o gam larg de subiecte medicale, social-economice, demografice, statistice, geografice i culturale, care au fost reperul de orientare i structurare a rezultatelor obinute i care au facilitat analiza multiaspectual a acestora. 2. Aria cercetrii, unitatea de observaie i alegerea eantionului reprezentativ Obiectul de studiu l-au constituit pacienii cu ED, care au fost inclui n dou loturi: lotul de studiu i lotul-martor. Studiul a fost realizat n mai multe etape i a cuprins anii 2007-2012. Etapa I-a. Elaborarea strategiei de efectuare a cercetrii 1. Definirea problemei, scopului i obiectivelor studiului. 2. Stabilirea volumului, a dimensiunilor eantionului i a metodelor de cercetare. 3. Elaborarea listei de indicatori specifici ce reflect dimensiunile suprafeei afectate a structurilor dentare. Etapa a II-a. Prelucrarea informaiei acumulate n procesul studiului 1. Elaborarea registrelor de acumulare a materialului de studiu. 2. Analiza informaiei din documentele oficiale de eviden i instituirea unor registre a pacienilor cu ED. 67

3. Gruparea i sistematizarea materialului i rezultatelor n tabele analitice. 4. Calcularea indicilor cantitativi i calitativi ai cercetrii i determinarea exactitii lor. 5. Prezentarea grafic a rezultatelor cercetrii. Etapa a III-a. Analiza i evaluarea rezultatelor obinute ale studiului 1. Evaluarea suprafeelor afectate de ED. 2. Studierea datelor suprafeei dentare afectate dup sexe, vrst i zonele unitilor teritorial-administrative de nivel naional i internaional. Etapa a IV-a. Argumentarea tiinific a particularitilor de tratament al pacienilor cu ED Cercetarea prezentat, dup caracterul su, este descriptiv (integral i selectivreprezentativ) i analitic (caz-martor). Cercetarea integral a fost efectuat n funcie de persoan, loc i timp, aplicnd 3 tipuri de comparaie: - demografic (vrsta); - geografic (administrativ teritorial); - temporar. Cercetarea selectiv-reprezentativ a pus n eviden variabilele distribuiei pacienilor cu suprafaa afectat de eroziune a dinilor. La proiectarea eantionului de studiu selectiv s-a inut cont de urmtoarele principii generale: la populaie. Selectarea eantionului reprezentativ a fost realizat n baza urmtoarelor principii de lucru: unitile care se extrag din totalitatea de origine nu se mai repun; selecia este potenial randomizat elementelor populaiei; rezultatele obinute vor fi decisive pentru ntreaga colectivitate de origine. eantionarea probabilistic, adic toi pacienii au posedat probabilitatea de autoponderarea eantionului, adic nici o component a populaiei nu a selecie cunoscut, fiind mai mare ca zero; reprezentat intenionat o proporie mai mare sau mai mic n ntregul eantion dect proporia sa

Alegerea volumului eantionului a implicat echilibrarea necesitilor analizei cu capacitatea de acumulare a datelor din statistica oficial a Biroului Naional de Statistic al

68

Republicii Moldova. Totalitatea pacienilor cu leziuni dentare erozive cu vrsta de 4-83 de ani a inclus 134 de pacieni, dintre care 85 de femei i 49 de brbai. Pentru calcularea volumului eantionului a fost utilizat formula 2.5 (Mureanu P., 1989): N t P q n = N x + t P q Unde, n este volumul eantionului reprezentativ numrul de pacieni cu leziuni dentare erozive; t 1,96, criteriul Student (t) pentru atingerea numrului de confiden de 95%; P i q probabilitatea i contraprobabilitatea de apariie a fenomenului cercetat; x eroarea limit admis, acceptm eroarea de 0,05 ( x = 5%); N volumul totalitii generale. Lund n consideraie c n este maxim cnd produsul Pq este maxim i innd cont de faptul c 0 P 1 i q = 1 P, produsul este maxim atunci cnd P = q = 0,5. Introducnd cifrele n formul, obinem (formula 2.6 ): 134 1,96 0,5 0,5 n = = 91 134 0,05 + 1,96 0,5 0,5 Astfel, volumul necesar al eantionului a constituit 91 de pacieni din cei 134, iar pentru studiu s-au luat 101 pacieni cu leziuni dentare erozive, pentru ca rezultatele s fie mai veridice. La urmtoarea etap, am calculat volumul eantionului care reprezint numrul de dini afectai, care a constituit o totalitate statistic general de 746 de dini. Pentru cercetare au fost luai 746 de dini afectai, care au inclus suprafee afectate cu urmtoarea localizare: vestibular 496, oral 105, ocluzal 47 i 98 pe toate suprafeele. Volumul eantionului a fost proiectat dup urmtoarele principii: rezultatele obinute n urma studiului nu s-au repetat; unitatea de cercetare a fost aleatorie pentru totalitatea statistic general; rezultatele obinute n urma studiului au fost concludente pentru ntreaga (2.6) (2.5)

totalitate statistic. Volumul eantionului de dini afectai de ED a fost calculat dup formula 2.5. Introducnd datele n formul, obinem (formula 2.7): 69

746 1,96 0,5 0,5 n = = 96 746 0.05 + 1,96 0,5 0,5 (4.3)

2.4. Concluzii la capitolul 2 1. 2. 3. 4. Studiul a demonstrat c ED se ntlnete la toate grupele de vrst (4-83 de ani), cu prevalen la femeile cu vrsta cuprins ntre 19 i 30 de ani (31,76%). De cele mai multe ori ED afecteaz suprafaa vestibular a dinilor (66,48%). S-a stabilit c factorul etiologic principal al ED este consumul zilnic de fructe, buturi acidulate i vin (52,98%). Pacienii nu cunosc particularitile igienei orale dup consumarea alimentelor acide i a buturilor acidulate (100% din cazurile cercetate).

70

3. REZULTATELE INVESTIGAIILOR CLINICE, PARACLINICE I DE TRATAMENT N CAZURILE DE EROZIUNE DENTAR 3.1. Rspndirea eroziunilor dentare Cazurile de ED, att la femei, ct i la brbai, au o inciden mai mare la persoanele tinere (19-30 de ani). Frecvena ED la femei este urmtoarea: 27 de cazuri (31,76% din numrul total de femei) s-au atestat la vrsta de 19-30 de ani, urmat de 19 cazuri (22,35 ntre 4 i 18 de ani 18 i 15 cazuri (17,64%) ntre 31 i 40 de ani. n acest sens, la brbai, situaia este aproape similar: 12 cazuri (24,48% din numrul total de brbai) la 19-30 de ani, 11 cazuri (22,44%) la 31-40 de ani i 7 cazuri (14,28%) mai devreme de 18 ani. Tabelul 3.1. Raportul dintre grupa de vrst i suprafaa dentar afectat de eroziune n lotul de studiu Localizarea ED Cervical Total Grupele de vrst 4-18 19-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 >81 Total abs 42 95 78 37 15 14 6 609 % 6,91,0 15,61,5 12,81,3 6,11,0 2,50,6 2,30,6 1,00,4 100 abs 29 257 65 42 23 8 7 3 434 Pm % 6,71,1 59,22,3 15.01,7 9,71,4 5,31,0 1,80,6 1,60,6 0,70,7 100 7 29 12 16 4 3 2 0 73 322 52,82,0 abs Pm % 9,63,4 39,85,7 16,44,3 21,94,8 5,52,6 4,12,3 2,71,9 00 100 2 5 7 3 6 1 0 1 25 abs Pm % 8,05,4 20,08,0 28,08,9 12,06,4 24,08,5 4,03,9 00 4,03,9 100 4 31 11 17 4 3 5 2 77 abs Pm % 5,22,5 40,25,5 14,33,9 22,14,7 5,22,5 3,92,2 6,52,8 2,61,8 100 Vestibular Oral Ocluzal Toate suprafeele

Din numrul total de dini supui cercetrii, n lotul de studiu au fost analizai 609 de dini erodai (81,63%), dintre care 434 (71,26%) erau afectai de eroziune pe suprafaa vestibular, 73 71

(11,98%) pe cea oral, 25 (4,10%) pe cea ocluzal i 77 (12,64%) pe toate suprafeele (tabelul 3.1). n lotul-martor au fost analizai 137 de dini erodai (18,36% din numrul total de dini supui cercetrii), inclusiv 62 de dini (45,25%) cu eroziuni situate pe suprafaa vestibular, 32 (23,35%) pe cea oral, 22 (16,05%) pe cea ocluzal i 21 (15,32%) pe toate suprafeele dinilor (tabelul 3.2). Tabelul 3.2. Raportul dintre grupa de vrst i localizarea suprafeei dentare afectate de eroziune n lotul-martor Localizarea ED Cervical Total Grupele de vrst abs 9 49 15 22 16 13 9 4 137 % 6,62,1 35,74,0 10,92,6 16,13,1 11,72,7 9,52,5 6,62,1 2,91,4 100 abs 4 31 6 7 4 5 3 2 62 Pm % 4-18 19-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 >81 Total 6,43,1 50,06,3 9,73,7 11,34,0 6,43,1 8,13,4 4,82,7 3,32,2 100 2 11 6 7 3 2 1 0 32 abs Pm % 6,34,2 34,48,3 18,76,8 21,97,3 9,45,1 6,24,2 3,13,0 00 100 2 4 1 3 5 4 2 1 22 abs Pm % 9,16,1 18,28,2 4,54,4 13,67,3 22,78,9 18,28,2 9,16,1 4,54,4 100 1 3 2 5 4 2 3 1 21 abs Pm % 4,74,6 14,37,6 9,56,4 23,89,2 19,08,5 9,56,4 14,37,6 4,74,6 100 Vestibular Oral Ocluzal Toate suprafeele

Cercetarea de ansamblu a vizat indicatorii suprafeelor afectate de leziuni erozive ale esuturilor dentare cervicale (vestibulare + orale), ocluzale i ale tuturor suprafeelor dentare n raport cu grupa de vrst a pacienilor. Studiul privind suprafaa afectat a fost efectuat n baza a dou loturi: lotul de studiu, care a inclus 609 de dini erodai, i lotul-martor, cu 137 de dini erodai. Datele au fost interpretate conform indicatorilor din Biostatistica sanitar. Note de curs (Limitele de semnificaie ale coeficientului Student t) de Popa I. I. (Bucureti, 1996). 72

n grupa de vrst de 4-18 ani, suprafaa dentar total afectat n lotul de studiu a constituit 6,92,1% (t 0,128, p>0,5), avnd o pondere nesemnificativ. Grupa de 19-30 de ani a prezentat o pondere a suprafeei dentare afectate, n lotul de studiu de 52,82,0%, iar n lotulmartor de 35,74,0% (t 3,824, p<0,01), cu o pondere semnificativ n aceast grup de vrst. Grupa de vrst de 31-40 de ani a prezentat o pondere a suprafeei dentare afectate de eroziune n lotul de studiu de 15,61,5%, iar n lotul-martor de 10,92,6 (t 1,565, p<0,1), cu o diferen semnificativ ntre aceste dou loturi. Urmeaz grupa de vrst de 41-50 de ani, cu o pondere a suprafeei dentare afectate de eroziune n lotul de studiu de 12,81,3%, iar n lotulmartor de 16,13,1% (t 0,981, p<0,5), prezentnd o diferen semnificativ ntre cele dou loturi. Grupa de vrst de 51-60 de ani a avut o pondere a suprafeei dentare afectate de eroziune n lotul de studiu de 6,11,0%, iar n lotul-martor de 11,72,7% (t 1,944, p<0,05), cu o diferen semnificativ ntre aceste dou loturi. n grupa de vrst de 61-70 de ani, ponderea suprafeei dentare afectate de eroziune n lotul de studiu a constituit 2,50,6%, iar n lotul-martor 9,52,5% (t 2,722, p<0,01), cu o diferen semnificativ ntre cele dou loturi. Grupa de vrst de 71-80 de ani a prezentat o pondere a suprafeei dentare afectate de eroziune n lotul de studiu de 2,30,6%, iar n lotul-martor de 6,62,1% (t 1,968, p<0,05), cu o diferen semnificativ ntre aceste dou loturi. n grupa de vrst mai mare de 80 de ani s-a atestat o pondere a suprafeei dentare afectate de eroziune n lotul de studiu de 1,00,4%, iar n lotulmartor de 2,91,4% (t 1,304, p<0,5), cu o diferen semnificativ ntre cele dou loturi. n cele ce urmeaz sunt prezentate rezultatele cercetrii cu privire la ponderea, n structura fiecrei grupe de vrst, a suprafeei dentare afectate de eroziune n lotul de studiu i n lotul-martor. Rezultatele cercetrii ponderii suprafeei dentare cervicale (vestibulare) afectate de eroziune n fiecare grup de vrst sunt descrise mai jos. n grupa de vrst de 4-18 ani, ponderea suprafeei dentare vestibulare afectate de eroziune n lotul de studiu a constituit 6,71,1%, iar n lotul-martor 6,43,1% (t 0,091, p>0,05), fr o diferen semnificativ ntre aceste dou loturi. n grupa de vrst de 19-30 de ani, ponderea suprafeei dentare vestibulare afectate de eroziune n lotul de studiu a fost de 59,22,3%, iar n lotul-martor de 50,06,3% (t 1,371, p<0,5), cu o diferen semnificativ ntre cele dou loturi. n grupa de vrst de 31-40 de ani, ponderea suprafeei dentare vestibulare afectate de 73

eroziune n lotul de studiu a fost de 15,01,7%, iar n lotul-martor de 9,7 3,7% (t 1,301, P<0,5), cu o diferen semnificativ ntre aceste dou loturi. n grupa de vrst de 41-50 de ani, ponderea suprafeei dentare vestibulare afectate de eroziune n lotul de studiu a constituit 9,71,4%, iar n lotul-martor 11,34,0 (t 0,377, p>0,5), cu o diferen nesemnificativ ntre cele dou loturi. n grupa de vrst de 51-60 de ani, s-a nregistrat o pondere a suprafeei dentare vestibulare afectate de eroziune n lotul de studiu de 5,31,0%, iar n lotul-martor de 6,43,1% (t 0,33, p>0,5), cu o diferen nesemnificativ ntre aceste dou loturi. n grupa de vrst de 61-70 de ani, ponderea suprafeei dentare vestibulare afectate de eroziune n lotul de studiu a constituit 1,80,6%, iar n lotul-martor 8,1 ,4% (t 1,824, p<0,1), cu o diferen semnificativ ntre cele dou loturi. n grupa de vrst de 71-80 de ani, ponderea suprafeei dentare vestibulare afectate de eroziune n lotul de studiu a fost de 1,60,6%, iar n lotul-martor de 4,82,7% (t 1,156, p>0,5), cu o diferen nesemnificativ ntre aceste dou loturi. n grupa de vrst de 4-18 de ani, ponderea suprafeei dentare vestibulare afectate de eroziune n lotul de studiu a nregistrat 0,70,7%, iar n lotul-martor 3,32,2% (t 1,126, p>0,5) cu o diferen nesemnificativ ntre cele dou loturi.

Rezultatele cercetrii ponderii suprafeei dentare orale (cervicale) afectate de eroziune n fiecare grup de vrst sunt prezentate n continuare. n grupa de vrst de 4-18 de ani, ponderea suprafeei dentare orale afectate de eroziune n lotul de studiu a nregistrat valori de 9,63,4%, iar n lotul-martor de 6,34,2% (t 0,611, p>0,5), cu o diferen nesemnificativ ntre aceste dou loturi. n grupa de vrst de 19-30 de ani, ponderea suprafeei dentare orale afectate de eroziune n lotul de studiu au fost de 39,85,7%, iar n lotul-martor 34,48,3% (t 0,536, p<0,5), cu o diferen semnificativ ntre cele dou loturi. n grupa de vrst de 31-40 de ani, ponderea suprafeei dentare orale afectate de eroziune n lotul de studiu a constituit 16,44,3%, iar n lotul-martor 18,76,8% (t 0,285, p>0,5) cu o diferen nesemnificativ ntre aceste dou loturi. n grupa de vrst de 41-50 de ani ponderea suprafeei dentare orale afectate de eroziune

74

n lotul de studiu a prezentat indicatori de 21,94,8%, iar n lotul-martor de 29,94,8 (t 0, p=0), fr diferene semnificative ntre cele dou loturi. n grupa de vrst de 51-60 de ani, ponderea suprafeei dentare orale afectate de eroziune n lotul de studiu a constituit 5,52,6%, iar n lotul-martor 3,45,1% (t 0,681, p>0,5), cu o diferen nesemnificativ ntre aceste dou loturi. n grupa de vrst de 61-70 de ani, ponderea suprafeei dentare orale afectate de eroziune n lotul de studiu a fost de 4,12,3%, iar n lotul-martor de 6,24,2% (t 0,438, p>0,5), cu o diferen nesemnificativ ntre cele dou loturi. n grupa de vrst de 71-80 de ani, ponderea suprafeei dentare orale afectate de eroziune n lotul de studiu a constituit 2,71,9%, iar n lotul-martor 3,13,0% (t 0,112, p>0,5), cu o diferen nesemnificativ ntre cele dou loturi. n grupa de vrst mai mare de 81 de ani, nici n lotul de studiu, nici n lotul-martor, nu au fost atestate eroziuni ale suprafeei dentare orale.

Rezultatele referitoare la ponderea suprafeei dentare ocluzale afectate de eroziune n fiecare grup de vrst sunt prezentate n cele ce urmeaz. n grupa de vrst de 4-18 ani, ponderea suprafeei dentare ocluzale afectate de eroziune n lotul de studiu a constituit 8,05,4%, iar n lotul-martor 9,16,1% (t 0,135, P>0,05), fr diferene semnificative ntre aceste dou loturi. n grupa de vrst de 19-30 de ani, ponderea suprafeei dentare ocluzale afectate de eroziune n lotul de studiu a nregistrat indicatori de 20,08,0%, iar n lotul-martor de 18,28,2% (t 0,157, p>0,05), fr diferene semnificative ntre cele dou loturi. n grupa de vrst de 31-40 de ani, ponderea suprafeei dentare ocluzale afectate de eroziune n lotul de studiu a fost de 28,08,9%, iar n lotul-martor de 4,54,4% (t 2,266, p>0,1), cu diferene nesemnificative ntre aceste dou loturi. n grupa de vrst de 41-50 de ani, ponderea suprafeei dentare ocluzale afectate de eroziune n lotul de studiu a nregistrat valori de 12,06,4%, iar n lotul-martor de 13,67,3% (t 0,164, p>0,05), fr o diferen semnificativ ntre cele dou loturi. n grupa de vrst de 51-60 de ani, ponderea suprafeei dentare ocluzale afectate de eroziune n lotul de studiu a fost de 24,08,5%, iar n lotul-martor de 22,78,9% (t 0,105,

75

p>0,05), fr diferene semnificative ntre aceste dou loturi. n grupa de vrst de 61-70 de ani, ponderea suprafeei dentare ocluzale afectate de eroziune n lotul de studiu a constituit 4,03,9%, iar n lotul-martor 18,28,2% (t 1,563, p<0,1), cu o diferen semnificativ ntre cele dou loturi. n grupa de vrst de 71-80 de ani, cota procentual a suprafeei dentare ocluzale afectate de eroziune n lotul de studiu a fost de 00%, iar n lotul-martor de 9,16,1% (t 1,49, p<0,1), cu diferene semnificative ntre aceste dou loturi. n grupa de vrst mai mare de 81 de ani, ponderea suprafeei dentare ocluzale afectate de eroziune nregistrat n lotul de studiu a fost de 4,03,9%, iar n lotul-martor de 4,54,4% (t 0,085, p>0,05), fr diferene semnificative ntre cele dou loturi.

Rezultatele referitoare la ponderea afectrii de eroziune a ntregii suprafee dentare n fiecare grup de vrst sunt prezentate n cele ce urmeaz. n grupa de vrst de 4-18 ani, eroziunea a afectat toate suprafeele dentare n lotul de studiu la nivel de 5,22,5%, iar n lotul-martor de 4,74,6% (t 0,095, p>0,05), fr diferene semnificative ntre aceste dou loturi. n grupa de vrst de 19-30 de ani, eroziunea a afectat toate suprafeele dentare n lotul de studiu, nregistrnd indicatorii 40,25,5%, iar n lotul-martor 14,37,6% (t 2,761, p>0,05), cu o diferen nesemnificativ ntre cele dou loturi. n grupa de vrst de 31-40 de ani, eroziunea a afectat toate suprafeele dentare n lotul de studiu n proporie de 14,33,9%, iar n lotul-martor de 9,56,4% (t 0,640, p< 0,5), cu diferene semnificative ntre aceste dou loturi. n grupa de vrst de 41-50 de ani, eroziunea a afectat toate suprafeele dentare n lotul de studiu la nivel de 22,14,7%, iar n lotul-martor de 23,88,2% (t 0,164, p>0,05), fr o diferen semnificativ ntre cele dou loturi. n grupa de vrst de 51-60 de ani, eroziunea a afectat toate suprafeele dentare n lotul de studiu, nregistrnd indicatorii 5,22,5%, iar n lotul-martor 19,08,5%, (t 1,557, P<0,1), cu o diferen semnificativ ntre aceste dou loturi. n grupa de vrst de 61-70 de ani, eroziunea a afectat toate suprafeele dentare n lotul de studiu n proporie de 3,92,2%, iar n lotul-martor de 9,56,4% (t 0,827, p>0,5), cu o

76

diferen nesemnificativ ntre cele dou loturi. n grupa de vrst de 71-80 de ani, eroziunea a afectat toate suprafeele dentare n lotul de studiu la nivel de 6,52,8%, iar n lotul-martor de 14,37,6% (t 0,963, p<0,5), cu o diferen semnificativ ntre aceste dou loturi. n grupa de vrst de 81 de ani i mai mult, eroziunea a afectat toate suprafeele dentare n lotul de studiu, nregistrnd indicatorii 2,61,8%, iar n lotul-martor 4,74,6% (t 0,425, p>0,05), fr diferene semnificative ntre cele dou loturi. Studiul eroziunii la nivelul suprafeelor cervical vestibular, cervical oral, ocluzal i al tuturor suprafeelor dentare n fiecare grup de vrst a condus la nregistrarea unor rezultate concludente, pe care le prezentm n cele ce urmeaz. Localizarea cervical vestibular a suprafeei dentare afectate de eroziune: ponderea cea mai mare s-a nregistrat la grupa de vrst de 19-30 de ani n lotul de studiu 59,22,3% i n lotul-martor 50,06,3% (t 1,371, p<0,5), cu diferene semnificative ntre cele dou loturi. Urmtorul loc n ceea ce privete ponderea n structura ED cu localizare cervical vestibular i revine grupei de vrst de 31-40 de ani, la care acest tip de eroziuni n lotul de studiu a constituit 15,01,7%, iar n lotul-martor 9,73,7% (t 1,301, p<0,5), cu diferene semnificative ntre cele dou loturi. Valorile cele mai mici ale ponderii suprafeei vestibulare afectate s-au nregistrat la grupa de vrst de 71-80 de ani, la care acest tip de eroziuni n lotul de studiu a constituit 1,60,6%, iar n lotul-martor 4,82,7% (t 1,156, p<0,5), cu o diferen semnificativ, urmat de vrsta de 81 ani i mai mult, cu indicatorii n lotul de studiu de 0,70,7% i lotul-martor 3,32,2% (t 1,126, p<0,5), cu diferen nesemnificativ ntre cele dou loturi. Localizarea cervical oral a suprafeei dentare afectate de eroziune: ponderea cea mai mare s-a nregistrat la grupa de vrst de 19-30 de ani n lotul de studiu i a constituit 39,85,7% (p<0,05), iar n lotul-martor 34,48,3% (p<0,05), cu o diferena semnificativ ntre cele dou loturi. Apoi urmeaz grupa de vrst de 41-50 de ani, cu valori ale suprafeei afectate cu aceast localizare n lotul de studiu de 21,94,8% i n lotul-martor de 21,97,3% (t 0, P=0), fr o diferen semnificativ ntre aceste dou loturi. Indicatori mai mici au fost constatai la grupa de vrst de 61-70 de ani, cu o pondere a suprafeei cervicale orale afectate de eroziune n lotul de studiu de 4,12,3% i n lotul-martor

77

de 6,24,2% (t 0,538, p>0,5), fr o diferen semnificativ ntre cele dou loturi. Indicatorii cei mai mici s-au nregistrat la grupa de vrst de 71-80 de ani, cu o pondere a suprafeei cervicale orale afectate de eroziune n lotul de studiu de 2,71,9% i n lotul-martor de 3,13,0% (t 0,112, p>0,5), fr o diferen semnificativ ntre aceste dou loturi. Localizarea ocluzal a suprafeei dentare afectate de eroziune: indicatorii cei mai mrii au fost nregistrai la grupa de vrst de 31-40 de ani, cu o pondere n lotul de studiu de 28,08,9% i n lotul-martor de 4,54,4% (t 2,266, p<0,1), cu o diferen semnificativ ntre cele dou loturi. Urmeaz grupa de vrst de 51-60 de ani, cu o pondere a suprafeei ocluzale afectate de eroziune n lotul de studiu de 24,08,5% i n lotul-martor de 22,78,9% (t 0,105, p>0,05), fr o diferen semnificativ ntre aceste dou loturi. Indicatorii cei mai mici ai ponderii suprafeei afectate n zona de ocluzie s-au nregistrat la grupa de vrst de 61-70 de ani, n care, n lotul de studiu, au avut valoarea de 4,03,9% i n lotul-martor de 18,28,2% (t 1,563, p<0,1), cu o diferen semnificativ ntre aceste dou loturi. n grupa de vrst de 80 de ani i mai mult, ponderea suprafeei afectate n zona de ocluzie a constituit 4,03,9% n lotul de studiu i de 41,54,4% (t 0,085, p>0,05) n lotul-martor, fr o diferen semnificativ ntre cele dou loturi. Afectarea tuturor suprafeelor dentare a nregistrat cea mai mare pondere la grupa de vrst de 19-30 de ani i n lotul de studiu a constituit 40,25,5%, iar n lotul-martor 14,37,6% (t 2,761, p<0,05), cu o diferen semnificativ ntre aceste dou loturi. n grupa de vrst de 41-50 de ani s-a atestat o pondere a afectrii tuturor suprafeelor dentare de 22,14,7% n lotul de studiu i de 23,89,2% (t 0,164, p>0,05) n lotul-martor, fr o diferen semnificativ ntre cele dou loturi. Cei mai mici indicatori ai ponderii afectrii tuturor suprafeelor dentare au fost nregistrai la grupa de vrst de 61-70 de ani i au avut, n lotul de studiu, valoarea de 3,92,2%, iar n lotul-martor de 9,56,4% (t 0,827, p<0,5), cu o diferen semnificativ ntre aceste dou loturi. Indicatori mai mici ai ponderii afectrii tuturor suprafeelor dentare s-au nregistrat la grupa de vrst de 81 de ani i mai mult, la care, n lotul de studiu, au avut valoarea de 2,61,8%, iar n lotul-martor de 4,74,6% (t 0,425, p>0,05), fr o diferen semnificativ

78

ntre cele dou loturi. n conformitate cu obiectivul prezentului studiu, a fost analizat, la fiecare grup de vrst n lotul de studiu i n lotul-martor, i distribuia comparativ a localizrii suprafeelor dentare afectate de eroziune: localizare cervical vestibular, cervical oral, ocluzal i pe toate suprafeele. n lotul de studiu, grupa de vrst de 4-18 ani, ponderea suprafeelor dentare afectate de eroziune a nregistrat, respectiv, n funcie de localizarea lor, urmtorii indicatori: cervical vestibular 69,07,1%, cervical oral 16,75,7%, ocluzal 4,83,2% i pe toate suprafeele 9,54,5%. Rezultatele obinute n acelai sens n lotul-martor, la aceeai grup de vrst, de 4-18 ani, au fost urmtoarele: cervical vestibular 44,416,6%, cervical oral 22,213,8%, ocluzal 22,213,8% i pe toate suprafeele 11,110,5%. n lotul de studiu, grupa de vrst de 19-30 de ani, ponderea suprafeelor dentare afectate de eroziune a nregistrat, respectiv, n funcie de localizarea lor, urmtoarele valori: cervical vestibular 79,82,2%, cervical oral 16,75,7%, ocluzal 1,60,7% i pe toate suprafeele 9,61,6%. Rezultatele obinute n acelai sens n lotul-martor, la aceeai grup de vrst, de 19-30 de ani, au fost exprimate prin urmtorii indicatori: cervical vestibular 63,36,9%, cervical oral 22,46,0%, ocluzal 8,13,9% i pe toate suprafeele 6,13,4%. n lotul de studiu, grupa de vrst de 31-40 de ani, ponderea suprafeelor dentare afectate de eroziune a avut, respectiv, n funcie de localizarea lor, urmtorii indicatori: cervical vestibular 68,44,8%, cervical oral 12,63,4%, ocluzal 1,42,7% i pe toate suprafeele 11,63,3%. Rezultatele obinute n acelai sens n lotul-martor, la aceeai grup de vrst, de 31-40 de ani, au fost urmtoarele: cervical vestibular 40,012,6%, cervical oral 40,012,0%, ocluzal 6,76,4% i pe toate suprafeele 13,38,8%. n lotul de studiu, grupa de vrst de 41-50 de ani, ponderea suprafeelor dentare afectate de eroziune a prezentat, respectiv, n funcie de localizarea lor, urmtorii indicatori: cervical vestibular 53,85,6%, cervical oral suprafeele 5,12,6%. 20,54,6%, ocluzal 3,82,2% i pe toate

79

Rezultatele obinute n acelai sens n lotul-martor, la aceeai grup de vrst, de 41-50 de ani, au fost exprimate prin urmtorii indicatori: cervical vestibular 31,89,9%, cervical oral 31,89,9%, ocluzal cu 13,67,3% i pe toate suprafeele 22,78,9%. n lotul de studiu, grupa de vrst de 51-60 de ani, ponderea suprafeelor dentare afectate de eroziune a avut, respectiv, n funcie de localizarea lor, urmtorii indicatori: cervical vestibular 62,22,0%, cervical oral 10,85,1%, ocluzal cu 16,26,0% i pe toate suprafeele 10,85,1%. Rezultatele obinute n acelai sens n lotul-martor, la aceeai grup de vrst, de 51-60 de ani, au fost urmtoarele: cervical vestibular 25,010,8%, cervical oral 18,79,7%, suprafaa ocluzal cu 31,211,6% i pe toate suprafeele 25,010,8%. n lotul de studiu, grupa de vrst de 61-70 de ani, ponderea suprafeelor dentare afectate de eroziune a nregistrat, respectiv, n funcie de localizarea lor, urmtoarele valori: cervical vestibular 53,312,8%, cervical oral 20,010,3%, ocluzal 6,76,4% i pe toate suprafeele 20,010,3%. Rezultatele obinute n acelai sens n lotul-martor, la aceeai grup de vrst, de 61-70 de ani, au fost exprimate prin urmtorii indicatori: cervical vestibular 38,513,5%, cervical oral 15,410,0%, ocluzal 30,712,8% i pe toate suprafeele 15,410,0%. n lotul de studiu, grupa de vrst de 71-80 de ani, ponderea suprafeelor dentare afectate de eroziune a nregistrat, respectiv, n funcie de localizarea lor, urmtoarele valori: cervical vestibular 50,0 13,4%, cervical oral 14,39,3%, suprafaa ocluzal 0,00,0% i pe toate suprafeele 35,712,8%. Rezultatele obinute n acelai sens n lotul-martor, la aceeai grup de vrst, de 71-80 de ani, au fost urmtoarele: cervical vestibular 33,515,7%, cervical oral 11,110,5%, suprafaa ocluzal 22,213,8% i pe toate suprafeele 3,315,7%. n lotul de studiu, grupa de vrst de 80 de ani i mai mult, ponderea suprafeelor dentare afectate de eroziune a avut, respectiv, n funcie de localizarea lor, urmtorii indicatori: cervical vestibular 50,020,4%, cervical oral 0,00,0, suprafaa ocluzal 16,715,2% i pe toate suprafeele 33,319,2%. Rezultatele obinute n acelai sens n lotul-martor, la aceeai grup de vrst, de 80 ani i mai mult, au fost exprimate prin urmtorii indicatori: cervical vestibular 50,025,0%,

80

cervical oral 0,00,05%, ocluzal 25,021,6% i pe toate suprafeele dentare 25,021,6%.

n ceea ce privete totalul localizrii suprafeelor dentare afectate de eroziune n lotul de studiu s-a nregistrat urmtoarea situaie: cervical vestibular 71,31,8%, cervical oral 12,01,3%, ocluzal 4,10,8% i pe toate suprafeele 12,61,3%. n lotul-martor, totalul localizrii suprafeelor afectate s-a repartizat astfel: cervical vestibular 45,24,2%, cervical oral 23,43,6%, ocluzal 16,13,1% i pe toate

suprafeele 15,33,1%. Prezint interes i distribuia rezultatelor cercetrii suprafeelor dentare afectate de eroziune, n lotul de studiu i n lotul-martor, n corespundere cu o parte din unitile administrativ-teritoriale ale Republicii Moldova (tabelul 3.3). La aceasta ne vom referi n cele ce urmeaz. Astfel, n municipiul Chiinu, ponderea suprafeelor dentare afectate de eroziune n lotul de studiu a fost de 68,85,2%, iar n lotul-martor de 61,111,4% (t 0,614, p<0,05), cu o diferen statistic semnificativ ntre cele dou loturi. Urmeaz raionul Streni, cu o pondere a suprafeelor dentare afectate de eroziune n lotul de studiu de 6,52,8% i n lotul-martor de 11,27,4% (t 0,594, p<0,05), cu o diferen statistic semnificativ ntre aceste dou loturi. n raionul Criuleni, ponderea suprafeelor dentare afectate de eroziune n lotul de studiu a fost de 5,22,5%, iar n lotul-martor de 11,27,4% (t 0,768, p<0,05), cu o diferen statistic semnificativ ntre cele dou loturi. Urmeaz raionul Orhei, cu o pondere a suprafeelor dentare afectate de eroziune n lotul de studiu de 5,22,5% i n lotul-martor de 0,00,0% (t 2,080, p<0,01), cu o diferen statistic semnificativ ntre aceste dou loturi. n continuare, s observm situaia n raionul Cahul, cu o pondere a suprafeelor dentare afectate de eroziune n lotul de studiu de 2,61,8% i n lotul-martor de 0,00,0% (t 1,444, p<0,5), cu o diferen statistic semnificativ ntre aceste dou loturi.

81

Tabelul 3.3. Repartizarea pacienilor n corespundere cu unitatea administrativ-teritorial a Republicii Moldova Ponderea suprafeelor dentare afectate de eroziune Unitatea administrativteritorial (municipii, raioane) Chiinu Criuleni Streni Orhei Cahul Cimilia Nisporeni Ungheni Rcani Soroca Floreti Tiraspol Total 53 4 5 4 2 2 1 1 1 1 2 1 77 Lotul de studiu abs Pm % 68,85,2 5,22,5 6,52,8 5,22,5 2,61,8 2,61,8 1,31,2 1,31,2 1,31,2 1,31,2 2,61,8 1,31,2 100 11 2 2 0 0 1 0 1 0 0 1 0 18 dentar Lotul-martor abs Pm % 61,111,4 11,27,4 11,27,4 00 00 5,55,3 00 5,55,3 00 00 5,55,3 00 100 0,614 0,768 0,594 2,080 1,444 0,518 1,083 0,772 1,083 1,083 0,518 1,083 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 <0,05 >0,05 <0,05 >0,05 <0,05 <0,05 >0,05 <0,05 t P

Prezint interes i rezultatele care ilustreaz situaia n raionul Cimilia, unde ponderea suprafeelor dentare afectate de eroziune n lotul de studiu a nregistrat valori de 2,61,8% i n lotul-martor de 5,55,3 (t 0,513, p<0,5), cu o diferen statistic semnificativ ntre cele dou loturi. n raionul Floreti, ponderea suprafeelor dentare afectate de eroziune n lotul de studiu a fost de 2,61,8% , n lotul-martor de 5,5 5,3% (t 0,518, p<0,05), cu o diferen statistic semnificativ ntre aceste dou loturi. Raioanele cu indicatorii cei mai mici ai suprafeelor dentare afectate de eroziune au fost: Nisporeni, n lotul de studiu cu indicatorii 1,31,2% i n lotul-martor 00% (t 1,083,

82

p<0,05), cu o diferen statistic semnificativ ntre cele dou loturi; Ungheni, n lotul de studiu cu indicatorii 1,31,2% i n lotul-martor 5,55,3% (t 0,772, p<0,05), cu o diferen statistic semnificativ ntre aceste dou loturi; Rcani, n lotul de studiu cu indicatorii 1,31,2% i n lotul-martor 00% (t 1,083, p<0,5), cu o diferen statistic semnificativ ntre cele dou loturi; Soroca, n lotul de studiu cu indicatorii 1,31,2% i n lotul-martor 0,00,0% (t 1,083, p<0,5), cu o diferen statistic semnificativ ntre aceste dou loturi; oraul Tiraspol n lotul de studiu cu indicatorii 1,31,2% i n lotul-martor 00% (t 1,083, p<0,5), cu o diferen statistic semnificativ ntre cele dou loturi. Rezultatele obinute pe segmentul de cercetare a ponderii suprafeelor dentare afectate de eroziune n cteva uniti administrativ-teritoriale ale Republicii Moldova ne permit s formulm urmtoarea concluzie: cei mai mari indicatori ai ponderii studiate s-au nregistrat n municipiul Chiinu, n lotul de studiu cu valori de 68,85,2%, iar n lotul-martor de 61,111,4% (t 0,614, p<0,05), cu o diferen statistic semnificativ ntre aceste dou loturi; Chiinul fiind urmat n aceeai privin de raionul Streni, unde, n lotul de studiu, s-au constatat valori de 6,52,8, iar n lotul-martor de 11,27,4 (t 0,594, p<0,05), cu o diferen statistic semnificativ ntre cele dou loturi. n aceeai privin, n raionul Criuleni, n lotul de studiu sau atestat valori de 5,22,5%, iar n lotul-martor de 11,27,4% (t 0,768, p<0,05), cu o diferen statistic semnificativ ntre aceste dou loturi; n raionul Orhei, n lotul de studiu indicatorii au fost 5,22,5% i n lotul-martor 00% (t 2,080, p<0,05), cu o diferen statistic semnificativ ntre cele dou loturi. Indicatori mai mici s-au nregistrat n raionul Nisporeni, unde n lotul de studiu acetia au avut valori de 1,31,2%, iar n lotul-martor de 00% (t 1, 083; p<0,05), cu o diferen statistic semnificativ ntre aceste dou loturi. n aceeai privin, n raionul Ungheni, n lotul de studiu s-au atestat valori de 1,31,2% i n lotulmartor de 5,55,3% (t 0,772, p<0,05), cu o diferen statistic semnificativ ntre aceste dou loturi; n raionul Rcani, aceiai indicatori, n lotul de studiu, au avut valori de 1,31,2% i n lotul-martor de 00% (t 1,083, p<0,05), cu o diferen statistic semnificativ ntre cele dou loturi; n raionul Soroca aceti indicatori n lotul de studiu au fost 1,31,2% i n lotul-martor 00% (t 1,083, p<0,05) , cu o diferen statistic semnificativ ntre cele dou loturi; n oraul Tiraspol aceti indicatori n lotul de studiu au fost 1,31,2% i n lotul-martor 00% (t 1,083, p<0,05), cu o diferen statistic semnificativ ntre cele dou loturi.

83

n contextul demersului nostru tiinific, am considerat absolut necesar efectuarea unui studiu separat asupra ponderii afeciunilor dentare erozive, n lotul de studiu i n lotul-martor, la pacieni care erau stabilii cu traiul n alte ri (tabelul 3.4). Tabelul 3.4. Ponderea afeciunilor dentare erozive, n lotul de studiu i n lotul-martor, la pacieni stabilii cu traiul n alte ri Ponderea suprafeelor dentare afectate de ara n care locuiesc pacienii Lotul de studiu abs Italia Rusia Portugalia Grecia Irlanda Total 7 4 5 2 6 24 Pm % 29,29,2 16,77,6 20,88,2 8,35,6 25,0 8,8 100 5 4 2 3 1 15 abs eroziune Lotul-martor Pm % 33,312,1 26,711,4 13,38,7 20,01,30 6,76,4 100 0,269 0,729 0,627 0,9970 1,681 >0,2 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 t p

La pacienii stabilii cu traiul n Italia, ponderea suprafeelor dentare afectate de eroziune n lotul de studiu a fost exprimat prin indicatorii 29,29,2% i n lotul-martor 33,312,1% (t 0,269, p>0,2), fr o diferen statistic semnificativ ntre cele dou loturi; la cei stabilii cu traiul n Irlanda, indicatorii respectivi n lotul de studiu au fost 25,0 8,8% i n lotul-martor 6,76,4% (t 1,681, p<0,1), cu o diferen statistic semnificativ ntre cele dou loturi; la pacienii stabilii cu traiul n Portugalia, indicatorii respectivi n lotul de studiu au avut valori de 20,88,2% i n lotul-martor de 13,38,7% (t 0,627, p<0,5), cu o diferen statistic semnificativ ntre cele dou loturi; la cei stabilii cu traiul n Rusia, indicatorii respectivi n lotul de studiu au fost 16,77,6% i n lotul-martor 26,711,4% (t 0,729, p<0,5), cu o diferen statistic semnificativ ntre cele dou loturi; la pacienii stabilii cu traiul n Grecia, indicatorii respectivi n lotul de studiu au avut valori de 8,35,6% i n lotul-martor de 20,010,3%, cu o diferen statistic semnificativ ntre aceste dou loturi.

84

3.2. Particulariti ale eroziunii dentare, constatate n procesul cercetrii Cercetrile efectuate de noi au demonstrat c regimul alimentar al societii moderne este bogat n produse acide. ns foarte puini oameni cunosc faptul c alimentele acide provoac, n timp, distrugeri ale esuturilor dentare. n afar de aceasta, pierderile de esuturi dentare dure pot avea origine multipl. Termenul de eroziune dentar (ED) tot mai des este asociat cu dietele puternic acidulate, care prevaleaz zilnic n meniul persoanelor de toate vrstele. Astfel, produsele acidulate constituie pentru muli o parte aproape constant a raiei alimentare. ED se manifest ca o afeciune cu evoluie lent a esuturilor dentare dure, clasificat n categoria distrofiilor dentare i care apare dup erupie i nu implic bacteriile. Leziunile erozive pot s apar pe toate suprafeele dintelui(figura 3.1), cu cea mai mare frecven pe coletul prii vestibulare. Ele se manifest prin modificri ale culorii pn la nuane de brun-nchis, prin pierderea nensemnat a luciului dinilor [15]. n cazul eroziunilor sunt afectate n profunzime esuturile dure ale dinilor, provocnd ulterior, dezgolirea pulpar a acestora. n procesul studiului efectuat de noi, am atestat aceast afeciune la persoane de cele mai diferite vrste, de la 4 pn la 83 de ani, de ambele sexe.

Fig. 3.1. Eroziune pe suprafeele vestibulare, interdentare i ocluzale ale dintelui 45, gradul II dup Chikte, dinii 46,47, gradul III dup Chikte Deseori ED a fost rezultatul unui diagnostic greit. Acest lucru vorbete despre faptul c cunotinele unor medici cu privire la criteriile de diagnosticare a diferitor forme de uzur 85

dentar sunt insuficiente. Pornind de la aceast premis, am considerat necesar analiza particularitilor de manifestare clinic a ED, stabilirea precoce a fazelor incipiente ale afeciunii, eliminarea factorilor generatori ai acesteia. Am constatat c mai important dect tratamentul propriu-zis al ED este excluderea factorilor de risc i stabilirea ct mai precoce a stadiilor incipiente ale afeciunii. n stadiile iniiale ale afeciunii, muli pacieni nici nu au observat micile modificri. Conform datelor anamnezei, treptat, uneori i cu evoluie de ani de zile, au aprut concaviti n form de cup, cu margini neregulate, de aspect mat unde era expus smalul, dup care i dentina. Ulterior suprafeele au devenit lucioase. ED a fost depistat, n deosebi n stadiile incipiente, cnd pacientul credea c modificrile aprute pe dini sunt nite depuneri care pot fi nlturate foarte uor printr-un periaj dentar efectuat de un specialist. Dei leziunile erozive pot fi foarte profunde n limita dentinei, durerile acute se ntlnesc mai rar. Explicaia ar fi c se formeaz dentin sclerozat care protejeaz pulpa dentar. Caracteristic a fost lipsa depunerilor dentare i pstrarea manetei smaliare n zona de lng gingie (figura 3.2). De regul, starea igienic a cavitii bucale era bun. ED se intercala cu alte uzuri dentare, cum sunt: abraziunea patologic, defectul cuneiform, caria dentar. Iniial, se percepea sensibilitate uoar la ageni termici, fiind urmat de dureri puternice la aciunea unor excitani chimici i mecanici. Mai frecvent erau lezai un grup de dini, situai n cadrane diferite, dar au fost i cazuri de afectare a unui singur dinte.

Fig. 3.2. Prezena manetei smaliare n zona cervical Criteriile de cercetare Prezena cel puin a unei leziuni erozive pe esuturile dentare dure a fost caz inclus n studiu. Fiecare pacient din lotul de studiu i din lotul-martor a fost interogat minuios despre posibilele surse de acizi care au putut favoriza apariia ED pe ambele ci: extrinsec i intrinsec, pentru a exclude orice alt diagnoz. n grupa ED de gradul I dup Chikte, care a inclus 9 dini (1,2%), s-au determinat leziuni erozive slab evidente, superficiale, n limita smalului, cu aspect mat, cu modificri de culoare

86

abia perceptibile. Sediul de preselecie au fost suprafeele vestibulare (7 dini) i orale (2 dini). Uneori putea fi prezent o sensibilitate uoar de la ageni termici (figura 3.3-3.4).

1,00% 0,90% 0,80% 0,70% 0,60% 0,50% 0,40% 0,30% 0,20% 0,10% 0,00%

suprafaa vestibular suprafaa oral

7 din i

2 din i

Fig. 3.3. Repartiia cazurilor de eroziune dentar de gradul I dup localizarea afeciunii

Fig. 3.4. Eroziune pe suprafaa oral a dintelui 42 gradul I dup Chikte Grupa ED de gradul II a inclus 283 de dini (37,93%) i s-a manifestat prin modificri de form i culoare vizibile (diferite nuane de brun), apariia defectelor cu aspect slab lucios, cu caracter dur, de form regulat, cu contur clar, situate n limita smalului i dentinei (care afecteaz mai puin de din suprafaa dentinei), fr linii sau unghiuri ascuite. n fiecare caz maneta smaliar cervical era pstrat intact. Pacienii acuzau uneori hipersensibilitate la aciunea agenilor termici i chimici.

87

Sediile susceptibile pentru atacul eroziv erau suprafeele vestibulare (202 de dini), orale (47 de dini), ocluzal (19 dini) sau toate suprafeele (15 dini) (figurile 3.5-3.6).

Fig. 3.5. Eroziune pe suprafaa vestibular a dinilor 43, 45, 46, gradul II dup Chikte

30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00%

202 dini 47 dini 19 dini 15 dini

suprafaa vestibular suprafaa oral suprafaa ocluzal toate suprafeele

Fig. 3.6. Repartiia cazurilor de eroziune dentar de gradul II dup localizarea afeciunii Grupa ED de gradul III a inclus 454 de dini (60,85%) i s-a caracterizat prin modificri evidente, culoarea defectelor se intensifica pn la brun-nchis, cu caracter dur, cu aspect lucios, de form regulat, cu contur clar, situate n limita smalului i a dentinei (implicarea suprafeei dentinei este mai mult de , chiar i cu penetrarea n camera pulpar), fr linii sau unghiuri

88

ascuite, hipersensibilitatea putea fi extrem de pronunat la aciunea agenilor termici, mecanici, chimici (figura 3.7). Leziunile erozive afectau diferite suprafee i maneta smaliar cervical se pstra intact.

Fig. 3.7. Eroziune pe suprafaa lingual i ocluzal a dintelui 46, lingual i vestibular a dintelui 47, gradul III dup Chikte

40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00%

287 dini 56 dini 28 dini 83 dini

suprafaa vestibular suprafaa oral suprafaa ocluzal toate suprafeele

Fig. 3.8. Repartiia cazurilor de eroziune dentar de gradul III dup localizarea afeciunii

89

Suprafaa dentar mai frecvent lezat este cea vestibular (287 de dini), urmat de afectarea tuturor suprafeelor dintelui (83 de dini), suprafaa oral (56 de dini) i cea ocluzal (28 de dini) (figura 3.8). . Din totalul de 746 de dini studiai, la 435 procesul eroziv era situat la mandibul, iar la 311 la maxil. Manifestrile clinice ale eroziunii dentare s-au prezentat n funcie de [101, 103, 124, 160]: concentraia acid a alimentelor i buturilor; durata de contact a suprafeelor dinilor cu produsul acid; cantitatea i calitatea salivei, funcia de tampon a acesteia; tipul de factori provocatori. Localizarea ED s-a atestat pe una sau pe mai multe suprafee ale dinilor. Au existat cazuri n care coroana dintelui era n totalitate afectat de eroziune. Simptomatologia stadiului incipient era foarte srac, fapt care complica diagnosticarea. Doar un examen clinic minuios al integritii structurilor dentare i o anamnez detaliat au ajutat la diagnosticarea corect. Cu timpul, cavitile erozive se extindeau, iar dup avansarea lor n profunzimea esuturilor deveneau mate, cu nuane de brun i coroana dintelui i pierdea conturul. Drept consecin apreau durerile i inflamaia pulpar. Pacientul percepea senzaii neplcute dup un consum de alimente acide. Considernd c este necesar curarea danturii i realizndu-se imediat, aceasta stimula procesele erozive. Exacerbarea ED i apariia noilor leziuni se produceau din cauza igienizrii incorecte i a nerespectrii normelor de profilaxie. Un contact de lung durat cu vaporii de acizi n condiiile producerii industriale a acizilor sau la folosirea acestora n procesele de producie pot provoca ED. nc o cauz extern a ED poate fi expunerea ndelungat la apa cu un pH sczut. Acest lucru se poate ntmpla la persoanele care practic sporturi acvatice n piscine. Este necesar de acordat atenie caracterului alimentaiei, deoarece multe produse alimentare pot favoriza apariia leziunilor dentare erozive. Consumul tot mai frecvent al vinului, sucurilor, buturilor carbogazoase i al produselor acidulate provoac dezvoltarea ED. Este cunoscut faptul c ED poate fi i rezultatul aciunii unor medicamente. Dezvoltarea leziunilor erozive depinde de frecvena i de durata aciunii factorilor etiologici. Se tie c micorarea pH-ului lichidului bucal mai jos de 5,5 provoac demineralizarea smalului, gradul creia depinde de volumul salivaiei i de sistemul tampon al salivei, pe cnd

90

majorarea considerabil a pH-ului oral va duce la legtura chelatil a calciului dentar. Funcia principal a salivei este de a neutraliza acizii iritani i de a proteja esuturile dentare de factorii agresivi. Am constatat c, n cazurile de pierdere tisular dentar, nainte de stabilirea tratamentului i a msurilor de prevenie, este necesar o diagnosticare corect, bine argumentat, deoarece un anumit pacient poate prezenta concomitent cteva afeciuni distrofice dentare. La examinare a fost necesar identificarea factorilor etiologici principali. Multe cazuri clinice evoluau asimptomatic i pacienii nici nu presupuneau existena la ei a modificrilor la nivel dentar, refuznd chiar s cread acest lucru. Ulterior, dup ce pacienii s-au convins de existena ED, a fost nevoie de timp pentru a determina factorul-cauz i aciunea acestuia, pentru a ine sub control situaia concret de prevenire a dezvoltrii afeciunii. Atunci cnd s-a depistat starea de lezare generalizat n form de ED pe suprafeele palatinale ale dinilor maxilei, pacienilor cu bulimie sau reflux gastroesofagian li s-au explicat mecanismele de producere a patologiei dentare respective. inem s menionm c pacienii cu reflux gastroesofagian erau mai receptivi la informaia necesar diagnosticrii n comparaie cu cei care sufereau de bulimie, deoarece acetia din urm evitau s rspund la ntrebrile despre particularitile alimentaiei lor. Au fost 3 cazuri n care am depistat semnele bulimiei, fcnd trimitere la ali specialiti. Odat depistate defectele de origine necarioas i pentru a determina factorii etiologici poteniali a devenit necesar colectarea atent a datelor anamnestice. Analiza activitii i evoluiei ED este destul de dificil. Ar fi bine de comparat imaginile clinice ale suprafeelor dentare pentru estimarea posibilei pierderi de substan dentar. Schimbarea culorii leziunii i starea sensibilitii dinilor pot furniza informaii despre activitatea procesului. n faza activ a procesului eroziv, pierderea de esut dentar sntos devine mai rapid i este nsoit de creterea hipersensibilitii la excitani chimici i termici, de dispariia luciului. Forma stabil a ED evolueaz lent, lipsete hiperestezia, apare luciul defectului. n general, ED se caracterizeaz printr-o evoluie cronic. n studiul nostru, am stabilit diagnosticul definitiv pe baza datelor anamnestice, a examenului subiectiv i obiectiv, acordnd atenie maxim aciunii acizilor asupra dinilor. Din rezultatele calculate, volumul necesar al eantionului reprezentativ constituie 96 de dini afectai de ED din cei 746 a totalitii statistice generale, iar pentru studiu au fost luai 609 de dini afectai de ED, astfel nct rezultatele s fie mai veridice. 91

Dac studiul ar fi inclus distrofiile dentare pe cap de locuitor, atunci considerm c acestea ar fi fost depistate aproape la fiecare individ, indiferent de stadiul de evoluie a procesului distructiv. Conform analizei efectuate, att femeile, ct i brbaii sunt afectai de ED. Rezultatele denot c femeile sunt supuse riscului de dezvoltare a leziunilor erozive de 2 ori mai frecvent dect brbaii, prevalena maxim fiind la vrsta de 10-30 de ani. Am constatat c incidena ED n rndul copiilor i adolescenilor crete, iar la vrste mai naintate, aceasta se micoreaz considerabil. n general, leziunile erozive dentare sunt direct proporionale cu modul de via, alimentaie i de trai al individului. Se tie c brbaii prefer un regim alimentar mai bogat n proteine (deoarece le place s mnnce carne), care contribuie la reducerea aciunii factorilor cu efect distructiv asupra dinilor. Totodat, brbaii nu acord att de mult atenie danturii, cum o fac femeile. Pe parcursul efecturii studiului nostru, am constatat c locuitorii din Chiinu se adreseaz mai frecvent la medicul stomatolog dect o fac cei din alte uniti administrativteritoriale ale Republicii Moldova. Din pcate, rata sczut de vizitare a specialistului stomatolog este determinat de nivelul economic al populaiei. n acest sens, n ultimii ani, am atestat o cretere a numrului de pacieni, ceteni ai Republicii Moldova, care sunt stabilii cu traiul i/sau muncesc de ceva timp n alte ri, unde, evident, au posibiliti financiare mai mari. n acest context, inem s menionm faptul c, indiferent de locul de trai, de posibilitile financiare, sntatea buco-dentar, cea individual i cea a comunitii, constituie o parte important a strii sntii ntregului popor. Iat de ce problema ED este extrem de actual i necesit studiere n continuare, pentru a reui, n ultim instan s depistm aceast afeciune n stadiile ei precoce, cnd poate fi tratat definitiv. Astfel vom putea contribui realmente la pstrarea structurilor dentare dure intacte ale oamenilor, de cele mai diferite vrste, vom asigura starea sntii populaiei n general. 3.3. Monitorizarea indicilor igienici Fiodorov-Volodkin i GreenVermillion (OHI-s) Pentru consultaie s-au adresat 8 copii mai mici de 7 ani. La ei s-a determinat indicele igienic Fiodorov-Volodkin, care a reprezentat o medie de 1,400,22. Aceast valoare a interpretrii calitative a corespuns unei igiene bucale bune. Pentru pacienii mai mari de 7 ani, acetia fiind n numr de 126 de subieci, s-a stabilit indicele igienic GreenVermillion (OHI-s). Valoarea medie a acestui indice a fost de 0,580,20, ceea ce reprezint o igien oral bun. Pentru a evita erorile metodologice, pe parcursul cercetrii au fost luai n consideraie ambii indici de igien oral. 92

3.4. Diagnosticul diferenial al eroziunilor dentare cu caria i distrofiile dentare n practica stomatologic de toate zilele frecvent sunt pacieni cu diverse forme de distrofii dentare, manifestate clinic prin defecte cuneiforme, abraziune i eroziune. Pe parcursul vieii, numeroase persoane pot prezenta una sau mai multe forme de astfel de patologii ale esuturilor dentare dure. Etiologia lor poate fi conex, adic la acelai pacient pot exista cteva din formele distrofice enumerate. n literatura de specialitate se atest inexactiti terminologice i lipsa unei opinii clare cu privire la etiologia distrofiilor dentare. Ca exemplu poate servi termenul eroziune, folosit pe larg n diverse studii stomatologice i care este definit prin descreterea (micorarea) esuturilor dentare dure ca o consecin a factorilor chimici. Iar distrugerea fizic a structurii dentare la aciunea proceselor chimice sau electrice este numit cu termenul coroziune. Erodarea este un proces de distrugere abraziv a unui material ca urmare a micrii pe suprafaa lui a unui acid care pooate conine sau nu particule dure. Vom meniona c hotarul dintre procesele chimice i fizice din care rezult afeciuni necarioase ale esuturilor dentare dure este relativ. Aciunea simultan a ctorva factori etiologici accelereaz micorarea tisular dentar. n timpul refluxului gastric (indus sau spontan), dinii sunt supui aciunii factorilor cu potenial eroziv sporit. Perierea dinilor imediat dup evacuarea din stomac a alimentelor la pacienii care sufer de bulimie poate duce la diminuarea accelerat de mas adamantin care va fi provocat de aciunea abraziv a aciditii sucului gastric. ED prezint o situaie clinic foarte complicat n forma unei distrofii dentare, ca urmare a dizolvrii chimice, necauzat de aciunea acizilor produi de bacteriile biofilmului. Afeciunea poate cuprinde un dinte sau un grup de dini. n unele patologii, cum ar fi refluxul gastroesofagian sau bulimia, leziunile erozive au semne caracteristice. Tabloul clinic depinde de aciunea mai multor factori (alimentari, habituali, medicali). Exist un numr mare de teorii cu privire la etiologia ED i multe cauze de dezvoltare a ei. Printre cauzele ED pot fi numite: aciunea unor factori agresivi din mediul nconjurtor, caracterul acid al alimentaiei, administrarea unor preparate medicamentoase, stilul de via. Diagnosticul diferenial al ED s-a fcut cu caria dentar, defectul cuneiform, abraziunea patologic i necroza (tabelul 3.5).

93

Tabelul 3.5. Diagnosticul diferenial al distrofiilor dentare i al cariei Afeciunea Eroziune dentar Lent Afecteaz toate suprafeele. Defectul din regiunea coletului se afl mai aproape de ecuatorul coroanei. Prezena zonei cervicale (manetei) smaliare intacte. Afecteaz un grup de dini, foarte rar un singur dinte. Cu form i hotar clar, bine conturat. Fundul cavitii este lucios i dur. Carie dentar Necroz dentar Rapid Suprafaa vestibular i incizal, distructiv pn la nivelul gingiei. Abraziune patologic Rapid Suprafeele ocluzale, incizale i tinde s dezgoleasc camera pulpar. Defect cuneiform Lent Suprafaa vestibular. Defectele sunt mai aproape de zona cervical.

Evoluia

Rapid Afecteaz toate suprafeele. n zona cervical se situeaz subgingival sau la hotar cu parodontul marginal.

Localizare

Afectare

Aspectul leziunilor

Nu este caracteristic afectarea n grup, mai des cea solitar. De form neregulat, cu hotar neclar, esuturile dentare dure sunt mate, ramolite, aspre. Nedeterminat, poate varia.

Afecteaz un grup de dini.

Afecteaz un grup de dini.

Prezena unor leziuni simetrice.

Prezint sectoare moi, ramolite, mate, de culoare surie. Smalul din zona incizal lipsete. Pan, canelur.

ters.

Lucios.

Forma defectelor

Aplatizat.

Cup.

Cuneiform (pan).

Sondarea

n faz stabil nedureroas, n cea activ sensibil.

n funcie de gradul de afectare.

Dureroas.

Dureroas.

Dureroas.

94

Leziunile ED prezint o form clar (oval sau rotunjit), n form de cup, cu fundul defectului neted, lucios i fr semne de demineralizare. Marginea cervical smaliar rmne intact [15]. Defectul cuneiform i ED au n comun aa semne ca localizarea i evoluia proceselor. Durerea n cazul ED apare la aciunea excitanilor chimici i termici, iar la defectul cuneiform mai mult la o aciune de natur mecanic. Caria dentar are etiologie bacterian, pe cnd ED nu are la origine implicarea bacteriilor. Forma cavitilor erozive este neregulat, fundul i pereii cavitilor sunt rugoi i fr luciu. Aceste afeciuni au n comun defecte ce corespund localizrii i hipersensibilitii la aciunea agenilor chimici i termici. n stadiile incipiente ale necrozei dentare, suprafeele sunt lucioase, apoi esuturile dentare devin rugoase, ceea ce i le difereniaz de ED. Necroza acid este rezultatul aciunii vaporilor de acizi organici i anorganici asupra dinilor. Afeciunea evolueaz i prezint semne de intoxicare generalizat. Pacienii acuz senzaie de strepezeal, de ncleiere a dinilor superiori de cei inferiori la nchiderea maxilarelor. Se lezeaz esuturile ncepnd cu partea incizal, trecnd spre zona cervical a dintelui i se formeaz spaii interdentare. Abraziunea patologic se caracterizeaz prin pierdere intensiv de smal i dentin de pe suprafeele ocluzale i incizale, care tind s aib o form tears i aplatizat. 3.5. Efectele buturilor acidulate asupra esuturilor dentare dure Pentru a determina timpul apariiei ED, am fcut un experiment pe dini naturali intaci, extrai din motive ortodontice. Acetia au fost supui aciunii directe a vinului, sucurilor naturale din fructe care prevaleaz n Republica Moldova, a buturilor carbogazoase, n condiiile temperaturii camerei (figurile 3.9-3.11). Acest experiment nu pretinde s ofere un rezultat strict tiinific, dar, mai degrab, s constituie o atenionare preventiv. Durata experimentului a fost de 24 de ore (tabelul 3.6). Datele demonstreaz c ED poate fi uor provocat de aciunea acestor acizi alimentari, iar pentru a declana un proces eroziv este suficient un contact continuu de 5 minute [16]. Rezultatele obinute indic timpul aciunii nentrerupte a factorilor cauzali. ED nu aprea peste noapte, ea fiind o afeciune ce se dezvolta n timp, dar, cu siguran, depindea i de frecvena aciunii acide. Rezultatele studiului demonstreaz c momentul apariiei eroziunii poate fi extrem de rapid. De exemplu, vinul rou a prezentat un timp record al aciunii erozive [16]. n realitate, agresiunea chimic i cea biologic asupra dinilor i vor manifesta capacitatea

95

de a genera disoluia smalului datorit nivelului sczut al pH-ului salivar i alimentar. Ulterior, evident, va aprea ED, care este doar o problem de timp. Tabelul 3.6. Durata apariiei eroziunii dentare ca rezultat al folosirii in vitro a unor buturi acidulate Timpul apariiei Butura Vin rou Vin alb Suc de piersici Suc de coacz neagr Suc de prune Suc de viine Suc de struguri Suc de roii Suc de mere Suc de caise Cola Joy's eroziunii dentare 5 min. 15 h 20 min. 14,5 h. 1 h. 6,5 h. 1 h. 6 h. 15,5 h. 6 h. 23 h. 2 h. 1,5 h.

Cele mai agresive buturi care au condus la dizolvarea i eliberarea accentuat a calciului din dini au fost vinul rou i sucurile din fructe. Scderea concentraiei ionilor de calciu din dinii scufundai n buturile carbogazoase s-a constatat chiar din primele 24 de ore.

96

Fig. 3.9. Eroziune dentar aprut peste 5 min. de expunere la aciunea vinului rou Un experiment efectuat similar i descris n literatura de specialitate a servit drept principiu de apreciere a nivelului calciului n structura dentar [105]. Valoarea pH-ului buturilor acidulate a suportat o descretere n primele 24 de ore, ca mai trziu, timp de nc 48 de ore, s se produc o cretere a lui. Este cunoscut faptul c majoritatea rcoritoarelor conin unul sau doi acizi, mai frecvent acid citric i fosforic, care intensific procesul de demineralizare a dinilor. n acelai timp, exist produse, cum ar fi cofeina, ce reduc absorbia calciului n organism, accelernd scderea rezistenei dentare. Leziunile smalului induse de componentele chimice ale buturilor predispun la dezvoltarea unor procese erozive severe.

97

Fig. 3.10. Eroziune dentar aprut peste 15 h 20 min. de expunere la aciunea vinului alb Acizii prezeni n unele alimente: buturi carbogazoase acid fosforic; fructe i produsele lor ulterioare acid citric i malic; produse fermentate (iaurturi) acid lactic; struguri i vin acid tartric.

Timp de 24 ore, pe toi dinii aflai sub observaie fiind scufundai n buturile respective, a aprut ED, att pe partea lor coronar, ct i pe cea radicular. Dinii erodai de buturile testate n studiu au devenit de culoare roie-nchis (vin rou) i brun-nchis. Caracteristic pentru vinul rou a fost i aderarea cristalelor de zahr pe dini, care au rmas unite i dup ncetarea aciunii vinului. Experimentul a demonstrat c expunerea la aceste buturi reprezint un factor potenial de cauzare a ED. Vinul conine nu doar acid tartric, dar i ali acizi, cum ar fi acizii malic, lactic i citric. ntr-o cantitate mic vinul poate conine i acid succinic (butandioic), citramalic,

98

galacturonic i mucic.

Fig. 3.11. Eroziune dentar aprut peste 1,5 h dup expunerea la butura acidulat Joys 3.6. Eroziunea dentar i alcoolismul cronic Suplimentar am efectuat un studiu pe pacienii cu alcoolism cronic. Studiul efectuat pe cei 14 pacieni (10,44%) a fost posibil, n mare msur, datorit faptului c majoritatea dintre ei s-au adresat cnd afeciunea se manifesta acut. Raportul dintre numrul femeilor (2 cazuri) i cel al brbailor (12 cazuri) este, respectiv, de 14,5% i 85,5%. Au fost investigai 61 de dini erodai, dintre care 18 cu afectare vestibular, iar la 43 din ei erau implicate toate suprafeele dentare, uneori cu dezgolire pulpar. Aadar, prevalena eroziunilor acide pe ntreaga suprafa a dintelui la aceti pacieni este de 70,5% i reprezint un indicator impuntor. Iniial a fost interogat fiecare bolnav pentru a stabili factorii etiologici. Chestionarul a cuprins date referitoare la vrst, locul de trai, profesie, ocupaie, tradiii, obiceiuri vicioase, igien, boli antecedente i concomitente.

99

Examenul obiectiv la pacienii cu alcoolism cronic a relevat caviti carioase i erozive multiple, cu distrucii coronare de la dimensiuni mici i pn la mai mult de din coroana dentar, dureri foarte perceptibile la sondare, igien bucal defectuoas, tartru dentar, depuneri moi pe dini i mucoas. La muli dintre pacieni s-a constatat edentaie parial din cauza complicaiilor survenite. Mai mult dect att, asocierea vinului cu igrile dezlnuiau, sub aciunea temperaturilor ridicate, un proces de accelerare a ED. Gastrita cronic i voma pot fi rezultatul alcoolismului cronic. Deseori pacienii ascund acest viciu. Ajutorul stomatologic era dificil, la fel i explicarea normelor de igien i a importanei profilaxiei [17]. n cazul pulpitelor i periodontitelor s-a fcut tratament endodontic, iar pentru ED fr complicaii s-a optat la coafajul indirect, ca mai apoi s se restabileasc morfologia coronar. De menionat este faptul c aceti pacieni, de obicei, se adresau cu dureri acute, foarte rar cronice, i solicitau tratamentul de nlturare a hiperesteziei. Trebuie de specificat c cel mai des este implicat n alcoolism populaia cu nivel sociocultural sczut, la care se resimte rolul srciei i malnutriiei. n astfel de condiii, pacientul nu dispune de mijloace financiare pentru tratament stomatologic. Din totalul dinilor studiai, numai 35 au fost restabilii din punct de vedere morfofuncional, inclusiv 10 cu leziuni erozive la nivelul smalului i dentinei, 18 cu pulpite acute, 3 cu pulpite cronice i 4 cu periodontite cronice exacerbate, toate fiind complicaii ale ED. Lund n calcul aceti indici, 57,3% din afeciunile erozive au fost supuse tratamentului, iar la 42,7% din cazuri nu s-a ntreprins nici o intervenie curativ, deoarece pacienii au refuzat tratamentul. Cu toate acestea, nu poate fi exclus posibilitatea reapariiei eroziunilor. mbuntairea sntii bucale se poate face doar de comun acord cu pacienii. Chiar dac se va asana cavitatea oral, rolul cel mai mare n meninerea stabilitii l are responsabilitatea bolnavului. Monitorizarea alcoolismului cronic trebuie fcut n concordan cu ali specialiti de profil. Au fost consiliai toi pacienii i li s-au explicat detaliat metodele de profilaxie i igien oral. Rezultatele rmn a fi elucidate n timp, dar numai n cazul n care investigaii vor fi dispui pentru o colaborare ulterioar. 3.7. Programul de tratament complex al eroziunilor dentare Dei la prima vedere, abordarea curativ a ED pare a fi simpl, cercetrile generale demonstreaz necesitatea tratamentului multilateral. Combinarea metodelor restaurative, medicamentoase i fizioterapeutice, paralel cu excluderea unor substane acide, aparent inofensive, pot soluiona problema defectelor deja existente, pot menine stabilizarea procesului sau chiar pot elimina invaziile erozive [18, 19]. 100

n cazul ED, att pacienii, ct i muli practicieni prefer s amne tratamentul pe motiv c trebuie ateptat ca leziunile erozive s se mreasc i abia apoi s intervin i s le in sub control. Aceti clinicieni nu iau n consideraie c pacienii mai devreme sau mai trziu vor avea nevoie de tratament restaurativ, ns atunci mult mai invaziv. Scopul nostru este de a-i convinge pe medicii stomatologi c ntrzierea tratamentului ED va duce n mod inevitabil la afectarea masiv a esuturilor dentare dure. La etapele iniiale ale afeciunii erozive doar printr-o inspecie atent pot fi depistate modificri abia perceptibile (culoare glbuie, denivelri). Este cunoscut faptul c cu ct este mai tnr pacientul, cu att principiul de preparare minimal i de pstrare a esuturilor dentare dure devine decisiv. Restaurarea compoziional direct a a dinilor este recunoscut n prezent ca fiind cea mai conservativ tehnologie existent n stomatologia estetic. Leziunile dentare de mici dimensiuni, cauzate de procese erozive, pot fi tratate prin obturaii compoziionale nemasive, ndeosebi n situaiile n care esutul remanent dur este ntr-o stare estetic bun. n acest caz se va proceda n funcie de situaia clinic existent, care determin scopul tratamentului obinerea unor rezultate estetice sau restabilirea funcionalitii dinilor. De regul, n acest scop se d preferin materialelor care corespund cerinelor tehnice, care rezist forelor ocluzale i care sunt simple de folosit. Compozitele hibride sunt aplicate mult mai frecvent, deoarece sunt rezistente i netede la suprafa dup polimerizare. Aceste compozite sunt elaborate n diverse nuane, opacitate i consisten. Exist i compozite de microumplere, care sunt folosite tot mai mult la efectuarea unor lucrri stomatologice de reconstituire a unui aspect estetic natural. n ultimul deceniu, piaa materialelor stomatologice s-a diversificat foarte mult. Este vorba, n acest sens, i de apariia unor ageni de legtur cu smalul dinilor sistemele adezive. Astzi exist cteva "generaii" de astfel de adezivi. Sistemele adezive asigur o coeziune destul de stabil fa de adamantin i dentin, fapt care permite evitarea fracturilor dentare coerente i a celor de refacere. Stomatologul poate alege i poate decide ce adeziv va folosi. Materialele compozite hibride se caracterizeaz prin stabilitate i rezisten la factorii exogeni. Compozitele de microumplere se polizeaz foarte uor, dar deseori se despic, fapt care le face recomandabile n sandvi-tehnici. Ele pot fi folosite cu succes n sectoarele nesupuse forelor ocluzale nemajore i pe suprafeele ocluzale dentale unde aspectul adamantinal i capacitile de polizare au o nsemntate deosebit (suprafee mai frecvent depistate la erodarea esuturilor dentare dure). 101

Culoarea dintelui va fi selectat nainte de izolarea lui i cnd dintele rmne umectat. Cheile de culori propuse de productori, de regul, nu redau tonalitatea real a materialului, de aceea este necesar determinarea culorii dintelui dup materialul (care va fi folosit) deja preparat. Vom proceda astfel, innd cont de faptul c dinii sunt policromi, deoarece straturile mai profunde de dentin sunt acoperite de smal transparent. n afar de aceasta, vom lua n consideraie i faptul c culoarea dintelui n sectorul precoletar se deosebete de culoarea coroanei n sectorul din treimea medie a lui, n sectoarele proximale i n zona mrginii incizale. Prin urmare, la selectarea i aplicarea straturilor individuale de culoare, se va ine cont de modificarea opacitii restaurrii i va fi necesar o analiz foarte minuioas. Compozitele repartizeaz neuniform culoarea i lumina ndreptate spre smal i dentin. Va fi nevoie ca particularitile cromatice ale dintelui natural s fie reproduse cu o precizie maximal, cu aplicarea compozitului n straturi de diverse tonaliti. n afar de aceasta, se va ine cont de faptul c compozitele hibride se aseamn la culoare cu dentina, pe cnd cele de microumplere cu adamantina. Aplicarea mai multor straturi de compozit nu va diminua adeziunea sau rezistena, deoarece pe suprafaa stratului de compozit polimerizat se formeaz un strat umectat bogat n oxigen. Lund n consideraie faptul c saliva i sngele micoreaz adeziunea compozitului la esuturile dentare dure, va fi necesar de aplicat cel mai eficient procedeu de izolare a cmpului operator de aceste lichide biologice cu coferdam. Ca o alternativ, noi am folosit n acest scop i retractorul labial, firul de retracie i aspiratorul de saliv acestea fiind foarte eficiente numai n cazul utilizrii lor corecte. Aplicarea maselor compoziionale a presupus executarea corect, cu particulariti, a defectelor erozive: 1. a fost nlturat volumul de esut dur, necesar unei adeziuni adecvate i rezistenei restaurrii; 2. smalul erodat i dentina au fost nlturate cu instrumente rotative; 3. prepararea adamantinei, formarea bizotului i punctelor de retenie s-au executat cu freze diamantate cu piesa pneumatic cu rcire, 4. cavitatea a fost format cu freze diamantate n form de par; 5. ndeprtarea adamantinei de suprafa i bizotarea marginilor cavitii s-a executat cu frez diamantat-con ascuit. Procesul de restaurare a fost divizat n etapele de aplicare a sistemului adeziv (gravare, primer i bonding), de aplicare a compozitului, de prelucrare final a reconstituirii i ermetizarea acesteia. 102

n tratamentul ED pentru restaurarea defectelor ne-am condus de principiul folosirii materialelor care exclud fluorul. Pornind de la acest principiu, am acordat prioritate compomerilor fotopolimerizabili. Pe parcursul cercetrilor efectuate, au fost cazuri n care tipul de tratament al ED conservativ sau invaziv reprezenta o dilem. Pentru a lua o decizie final, am luat n consideraie vrsta, compliana i individualitatea pacientului, dup care am aplicat urmtoarele procedee de tratament: 1. conservativ medicamentos, 2. miniinvaziv; 3. maxiinvaziv. Tratamentul conservativ medicamentos al ED a inclus: 1. administrarea local a unor preparate desensibilizante (Ultra-Ez i Gluma Desensitizer); 2. aplicarea unor proceduri de fizioterapie (electroforeza cu gel Bio-R de 0,1%). Aplicarea local a desensibilizantelor a contribuit la suprimarea durerii dentinei hipersensibile. Aceste preparate au fost indicate chiar i la dureri puternice ca reacie la stimuli termici, tactili i osmotici. Tratamentul miniinvaziv restaurativ (cu coafaj indirect) al ED a presupus parcurgerea mai multor etape: 1. 2. 3. 4. 5. 6. anestezierea cu Ubistesin Forte sau cu Septanest; prepararea leziunilor erozive, cu formarea bizotului adamantinal i a anurilor de retenie intern; inserarea firului de retracie; izolarea dinilor cu diga; aplicarea sistemului adeziv; restaurarea propriu-zis: 7. 8. cptueala pe baz de hidroxid de calciu; obturaia de baz tip liner; obturaia permanent;

lefuirea, lustruirea i poleirea; ermetizarea dintelui.

Atunci cnd pacienii s-au adresat cu pulpite acute i cronice ca rezultat al ED, cnd cavitatea eroziv implica distrucii pn la camera pulpar i erau indicaii pentru devitalizare, 103

nainte de lucrrile de restaurare s-a recurs la tratament endodontic (terapie maxiinvaziv). Alt aspect al tratamentului a fost excluderea xerostomiei. Secreia salivei poate fi stimulat prin mestecarea gumei fr glucide timp de 5 minute. n primele minute de mestecare a gumei se produce de 10 ori mai mult saliv dect n norm. Tratamentul obturaional al suprafeelor netede a fost indicat n cazul leziunilor erozive ale esuturilor dentare dure. A fost raional ca terapia ED s o ncepem neinvaziv. Acesta a presupus, n primul rnd, operarea unor modificri n regimul alimentar al pacientului (cu includerea produselor cu aciune neeroziv). n al doilea rnd, explicarea i respectarea procedurii corecte de igien dentar. O importan deosebit, n acest sens, a avut i excluderea suprasolicitrii danturii n procesul de masticaie (nlturarea hiperbalanei i precontactelor). Terapia maxiinvaziv de restabilire morfo-funcional a fost indicat numai n cazul prezenei simptomelor dolore persistente i pentru obinerea efectului estetic. Materialele compozite au fost folosite pentru obturarea tuturor cavitilor dentare, care erau nconjurate de adamantin sntoas. n cazul preparrii mecanice am inut cont de faptul c, spre colet, distana pn la organul pulpar este nesemnificativ. Din aceste considerente, cavitatea avea forma curburii suprafeei dentare. Cu ajutorul frezelor diamantate cilindrice i conice formam o cavitate minimal. Aspectul cavitii corespundea limii defectului eroziv i direciei marginii gingivale, avnd forma unei cuve. n situaia clinic a ED, adamantina nconjoar din toate prile defectul eroziv, fapt care va necesita ca marginile cavitii sa fie bizotate (cu un bizot nu mai mic de 0,5 mm) cu ajutorul frezelor cilindrice. n calitate de baz curativ, am folosit materialul pe baz de hidroxid de calciu care asigur o adezivitate bun la esutul dentinei. n calitate de baz de izolare am folosit lineri. n cazul prezenei unor leziuni erozive n care sectorul de colet se prezenta n form de farfurioar, situaia clinic nu necesita aplicarea procedeului de preparare mecanic. Dup curarea suprafeei de dentin cu periue speciale, restaurarea era aplicat prin coeziune adeziv, folosind n acest scop tehnologia gravrii smalului, intermediarii dentinolegani i bondingul. n perioada aplicrii tratamentului, le-am prescris pacienilor i acetia au folosit preparate de calciu n calitate de aditivi alimentari. Necesarul zilnic pentru copii a constituit 500800 mg, iar pentru aduli pn la 1200 mg. Intensitatea durerii putea fi att de puternic, nct unii pacieni refuzau se efectueze igiena bucal prin periaj. n aceste situaii, am recomandat folosirea unor paste de dini special concepute pentru a diminua sensibilitatea. 104

n terapia curativ medicamentoas a pacienilor din lotul de studiu au fost utilizate: soluia Gluma Desensitizer, gelul UltraEz i electroforeza cu gel BioR de 0,1%. Pacienilor din lotul-martor li s-a aplicat electroforeza cu soluie de gluconat de calciu, la copii de 5%, la aduli de 10% (tabelul 3.7). Tabelul 3.7. Eficiena preparatelor medicamentoase la pacienii cu eroziune dentar

Preparatul Eficiena abs Lipsa hipersensibilitii Reducerea hipersensibilitii Hipersensibilitatea persist Total pacieni 43 5 31 7

Gluma Desensitizer Pm% 38,25,4 25,08,1 6 abs 29

UltraEz Pm% 35,85,3 21,47,7 abs

gel BioR de 0,1% Pm% 17,24,2 10,75,8

Gluconat de calciu abs 7 12 Pm% 8,63,1 42,89,3

14 3

20,08,0

16,07,3

8,05,4

14

56,09,9

26,53,4

39

24,03,3

19

11,72,5

33

20,33,1

Gelul BioR de 0,1%, preparat capabil s stimuleze procesele de remineralizare a esuturilor afectate, aplicat prin metoda fizioterapeutic, acioneaz direct asupra dinilor afectai, iar mineralizarea se produce mai rapid. Pentru un tratament eficient sunt indicate 7 proceduri, efectuate peste o zi, cu repetare a acestora peste un an. Noi am aplicat aceast metod la 39 de pacieni inclui n studiu. La 4 pacieni intensitatea durerii a rmas neschimbat, la 6 dintre ei sensibilitatea dinilor s-a redus parial, iar la 29 de pacieni hipersensibilitatea a disprut. Soluia de Gluma Desensitizer a fost aplicat la 43 de pacieni i a prezentat eficacitate la 31 dintre ei, iar capele cu UltraEz au nlturat n totalitate senzaia de hiperestezie la 14 indivizi supui studiului. Doar 7 pacieni din lotul-martor, care au fost expui electroforezei cu soluie de gluconat de calciu n 10 proceduri, timp de 2-3 minute, au confirmat eficiena acestei metode.

105

Din cei 134 de pacieni investigai, 85 (63,43%) au revenit doar pentru un control, 3 (2,23%) cu acuze de exacerbare a ED, 8 (5,97%) cu leziuni erozive noi, 5 (3,73%) persoane s-au adresat cu ambele acuze i 33 (24,62%) cu hipersensibilitate. Pentru a preveni i a reduce cazurile de ED, este necesar s nelegem c leziunile erozive dentare odat aprute exist i nu regreseaz fr tratament, iar aspectele cele mai importante n acest context sunt urmtoarele: determinarea gradului de afectare eroziv a dinilor; examinarea factorilor etiologici; respectarea msurilor de profilaxie i de tratament; monitorizarea progresului terapeutic.

Pentru a micora frecvena cazurilor de ED, datorit intercalrii cu afeciuni de ordin general, am considerat c este necesar un tratament complex i, n acest sens, au fost implicai specialiti de alte profiluri gastroenterologi, psihiatri, endocrinologi, adictologi, narcologi, terapeui. Pentru combaterea hipersensibilitii le-am recomandat pacienilor s foloseasc o varietate de paste de dini cu efect desensibilizant (din seriile Sensodyne C, Sensodyne P, Oral-B, ), care includ componente biologic active: ioni de calciu, glicerofosfat de calciu, hidroxiapatite, citrat de zinc, natriu, triclosan. Citratul de calciu atenueaz sindromul dolor, iar triclosanul este cunoscut ca un antiseptic eficient. Dup finalizarea lucrrii de restaurare, am aplicat ermetizani: OptiGuard (Kerr). Acest preparat are n componena lui substane care pot micora hipersensibilitatea, pot mri rezistena esuturilor dentare i a restaurrii, iar prin coninutul lui bacteriostatic, i mai ales de fluor, mpiedic formarea depunerilor dentare. n cazul n care pacientul locuiete ntr-o zon endemic de fluoroz, nu am recomandat utilizarea preparatelor cu coninut de fluor, dar a celor pe baz de rini, cum ar fi Fortify Plus (Bisco). Din cele expuse mai sus, putem conchide c este deosebit de important diagnosticarea precoce a ED i, n mod obligatoriu, a potenialilor factori etiologici ai acestei afeciuni, pentru a aplica nentrziat msurile preventive i curative adecvate. Stilul de via i obiceiurile habituale pot accelera dezvoltarea unor afeciuni dentare specifice. Algoritmul adecvat de diagnosticare, tratament i profilaxie a ED constituie un element fundamental pentru practician. Acesta presupune, n primul rnd, determinarea, iar apoi eliminarea factorului-cauz nainte de a ncepe tratamentul.

106

Despre ED sunt publicate numeroase studii tiinifice, n care sunt elucidate aspecte cu privire la procesul de diagnosticare, la tratamentul local, general, complex, cu utilizarea diferitor materiale cu capaciti de mineralizare, de hiposensibilizare, de refacere, la prevenie etc. ns, la selectarea tipului de tratament nu ntotdeauna au fost luate n calcul particularitile individuale evolutive ale procesului patologic, cauzele provocrii lui, localizarea suprafeei dentare afectate, numrul de dini afectai. Efectul scontat n cazul diagnosticrii ED poate fi obinut numai printr-o abordare individualizat a pacientului, prin aplicarea unui tratament complex, conservativ i miniinvaziv. n cazul unei ED profunde, de grad sever, n situaia de necolaborare a pacientului cu medicul stomatolog, vor fi indicate pentru refacere cimenturile glassionomere. Dac maneta de adamantin este bine conturat, vom aplica restaurri din compozite cu vscozitate sczut. n ED, marginile cavitii vor fi bizotate (nu mai puin de 0,5 mm) cu ajutorul frezelor de form cilindric, dup care va fi prelucrat smalul cu gravant. Pentru a mbunti izolarea prii gingivale a defectului de lichidul gingival, va fi folosit i firul de retracie. n cavitile ED profunde vor fi aplicate obturaii de baz izolatoare. n scopul prevenirii apariiei fisurilor de colet a restaurrii, n cazul obturrii cavitilor erozive masive i profunde, masa de compozit va fi aplicat n mai multe straturi, fiecare din ele fiind fotopolimerizat. Pentru conturare vom aplica matrice transparent. Prelucrarea final a restaurrii va fi efectuat cu ajutorul finirelor diamantate mrunt granulate sau supramrunt granulate n form de flacr i cu ajutorul discurilor flexibile. Pentru prevenirea apariiei unei eroziuni secundare, vom atrage atenie la prezena marginilor subminate ale restaurrii, executnd apoi o poleire bun. n situaiile clinice cnd ED are form de farfurioar, esuturile dentare prezente nu vor presupune procedura de preparare mecanic. Va fi suficient de curat cu periue rotative profesionale suprafaa esuturilor afectate de ED i de aplicat restaurarea pe calea coeziunii adezive, folosind metoda gravrii adamantinale i a intermediarilor dentinoligani. 3.8. Cazuri clinice Cazul clinic nr. 1. Pacienta T. M., n vrst de 55 de ani acuz prezena defectelor inestetice a dinilor 11, 13, 21. Examen obiectiv: prezint pe dinii 11, 13, 21 defecte erozive dentare cu localizare pe suprafaa vestibulo-cervical, avnd form oval, cu perei lucitori i netezi. Planeul dinilor 11, 107

13 are culoarea uor brun, iar a dintelui 21 brun. La marginea gingival toate defectele sunt limitate de adamantin sntoas, avnd form de manet, dentina este implicat pe mai puin de din suprafaa ei. Sondarea pereilor i percuia dinilor sunt indolore. Din anamneza stomatologic s-a identificat c pacienta consum zilnic mere i ap cu lmie proaspt stoars, n deosebi, seara i imediat dup aceasta i efectueaz periajul dentar. Dinii au mai fost restaurai anterior cu compomeri i glass-ionomeri, restauraii care nu au rezistat. Acest fapt este rezultatul lipsei de retenie pe peretele cervical al preparaiei. Chiar dac glass-ionomerii prezint o adeziune mai bun dect compozitele, n dentin i cement adeziunea lor este sczut [Epistatu A. C. i coaut., 2002]. Aceast situaie clinic recomand prepararea unei retenii suplimentare n zona cervical. Diagnoza: eroziune a dinilor 11, 13, 21, gradul II dup Chikte (figura 3.12).

Fig. 3.12. Eroziune a dinilor 11, 13, 21 gradul II dup Chikte, nainte de tratament S-a luat decizia de a executa sndvi-tehnica deschis, folosind pentru aceasta rini compozite hibride. Etapele parcurse: 1. Dinii au fost curai cu perii speciale i paste abrazive nefluorate. 108

2. A fost stabilit culoarea real a dinilor, folosind cheia de culori, cu dinii umezii i la trei surse de lumin. 3. Leziunile au fost preparate n manier convenional, cu bizotarea marginii vestibulare. n zona cervical s-a creat o retenie sub forma unui an. 4. Cavitatea preparat a fost splat i degresat. 5. Cmpul operator a fost izolat, folosind diga i aspiratorul bucal. 6. A fost aplicat acid ortofosforic gel pe marginile de smal pentru 15 secunde, apoi, pe dentin, pentru nc 15 secunde, formnd un sumar de gravare adamantinal de 30 de secunde. 7. Acidul a fost nlturat prin splare timp de 30 de secunde cu un jet de ap (20 ml). 8. Zona demineralizat a fost uscat cu spray-ul de aer comprimat. 9. A fost verificat apariia zonei albe, cretoase, pe marginile de smal (n cazul n care acest aspect lipsea, procedura era repetat). 10. A fost aplicat bondingul universal pe suprafaa dentinei, pe smalul demineralizat cu ajutorul pensulei speciale. 11. S-a ateptat fotopolimerizarea bondingului, timp de 20 de secunde, conform adnotrii preparatului. 12. S-a efectuat restaurarea cu aplicarea rinii n mai muli timpi Spectrum TPH Prisma, pentru evitarea microspaiilor rezultate n urma compresiunii n procesul de polimerizare. 13. Pe peretele cervical al cavitii a fost aplicat primul strat de compozit. Polimerizarea s-a executat prin peretele cervical i interdentar, pentru a asigura o adezivitate mai bun a compozitului. 14. Al doilea strat de compozit a fost aplicat pe peretele parapulpar (planeu), fotopolimerizarea fcndu-se dinspre zona vestibular i oral. 15. Al treilea strat de compozit a refcut forma dintelui, fotopolimerizarea executndu-se la fel ca n etapa precedent. 16. Au fost executate procedurile de finisare a restaurrii (macroconturarea, microconturarea i lefuirea). Pentru finisare au fost utilizate freze diamantate, discuri i benzi abrazive. 17. A fost efectuat lustruirea cu gume, folosind sistemul de paste Enhance pe suprafaa uscat i umed.

109

18. Lucrul a fost finalizat prin administrarea repetat a sistemului bonding i de fotopolimerizare, pentru a nchide microspaiile rezultate n urma compresiunii din procesul polimerizrii. 19. Peste dou sptmni a urmat procedura de rebonding, pentru sigilarea definitiv a restaurrii dup polimerizarea ei de 99-100% (figura 3.13).

Fig. 3.13. Dinii 11, 13, 21 dup tratament Cazul clinic nr. 2. Pacientul S. M., n vrst de 39 de ani, s-a adresat cu acuze de hipersensibilitate a dinilor n timpul i dup un consum de alimente acidulate. La examenul obiectiv al dinilor 31, 32, 41 s-a constatat prezena unor defecte dentare cu localizare pe suprafeele vestibulare de culoare brun-nchis, cu perei lucitori i netezi (figura 3.14). Marginea gingival smaliar era intact, cu implicarea a mai mult de din suprafaa dentinei la dinii 31, 32. Sondarea pereilor era negativ i dinii erau indolori la percuie. Din anamneza stomatologic s-a identificat c pacientul ntrebuina frecvent vinul; suferea de hiperaciditate gastric.

110

Fig. 3.14. Eroziune a dinilor 31, 32, 41, nainte de tratament Diagnoza: eroziune a dinilor 31, 32, gradul III dup Chikte, dintelui 41, gradul II dup Chikte. Suprafaa mare afectat de ED a presupus o cale mai performant de tratament invaziv. Problema adeziunii sczute a compozitelor de consisten compact la esuturile dure afectate de ED rmne una actual. Una din cile posibile de rezolvare poate deveni tehnica nclzirii n prealabil a compozitelor, pentru obinerea unei adeziviti mai bune la esutul dentar supus eroziunii, pornind de la faptul c compozitele de consisten medie i compact pot s-i reduc vscozitatea, devenind fluide la temperatura de 54-60C. Noi am nclzit compozitul obinuit la flacra lmpii de spirt, obinnd un compozit flow, cu o umplere mai mare a fazei anorganice. n acelai timp, caracteristicile fizico-chimice ale materialului nu au fost alterate, n schimb, a fost asigurat o adezivitate foarte bun la suprafaa eroziunilor preparate i pregtite cu sistemul adeziv. Compozitul nclzit s-a polimerizat la un nivel procentual dublu (64%) fa de cel pe care el l prezint nenclzit (32%) la nceputul procesului la profunzimea de 2 mm, finalizndu-se cu polimerizarea de 99-100%. Menionm c compozitul nclzit, administrat n procesul eroziv, i majoreaz stabilitatea sa i rezistena la uzur. Pe de alt parte, scderea esenial a nivelului de monomeri nepolimerizai va reduce considerabil capacitatea compozitului de a provoca reacii alergice. A fost aplicat sndvi-tehnica deschis, dup administrarea n prealabil a desensibilizantului pentru dentin Gluma Desensitizer. Etapele parcurse: 1. Dinii au fost curai cu perii speciale i paste abrazive nefluorate. 2. A fost stabilit culoarea real a dinilor, folosind cheia de culori, cu dinii umezii i la trei surse de lumin. 3. Leziunile au fost preparate n manier convenional, cu bizotarea marginilor cavitilor erozive. n zona cervical s-a creat o retenie sub forma unui an. 4. Cavitatea preparat a fost splat i degresat. 5. Cmpul operator a fost izolat, folosind diga i aspiratorul bucal. 111

6. Cavitile erozive au fost uscate cu un jet uor de aer comprimat. 7. A fost aplicat desensibilizantul pentru dentin Gluma Desensitizer timp de 60 de secunde. 8. Desensibilizantul Gluma Desensitizer a fost nlturat cu un jet de ap timp de 60 de secunde. 9. Peretele cervical al cavitii a fost restaurat cu compozit fluid. 10. A fost aplicat acid ortofosforic gel pe marginile de smal pentru 15 secunde, apoi, pe dentin, pentru nc 15 secunde, formnd un sumar de gravare adamantinal de 30 de secunde. 11. Acidul a fost nlturat prin splare timp de 30 de secunde cu un jet de ap (20 ml). 12. Zona demineralizat a fost uscat cu spray-ul de aer comprimat. 13. A fost verificat apariia zonei albe, cretoase, pe marginile de smal (n cazul n care acest aspect lipsea, procedura era repetat). 14. A fost aplicat bondingul universal pe suprafaa dentinei, pe smalul demineralizat cu ajutorul pensulei speciale. 15. S-a ateptat fotopolimerizarea bondingului, timp de 20 de secunde, conform adnotrii preparatului. 16. S-a efectuat restaurarea cu aplicarea rinii n mai muli timpi Spectrum TPH Prisma, pentru evitarea microspaiilor rezultate n urma compresiunii n procesul de polimerizare. 17. Pe peretele cervical al cavitii a fost aplicat primul strat de compozit, constituit din baz compoziional. Polimerizarea s-a executat prin peretele cervical i interdentar, pentru a asigura o adezivitate mai bun a compozitului. 18. Al doilea strat de compozit a fost aplicat pe peretele parapulpar (planeu), fotopolimerizarea fcndu-se dinspre zona vestibular i oral. 19. Al treilea strat de compozit a refcut forma dintelui, fotopolimerizarea executndu-se la fel ca n etapa precedent. 20. Au fost executate procedurile de finisare a restaurrii (macroconturarea, microconturarea i lefuirea). Pentru finisare au fost utilizate freze diamantate, discuri i benzi abrazive. 21. A fost efectuat lustruirea cu gume, folosind sistemul de paste Enhance pe suprafaa uscat i umed.

112

22. Lucrul a fost finalizat prin administrarea repetat a sistemului bonding i de fotopolimerizare, pentru a nchide microspaiile rezultate n urma compresiunii din procesul polimerizrii. 23. Peste dou sptmni a urmat procedura de rebonding, pentru sigilarea definitiv a restaurrii dup polimerizarea ei de 99-100% (figura 3.15).

Fig. 3.15. Dinii 31, 32, 41 dup tratament Cazul clinic nr. 3. Pacienta P. T., n vrst de 28 de ani acuz prezena unei caviti n dintele 16 (figura 3.16).

Fig. 3.16. Eroziune a dintelui 16 pe suprafaa ocluzal, gradul II dup Chikte

113

La examenul obiectiv, pe dintele 16 se constat prezena unui defect dentar cu localizare pe suprafaa ocluzal, avnd form rotunjit, cu perei lucitori i netezi. Planeul are culoarea uor brun. Sondarea pereilor i percuia dinilor sunt indolore. Din anamneza stomatologic s-a stabilit c pacienta de doi ani suge o pastil de vitamina C pe suprafaa ocluzal a dintelui 16. Diagnoza: eroziune dentar a dintelui 16 de gradul II dup Chikte. A fost aplicat sndvi-tehnica nchis. Etapele parcurse: 1. Dinii au fost curai cu perii speciale i paste abrazive nefluorate. 2. A fost stabilit culoarea real a dinilor, folosind cheia de culori, cu dinii umezii i la trei surse de lumin. 3. Leziunile au fost preparate n manier convenional, cu bizotarea marginii ocluzale. 4. Cavitatea preparat a fost splat i degresat. 5. Cmpul operator a fost izolat, folosind diga i aspiratorul bucal. 6. A fost aplicat pasta curativ fotopolimerizabil Calcimol LC, dup care s-a efectuat obturaia de baz flow compozit. 7. A fost aplicat acid ortofosforic gel pe marginile de smal pentru 15 secunde, apoi, pe dentin, pentru nc 15 secunde, formnd un sumar de gravare adamantinal de 30 de secunde. 8. Acidul a fost nlturat prin splare timp de 30 de secunde cu un jet de ap (20 ml). 9. Zona demineralizat a fost uscat cu spray-ul de aer comprimat. 10. A fost verificat apariia zonei albe, cretoase, pe marginile de smal (n cazul n care acest aspect lipsea, procedura era repetat). 11. A fost aplicat bondingul universal pe suprafaa dentinei i pe smalul demineralizat cu ajutorul pensulei speciale. 12. S-a ateptat fotopolimerizarea bondingului, timp de 20 de secunde, conform adnotrii preparatului. 13. A fost efectuat obturarea conform sndvi-tehnica nchis, finisat cu Spectrum TPH. 14. Au fost executate procedurile de finisare a restaurrii (macroconturarea, microconturarea i lefuirea). Pentru finisare au fost utilizate freze diamantate, discuri i benzi abrazive. 15. A fost efectuat lustruirea cu gume, folosind sistemul de paste Enhance pe suprafaa uscat i umed. 114

16. Lucrul a fost finalizat prin administrarea repetat a sistemului bonding i de fotopolimerizare, pentru a nchide microspaiile rezultate n urma compresiunii din procesul polimerizrii. 17. Peste dou sptmni a urmat procedura de rebonding, pentru sigilarea definitiv a restaurrii dup polimerizarea ei de 99-100% (figura 3.17).

Fig. 3.17. Dintele 16 dup tratament Cazul clinic nr. 4. Pacienta V. I., n vrst de 18 de ani, prezint acuze de hipersensibilitate dup un consum de alimente i buturi acidulate pe suprafaa vestibulocervical a dinilor 33, 34 i 35 (figura 3.18).

Fig. 3.18. Eroziune a dinilor 33, 34 i 35 pe suprafeele vestibulare, gradul I dup Chikte

115

Examen obiectiv: sondarea pereilor i percuia dinilor 24 i 25 sunt indolore. Clinic nu prezint modificri. Din anamneza stomatologic s-a stabilit c pacienta consum zilnic timp de aproximativ o jumtate de lun alimente i buturi acidulate. Diagnoza: eroziune a dinilor 33, 34 i 35 de gradul I dup Chikte. Dup examinare, am decis aplicarea electroforezei cu gel BioR. Dup trei edine, hiperestezia a disprut. Cazul clinic nr. 5 Pacienta P. T., n vrst de 27 de ani prezint acuze de hipersensibilitate dentar la ageni chimici i termici. La examenul obiectiv s-au depistat pe dinii 44, 46 defecte cu localizare pe suprafaa vestibular i ocluzal, avnd form rotunjit, cu perei lucitori i netezi, de culoare brun-nchis. Marginea smaliar gingival este pstrat, dentina avea leziuni pe mai mult de din suprafaa ei. Sondarea pereilor era sensibil, iar percuia dinilor indolor. Dintele 45 prezint o leziune odontal coronar total, ca rezultat al ED. Sondarea era negativ, iar percuia uor sensibil. Din anamneza stomatologic s-a stabilit c pacienta consum zilnic sucuri proaspt stoarse de portocale i grapefruit; are gastrit cronic; reflux gastro-intestinal sptmnal. Diagnoza: eroziune a dinilor 44, 46 de gradul III dup Chikte, periodontit cronic fibroas al dintelui 44 (figura 3.19).

Fig. 3.19. Eroziune a dinilor 44, 46, gradul III dup Chikte, periodontit cronic fibroas al dintelui 44

116

A fost aplicat sndvi-tehnica deschis. Etapele parcurse: 1. Dinii au fost curai cu perii speciale i paste abrazive nefluorate. 2. A fost stabilit culoarea real a dinilor, folosind cheia de culori, cu dinii umezii i la trei surse de lumin. 3. Leziunile au fost preparate n manier convenional, cu bizotarea marginii vestibulare. 4. Cavitatea preparat a fost splat i degresat. 5. Cmpul operator a fost izolat, folosind diga i aspiratorul bucal. 6. A fost aplicat pasta curativ fotopolimerizabil Calcimol LC pe dinii 44, 46, dup care s-a efectuat obturaia de baz flow compozit. 7. A fost aplicat acid ortofosforic gel pe marginile de smal pentru 15 secunde, apoi i pe dentin, pentru nc 15 secunde, formnd un sumar de gravare adamantinal de 30 de secunde. 8. Acidul a fost nlturat prin splare timp de 30 de secunde cu un jet de ap (20 ml). 9. Zona demineralizat a fost uscat cu spray-ul de aer comprimat. 10. A fost verificat apariia zonei albe, cretoase, pe marginile de smal (n cazul n care acest aspect lipsea, procedura era repetat). 11. A fost aplicat bondingul universal pe suprafaa dentinei, pe smal i pe obturaia de baz. 12. S-a ateptat fotopolimerizarea bondingului, timp de 20 de secunde, conform adnotrii preparatului. 13. Pe dintele 35 a fost fixat un pivot din fibr. 14. A fost efectuat obturarea conform sndvi-tehnica deschis, finisat cu Spectrum TPH. Au fost executate procedurile de finisare a restaurrii (macroconturarea, microconturarea i lefuirea). Pentru finisare au fost utilizate freze diamantate. 15. A fost efectuat lustruirea cu gume, folosind sistemul de paste Enhance pe suprafaa uscat i umed. 16. Lucrul a fost finalizat prin administrarea repetat a sistemului bonding i de fotopolimerizare, pentru a nchide microspaiile rezultate n urma compresiunii din procesul polimerizrii. 17. Peste dou sptmni a urmat procedura de rebonding, pentru sigilarea definitiv a restaurrii dup polimerizarea ei de 99-100% (figura 3.20).

117

Fig. 3.20. Dinii 44, 45, 46 dup tratament S-a luat n consideraie faptul c acizii pot cauza efecte ireversibile severe, dar, din fericire, msurile de splare grijulie i la timpul recomandat au prevenit apariia unor efecte negative.

3.9. Concluzii la capitolul 3 1. Leziunile erozive afecteaz suprafaa vestibular (66,48%), oral (14,07%), toate suprafeele dintelui (13,13%) i ocluzal (6,30%). 2. Cele mai frecvente cazuri de ED se atest la vrsta de 19-30 de ani (femei 31,76% i brbai 24,48%). 3. Dup unitatea administrativ-teritorial, incidena cea mai mare a ED este n Chiinu (47,76%). 4. Evoluia clinic a ED depinde de concentraia i tipul acizilor, dar i de durata de contact a esuturilor dentare dure cu substana acid. 5. Majoritatea pacienilor cu alcoolism cronic se adreseaz la medic doar n caz de durere acut (14 cazuri), iar prevalena leziunilor erozive la acetia este de 70,5% din suprafaa total a dintelui.

118

4. SINTEZA REZULTATELOR OBINUTE Studiul prezent a avut drept scop aprecierea factorilor etiologici i patogenici ai eroziunilor dentare, evaluarea particularitilor clinice de manifestare i diagnoz ale lor n Republica Moldova; estimarea comparativ a incidenei ED i a altor afeciuni dentare de origine distrofic sau carie la populaia din Republica Moldova; elaborarea unui algoritm de tratament, cu specificarea particularitilor terapiei de remineralizare i de refacere a defectelor eroziunilor dentare; estimarea particularitilor msurilor de prevenire a eroziunilor dentare. Cercetrile ce s-au realizat pe cei 134 de pacieni au demonstrat c factorii etiologici i patogenici ai ED se asociaz i n ordinea prioritii lor sunt: consumul exagerat de fructe, legume i produse din acestea 76,11%, aciditatea gastric mrit i refluxul gastric cronic 52,98%, consumul constant de buturi carbogazoase 28,35%, mestecarea frecvent a vitaminei C n form de tablete 5,97%. Pentru o diagnosticare mai exact, adiional clasificrilor internaionale, am elaborat o sistematizare, dup localizarea procesului eroziv (tabelul 4.1), cu urmtoarele subgrupe: I. ED n regiunea coletului: 1. vestibular; 2. oral. II. ED n regiunea ocluzal; III. ED a tuturor suprafeelor dentare. Zona afectat a dintelui ne poate oferi informaii despre unele particulariti de formare a ED. ntr-o anumit msur, calea de ptrundere n organism a coninutului acid poate determina localizarea leziunilor. Tabelul 4.1. Lezarea suprafeelor dentare n raport cu gradul de afectare
Suprafaa afectat

Vestibular
Gradul de afectare

Oral

Ocluzal

Toate suprafeele

dup Chikte

Gradul I Gradul II Gradul III Total

7 202 287 496

2 47 56 105 19 28 47 15 83 98

Din numrul total de dini supui examinrii, n lotul de studiu au fost analizai 609 de dini erodai (81,63%), dintre care 434 (71,26%) erau afectai de eroziune pe suprafaa 119

vestibular, 73 (11,98%) pe cea oral, 25 (4,10%) pe cea ocluzal i 77 (12,64%) pe toate suprafeele. n lotul-martor au fost analizai 137 de dini erodai (18,36% din numrul total de dini supui cercetrii), inclusiv 62 de dini (45,25%) cu eroziuni situate pe suprafaa vestibular, 32 (23,35%) pe cea oral, 22 (16,05%) pe cea ocluzal i 21 (15,32%) pe toate suprafeele dinilor. Datele au fost interpretate conform indicatorilor din Biostatistica sanitar. Note de curs (Limitele de semnificaie ale coeficientului Student t) de Popa I. I. (Bucureti, 1996). n ceea ce privete totalul localizrii suprafeelor dentare afectate de eroziune n lotul de studiu s-a nregistrat urmtoarea situaie: cervical vestibular 71,31,8%, cervical oral 12,01,3%, ocluzal 4,10,8% i pe toate suprafeele 12,61,3%. n lotul-martor, totalul localizrii suprafeelor afectate s-a repartizat astfel: cervical vestibular 45,24,2%, cervical oral 23,43,6%, ocluzal 16,13,1% i pe toate

suprafeele 15,33,1%. Localizarea cervical vestibular a suprafeei dentare afectate de eroziune: ponderea cea mai mare s-a nregistrat la grupa de vrst de 19-30 de ani n lotul de studiu 59,22,3% i n lotul-martor 50,06,3% (t 1,371, p<0,5), cu diferene semnificative ntre cele dou loturi. Localizarea cervical oral a suprafeei dentare afectate de eroziune: ponderea cea mai mare s-a nregistrat la grupa de vrst de 19-30 de ani n lotul de studiu i a constituit 39,85,7% (p<0,05), iar n lotul-martor 34,48,3% (p<0,05), cu o diferena semnificativ ntre cele dou loturi. Localizarea ocluzal a suprafeei dentare afectate de eroziune: indicatorii cei mai mrii au fost nregistrai la grupa de vrst de 31-40 de ani, cu o pondere n lotul de studiu de 28,08,9% i n lotul-martor de 4,54,4% (t 2,266, p<0,1), cu o diferen semnificativ ntre cele dou loturi. Afectarea tuturor suprafeelor dentare a nregistrat cea mai mare pondere la grupa de vrst de 19-30 de ani i n lotul de studiu a constituit 40,25,5%, iar n lotul-martor 14,37,6% (t 2,761, p<0,05), cu o diferen semnificativ ntre aceste dou loturi. Rezultatele cercetrii, n corespundere cu o parte din unitile administrativ-teritoriale ale Republicii Moldova, au relevat faptul c n municipiul Chiinu, ponderea suprafeelor dentare afectate de eroziune este cea mai nalt, avnd n lotul de studiu valori de 68,85,2%, iar n lotulmartor de 61,111,4% (t 0,614, p<0,05), cu o diferen statistic semnificativ ntre cele dou loturi.

120

Evalund datele investigaiilor efectuate s-a depistat c, patologia studiat a fost localizat cu predilecie la dinii mandibulei (58,31%), iar atunci cnd leziunile erozive erau la nivelul dinilor superiori indicele a fost de 41,68% (figura 4.1).

311 dini (41,68%) dinii maxilei dinii mandibulei

435 dini (58,31%) 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00%

Fig. 4.1. Repartiia cazurilor de eroziune dentar la maxil i mandibul Cercetrile n acest domeniu, realizate n ultimele decenii, au demonstrat c, copiii cu vrsta cuprins ntre 2 i 5 ani prezentau leziuni erozive pe dinii deciduali n proporie de 650%, iar la aduli (18-88 de ani) rata poate ajunge pn la 82% [101].
25,00%

4-18 ani
20,00%
20,14%

19-30 ani 31-40 ani

15,00%

14,17% 11,19%

41-50 ani 51-60 ani

8,95% 8,20% 5,97% 5,97% 5,22% 4,47% 4,47% 2,98% 1,49% 0,74% brba i

10,00%

61-70 ani 71-80 ani >81

5,00%

2,98% 2,23% 0,74%

0,00%
fem ei

Fig.4.2. Incidena cazurilor de eroziune dentar la femei i brbai 121

Lussi A. i Laeggi T. (2006) ofer date c brbaii prezint mai multe leziuni erozive dect femeile [101]. Rezultatele investigaiilor realizate n lucrarea prezent au evideniat predominarea afeciunii la pacienii de sex feminin n comparaie cu cel masculin (63,43% i 36,56%), fenomen care poate fi explicat prin respectarea stilului alimentar i habitual (figura 4.2). n urma examenului clinic s-a depistat c ED de gradul I dup Chikte este prezent la 1,2% din dinii studiai, de gradul II la 37,93% i de gradul III la 60,85%. Xhonga F. i Valdmanis S. dup un studiu efectuat pe un grup de pacieni (14-88 de ani) a determinat c prevalena ED la populaia din SUA este de 25%: leziuni minore (cca 20%), moderate (cca 40%) i severe (cca 25%) [134]. Astfel, un pacient poate avea dini afectai de ED concomitent de toate cele trei grade. Prevalena gradului II i III al ED n studiul nostru demonstreaz o evoluie rapid a procesului eroziv (figura 4.3)

Fig. 4.3. Eroziune pe suprafaa vestibular a dinilor 34, 35, 37, gradul I dup Chikte, a dintelui 22, gradul II dup Chikte i a dintelui 26, gradul III dup Chikte n urma cercetrilor efectuate la determinarea ED i a manifestrilor clinice ale lor au fost evideniate urmtoarele particulariti: 1. 2. Mai pronunat este afectat suprafaa vestibular a dinilor anteriori; n stadiile incipiente, eroziunea acid este aproape invizibil (cu localizare pe o

suprafa puin accesibil i laten evolutiv). n forma neregularitii incizale poate fi atestat achierea smalului; 3. Chiar i la dezgoliri dentinare pacienii pot s nu acuze hiperestezie. La o examinare foarte atent se poate observa c suprafaa palatinal este mai nglbenit din

122

contul subierii smalului n centrul adamantinei palatinale. Bureletele palatinal poate deveni mai plat, iar suprafaa sa este mai lucitoare; 4. n stadiile mai avansate ale ED, marginea incizal a dinilor frontali se diminueaz, fapt manifestat prin creterea transparenei dintelui. Pierderea de esut adamantinodentinar poate deveni masiv, afectnd palatinal camera pulpar sau contururile ei; 5. n stadiile finale ale ED, esuturile dure ale dinilor frontali sunt distruse masiv, suprafeele lor vestibulare pot prezenta multiple fisuri i achieri, coroanele devenind mai scurte. Cercetrile efectuate ne-au permis s distingem trei situaii de ED n care este necesar s se procedeze la tratament, i anume, atunci cnd: este afectat integritatea dentar; dentina expus este hipersensibil; defectul eroziv este inestetic. Analiza tratamentului curativ medicamentos ne permite s confirmm faptul c hiperestezia a disprut la 23,13 % (38,25,4) din pacienii crora li s-a aplicat soluia de Gluma Desensitizer, 21,64 % (35,85,3) UltraEz, 10,44% (17,24,2)- gel BioR de 0,1% i 5,22% (8,63,1) -gluconat de calciu. Eficiena comparativ a acestor preparate este redat n tabelul 4.2. Tabelul 4.2. Eficiena preparatelor medicamentoase la pacienii cu eroziune dentar n dependen de indicii t i p Preparatul

t1-Gluma Desensitizer, t2-UltraEz, t3-gel BioR de 0,1%, t4-Gluconat de

calciu

t, P Eficiena

t1t 2

t1t
3

t1t 4

t2t 3

t2t 4

t3t 4

0,317

>0,5

3,069

<0,1

4,753

<0,1

2,751

<0,1

4,429

<0,1

1,647

<0,5

Lipsa hipersensibilitii
0,322 >0,5 1,435 <0,5 1,443 <0,5 1,109 <0,5 1,772 <0,5 1,772 <0,01

Reducerea hipersensibilitii
0,369 >0,5 1,234 <0,5 2,828 <0,01 0,88 >0,5 3,251 >0,5 3,251 <0,1

Hipersensibilitatea persist
0,527 >0,5 3,506 <0,1 1,347 <0,5 2,971 <0,01 0,817 >0,5 0,817 <0,01

Total pacieni

123

Aadar, eficiena tratamentului medicamentos aplicat pacienilor din lotul de studiu a fost de 73,26%, pe cnd n lotul-martor doar de 21,21% (figura 4.4).

60
56%

56%

50 40 30 20 10 0
20,2% 21,4% 16% 8% 10,7% 17,2% 42,8% 38,2% 35,8%

25%

hipersensibilitatea persist

reducerea hipersensibilit ii Ultra Ez

lipsa hipersensibilit ii Gel Bio R de 0,1% Gluconat de calciu

Glum a Desensitizer

Fig. 4.4. Coeficieni de eficien a tratamentului miniinvaziv medicamentos n cazul n care leziunile erozive afectau o suprafa mare a dintelui, am recurs la metoda propus de Francesca Vailati (2010), cu singura diferen c am folosit compartimentul de reconstituire prin metoda direct de reabilitare dentar [23, 24]. La pacienii cu ED generalizat, cnd distruciile sunt masive, pot fi restaurate mai nti suprafeele orale, iar mai apoi cele vestibulare, evitnd confecionarea coroanelor. Astfel se salveaz ct mai mult esut dentar sntos. Conform numrului de dini tratai stabilitatea leziunilor erozive a fost de 91,46% pentru lotul de studiu i de 57,66% pentru lotul martor (tabelul 4.3).

124

Tabelul 4.3. Eficiena tratamentului lotului de studiu i martor

Leziuni erozive

Total dini tratai abs 609 Pm% 100

lot de studiu

Reapariia leziunilor erozive abs 52 Pm% 8,51,1 abs 557

Stabilitatea procesului

Pm% 91,41,1 53,291 <0,1

martor t P

137

100

58

42,34,2 7,785 <0,1

79

57,64,2 2,575 7,785 <0,1

<0,01

100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

91,40%

57,60% 42,31%

8,50% Reapariia eroziunii dentare Stabilitatea procesului lot martor

lot de studiu

Fig. 4.5. Dinamica eroziunilor dentare dup tratament n conformitate cu datele expuse se constat eficiena tratamentului aplicat n lotul de studiu comparativ cu lotul martor (figura 4.5). Pentru combaterea hipersensibilitii le-am recomandat pacienilor s foloseasc o varietate de paste de dini cu efect desensibilizant (din seriile Sensodyne C, Sensodyne P, Oral-B, ), care includ componente biologic active: ioni de calciu, glicerofosfat de calciu, hidroxiapatite, citrat de zinc, natriu, triclosan. Citratul de calciu atenueaz sindromul dolor, iar triclosanul este cunoscut ca un antiseptic eficient. Rezultatele cercetrilor i analiza lor ne-au permis s propunem un algoritm de profilaxie a ED care include urmtoarele:

125

1. micorarea aportului de buturi i alimente acide; 2. consumarea alimentelor acide mpreun cu alimentele principale (carne, pete, lactate) i nlocuirea buturilor care au potenial eroziv nalt cu ap sau ceai; 3. sorbirea buturilor acidulate prin pai i ct se poate de repede, pentru a reduce timpul expunerii dinilor la contactul cu acestea; 4. consumarea la sfritul fiecrei mese a unui aliment neutru sub aspectul aciditii; 5. cltirea gurii cu ap dup consumarea alimentelor acide; 6. dup alimentaie este permis mestecarea unei gume, n special de cea fr zahr, deoarece fluxul salivar mare produs n timpul mestecrii va favoriza neutralizarea mai rapid a acizilor i va contribui la mineralizarea dinilor; 7. cltirea gurii dup mas cu ap de gur cu coninut bazic (Lacalut sensitive); 8. trebuie evitat curarea dinior cu o or nainte de mas i de efectuat periajul abia peste 2 ore dup ingerarea alimentelor acide; 9. vizita la medicul stomatolog o dat la 6 luni pentru un control profilactic. Toi pacienii sunt luai n eviden de dispensar i invitai la edine repetate de tratament de 2 ori pe an. Durata dispensarizrii este de 3-4 ani. Asocierea ED cu afeciuni ale parodoniului marginal s-a ntlnit foarte rar (8 cazuri 5,97%). Cel mai frecvent ED era asociat cu defectul cuneiform (21 de cazuri 15,67%) i cu abraziunea patologic (43 de cazuri 32%), iar n 14 cazuri (8,20%) a fost prezent caria dentar [14]. Cercetrile efectuate au demonstrat c cele mai grave complicaii survenite au fost distruciile coronare mai mult de sau totale (201 de dini 26,94%), pulpite (44 de dini 5,90%) i periodontite apicale (34 de dini 4,55%). 4.1. Concluzii la Capitolul 4 1. S-a stabilit c ED de gradul I exist la 1,20%, de gradul II la 37, 93% i de gradul III la 60,85% pacieni. 2. ED se ntlnete mai frecvent la dinii de pe mandibul dect la cei de pe maxil n proporie, respectiv, de 58,31% i 41,68%. 3. Eficacitatea tratamentului medicamentos aplicat n lotul de studiu a fost de 73,26%, iar n lotul-martor doar de 21,21%.

126

4. Acordarea unei atenii mai mari profilaxiei distrofiilor dentare, n deosebi a ED, rmne a fi partea cea mai responsabil a tratamentului. Oricare pacient trebuie s fie abordat individual i fiecruia s i se ofere informaia medical adecvat cu privire la afeciunea stomatologic pe care o are.

127

CONCLUZII GENERALE I RECOMANDRI PRACTICE Concluzii generale 1. Factori etiologici i patogenici ai ED se asociaz, iar n ordinea prioritii lor, sunt: consumul exagerat de fructe, legume i produse din acestea 76,11%, aciditatea gastric mrit i refluxul gastric cronic 52,98%, consumul constant de buturi carbogazoase 28,35%, mestecarea a vitaminei C n form de tablete 5,97%, efectuarea frecvent a periajului dentar imediat dup consumul unor produse acide 100% din eantionul inclus n cercetare, adic la toi pacienii. La pacienii din Republica Moldova, inclui n studiu, s-a determinat c 1,2% din dinii lor prezentau eroziune de gradul I, 37,93% de gradul II i 60,85% de gradul III dup Chikte. Dinii afectai de eroziune pe toate suprafeele lor au constituit 13,13%. Cel mai frecvent este supus erodrii suprafaa vestibular (66,48%). 2. Comparativ cu alte afeciuni dentare de origine distrofic atestate la populaia care s-a adresat, ED a avut o pondere de 47,76%. Celelalte afeciuni distrofice au constituit, respectiv: 32% abraziune dentar patologic, 15,67% defect cuneiform, 8,20% carie dentar. 3. Tratamentul ED a presupus parcurgerea obligatorie a ctorva etape, care, n ultim instan, au putut fi structurate clar ntr-un algoritm. n baza acestui algoritm, a fost aplicat terapie conservativ medicamentoas la 47, 61% din pacienii inclui n studiul nostru, terapie miniinvaziv restaurativ la 89,98% i terapie maxiinvaziv la 10,01% din pacienii inclui n studiul nostru. 4. Particularitile de baz ale msurilor de prevenie a ED constau n corectarea i echilibrarea regimului alimentar, urmrind limitarea consumului de alimente acidulate, excluderea periajului dentar cu o or nainte de momentul contactului cu un produs alimentar acid i 2 ore dup aceasta, tratarea afeciunilor de ordin general, care favorizeaz creterea pH-ului din cavitatea oral. n cazul acestor distrofii dentare, pacienilor li se vor prescrie medicamentele acidulate n form de capsule. 5. Rezultatele obinute (concluziile 1, 2, 3) au suplinit datele tiinifice despre etiologia, patogenia, tabloul clinic, tactica de tratament i prevenia ale eroziunilor dentare. Problema tiinific soluionat va avea un impact n dezvoltarea tiinei stomatologice i practicii medicale.

128

Recomandri practice 1. Pentru a micora incidena ED, se recomand informarea efectiv a populaiei n ceea ce privete factorii etiologici ai acestei distrofii dentare. O astfel de informare se poate face prin comunicare direct cu pacienii i indirect prin articole n ziare, prin emisiuni televizate i radiofonice. 2. Orice acid acioneaz agresiv asupra esuturilor dentare dure, de aceea consumul de alimente cu un coninut sporit de acizi trebuie s fie limitat. Cantitatea de acizi cu care vin n contact dinii trebuie s fie minim. 3. Pentru a evita apariia i dezvoltarea ED, recomandm respectarea unor particulariti de igien oral. Astfel, cu o or nainte de contactul dintre un acid i suprafaa dinilor i timp de dou ore dup aceasta, se va exclude efectuarea periajului dentar. Dup contactul dinilor cu un aliment acid, este indicat doar cltirea cavitii bucale cu ap i/sau mestecarea gumei fr zahr timp de 5 minute. 4. Buturile acidulate trebuie consumate cu ajutorul paiului, iar la sfritul mesei ar fi bine de ntrebuinat alimente care nu au un efect agresiv asupra dinilor, cum ar fi, de exemplu, brnzeturile. 5. Este necesar ca medicii stomatologi s acorde asisten preventiv-curativ chiar de la debutul ED (la prezentarea primelor semne subiective), cnd este oportun terapia remineralizant, de hiposensibilizare, recomandarea pastelor de dini cu aciune desensibilizant i remineralizant.

129

Plan de cerecetri de perspectiv 1. De efectuat cercetri tiinifice multilaterale ale aciunii etiologice a strugurilor (albi, roii) i a sucurilor din ele (dulci i vinificate) n scopul elaborrii msurilor de prevenie a ED n Republica Moldova, dar i n rile vinicole. 2. De elaborat o schem-standard, n care s fie inclui indicii pH-ului admisibil n alimentaie, n scopul evitrii aciunii duntoare a acizilor asupra esuturilor dentare dure.

130

BIBLIOGRAFIE Surse bibliografice n limba romn 1. Anghel I. .a. Biologia i tehnologia drojdiilor. Editura Tehnic: Vol.III, Bucureti, 1993, 23-29 p. 2. Boitor C. .a. Eroziunile dentare-Probleme actuale ale medicinei dentare. AMT, vol.II, nr.1, 2009, 77-79 p. 3. Burlacu V. i coaut. Procedeu raional de realizare a faetelor n stomatologia terapeutic. Analele tiinifice ale USMF N.Testemianu, vol. 4, 2013, 4 p. 4. Burlacu V. i coaut. Unele momente cheie n dinamica diferenierii distrofiilor dentare posteruptive. Analele tiinifice ale USMF N.Testemianu, vol. 4, 2013, 4p. 5. Burlacu V. i coaut. Unele aspecte ale etiologiei i clinicii eroziunilor dentare. Medicina Stomatologic, nr.3, 2010, 53-55 p. 6. Cara M. , Mizasaki C. Elemente clinice de stomatologie. Copyright by Mosby-Vear Book: Ink., 2001, 277 p. 7. Curca M., Danila I. Evaluarea leziunilor dentare necariogene n funcie de indicii Smith&Knight. Revista Medico-Chirurgical 2010 nr.2, vol.114: 547-550. 8. Gnatiuc P. Fluoroza dentar. Monografie: Chiinau 2010. 9. Gnatiuc P., Terehov A., Nstase C. Toxicitatea fluorului n vizorul medicinei moderne. Medicina stomatologic. Chiinu: Nr.4(21), 2011, 35-37 p. 10. Lctuu S. i coaut. Posibiliti de a alege materialul de restaurare a eroziunilor cervicale cauzate de forele ocluzale paraaxale prin utilizarea unui model de analiz prin Element finit. Medicina Stomatologic, nr.2, 2008, 30-36 p. 11. Li C., Nmoloanu I., Antoce O.A. Studiul influenei unor tulpini de drojdii selecionate asupra fermentaiei alcoolice. Univ. t. Agr. i Med Vet: bucureti, 2006. 12. Srbu S., Chetru V., Bodrug V. Caria dentar n reflux gastroesofagian. Medicina Stomatologic, 2007, 10-11 p. 13. Stoici C. Relaia dintre pelicula dentar dobndit de origine salivar i afeciunile odontale. Tez de doctor, Universitatea de Stat de medicin i Farmacie Gh.T.Popa: Iai, 2009. 14. Vasilacu Adriana. Asocierea leziunilor erozive cu alte afeciuni stomatologice. n: Medicina Stomatologic. Chiinu, 2010, nr.4(17), p. 65-66. 15. Vasilacu Adriana. Diagnosticul diferenial, manifestrile clinice i factorii de risc ale eroziunilor dentare. n: Anale tiinifice ale USMF Nicolae Testemianu, ediia a X-a, vol.4. Chiinu, 2009, p. 454-457. 131

16. Vasilacu Adriana. Eroziunea dentar ca rezultat al unor acizi alimentari. n: Anale tiinifice ale USMF Nicolae Testemianu, ediia a IX-a, vol.4. Probleme clinicochirurgicale. Chiinu, 2008, p. 382-385. 17. Vasilacu Adriana. Manifestri ale eroziunilor dentare n cadrul alcoolismului cronic. n: Medicina Stomatologic. Chiinu, 2010, nr.2(15), p. 31-33. 18. Vasilacu Adriana. Unele aspecte de diagnoz, tratament i profilaxie ale eroziunilor dentare. n: Medicina Stomatologic. Chiinu, 2009, nr.2(11), p. 35-37. 19. Vasilacu Adriana. Unele repere de tratament i prevenie ale eroziunilor dentare. n: Anale tiinifice ale USMF Nicolae Testemianu, ediia a XI-a, vol.4. Chiinu, 2010, p. 479-482. Surse bibliografice n limba rus 20. K. . . . , 5/699, 23-29 . 21. .. . . : , 1998. 22. .. . . : , 2003. 23. . : . DentArt3,2010, 33-40 p. 24. ., .. . DentArt, nr.1, 2013, 33-44 . 25. .. .. . , Nr. 6 (96), 2010. 26. .. . . // - , 2 ( , ).- , 1998.- 30 . 27. ., . . . , 1986. 28. .. . . http://demoscope.ru/weekly/2006/0267/barom01.php. 29. . . http://demoscope.ru/weekly/2006/0267/barom01.php. Surse bibliografice n limba englez 30. Aidi H.E. et al. Factors associated with the incidence of erosive wear in upper incisors and lower first molars: a multifactorial approach. J.Dent. 2011, 39: 558-563 p. 31. Aliping-McKenzie M., Linden R.W.A., Nicholson J.W. The effect of Coca-Cola and 132

fruit juices on the surface hardness of glass-ionomers and compomers. J. Oral. Rehabil. 2004;31:10461052 p. 32. Al-Malik M., Holt R.D., Bedi R. The relationship between erosion, caries and rampant caries and dietary habits in preschool children in Saudi Arabia. Int.J. Paediatr. Dent. 2001; 11: 430-439p. 33. Amaechi B.T., Higham S.M. Dental erosion: possible, approches to prevention and control. J. of Dentistry, 2005, 33: 243-252 p. 34. Amstrong, G.O. Wine and health, South African Journal of Science, 2001: 97:Part 7/8: 279- 282. 35. Ansseau M. et al. Psychopharmacology, 115 (1-2), 1994, 254-260 p. 36. Atkinson J.C., Fox F.C. Sjogren's syndrome: oral and dental consideration. JAM Dent. Assoc., 1993, 124/3: 74-6, 78-82, 84-6 p. 37. Atkinson J.C., Grisius M., Massey V. Salivary hypofunction and xerostomia: diagnosis and treatment. Dent. Clin. North Am., 2005, 49 (2): 309-326 p. 38. Attin T. Methods for assessment of dental erosion.Monographs in Oral Science.2006; 20:152172 p. 39. Azzopardi A., Bartlett D.W., Watson T.F., Sherriff M. The surface effects of erosion and abrasion on dentine with and without a protective layer. Br Dent J, 2004;196:351354 p. 40. Barron R.P. et al. Dental erosion in gastroesophagral reflux disease. J.can.Dent.Assoc., 2003, 69(2): 84-9 p. 41. Bassioouny M.A. Clinical features and differential diagnosis of erosion lesions: Sistemic etiologies. General Dentistry, May/June, 2010, 244-255 p. 42. Beatrice K. Et al. Diagnosis and management of dental erosion. The Journal of Contemporary Dental Practice, 1999; vol.1, n.1, 1-17 p. 43. Bennett A., Amaechi B.T. Approaches for prevention & control of dental erosion. Dental Tribune Middle East & Africa Edition., 2003, 6-8 p. 44. Brand H.S., Dun S.N., Nieuw A.A.V. Ecstasy and oral health. Br Dent J, 2008, Jan 26; 204 (2): 77-81 p. 45. Burghout P. et al. Carbonic anhydrase is essential for Streptococcus Pneumoniae growth in environmental ambient air. J. Bacteriol. Aug, 2010, 192 (5): 4054-4062 p. 46. Chadwick R.G. et al. Maxillary incisor palatal erosion: no correlation with dietary variables? J Clin Pediatr Dent, 2005, 29: 157163 p. 47. Chaudhry S.I.; Harris J.L.; Challacombe S.J. Dental erosion in a wine merchant: an occupational hazard? British Dental Journal, 1997, March,182 (6): 226-228 p. 133

48. Chehal H.K., Pate D.H., Cohen D.M., Bhattacharyya I. Dental erosion due to excessive wine consumption. Gen Dent., 2009 Sep-Oct; 57(5):519-23p. 49. Chen Y.G., et al. Prevalence of tooth erosion of 5-year-old and 12-year-old children in Xuzhou city. Hua Xi Kou Qiang Yi Xue Za Zhi, 2009, 27: 565567 p. 50. Cheng R. et al. Dental erosion and severe tooth decay related to soft drinks: a case report and literature review. J.Zhejiang Univ. Sci.B., v. 10(5), May, 2009: 395-399 p. 51. Christensen G. Oral care for patients with bulimia J Am Dent Assoc 2002, Vol 133, No 12, 1689-1691. 52. Coombes JS. Sports drinks and dental erosion. Am J Dent. 2005;18:1014 p. 53. Corona S.A. et al. Clinical evaluation of low-level therapy and fluoride varnish foe treating cervical dentinal hypersensitivity. J. Oral Rehabil., 2003, 30: 1183-89 p. 54. Correr G.M. et al. In vitro wear of primary and permanent enamel. Simultaneous erosion and abrasion. Am J Dent. 2007, Dec;20(6):394-9 p. 55. Curtis D.A., Jayanetti J., Chu R., Staninec M. Managing dental erosion. Todays FDA. 2012 May-Jun; 24(4):44-5, 47-9, 51-3 p. 56. Daley T.J. et al. The cervical wedge-shaped lesion in teeth: a light and electron microscopic study. Aust Dent J., 2009 Sep;54 (3):212-9 p. 57. Deshpande S.D., Hugar S.M. Dental erosion in children: An increasing clinical problem. J.Indian Soc Ped prev Dent, September, 2004, 22 (3), 118-127 p. 58. Dirix P., Nuyts S., Van den Bogaert W. Radiation-induced xerostomia in patients with head and neck cancer: a literature review. Cancer, 2006, 107 (11): 2525-34 p. 59. Dowker S.E et al. Crystal chemistry and dissolution of calcium phosphate in dental enamel. Mineralogical Magazine, December, 1999, Vol.63(6), 791-800 p. 60. Edgae M. et al. Saliva and oral health. 3-rd ed. London: BDJ Books, 2004. 61. Eisenburger M., Addy M. Influence of liquid temperature and flow rate on enamel erosion and surface softening. J.Oral Rehabil., 2003, 30(11): 1076-80 p. 62. Fonseca J., Nicolau P., Daher T. Tratamentul abraziunii dentare cu ajutorul supradozei pariale maxilare. Actualiti stomatologice, nr.51, septembrie 2011, 40-48 p. 63. Fox F.C. Xerostomia: Recognition and Management. Supplement to Access. American dental Hzgienist's Association, February, 2008. 64. Ganss C.Definition of erosion and links to tooth wear. Monogr.Oral.Sci., 2006, 20:916p. 65. Gatou T., Mamai-Homata E. Tooth wear in the deciduous dentition of 57-year-old children: risk factors. Clin Oral Investig, 2011, 16(3): 923933 p.

134

66. Giunta J.L. Dental erosion resulting from chewable vitamin C tablets. J. Am. Deent. Assoc., 1983, 107:253-256 p. 67. Gomec Y. et al. Effects of dietary acids on surface micro-hardness of various toothcolored restoratives. Dent Mater J, 2004; 23:429435. 68. Grace E.G., Sarlani E., Kaplan S. Tooth erosion caused by chewing aspirin. J Am Dent Assoc., 2004, Jul;135(7):911-4. 38 p. 69. Grandara B.K., Truelove E.L. Diagnosis and Management of Dental Erosion. The J. of Contemp. Dent. Pract., Vol.1, Fall Issue, 1999. 70. Greenspan D. Xerostomia. Diagnosis and management. Oncology, 1996,10(suppl):7-11p. 71. Guggenheimer J., Moore P.A. Xerostomia: etiology, recognition and treatment. J. Am. 72. Gurgel C.V. et al. A multifactorial analysis of factors associated with dental erosion. Int J Paediatr Dent, 2011; 21: 5057 p. 73. Hall AF.The effect of saliva on enamel and dentine erosion. J Dent 1999;27:3339 p. 74. Hannig, M., Balz. M. Influence of in vivo formed salivary pellicle on enamel erosion, Caries Research, 1999, 33: 372-379p. 75. Hansen E.K. Dentine hypersensitivity treated with a fluoride containing varnish or a light cures glass ionomer liner. Scand.J.Dent.Res., 1992, 100: 305-9 p. 76. Hara AT et al. The effect of human saliva substitutes in an erosion-abrasion cycling model. Eur J Oral Sci. 2008 Dec;116(6):552-6 p. 77. Hara A.T., Zero D.T. Analysis of the erosive potential of calcium-containing acid beverages. Am.J.Dent., 2006, 19(6): 319-25 p. 78. Hasselkvist A. Dental erosion in Swedish children and adolescents. Partial report related to soft drink consumption. Stockholm 2007, Nr 116. 79. Hasselkvist A., Johansson A., Johansson A.K. Dental erosion and soft drink consumption in Swedish children and adolescents and the development of a simplified erosion partial recording system. Swed Dent J, 2010; 34: 187195 p. 80. Holbrook, W.P.; Arnadottir, I.B.; Kay, E.J. Prevention. Part 3: Prevention of tooth wear, British Dental Journal. ,July, 2003, 195(2): 75-81. 81. Holbrook W.P. Et al. Gastric reflux is a significant causative factor of tooth erosion. J Dent Res, 2009; 88: 422426 p. 82. Hughes J.A., West N.X., Addy M. The protective effect of fluoride treatments against enamel erosionin vitro. J Oral Rehabil, 2004; 31:357363 p. 83. Humphrey S.P., Willianson R.T. A review of saliva: normal composition, flow and function. J. Prosthet.Dent., 2001; 84:162-169 p. 135

84. Ichim IP et al. Restoration of non-carious cervical lesions Part II. Restorative material selection to minimise fracture. Dent Mater. 2007; 23 (12): 1562-9 p. 85. Imfeld T. Prevention of progression of dental erosion by professional and individual prophylactic measure. Eur.J.Oral Sci., 1996, 104: 215-220 p. 86. Jackson R.J. Potential treatment modalites for dentine hypersensitivity.: in Addy M. et al.: Tooth wear and sensitivity. London: Martin Dunitz, 2000, 327-338 p. 87. Jager D.H., Vieira A.M., Ruben J.L., Huysmans M.C. Influence of beverage composition on the results of erosive potential measurement by different measurement techniques. Caries Res, 2008; 42: 98104 p. 88. Jain P. et al. A comparison of sports and energy drinks-Physiochemical properties and enamel dissolution. Gen Dent., 2012, May; 60(3):190-7 p. 89. Jarvinen V., Rytomaa I., Heinonen O.P. Risk factors in dental erosion. J. Dent. Res., 1991, 70(6): 942-947 p. 90. Jensdottir T. et al. Properites and modification of soft drinks in relation to their erosive potential in vitro. J.Dent., 2005, 33(7): 569-75 p. 91. Jin T. et al. Elongated polyproline motifs facilitate enamels evolution through matrix subunit compactions. PLOS Biol., December 2009, Vol.7, Issue 12: e 1000262. 92. Jonsson R. et al. Oral and Dental Manifestations of Sjogren's syndrome: Current Approaches to Diagnostics and Therapy. Sjogren's syndrome.: Springer New York, 2012. 93. Kierklo A. Restorative treatment of cervical tooth lesions in aspect of biomechanics. Wiad Lek., 2008; 61(1-3): 53-7. 94. Kilpatrick N., Mahonoey E. Dental Erosion: Part 2. The management of Dental Erosion. New Zeland Dent. J., June, 2004, 100, No.2: 42-47 p. 95. Kitchin L.I., Castell D.O. Rationale and efficacy of conservative therapy of gastroesophageal reflux disease. Arch. Intern. Med., 1991, 151: 448-54 p. 96. Klein D.A., Walsh B.T. Eating disorders: clinical features and pathophysiology. Physiol Behav., 2004; 81:359374 p. 97. Kreulen C. et al. Systematic review of the prevalence of tooth wear in children and adolescents.Caries Res., 2010; 44: 151159 p. 98. Lan W.H., Lui H.C. Treatment of dentine hypersensitivity: Yag laser. J.Clin.Laser Med.Surg., 1996, 14: 89-92 p. 99. Lennon A.M. et al. Effect of a case in/ calcium phosphate-containing tooth cream and fluoride on enamel erosion in vitro. Caries Res., 2006, 40(2): 154-157 p.

136

100. Lussi A. Dental Erosion: clinical diagnosis and case history taking. Eur.J.Oral Sci., 1996, 104: 191-198 p. 101. Lussi A. Dental Erosion. From Diagnosis to Therapy. Monographs in Oral Science, Vol.20, 77-140, 173-212 p. 102. Lussi A. et al. Dental Erosion in a population of swiss adults. Community Dent.Oral.Epidem., 1991, 19(5): 286-290 p. 103. Lussi A. et al. Erosive tooth wear: diagnosis, risk factors and prevention. Am.J.Dent, 2006, 19(6):319-325 p. 104. Lussi A., Jaeggi T., Schaerer S. Prediction of the Erosive Potential Of Some Beverages. Caries Research, 1995, 29: 129, 349-354 p. 105. Lussi A., Jaeggi T., Schaerer S. The influence of different factors on in vitro enamel erosion. Caries Res., 1993, 27: 387-393 p. 106. Magalhaes A.C., Moraes S.M., Rios D., Buzalaf M.A.. Effect of ionsupplementation of a commercial soft drink on tooth enamel erosion. Food Additives & Contaminants Feb;Part A, Chemistry, Analysis, Control, Exposure & Risk Assessment, 2009; 26(2):152-6 p. 107. Magalhes A.C.et al. Dental Erosion. International Journal of Dentistry,2012; article ID 356021, 2 p. 108. Mahoney E.K., Kilpatrick N.M. Dental erosion: Part 1. Aetiology and prevalence of dental erosion. New Zeland Dent J., June, 2003, No.2:33-41 p. 109. Mandel L. Dental erosion due to wine consumption. J Am Dent Assoc., 2005 Jan; 136(1):71-5 p. 110. Manuel S.T et al. Asthma and dental erosion. Kathmandu University Med, J., 2008, 16(3), 370-374 p. 111. Maron F.S. Enamel erosion resulting from hydrochloric acid tablets. J. Am. Dent. Assoc.: 127:781-784 p. 112. McCracken M., O'Neal S.J. Dental erosion and Aspirin Heasache Powders: A clinical Report. Journal of Prosthodontics: Vol.9, No.2 (June), 2000, 95-98 p. 113. Meurman J.H., Cate J.M.. Pathogenesis and modifying factors of dental erosion. Eur.J.Oral Sci., 1996, 104: 199-206 p. 114. Meurman, J. H; Vesterinen, M. Wine, alcohol, and oral health, with special emphasis on dental erosion, Quintessence International, 2000, 31 : 729-733 p.

137

115. Milosevic A., Agrawal N., Redfearn P., Mair L. The occurrence of toothwear in users of Ecstasy (3,4- methylenedioxymethamphetamine). Community Dent Oral Epidemiol 1999; 27:283287 p. 116. Mohamed-Tahir M.A., Tan H.Y., Woo A.A., Yap A.U.: Effects of pH on the microhardness of resin- based restorative materials. Oper Dent 2005; 30:661666 p. 117. Moimaz S.A.S. et al. Prevalence of deciduous tooth erosion in childhood. Int. J. Dent. Hygi., 2013. Article first published online: 18 MAR 2013. 118. Mok, T.B. Dental erosion: In vitro model of wine assessors erosion, Australian Dental Journal, 2001, 46(4) : 263-268 p. 119. Montazeri N., Jahandideh R., Biazar E. Synthesis of fluorapatite-hydroxyapatite nanoparticles and toxicity investigations. Int.J.Nanomed., January, 2011, Vol. 2011:6, 197-201 p. 120. Nahs Pires Corra M.S. et al. Prevalence and associated factors of dental erosion in children and adolescents of a private dental practice. Int J Paediatr Dent., 2011. 121. Nunn, J. H. Prevalence of dental erosion and the implications for oral health. European Journal of Oral Sciences, 1996, 104: 156161 p. 122. O'Sullivan E., Milosevic A. Diagnosis, Preventions and Managrement of Dental Erosion. Int. J. Paed. Dent. 4, 1994, 151-157 p. 123. Owens B.M., Kitchens M. The erosive potential of soft drinks on enamel surface substrate: an in vitro scanning electron microscopy investigation. J Contemp Dent Pract. 20071;8(7):11-20 p. 124. Owens B.M. The potentials effects of pH and buffering capacity on dental erosion. Gen.Dent., 2007, 55(6): 527-531 p. 125. Panich M, Poolthong S. The effect of casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate and a cola soft drink on in vitro enamel hardness. J AmDent Assoc., 2009 Apr; 140(4):455-60 p. 126. Perez C. Et al. Restauration of Noncarious Cervical Lesions: When, Whz and How. Compendiu, Nov., 2005, 767-776 p. 127. Perno G.M. Xerostomia and quality of life. Int. J.Dent. Hyg., 2007, 5 (1), 60-61 p. 128. Petersen P.E., Gorsmen C. Oral conditions among German battery factory workers. Community Dental Oral Epidemiology, 1991, 19: 104-16 p. 129. Piangprach T., Hengtrakool C., Kukiattrakoon B., Kedjarune-Leggat U. The effect of salivary factors on dental erosion in various age groups and tooth surfaces. J Am Dent Assoc, 2009; 140: 11371143 p. 138

130. Ramalingam L, Messer LB, Reynolds EC. Adding casein phosphopeptide amorphous calcium phosphate to sports drinks to eliminate in vitro erosion. Pediatr Dent. 2005 JanFeb;27(1):61-7. 131. Ranjitkar S., Kaidonis J.A., Richards L.C., Townsend G.C. The effect of CPP- ACP on enamel wear under severe erosive conditions. ArchOralBiol., 2009 Jun; 54(6):527-32 p. 132. Ratnayake N., Ekanayake L. Risk indicators for tooth wear in Sri Lankan adolescents. Caries Res., 2010; 44: 1419p. 133. Rees J., Loyn T., McAndrew R.. The acidic and erosive potential of five sports drinks. Eur J Pros Restor Dent., 2005 Dec;13(4):186-90 p. 134. Ren Y.F. Dental erosion: etiology, diagnosis and prevention. A Peer-Reviewed Publication, April, 2011, 75-84 p. 135. Ren Y.F., Fadel N., Liu X., Malmstrom H. Prevention of dental erosion by 5000 ppm fluoride treatment in situ. J Dent Res., 2010; 89(Special Issue B):#2596. 136. Ren Y.F., Zhao Q., Malmstrom H., Barnes V., Xu T. Assessing fluoride treatment and resistance of dental enamel to soft drink erosion in vitro: applications of focus variation 3D scanning microscopy and stylus profilometry. J Dent., 2009, Mar; 37(3):167-76 p. 137. Rhicard, J.K. Wine and Teeth. Journal of the American Dental Associatio- Letters, April, 2005, 136: 437-438 p. 138. Robb N.D., Smith B.G.N. Prevalence of pathological tooth wear in patients with chronic alcoholism. Br Dent J 1990;169:367369 p. 139. Rytomaa I. et al. Bulimia and tooth erosion. Acta Odontol Scand, 1988; 56: 3640 p. 140. Scheutzel P. Etiology of dental erosion. Intrinsic factors. Eur.J. Oral sci., 1996, 104 (2 Pt 2): 178-190 p. 141. Schmidseder A.. Aesthetic Dentistry.: Color Atlas of Dental Medicine, Stuttgart. New York, 2004, 147 p. 142. Signoretto C. et al. Differences inmicrobiological composition of saliva and dental plaque in subjects with different drinking habits. New Microbiology, October, 2006, 29(4): 293-302 p. 143. Simmons M.S.,Thompson D.C. Dental erosion secondary to ethanol-induced emesis. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, 1987, Vol. 64,731-733 p. 144. Smith K.S., Ferry J.G. Prokaryotic carbonic anhydrases. FEMS Microbiol. Rev., 2000, 24: 335-366 p. 145. Smith B.G.N., Robb N.D. Dental erosion in patients with chronic alcoholism. Journal of Dentistry, Vol. 17, 1987, 219-221 p. 139

146. Srinivasan N., Kavitha M., Loganathan S.C. Comparison of the remineralisation potential of CPP-ACP and CPP-ACP with 900 ppm fluoride on eroded human enamel: An in situ study. Arch Oral Biol., 2010, Jun 1. 147. Stojsin I.M., Blagojevic D.D. Etiopathogenetic consideration and definition of the clinical manifestation of erosive dental defects. Proc. Nat. Sci., Matica Srpska Nori Sad, 2007, Nr.112, 83-93 p. 148. Streebny L.M. Saliva in health and disease: an appraisal and update. Int. dent. J., 2000, 50(3):140-161 p. 149. Streebny L.M., Banoczy J., Baum B. J. Saliva: Its role in health and disease. Working Group 10 of the Commission on Oral Health, Research and Epidemiology. Int. Dent. J., 1992, 42 (6), 291-304 p. 150. Suge I. et al. Effects pre- or post application of calcium chloride on occulding ability of potassium oxalate for the treatment of dentine hypersensitivity. Am.J.Dent., 2005, 18: 121-125 p. 151. Tahmassebi J.F. et al. Soft drinks and dental health: a review of the current literature. Journal of Dentistry, 2006;34(1):211 p. 152. Tredwin C.J., Scully C., Bagan S.J.V. Drug-induced Disorders of Teeth. J. Dent. Res., July, 2005, 84:596-601 p. 153. Trifan A., Stanciu O.G., Stanciu C. The extraesphageal manifestations of gastroesophagial reflux disease: pathophysiology, diagnostic and treatment. Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat., IasI, 2000; 14: 21-24 p. 154. Valena V., Zoung W. Dental erosion patterns from intrinsic acid regurgitation and vomiting. Australian Dental Journal, 2002, 47: (2):106-115 p. 155. Van Meerbeek et al. Evaluation of two dentin adhesives in cervical lesions Journal of Prosthetic Dentistry 1993; 70(4): 308-314 p. 156. Vanuspong W., Eisenburger M., Addy M. Cervical tooth wear and sensitivity: erosion, softening and rehardening of dentine; effects of pH, time and ultrasonication. J Clin Periodontol, 2002; 29:3517 p. 157. Venables M.C. Erosive effect of a new sports drink on dental enamel during exercise. Med Sci Sports Exerc., 2005; 37:3944 p. 158. Walsh L.J. Dry mouth: a clinical problem from children and young adults. Journal of Minimum Intervention in Dentistry, 2009, 2 (1): 55-66 p. 159. Waterhouse P.J. et al. Diet and dental erosion in young people in south-east Brazil. Int J Paediatr Dent., 2008; 18: 353360 p. 140

160. West N.X., Hughes J.A., Addy M. Erosion of dentine and enamel in vitro by dietary acids: the effects of temperature, acod character, concentration and exposure time. J. of Oral Rehabil., 2000, 27: 875-80 p. 161. Whoroe:WorldHealthOrganizationRegionalOfficeforEurope.http://www.euro.who.int/ document/e88335.pdf [on line, accessed December, 2006]. 162. Wiegand A., Egert S., Attin T. Toothbrushing before or after an acidic challenge to minimize tooth wear? An in situ/ex vivo study. Am J Dent., 2008 Feb; 21(1):13- 6 p. 163. Willershausen B., Callaway A., Azrak B., Duschner H. Influence of apple juice on human enamel surfaces of the first and second dentition - an in vitro study. Eur J Med Res., 2008, Jul; 28;13(7):349-54 p. 164. Woltgens J. et al. Enamel Erosion and Saliva. Clin.Prev.Demt, 1985, 7: 8-10 p. 165. Wongkhantee S. et al. Effect of acidic food and drinks on surface hardness of enamel, dentine, and tooth-colored filling materials. J Dent. 2006;34:214- 20 p. 166. Xhonga F.A., Valdamanis S. Geographic comparisons of the incidence of dental erosion: a two centre study. JOral Rehabil, 1983; 10:269-277 p. 167. Yip K.H.K., Smales R.J., Kaidonis J.A. Tooth erosion. Prevention and treatment. Jaypee Brothers Medical Publishers, 2006. 168. Young W. et al. Syndromes with salivary dysfunction predispose to tooth wear: Case reports of congenital dysfunction of major salivary glands, prader-Willi, congenital rubella and Sjogren's syndromes. Oral Surg. Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 2001, 92: 38-48 p. 169. Yu H. et al. Erosion and abrasion of tooth-colored restorative materials and human enamel. J Dent., 2009, Dec;37(12):913-22 p. Surse bibliografice n limba francez 170. Zero D.T. Lussi A. Erosion-Facteurs chimiques et biologiques important pour le practicient dentaire. International Dental Journal, 55 (2005), 285-290 p. Surse bibliografice n limba spaniol 171. Arizpe G.C. et al. Hiposalivacion y xerostomia; diagnostico, modalidades de tratamiento en la actualidad: Aplicacion de neuroelectroestimulacion. Revista Mexicana de Periodontologia, Vol.3, Num.1, Ene-Abr, 2012, 38-46 p. Publicaii electronice 172. 173. www.docstoc.com/docs/69899983/A-growing-issue-for-21st-Centurz---Acidwww.gentledentalgroup.com/tag/bulimia 141 Erosion

Anexe
Anexa 1

142

Anexa 2

143

Anexa 3

144

Anexa 4

145

Declaraia privind asumarea rspunderii Subsemnatul, declar pe rspundere personal c materialele prezentate in teza de doctorat sunt rezultatul propriilor cercetri i realizri tiinifice. Contientizez c, in caz contrar, urmeaz s suport consecinele in conformitate cu legislaia in vigoare.

Vasilacu Adriana Semntura Data

146

Date personale: Adriana Vasilacu nscut pe data de 24 noiembrie 1979, Cojuna, Streni

Studii: 1986-1997 - Liceul teoretic Alecu Russo, s.Cojuna, Streni; 1997-2002 - Facultatea Stomatologie a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu. Stagieri: 2002-2005 Rezident la specialitatea Stomatologie General a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu; 2007-2011 Doctorand al catedrei Stomatologie Terapeutic FECMF a USMF Nicolae Testemianu Activitatea profesional: 2005 prezent - medic stomatolog terapeut n cadrul IMSP Policlinica Stomatologic Republican. Activitatea tiinific: Lucrri tiinifice publicate - 7 articole, inclusiv n reviste recenzate fr coautori. Abiliti i caliti: Limba rus, englez fluent. Date de contact: Adresa str. Gh. Asachi nr.79/1, ap. 1B, sector Telecentru, or.Chiinu, Moldova. MD 2021 Telefon 069125023 e-mail: alrosa888@ gmail.com

147