DENGUE Y DENGUE HEMORRAGICO

(un resumen)

El autor, Eric Martnez Torres, es Doctor en Ciencias Mdicas, Profesor Titular de Pediatra, y Director Nacional de Investi aci!n y Desarrollo del Ministerio de "alud P#$lica de Cu$a%
&a 'rimera e'idemia de den ue re istrada en el continente americano se 'rodu(o en Cu$a en )*+)% Posteriormente a'arecieron $rotes e'idmicos en Centro y "udamrica% ,oy, la amenaza se e-tiende desde M(ico .asta /r entina y C.ile% "e .an reco'ilado a0u e-'eriencias y consideraciones sur idas del 'ro'io tra$a(o asistencial, de la confrontaci!n del dato clnico1e'idemiol! ico con los resultados del la$oratorio, de las investi aciones realizadas a 'artir de la e'idemia cu$ana y, finalmente, del intercam$io con cientos de cole as de )2 'ases de la re i!n, en los 0ue el autor .a $rindado consultora a travs de la 3P"% Primera Edici!n )**+% CAPITULO I: EL PROBLEMA El den ue es una enfermedad infecciosa 'roducida 'or un virus /4N, al cual se le reconocen 5 seroti'os (),2,6 y 5), transmitidos 'or el /edes ae y'ti como 'rinci'al vector% "e manifiesta clnicamente en dos formas 'rinci'ales7 la fie$re del den ue (8D) o den ue cl9sico, y la forma .emorr9 ica7 fie$re .emorr9 ica del den ue (8,D) y a veces, m9s raro, con sndrome de c.o0ue 'or den ue ("CD)% Por el .ec.o de 0ue se 'resenta en forma de e'idemias, el den ue tiene ran re'ercusi!n econ!mica y social, de$ido a su incidencia en el terreno la$oral y en el ausentismo escolar% :na 'eli rosa com$inaci!n de a$andono am$iental en los randes con lomerados ur$anos, sumado a factores clim9ticos en $uena medida enerados 'or la 'ro'ia actividad .umana e ndices de 'o$reza crecientes, .a dado como resultado 0ue el den ue constituya uno de los 'ro$lemas de "alud P#$lica m9s im'ortantes 'ara los 'ases en desarrollo% Esta enfermedad constituye uno de los 'rinci'ales 'ro$lemas de salud en el mundo, 'ues tanto el n#mero de casos notificados como la mortalidad est9n en ascenso% Durante 2; a<os el den ue constituy! un rave 'ro$lema 'ara los 'ases del "3 asi9tico y 3ceana, 'ero durante la dcada de los +=, comenzando 'or Cu$a en )*+), la enfermedad se .a e-tendido en casi toda /mrica% &a 'resencia de vectores en casi todos los 'ases del continente y sus islas y la circulaci!n simult9nea de los 5 seroti'os .an creado una situaci!n e'idemiol! ica 0ue es un reto 'ara la vi ilancia y el control de esta enfermedad% &a .i'erendemicidad y la 'resencia a la vez de varios seroti'os virales enera, 'or una 'arte, un aumento de la circulaci!n viral y la 'ro$a$ilidad de introducci!n de ce'as virulentas, y 'or otra, incrementa la 'ro$a$ilidad de infecci!n secundaria y 'or consi uiente de inmunoam'lificaci!n% Todo ello aumenta las 'ro$a$ilidades de un mayor n#mero de casos de 8,D% Todo 'arece indicar 0ue el 8D y su forma rave, 8,D se reafirmar9n en este si lo como un Pro$lema Mundial de salud%

&os factores de mayor im'ortancia 'ara la e-tensi!n e incremento de las e'idemias 'or den ue estar9n relacionados con cam$ios en la ecolo a .umana, los cuales 'ro'iciar9n un mayor contacto con el /edes ae y'ti% En esta com'le(a interacci!n 'artici'ar9n factores del virus, del .us'ed, del vector, del am$iente y del clima% El fen!meno de El Ni<o .a sido relacionado con e'idemias 'or den ue, y el Calentamiento >lo$al est9 influyendo muc.o m9s% Es conocida la influencia de la tem'eratura en la su'ervivencia del vector, en el n#mero 'otencial de contactos de la 'o$laci!n de mos0uitos con 'ersonas infectadas 'or el virus en unidad de tiem'o% Dic.a elevaci!n de la tem'eratura influye en la duraci!n del ciclo onotr!fico y en el 'erodo de incu$aci!n e-trnseca del virus en el vector, as como en el tama<o del 'ro'io vector, factor ste 0ue influye en el n#mero de veces 0ue el mos0uito 'ica a los .umanos% De acuerdo con los 'ron!sticos, en este si lo la tem'eratura mundial se elevar9 en 2?C, 'or lo 0ue los lmites eo r9ficos de la enfermedad se mover9n .acia el norte y .acia el sur, la duraci!n de la tem'orada de transmisi!n se .ar9 m9s e-tensa en lu ares de clima tem'lado, los vectores (/% ae y'ti y /% al$o'ictus) tendr9n m9s r9'ida metamorfosis y 'odr9n e-tenderse a otras re iones%

CAPITULO II: LA TRANSMISIN. Para 0ue la transmisi!n se 'roduzca tienen 0ue estar 'resentes en forma simult9nea7 el virus, el vector y el .us'ed susce'ti$le% Este #ltimo, cuando est9 infectado constituye el reservorio de la enfermedad 'ara su ulterior 'ro'a aci!n% El virus El virus del den ue 'ertenece a la familia 8laviviridae, con otros @= ti'os de virus, todos ellos transmitidos 'or artr!'odos% Todos com'arten determinantes anti nicos comunes, asociados con la nucleoc9'side% El .allaz o de ce'as m9s o menos virulentas en los distintos seroti'os .a 'rovocado el de$ate acerca de la 'osi$le relaci!n entre la severidad de la enfermedad y al #n enoti'o en 'articular% Esta relaci!n no .a sido de$idamente documentada a#n% El vector Tal como ocurre en la fie$re amarilla, el den ue no es transmitido 'or el contacto directo de una 'ersona sana con un enfermo o sus secreciones, sino a travs de un vector7 el /edes ae y'ti% Este es un mos0uito muy domstico, 0ue se caracteriza 'or re'roducirse en reci'ientes artificiales, en el .9$itat .umano o en sus alrededores% Est9 e-tensamente distri$udo 'or el mundo, dentro de los 5;? latitud norte y los 6=? latitud sur, y aun0ue 0ue tras'asan estos lmites, lo .acen en los meses de calor, 'ero no so$reviven los inviernos% "in em$ar o, no .ay 0ue des'reciar la ca'acidad del /% ae y'ti de ada'tarse a nuevos am$ientes, climas y altitudes% &a intensidad de la transmisi!n est9 en relaci!n con la a$undancia de mos0uitos en 'resencia de los virus del den ue en 'ortadores .umanos% Estos mos0uitos viven dentro y alrededor de las casas, y su radio de vuelo es de 52= mt%

&a susce'ti$ilidad del mos0uito a infectarse oralmente con los virus del den ue est9 asociada a la $arrera intestinal% "u ca'acidad intrnseca de ada'taci!n y su com'etencia como vector tienen una $ase entica% &as variaciones en su com'etencia tienen una ran im'ortancia e'idemiol! ica y 'ueden e-'licar al unas diferencias en los 'atrones de distri$uci!n eo r9fica% El virus se 'uede encontrar en la san re de una 'ersona des'us de ; o @ das de .a$er sido 'icada 'or un mos0uito infectado, lo cual coincide con el tiem'o en 0ue los 'rimeros sntomas de la enfermedad se desarrollan% / 'artir de este momento, y durante los 'r!-imos 5 o ; das , la 'ersona no s!lo est9 infectada, sino 0ue es el reservorio del virus, ya 0ue si el vector la 'ica en este 'erodo se infectar9 y comenzar9 el ciclo7 des'us de un 'erodo de incu$aci!n de + a )) das, la .em$ra del /% ae y'ti ser9 'ortadora del virus del den ue y continuar9 infectada 'ara el resto de su vida, con la 'osi$ilidad de transmitir la infecci!n cada vez 0ue 'i0ue a un ser .umano% /l unos estudios .an demostrado la 'osi$ilidad de transmisi!n transov9rica en un 'e0ue<o 'orcenta(e de mos0uitas infectadas% El ciclo .om$re1mos0uito1.om$re constituye el ciclo endmico1e'idmico, no .ay otro .us'ed si nificativo ni reservorio, e-ce'to al unas es'ecies de monos de /frica occidental, 0ue seran .us'edes am'lificadores tanto 'ara el den ue como 'ara la fie$re amarilla% Ecolo a y .9$itos del /edes ae y'ti7 Es un mos0uito 'rinci'almente domstico 0ue se asocia muy estrec.amente con los .umanos% &os reci'ientes artificiales 0ue tan a$undantemente 'ro'orciona la sociedad industrial y de consumo son, en ran medida sus m9s im'ortantes lu ares de cra y son esenciales 'ara la 'roducci!n y la conservaci!n de las randes 'o$laciones de /% ae y'ti% &a inmensa mayora de los /% ae y'ti sur en de los neum9ticos, cu$os, vasi(as, latas, floreros, 'omos, canaletas (es decir7 C/C,/443") y cual0uier o$(eto .ec.o 'or el .om$re 0ue 'ueda retener a ua y 0ue no est rodeado de tierra 'or los costados% /l unos reci'ientes son m9s atractivos 'ara los mos0uitos 0ue otros7 los reci'ientes de colores oscuros, con cuellos anc.os, como $otellones, es'ecialmente cuando se encuentran a la som$ra% El a ua oscura y la 'resencia de .o(as en descom'osici!n estimulan la 'ostura de .uevecillos, 'ero evitan los reci'ientes muy contaminados y con olores desa rada$les% &a 'ostura la .acen eneralmente 'or la tarde% :sualmente los .uevecillos se 0uedan 'e ados a la su'erficie del reci'iente, cerca o en el $orde del a ua% &os .uevecillos tienen menos de )mm de lar o y son $lancos, 'ero a las 2 .s a'ro-imadamente se vuelven oscuros, casi ne ros% En el momento de la 'ostura los em$riones dentro de los .uevos no est9n listos 'ara incu$arse% Para 0ue se desarrollen com'letamente y 'asen a la fase larval necesitan 2 o 6 das con muc.a .umedad% "i los .uevecillos se 0uedaran secos durante este 'erodo de desarrollo, se de$ilitaran y los em$riones moriran% Pasados estos 2 o 3 das !"!ta#tes os $%e&e'! os (es!ste# a se)%a * +%ede# so,(e&!&!( +o( +e(odos )%e &a# desde &a(!os "eses $asta "-s de %# a.o. &a larva 0ue emer e del cascar!n es la 'rimera de 5 fases larvales, cada una mayor 0ue la 'recedente% &a larva 'asa la mayor 'arte del tiem'o aliment9ndose, nadando sinuosamente en la su'erficie del a ua% El desarrollo larval toma de ; a A das, des'us del cual se transforma en ninfa, en este momento no se alimenta% El adulto emer e de la cu$ierta de la ninfa 2 o 6 das des'us, es un mos0uito oscuro 0ue tiene un dise<o

caracterstico de color $lanco 'lateado en forma de lira so$re el t!ra- y unas $andas $lancas alrededor de las 'atas traseras% &os mac.os y las .em$ras tienen dise<os 'arecidos, 'ero a0uellos son menos ro$ustos% &o mismo las .em$ras 0ue los mac.os li$an nctar o l0uidos dulces de cual0uier fuente accesi$le, 'ero s!lo las .em$ras se alimentan de san re% :na vez inseminada la .em$ra 'uede 'oner varias cantidades de .uevos frtiles si se .an alimentado con san re antes de cada 'uesta% /un0ue se 'ueden alimentar de san re de otros animales, 'refieren la .umana, y se mantienen 'icando todo el da, (de noc.e s!lo en .a$itaciones iluminadas)% El /% ae y'ti es un mos0uito tro'ical o su$tro'ical% &os adultos no son resistentes al fro, ya 0ue una tem'eratura de @?C durante 25 .s les resulta mortal, y m9s de 52?C 'or ; min tam$in son mortales% &a lon evidad del adulto de'ender9 de la tem'eratura, la .umedad y la nutrici!nB 'or e(, si tienen alimentos, una tem'eratura media de )=?C con )==C de .umedad relativa viven 6= das, 'ero sin alimentos, a 26?C y con A=C de .umedad s!lo 'ueden vivir 5 o; das% &a distri$uci!n del /% ae y'ti en los am$ientes tro'icales tiende a se uir los 'atrones 0ue esta$lece la lluvia% En las re iones tem'ladas los factores 0ue limitan la 'o$laci!n de mos0uitos son tam$in la tem'eratura y la frecuencia de las lluvias, as como la duraci!n y severidad de condiciones del invierno% Dale aclarar 0ue los factores crticos como la tem'eratura y la .umedad afectan en forma distinta a los .uevecillos y las larvas% &a eta'a de .uevecillo, una vez 'asada la eta'a crtica de las 'rimeras 5+ .s, tiene mayor ca'acidad 'ara so'ortar tem'eraturas tan $a(as como de 1+?C, as tam$in so'ortan la se0ua y se 'ueden conservar .asta )2 meses% &as larvas so'ortan tem'eraturas 0ue van de +?C a 5)?C% 'ero no so'ortan la se0ua% 3tros vectores de menor im'ortancia e'idmica son 7 /% al$o'ictus, /% mediovittatus, /% 'olinesiensis, /% scutellaris y /% niveus, 'ero en /r entina s!lo se encuentra el /edes ae y'ti% El mos0uito /% al$o'ictus e-iste en centro1sudeste de Estados :nidos, ran 'arte del sudeste de Erasil, e-tensas zonas del norte de M(ico y 4e'#$lica Dominicana% /l 'arecer, este mos0uito, ori inario de /sia, tiende a des'lazar al /% ae y'ti como es'ecie dominante en 9reas ur$anas y su$ur$anas donde coe-isten% El al$o'ictus tam$in es activo de da y se alimenta de mayor cantidad de .us'edes 0ue el ae y'ti, confirindole menor 'eli ro e'idmico 'or cuanto com'arte 'icadas entre animales y .umanos% "in em$ar o, se lo considera m9s eficiente 'ara los virus del den ue 0ue el ae y'ti, 'ues necesita menor cantidad de virus 'ara 0uedar infectado% Puede transmitir los 5 seroti'os del den ue, tanto .orizontal como verticalmente% Por lo tanto, el a% al$o'ictus 'uede servir de im'ortante vector de mantenimiento de los virus del den ue en zonas endmicas% El .us'ed "e conocen s!lo 6 .us'edes naturales 'ara los virus del den ue7 los seres .umanos, al unos 'rimates y los mos0uitos /edes% Pero los #nicos ca'aces de e-'resar clnicamente la enfermedad son los seres .umanos% 4es'uesta inmunol! ica &os monocitos constituyen la clula diana de la infecci!n 'or los virus del den ue% Durante la infecci!n 'rimaria, los virus se fusionan y 'enetran en monocitos y macr!fa os utilizando rece'tores es'ecficos en la su'erficie de stos% Durante la infecci!n secundaria, el virus se une a anticuer'os no neutralizantes y estos com'le(os

se fi(an y 'enetran en las clulas a travs de los rece'tores fi(adores de com'lemento% Este #ltimo mecanismo facilita la infecci!n de mayor cantidad de clulas en 'resencia de /c .eterot'icos, fen!meno conocido como inmunoamplificacin mediada por anticuerpos. Este fen!meno caracteriza a la infecci!n secundaria del den ue .emorr9 ico y sindrome de c.o0ue 'or den ue% &os &infocitos T son activados in vivo 'or la infecci!n del den ue, los &T CD5 se activan durante la viremia, y 'osteriormente se activan los CD+% Estos &T con memoria incluyen &T es'ecficos de seroti'o, as como otros de reacci!n cruzada% Esta o$servaci!n sustenta la 'osi$ilidad de 0ue sean activadas durante una infecci!n secundaria 'roducida 'or un virus de seroti'o .eter!lo o% &os /c% neutralizantes a'arecen varios das des'us del inicio de la enfermedad y 'ersisten durante meses (0uiz9s a<os en al unas 'ersonas)% &os /c% fi(adores de com'lemento a'arecen en forma 'recoz tam$in, 'ero no son detecta$les .asta al unos meses des'us% &os /c%in.i$idores de la .ema lutinaci!n a'arecen en forma 'recoz, y son f9ciles de detectar% No e-iste inmunidad cruzada si nificativa entre el den ue y la fie$re amarilla% &a recu'eraci!n de la infecci!n de(a una inmunidad s!lida 'ara el seroti'o .om!lo o 0ue tiene car9cter de 'ermanente% &a inmunidad .eter!lo a es considera$le en 'erodos iniciales, 'ero desa'arece con $astante ra'idez% Entre 2 y * meses des'us de una 'rimera infecci!n 'or den ue, esta inmunidad es la 0ue 'ermite 0ue una se unda infecci!n 'or un seroti'o distinto ori ine una forma m9s $eni na y modificada de la enfermedad y de m9s corta duraci!n% Esta es la forma m9s frecuente en lu ares donde el den ue es e'idmico% CAPITULO III :EL DIAGNOSTICO El dia n!stico clnico de un caso de fie$re 'or Den ue 'uede ser muy difcil si no se utiliza el criterio e'idemiol! ico% &os si nos y sntomas de esta enfermedad 'ueden ser varia$les e indistin ui$les de otras enfermedades% Para este caso aislado, la #nica certeza del dia n!stico de den ue de'ende de la confirmaci!n serol! ica o virol! ica 'or la$oratorio% "alvo 0ue sea el caso ndice, 0ue lle ue im'ortado a una re i!n, el den ue siem're se va a e-'resar en forma de $rotes e'idmicos, 'or tal raz!n, el interro atorio res'ecto de la 'rocedencia, de los lu ares donde .a estado durante los A a )= das 'recedentes y de la 'resencia del vector en dic.os lu ares, constituye el elemento indispensable 'ara 0ue el mdico 'ueda inter'retar adecuadamente como den ue las manifestaciones clnicas de su 'aciente% 8IEE4E P34 DEN>:E7 &a /!e,(e a,(%+ta m9s $ien elevada, de com'ortamiento $if9sico, 0ue 'uede durar .asta A das, es 'o#sta#te e# esta e#/e("edad, y se acom'a<a (e-ce'to en ni<os 'e0ue<os) de do o(es "%s'% a(es /%e(tes y ad!#a"!a 0ue 'uede 'ersistir durante das o semanas a#n des'us de terminada la fie$re, y 'e/a ea, so$re todo retroor$itaria% Pueden a'arecer sntomas di estivos como &0"!tos1 do o( a,do"!#a y m9s raro, diarrea% No .ay rinorrea y son escasos o est9n ausentes otros sntomas res'iratorios% Puede 'resentar e-antema mor$iliforme o escarlatiniforme y e-'resarse de diferentes formas en una misma e'idemia%

El den ue no se re'ite si el 'aciente vuelve a ser infectado 'or el mismo seroti'o viralB 'or lo tanto no 'uede sufrir 2 veces la enfermedad durante la misma e'idemia, a menos 0ue estn circulando simult9neamente varios seroti'os virales y, a#n as, de$en transcurrir semanas o meses 'ara sufrir una se unda enfermedad% 8IEE4E ,EM344/>IC/ P34 DEN>:EF"IND C,3G:E P34 DEN>:E7 Cuadro clnico caracterstico7 fie$re, al una manifestaci!n .emorr9 ica, trom$ocito'enia y al una evidencia de trasvasaci!n de l0uido 'or aumento de la 'ermea$ilidad vascular ( .emoconcentraci!n, e-'resada en un aumento del 2=C del ,T3, o derrames en cavidades como ascitis o .idrot!ra-)% >eneralmente la 'rimera manifestaci!n clnica es la fie$re de intensidad varia$le, y 'uede asociarse a cefalea o v!mitos, as como a dolores en el cuer'o (.asta a.ora, indistin ui$le de la 8D)% Puede asociarse a trastornos del usto $astante caractersticos, y e-istir dolor a$dominal discreto, diarrea y al #n e-antema% Entre el se undo y tercer da 'ueden a'arecer lesiones 'ete0uiales, san rados en mucosas7 e'ista-is, in ivorra ias, v!mitos con 'e0ue<as cantidades de san re, melena y .ematuria% &a .e'atome alia .a sido un si no frecuente en las e'idemias del "3 asi9tico, 'or eso estuvo includa en los criterios clnicos de 8,D, 'ero durante los $rotes en nuestro continente americano su frecuencia .a sido muc.o menor, aun0ue cuando a'arece lo .ace en esta eta'a, y es un elemento m9s 'ara el dia n!stico clnico% Entre el tercer y el 0uinto da, la fie$re desciende, el dolor a$dominal se .ace intenso y mantenido, se constata derrame 'leural o asctico, los v!mitos aumentan en frecuencia y comienza la eta'a crtica de la enfermedad7 ste es el momento de mayor frecuencia de instalaci!n del c.o0ue% &os si nos del c.o0ue tienen, .a$itualmente duraci!n de al unas .oras (entre )2 a 25 y e-ce'cionalmente m9s de 5+)% Estos criterios clnicos fueron seleccionados como m9s re'resentativos de la enfermedad 'or0ue estuvieron 'resentes en m9s de A;C de los miles de 'acientes durante las e'idemias del sudeste asi9tico de )*;= a )*@= y mantienen su vi encia 'or0ue .an sido avalados con la e-'eriencia de las e'idemias de &atinoamrica en )*+=% Es 'or esto 0ue cuando se trata del 'rimer caso de 8,DF"CD en una determinada comunidad, es necesario tener la confirmaci!n de la$oratorio, res'ecto de la infecci!n 'or den ue% Cuando esto se .a lo rado en unos casos, el resto de los 'acientes 'ueden considerarse casos confirmados con s!lo cum'lir los criterios clnicos1 e'idemiol! icos% EH/MENE" C3MP&EMENT/4I3" DE &/E34/T34I3 El a'oyo de la$oratorio resulta im'rescindi$le 'ara la confirmaci!n del dia n!stico% &os criterios de la$oratorio 'ara la confirmaci!n de la infecci!n 'or den ue incluyen7 aislamiento de los virus del den ue del suero, del material de auto'sia o de am$osB la demostraci!n del incremento cu9dru'lo del ttulo de anticuer'os del ti'o I > o I M contra uno a m9s ant enos del virus del den ue en muestras de suero 'areadas% El -ito de los resultados de las 'rue$as de la$oratorio de'ende, en ran medida de las condiciones en 0ue se realice la toma de la muestra, y su 'osterior mani'ulaci!n y trans'orte% M%est(as +a(a a!s a"!e#to &!(a : De$en ser colectadas en los 'rimeros 6 das del comienzo de los sntomas% De$e colectarse as'ticamente )=ml de san re total, 0ue ser9 transferida a tu$os estriles li$res de aditivos o 'reservativos% Estos tu$os se colocar9n lo m9s r9'ido 'osi$le en .ielo o en .eladera% &a se'araci!n del suero del co9 ulo se realizar9 el mismo da de la toma y as'ticamente% &os tu$os con el suero se con elar9n y almacenar9n a tem'eraturas entre 12=?C y 1A=?C, y de$e enviarse lo m9s 'ronto 'osi$le al la$oratorio%

Para el aislamiento de virus se .an utilizado rat!n lactante inoculado va intracere$ral y ri<!n de mono verde africano% Pero dada su alta sensi$ilidad, la inoculaci!n intrator9cica de mos0uitos es el mtodo de elecci!n 'ara el aislamiento del virus del den ue %Es conveniente utilizar los /c monoclonales en la identificaci!n a 'artir del cere$ro del mos0uito infectado, como as tam$in confirmar los resultados 'or otro mtodo como la fi(aci!n de com'lemento% Entre los mtodos de identificaci!n, la tcnica de neutralizaci!n 'or reducci!n del n#mero de 'lacas .a sido am'liamente utilizada 'or su elevada es'ecificidad% M%est(as +a(a e d!a2#0st!'o se(o 02!'o: :sualmente se toman 2 muestras de suero7 de la fase a uda 0ue se e-trae durante los 'rimeros ; das de la enfermedad y de la fase de convalecencia 2 a 6 semanas m9s tarde% &a san re colectada se de$e de(ar a tem'eratura am$iente 'or una .ora y des'us toda la noc.e a 5?C (.eladera domstica) %Des'us se centrifu a ()=== r'm 'or )= min a 5?C) y el suero se transfiere a otro tu$o, se almacena en con elaci!n (12=?C) y as se enva al la$oratorio% &as tcnicas serol! icas constituyen un au-iliar im'rescindi$le 'ara el dia n!stico virol! ico% ,ema lutinaci!n e in.i$ici!n de la .ema lutinaci!n7 &os /c a los diferentes ar$ovirus 'oseen una am'lia reactividad de ru'o, 'or lo 0ue la 'rue$a de I, se utiliza 'ara clasificar a los mismos en ru'os anti nicos% El incremento del cu9dru'le o m9s en el ttulo de /c .ace el dia n!stico de una infecci!n reciente 'or flavivirus, 'ero no 'ara un a ente es'ecfico% Inmunoflorescencia7 de$ido a la alta es'ecificidad de la reacci!n / 1/c la I8 se .a convertido en un mtodo muy #til 'ara el dia n!stico% "e .a demostrado seroconversi!n y elevaci!n de ttulos I8 anti1den ue si nificativos entre A a )6 das des'us del comienzo de la infecci!n% E&I"/ de in.i$ici!n7 Este mtodo 'ermite detectar I M es'ecficos contra el den ue (0ue se desarrollan r9'idamente a 'artir del da ; de la enfermedad, y disminuyen a 'artir de los 6= das, aun0ue 'ueden detectarse .asta los @= das)% &a detecci!n de /c I M al virus del den ue resulta de e-trema utilidad, tanto en el dia n!stico individual como 'ara los sistemas de vi ilancia e'idemiol! ica de la enfermedad% ,a sido 'roducido un /c monoclonal anti1DEN 2 y un / DEN 2 derivados del cultivo de clulas de mos0uitos 'ara fortalecer la ca'acidad dia n!stica del I M E&I"/ Tam$ien se .a utilizado el E&I"/ indirecto 'ara detectar I > anti1den ue en sueros de 'acientes% CAPITULO I3:TRATAMIENTO Y PRONOSTICO :na vez 0ue el mdico, 'or el cuadro clnico del 'aciente, considera la 'osi$ilidad del dia n!stico de Den ue, de$e insistir durante el interro atorio en los si uientes as'ectos7 Car9cter e'idmico del den ue "a$er si 'adeci! den ue anteriormente Precisar fec.as de inicio de sntomas7 En las 'rimeras 5+ .s 'redominan la fie$re, la cefalea, el dolor retro1or$itario, las mial ias, los v!mitos y 'uede .a$er al #n e-antema% En este 'erodo se indica tratamiento am$ulatorio7 antitrmicos como 'aracetamol (N:NC/ as'irina) y la administraci!n a$undante de l0uidos 'or $oca (a ua y "43)% "e de$e advertir al 'aciente y sus familiares los si nos y los sntomas 'or los cuales de$eran re resar inmediatamente al ,tal%

Del 6 al ; da a'arecen con mayor frecuencia las com'licaciones7 v!mitos (frecuencia y caractersticas de los mismos), dolor a$dominal (intensidad y caractersticas), manifestaciones .emorr9 icas ('ete0uias, in ivorra ias, e'ista-is, v!mitos con san re, .ematemesis o melena)% "i en este 'erodo 'resenta sudoraci!n 'rofusa, li'otimia, frialdad de miem$ros o cianosis distal va a re0uerir internaci!n% &os 'acientes 0ue en los das si uientes ten an un estado eneral conservado y no ten an 'rdidas ostensi$les de l0uido, manifestaciones .emorr9 icas o dolor a$dominal intenso, y 0ue no 'resenten dificultad res'iratoria ni cianosis, contin#an con el tratamiento am$ulatorio% E-9menes com'lementarios7 en las 'rimeras 5+ .s, con el cuadro clnico .a$itual y $uen estado eneral no es necesario nin #n e-amen com'lementario, e-ce'to 0uiz9s, el .emo rama 'ara conocer la f!rmula leucocitaria y las tomas de muestras 'ara el dia n!stico es'ecfico (si fuera necesario e'idemiol! icamente, es decir7 si vivimos en una re i!n no endmica y no estamos ya en medio de una e'idemia 'or Den ue)% "i el 'aciente .a tenido v!mitos, sudoraci!n 'rofusa o cual0uier otra 'rdida de l0uidos, se 'edir9 ,emo lo$ina y ,T3% "i refiere o se constatan san rado de cual0uier ti'o se de$e realizar recuento de 'la0uetas% C4ITE4I3" DE ,3"PIT/&II/CI3N% Pacientes con ,emoconcentraci!n% D!mitos numerosos% "udoraci!n 'rofusa, li'otimia, .i'otensi!n arterial, frialdad de los miem$ros% Cual0uier manifestaci!n .emorr9 ica, inde'endientemente de la cifra de 'la0uetas% Dolor a$dominal intenso, 'eritonismo o .e'atome alia% Dolor tor9cico, disnea, ta0ui'nea, disminuci!n del murmullo vesicular o cual0uier otro si no 0ue indi0ue com'romiso ventilatorio% Cianosis, 0ue siem're indica ravedad%

CAPITULO 3: PRE3ENCION Y CONTROL &as acciones l! icas de 'revenci!n y control del den ue de$en estar diri idas a evitar 0ue se cum'la el ciclo7 reservorio1mos0uito1.us'ed susce'ti$le% 4ecordemos 0ue el reservorio del virus es el ser .umano infectado, durante la fase de viremia, 'erodo 0ue 'recede unas 25 .s% o un 'oco m9s a la fie$re y se 'rolon a durante la duraci!n de sta% &a transmisi!n ocurre forzosamente a travs del vector, y el .us'ed susce'ti$le es el 0ue no tiene /c neutralizantes contra el seroti'o viral circulante (/c% ,omot'icos)B cuando el susce'ti$le tiene /c% contra al unos de los restantes seroti'os virales en cantidades su$neutralizantes (/c% ,eterot'icos) se encuentra en ries o de e-'resar la enfermedad en su forma rave de .emorra ia y c.o0ue% A''!o#es de +(e&e#'!0# (e a'!o#adas 'o# e (ese(&o(!o No e-iste un tratamiento es'ecfico 0ue acorte la viremia% En cuanto al aislamiento de los enfermos, el car9cter masivo y la $rusca instalaci!n de las e'idemias limitan esta 'osi$ilidad% Con todo, se 'ueden intentar7

)% /conse(ar utilizaci!n de toldillos o mos0uiteros% 2% Prote er los lu ares donde est9n los enfermos con telas met9licas en 'uertas y ventanas% A''!o#es de +(e&e#'!0# (e a'!o#adas 'o# e $%4s+ed s%s'e+t!, e Todava .oy no se dis'one de una vacuna de$idamente evaluada y a'ro$ada% "era necesario contar con una vacuna se ura, de $a(o costo, tetravalente, 0ue 'roduzca reacciones mnimas, ten a al menos +;C de efectividad e induzca inmunidad duradera% &as vacunas de virus vivos atenuados est9n en fase 6 de estudio, en la actualidad se dis'one de vacunas con virus vivos atenuados mono, $i, tri y tetravalentes, de mnima reacto enicidad (fie$re, cefalea, dolor ocular, mial ias) y adecuada inmuno enicidad, con un *=C de seroconversi!n de los vacunados e inducci!n de /c% neutralizantes de .asta ; a<os de duraci!n% "e .an o$tenido mediante 'ases seriados en cultivos celulares, se iniciaron los estudios en Tailandia y actualmente se contin#an en EE::% "in em$ar o, las vacunas tienen 'oca re'licaci!n en cultivo de clulas de mos0uitos y se necesitan altos ttulos 'ara infectar monos% Esta ausencia de modelo animal 'ara la e-'erimentaci!n .a demorado su ensayo% &as vacunas recom$inantes est9n tam$in muy avanzadas7 .ay investi aciones (8alconar y col%, Earardi y col%) 0ue est9n tra$a(ando so$re /c% monoclonales es'ecficos 'ara la lico'rotena no estructural ) (N" )), 'ara o$tener una res'uesta inmunol! ica cruzada contra los cuatro seroti'os del den ue% &a idea de utilizar la N") como ant eno resulta atractiva en la medida 0ue los /c% anti1N") no se unen a los viriones y esto elimina la 'osi$ilidad del mecanismo inmunoam'lificador en caso de infecci!n .eter!lo a su$secuente% &a in eniera entica tam$in es una 'osi$ilidad 'ara a'licarla en la formaci!n de vacunas, y e-isten varios investi adores en esta lnea% E((ad!'a'!0# de &e'to( &a erradicaci!n del /edes ae y'tis o al menos su control, constituye la 5#!'a o+'!0# 'ara la 'revenci!n de e'idemias de den ue% &a e-'eriencia cu$ana a 'artir de )*+) .a sido satisfactoria, .a$indose o$tenido la erradicaci!n del vector durante ); a<os (recordar 0ue este li$ro fue escrito en )**+)% &a erradicaci!n y el control son dos estrate ias con o$(etivos y mtodos diferentes% &a estrate ia de erradicaci!n im'lica co$ertura universal de todos los criaderos del mos0uito en todas las casas de todas las localidades infestadas en el 'as y la su$secuente vi ilancia 'ermanente contra la reinfestaci!n% El costo inicial de esta estrate ia en la fase de ataque es alto, 'ero una vez eliminado el mos0uito, el costo de vi ilancia en la fase de mantenimiento contra la reinfestaci!n es muc.o menor, y se evita totalmente la transmisi!n de den ue y fie$re amarilla ur$ana% &a estrate ia de control tiene como o$(etivo evitar e'idemias y muertes 'or den ue y fie$re amarilla ur$ana% "e identifican las 9reas con mayor ries o y se concentran los esfuerzos en stas 'ara reducir, 'ero no 'ara erradicar, el vector% El costo de la estrate ia de control es menor 0ue el costo de la fase de ata0ue, 'ero mayor 0ue el de la fase de mantenimiento% Des'us de al unos a<os de e(ecuci!n de esta estrate ia, el costo del control se i ualara y a#n 'odra ser mayor 0ue el costo de la erradicaci!n% :na estrate ia intermedia entre control y erradicaci!n, so$re todo cuando no .ay suficientes recursos 'ara la co$ertura universal, sera la eliminaci!n total del vector en las 9reas de alto ries o, la e-'ansi!n 'ro resiva de estas 9reas li$res del vector y la vi ilancia contra la reinfestaci!n de las mismas%

&os mtodos em'leados 'ara la erradicaci!n o control del vector son7 6. Sa#ea"!e#to de "ed!o. &as 'ersonas des'lazadas de la economa rural a menudo se convierten en inmi rantes en las ciudades% &os asentamientos 'o$lacionales inadecuados, la ur$anizaci!n no 'lanificada y las villas miserias su$ur$anas .an creado nuevas o'ortunidades 'ara la re'roducci!n de las 'o$laciones de vectores, y 'ara la interacci!n entre infectados y susce'ti$les% El saneamiento am$iental moderno se .a desarrollado como disci'lina, a 'artir de los 'rinci'ios ecol! icos de las lecciones a'rendidas del im'acto adverso so$re el medio 'rovocado 'or inadecuados 'royectos de desarrollo rural% "e considera una estrate ia re1 emer ente 'ara el control de las enfermedades transmitidas 'or artr!'odos% "e trata de lo rar transformaciones duraderas del .9$itat de los vectores, $ien sea 'or modificacin ('or e(% la 'rovisi!n de servicios de a ua 'ota$le)B o cam$ios tem'orales en el mismo, manipulacin (eliminaci!n de cac.arros, 'rotecci!n de reci'ientes #tiles y tratamiento de criaderos naturales)B una tercera forma del saneamiento son los cam$ios en las viviendas y del com'ortamiento .umano% &os mtodos son diversos e incluyen la me(ora del a$astecimiento y del almacenamiento del a ua, la recolecci!n y el tratamiento de los desec.os s!lidos, el tratamiento de neum9ticos inservi$les y la modificaci!n de otros sitios de 'roliferaci!n de vectores, as como la esti!n del sistema de vi ilancia am$iental% Estos mtodos tienen la venta(a de .acer a'ortes al $ienestar com#n y social y evitar los efectos indesea$les del control 0umico so$re los ecosistemas, el cual ani0uila insectos $eneficiosos, interfiriendo en al unas cadenas alimentarias y tiene el ries o de de(ar residuos 0ue se acumulan y en al #n momento 'roduzcan da<o o muerte a otras 'o$laciones animales% 2. Pa(t!'!+a'!0# 'o"%#!ta(!a. Es muy frecuente asociar la erradicaci!n o control del /edes a la a'licaci!n de insecticidas% Estos mtodos son necesarios durante las e'idemias 'ues es 'reciso eliminar r9'idamente los mos0uitos adultos, 'ro$a$lemente infectados con el virus o susce'ti$les de infectarse al aumentar el $rote% Pero sus resultados, adem9s de anti1 ecol! icos, molestos y caros, son e/"e(os sino se asocian a la eliminaci!n de las formas acu9ticas (.uevos, larvas, ninfas) 0ue 'ermiten la r9'ida re'roducci!n del vector% &amenta$lemente, este error conce'tual est9 'resente no s!lo en la 'o$laci!n, sino en autoridades, mdicos y 0uienes mane(an la informaci!n% El control del Den ue es m9s 0ue la s!la utilizaci!n de insecticidas o cam'a<as de lim'ieza7 incluye la modificacin de los factores sociales y culturales que favorecen la transmisin. "i el .9$itat del vector es fundamentalmente intra y 'eri domiciliario y el mos0uito de'ende ntimamente de las formas de vida de cada familia, 'odemos afirmar cate !ricamente 0ue no existe gobierno ni sistema de salud capaz de resolver este problema sin la participacin activa y consciente de los individuos y la accin organizada de la comunidad. &a 'revenci!n y control del /edes no re0uiere de randes o$ras de in eniera sanitaria, drena(e de 'antanos u otras medidas costosas, la acci!n individual y comunitaria es muc.o m9s secilla y $arataB 'ero es m9s difcil de o$tener y mantener% "e .ace necesario vencer la desinformaci!n, la a'ata, y crear una cultura 0ue incluya normas de .i iene distintas a las convencionales%

Cada 'as, 'rovincia o munici'io de$e inclur la JEducaci!n 'ara la "alud y Partici'aci!n ComunitariaK dentro de los contenidos de su Pro rama de Prevenci!n y Control de Den ue% Estas acciones re0uieren direcci!n, financiamiento y tra$a(o es'ecializado, 'udiendo ser asumidas 'or instituciones u$ernamentales o no, y en su dise<o y conducci!n de$en estar 'resentes 'rofesionales de las ciencias sociales% /l desarrollar e im'lementar la intervenci!n educativa 'ara la 'revenci!n y el control de esta enfermedad siem're .ay 0ue tener en cuenta 0ue no e-isten recetas #nicas e infali$les% &as estrate ias $asadas en la comunidad de'enden del am$iente fsico y social en el cual el 'ro rama se va a desarrollar, 'or ello de$en ser fle-i$les, y ada'ta$les al 9m$ito local, y, de cual0uier manera, toda 'lanificaci!n educativa de$e inclur la investi aci!n, informaci!n, 'ersuasi!n, or anizaci!n y la evaluaci!n% &os resultados de cada uno de estos as'ectos de$en servir de retroalimentaci!n a todo el sistema 'ara 'erfeccionarlo% &a comunicacin es una ciencia y como tal, tiene leyes, 'ero tam$in es un arte 0ue de$e a'renderse y 'erfeccionarse mediante la 'ro'ia acci!n comunicativa% Para .acer esto con -ito .ay 0ue creer no s!lo en la educaci!n, sino tam$in en la comunidad, res'etarla y estar dis'uesto a servirla% &a investigacin es necesaria 'ara sa$er el nivel de conocimiento acerca de la enfermedad y del vector, as como la im'ortancia 0ue le ad(udican , conocer el im'acto educativo 0ue 'uede tener uno u otro medio de difusi!n masiva, la voluntad e-istente 'ara cam$iar las cosas, los ti'os de criaderos m9s frecuentes e im'ortantes, los factores o$(etivos y su$(etivos m9s influyentes en la 'er'etuaci!n de los mismos, la forma en 0ue son entendidas y asimiladas las informaciones, as como las creencias o conce'tos acerca de las 'ro'ias enfermedades fe$riles y su 'revenci!n% &a informacin incluye el desarrollo de mensa(es educativos, la 'roducci!n de materiales y su distri$uci!n% /dem9s de los e-'ertos, los 'ro'ios ru'os comunitarios de$en 'artici'ar en toda esta 're'araci!n y difusi!n% /s se disminuye el ries o de utilizar terminolo a ina'ro'iada o de acciones mal inter'retadas% / veces se o$tienen resultados utilizando (ue os de a'rendiza(e, disfraces o re'resentaciones teatrales y 'artici'aciones en ferias y fiestas 'o'ulares% En eneral, los me(ores resultados se o$tienen com$inando acciones Jcara a caraK o de J'uerta en 'uertaK con la utilizaci!n de carteles e im'resos y los medios masivos de comunicaci!n% LGu de$e informarse a la 'o$laci!nM &as caractersticas enerales de la enfermedad, de modo 0ue 'uedan identificar los sntomas, so$re todo los Jsi nos de alarmaK, tam$in de$e informarse la va de transmisi!n de la enfermedad, las caractersticas del vector, y so$re todo cules son sus criaderos y cmo 'ueden eliminarse% / todos les interesar9 sa$er 0ue este mos0uito no vive 'antanos, selvas o a uas sucias, sino 0ue convive con ellos durante toda su vida, en la misma casa o en un 'ermetro a'ro-imado de )== mt, y 0ue su tiem'o de vida vara se #n el se-o, la tem'eratura, la .umedad, la e-istencia de enemi os, 'ero en 'romedio es de 5 a ; semanasB 0ue la .em$ra es la 0ue 'ica 'ara o$tener san re .umana , necesaria 'ara .acer via$les sus .uevos, y 0ue .ace la 'uesta de los mismos en forma 'arcial, 'or lo cual una sola .em$ra 'uede ori inar varios focos, al ser de'ositados sus .uevos en a ua lim'ia o casi, y 0ue sus criaderos est9n dentro de la casa o en sus 'ro-imidades% Por ello se de$e mantener cu$iertos los tan0ues u otros envases de a ua, no tener 'lantas o flores en a ua, sino en tierra .#medaB eliminar o destrur todo o$(eto in#til 0ue 'ueda contener a ua, como $otellas, latas, 'edazos de corteza o c.a'as con al #n .ueco, y los neum9ticos inservi$les% &a informaci!n de$e ir acom'a<ada o se uida de la persuasin y la organizacin para la accin 'ara lo rar 0ue la 'o$laci!n a'li0ue y 'racti0ue lo 0ue .a a'rendido, y 0ue los

nuevos .9$itos 'ermanezcan% En esto influyen decisivamente los lderes formales e informales de la comunidad% ,ay 0ue o$tener la 'artici'aci!n de las or anizaciones de todo tipo 0ue ya e-isten en la comunidad7 reli iosas, sociales, la$orales, estudiantiles y otras% En las escuelas 'ueden realizarse actividades muy 'rovec.osas, or anizados 'or e0ui'os, como (ue os, 'ara identificar y erradicar los focos o criaderos de mos0uitos% Todo lo realizado re0uiere evaluacin 'eri!dica, teniendo en cuenta los o$(etivos 'revistos7 Cuantitativos7 disminuci!n del n#mero de criaderos, de los ndices (ndice casa1 de Ereatau), n#mero de vectores adultos ca'turados, etc% Cualitativos7 el 'ro'io conocimiento ad0uirido 'or la 'o$laci!n, los cam$ios de conducta enerados y mantenidos, etc% 3. Co#t(o )%"!'o. No se de$e 'romover el uso indiscriminado de insecticidas 'ara la 'revenci!n y el control del den ue% &a utilizaci!n de insecticidas adulticidas 'ara com$atir el vector 0ueda reducido su em'leo durante las e'idemias, 'ero no de$e a'licarse como medida de rutina% Durante los 'erodos en 0ue no .ay actividad de den ue, entendindose como tal 0ue no se .a detectado la enfermedad, $astan medidas de saneamiento am$iental y 'artici'aci!n comunitaria diri idas a la su'resi!n de criaderos, a las cuales 'ueden inte rarse la a'licaci!n de larvicidas en los reci'ientes 0ue no se 'ueden eliminar, cu$rir, rellenar o tratar de al #n modo% El larvicida m9s frecuentemente utilizado es el Teme'.os (/$ate) al )C% Este ti'o de control 'uede com'letarse con el llamado tratamiento 'erifocal 0ue consiste en a'licar 'olvo .umecta$le o 're'araciones emulsiona$les de insecticidas en los reci'ientes y su vecindad% De este modo se tratar9n las infecciones larvales e-istentes y los mos0uitos adultos 0ue frecuentan estos sitios% "e utilizan actualmente los 'iretroides ('ermetrina, deltametrina) u otros insecticidas or anofosforados (malati!n)% Cuando se declara una situaci!n de emer encia, entindase 0ue e-iste un $rote de den ue, o se .an detectado al unos casos clnicos y se teme una e'idemia, se em'lean insecticidas adulticidas con el o$(etivo de la destrucci!n r9'ida y masiva de la 'o$laci!n adulta del /edes ae y'tis% Esta es la #nica situaci!n en 0ue de$en usarse los eneradores de aerosoles (montados en ve.culos o aviones) al amanecer o al atardecer% &os tratamientos es'aciales con e0ui'os 'esados de$en a'licarse en ciclos de corta duraci!n de 6 a ; das, 0ue se re'iten sucesivamente .asta alcanzar una disminuci!n consistente del n#mero de enfermos% Tam$in se utilizan los tratamientos es'aciales intradomiciliarios con e0ui'os 'ort9tiles o Jmoc.ilasK% Durante la a'licaci!n de insecticidas de$e monitorearse la resistencia de las 'o$laciones de mos0uitos a estos 'roductos 0umicos% Estos 'ro$lemas de resitencia .an sido creados, en 'arte, 'or la a'licaci!n de insecticidas en la a ricultura, y se 'roducen des'us 0ue las 'o$laciones de insectos .an sido e-'uestas a ellos durante un 'erodo 'rolon ado, 'ero varia$le% En la actualidad, la selecci!n del insecticida a utilizar de'ende de la resistencia, los factores ecol! icos y el 'recio% 7. Co#t(o ,!o 02!'o "e trata de la a'licaci!n de or anismos vivos 0ue eliminen o 'arasiten al /edes ae y'tis% "e lo utiliza e-'erimentalmente o en 'rue$as de cam'o de 'e0ue<a escala, 0ue com'lementan otras medidas% &os m9s utilizados son los 'eces larvvoros (al unas es'ecies .an sido ca'aces de reducir .asta +=C las larvas en estudios realizados en m9s de @=== reci'ientes de a ua en 25== familias c.inas) y el Eacillus t.uri iensis

israeliensis (se .a utilizado en com$inaci!n con insecticidas adulticidas en las acciones de control durante una situaci!n de emer encia) , tam$in los co'docos o J'ul as de a uaK(.an sido $ien ace'tados 'or las comunidades donde se .an a'licado y demostraron ser a entes 'ersistentes de control, de muy $a(o costo) y al unos 'e0ue<os 0uelonios% 3tra lnea de investi aci!n es la transformaci!n del /edes utilizando tcnicas de introducci!n de /DN e-! eno 0ue modifi0uen 'ermanentemente su descendencia y los .a an ineficientes como transmisores de la enfermedad% 8. Co#t(o !#te2(ado Es la com$inaci!n arm!nica de todos los mtodos anteriormente referidos, de acuerdo con las 'articularidades de cada 'o$laci!n y el estado de ries o e'idmico en 0ue se encuentre% "e .a definido como la estrate ia 0ue consiste en Jla a'licaci!n de las medidas m9s eficaces, 'r9cticas y econ!micas en forma inte rada, de manera simult9nea o consecutivaK (&oN y Eos)% En la 'r9ctica, se trata de com$inar el saneamiento am$iental con los cam$ios en el com'ortamiento .umano, 'roducidos 'or la educaci!n sanitaria y la le islaci!n necesaria, inte rado a la luc.a 0umica o $iol! ica contra el vector, con el a'oyo del o$ierno, en la forma y momento m9s adecuado% Tanto en "in a'ur como en Cu$a se reconocen -itos en el control del /edes y la 'revenci!n del den ue, y en am$os casos se a'lic! el mtodo del control inte rado y sus acciones fueron coincidentes en los si uientes as'ectos7 Realizacin sistemtica de encuestas 'ara conocer la densidad de criaderos y de mos0uitos adultos, en cada lu ar del 'as y a lo lar o del tiem'o (vi ilancia sistem9tica)% Educacin sanitaria y estimulaci!n a la comunidad 'ara 'artici'ar en la 'revenci!n y eliminaci!n de los criaderos ('ro rama nacional de 'artici'aci!n comunitaria)% Eliminacin de criaderos de vectores 'or funcionarios de salud '#$lica vestidos de uniforme, autorizados 'ara entrar en las casas mediante carnet oficial (siem're con la anuencia de la familia) 'ara identificar y eliminar los criaderos, .acer educaci!n sanitaria y colocar larvicidas en los reci'ientes de a ua 'ara consumo (ins'ecciones a re'etici!n)% No utilizacin sistemtica de productos qumicos, s!lo 'ara control de focos del mos0uito, utilizando tratamiento es'acial intradomiciliarioB el 9rea tratada incluye un 'ermetro de )== mt alrededor del foco identificado% Utilizacin de todos los medios 'osi$les 'ara .acer lle ar el mensa(e al '#$lico, en 'articular a los escolares, con a'oyo de los medios de comunicaci!n% e!ora de las condiciones socioeconmicas de la 'o$laci!n, como vivienda, suministro de a ua, drena(es, y dem9s% "poyo legislativo7 e-istencia de dis'osiciones le ales de estricto cum'limiento, con multas 'ara los infractores reiterativos, en 'articular las em'resas, '#$licas o 'rivadas% "poyo de las autoridades del o$ierno, en todas las instancias%

El control inte rado alcanza su m9-ima e-'resi!n durante una situaci!n de emer encia y sus resultados inmediatos de$en ser7 #isminucin rpida del vector adulto (utilizando las variantes m9s adecuadas del control 0umico, se utilizar9n todos los recursos dis'oni$les y .a$r9 0ue estionar los restantes% #isminucin de la peligrosidad del ambiente mediante la intensificaci!n del saneamiento am$iental% Eliminacin de las formas acuticas del vector mediante el tratamiento larvicida% $ntensificacin del traba!o educativo y movilizacin de la comunidad mediante acciones individuales y ru'ales de eliminaci!n de criaderos, la ela$oraci!n de carteles y folletos y la 'artici'aci!n constructiva de los medios masivos de comunicaci!n% CAPITULO 3I: LA 3IGILANCIA Es el con(unto de actividades 0ue confieren ca'acidad 'redictiva o antici'atoria res'ecto de una e'idemia, 'or lo tanto, es activa 'or naturaleza% &a vi ilancia no es mera o$servaci!n, im'lica un cierto rado de com'romiso y la 'artici'aci!n del vi ilante 'ara 0ue la e'idemia no ocurra o sea lo menos rave 'osi$le% /un0ue es realizada 'or es'ecialista o tcnicos en 9reas 'articulares, alcanza el m9-imo de eficiencia cuando se tra$a(a e e0ui'o multidisci'linario 0ue 'ermite la informaci!n y la retroalimentaci!n de cada 'artici'ante y facilita la toma de decisiones 'ara la investi aci!n1acci!n% %a vigilancia del dengue incluye vigilancia clnica y clnico&patolgica' virolgica' entomolgica y epidemiolgica. 3!2! a#'!a ' #!'a * ' #!'o9+ato 02!'a No se trata solamente de la notificaci!n de los casos, lo cual 'or su'uesto de$e .acerse, sino 'asar a la $#s0ueda activa de casos fe$riles con cuadro clnico com'ati$le% Para lo rar esto se re0uiere el conocimiento, el estado de alerta y la motivaci!n de la comunidad mdica% Es necesario 0ue el 'ersonal mdico y 'aramdico conozca las caractersticas del sndrome del den ue (den ue cl9sico, den ue .emorr9 ico y c.o0ue 'or den ue) 'ara .acer el dia n!stico correcto de cada 'aciente fe$ril atendido, y notificar a las autoridades los casos sos'ec.osos% En esta tarea de ca'acitaci!n 'ueden 'artici'ar las universidades y las sociedades cientficas% &a ca'acitaci!n me(ora la vi ilancia clnica y todo el sistema de enfrentamiento al den ue% &a notificaci!n de$e inclur los datos enerales de la 'ersona, un $reve resumen de la clnica, la fec.a del inicio de los sntomas, al una informaci!n de la$oratorio si e-iste, y cual0uier otro dato adicional 0ue se considere im'ortante, como el antecendente de .a$er 'adecido den ue o .a$er via(ado en los )= das 'revios al comienzo de la enfermedad% En los casos sos'ec.osos de den ue se de$e tomar muestras de san re 'ara su confirmaci!n mediante cultivo de virus (en los 'rimeros ; das de fie$re), la determinaci!n de I M es'ecfica a 'artir del @? da u otro estudio como PC4%

&os mdicos de$en ser tam$in vi ilantes res'ecto de 'acientes con manifestaciones .emorr9 icas y c.o0ue .i'ovolmico, o con derrames en las cavidades serosas, as como estados trom$ocito'nicos de instalaci!n $rusca y sin una clara e-'licaci!n causal% &os es'ecialistas en anatoma 'atol! ica tam$in 'ueden y de$en 'artici'ar en la vi ilancia% Del an9lisis con(unto de estos casos 'or 'arte de clnicos y 'at!lo os 'uede sur ir la 'rimera evidencia o sos'ec.a de 0ue est9 ocurriendo un $rote de den ue .emorr9 ico% 3!2! a#'!a &!(o 02!'a * se(o 02!'a Es la 0ue 'ermite conocer 0ue se est9 'roduciendo transmisi!n de la infecci!n, es decir 0ue .ay circulaci!n viral% E-isten centros centinelas 0ue envan 'eri!dicamente muestras de san re tomadas en la fase a uda de 'acientes con sindrome com'ati$le con infecci!n viral% Preferentemente se tomar9n muestras 'areadas% El mtodo m9s utilizado es la I M de ca'tura (M/C1 E&I"/), la muestra o$tenida 2 a 6 semanas des'us 'ara estudio de la I >, tam$in 'ermitir9 conocer si la res'uesta del .us'ed .a sido de ti'o 'rimaria o secundaria% 3!2! a#'!a e#to"o 02!'a Permite identificar el 'ro$lema 'otencial e-istente% Es necesario conocer las es'ecies 'resentes, su distri$uci!n, los ti'os de .9$itat larvarios y su 'roductividad, los cam$ios estacionales en la 'o$laci!n de vectores y la mayor informaci!n 'osi$le res'ecto de su conducta y ecolo a% Cuando en una re i!n no se .a 'roducido un $rote, esta vi ilancia es determinante7 es en ste momento cuando los esfuerzos en este ti'o de vi ilancia 'ueden ser m9s #tiles% "in em$ar o, la e-'eriencia dice 0ue no siem're se reci$e el a'oyo suficiente 'ara su realizaci!n% "e .a esta$lecido 0ue un ndice1casa inferior a ;C es la aranta de 0ue no se va a 'roducir un ran $rote de den ue en la comunidad% &a vi ilancia entomol! ica de$er9 estar a car o de un la$oratorio re ional con un $i!lo o o entom!lo o y un lector de muestras% "er9 realizado el dia n!stico a la totalidad de las muestras (mos0uitos adultos, 'u'as, larvas y .uevos) tomadas los el 'ersonal 0ue ins'ecciona las casas y lu ares de tra$a(o en forma sistem9tica y 'lanificada% 3tro as'ecto, 0uiz9s de mayor im'ortancia, es conocer el n#mero de criaderos en un 9rea determinada, 0ue se identifica como ndice de Eretau (N? total de criaderos 'or )== casas)% Tam$in incluye la colocaci!n de tram'as 'ara larvas% En 'oca de e'idemia, la vi ilancia entomol! ica asume la res'onsa$ilidad de dar la informaci!n necesaria 'ara el me(or control del vector7 'ermite identificar las 9reas de mayor ries o, y sumar los estudios de resistencia a los distintos insecticidas utilizados% 3tro as'ecto muy im'ortante ser9 descu$rir 'recozmente la introducci!n del /edes al$o'ictus en un 'as o re i!n, lo cual re0uiere de la ins'ecci!n 'eri!dica de 'uertos, $asureros, aero'uertos, cementerios y randes centros de tra$a(o, so$re todo de las em'resas 0ue reci$en neum9ticos usados del e-terior 'ara ser recauc.utados en el 'as%

3!2! a#'!a e+!de"!o 02!'a "u o$(etivo antici'atorio consiste en $uscar e inte rar todo indicio de actividad de den ue en una comunidad% Es el ti'o de vi ilancia m9s com'leta 'ues inte ra or anizadamente los datos de la vi ilancia clnica, virol! ica y entomol! ica 'ara identificar los ries os de 0ue se 'roduzca una e'idemia, analizar las tendencias, 'artici'ar activamente en la e(ecuci!n de 'lanes de 'revenci!n o dar las orientaciones adecuadas 'ara la conducci!n de 'lanes emer entes si ya comenz! el $rote% Incluye el an9lisis de las notificaciones de casos con cuadro clnico com'ati$le o sos'ec.oso de den ue, as como esta$lecer los Jcriterios de casoK 'ara 0ue sea notificada adecuadamente 'or mdicos y 'aramdicos de$idamente alertados y entrenados% El sistema de vi ilancia e'idemiol! ica re#ne el estudio de los factores relacionados con la 'o$laci!n, el individuo, el vector, los virus causales y el entorno ecol! ico 0ue les rodea, as como tam$in la informaci!n res'ecto de la sero'revalencia contra el den ue en la comunidad% &a acci!n 'redictiva estar9 relacionada con la estratificaci!n del ries o% &a identificaci!n de dic.os estratos necesita de la informaci!n res'ecto de la im'ortancia relativa de los factores de ries o m9s com#nmente usados7 altitud, tem'eratura media y r imen de 'reci'itaciones, densidad de 'o$laci!n, .istoria de infestaci!n 'or /edes, ndice de viviendas, ndice de Eretau, im'ortancia econ!mica, 'ro-imidad a localidades 'ositivas, cercana a 'uertos o fronteras internacionales y situaci!n actual de transmisi!n del den ue% Con este enfo0ue socioe'idemiol! ico se 'ueden clasificar las localidades y $arrios de acuerdo a su nivel de ries o% Esto 'ermitir9 esta$lecer 'rioridades 'ara las acciones de 'revenci!n y control so$re una $ase cientfica, de acuerdo con la ca'acidad de esti!n de los 'ro ramas de salud locales y sus limitaciones lo sticas y econ!micas% /dem9s de la revisi!n 'eri!dica de las listas de 'acientes con fie$re de$en crearse centros centinelas de vi ilancia e'idemiol! ica en randes f9$ricas o em'resas o escuelas, en los cuales el incremento del ausentismo 'uede ser un indicio #til% Estos centros de$en visitarse semanalmente 'ara sa$er si se est9n 'resentando casos de fie$re com'ati$le con den ue% Un buen sistema de vigilancia debe ser: (encillo en estructura y o'eraci!n, Representativo de la 'o$laci!n, "ceptable 'ara los usuarios, )lexible ante nueva informaci!n, *portuno en la reco'ilaci!n y an9lisis de los datos, (ensible y Especfico, se #n sea necesario%

ANE:O: RESOLUCIONES INTERNACIONALES En la 5@? /sam$lea Mundial de "alud, en sesi!n 'lenaria a'ro$! en )**6 una 4esoluci!n so$re Prevenci!n y Control del Den ue, 0ue lo confirma como una de las 'rioridades de la 3M", all demanda a los Estados Miem$ros a fortalecer 'ro ramas nacionales 'ara la 'revenci!n del den ue, y su inte raci!n 'r9ctica en ; 'olos de acci!n (Control del vector, Dia n!stico de la$oratorio, Di ilancia e'idemiol! ica, Educaci!n

'ara la salud, /tenci!n mdica or anizada)% 4esulta clarsimo 0ue 'ara cum'lir los o$(etivos de este 'ro rama, las acciones re$asan con muc.o las 'osi$ilidades del sector salud y, 'or lo tanto de$er9 e-istir una Comisi!n Nacional Contra el Den ue, con 'artici'aci!n am'lia a otros re'resentantes del o$ierno, sindicatos, 3N>, lderes de o'ini!n, etc% En la 6*? 4euni!n del Conse(o Directivo de la 3P", en se'tiem$re )**@, los ministros de salud del continente americano reconocieron la ravedad de la situaci!n del den ue en /mrica% 4es'ecto de la situaci!n actual de los 'ro ramas de control y erradicaci!n del /edes ae y'tis, el ru'o de tra$a(o mencionado identific! los 'rinci'ales 'ro$lemas y concluy! en la realizaci!n de un Plan Continental de com$ate al vector%

8E DE E44/T/"7 cual0uier duda, consultar el li$ro, los errores de$en ser de mi 'ro'ia 'ro'iedad intelectual% Oulia >atica%Dic%2==*%