Aux. Alvaro David Asturizaga Fernandez Oscar Marcelo Avendao Pealosa CANCER DE CUELLO U ER!NO ". !N RODUCC!

ON El carcinoma epidermoide invasivo del crvix uterino es uno de los tumores ms frecuentes de la mujer. De acuerdo con la estimacin reciente, el nmero de nuevos casos que aparecen cada ao en el mundo es de 46 !!!. "onstitu#e el tipo de cncer ms comn en la mujer en los pa$ses de desarrollo # el decimo en frecuencia en los pa$ses desarrollados. %e dia&nostica &eneralmente en pacientes entre los ! # 6! aos de edad, pero puede aparecer en cualquier edad despus de la pu'ertad #, en la ltima dcada, la incidencia (a aumentado entre las mujeres con menos de ) aos. *or este motivo se (an desarrollado en los ltimos aos numerosos tra'ajos de investi&acin so're la etiolo&$a # epidemiolo&ia de la neoplasia de crvix. +os estudios epidemiol&icos (an demostrado que existen una asociacin entre determinadas conductas # ('itos sexuales de la mujer o su pareja # el cncer de crvix. En este sentido, se consideran factores de ries&os principales, el inicio de relaciones sexuales a una edad temprana, # la existencia de mltiples compaeros sexuales. ,tros factores secundarios de ries&o son- los antecedentes de infecciones de transmisin sexual, la promiscuidad de la pareja # la multiparidad. De'ido a la asociacin demostrada entre el cncer de crvix # los ('itos sexuales de la mujer, se (a su&erido que la neoplasia cervical est causada por un a&ente de transmisin sexual. En consecuencia, se (a investi&ado la posi'le implicacin de varios a&entes infecciosos. El papiloma virus (umano ./*01 (a sido implicado en el proceso onco&nico del crvix, fundamentalmente por las si&uientes ra2ones Existen casos de transformacin mali&na de papilomas inducidos por el /*0, como papilomas lar$n&eos, lesiones cutneas de la epidermodisplasia verruciformis #, de particular inters, condilomas &enitales.

%e (a demostrado que existe una asociacin entre el /*0 # la neoplasia intraepitelial cervical. 3dems, esta lesin premali&na puede pro&resar (asta convertirse en un cncer invasivo del crvix.

+a transmisin venrea de la infeccin por /*0 del tracto &enital femenino es mu# comn.

En definitiva, si el papiloma virus posee al&n potencial para producir la transformacin mali&na de determinadas clulas, de'e ser mediante la induccin de cam'ios a nivel molecular, # en este campo, donde se estn reali2ando intensos esfuer2os para determinar los mecanismos implicados en el proceso. En este sentido, es necesario revisar la informacin que existe en la actualidad so're la 'iolo&$a molecular del papiloma virus. ".# DEF!N!C!ON "ncer que se forma en los tejidos del cuello uterino .el r&ano que conecta el tero con la va&ina1. *or lo &eneral, es un cncer que crece lentamente, que puede no tener s$ntomas pero que puede encontrarse con un frotis de *apanicolaou comn .un procedimiento en el que se raspan clulas del cuello uterino # se o'servan 'ajo un microscopio1. +a causa del cncer de cuello uterino es casi siempre por infeccin con el virus del papiloma (umano .0*/1 46546 principalmente.

".$ O%&E !'O( O%&E !'O )ENERAL 7nformar a la po'lacin en &eneral so're los pro'lemas 'iol&ico5sociales, causas # medios de promocin # prevencin del cncer de cuello uterino. O%&E !'O( E(PEC!F!CO( Demostrar mediante una maqueta como se reali2a la toma de muestra para el *3* de manera fcil # comprensi'le para la po'lacin. #. DE(ARROLLO #." EP!DEM!OLO)!A El cncer, uno de los fla&elos ms temidos de la (umanidad, si&ue siendo in desaf$o para la ciencia mdica moderna # para los or&anismos de salud. El cncer del cuello uterino tiene importancia mdica, socioeconmica # (umana: es el ms cura'le, ms fcil de dia&nosticar, el ms preveni'le de todos los cnceres # es el principal pro'lema de salud p'lica en las mujeres en actividad sexual de los pa$ses su'desarrollados por no tener o tener en forma deficiente pro&ramas de deteccin temprana con el *3*, cido actico o lu&ol: en las naciones desarrolladas que los tienen, la incidencia # mortalidad (a declinado en forma si&nificativa. +as naciones su'desarrolladas no tienen la prevencin secundaria Ensear a los estudiantes la importancia de conocer las causas # mtodos de prevencin del cncer de cuello uterino. 8econocer mediante test de %creenin& si la po'lacin de mujeres est familiari2ada con el tema del "ncer de cuello 9terino.

con el *3* por el costo elevado: con el cido actico o lu&ol los costos ser$an ms reducidos # la sensi'ilidad # especificidad son cercanas al *3*. En el mundo la primera causa de muerte por cncer en la mujer es por neoplasia mali&na del cuello uterino: el 6 ; de estas muertes se producen en las naciones su'desarrolladas. 3proximadamente (ace 46! aos se compro' que el principal responsa'le de la aparicin del carcinoma del cuello uterino es el acto sexual compro'ados inicialmente por 8i&oni %tern en 4646, <a&non 4= !: >ix # otros, en ms de 4)!,!!! .ciento treinta mil1 monjas: en nin&una de ellas (allaron carcinoma del cuello uterino: pero se desconocen porque mecanismos- Es evidente que acompaan al coito factores extr$nsecos e intr$nsecos- papiloma virus (umanos .*0/1, alteraciones del sistema inmunol&ico, anticonceptivos orales, 'ajo nivel econmico, (erpes virus simple, ta'aco, ?ultiparidad, mltiples parejas # otros. En 4=@4 sur /ausen lan2 la idea, que el *0/ pudiera ser el a&ente causal del carcinoma del cuello uterino: desde esa fec(a aparecieron pu'licaciones que lo incrimina'an: pero el *0/ no se encuentra en todos las neoplasias mali&nas del cervix uterino # no cumple el postulado de Aoc(- la controversia se&uir.

A(PEC O( CL!N!CO( +as manifestaciones cl$nicas de la infeccin por el /*0 dependen de la locali2acin de las lesiones # del tipo de virus. +as verru&as comunes suelen aparecer en las manos # son ppulas (iperqueratsicas, exof$ticas, de color carne o pardo. +as verru&as plantares pueden ser 'astante dolorosas: el afeitado de la superficie para poner de manifiesto los capilares trom'osados permite diferenciarlas de una callosidad. +as verru&as planas son ms frecuentes en los nios # aparecen en la cara, el cuello, el trax # las superficies de flexin de ante'ra2os # piernas. +as verru&as ano&enitales aparecen en la piel # mucosas de los &enitales externos # la re&in perianal. En los varones circuncidados, la +ocali2acin ms frecuente de las verru&as es el cuerpo del pene. 3 menudo aparecen en el meato uretral # pueden extenderse en direccin proximal. El coito anal receptivo predispone tanto a varones como a mujeres al desarrollo de verru&as perianales, pero en ocasiones estas lesiones se desarrollan sin dic(os antecedentes. En las mujeres, las verru&as aparecen primero en la parte posterior del introito # los la'ios ad#acentes: acto se&uido se diseminan (acia otras partes de la vulva # a'arcan con frecuencia a la va&ina # el cuello uterino. +as verru&as externas en am'os sexos son su&erentes de la existencia de lesiones internas, aunque estas ltimas pueden existir sin verru&as externas, de manera particular en las mujeres. El dia&nstico diferencial de las verru&as ano&enitales de'e esta'lecerse con los condilomas planos de la s$filis secundaria, el molusco conta&ioso, la papilomatosis (irsutoide .ppulas penianas perladas1, los fi'roepiteliomas # diversas neoplasias mucocutneas 'eni&nas # mali&nas. +a papilomatosis respiratoria puede ser peli&rosa

para la vida en los nios pequeos # se presenta con ronquera, estridor o s$ndrome disneico. +a infeccin por el /*0 del tracto &enital femenino se manifiesta cl$nicamente por la presencia de una lesin caracter$stica, denominada condiloma acuminado o papulosis 'oBenide. +a infeccin su'clinica puede demostrarse mediante el examen colposcopico del tejido infectado. %in em'ar&o, las infecciones que se expresan cl$nicamente representan pro'a'lemente solo un pequeo porcentaje del total, por lo que los mtodos cl$nicos de dia&nostico C exploracin f$sica # colposcopia 5 tienen una sensi'ilidad limitada. 3dems, no es posi'le la identificacin de los diferentes tipos de papiloma so're la 'ase del aspecto de la lesin #, son precisamente las infecciones por los virus de D3lto 8ies&oE, el /*0 46 # 46, las que tienden a expresar manifestaciones menos floridas. CAU(A DEL CANCER CER'!CAL +a causa principal del cncer cervical es el 0irus del *apiloma /umano o 0*/. El 0*/ es un virus comn en mujeres # (om'res.

El 0*/ es un virus que se transmite por contacto sexual, es una infeccin mu# comn, este virus pasa de persona a persona a travs de las relaciones sexuales, muc(os adultos (an sido infectados por 0*/ en al&n momento de sus vidas, pero muc(as de estas infecciones desaparecen solas. Desafortunadamente al&unas no desaparecen, las infecciones que no desaparecen pueden causar cam'ios en las clulas del cuello del tero. +ue&o estos cam'ios pueden provocar cncer cervical. 9sted puede estar infectada # no sa'erlo. El virus no se siente # no se ve. >ormalmente no causa nin&n s$ntoma.

O RO( FAC ORE( DE R!E()O A(OC!ADO( Falta de controles re&ulares mediante el *3* test: el cncer cervical es mu# comn entre aquellas mujeres que no se (acen el *3* re&ularmente. /istoria sexual. +as mujeres que (an tenido muc(as parejas sexuales tienen un alto ries&o de desarrollar cncer cervical. Gam'in las mujeres que tienen relaciones sexuales con un (om're que tiene o (a tenido muc(as parejas sexuales. En am'os casos el ries&o de infectarse del 0irus del *apiloma /umano es alto. "omien2o preco2 de la vida sexual. ?ultiparidad.

 Fumar, entre las mujeres infectadas por virus 0*/, fumar ci&arrillos incrementa el ries&o de desarrollar cncer cervical.

(!N OMA( DEL CANCER CER'!CAL "uando este cncer se esta iniciando no presenta s$ntomas, por eso de'e visitar a su mdico re&ularmente # reali2arse el *3*. En esta etapa por lo &eneral las posi'ilidades de curacin son altas. +os s$ntomas aparecen cuando el cncer esta avan2ado, el tratamiento en esta etapa es mu# costoso .ciru&ia,quimioterapia,radioterapia,etc1 # muc(as veces la enfermedad esta tan avan2ada que las posi'ilidades de curacin son escasas.

(!N OMA( DEL CANCER CER'!CAL A'AN*ADO /emorra&ia &enital fuera de la menstruacin Flujo de mal olor Dolor en la espalda 'aja Dolor o san&rado durante las relaciones sexuales *erdida importante del peso 3nemia "ansancio # de'ilidad

*or eso lo mejor es dia&nosticar este cncer en etapas tempranas # para ello las mujeres de'en acudir a sus controles anuales del *3*, #a que este examen es capa2 de dia&nosticar, o por lo menos dar la alarma cuando el cncer se iniciando, o es una lesin pre C cncer. PRE'ENC!ON 8eali2ase el examen de *apanicolaou *3* cada ao. *racticar la fidelidad

Educar a los jvenes # adolescentes so're el peli&ro de la infeccin por el 0irus del *apiloma (umano .0*/1, # a la comunidad en su conjunto. 9tili2ar condn

 0acunar contra el virus del 0*/ a las adolescentes de = a 44 aos .si la vacuna esta disponi'le en tu re&in1. #.$ PRO)RAMA( DE (ALUD PU%L!CA A N!'EL MUND!AL Es el se&undo cncer ms comn entre mujeres # corresponde al 4!; del total de nuevos casos de cncer. Esa neoplasia refleja las desi&ualdades entre pa$ses po'res # ricos # las diferencias de acceso a los servicios de salud. En el contexto mundial, las tasas de incidencia # mortalidad por "3"9 son respectivamente de 4 ,H # @,6 por 4!!.!!! mujeres. +as estad$sticas pu'licadas so're "3"9 muestran ma#or proporcin en mujeres ori&inarias de &rupos po'lacionales po'res # con escolaridad m$nima, residentes en pa$ses en desarrollo. +a manera como el "3"9 afecta las mujeres puede ser o'servada en las diferencias de las tasas de incidencia, prevalencia # mortalidad, as$ como en las oportunidades de tratamiento # so'revivida para las mujeres con ese dia&nstico en las diferentes re&iones. +a ,r&ani2acin ?undial de %alud .,?%1 reconoce que es necesario mejorar los pro&ramas de deteccin # tratamiento del "3"9, sin los cuales podrn ocurrir, en las prximas dos dcadas, H.!@H.4)6 muertes por esa causa, siendo cerca de 6! ; de ellas en re&iones en desarrollo de las cuales aproximadamente @! mil muertes en 3mrica +atina e en las 7slas del "ari'e. #.+ PRO)RAMA( DE (ALUD P,%L!CA A N!'EL RE)!ONAL %e estima que cerca del =! ; de las mujeres que viven en pa$ses en desarrollo nunca se (an reali2ado un examen orientado a la deteccin preco2 de "3"9. El mtodo epidemiol&ico instrumentali2a la ma#or$a de los estudios so're el "3"9, as$ como su anlisis con el concepto de tr$ada epidemiol&ica, que inclu#e la ma&nitud, la transcendencia e la vulnera'ilidad. +a ma&nitud del "3"9 se refiere al alcance # a la po'lacin de mujeres afectadas por la enfermedad # es evaluada con las tasas de prevalencia e de incidencia. +a transcendencia es entendida como el costo personal # social que la enfermedad impone a las personas, los a&ravios a las familias # el impacto que provoca en las sociedades. El impacto del ""9 en la po'lacin femenina es evaluado por medio de los indicadores espec$ficos, principalmente la tasa de incidencia, de prevalencia # de mortalidad espec$fica por edad, 3dems de otras varia'les sociales # demo&rficas definidas para el anlisis. #.- PRO)RAMA( DE (ALUD P,%L!CA A N!'EL !N( ! UC!ONAL. +os pro&ramas de deteccin # control del ""9 son fundamentados en la epidemiolo&$a # en las acciones de prevencin propuestas,= que inclu#en tres niveles- prevencin primaria, prevencin secundaria # prevencin terciaria. +a prevencin primaria del cncer se 'asa

en el presupuesto de que la promocin de la salud puede reducir la exposicin de la po'lacin a factores de ries&o del cncer, con el o'jetivo de reducir la incidencia de la enfermedad.4! +a prevencin secundaria inclu#e un conjunto de acciones que promueven el dia&nstico preco2 de la enfermedad # su tratamiento inmediato, aumentando la posi'ilidad de cura, mejorando la calidad de vida # la so'revida # disminu#endo la mortalidad por cncer. I la prevencin terciaria en&lo'a las actividades para la re(a'ilitacin e prevencin de las complicaciones derivadas de la enfermedad. ?as el control del cncer depende esencialmente de acciones en las reas de la promocin de la salud, proteccin espec$fica e del dia&nstico preco2 de la enfermedad. *or medio de los representantes de los pa$ses, la ,r&ani2acin ?undial de la %alud .,?%1 (a estimulado el desarrollo de pro&ramas para deteccin # control del "3"9. Durante la 6J 3sam'lea ?undial de la %alud, en el H!! , en la 8esolucin K/3 6.HH, sus miem'ros reconocieron que el "3"9 es un pro'lema de salud p'lica, a pesar de ser uno de los cnceres con ms posi'ilidades de deteccin preco2 # cura. 3dems de eso, manifestaron que el control del ""9 contri'uir para alcan2ar o'jetivos # metas internacionales relacionadas con la salud reproductiva. +a ,?% incentiva tam'in acciones prioritarias para reducir el nmero de casos de cncer en cada pa$s, como- la disponi'ilidad de recursos # la capacidad de los sistemas de salud para ejecutar pro&ramas de prevencin, control # atencin paliativa a las personas con cncer, con participacin de or&ani2aciones &u'ernamentales, no &u'ernamentales # comunitarias, inclu#endo representantes de los pacientes # sus familias. 8ecomienda adems que el ""9 sea uno de los temas prioritarios de investi&acin # que los pa$ses miem'ros ase&uren su reali2acin. #.. CACU EN %OL!'!A En Lolivia, el cncer ms frecuente en la mujer es el cncer de cuello uterino. +a tasa de incidencia es de )6,4 por 4!!.!!! mujeres # la tasa de mortalidad es de 46,@ por 4!!.!!! mujeres de H a 64 aos de edad, o sea, mueren 6)6 mujeres por ao .H!!61 . Esto quiere decir que aproximadamente fallecen por este cncer casi dos mujeres por d$a. 9n estudio reali2ado por el 7nstituto >acional de +a'oratorios de %alud .7>+3%31 so're muestras citol&icas de las ciudades de +a *a2 # El 3lto .aos H!!4 # H!! 1 indic que la po'lacin con ma#or ries&o tiene entre H # 4! aos: esta investi&acin mostro que la edad media de lesiones de 'ajo &rado era de H aos, H6 aos para las lesiones de alto &rado # )6 aos para los carcinomas in situ: el estudio conclu#e que la incidencia del cncer de cuello uterino es cada ve2 ms frecuente en personas jvenes # de menor edad. 3 pesar de que las actividades de deteccin oportuna del "3"9 se iniciaron en el m'ito institucional a partir de 4=6H, de la existencia de disposiciones le&ales favora'les vi&entes .+e# de ampliacin del %9?71 # si 'ien el nmero de muestras de *3* procesadas se (a incrementado de 4=!. )= en el ao H!!) a )44.6=) en el ao H!4!, la co'ertura de *3* 4).6; .H!4!1 no es suficiente, considerando que de acuerdo a estndar internacional es

necesario que la co'ertura alcance al 6!; de la po'lacin en edad de ries&o para lo&rar resultados si&nificativos.

CACU en %olivia asa de incidencia asa de 0ortalidad Muertes 5or ao Co;ertura nacional de PAP Est=ndar !nternacional de co;ertura PAP Porcenta/e de 0u/eres en edad ?@rtil 1ue se realizaron el PAP Porcenta/e de 0u/eres 1ue recogi2 el resultado del PAP ".34 5or "66.666 0u/eres de #- a .+ aos .$7 0u/eres 8casi # cada d9a: "$3.< 8en #6"6: !gual o 0a>or al 76< $$<

Porcenta/e de 0u/eres 1ue no recogi2 el resultado ""< del PAP

De acuerdo a la encuesta de demo&raf$a # %alud E>D%3 H!!6. +a situacin en Lolivia es la si&uiente

%lo una tercera parte, )) por ciento de las mujeres en edad frtil se (i2o la prue'a de *apanicolaou en los tres aos anteriores a la encuesta, o'servndose un li&ero incremento en relacin a la E>D%3 H!!) .H6;1 +as mujeres con 'ajo nivel educativo, las que se encuentran en quintiles 'ajos de rique2a, las ms jvenes, las mujeres solteras # las que residen en el rea rural son las que en menor proporcin se reali2an la prue'a. 3 nivel de departamento tam'in se o'servan amplias diferencias- las menores proporciones de mujeres con prue'a *3* se encuentran en los departamentos de *otos$ .H4 por ciento1, ,ruro .H6 por ciento1 # Leni .H= por ciento1: mientras las ms altas se tienen en los departamentos de "(uquisaca .4! por ciento1 # %anta "ru2 .)= por ciento1. Entre las mujeres que se (an (ec(o la prue'a *3* en los tres aos previos a la encuesta, un 4 por ciento se la (i2o slo una ve2, el H por ciento dos veces # un H) por ciento al menos tres veces.

El H por ciento de las mujeres que se (icieron el *3* tuvo resultado positivo en su ltima prue'a. +os niveles de prue'as con resultado positivo son relativamente (omo&neos en cada una de las caracter$sticas seleccionadas. 8esalta, sin em'ar&o, que en los departamentos de Leni # %anta "ru2 la proporcin de mujeres con resultado positivo lle&a a 4 # ) por ciento, respectivamente. 9n 44 por ciento de las mujeres que se (icieron el *3* report no (a'er reco&ido el resultado de la prue'a.

Dis5osiciones legales relacionadas al CACU en %olivia En Lolivia estn vi&entes disposiciones le&ales que favorecen el acceso de las mujeres a los servicios para la deteccin del cncer de cuello uterino entre las que se pueden citar4. +e# >M )H !, del 6 de diciem're de H!! - 3mpliacin del se&uro 9niversal materno 7nfantil .%9?71 # su re&lamentacin que determinan la o'li&atoriedad en los servicios de salud, para que a todas las mujeres (asta los 6! aos se les realice el examen de *apanicolaou, # si detectan lesiones precancerosas se les practique otros exmenes # tratamientos, inclu#endo la ciru&$a en forma &ratuita. H. +a resolucin ?inisterial >M H66 del 44 de a'ril de H!44 del ?inisterio de Gra'ajo, que seala la o'li&atoriedad de las empresas e instituciones p'licas # privadas para otor&ar un d$a ('il al ao a todas las mujeres dependientes con funciones permanentes o temporales para someterse a un examen mdico de papanicloaou o mamo&raf$a Estas disposiciones le&ales son poco conocidas por la po'lacin en &eneral, # ms an por las personas que viven en el rea rural. 3nte esta situacin el ?inisterio de %alud # Deportes de Lolivia (a planteado un *lan >acional de *revencin, "ontrol # %e&uimiento del "ncer de "uello 9terino H!4H C H!H!, que tiene como o'jetivo &eneral-

8educir la mor'i5mortalidad por "ncer de "uello 9terino en el m'ito nacional mediante la implementacin de intervenciones estrat&icas de promocin de la salud, prevencin, deteccin, dia&nstico, tratamiento # se&uimiento, en el marco de la %3F"7 # 'ajo la rector$a del ?%D.

CONCLU(!ONE(

El "ncer de cuello 9terino es un pro'lema social # mundial es por esto la &ran importancia que tiene en nuestro *a$s # por esto se reali2an las campaas de prevencin de esta patolo&$a # tam'in sirviendo a nuestra sociedad para incentivar a que las mujeres de Lolivia acudan a los centros (ospitalarios a reali2arse la el *3* que es el mtodo de dia&nostico de eleccin lo ideal que va#an cada 6 meses pero explicndoles que una ve2 cada ao es necesario. Gam'in es importante que la po'lacin cono2ca los costos de estos mtodos de dia&nostico puesto que la po'lacin no acude a ellos por motivos %ocio5econmicos pensando que son demasiado caros ej.."entro piloto el costo es de 4!! Ls. ! para la consulta # ! para la tcnica del *3*1 # tam'in la orientacin de no ir a lu&ares o mal llamadas cl$nicas clandestinas ej. .3v. Luenos 3ires <arita de +ima donde el costo es de ! Ls. ?$nimo1. *ara terminar la *romocin # *revencin del "ncer de cuello uterino # el lle&ar a la ma#or cantidad de po'lacin 'rindndoles una informacin adecuada e impulsar a las mujeres a reali2arse el *3* # poder lle&ar no solo a nivel departamental si no tam'in a provincial # >acional. %!%L!O)RAF!A

"38?E> ?9<7"3 03> /E8"AE>8,DE, Dr E?7+7, L38LE83 <97++E?, Gesis doctoral, *revalencia de la infeccin por papiloma virus /umano en una po'lacin de 'aja incidencia de cncer de cuello uterino. *F7%GE8 /,/uman papillomaviruses and &enital >3/?73% 3.N, %3K3>3L,87, G(e &enital (erpes C cervical cancer. /3887%,>, ?edicina 7nterna Ed 4@. BBB.ine.&ov.'o

?aria 3n&lica 3r2ua&a5%ala2ar, ?aria de +ourdes de %ou2a, 0era +ucia de 32evedo +ima, El cncer de cuello 9terino 9n pro'lema %ocial # ?undial58evista "u'ana http://bolivia.unfpa.org/content/cancer-de-cuello-uterino