E u ro E c o

Revista digital de Ecografa Clnica

Caso clnico
Dolor abdominal y tumoracin retroperitoneal
Vctor Jos Morales Marn Centro de Salud Alczar 1 Alczar de San Juan (Ciudad Real) %aciente de 32 a&os de edad' (ue asiste a la consulta de atencin primaria por primera )e*. +e,iere dolor ab# dominal de unos dos meses de e)olucin' continuo a lo lar-o de todo el da y (ue en ocasiones aumenta de in# tensidad. .o de,ine como /contracciones0' /lati-a*os0 y se locali*a en ,lanco#,osa iliaca i*(uierda' con irradiacin a la *ona lumbar. 1o se asocia a n2useas ni )mitos; 32bito intestinal diario sin cambios. 1o melenas ni rectorra-ia. 1o ,iebre. Desde (ue est2 con molestias orina m2s canti# dad' incluso con nicturia; el dolor me4ora con la miccin. %or este moti)o' 3a consultado en dos ocasiones du# rante los 5ltimos die* das con 6r-encias del 7entro de 8alud. 8e le 3a dia-nosticado de dolor abdominal ines# pec,ico con orina normal. 9a sido dia-nosticado de -astritis crnica y de mili# m:trico -ranuloma calci,icado en el se-mento V;;; del lbulo 3ep2tico derec3o como 3alla*-o eco-r2,ico casual.

Junio, 2013 Volumen 4, nmero 2

cultacin cardio#pulmonar normal. =bdomen con ruidos 3idroa:reos presentes' blando y depresible' con le)e do# lor al palpar el ,lanco y la ,osa iliaca i*(uierda' sin otros puntos dolorosos. 1o se palpan masas ni me-alias. >lum# ber- y +o)sin- ne-ati)os. 1o 3ernias in-uinales. %u&o# percusin renal ne-ati)a bilateral.

Figura 2.

Figura 1.

En la e<ploracin ,sica presenta buen estado -eneral' con coloracin normal de piel y mucosas; no se obser)an adenopatas en territorios -an-lionares 3abituales. =us#

+eali*amos una eco-ra,a abdominal en la consulta. En ella se obser)a el 3-ado de tama&o y contorno nor# males' 3omo-:neo' con pe(ue&o -ranuloma calci,icado en el lbulo 3ep2tico derec3o' sin otras lesiones ocupan# tes de espacio. Vescula de paredes normales sin conte# nido intraluminal. 1o se aprecia dilatacin de las )as bi# liares intra y e<tra3ep2ticas. %2ncreas de aspecto eco-r2# ,ico normal. En el 2rea in,rapancre2tica' en la *ona para# artica i*(uierda' presenta una ima-en 3omo-:nea' de bordes al-o irre-ulares' de 42 < 3$ mm' (ue se con,irma en )arios cortes ,i-uras 1 y 2!. +i&n derec3o de tama&o normal' con buena di,erenciacin crtico#medular y sin dilatacin de la )a e<cretora ni im2-enes de litiasis. +i# &n i*(uierdo de tama&o normal con ectasia pielocalicial y dilatacin del ur:ter pro<imal -rado ;;?;V ,i-uras 3 y 4!. En cortes coronales del ri&n i*(uierdo' se aprecia en la pel)is renal una ima-en de las mismas caractersticas eco-r2,icas se&aladas anteriormente' (ue corresponde a la lesin para#artica ,i-ura @!. Ve4i-a de paredes nor# males. 1o l(uido libre abdominal. 8e le deri)a al 8er)icio de 6r-encias del 3ospital de re,erencia para completar estudio con el dia-nstico de dolor abdominal' tumoracin de locali*acin para#arti# ca y para#renal i*(uierda con 3idrone,rosis secundaria. 8e ad4untan las im2-enes eco-r2,icas. En dic3o ser)icio se reali*a analtica completa con

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3ematolo-a' bio(umica y coa-ulacin' (ue son norma# les' e<cepto %7+ 1 m-?dl!. Arina normal' sin indicios de in,eccin ni presencia de 3ematuria. +adio-ra,as de t# ra< y abdomen normales. (uierdo no complicado' sin reali*acin de eco-ra,a ni otras pruebas de ima-en. 8e le indica control por su m:# dico para )alorar deri)acin a la consulta del especialista de *ona y peticin de eco-ra,a ambulatoria en esa ,ec3a la demora para reali*ar una eco-ra,a ambulatoria era de die* meses!. =l da si-uiente es )alorado de nue)o en nuestra con# sulta. +e3istoriamos al paciente' (ue nos comenta (ue 3a perdido al-o de peso sin (ue se asocie anore<ia ni ,iebre )espertina. +e,iere (ue las molestias abdominales en ocasiones se irradian al testculo i*(uierdo y (ue 3a te# nido al-una molestia escrotal pre)ia' pero no 3a consul# tado nunca por no darle importancia. =nte este nue)o dato e<ploramos ambos testculos y apreciamos atro,ia del testculo i*(uierdo. 8e palpa un polo superior doloroso y de consistencia dura. El testcu# lo derec3o es de tama&o y aspecto normal. +eali*amos eco-ra,a testicular' (ue con,irma en el polo craneal del testculo i*(uierdo la presencia de dos im2-enes nodulares intraparen(uimatosas' 3ipoecoicas' la mayor de unos 1@ < 12 mm; resto del par:n(uima sin 3alla*-os. El testculo derec3o es de tama&o' mor,olo-a y ecoestructura normal ,i-uras B' $ y C!.

Figura .

Figura !.

Figura #.

Figura ".

Figura $.

Es dia-nosticado de dudoso clico renoureteral i*#

+epetimos la eco-ra,a abdominal' en la (ue obser#

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)amos una clara de,inicin de las im2-enes indicadas en el estudio pre)io' su-erentes de adenopatas retroperito# neales' con uropata obstructi)a del ri&n i*(uierdo' to# do ello en relacin con tumoracin testicular i*(uierda. 7on este nue)o 3alla*-o eco-r2,ico se le )uel)e a de# ri)ar al 8er)icio de 6r-encias del 3ospital' pre)io contac# to con el ad4unto para in,ormar sobre el caso clnico. 8e decide in-resarle para estudio. Es )alorado por el urlo-o y el radilo-o de -uardia. Eco-ra,a abdominal en el 3ospital" 3-ado de tama&o y eco-enicidad normales' sin lesiones ocupantes de es# pacio ni otras alteraciones rele)antes; ri&n derec3o sin alteraciones; ri&n i*(uierdo con una dilatacin pieloca# licial y del ur:ter pro<imal -rado ;;?;V' en relacin con un con-lomerado adenop2tico de @ cm para#artico i*# (uierdo; no se obser)an otras adenopatas retroperito# neales' subdia,ra-m2ticas ni en la pel)is menor; no ade# nopatas obturatrices ni otras alteraciones en la re-in in-uinal. Eco-ra,a del escroto" testculo derec3o sin alteracio# nes; testculo i*(uierdo de menor tama&o' con disminu# cin del e4e lon-itudinal y trans)erso' asociada a una le# sin nodular de 1 cm en el polo superior' sin incremento en su ,lu4o' con m2r-enes relati)amente ntidos' y otros dos ,ocos de 4 mm' adyacentes a dic3a lesin' altamente su-esti)os de tumor testicular; epiddimo y resto de es# tructuras para#testiculares sin alteraciones. D=7 abdominal y p:l)ico" p2ncreas 3omo-:neo; se detecta una le)e impronta e<trnseca de la se-unda por# cin duodenal' (ue puede deberse a un a-randamiento le)e de la cabe*a pancre2tica' (ui*2s sin si-ni,icado pato# l-ico' o pe(ue&o con-lomerado adenop2tico adyacente' dado (ue e<iste uno l2tero#artico i*(uierdo de unos @@ mm' con repercusin ,uncional sobre el ri&n i*(uierdo pieloectasia -rado ;;?;V! ,i-uras E y 10!.

Figura 1(.

Figura 11.

Figura %.

=naltica sin alteraciones. =l,a,etoprotena 1'$3 n-?ml y -onadotro,ina corinica 3umana F1 m6;?ml. =l cabo de unos das se le practica una or(uiectoma radical i*(uierda. =natoma patol-ica" seminoma cl2si# co con cambios in)oluti)os reaccin -ranulomatosa! y neoplasia -erminal intratubular e<tensa' limitado al tes# tculo. 8e interpreta como re-resin parcial del tumor &urned'out!. Estadio pD1 D1M! ,i-ura 11!. =ctualmente se encuentra en se-uimiento en Ancolo# -a cumpliendo un plan de (uimioterapia se-5n es(uema >E%' 3asta a3ora con buena respuesta.

COMENTARIO El c2ncer de testculo representa el proceso mali-no m2s ,recuente en )arones de 1@#3@ a&os de edad; al mis# mo tiempo es una de las neoplasias con mayor tasa de curacin. .a ,orma de presentacin clnica m2s 3abitual es una tumoracin indolora o incremento de tama&o del tes# tculo' ad)ertida en la mayora de los casos accidental# mente por el propio paciente. El dolor testicular aparece solo en 10 G de los pacientes. Di,erentes publicaciones in,orman de (ue 3#10 G de los casos debutan con snto# mas secundarios a met2stasis dolor abdominal' dolor lumbosacro' clico renal' entre otros!' como sucede en nuestro caso clnico. .as lesiones intratesticulares son mali-nas en m2s de E@ G de los casos. 7orresponden a tumores de c:lulas -erminales E0 G de estas lesiones; dentro de estas 5lti# mos 40#$0 G son seminomas. %or sus caractersticas 3istol-icas' comportamiento biol-ico e implicaciones terap:uticas' las neoplasias de c:lulas -erminales se di,erencian en dos -randes -rupos" seminomas y tumores -erminales no seminomatosos. 8e consideran ,actores de ries-o para desarrollar un c2ncer testicular 3istoria pre)ia de criptor(uidia' inter# )encin tarda de la misma' in,ertilidad' presencia de c2ncer de testculo en ,amiliar de primer -rado y antece# dentes personales de tumor testicular pre)io. Dodos

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ellos deben de ser tenidos en cuenta desde nuestras con# sultas para reali*ar un se-uimiento clnico#eco-r2,ico adecuado. .a mayora de los tumores de c:lulas -erminales me# tastati*an primero por )a lin,2tica y despu:s por )a 3emat-ena. .a e<tensin -an-lionar ocurre a tra):s de los lin,2ticos (ue acompa&an a los )asos esperm2ticos 3asta alcan*ar en el retroperitoneo los -an-lios (ue se e<tienden desde la und:cima ):rtebra tor2cica a la cuar# ta ):rtebra lumbar y se concentran alrededor de los pe# dculos renales. El drena4e del lado derec3o se produce en los -an-lios para#ca)os y?o inter#aorto#ca)os' mien# tras (ue el del lado i*(uierdo se 3ace en los -an-lios pa# ra#articos' a la altura del 3ilio renal; no es com5n (ue crucen a la re-in contralateral. .as met2stasis )iscera# les m2s ,recuentes son las pulmonares' se-uidas de las 3ep2ticas' cerebrales y seas. .os 3alla*-os de pruebas de ima-en 4unto con la 3is# toria clnica y los marcadores tumorales s:ricos' contri# buyen a una ptima orientacin dia-nstica. Entre las pruebas de ima-en la eco-ra,a es la t:cnica de eleccin para e)aluar las lesiones testiculares y las posibles met2stasis retroperitoneales. A,rece cerca de 100 G de sensibilidad en la deteccin de masas escrota# les. 8e reali*a con transductores de alta ,recuencia' (ue proporcionan una adecuada penetracin. El primer ob4e# ti)o es locali*ar la masa y distin-uir si es intra o e<trates# ticular y' posteriormente' caracteri*ar la lesin como (ustica o slida. En principio todas las lesiones intrates# ticulares slidas deben considerarse mali-nas mientras no se demuestre lo contrario. .a mayora de los tumores testiculares son 3ipoecoicos en relacin con el resto del par:n(uima; otros pueden ser 3etero-:neos' con 2reas de alta eco-enicidad por 3emorra-ia o ,ibrosis' calci,ica# ciones y ,ormaciones (usticas. 8uelen presentar 3iper# )asculari*acin' aun(ue no es un si-no espec,ico y es di# ,cilmente demostrable en tumores pe(ue&os' por lo (ue el uso del Doppler color no resulta de especial ayuda. .os tumores )ue*ados pueden )erse como pe(ue&os ,ocos eco-:nicos o como una pe(ue&a *ona 3ipoecoica. El ,enmeno &ourned'out (uemado! testicular en las neoplasias -erminales se de,ine como la re-resin del tu# mor a te4ido ,ibroso' por lo (ue si el dia-nstico es tardo puede no detectarse la estirpe celular en el estudio ana# tomo#patol-ico. En el caso e<puesto' el patlo-o in,or# m de (ue la parte tumoral estaba reducida a la mnima e<presin y su estudio result complicado. .a con,irma# cin dia-nstica e)it el aborda4e de las adenopatas re# troperitoneales para puncin?biopsia. .a +M1 puede usarse en los casos en los (ue la eco# -ra,a no es concluyente. .os tumores testiculares de c:lulas -erminales pro# ducen una serie de protenas con relati)a especi,icidad y ,2cilmente medibles al,a,etoprotena y -onadotro,ina corinica 3umana!. Hracias a estos marcadores podemos detectar tumores de muy poca car-a celular. 8u determi# nacin es tambi:n muy 5til para el estadia4e tumoral y para la monitori*acin de la respuesta terap:utica de es# tos pacientes' as como para el pronstico de la en,erme# dad. +ecordemos (ue los seminomas puros no producen al,a,etoprotena' por lo (ue su ele)acin en el seminoma debe su-erirnos siempre la e<istencia de elementos no seminomatosos' bien en el tumor testicular o en sus me# t2stasis. .a D=7 de tra<' abdomen y pel)is se considera de eleccin para la estadi,icacin 3abitual. En el se-uimien# to de los pacientes est2 indicada la D=7 de tra< y abdo# men' as como la eco-ra,a contralateral' debido a la ma# yor incidencia de tumores en el teste contralateral. En todos los casos de tumor testicular el tratamiento inicial es la or(uiectoma radical simple unilateral. %os# teriormente se complementar2 con la radioterapia y?o el r:-imen de poli(uimioterapia (ue se estable*ca en ,un# cin del estadia4e. .os tumores seminomatosos tienen una 3istoria na# tural me4or (ue los no seminomatosos. =s' presentan met2stasis en el momento del dia-nstico 20#30 G de los seminomas ,rente a @0#$0 G de los no seminomas. E<isten ,rancas di,erencias entre la 3istoria natural de los tumores -erminales entre los (ue se encuentra el seminoma! y la de los no -erminales. El seminoma se ca# racteri*a por un comportamiento m2s lento' con disemi# nacin e<clusi)amente lin,2tica 3asta momentos muy a)an*ados de la en,ermedad' en (ue pueden aparecer met2stasis )iscerales. %or ello los seminomas puros ra# ramente se diseminan a otros r-anos antes de in)adir el retroperitoneo. CONCLU IONE Del caso clnico e<puesto e<traemos )arias conclu# siones o aplicaciones pr2cticas desde el punto de )ista eco-r2,ico" El dia-nstico preco* del seminoma es una pie*a cla# )e en el tratamiento y curacin del mismo. En este ca# so' la ayuda de la eco-ra,a en el estudio reali*ado desde atencin primaria 3a sido ,undamental para obtener un dia-nstico acertado y preco*' (ue 3a ,a# )orecido la e,iciencia asistencial. El 3alla*-o de adenopatas retroperitoneales en un )arn 4o)en debe 3acer sospec3ar la e<istencia de una tumoracin testicular' lo (ue nos conducir2 a un e<amen ,sico minucioso y detallado de sus -nadas' incluyendo el estudio eco-r2,ico aun(ue la clnica y la e<ploracin testicular sean ne-ati)as. 7ual(uier lesin ocupante de espacio intratesticular' de contorno slido o ,irme' su-iere un tumor de tes# tculo mientras no demostremos lo contrario' lo (ue 3ace imperati)a la reali*acin de una eco-ra,a. Est2 indicada la eco-ra,a en el se-uimiento de los pacientes con ,actores de ries-o para desarrollar un c2ncer testicular 3istoria de criptor(uidia' inter)en# cin tarda de la misma' in,ertilidad' presencia de c2ncer de testculo en ,amiliar de primer -rado y an# tecedentes personales de tumor testicular pre)io!.

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!I!LIO"RA#$A
+a,ona -arca ./ Aldea Martnez J/ Casta0o Martn 1. 2i3i4i' caci5n de lesiones testiculares. Radiologa A&do*inal 2(("627 #'8. 9ogra VS/ -ottliie& R:. Sonogra3;, o4 t;e scrotu*. Radio' log, 2(( 622$718' #. -or*an +/ Carroll +. <l escroto. <n7 Ru*ac= CM. 9iagn5stico 3or ecogra4a. > edici5n. Madrid7 <lse?ier Mos&, 2((#6 3g 8!%'8!. Marcelo :errera J/ +aztarrica -/ <s3a0a S/ @l?arez A/ Scorti' cati C/ Mazza B/ Fuertes M/ Jurez M. 2u*ores de clulas ger' *inales *inales eCtragonadales con 4en5*enos D&urned outE en tes' tculos. Re? Arg de Frol. 2(116$#722'$. Morales Marn VJ. .*3ortancia de la ecogra4a en el estudio del dolor a&do*inal. <uro<co 2(1162(1)71"'1$. Arieto Al&ino 1. Masa testicular7 tres casos clnicos. <uro<co 2(1162(2)7$$'8(. Velasco Ruiz M/ Aarra -ordo M1/ Aena Fernndez ./ +andrs Car&allo +/ -onzlez Sendra FJ/ Ca&a Cue?as M/ Aelez Su' rez 9. <?aluaci5n ecogr4ica de la 3atologa testicular *s 4recuente. <uro<co 2(1(61( )7!%'"!.

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