COLON EMBRIOLOGIA: se desarrolla en la cuarta semana de embarazo, deriva del endodermo del intestino medio que forma el colon

ascendente y transverso proximal; y el intestino caudal que forma el colon transverso distal, el descendente, recto y ano prximo. El conducto anal distal deriva del ectodermo. ANATOMIA COLONICA: se extiende desde la vlvula ileocecal hasta el ano, se extiende de 90 a 150 cm hacia el recto. Contiene una capa mucosa, submucosa, muscular circular interna, muscular longitudinal externa y serosa. El ciego mide 7.5 a 8.5 cm es de mayor dimetro y de pared delgada. El colon transverso es poco mvil fijado por el ligamento gastroclico y el mesenterio del colon. El colon sigmoides es la porcin mas estrecha del intestino grueso. IRRIGACION: la arteria mesentrica superior se ramifica ene la arteria ileoclica que irriga al leon terminal y el colon ascendente proximal; la arteria clica derecha que irriga el al colon ascendente; la arteria clica media que irriga al colon transverso. La arteria mesentrica inferior se ramifica en la arteria clica izquierda que irriga al colon descendente; varias ramas sigmoideas que irrigan al colon sigmoideo; y la arteria hemorroidaria superior que irriga el recto proximal. Sus ramas terminales se anastomosan y forman la arteria de Drummond. DRENAJE VENOSO: es paralelo a la irrigacin, a excepcin de la vena mesentrica inferior esta asciende en el plano retroperitoneal sobre el musculo psoas y continua atrs del pncreas para unirse a la vena esplnica. DRENAJE LINFATICO e INERVACION: se encuentra en la mucosa como una red que sigue el trayecto de las arterias. Los ganglios pueden ser epiclicos en la pared intestinal, paraclicos en las arcadas anteriores, intermedios alrededor de los vasos mesentricos, principales en el origen de las arterias mesentricas, y centinelas son 1 a 4 que drenan un segmento especfico del colon. El colon esta inervado por nervios simpticos inhibidores y parasimpticos estimuladores; los simpticos de las ramas T6-T12 y L1-3; parasimpticas para el colon ascendente de las ramas del nervio vago, y para el colon descendente de las ramas S2-24, que forman los nervios erectores. ANATOMIA ANORRECTAL ANATOMIA: mide 12- 15 cm. Tiene 3 pliegues submucosos que forman la vlvula de Houston (posterior o fascia presacra; antero inferior o fascia rectosacra o de waldeyer; y anterior o fascia de Denonvilliers). El conducto anal mide 2 a 4 cm de longitud. La lnea dentada o pectinada es transicin entre la mucosa rectal cilndrica y el anodermo escamoso. El margen de la mucosa es de 1 a 2 cm es la zona anal de transicin rodeada por pliegues mucosos longitudinales llamados columnas de Morgagni. El recto distal se engrosa por musculo liso interno que hace el esfnter interno rodeado por el esfnter externo subcutneo, superficial y profundo, que es una extensin del musculo puborectal, ileococcigeo y pubococcigeo forman el musculo elevador del ano del piso plvico. IRRIGACION: la arteria hemorroidaria superior proviene de la rama mesentrica inferior e irriga el recto superior; la arteria hemorroidaria media de la iliaca interna; la arteria hemorroidaria inferior de la pudenda interna, rama de la iliaca interna.

DRENAJE: es paralela al recorrido arterial. DRENAJE LINFATICO e INERVACION: el drenaje linftico drena paralela a las arterias. Los conductos linfticos del recto superior y medio drenan en los ganglios mesentricos inferiores, los del recto inferior en los ganglios mesentricos inferiores y laterales en los ganglios iliacos internos. La inervacin, las fibras simpticas vienen de L1- L3 se unen al plexo pre artico, que se une al plexo hipogstrico que se unen a las fibras parasimpticas para formar el plexo plvico; las parasimpticas son los nervios erectores y vienes de S2-S4. El plexo plvico inerva el anorrecto y rganos urogenitales adyacentes. FISIOLOGIA INTERCAMBIO DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS (H2O-Na- K-Cl- HCO3AMONIACO): se absorbe 1000 a 2000 ml/da de agua en el colon y puede llegar a 5000. Na se absorbe de forma activa, 400 meq/da por la ATP-asa de Na-K; agua se absorbe de forma pasiva junto con el Na; K se secreta de manera activa y se absorbe se forma pasiva; Cl se absorbe de forma activa por intercambio de HCO3; AMONIACO se da por degradacin bacteriana y urea se absorbe y se lleva al hgado, esto depende del pH intraluminal. Los cidos grasos de cadena corta son fuente de energa para la mucosa del colon. El tubo digestivo contiene entre 100- 200 ml de gas y se libera 400- 1200 ml. MOTILIDAD: contracciones de amplitud baja o alta, de corta duracin, en brotes, antergrada y retrograda para aumentar las absorciones. DEFECACION: movimiento en masa, complejo, coordinado, aumento de la presin intraabdominal y rectal, relajacin plvica distensin, recto relaja el esfnter interno que conduce al ano, luego se conoce si es heces solidas o no gas, se coordina la presin intraabdominal, incremento de la contraccin del recto, relajacin de musculo puborrectal y abertura del ano. CONTINENCIA: adaptabilidad adecuada de la pared del recto para acomodar el bolo fecal. Los esfnteres interno y externo son activos en reposo, el interno es el ms tnico. El cojn hemorroidal suele contribuir a la continencia al bloquear de manera mecnica el conducto anal. VALORACION CLINICA ESTIMACION CLINICA: interrogatorio y examen fsico completo, hincapi en antecedentes mdicos y quirrgicos. Medicamentos con aficin colon- rectal (digestivo). Antes del examen de abdomen es importante la inspeccin del ano y un tacto rectal.

ENDOSCOPIA

ANOSCOPIA: examinar el ano, instrumento de 8 cm de largo. Se coloca un obturador, se mueve 90 para ver los 4 cuadrantes del ano, se lubrica el anoscopio para introducir, se debe utilizar un anestsico. PROCTOSCOPIA: el proctoscopio es un instrumento rgido para examinar recto y colon sigmoides distal de 25 cm de largo. Se utiliza en procedimientos como politectomia, electrocoagulacin o de destorcimiento de unos vlvulos sigmoides. SIGMOIDOSCOPIA Y COLONOSCOPIA FLEXIBLES: sigmoidoscopio y colonoscopio flexibles con cmaras y fibrpticas. Los sigmoidoscopios miden 60 cm de longitud, son exmenes profundos, el paciente se prepara con enema, no es necesaria la anestesia. Los colonoscopio miden de 100 a 160 cm de longitud, se utilizan para examinar todo el colon e leon terminal, se prepara intestinal oral completa, se necesita sedacin consiente. Estos dos se utilizan para teraputica y diagnostico. IMGENES

RADIOGRAFIA SIMPLE Y ESTUDIOS DE CONTRASTE: las radiografas simples se realizan en posicin supina, erguida y diafragmtica, se detecta aire libre y patrones de gas se sugiere obstruccin, definen trayectos fistulosos y diagnostica perforaciones o escapes. TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA: se indica en las molestias abdominales, para enfermedades intraluminares (abscesos intrabdominales, inflamacin periclica y etapas del carcinoma colonrectal). Es un estudio sensible para diagnosticar anormalidades intrabdominales. COLONOSCOPIA VIRTUD: TC helicoidal y reconstruccin tridimensional para detectar lesiones intraluminales de colon, se prepara por va oral, contraste oral y rectal en insuflacin del colon para detectar lesiones intraluminales del colon. IMGENES DE RESONANCIA MAGNETICA: se valoran defectos plvicos, es ms sensible que la TC para detectar afeccin sea o tumores en las paredes laterales de la pelvis. Tambin deteccin y desalineacin de fistulas anales complejas, se usa en serpentina endorrectal para aumentar la sensibilidad. TOMOGRAFIA POR EMISION DE POSITRONES: para imgenes de tejido con valores de glucolisis anaerobia, tumores malignos. Se utiliza inyectando 18efluorodesodesoxiglucon como trazador que emite protones debido a su metabolismo. ANGIOGRAFIA: para hemorragia en colon de intestino delgado. La hemorragia debe ser de 0.5 a 1.0 ml/min, la infusin de vasopresina o embolizacin angiogrfica son teraputica. ULTRASONIDO ENDORRECTAL Y ENDOANAL: para valorar la profundidad de invasin de lesiones neoplsticas del recto, permite diferencias con seguridad de plipos de tumores benignos de la submucosa, tumores superficiales en un 81 a 94%, tambin de ganglios crecidos. El ultrasonido endoanal es mas til para reconocer defectos del esfnter y delinea las fistulas anales complejas.

PRUEBAS FISIOLOGICAS Y DEL PISO PELVICO: en pacientes con incontinencia, estreimiento, prolapso rectal, obstruccin de la defecacin y otros trastornos del piso plvico.

MANOMETRIA: sonda sensible a las presiones y unidos a un globo. La presin en reposo es la funcin del esfnter anal interno (40 a 80 mmHg) la presin de expresin funcin del esfnter anal externo (40 a 80 arriba de la presin en reposo). Zona de presin alta estima la longitud del conducto anal (2:0 a 4:0 cm). El reflejo inhibidor recto- anal se intensifica con el globo cuando no esta es frecuente en la enfermedad de Hirschsprung. NEUROFISIOLOGIA: para evaluar la funcin de los nervios pudendos y la incorporacin de las fibras del musculo puborectal. Se mide la velocidad de transmisin de un impulso, se valora la contraccin de un musculo (latencia motora del nervio pudendo y la electromiografa). ESTUDIOS DE EVACUACION RECTAL: incluyen expulsin del globo que valora la capacidad para expulsar un globo intrarectal y la videodefecografa estimacin mas detallada, se coloca bario intrarrectal y se registra las defecaciones por medios fluoroscopicos. La defecacin diferencias la falta de relajacin puborrectal, defecacin obtenida, incremento del descenso perineal, prolapso e intususcepciones rectales, rectocele y enterocele. ESTUDIOS DE LABORATORIO

PRUEBA DE SANGRE OCULTA FECAL: pruebas seriadas para diagnostico de neoplasias de colon, es una prueba inespecfica para la peroxidasa en la hemoglobina por lo que puede dar positivo a cualquier afectacin gastrointestinal. Se debe hacer dieta restringida durante los das de pruebas para evitar falsos positivos. Se puede hacer inmunoqumica que reacciona de los anticuerpos mono y policlonales con la globina imitando la hemoglobina humana. ESTUDIOS DE HECES: para valorar causa de diarrea se identifican microrganismos patgenos, huevecillos y parsitos. PRUEBAS SERICAS: dependen del caso clnico. MARCADORES TUMORALES: 60 90% de los individuos con cancer colorrectal tiene elevado el antgeno carcinoembrionario pero este es inespecfico. PRUEBAS GENETICAS: son pruebas para mutaciones de genes. VALORACION DE SINTOMAS COMUNES

DOLOR 1. ABDOMINAL: inespecfico y de mltiple causas relacionado con colon y recto puede ser por obstruccin, inflamacin, perforacin e isquemia. 2. PELVICA: puede originarse en el colon y recto o estructura urogenitales adyacentes, tenesmos (proctitis o mas rectal o retro rectal) menstruacin (endometriosis) enfermedades inflamatorias plvicas, absceso peridiverticular o periapendicular. 3. ANORRECTAL: secundario a fisura anal, absceso o fisura peri rectal, y padecimiento dermatolgico, proctalgia, dependiendo de la sensibilidad del paciente se aplica anestesia. HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL BAJA: se debe reanimar al paciente, se asegura una va respiratoria permeable, apoyar la ventilacin, optimizar parmetro

hemodinmicos, corregir coagulopatia. Identificar de origen de hemorrgica, las vas comunes son esofgico, gstrico o duodenal; el retorno de la bilis sugiere que la hemorragia es distal al ligamento de Treitz. Cuando la aspiracin muestra sangre o secrecin o secrecin no biliares son de fuente intestinal alta. Se realiza esofagogastroduodenoscopia, anoscopia o proctoscopia. La infusin de vasopresina y angioembolizacin son teraputicas, si es estable se puede reparar mediante colonoscopia con cauterizacin a la inyeccin de adrenalina si persiste hay una colectoma. La perdida oculta de sangre se manifiesta por anemia ferropnica o como sangre oculta en la prueba fecal. La hematoquezia se debe a hemorroides o fisuras. Hemorragias rectal rojo brillantes, indolora al defecar es una hemorroide. ESTREIMIENTO Y DEFECACION OBSTRUIDA: estreimiento son defecaciones pocos frecuentes, heces duras o esfuerzo excesivos, puede tener causas metablicas, farmacolgicas, endocrinas, psicolgica y neurolgicas, estrechez o masa puede ser por transito lento, por obstruccin de la desembocadura. Se recomienda la ingesta de fibra, consumo de lquidos y laxantes. DIARREA Y SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE: diarrea sntoma de gastroenteritis infecciosa, con sangre son de colitis, enfermedad inflamatoria del intestino. La diarrea crnica puede ser por colitis ulcerosa crnica, colitis de Crohn, infeccin malabsorcin, sndrome de intestino corto. El sndrome de intestino irritable es un conjunto de sntomas que consiste dolor abdominal tipo clico, meteorismo, estreimiento y diarrea apremiante. INCOTINENCIA: en personas mayores de 65 aos de edad. Su gravedad es variable, las causas pueden ser neurgenas como enfermedad del sistema nervioso central y medula espinal, y las anatmicas es una lesin del esfnter anal, anormalidades congnitas, procedencia de rebosamiento, operacin ano rectal, lesiones por cuerpos extraos y fractura plvica. CONSIDERACIONES QUIRURGICAS

RESECCIONES: ligadura mesentrica proximal elimina el riego en una longitud mayor del colon y requiere colectoma. 1. RESECCION DE URGENCIA: se hace por obstruccin, perforacin o hemorragia. Cuando incluye colon derecho o transverso proximal. Se lleva a cabo con seguridad una anastomosis ileoclica primaria. 2. RESECCION LAPAROSCOPICA: es de mnima invasividad, con mejores resultado cosmtico, disminucin del dolor posoperatorio y recuperacin mas temprana de la funcin intestinal, tienen menos efectos inmunosupresores. 3. COLECTOMIA (RESECCION ILEOCOLICA): reseccin limitada del leon terminal, el ciego y el apndice. Se elimina dependiendo de la patologa. 4. COLECTOMIA DERECHA: para eliminar lesiones o enfermedades en el colon derecho, principalmente en oncologa. Se ligan los vasos ileoclica, los vasos clicos derechos y ramos derechos de los vasos clicos medios. 5. COLECTOMIA DERECHA EXTENDIDA: se extiende una colectoma derecha estndar para incluir la ligadura de vasos clicos medios y su base se resecan el

colon derecho y el transverso proximal y se anastomosan primario entre el leon y colon transverso distal. 6. COLECTOMIA TRANSVERSA: se ligan los vasos clicos medios y se resecan el colon transverso, seguido de una anastomosis colnica. 7. COLESTOMIA IZQUIERDA: se ligan las ramas izquierdas de los vasos medios, los vasos clicos izquierdos y las primeras ramas de los vasos sigmoideos con anastomosis colocolnica. 8. COLECTOMIA IZQUIERDA EXTENDIDA: se extiende la colectoma izquierda en sentido proximal para incluir las ramas derechas de los vasos clicos medios. 9. COLECTOMIA SIGMOIDE: debe resecarse la totalidad del colon sigmoides hasta el nivel del reflejo peritoneal y crear una anastomosis entre el colon descendente y recto superior. 10. COLECTOMIA TOTAL Y SUBTOTAL: en colitis fulminante, poliposis adenomatosa familiar atenuada o carcinoma sincrnica. En esta se preservan los vasos hemorrodarios superiores. PROCTOCOLECTOMIA: 1. TOTAL: se extirpa la totalidad del colon, recto y ano y se llevan el leon a la piel. 2. PROCTOCOLECTOMIA DE RESTAURACION- ANASTOMOSIS ANAL CON BOLSA ILEAL: se resecan la totalidad del colon y recto pero se preservan los msculos del esfnter anal y una porcin variable del conducto anal distal. Se restablece la continuidad intestinal con la anastomosis de un reservorio ileal al conducto anal. RESECCION ANTERIOR: reseccin del recto a travs de un acceso abdominal a la pelvis sin necesidad de incisin perineal, sacra u otra. 1. ALTA: reseccin del colon sigmoides distal y del recto superior. No se corta el peritoneo plvico. 2. BAJA: se reseca la parte media y superior del recto, se desplaza el rectosigmoide, se abre el peritoneo plvico y le ligan y cortan la arteria mesentrica inferior en su origen artico o junto distal al nacimiento de la arteria clica izquierda. 3. BAJA EXTENDIDA: se desplaza por completo el recto hasta nivel del musculo elevador del ano como una reseccin anterior bajo. PROCEDIMIENTO DE HARTMANN Y FISTULA MUCOSA: reseccin del colon o el recto sin anastomosis (colostoma e ileostoma). RESECCION ABDOMINALPERINEAL: incluye la extirpacin de la totalidad del recto, el conducto anal, y el ano con elaboracin de una colostoma permanente del colon descendente o el sigmoides. ANASTOMOSIS: es la anastomosis entre dos segmento del intestino en muchas formas, incluye sutura a mano y engrapadora. 1. TERMINO- TERMINAL: cuando dos segmentos de intestino tiene el mismo calibre. 2. TERMINO- LATERAL: cuando un extremo del intestino es ms grande que el otro.

3. LATERO- TERMINAL: cuando el intestino proximal es de calibre ms pequeo que el distal. 4. LATERO-LATERAL: se crea una unin grande y bien vascularizada en el lado antimesentrico de dos segmentos de intestino. TECNICA DE SUTURA MANUAL: puede ser capa nica que puede ser corrida o de puntos separados o de doble capa que consiste en una capa interna continua y una externa de puntos separados. TECNICA DE ENGRAPADO: se utiliza para el cortar el intestino y crear una anastomosis latero- lateral, se puede reforzar con una anastomosis de puntos separados. OSTEOMIAS: puede ser temporal o permanente y terminal o de asa. En todos los estomas se traza una incisin circular en la piel y se diseca el tejido subcutneo hasta el nivel de la vaina del recto anterior, luego se lleva el intestino a travs del defecto y se asegura. ILEOSTOMIA PERMANENTE: puede ocurrir luego de una proctocolectoma total o en obstruccin. Se lleva el extremo del intestino delgado a travs de defecto en la pared del abdomen y se madura. ILEOSTOMIA TEMPORAL: se lleva un segmento de leon distal en asa a travs del defecto en la pared del abdomen. En ambos casos puede ocurrir necrosis. COLOSTOMIA: se crea un defecto en la pared del abdomen y se lleva el extremo del colon a travs de l. Se debe madurar con la tcnica de Brooke. ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL INTESTINO

EPIDEMIOLOGIA: estas son colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn y colitis indeterminada. La colitis ulcerosa es mas frecuente a los 30 aos; la enfermedad de Crohn es mas frecuente de 15 a 30 aos y 55 a 60 aos. ETIOLOGIA: no comprobada pero con hiptesis de dietas, infecciones, tabaquismo, alcohol, anticonceptivo oral, herencia, auto inmunitario, bacterial (mycobacteriun paratuberculosis y listeria monocytogenes), paramixovirus, virus de sarampin. PATOGENIA: la colitis ulcerosa es un proceso mucoso en el cual se infiltran con clulas inflamatorias, la mucosa y submucosa del colon, mucosa atrfica y cicatrices de la mucosa con pseudopolipos, no afecta el intestino delgado, hay afectacin continua del recto y colon. La enfermedad de Crohn es transmural que afecta cualquier parte del tubo digestivo, ulceraciones de la mucosa, infiltrado de clulas inflamatorias y granulomas no caseantes, como consecuencia produce fibrosis, estrechez y fistulas, ulceras serpiginosas profundas, puede causar diarrea, dolor abdominal tipo clico y fiebre, sntomas de obstruccin, perdida de peso y protenas. MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES: el hgado se afecta comnmente con infiltracin de grasa del hgado y cirrosis, estreches de los conductos biliares intra y extra hepticos, carcinoma de conductos biliares, artritis, sacroilitis y espondilitis anquilosante, eritema nodoso, pioderia gangrenosa, uvetis, iritis, espiescleritis y conjuntivitis. TRATAMIENTO NO QUIRURGICO: se debe disminuir la inflamacin y aliviar los sntomas.

1. SALICILATOS: sulfasalacina , 5-asa. Estos atenan la inflamacin por inhibicin de la ciclooxigenasa y la 5 lipooxigenasa de la mucosa intestinal (sulfasalacina, mesalamina, asacol, rowasa). 2. ANTIBIOTICOS: para disminuir la carga bacteriana intraluminal, indica metronidazol y flouroquinolonas. 3. CORTICOESTEROIDES: inhibidores del sistema inmunitario, pero se acompaa de efectos secundarios estos pueden ser budesonida, dipropionato de beclometasona y pivalato de tixocortol. 4. AGENTES INMUNOSUPRESORES: la azatioprima y la 6- mercaptopurina son medicamentos que reducen la proliferacin de clulas inflamatorias entre estas est la ciclosporina que interfiere con la funcin de la clulas T. el metotrexato es un antagonista del folato. El infliximabo es un anticuerpo monoclonal contra el factor de necrosis tumoral alfa, que atenua la inflamacin. 5. NUTRICION: debido a la enfermedad del paciente se desnutre por le dolor, sntomas de obstruccin, diarrea. Se considera la nutricin parenteral. COLITIS ULCEROSA Anomala dinmica por remisiones y exacerbaciones. Varia dependiendo del grado de las extensiones de las lesiones, puede iniciar de forma sbita o insidiosa. Su diagnostico de hace por endoscopia, y proctoscopia, biopsia de la mucosa. INDICACIONES QUIRURGICAS: pueden ser urgentes o selectivas. 1. URGENTES: cuando hay colitis fulminante o megacolon toxico, se remienda colectomia abdominal total con ileostoma terminal, puede precisar una ileostoma en asa rara vez y colostoma descompresora. 2. SELECTIVA: la proctocolectoma total con ileostoma terminal es el procedimiento indicado, colectomia abdominal con anastomosis ileorrectal, la proctocolectoma total con ileostoma continente, la proctocolectoma restauradora con anastomosis anal con bolsa ileal. ENFERMEDAD DE CROHN Se caracteriza por exacerbaciones y remisiones puede afectar el aparato digestivo entero. Se puede diagnosticar por colonoscopia o esofagogastroduodenoscopia o con medio de contraste, no se daa el recto, afecta principalmente leon terminal y ciego, puede presentar fistulas perianales perirrectales, abscesos. INDICACIONES QUIRURGICAS: no puede curarse al extirpar la zona daada. Este tratamiento quirrgico se reserva para las complicaciones en su estadio crnico puede producir estrechez que se trata con reseccin o plastia de la estrechez. Al iniciar la ciruga por esto enfermedad debe hacerse laparotoma, es necesario reducir al mnimo la longitud del intestino que se extirpa. ENFERMEDAD DE CROHN ILEOCOLICA Y DEL INTESTINO DELGADO: se opera frecuentemente por fistula o abscesos internos y obstruccin. Se debe resecar solo la cantidad afectada y resecarse estrecheces fibrosas, plastia de la estrechez.

COLITIS DE CROHN: puede ser fulminante o megacolon toxico. Reanimacin y antibiticos de amplio espectro con Corticoesteroides parenterales. Cuando empeora se realiza colectomia abdominal total con ileostoma terminal. Si tiene proctitis se hace proctectoma electiva. Se puede realizar colectomia segmentaria si hay estrechez aislada. ENFERMEDAD DE CROHN ANAL Y PERIANAL: son comunes los apndices cutneos, fisuras, abscesos perianales, son poco comunes las hemorroides, se puede proceder a realizar una esfinterotoma si no existe proctitis. COLITIS INDETERMINADA

Al igual que la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn los indicadores quirrgicos son: resistencia al tratamiento, complicaciones de la teraputica mdica y riesgo o desarrollo de una afectacin maligna. Se puede realizar una colectomia abdominal total con ileostoma terminal o una anastomosis anal con bolsa ileal y una proctectoma con ileostoma terminal. ENFERMEDAD DIVERTICULAR Son divertculos sintomticos. DIVERTICULOSIS; divertculo sin inflamacin, > 50 aos en el sigmoides, es adquirido por falta de fibra diettica, divertculo por pulsin. DIVERTICULITIS; inflamacin e infeccin relacionada con divertculos. Casi todos los divertculos son falsos, por presin intrabdominales elevada. DIVERTICULITIS: inflamacin e infeccin. Infeccin peridiverticular cuando se perfora y se origina contaminacin, inflamacin e infeccin requiere una laparotoma de urgencia, presenta dolor abdominal del lado izquierdo con y sin fiebre y leucocitosis. Se diagnostica con radiografa simple, TC. 1. SIN COMPLICACIONES: dolor e hipersensibilidad en cuadrante inferior izquierdo. TC torcico del tejido blando, engrosamiento de la pared del colon flemn. Antibiticos orales de amplio espectro por 10 das y dieta baja. La mayora se recupera sin medidas quirrgicas. Pero se recomienda una colectomia sigmoides electiva con anastomosis primaria. 2. COMPLICADA: incluye absceso, obstruccin, peritonitis, difusa o fistulas. ESTADIFICACION DE HINCHEY PARA GRAVEDAD DE LA COMPLICADA: 1. ETAPA I: inflamacin con abscesos periclico. 2. ETAPA II: inflamacin con abscesos retroperitoneal o plvico. 3. ETAPA III: peritonitis purulento. 4. ETAPA IV: peritonitis fecal.

Se puede tratar con antibiticos parenterales y drenaje percutneo. Se usa la laparotoma urgente o a la inaccesibilidad al drenaje percutneo. Se debe intentar resecar el rea afectada en las ETAPAS III y IV se puede hacer colectoma sigmoides con anastomosis primaria. Cuando el absceso es grande, contaminacin peritoneal, se usa la reseccin del sigmoides con colostoma terminal y bolsa de Hartman o ileostoma en asa. HEMORRAGICA: se debe a erosin de la arteriola perpendicular que puede llevar a masiva. El tratamiento clnico debe reanimar al sujeto y localizar el sitio hemorrgico. Se

diagnostica con colonoscopia quirrgicamente se puede precisar laparotoma y colectomia segmentaria. DIVERTICULO GIGANTE DEL COLON: son raras asintomticas o signos vagos. Se diagnostica se complica con perforacin, obstruccin y vlvulo. Se reseca el colon afectado y divertculo. DIVERTICULOS DEL LADO DERECHO: es raro, asintomticos, jvenes asiticos se puede hacer una diverticulotomia, reseccin ileocecal. ADENOCARCINOMAS Y POLIPOS

Se da igual en ambos sexos. Los factores de riesgos son: envejecimiento despus de 50 aos aumenta, hereditarios 20%, dietticos, consumo de grasa animal y bajas en fibra, alcohol, obesidad y vida sedentaria. Enfermedad intestinal inflamatoria, colitis larga duracin, coliangitis esclerosantes, entre otras, consumo de cigarrillo, pacientes con ureterosigmoidostomia, acromegalia, radiacin. PATOGENIA: mutaciones que causan activacin de oncogen (k-ras), inactivacin de genes supresores de tumor (APC). Que requiere mutaciones en ambos alelos para iniciar la formacin de plipo. VIAS GENETICAS: para inicio y progresin del tumor: 1. LA VIA LOH: son deleciones cromosmicas y aneuploidia del tumor. 2. LA VIA RER: errores en la reparacin desigual durante la replicacin del DNA. POLIPOS Es cualquier saliente de la superficie de la mucosa intestinal sin importar su naturaleza. NEOPLASICOS: son displsicos, adenomatosos, pueden ser malignos, dependen del tamao y tipo de plipo. Pueden ser pedunculados que pueden ser extirpados por colonoscopia con asa y ssiles, que es preferible la seccin quirrgica transanal. La polipectoma puede complicar con perforacin y hemorragia. HAMARTOMATOSOS O JUVENILES: son premalignos en la niez. Hay hemorragia, intususcepcin, obstruccin. Se trata con polipectoma, hay mutacin en PTEN. 1. POLIPOSIS JUVENIL FAMILIAR: cientos de plipo en colon y recto, degenera en adenoma y carcinoma. Si no afecta el recto se realiza colectoma abdominal total con anastomosis ileorrectal, si el recto esta diseminado de plipos se hace proctocolectoma. 2. SINDROME DE PEUTZ- JEGHERS: poliposis del intestino delgado. Puntos de melanina en mucosa en mucosa vestbulos y labios del paciente. 3. SINDROME DE CRONKITE- CANADA: forman plipos gastrointestinales acompaadas de alopecia; pigmentacin cutnea y atrofia de uas de manos y pies. Diarrea y vmitos, malabsorcin y enteropatas con prdida de protenas. 4. SINDROME DE COWDEN: hamartomatomas de las 3 capas de clulas embrionarias. Sndrome triquilemomas faciales, cncer de mamas, enfermedad de la tiroides y plipos gastrointestinales.

5. INFLAMATORIOS O PSEUDOPOLIPOS: se encuentran en enfermedad intestinal inflamatoria, despus de colitis amebiana, isqumica o esquistomal. No con premalignos. 6. HIPERPLASICOS: muy comunes, no premalignos, ocurren mltiples plipos hiperplsicos grandes. CARCINOMA COLORRECTAL HEREDITARIO POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR: mutacin del APC localizado en el cromosoma 5q. se diagnostica con sigmoidoscopia flexible. Se da de 10 a 15 aos. Factores para ciruga: edad, presencia y gravedad de los sntomas, atencin, existencia y localizacin de cncer. Se puede hacer proctocolectoma con ileostoma final (de Brooke), ileostoma continente (de Kock) colectoma abdominal total con anastomosis ileorrectal y proctocolectoma restauradora con anastomosis anal con bolsa ileal, con o sin ileostoma temporal hay hipertrofia congnita del epitelio pigmentado de la retina, tumores desmoides, quistes epidermoides, osteomas mandibulares. POLIPOSOS ADENOMATOSA FAMILIAR ATENUADA: mutacin del extremo 3 o 5 del gen APC, de edad avanzada 55 aos, menos plipos, hemicoln derecho. Se puede tratar con colectoma abdominal total con anastomosis ileorrectal, es apropiada la profilaxis con inhibicin COX2. CANCER DE COLON NO POLIPOSICO HEREDITARIO (SINDROME DE LYNCH): es comn. Defecto genticos que proviene de errores de la reparacin desigual. Autosmica dominante. Colon proximal de diagnostico se basa en antecedente familiar. CANCER COLORRECTAL FAMILIAR: riesgo aumenta con antecedentes familiar. Se diagnostica con colonoscopia de deteccin cada 5 aos. TRATAMIENTO DE CARCINOMA DE COLON PRINCIPIOS DE RESECACION: extirpar el tumor primario junto con su aporte linfovascular, debe considerarse una colectoma subtotal o total. Extraccin de ganglios mnimos 12. Puede considerarse una anastomosis primaria si el intestino parece sano. TRATAMIENTO ESPECIFICO DE ETAPAS ETAPA 0 (TIS, N0, M0): deben extirparse por completo estos plipos y los mrgenes patolgicos pueden ser por medios endoscpicos o reseccin segmentaria. ETAPA I (T1, N0, M0): el plipo maligno: puede resecarse por completo de forma endoscpica, colectomia segmentaria. ETAPA I y II (T1-3, N0, M0): carcinoma de colon localizado. Reseccin quirrgica mas quimioterapia coadyuvante. ETAPA III (CUALQUIER T, N1, M0): metstasis de ganglios linfticos. Quimioterapia coadyuvante. ETAPA IV (CUALQUIER T, CUALQUIER N, M1): metstasis distantes. matastasectomia, al hgado, reseccin del tumor primario. OTROS TUMORES (poco comunes)

TUMORES CARCINOIDES CARCINOMAS CARCINOIDES LIPOMA LINFOMA LEIOMIOMA LEIOMIOSARCOMA TUMORES RETRORRECTALES/ PRESACROS NEOPLASIA DE BOWER O INTRAEPITELIAL ANAL

VOLVULO: se presenta cuando hay una torsin de un segmento del colon lleno con aire sobre su mesenterio, hasta el 90% de los casos afecta el colon sigmoides, ciego 20% o el colon transverso. Este causa obstruccin intestinal, distencin abdominal, nauseas y vmitos, estrangulamiento, gangrena y perforacin, puede producir fiebre y leucocitosis. SIGMOIDE: se ve como tubo interno doblado o grano de caf, estrechamiento en el sitio del vlvulo y pico de pjaro patognomnico visin radiogrfica. TX: se hace reanimacin y destorsin endoscpica. CECAL: causada por la falta de fijacin del colon derecho. En radiografa simple se ve una estructura llena de aire en forma de rin en el cuadrante superior izquierdo. TX: hemicolectoma derecha con anastomosis ileoclica primaria. COLON TRANSVERSO: es raro, se da por falta de fijacin del colon y estreimiento crnico se parece al vlvulo sigmoides radiogrficamente.

MEGACOLON: colon alargado y dilatado de manera crnica, puede ser congnito o adquirido relacionado a obstruccin mecnica o funcional crnica. EL CONGNITO: por la enfermedad de Hirschprung que se debe a la migracin de las clulas de las clulas de la cresta neural al colon distal en nios. TX: reseccin quirrgica del segmento aganglionico. EL ADQUIRIDO: a consecuencia de infeccin y estreimiento crnico. TX: ileostoma de derivacin, o colectoma sub-total con anastomosis ileorrectal.

SEUDOOBSTRUCCION DEL COLON (SINDROME DEL OGILVIE): se dilata de forma masiva el colon sin una obstruccin mecnica. Es frecuente en pacientes hospitalarios, se relaciona con narcticos, reposo en cama y afectacin concurrentes. Causado por disfuncin autnoma e leon adinmico. El diagnostico se establece por presencia de dilatacin masiva del colon. TX: inicia con suprimir los narcticos, se aplican anticolinrgicos, reposo intestinal e hidratacin intravenosa. PROLAPSO RECTAL: es una saliente circunferencial de espesor total del recto a travs del ano. Cuando es interno se invagina la pared rectal pero no sale, cuando es mucoso es una saliente de espesor parcial que se relaciona con una enfermedad hemorroidaria. Mas frecuente en mujeres. Presenta tenesmo, sensacin del tejido por el ano y sensacin de evacuacin incompleta. La saliente puede acompaarse de moco y escape. Se hace valoracin preoperatoria con manometra anorrectal, estudios de latencia motora terminal nervio pudendo, electromiografa y cinedefecografa, colonoscopia o enema de bario con contraste de aire. El tratamiento es quirrgico se divide en abdominales, que pueden ser reduccin de la hernia perineal del saco, fijacin del recto con un

cabestrillo de prtesis o mediante sutura o reseccin del colon sigmoides redundante o perineales se dirige a apretar el ano, se puede rizar la mucosa rectal o resecar el intestino prolapsado del perineo. SINDROME DE ULCERA RECTAL SOLITARIA: paciente presenta dolor, hemorragia, exudado de moco y obstruccin de la desembocadura. En el recto distal en la pared anterior, se valora con manometra anorrectal, defecografa y colonoscopia o enema de bario, biopsia de una ulcera o masa. Puede tratarse con tratamiento no quirrgico. El tratamiento quirrgico es igual al del prolapso. COLITIS ISQUEMICA: la isquemia resulta de un flujo bajo y/o colusiones de vasos pequeos. Pueden ser factores de riesgo las vasculopatas, diabetes mellitus, vasculitis e hipotensin. El la colitis leve los sntomas son diarrea sanguinolenta y sin dolor abdominal, en la isquemia mas grave hay dolor intenso del abdomen, hipersensibilidad, fiebre y leucocitosis. El diagnostico se hace con el interrogatorio y examen fsico, tambin se utilizan las radiografas, tomografas computarizadas, angiografa, sigmoidoscopia aunque esta puede producir perforacin se contraindican los estudios de contraste. El tratamiento depende de la gravedad del paciente, se debe dar reposo intestinal y antibiticos de amplio espectro, puede dejar secuelas con estrechez o isquemia segmentaria. Quirrgicamente se debe resecar todo el intestino necrtico sin anastomosis primaria. ENFERMEDADES ANORRECTALES HEMORROIDES: son cojines de tejido submucoso que contienen vnulas, arteriolas y fibras de musculo localizadas en el conducto anal. Se localizan lateral-izquierdos, anterior-derechos, posterior-derechos. Solo se tratan si producen sntomas. El esfuerzo excesivo, al elevacin de la presin abdominal y las heces duras incrementan la ingurgitacin venosa del plexo hemorroidario y causan prolapso del tejido hemorroidario. La externas se hallan en un punto distal en relacin con la lnea dentada las hemorroides no se ligan o extirpan porque tienen una inervacin abundante, estas dejan como residuo un apndice cutneo y puede causar prurito. Las internas se encuentran cerca de la lnea dentada estn recubiertas de mucosa anorrectal sensible, pueden ser de primer grado cuando abultan el conducto anal y se pueden prolapsar con esfuerzos, de segundo grado cuando prolapsan a travs del ano pero se reducen, de tercer grado prolapsa pero deben reducirse de forma manual, y las de cuarto grado se prolapsan pero no pueden reducirse y se pueden estrangular. TX: la de 1 er. y 2 do. Grado se mejoran con fibra diettica, ablandadores de las heces, aumento del consumo de liquido y supresin de esfuerzos. LIGADURA CON BANDA DE CAUCHO: se toma y lleva a un aplicador de banda de caucho la mucosa localizada 1 a 2 cm proximales en relacin con la lnea dentada, una vez que se dispara el ligador, estrangula el tejido subyacente, causa cicatrizacin e impide hemorragia o el prolapso adicionales. FOTOCOAGULACION INFRARROJA: es para las de 1er Y 2do grados. Se aplica el instrumento en el vrtice de cada hemorroide para coagular el plexo subyacente. ESCLEROTERAPIA: es la inyeccin de medicamentos esclerosantes en las hemorroides internas hemorrgicas, en la submucosa de cada hemorroides 1 a 3 ml, 5-fenol en aceite de oliva, moruato sdico o urea de quinina.

ESCISION DE HEMORROIDES EXTERNAS TROMBOSADAS: se hace escisin elptica con anestesia local, comienza a resorberse el coagulo y desaparece de forma espontanea el dolor. HEMORROIDECTOMIA QUIRURGICA: son procedimientos para la reseccin electiva de hemorroides sintomticas, disminucin del flujo sanguneo al plexo hemorroidario y extirpacin del anodermo y mucosa redundantes. 1. HEMORROIDECTOMIA SUBMUCOSA CERRADA: reseccin de tejido hemorroidario y cierre de las heridas con material absorbible. En posicin de litotoma con anestesia local, regional o general. Se introduce un especulo anal y se examina el conducto anal se identifican las hemorroides y se extirpan. 2. HEMORROIDECTOMIA ABIERTA: se realiza igual que la cerrada, con la diferencia de que esta se dejan abiertas para que cicatricen de segunda intencin. 3. HEMORROIDECTOMIA DE WITEHEAD: supone una escisin circunferencial del cojn hemorroidal. Despus de la extirpacin se desliza la mucosa rectal y se sutura la lnea dentada. 4. HEMORROIDECTOMIA CON ENGRAPADORA: es alternativo, en este procedimiento no se extirpa el tejido hemorroidal redundante. En lugar de ello se elimina un segmento circunferencial, para poder ligar con efectividad las vnulas que alimentan el plexo hemorroidario y se fija la mucosa redundante mas arriba en el conducto anal.

FISURA ANAL: es un desgarro del anodermo en un punto distal en relacin con la lnea dentada, puede ser causada por heces muy duras o diarreas prolongadas. Esto puede producir espasmo del esfnter anal interno, que viene con dolor, aumento del desgarro y disminucin del riego del anodermo. Los sntomas son dolor al defecar, hematoquezia, sensacin de espasmo intenso y doloroso. TX: esta dirigido a aliviar el dolor, el espasmo e isquemia. Se utilizan ablandadores de heces y baos de asiento tibios, gel de lidocana, nitroglicerina, entre otros. La quirrgica solo se utiliza para fisuras crnicas en las que el tratamiento medico haya fracasado y el procedimiento de eleccin es la esfinterotoma interna lateral en donde se secciona de forma lateral alrededor 30 % de las fibras del esfnter interno mediante una tcnica abierta o cerrada. SEPSIS ANORRECTAL Y ABCESO CCRIPTOGLANDULAR: casi todas las lesiones anorrectales supurativas resultan de las glndulas anales que se encuentran en el plano interesfinteriano, sus conductos atraviesa el esfnter interno y desembocan en las criptas anales a nivel de la lnea dentada. Esta lesin puede provocar un absceso, dependiendo del espacio en donde acurra y como se disemine la sepsis entonces se nombrara el absceso. DX: la clnica en donde el paciente presenta dolor anal intenso que agrava al caminar, toser, esforzarse, en el examen fsico hay una masa palpable, fiebre, retencin urinaria o sepsis que pone en peligro la vida, en cuadros complicados se puede diagnosticar con TC o IRM. TX: con drenaje, examen bajo anestesia solo se administra antibiticos cuando presenta celulitis subyacente extensa o en sujetos inmunocomprometidos, diabetes mellitus o cardiopata valvular. TIPOS:

ABSCESO PERIANAL: pueden drenarse bajo anestesia local, y son grandes y complicados se drenan en el quirfano. Incisin en cruz en la piel y el tejido subcutneo sobre el absceso se cortan la orejas de perro para evitar el cierre prematuro. No necesita taponamiento y se dan baos de asiento al da siguiente. ABSCESO ISQUIORRECTALES: origina una tumefaccin difusa en la fosa isquiorrectal, los simples se drenan con incisin en la piel suprayacente. Cuando son en herradura se drena el espacio posanal profundo. ABSCESO INTERESFINTERIANO: son difciles de diagnosticar porque producen poca tumefaccin, con dolor arriba adentro y profundo y se exacerba con la tos o el estornudo. Se impide el tacto rectal por el dolor. El diagnostico se establece por examen bajo anestesia, se drenan por esfinterotoma interna limitada posterior. ABSCESOS SUPRAELEVADORES: es raro con diagnostico difcil, pueden similar padecimiento intrabdominales, tacto rectal descubre una masa abultada e indurada arriba del anillo anorrectal. Se debe identificar el origen del absceso, para saber por donde se debe drenar, para tratar la causa como tal, y para saber las complicaciones que puede traer un procedimiento como una fistula por drenaje.

SEPSIS PERIANAL EN EL PACIENTE INMUNOCOMPROMETIDO: estos pacientes son un dilema, porque presenta leucopenia, debido a que desarrollan la infeccin sin ninguno de los signos de inflamacin. Deben examinarse bajo anestesia, drenarse y cortarse toda rea indurada, hacer biopsia para excluir infiltrado leucmico. INFECCION NECROSANTE DEL TEJIDO BLANDO DEL PERINEO: raro, mortal, son polimicrobianas y sinrgicas. Causado por absceso criptoglandular mal drenado o con tratamiento inadecuado. Se encuentra piel necrtica, ampollas o crepitaciones, signos de toxicidad sistmica y hemodinmicamente inestables. El tratamiento de todas las infecciones necrosantes es desbridamiento quirrgico de todo el tejido no viable. Se utilizan antibiticos de amplio espectro, puede ser requerida una colostoma si es preciso resecar el esfnter. FISTULA ANAL: persistente, aparece en una cripta infectada y sigue hacia la abertura externa, casi todas son de origen criptoglandular. DX: se palpa un trayecto indurado. Se debe identificar la abertura interna y la externa, se clasifican de acuerdo a su relacin con el complejo del esfnter anal y las opciones teraputicas se basan en estas clasificaciones. TX: el objetivo es erradicar la sepsis sin sacrificar la continencia, este depende de la localizacin de las aberturas interna y externa y el trayecto de la fistula. Cuando son simples se pueden tratar con fistulectoma, legrado y cicatrizacin por segunda intencin. Se coloca un sedal que es un dren que se coloca a travs de una fistula para conservar el drenaje, inducir fibrosis. Las fistulas altas pueden tratarse mediante colgajo endorrectal por deslizamiento, tambin se emplea a veces goma de fibrina para las fistulas persistentes. FISTULA RECTOVAGINAL: es una conexin entre la vagina y el recto o el conducto anal proximal a la lnea dentada. Pueden ser bajas cerca de la lnea dentada y abertura vaginal en horquilla, media abertura vaginal entre la horquilla y el crvix o altas abertura vaginal cerca del crvix. DX: sensacin de eliminacin de flatos hasta heces solidas por la vagina, incontinencia fecal, vaginitis. Se pueden diagnosticar por especulo vaginal o anoscopio, enema de bario o un

vaginograma, ultrasonido endorrectal. TX: depende del tamao, localizacin causa y estado del tejido circundante. Si no cicatriza de 3 a 6 meses se lleva a una reparacin quirrgica. Las bajas y las medias de tratan con un colgajo endorrectal por deslizamiento de mucosa, submucosa y musculo circular sanos. Si lesiona esfnter se realiza una esfinteroplastia de superposicin. Se reseca el tejido enfermo que causa la fistula, en la enfermedad e Crohn se drena y se da apoyo nutricional. PRURITO ANAL: comn, causado por hemorroides prolapsadas, ectropin, fisura, fistula y neoplasias, infeccin perianal por hongos, parsitos, bacterias o virus, como tambin el uso de antibiticos; las causas dermatolgicas pueden ser seborrea, psoriasis y dermatitis por contacto; puede ser secundario a ictericia o diabetes mellitus. TX: su objetivo es eliminar los factores irritantes, mejorar la higiene perianal, modificar la dieta y no resecarse. Se puede utilizar hidrocortisona al 0.5 a 1.0 %.