Dnutrition de la personne ge La maladie La dnutrition protino-nergtique est frquente chez les personnes ges.

Elle est mconnue mais peut entraner des consquences pronostiques svres et doit donc tre dpiste. Physiopathologie La dnutrition protino-nergtique rsulte d'un dsquilibre entre les apports et les besoins de l'organisme. Elle est accentue par l'isolement, la dpression, la dsinsertion sociale, les handicaps physiques ou psychologiques, les difficults financires. L'apptit et la soif peuvent tre mousss. Epidmiologie Sa prvalence est de 4 10 % chez les personnes ges vivant domicile, de 15 38 % chez celles vivant en institution et de 30 70 % chez les malades gs hospitaliss. Elle augmente avec l'ge. Complications La dnutrition protino-nergtique entrane des pertes tissulaires, notamment musculaires, qui favorisent la survenue de maladies (pathologies infectieuses, troubles trophiques, etc.), aggravent le pronostic des maladies en cours et augmentent le risque de dcs. La dnutrition svre est associe une augmentation importante de la morbimortalit. Diagnostic Le diagnostic de dnutrition protino-nergtique chez une personne ge repose sur la prsence d'un ou plusieurs des critres suivants : Dnutrition IMC Albuminmie(2) chelle MNA(3) < 21 < 35 g/l < 17 Dnutrition svre < 18 < 30 g/l

Perte de poids(1) 5 % en 1 mois ou 10 % en 6 mois 10 % en 1 mois ou 15 % en 6 mois

(1) La pese doit tenir compte de biais ventuels : dshydratation, dmes, panchements liquidiens, etc. (2) L'hypoalbuminmie, non spcifique, est accentue en cas de syndrome inflammatoire ou d'hypercatabolisme. (3) MNA = Mini Nutritional Assessment : questionnaire portant sur l'apptit, la dpendance, le mode de vie et l'alimentation. Le dpistage est recommand. Voir Suivi et adaptation du traitement. Quels patients traiter ? Tous les patients gs dnutris doivent tre pris en charge. Objectifs de la prise en charge Renutrition. Amlioration de la qualit de vie. Rduction de la survenue des complications et amlioration de la survie. Prise en charge Dpistage d'une dnutrition chez une personne ge

1 Situations risque de dnutrition Certaines sont indpendantes de l'ge : cancers, dfaillances d'organe chroniques et svres (cardiaques, respiratoires, rnales ou hpatiques), maladies digestives entranant des troubles de la digestion et/ou une malabsorption, alcoolisme, maladies infectieuses ou inflammatoires chroniques, situations susceptibles d'entraner une diminution des apports ou une augmentation des besoins nergtiques, etc. D'autres sont plus spcifiques de la personne ge : isolement social, difficults financires, deuil, modification du cadre de vie, maltraitance, hospitalisation, entre en institution, mauvais tat dentaire, scheresse de la bouche, troubles de mastication, anorexie, dpression, trouble de vigilance, dmence, dpendance, rgimes alimentaires de restriction ou d'exclusion, rgime sans sel. 2 Interrogatoire nutritionnel Il value auprs de la personne ge et son entourage la diversit et la quantit de l'alimentation : consommation de fruits et lgumes, de protides (viandes, poissons, ufs), de produits laitiers, ainsi que les apports hydriques. Un livret d'accompagnement destin aux professionnels de sant est disponible sur le site Programme National Nutrition Sant (PNNS). Au mieux, un calcul prcis des ingesta doit tre men sur 24 heures, voire sur 3 jours. Le questionnaire MNA explore apptit, dpendance, mode de vie et alimentation. 3 Mesure du poids et de la taille Au cabinet ou en institution, il est recommand de mesurer le poids, en sous-vtements, avec un psepersonne respectant la norme NF ou ISO. Au domicile, la mesure doit toujours tre effectue avec le mme pse-personne.

La mesure de la taille doit tre faite debout, avec une toise. Lorsque la station debout est impossible ou en cas de dformation rachidienne (cyphose), diffrentes formules permettent d'estimer la taille partir d'un segment, comme la formule de Chumlea : hauteur talon genou. L'indice de masse corporelle (IMC) est dfini par la formule : poids (kg) / taille (m)2. La normale est comprise entre 21 et 25. 4 Correction des risques nutritionnels Elle comporte une aide l'alimentation, des soins buccodentaires, une rvaluation de la pertinence des mdicaments et des rgimes et une prise en charge des pathologies sous-jacentes. 1 Situations risque de dnutrition Certaines sont indpendantes de l'ge : cancers, dfaillances d'organe chroniques et svres (cardiaques, respiratoires, rnales ou hpatiques), maladies digestives entranant des troubles de la digestion et/ou une malabsorption, alcoolisme, maladies infectieuses ou inflammatoires chroniques, situations susceptibles d'entraner une diminution des apports ou une augmentation des besoins nergtiques, etc. D'autres sont plus spcifiques de la personne ge : isolement social, difficults financires, deuil, modification du cadre de vie, maltraitance, hospitalisation, entre en institution, mauvais tat dentaire, scheresse de la bouche, troubles de mastication, anorexie, dpression, trouble de vigilance, dmence, dpendance, rgimes alimentaires de restriction ou d'exclusion, rgime sans sel. 2 Interrogatoire nutritionnel Il value auprs de la personne ge et son entourage la diversit et la quantit de l'alimentation : consommation de fruits et lgumes, de protides (viandes, poissons, ufs), de produits laitiers, ainsi que les apports hydriques. Un livret d'accompagnement destin aux professionnels de sant est disponible sur le site Programme National Nutrition Sant (PNNS). Au mieux, un calcul prcis des ingesta doit tre men sur 24 heures, voire sur 3 jours. Le questionnaire MNA explore apptit, dpendance, mode de vie et alimentation. 3 Mesure du poids et de la taille Au cabinet ou en institution, il est recommand de mesurer le poids, en sous-vtements, avec un psepersonne respectant la norme NF ou ISO. Au domicile, la mesure doit toujours tre effectue avec le mme pse-personne. La mesure de la taille doit tre faite debout, avec une toise. Lorsque la station debout est impossible ou en cas de dformation rachidienne (cyphose), diffrentes formules permettent d'estimer la taille partir d'un segment, comme la formule de Chumlea : hauteur talon genou. L'indice de masse corporelle (IMC) est dfini par la formule : poids (kg) / taille (m)2. La normale est comprise entre 21 et 25. 4 Correction des risques nutritionnels Elle comporte une aide l'alimentation, des soins buccodentaires, une rvaluation de la pertinence des mdicaments et des rgimes et une prise en charge des pathologies sous-jacentes. Prise en charge nutritionnelle d'une personne ge

1 Objectif nutritionnel et choix de la prise en charge L'objectif est d'atteindre un apport calorique de 30 40 kcal/kg par jour et un apport protidique de 1,2 1,5 g de protines/kg par jour. La nutrition orale doit tre privilgie. Des tudes menes chez des personnes ges hospitalises et dnutries ont montr que les objectifs nutritionnels pouvaient tre atteints par une prise en charge oraleGrade A. Il est recommand de dbuter la nutrition orale par des conseils nutritionnels et/ou une alimentation enrichieGrade C, si possible en collaboration avec un ditticien. 2 Conseils nutritionnels Voir Conseils aux patients. 3 Enrichissement alimentaire Il vise augmenter l'apport nergtique et protique en ajoutant par exemple l'alimentation de base de la poudre de lait, du lait concentr, du fromage rp, des ufs, de la crme, du beurre, de l'huile ou des poudres de protines industrielles. Lire Dittique : Enrichissement alimentaire chez la personne ge.

Il est galement possible d'utiliser des ptes ou des semoules enrichies en protines. En cas de ncessit, il est possible de proposer des repas hyperprotidiques mixs en poudre ou prts l'emploi (dont certains sont rembourss par les organismes sociaux). 4 Complments nutritionnels oraux (CNO) Ils sont discuts en cas d'chec de l'enrichissement ou d'emble en cas de dnutrition svreGrade C. Ils sont prsents sous forme de desserts lacts, de potages, de repas complets, de boissons, etc. 5 valuation de l'efficacit du traitement Elle comporte la mesure du poids, le calcul de l'IMC, l'valuation du statut nutritionnel, des pathologies sous-jacentes, des apports alimentaires spontans, l'valuation de la tolrance et de l'observance du traitement. 6 Nutrition entrale Une sonde gastrique n'est utilise qu'en cas d'impossibilit ou d'chec de l'alimentation orale. 7 Nutrition parentrale Elle est rserve aux situations de malabsorptions svres (organiques ou fonctionnelles), aux occlusions intestinales aigus ou chroniques, l'chec d'une nutrition entrale bien conduite. 1 Objectif nutritionnel et choix de la prise en charge L'objectif est d'atteindre un apport calorique de 30 40 kcal/kg par jour et un apport protidique de 1,2 1,5 g de protines/kg par jour. La nutrition orale doit tre privilgie. Des tudes menes chez des personnes ges hospitalises et dnutries ont montr que les objectifs nutritionnels pouvaient tre atteints par une prise en charge oraleGrade A. Il est recommand de dbuter la nutrition orale par des conseils nutritionnels et/ou une alimentation enrichieGrade C, si possible en collaboration avec un ditticien. 2 Conseils nutritionnels Voir Conseils aux patients. 3 Enrichissement alimentaire Il vise augmenter l'apport nergtique et protique en ajoutant par exemple l'alimentation de base de la poudre de lait, du lait concentr, du fromage rp, des ufs, de la crme, du beurre, de l'huile ou des poudres de protines industrielles. Lire Dittique : Enrichissement alimentaire chez la personne ge. Il est galement possible d'utiliser des ptes ou des semoules enrichies en protines. En cas de ncessit, il est possible de proposer des repas hyperprotidiques mixs en poudre ou prts l'emploi (dont certains sont rembourss par les organismes sociaux). 4 Complments nutritionnels oraux (CNO) Ils sont discuts en cas d'chec de l'enrichissement ou d'emble en cas de dnutrition svreGrade C. Ils sont prsents sous forme de desserts lacts, de potages, de repas complets, de boissons, etc. 5 valuation de l'efficacit du traitement Elle comporte la mesure du poids, le calcul de l'IMC, l'valuation du statut nutritionnel, des pathologies sous-jacentes, des apports alimentaires spontans, l'valuation de la tolrance et de l'observance du traitement. 6

Nutrition entrale Une sonde gastrique n'est utilise qu'en cas d'impossibilit ou d'chec de l'alimentation orale. 7 Nutrition parentrale Elle est rserve aux situations de malabsorptions svres (organiques ou fonctionnelles), aux occlusions intestinales aigus ou chroniques, l'chec d'une nutrition entrale bien conduite. Cas particuliers Dnutrition en priode de convalescence Au dcours d'une pathologie aigu et en particulier au retour d'une hospitalisation, il est recommand de dpister une ventuelle perte pondrale et de dbuter si ncessaire une prise en charge nutritionnelle. La perte pondrale peut tre lie un syndrome inflammatoire, un stress opratoire, des priodes de jene, des traitements mdicamenteux, la douleur, un syndrome confusionnel, etc. Dans le cas particulier d'une fracture du col fmoral, o la dgradation du statut nutritionnel est frquente et o la prise en charge nutritionnelle orale a montr son efficacit pour amliorer le pronostic, il est recommand de prescrire, de faon transitoire, des complments nutritionnels orauxGrade B. Dnutrition et dpression La dpression se caractrise par des modifications variables de l'humeur entranant des troubles des conduites alimentaires, dont l'anorexie. Les traitements mdicamenteux contre la dpression sont susceptibles de modifier la prise alimentaire et entranent parfois une prise de poids. Il est recommand que les malades souffrant de dpression soient rgulirement pess lors des consultations et qu'un interrogatoire simple soit men pour rechercher une diminution des ingesta. En cas de diminution des ingesta ou de dnutrition, il est recommand de dbuter une prise en charge nutritionnelle. Dnutrition en fin de vie La mise en route d'un traitement de renutrition par voie entrale ou parentrale, toujours source d'inconfort, n'est pas recommande dans ce contexte. Cette dcision doit tre explique l'quipe soignante et l'entourage. Des soins permettant le maintien d'un bon tat buccal (soins de bouche rguliers) doivent tre effectus afin de prserver le caractre agrable de l'alimentation orale. Suivi et adaptation du traitement Dpistage de la dnutrition Il est recommand chez toutes les personnes ges. En ville, il doit tre ralis au moins une 1 fois par an, ainsi qu'en cas de modification du cadre de vie (perte du conjoint, hospitalisation, etc.). En institution, il doit tre mensuel. Il repose sur l'identification des situations risque (isolement, difficults pour sortir du domicile, prcarit sociale, etc.), l'estimation de l'apptit et/ou des apports alimentaires, la mesure du poids et l'valuation de la perte ventuelle par rapport au poids antrieur, le calcul de l'indice de masse corporelle (IMC). Le dosage de l'albuminmie et l'utilisation du questionnaire MNA peuvent complter le bilan. Prise en charge domicile Elle peut faire appel l'entourage, l'intervention d'une aide mnagre et/ou d'une auxiliaire de vie pour faire les courses, prparer les repas et aider leur prise, au portage des repas organis par certaines mairies, associations ou entreprises commerciales. Elle peut comprendre un accs un foyer-restaurant. Dans certains cas, le mdecin traitant peut faire appel un rseau de soins grontologiques, un centre communal d'action sociale (CCAS) grant l'attribution des aides, un centre local d'information et de coordination (CLIC), aux services sociaux. Des aides financires peuvent provenir de l'allocation personnalise d'autonomie (APA), de l'aide sociale dpartementale, de l'aide de caisses de retraite ou de mutuelles. Conseils aux patients

Les apports recommands par le Programme National Nutrition Sant (PNNS) pour les personnes ges sont : viandes, poissons ou ufs 2 fois par jour ; lait et produits laitiers 3 4 fois par jour ; pain, autres aliments craliers, pommes de terre ou lgumes secs chaque repas ; au moins 5 portions de fruits et lgumes par jour ; 1 1,5 litre d'eau (ou autres boissons telles que jus de fruit, tisanes, etc.) par jour sans attendre la sensation de soif ; augmentation de la frquence des prises alimentaires dans la journe, en fractionnant les repas, en s'assurant que la personne ge consomme 3 repas quotidiens et en proposant des collations entre les repas ; limitation de la priode de jene nocturne en retardant l'horaire du dner, en avanant l'horaire du petit djeuner et/ou en proposant une collation ; utilisation prioritaire de produits riches en nergie et/ou protines ; adaptation des menus aux gots de la personne, et de la texture des aliments ses capacits de mastication et de dglutition ; organisation d'une aide technique et/ou humaine au repas en fonction du handicap ; prsentation des repas dans un environnement agrable (cadre et convives). Il convient d'expliquer au patient et si ncessaire aux aidants : que la dnutrition est frquente et souvent mconnue chez les personnes ges ; qu'elle est un lment important de l'volution des maladies sous-jacentes et donc de l'avenir du patient ; qu'elle doit tre prise en compte et traite. Un guide de nutrition des personnes de plus de 55 ans, destin aux professionnels de sant et aux aidants, est disponible auprs de l'Institut national de prvention et d'ducation pour la sant. Si la prise de complments nutritionnels oraux est ncessaire, il est prfrable de faire goter plusieurs produits la personne avant de rdiger une prescription pour plusieurs semaines selon le got et la texture qu'elle aura prfrs. Traitements Traitements non mdicamenteux cits dans les rfrences Complments nutritionnels oraux (CNO) Ils se prsentent sous diverses formes : potages, repas complets, crmes dessert, boissons, etc. Il est recommand de les prsenter comme un traitement de la dnutrition afin d'en encourager la consommation. Les produits hypernergtiques (> 1,5 kcal/ml ou > 1,5 kcal/g) et/ou hyperprotidiques (protines > 7,0 g/100 ml ou pour 100 g ou protines > 20 % des apports nergtiques totaux) doivent tre privilgis. L'objectif est d'atteindre un apport alimentaire supplmentaire de 400 kcal par jour et/ou de 30 g par jour de protines, ce qui ncessite le plus souvent 2 units de CNO par jour. Les CNO peuvent tre pris pendant les repas ou lors de collations. Lorsqu'ils sont prvus au moment des repas, ils doivent tre pris en plus des plats proposs et non en remplacement. En collation, ils doivent tre proposs 2 heures environ avant ou aprs les repas afin de prserver l'apptit. Le choix des CNO doit tenir compte des handicaps ventuels (troubles de dglutition, difficults de prhension des objets, etc.). Le choix des prsentations et des saveurs doit tre adapt aux gots du malade (sal, sucr, lact ou non, liquide ou semi-solide, etc.). Il est possible de modifier l'arme d'un produit de got neutre ou vanill par diffrents parfums (sirop de fruits, caramel, caf, chocolat en poudre, etc.). La texture des boissons peut galement tre modifie avec une poudre paississante. Varier les produits et les armes, en respectant les gots du patient, peut permettre d'en amliorer la consommation. Les CNO doivent tre servis la bonne temprature : les produits sucrs sont souvent plus apprcis lorsqu'ils sont servis frais ; les complments servir chauds peuvent tre rchauffs au bain-marie ou au four micro-ondes. Une fois ouvert, un CNO peut tre conserv 2 heures temprature ambiante et

jusqu' 24 heures au rfrigrateur. domicile, la premire prescription d'un CNO doit tre effectue pour une priode d'un mois maximum. Certains complments nutritionnels oraux suivants, inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables (LPPR), sont rembourss 60 ou 100 % par l'assurance maladie, la diffrence tant ventuellement prise en charge par la mutuelle. titre d'information et de faon non exhaustive, on peut citer les produits suivants : CASTASE, CLINUTREN, CUBITAN, DELICAL, DIALYPRO, ENSURE PLUS, FORTIMEL, FRESUBIN, POLYDOL, PROTENPLUS, PROTIFORTIFIANT, RENUTRYL BOOSTER. Nutrition entrale La nutrition entrale par sonde gastrique est indique en cas d'chec de la prise en charge nutritionnelle orale, ou en premire intention en cas de troubles svres de la dglutition ou de dnutrition svre avec des apports alimentaires trs faibles. Elle doit tre dbute lors d'une hospitalisation pour la mise en place de la sonde, l'valuation de sa tolrance, l'ducation du patient et de son entourage (bnfices escompts, contraintes techniques, etc.). En l'absence de complications, la nutrition entrale peut ensuite tre poursuivie domicile, avec l'intervention d'un prestataire de service spcialis et d'une infirmire domicile, ventuellement dans le cadre d'une HAD (hospitalisation domicile). Cette prise en charge domicile doit tre prcde d'une concertation entre le service hospitalier prescripteur, le mdecin traitant et les soignants, afin de discuter de sa faisabilit et de prciser les procdures techniques et de suivi. La prescription initiale de la nutrition entrale est effectue par un mdecin hospitalier, public ou priv. Il dtermine le niveau d'apport nutritionnel ncessaire, informe le malade et son entourage du droulement de la prise en charge domicile, de ses objectifs et des complications possibles. Il est recommand que la prescription s'effectue en 2 temps : une prescription initiale d'une dure de 14 jours, comprenant entre autres la prestation de premire installation, et une prescription de suivi pour 3 mois, renouvelable. titre d'information et de faon non exhaustive, on peut citer les produits suivants : NUTRISON, PEPTAMEN, SONDALIS, SONDALIS T. Mdicaments cits dans les rfrences Ornithine oxoglurate L'ornithine oxoglurate est un adjuvant de la nutrition chez des sujets dnutris ou en situation d'hypercatabolisme. Il pourrait limiter le catabolisme protique musculaire. Sa prescription doit tre accompagne d'un apport protino-nergtique suffisant. Son utilisation isole n'est pas recommande. Il n'est pas utile de poursuivre la prise de ce mdicament au-del de 6 semaines. ornithine oxoglutarate CETORNAN 10 g pdre p sol buv/entr en sachet CETORNAN 5 g pdre p sol buv/entr ORNITHINE 10 g pdre p sol buv/entr ORNITHINE 5 g pdre p sol buv/entr Mdicaments non cits dans les rfrences Diffrents traitements Diffrents traitements base de vitamines, minraux et lments minraux traces sont utiliss pour la correction d'ventuelles carences chez les personnes ges, notamment en milieu hospitalier ou en institution. Bien entendu, les apports nutritionnels conseills en calcium et autres minraux, ainsi qu'en vitamines (dont la vitamine D), doivent tre respects. Le bnfice de l'administration systmatique d'une supplmentation de vitamines ou de minraux n'est pas tabli. En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concerne, les mdicaments correspondants ne sont pas lists. Rfrences Stratgie de prise en charge en cas de dnutrition protino-nergtique chez la personne ge , Recommandation professionnelle, HAS, avril 2007.

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_591274/denutrition-personne-agee-2007-rec... Programme National Nutrition Sant , site du ministre de la Sant. http://www.mangerbouger.fr/pnns/ Produits pour nutrition domicile et prestations associes , HAS, Commission d'valuation des produits et prestations (CEPP), Avis de la commission, 27 septembre 2006. http://www.has-sante.fr/portail/display.jsp?id=c_479172

Annexe - Enrichissement alimentaire chez la personne ge Contexte La dnutrition protino-nergtique de la personne ge entrane des pertes tissulaires, notamment musculaires, qui favorisent la survenue de maladies (pathologies infectieuses, troubles trophiques, etc.), aggravent le pronostic des maladies en cours et augmentent le risque de dcs. Le dpistage de la dnutrition, recommand chez toutes les personnes ges, doit tre ralis au minimum une fois par an en ville. Il doit galement tre pratiqu en cas de modification du cadre de vie (perte du conjoint, hospitalisation, etc.). En institution, le rythme du dpistage doit tre mensuel. Cette annexe prcise comment enrichir l'alimentation. Lire Dnutrition de la personne ge. Objectifs dittiques L'objectif de la prise en charge dittique d'une personne ge dnutrie est d'atteindre un apport calorique de 30 40 kcal/kg par jour et un apport protidique de 1,2 1,5 g de protines par kilo par jour. Des tudes menes chez des personnes ges hospitalises et dnutries ont montr que les objectifs nutritionnels pouvaient tre atteints par une prise en charge oraleGrade A. Il est recommand de dbuter la nutrition orale par des conseils nutritionnels et/ou une alimentation enrichieGrade C, si possible en collaboration avec un ditticien. Conseils aux patients Les apports recommands par le Programme national nutrition sant pour les personnes ges sont : viandes, poissons ou ufs, 2 fois par jour ; lait et produits laitiers, 3 4 prises par jour ; pain, autres aliments craliers, pommes de terre ou lgumes secs chaque repas ; au moins 5 portions de fruits et lgumes par jour ; 1 1,5 litre d'eau (ou autres boissons telles que jus de fruit, tisanes, etc.) par jour sans attendre la sensation de soif. La mise en uvre des repas doit respecter les points suivants : augmentation de la frquence des prises alimentaires dans la journe, en fractionnant les repas, en s'assurant que la personne ge consomme 3 repas quotidiens et en proposant des collations entre les repas ; limitation de la priode de jene nocturne en retardant l'horaire du dner, en avanant l'horaire du petit djeuner et/ou en proposant une collation ; utilisation prioritaire de produits riches en nergie et/ou en protines ; adaptation des menus aux gots de la personne, et adaptation de la texture des aliments ses capacits de mastication et de dglutition ; organisation d'une aide technique et/ou humaine au repas en fonction du handicap ; prsentation des repas dans un environnement agrable (cadre et convives). L'enrichissement des repas peut comporter l'adjonction de diffrents produits : Quantit ou poids (g) Protines (g) ou calories

Poudre de lait ou lait concentr entier

3 c. soupe (environ 20 g) 1 3 c. soupe par jour dans 150 g de liquide ou 150 g de pure 20 g 1 crme de gruyre (30 g) 1 jaune d'uf 1 c. soupe (environ 25 g)

8g

Poudre de protines Gruyre rp Crme de gruyre ufs Crme frache paisse Beurre fondu/huile

5 15 g 5g 4g 3g 80 calories

1 c. soupe (environ 10 g) 75 90 calories

Les potages peuvent tre enrichis avec des ptes potage, du tapioca, du pain, des crotons, de la crme frache, du beurre, du fromage (gruyre, crmes de gruyre, etc.), du lait en poudre, des ufs, du jambon. Penser aux soupes de poissons. Les entres de crudits peuvent tre compltes avec des ufs durs, du jambon minc, des lardons, des ds de poulet, du thon, des sardines, des harengs, des crevettes, du surimi, des cubes de fromage, des crotons, du mas, des raisins secs, des olives, du saucisson, des pts, des salades de pommes de terre ou de crales, des entres ptissires. Les plats naturellement riches doivent tre privilgis : viandes en sauce, souffls, gratins, quenelles, lasagnes, ptes farcies. Les lgumes doivent tre servis de prfrence en bchamel, en sauce blanche ou en gratins enrichis avec du lait en poudre, du gruyre, de la crme frache, du beurre, des ufs, de la viande hache. Les pures peuvent bnficier de l'adjonction de jaunes d'ufs, de gruyre ou d'un autre fromage rp, de lait en poudre. Les ptes et le riz peuvent tre servis avec du parmesan ou du gruyre rp, du beurre, de la crme frache, des jaunes d'ufs : ptes la carbonara (avec des lardons, du jambon et un jaune d'uf), ptes la bolognaise (avec de la viande hache et une sauce tomate), riz cantonais (avec des petits pois, des ds de jambon et des morceaux d'omelette). Les laitages et desserts peuvent bnficier de l'incorporation de lait en poudre, de lait concentr sucr, de crme frache, de confiture, de miel, de crme de marron, de caramel, de chocolat, de coulis, de fruits (banane), de fruits au sirop, etc. Les desserts les plus nergtiques sont les gteaux de riz ou de semoule, les flans aux ufs, les crmes anglaises ou ptissires, les clafoutis de fruits, les quatre -quarts, les gratins de fruits. Les boissons peuvent tre enrichies avec du lait en poudre (une cuillre soupe pour 100 ml de lait, entier de prfrence) consommer chaud ou froid, si possible aromatis (chocolat, caf, sirop de fruits). Penser au lait de poule (un uf battu avec du lait, du sucre, de la vanille ou du rhum), au milk-shake (du lait battu avec de la crme frache et des fruits). Les jus de fruits peuvent tre enrichis avec du lait en poudre ou du miel. Mise jour de la Reco : 20/06/2011
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