Sunteți pe pagina 1din 52

Scoala sanitara postliceala Carol Davila Bucuresti

LUCRARE DE DIPLOMA
Ingrijirea pacientilor cu pneumonie acuta

coordonator Prof. ...

absolvent Ciobanu Alice Nicoleta III A !

"##!

PLANUL LUCRARII:

I Istoric II Notiuni de anatomie si fi$iologie a pancreasului III Ingrijirea pacientilor cu pneumonie acuta ". Date despre boala !. Definitie %. Anatomie patologica &. 'tiologie (. Patogenie ). Diagnostic clinic *. Diagnostic paraclinic +. Diagnostic diferential ,#. 'volutie ,,. -ratament ,". medical ,!. c.irurgical ,%. asuri profilactica ,&. Ingrijiri generale ,(. Ingrijiri specifice ,). Proces de ingrijire ,*. Studiu pe ca$uri ,+. Ane/e I0 Conclu$ii 0 Bibliografie selectiva

I ISTORIC

In ,**+ 1eginald 2it$ intocmeste prima clasificare a pancreatitelor acute3 clasificare care isi pastrea$a valabilitatea pana asta$i. 2it$ imparte pancreatita acuta in trei categorii a caror gravitate creste progresiv. Prima dintre acestea este pancreatita acuta edematoasa3 intalnita in cca. +#4 din bolnavii cu pancreatita acuta si care este de fapt un proces inflamator autolimitat cu raspuns favorabil la tratamentul conservator. A doua categorie este pancreatita acuta .emorgica3 forma de gravitate crescuta3 cu mortalitate ce poate ajunge la %#4. Incidenta reala nu este cunoiscuta deoarece diagnosticul de certitudine se pune la laparotomie sau necropsie. Cea de5a treia forma de pancreatita3 cu potentialul letal cel mai ridicat3 si care apare la bolnavii ce au supravietuit fa$ei .emoragice este pancreatita acuta necrotico.emorargica. Procesul inflamator si .emoragic evoluea$a catre necro$a la care se adauga suprainfectia bacteriana3 procesul are tendinta sa se e/tinda peripancreatic in lungul spatiului retroperitoneal3 putand ajunge in mediastin sau scrot. In ,+(! Altemainer si Ale/ander publica o sinte$a a literaturii de pana atunci3 sinte$a in care se remarca predominanta etiologiei biliare a pancreatitei acute 6&(4 din ca$uri73 uramata de cea etilica 6""4 din ca$uri7. In ,+)+ apar o serie de lucrari scrise de 2re8 si 9indenauer in care se sublinia$a faptul ca pancreatita acuta .emoragica este o fa$a premergatoare a supuratiei pancreatice. De asemenea autorii arata ca frecventa sca$uta a pancreatitelor la bolnavii ce au evolutie ulterioara spre abcedare se poate e/plica prin gravitatea formelor de pancreatite la alcoolici3 care in general nu mai ajung in fa$a de abces. In 1omania au publicat studii privind pancreatita acuta si complicatiile ei septice: ;uvara3 Burlui3 -urai. ;uvara in ,+&)3 in C.irurgia pancreasului preci$ea$a indicatiile interventiei c.irurgicale in pancreatita acuta3 asta ca prima dintre acestea este situata in care apar semne ce traduc complicarea sindromului acut cu necro$a sau supuratie pancreatica. Cercetarile lui Burlui si colaboratorii sai3 s5au concreti$at in imaginea metodei perfu$arii cu Novocaina a radacinii me$enterului pentru tratamentul pancreatitei acute. In ,+*&3 ;uvara si colaboratorii sai anali$ea$a o serie de ca$uri de pancreatita acuta subliniind importanta identificarii tuturor e/pansiunilor colectiilor pentru evolutia bolnavului.

II NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE

A PANCREASULUI
ANATOMIE
Pancreasul este o glanda cu dubla secretie 5 e/terna si interna 5 ane/ata duodenului. Prin structura si aspectul e/terior pre$inta asemanari cu glandele salivare3 motiv pentru care a mai fost numit si glanda salivara abdominala. 2orma neregulata3 asemanatoare unui ciocan. Pancreasul este alungit transversal3 are o e/tremitate dreapta mai voluminoasa3 iar portiunea stanga mai subtiata3 ascutita. 'ste turtit anterioposterior si este aplicat pe peretele posterior al abdomeniului. Directia transversala usor ascendenta de la dreapta spre stanga. De asemenea pre$inta o curbura cu concavitatea posterioara3 determinata de coloana vertebrala. Culoarea ro$5cenusie devine rosie in timpul activitatii. Suprafata are un aspect lobulat. Consistenta 5 relativ ferma3 dar elastica ceea ce face ca organele din vecinatate sa5si lase amprenta pe pancreas. 'ste friabil3 se rupe usor. In sectiune are aspect carnos. Dimensiuni: lungimea: ,& 5 "# cm inaltimea: % 5& cm 6la nivelul capului7 grosime: " cm Pancreasul este ceva mai voluminos la barbat decat la femeie. Ajunge la dimensiunile ma/ime pana la %# ani3 pentru ca dupa &# ani sa drescreasca treptat. <reutatea este in medie de *# grame.

Configuratie e/terioara
Pancreasul este format din doua portiuni perpendiculare una pe alta. Portiunea dreapta orientata vertical e mai voluminoara si se numeste cap. Portiunea ori$onatala3 usor oblica in sus si spre stanga se numeste corp= ea se termina ascutindu5se spre coada. Capul are forma apro/imativ circulara si pre$inta doua fete 6anterioara si posterioara7 si o circumferinta. Din marginea stanga a portiunii inferioare a capului se desprinde o prelungire care se curbea$a si se indreapta medial si in jos3 prin spatele vaselor me$enterice superioare3 se numeste procesul uncinat. Intre cap si procesul unciant se formea$a o scobitura adanca incin$ura pancreatica. Corpul are o forma de prisma triung.iulara cu trei fete si trei margini. 2ata anterioara pre$inta in vecinatatea capului o proeminenta joasa si rotunjita tu8bero$itatea omenala3 spre stanga pre$inta o depresiune larga si putin adanca3 impresiunea gastrica in care se asea$a stomacul. 2ata inferioara este strabatuta de doua santuri3 pentru artera si vena lineala 6splenica7. 2ata posterioara priveste spre organele etajului subme$ocolic. arginile se formea$a intalnirea fetelor si sunt: superioare3 anterioare si inferioare. Coada se continua fara o limita neta cu corpul. 'a poate avea forme diferite si poate fi lunga sau scurta. Situatie 5 Pancreasul este situat profund in abdomen si este aplicat pe coloana vertebrala.

9a dreapta lui se gaseste duodenul3 la stanga splina. 'l este impartit prin insertia me$ocolonului transvers in doua portiuni: suprame$ocolica si subme$ocolica. Pancreasul raspunde primei vertebre lombare3 el poate urca pana la a ,"5a vertebra toracala 6situatie inalta73 sau poate cobora pana la a !5a vertebra lombara 6situatie joasa73 deci pancreasul ocupa egipastrul3 iar prin coada patrunde in .ipocondrul stang. Proiectia la suprafata corpului superior in plan ori$ontal trece prin e/tremitatea anterioara a coastelor opt= inferior in plan ori$ontal trece la doua latimi de degete deasupra ombilicului= la dreapta in plan sagital la doua degete in dreapta liniei mediane= la stanga in plan sagital la " cm de linia medioclaviculara stanga. Mijloace de fixare 5 Pancreasul este unul dintre organele cele mai bine fi/ate ale cavitatii abdominale. 'l este mentinut in po$itia sa prin: cone/iunile cu duodenul in care I se desc.id canalele e/cretoare3 prin peritoneu3 prin fascia de coalescenta retroduodeno5 pancreatica -reit$ prin vase si nervi. Acestora li se adauga presa abdominala. Portiunile pancreasului au o fi/are diferita. Capul este cuprins in concavitatea duodenala si este mai bine fi/at decat coada legata de splina prin ligamentul splenico5 lineal. In ca$uri e/ceptionale3 pancreasul poate fi deplasat in torace sau sa forme$e continutul unei .ernii ombilicale.

1aporturile pancreasului
1aporturile pancreasului3 in special cele ale capului3 se aseamana3 in buna parte3 cu raporturile duodenului3 fapt care a determinat denumirea de simbio$a duodeno5 pancreatica. Capul pancreasului este cuprins in concavitatea duodenului3 de care adera prin tracturi conjunctive solide. 2ata anterioara a capului pancreasului este acoperita de peritoneu. Portiunea suprame$ocolica este acoperita inainte de portiunea pilorica a stomacului si raspunde bursei omenale. Portiunea subme$ocolica raspunde cavitatii periteonale mari si vine in raport cu colonul transvers si cu ansele intestinului subtire. 2ata posterioara are un raport foarte important cu ductul coledoc3 care este aplicat pe ea prin fascia de coalescenta retroduodeno5pancreatica -reit$ 6acest raport e/plica de ce inflamatia ductului coledoc se poate propaga la pancreas si sa dea pancreatite7. Corpul pancreasului stabileste urmatoarele raporturi: fata anterioara vine in raport cu fata posterioara a stomacului 6impresiunea gastrica7 si este acoperita de peritoneul perietal al bursei= fata posterioara3 neacoperita de peritoneu3 este in raport cu fascia retroduodeno5 pancreatica -reit$= fata inferioara este acoperita de peritoneu si pre$inta trei impresiuni lasate de organe: fle/ura duodeno5jejunala3 ansele jejunale si colonul transvers= marginea superioara vine in raport cu ple/ul celiac 6care se prelungeste si pe fata posterioara7= marginea anterioara raspunde insertiei me$ocolonului transvers. marginea inferioara este aplicata pe peretele abdominal posterior.

Coada pancreasului se indreapta spre splina. >neori cele doua organe vin in contact3 alteori raman indepartate3 ele sunt legate prin ligamentul frenico5lineal.

Structura
Pancresul este o glanda amficrina 6mi/ta7 cu secretie e/ocrina si endocrina. 9a periferie glanda are o capsula conjunctiva subtire3 slab de$voltata3 care continua in interiorul organului formand septuri conjunctivo5vasculare slab de$voltate3 care separa incomplet lobii si lobulii. In structura glandei pancreatice se disting doua parti componente: masa principala 6cu functie e/ocrina7 si o parte mai mica 6cu functie endocrina3 formata din insulite de celule dispersate in tesutul e/ocrin 5 insulele 9anger.ans7. Pancreasul exocrin repre$inta +)5+*4 din volumul glandei si este format din acini de forma sferica sau ovoidala3 asemanatori cu cei din carotida. Celulele acinare secreta o solutie apoasa cu electroliti si en$ime. Produsul de secretie se varsa inm ductele intercalare3 unde se adauga bicarbonatul si apa. Din aceste ducte ajunge in canalul ?irsung si in duoden3 la majoritatea oamenilor prin ampula lui 0ater3 impreuna cu bila. '/ista si un canal accesoriu3 canalul Santorini3 care se varsa intr5o portiune superioara invecinata. Pancreasul endocrin este repre$entat de Insululele lui 9anger.ans3 respandite difu$ in tesutul e/ocrin. Constitue ,5!4 din volumul glandei si sunt mai numeroase la nivelul co$ii. Insulele sunt formate din cordoane celulare intre care se gasesc capilare3 la periferie sunt inconjurate de o retea reticulo5capilara. In structura lor au: celulele A situate predominant in centrul insulei 6elaborea$a si secreta glucagonul73 celulele B3 mai numeroase 6circa *#4 din totalul celulelor endocrine73 ase$ate in special la periferia insulelor 6secreta insulina7. Pancreasul endocrin contine si celule D care secreta somatostatina 6S-S7 si gastrina3 prima participand la reglarea metabolismului glucidic3 prin in.ibarea secretiei celulare A si B. Pancreasul endocrin contine si celule ce secreta polipeptidul pancreatic: celulele PP. Canalele excretoare ale pancreasului sunt: cel principal 6Wirsung7 si cel accesor 6Santorini7. Amandoua sunt confundate in parenc.imul glandular si se desc.id in duoden. Ductul panctreatic - canalul lui Wirsung - strabate pancreasul de la coada spre cap3 la egala distanta intre marginea superioara si cea inferioara 6mai aproape de fata posterioara7. Ajuns la nivelul capului3 ductul se curbea$a in jos3 apoi spre dreapta3 se alatura ductului coledoc3 perforea$a impreuna tunica musculara si se desc.id impreuna in ampula .epato5 pancreatica a lui Vater. Aceasta proemina pe suprafata interioara a duodenului sub forma papilei mari in varful careia se afla orificiul de desc.idere a ampulei in duoden. Inainte de desc.iderea ampulei ductul pancreatic are un sfincter format dintr5un manson de fibre musculare netede. >neori coledocul si ductul pancreatic se pot desc.ide separat in duoden. Ductul panctreatic accesor - canalul Santorini - ia nastere din ductul principal in locul unde acesta se curbea$a in jos3 de aici se indreapta3 strabatand capul pancreasului spre duoden3 unde se desc.ide le ! cm deasupra papilei mari3 la nivelul papilei duodenale mici. Cand ductul ?irsung este obstruat canalul Santorini se dilata si asigura scurgerea sucului pancreatic in duoden.

0asculari$atie si inervatie
Irigatia arteriala este data de arterele pancreatico5duodenale 6ramuri din arterele .apatica si me$enterica superioara7 si de arterele pancreatice 6ramuri ale arterei splenice7. 0enele se formea$a in retele parelele cu arterele avand in general aceeasi dispo$itie. Sangele de la pancreas se varsa in vana porta. 0asele limfatice merg in limfonodulii peripancreatici si3 in special3 retropancreatici. Inervatia vegetativa simpatica si parasimpatica este data de ple/ul celiac si ple/ul me$enteric superior si lineal.

FIZIOLOGIE

Pancreasul e/ocrin 5 sucul pancreatic


Sucul pancreatic este secretat de celule acinare ale pancreasului e/ocrin. 'ste un lic.id limbede3 uneori cu continut de mucus care se adauga in canalele e/cretoare cu un p. *. 9a om se elimina $ilnic o cantitate de "##5*## ml. Contine substante anorganice3 cea mai importanta fiind bicarbonatul 6care ii confera caracterul alcalin7 si substante organice 6componentul cel mai important fiind en$imele7.

Componentele anorganice
Bicarbonatul este secretat in ductele pancreatice printr5un proces activ 6insotit de cresterea consumului de o/igen7 ce reali$ea$a o concentratie mare 6cca )#m'@Al7. 'l antrenea$a osmotic si apa de5a lungul ductului pancreatic. -ransportul de bicarbonat este reali$at printr5o pompa situata in membrana apicala a celulelor epiteliale3 care introduce concomitent in celula ioni de clor. 'liberarea clorului este invers proportionala cu a bicarbonatului. PB5ul sucului pancreatic reflecta PB5ul sangvin3 bicarbonatul din suc crescand in alcalo$a metabolica si sca$and in acido$a metabolica. Bicarbonatul neutrali$ea$a continutul acid al duodenului. In ductul panctreatic apare o cantitate mare de natriu transformat in sc.imbul potasiului. Natriu si potasiu se elimina prin sucul pancreatic intr5o concentratie asemanatoare cu a plasmei ce se pastrea$a constanta. Secretia acinara este i$otona3 cea finala este .ipertona.

Componentele organice 'n$imele


Sunt cele mai importante componente ale sucului pancreatic. Actionea$a asupra celor trei principii alimentare si se impart in: amilolitice 6alfa5amila$a si malta$a73 lipolitice 6lipa$a7 si proteolitice 6tripsina3 c.imotripsina3 carbo/ipeptida$a7. Secretia en$imelor este stimulata de acetilcolina3 mediator al stimularii vagale3 si de colecistoCinina 6ccC7.

'n$imele amilolitice
Alfa5amila$a este mai puternica decat cea salivara deoarece digera si amidonul crud pe care il transforma in malto$a3 maltotrio$a si de/trine. Actiunea ei necesita pre$enta ionilor de clor3 PB5el optim de actiune este (3)5). alta$a este in cantitate mica in sucul pancreatic. Impreuna cu i$molta$a 6din sucul intestinal7 reali$ea$a .idroli$a malto$ei3 maltotrio$ei si de/trinelor.

'n$ime proteilitice
-ripsina secretata ca tripsinogen3 activat in duoden de enteroCina$a 6en$ima secretata de mucoasa duodenala7= se activea$a si autocatalitic. In activare intervin ionii de calciu.

-ripsina desface legaturile peptidice ale proteinelor si ale polipeptidelor re$ultand di5tri3 tetra5peptide si unii aminoaci$i. PB5ul optim de actiune este *. Actiunea tripsinei asupra tesutului pancreatic este impiedicata de in.ibitori ce se afla in tesutul pancreatic. Acestia impiedica astfel autodigestia pancreasului e/ocrin. Aceasta se poate totusi produce prin obstructia ductelor pancreatice. C.imiotripsina deriva din c.imiotripsinogenul activat de tripsina. Actionea$a asemanator cu tripsina3 coaguland insa laptele 6tripsina coagulea$a sangele7. Calciu stabili$ea$a en$ima. PB5ul optim pentru actiune este *. '/ista in.ibatori intrapancreatici si pentru c.imiotripsina.

'n$imele lipolitice
9ipa$a desface trigliceridele in aci$i grasi3monogliceride si glicerol. Actionea$a impreuna cu aci$ii biliari la interfata apalipide.PB5ul optim de actiune este )5+. Activatorii sunt clor3natriu si ionii de calciu.

Pancreasul endocrin 5 insulina3 glucagonul3 S-S si PP


Insulina este secretata de celulele B din insulele 9anger.ans. 'a reglea$a in special metabolismul glucidic3 dar si cel lipdic si protidic. Are actiune .ipoglicemianta mentinand glicemia la nivelul fi$iologic prin indreptarea e/cesului de gluco$a spre ficat 6unde se depo$itea$a sub forma de glicogen7 si stimularea utili$arii ei tisulare. In metabolismul glucidic intervine si glucagonul 6cu efect .iperglicemiant7 prin mobili$area gluco$ei din glicogenul .epatic si impiedicarea utili$arii ei tisulare. <lucagonul este secretat de celulele A. Pancreasul endocrin contine si celulele D care secreta somatostatina 6S-S7 si gastrina3 prima participand la reglarea metabolismului glucidic3 in.iband secretia celulelor A si B. Pancreasul endocrin poseda si celule care secreta polipeptidul pancreatic 6celulele PP7. Celulele A3 B si D se afla in anumite $one invecinate3 functionand ca celule paracrine. Se influentea$a prin deversarea produsului de secretie in lic.idul interstitial sau prin contingente morfo5functionale3 prin jonctiuni prin care citoplasmele celulelor invecinate comunica direct. Insulina3 principalul .ormon glicoreglator3 este sinteti$ata sub forma unui polipeptid3 care se elimina din celule prin e/ocito$a 6cu interventia ionilor de calciu7 in capilarele pancreasului. Insulina circula libera in sange. Initial este preluata de circulatia porta. Dispare din circulatie prin metaboli$are in ficat si rinic.i si prin fi/are pe receptori. -esutul nervos 6cu e/ceptia unor $one speciale7 si globulele rosii nu au receptori pentru insulina si nici nu o utili$ea$a. Bipoglicemia re$ulatata dintr5un e/ces de insulina este letala prin afectarea functiilor nervoase vitale.

'fectele metabolice ale insulinei


Insulina intervine in reglarea metabolismului intermediar glucidic3dar si in cel lipidic si protidic.Bipoinsulinismul produce prin dereglari ale metabolismului intermediar3diabetul $a.arat.Coma diabetica este e/plicata prin efectul insulinei asupra metabolismului

proteic3este e/plicata importanta insulinei in procesele de sinte$a si crestere3asemanatoare cu al .ormonului somatotrop si a celor tiroidieni.-esuturile prin care intervine in reglarea metabolismului intermediar sunt:cel .epatic3muscular si adipos. Insulina are efect .ipoglicemic3deoarece facilitea$a penetrarea gluco$ei in .epatocit si in alte tesuturi ca cel muscular si stimulea$a glicogene$a .epatica.

1eglarea secretiei de insulina


Biperglicemia stimulea$a secretia de insulina direct3fara interventia sistemului nervos.Insulina scade glicemia. Acest feed5bacC negativ contribuie la mentinerea unui nivel glicemic normal. Secretia de insulina este stimulata si de mano$a si fructo$a6convertita intracelular in gluco$a7. Alti stimulatori ai insulinei sunt: aminoaci$ii6AA7. Secretia de insulina este mai mare dupa ingestia de gluco$a 6prin actiunea asupra mucoasei gastro5intestinale7 decat dupa administrarea intravenoasa. >n asemenea efect il au si unii aminoaci$i. Stimularea secretiei de insulina prin ingestia de gluco$a si aminoaci$i se e/plica prin secretia de .ormoni digestivi produsa. Acest mecanism secretor se adauga acriunii directe3 prin sange a gluco$ei pe secretia de insulina3 avand caracterul unei reactii de anticipare3gluco$a intalnind in sange o concentratie crescuta de insulina. Secretia de insulina este stimulata de vag prin intermediul acetilocolinei.'fectul vagal este in.ibat de atropina. Simpaticul in.iba secretia de insulina. <lucagonul este un polipeptid sinteti$at in celulele A ale pancreasului endocrin.Are un puternic efect .iperglicemiant3 reali$at prin mecanisme opuse celor prin care insulina are efect .ipoglicemiant. Stimulea$a glicogenoli$a3 actiune ajutata de un efect neoglicogenetic ce sustine re$erva de glicogen. <lucagonul actionea$a cu predilectie de .epatocit eliberand in circulatie gluco$a.

1eglarea secretiei de glucagon


Bipoaglicemia stimulea$a secretia de glucagon re$ultand o revenire la normal a glicemiei. Biperglicemia in.iba secretia de glucagon reali$andu5se un feed5bacC negativ complementar cu cel reali$at de reactia inversa a .iperglicemiei cu secretia de insulina. Secretia de glucagon este stimulata si de aminoaci$i3 in special de cei glicoformatori 6alanina3 serina3 glicocol7 care actionea$a prin sange. Asemeni insulinei3 glucagonul este stimulat si prin gluco$a si aminoaci$ii din intestin. Secretia de glucagon creste in effort fi$ic si stres de orice natura prin sistemul nervos simpatic3 disponibili$and o cantitate crescuta de gluco$a pentru tesutul muscular prin mobili$area ei din glicogenul .epatic. Parasimpaticul3 prin acetilcolina3 stimulea$a secretia de glucagon. Secretia de glucagon creste in inanitie in primele $ile re$ultand o mobili$are a gluco$ei disponibile din organism. Secretia de glucagon este in.ibata de .iperglicemie3 aci$ii grasi liberi dein plasma3 corpii cetonici si insulina. Somatostatina (STS) si secretia de insulina si glucagon S-S a fost descoperita initial ca .ormon .ipotalamic ce in.iba secretia de .ormon somatotrop. >lterior s5au descoperit si alte surse si roluri. In general S-S are un efect

in.ibitor pe functiile pe care le influentea$a. S-S este secretata de celulele D din pancresul endocrin3 celule situate in vecinatatea celulelor A si B. Celulele D secreta si gastrina. S-S in.iba secretia de insulina si glucagon actionand ca un .ormon paracrin. Secretia S-S este stimulata de factorii care cresc secretia de insulina3 .ipoglicemie3 unii aminoaci$i. S-S poate ajunge in circulatia generala actionand ca un .ormon sistemic. Polipeptidul pancreatic (PP) Secretat de celulele pancreatice si celulele tractului digestiv. Secretia lui este in.ibata de S-S. 1olul lui in metabolismul glucidic si intermediar nu este preci$at. Nu afectea$a glicemia.

III Ingrijirea pacientilor c pancreatita ac ta


A! DATE DESPRE "OALA ,. D'2INI-I'
Pancreatita acuta este o boala acuta3 locala si generala3 determinata de procesul

patologic de autodigestie3 prin activarea in glanda a fermentilor pancreatici3 normal inactivi la acest nivel. Pancreatita este constituita de un lant de fenomene patologice de intensitate3 gravitate si durata variabila. D parte din acestea sunt re$ultatul actiunii locale de autodigestie a glandei prin fermentii trpsina si lipa$a3 insa fenomenele grave ale bolii sunt urmarea actiunii to/ice a fermentilor si a altor produsi to/ici la distanta3 pe toate parenc.imele si tesuturile ce asigura functiile vitale ale organismului: creier3 plamani3 vase sangvine3 cord3 etc.

". ANA-D I' PA-D9D<ICA


'/ista doua forme de gravitate diferita: "#. pancreatita acuta edematoasa cu tumefierea glandei prin edem si prin .iperemie ",. pancreatita acuta necrotico5.emoragica cu le$iuni mult mai mari 6comparativ cu pancreatita acuta edematoasa73 glanda este marita de volum3 pre$inta $one .emoragice3 deseori si $one necrotice de marime si distributie variabila interesand parti din glanda sau pancreasul in totalitate. Cavitatea peritoneala contine lic.id .emoragic in cantitate mare. Seroasa peritoneala este presarata cu pete3 asemanatoare petelor de ceara 6datorata autodigestiei grasimilor73 numite pete de citosteatonecro$a. >neori pancreatita acuta edematoasa este stadiul premergator al unei pancreatite acute necrotico5.emorargice. In alte ca$uri pancreatita acuta edemanoasa ramane in acest stadiu. Daca bolnavul supravietuieste perioadei initiale a unei pancreatite acute necrotico5 .emorargice3 $onele necrotice se pot transforma in sfaceluri libere3 constituind sec.estre pancreatice sau se pot infecta determinand formarea unor abcese postnecrotice3 care migrea$a in general retroperitoneal catre regiunea lombara stanga sau abdomenul inferior. Se pot acumula secretii pancreatice si resturi lic.efiate de tesuturi intr5un spatiu delimitat de structurile vecine pancreasului formand un pseudoc.ist pancreatic. Procesul de digestie en$imatica in jurul glandei 6e/emplu: vasele splenice7 determinand .emorargii intraperitoneale grave3 sau la erodarea segmentelor vecine ale tubului digestiv3 provocand fistule 6gastrica3 duodenala7 si peritonita consecutiva.

!. '-ID9D<I'
actori fa!ori"anti# obe$i3 mari mancatori si consumatori de alcool= teren vascular aterosclerotic= purtatori de afectiuni biliare 6in special litia$a7. Boala apare des dupa o masa deosebit de copioasa3 bogata in grasimi si alcool. Poate aparea si in urma unor traumatisme pancreatice3 dintre acestea o categorie aparte fiind pancreatitele postoperatorii3 care apar mai frecvent in urma interventiilor in regiune 6ulcer duodenal3 colecistectomii3 splenectomii73 insa poate aparea si dupa orice tip de operatii.

%. PA-D<'NI'
Se disting doua etape:

declansarea procesului de autosugestie urmarile acestui proces

Declansarea procesului de autosugestie poate fi determinata de doua serii de facori: factori canalari care produc: reflu/ul de lic.id biliar in pancreas prin canalul comun bilio5pancreatic ca urmare a obturari ampulei lui 0ater printr5un calcul mic3 un graunte de colesterol sau c.iar un spasm3 sau reflu/ul de lic.id duodenal in pancreas ca urmare a unui defect in tran$itul duodenal si pancreatito5duodenal3 sau retentia de suc pancreatic cu cresterea presiunii datorita unui obstacol pe partea terminala a canalului e/cretor. >n asemenea reflu/ biliar sau duodenal poate fi capabil sa determine 6daca glanda se afla in activitate digestiva7 o activare locala a fermentilor 6in primul rand transformarea tripsinogenului inactiv in tripsina activa7 avand ca re$ultat declansarea procesului patologic. factori vasculari: isc.emia acuta a parenc.imului pancreatic printr5un deficit vascular determinat de aterosclero$a sau de trombo$a vaselor mici3 sau de un proces de vasconstrictie. In acelasi conte/t de intensa activitate digestiva a glandei3 aceste modificari vasculare pot deplasa autoactivarea fermentilor3 cu toate ca sistemul e/cretor a canalelor este normal. >rmarile procesului de autosugestie
Dupa deplasarea initiala procesului de autoactivare a en$imelor pancreatice tripsina3 lipa$a si ceilalti fermenti dau nastere unui proces de proteoli$a si lipoli$a e/ercitat in glanda3 cat si in jurul ei pe tesuturile si organele din abdomen3 dar si pe tesuturile si organele situate la distanta. >rmare a actiunilor fermentilor iau nastere si alte en$ime to/ice care produc: le$iunea c.imica3 to/ica a parenc.imelor nobile importante: encefal rinic.i cord vascodilatatia cu .ipotensiune3 stare de soc si deficit de perfu$ie sangvina a organelor vitale defecte de coagulare a sangelui3 cu trombo$e intraviscerale si .emoragii. -oate aceste fenomene poarta numele de to/emie en$imatica3 lor datorandu5li5se gravitatea si mortalitatea mare in fa$ele initiale ale pancreatitei acute.

&. DIA<NDS-IC>9 C9INIC


Debut in general dupa o masa copioasa. Cel mai important simptom este durerea. 2oarte violenta3 interesea$a jumatatea superioara a abdomenului cu iradieri diverse3 spre umarul stang3 spre gat3 spre .ipocondrul

drept3 spre spate3 spre abdomenul inferior. In general se descrie durerea in bara 6re$istenta la calmantele u$uale7 simuland ulcerul. <returi si varsaturi frecvente. 0arsaturile sunt3 la inceput3 alimentare3 apoi bilioase sau .emoragice. Intoleranta alimentara poate fi totala3 c.iar si pentru lic.ide. -ran$itul intestinal este incetinit3 rar e/ista diaree. eteorism abdominal. Stare generala 5 uneori grava de la inceput3 an/ietate3 transpiratii reci3 dispneee3 piele marmorata3 alteori este initial si mult timp conservata. -ensiunea arteriala 5 initial este crescuta3 facies vultos3 rosu. Puls normal sau ta.icardic. >lterior tensiunea arteriala poate scadea3 instalandu5se socul. 2ebra in general sub !* grade Celsius. -ulburari psi.ice frecvente3 sub forma de agitatie3 incoerenta verbala3 delir. -raduc atingerea SNC si sunt un semn de gravitate. '/amenul obiectiv. Subicter sau icter in cca "#4 din ca$uri. Abdomen normal sau meteori$at3 cu sonoritate normala3 fara contractura generali$ata3 dar dureros la presiune. 'ste un contrst intre intensitatea fenomenelor subiective si saracia formelor obiective abdominale3 tabloul clinic local fiind necaracteristic pentru oclu$ie sau peritonita. Poate e/ista: durere la presiunea ungiului costovertebral stang tumefactie palpabila transversala3 supraombilicala alungita fu$iforma3 foarte sensibila semne de pleure$ie mai des stanga 6apo/imativ ,A& din ca$uri7 Predominenta unora dintre simptomele si semnele clinice a permis descrierea unor forme clinice cu aspect particular: "". forma pseudocolecistica3 asemanatoare cu o colicistita acuta: dureri epigastrice si in .ipocondrul drept3 varsaturi3 febra. D ve$icula biliara destinsa si imflamata coe/ista deseori cu pancreatita acuta. "!. forma pseudooclu$iva sugerand o oclu$ie pe intestinul subtire3 predomina metorismul3 varsaturile3 oprirea tran$itului pentru fecale si ga$e. "%. forma pseudoperforativa3 in care e/ista aparare musculara si c.iar contractura generali$ata3 se poate pune problema unei perforatii ulceroase sau apendiculare. "&. forme fruste3 foarte numeroase de5abia sc.itate sau in care lipsesc majoritatea simptomelor.

(. DIA<NDS-IC>9 PA1AC9INIC
'ste foarte important avand in vedere polimorfismul clinic al pancreatitei acute.

'/amene de laborator
"(. Sange Amila$emia pre$inta adesea valori crescute. Incepe la "5," ore dupa primele simptome3 durea$a !5% $ile3 dar3 nu e constanta si nici patagnomonica pentru pancreatita acuta=

Bipocalcemia are valoare prognostica importanata de prognostic cu atat mai prost cu cat este mai sca$uta= Biperglicemia moderata in !A& ca$uri prin distrugerea .ormonilor insulina si glucagon= 0SB5ul crescut= Afectarea .epatica este evidentiata prin modificarea testelor de citoli$a si a celor de colesto$a= 9eucocitop$a este un semn des intalnit 6normo sau leucopenia aparuta la bolnavii operati este un semn de prognostic nefavorabil care tradea$a in general prabusirea mecanismelor de aparare a organismelor7= Poate sa apara anemia= Scaderea albuminei semnifica cresterea importanta a catabolismului proteic= Bipera$otemia este paralela cu gradul varsaturilor si atingerii renale. "). >rina reducerea diure$ei3 oligoanurie3 semn de I1A secundara socului si to/emiei en$imatic= modificarea sedimetrului urinar cu aparitia .ematiilor3 cilindrilor granulosi 6semne de iritare renale7= .iperamila$urie de peste "&(5&,"5,###>.

'/plorari imagistice
"*. '/amenul radiologic radiografia abdominala pe col poate evidentia bule de ga$ e/traluminal3 deplasarea3 pungii cu aer a stomacului3 ascentionarea emidiafragmelor3 pleure$ie pulmonara la ba$e. tran$itul baritat poate evidentia largirea cadrului duodenal si deplasarea anterioara a stomacului pe radiografia de profil. irigigrafia fistulografia se face la bolnavii operati cu drenajabdominal prelungit si semne clinice de abces cu substante de contrast iodate colongio5pancreatografia endoscopica retrogradata 6utila in evidentierea sistemului canalar pancreatic7 "+. 'cografia 5 poate evidentia o colectie de lic.id in regiunea peripancreatica sau marirea de volum a pancreasului sau pre$enta unui calcul in ampula lui 0ater. !#. Alte e/amene imagistice tomografia scintigrafia

'E<
Indispensabila. Poate arata trasee normale5trasee modificate prin .ipocalcemie3 prin semne de infarct miocardic care poate fi cau$a simptomatologiei 6semnne false de pancreatita acuta7 sau asociat unei pancreatite acute.

P>NC-IA ABDD INA9A


Indicata cand se depistea$a lic.id ascitic la e/amenul clinic. Poate sa apara lic.i clar sau .emoragic3 amicrobian cu continut mare in amila$e

). DIA<NDS-IC DI2'1'N-IA9
>n tablou clinic si biologic cu unele variatii in jurul semnelor descrise poate pune in discutie o serie de afectiuni medicale si c.irurgicale.

Afectiuni medicale
indigestia simpla sau o gastrita acuta

ulcer gastric sau duodenalin puseu dureros infarct miocardic

Afectiuni c.irurgicale
apendicita acuta cu sediu anormal ulcer gastricsau duodenal perforat infarctul intestinal torsiuni viscerale diverse colica biliara3 colescitita acuta3 peritonita biliara colica renoureterala oclu$ie intestinala Diagnosticul diferential cel mai important trebuie facut cu abdominale acute c.irurgicale care repre$inta 5 spre deosebire de pancreatita acuta urgenta c.irurgicala.

*. '0D9>-I'
'ste variabila si numai partial previ$ibila. 2ormele grave supraacute evolea$a mortal in ,5! $ile3 cau$a mortii fiind: insuficienta cardiocirculatorie acuta into/icatia globala cu le$iuni grave parenc.imatoase in: rinic.i oligurie3 I1A

plaman 5 plamani de soc3 pneumopatii acute insuficienta .epatica le$iuni cerebrale 2ormele subacute evoluea$a: spre atenuare dupa )5,# $ile cu vindecare sau cu recidiva precoce care poate fi mortala spre complicatii precoce3 in primele "5& $ile: oclu$ie intestinala inalta 5 dilatatie acuta gastrica perforatie de stomac3 duoden3 colon 5 peritonita acuta ero$iune vasculara 5 .emoragie digestiva sau peritoneala trombo$a portala 5 insuficienta .epatica acuta spre complicatii tardive 6la ,5" luni sau ani de la pancreatita acuta7 pseudic.ist pancreatita cronica 5 prin sclero$a glandulara postinflamatorie care sufoca acinii ba$ea$a calea e/cretiei .ipoinsulinism 5 prin distrugerea tesutului insular se instalea$a diabetul postnecrotic recidiva pancreatitei acute 5 pancreatita acuta recidivanta

+. -1A-A 'Nedical
'ste aplicat in fa$a initiala a pancreatitei acute3 avand urmatoarele obiective si metode de reali$are:

!,. reducerea secretiei pancreatitice prin post absolut3 nutritie parenterala totala si aspiratie na$ogastrica prelunmgita 6considerata ca metoda de prevenire a abceselor pancreatice7 !". substitutia volemica masiva poate determina imbunatatirea perfu$iei capilare si3 ca urmare3 diminuarea .ipo/iei celulare3 avand ca re$ultat reducerea e/tensiei necro$ei pancreatice. Se face intravenos in functie de starea generala3 bilantul .idroelectrolitic3 si volemic3 urmarirea diure$ei si a P0C. Pentru combaterea socului se folosesc: solutii cristaloide: NaCl3 E 6functie de diure$a73 Ca 6la nevoie7 solutii coloide solutii gluco$ate !!. medicatie sedativa contraindicatie absuluta pentru orfina si sedative cerebrale deoarece provoaca spasm Dddian determinand agravarea bolii perfu$ie venoasa cu Procaina 6Novocaina7 diluata sol. ,4 sau infiltratii retroperitoneale d7 medicatie antien$imatica -ras8lol 'AC 6acid epsilon aminocaproic7 cu efect predominant atisoc decat antien$imatic !%. antibioterapie 5 pentru prevenirea infectarii $onelor necro$ate se recomanda antibioterapia cu spectru lung si3 in special3 cea pentru anaerobi. Se mai recomanda antibiotice cu actiune asupra florei intestinale 6Neomicina3 etronida$ol7 administrate pe interval scurt 6pot produce perturbari ale florei3 care devine nociva7 !&. corticoi$ii 5 in do$e mari !5% g la "% ore administrati parenteral intr5o pri$a probabil fara prea mare efect asupra le$iunilor pancreatice !(. radioterapie locala 5 ,##5"## 1A"% ore in &5( sedinte $ilnic3 cu actiune inflamatorie. Sub acest tratament bolnavul poate depasi fa$a grava a primelor $ile evoluand spre atenuarea simptomatologiei3 in special in formele fara necro$a intinsa. Dupa %5& $ile se poate relua alimentatia lic.ida3 apoi cea solida3 progresiv. Bolnavul trebuie urmarit in spital cel putin ! saptamani3 pentru a constata eventuala aparitie a unor complicatii.

C.irurgical
!). Indicatii3 contraindicatii Se recomanda tempori$area interventiei pentru a permite ec.ilibrarea biologica a bolnavului in vederea interventiei si delimitarea focarelor necrotice. Se practica laparotomie e/ploratorie in ca$urile de incertitudine diagnostica3 in pre$enta suspiciunii de abdomen acut 6urgenta c.irurgicala7. Daca se gaseste pancreatita3 se face: infiltratie cu Procaina peripancreatic si retroperitoneal drenaj in vecinatatea focarelor pancreatice controlul cailor biliare3 cu tratamentul unei eventuale litia$e biliare3 sau cu drenajul e/tern al colecistului sau al cailor biliare principale.

Daca e/istenta unor le$iuni biliare este cunoscuta3 bolnavul avand icter sau antecedente biliare confirmate3 se face tratamentul le$iunilor biliare care intretin si agravea$a evolutia pancreatitei 6colecistectomie3 coledococolitotomie3 colecistostoma7. Indicatie de tratament c.irurgical este si aparitia semnelor complicatiei3 precoce sau tardiva: .emorargie peritoneala sau digestiva 6se face .emosta$a si se instalea$a drenajul7 perforatia discerala cu peritonita 6sutura perforatiei3 drenaj peritoneal7 abces retroperitoneal 6semnalat de aparitia frebei3 .iperleucocito$a3 reagravarea starii generale3 se intervine pentru plasarea unui drenaj7 Se recomanda operatia precoce de re$ectie a $onelor pancreatice necro$ate. -esutul pancreatic este modificat3 apare lic.efactie3 iar la nivelul spatiului retroperitoneal apar sfaceluri si puroi. In pre$ent nu e/ista nici o modalitate diagnostica care sa permita decelarea cu certitudine a necro$ei pancreasului si in consecinta3 indicatia interventiei c.irurgicale se va formula pe criterii clinice. !*. sindromul imunodeficientelor multiple de organ 6conform D. .S. 5 multipe s8steme organ foulure7 5 D. .S. Post operator poate sa apara .S.D.2. caracteri$at prin aparitia insuficientelor organice multiple3 instalate in etape: 'tapa I: stare generala: fara modificari functia cardiovasculara: necesita cresterea bolemiei functia renala: adaptabilitate limitata functia .epatica: necesarul de insulina crescut S.N.C.: confu$ia 'tapa II: stare generala: bolnav suferind functia cardiovasculara: dependenta de volemie functia renala: a$otemie minima functia .epatica: icter S.N.C.: stare variabila functia respiratorie: ta.ipnee3 .ipocapnie3 .ipo/ie metabolism: catabolism sever tablou sangvin: scad trombocitele3 cresc sau scad leucocitele 'tapa III: stare generala: evident modificata functia cardiovasculara: fenomene de soc3 scaderea debitului cardiac3 edeme functia respiratorie: .ipo/ie severa functia renala: retentie a$otata metabolismul: acido$a metabolica3 .iperglicemie tablou sangvin: coagulopatia S.N.C.: bolnavul raspunde la stimuli 'tapa I0: stare generala: terminala functia cardio5vasculara: supraincarcarea volemica

functia respiratorie: .ipercapnie functia renala: oligurie metabolismul: acido$a severa3 creste consumul de o/igen tablou sangvin: apar celule imature la periferie3 coagulopatie S.N.C.: coma Sindromul apare ca raspuns inflamator sistemic3 e/cesiv la un factor declansator pe care reactia de aparare locala nu reuseste sa5l stapaneasca si sa5l delimite$e. .S.D.2. se insoteste de o stare .ipermetabolica insotita3 la randul ei3 de o stare .iperdinamica a circulatiei in conditiile in care contractilitatea cardiaca scade. In final apare alterarea macro si micro circulatiei. In conditiile .ipercatabolismului accentuat se instalea$a suferinta .ipo/ica si3 in final3 moartea celulara. Pentru ameliorarea functiei pulmonare se recomanda mentienerea fractiuni de o/igen la un nivel cat mai sca$ut posibil in aerul inspirat deoarece nivelul crescut de o/igen este un stimul pentru producerea fibroplastelor care duc la aparitia fibro$ei pulmonare si a insuficientei respiratorii acute. Importanta este si mentinerea microcirculatiei3 aceasta facandu5se prin mentinerea volumului intravascular normal in acest fel combatandu5se sta$a3 ceea ce duce la prevenirea trombo$ei si indepartarea trombilor deja formati. Beparina este utili$ata in functie de datele clinice si de laborator pentru modularea coagularii. -ras8lolul este folosit pentru actiunea antien$imatica si pentru actiunea sa de in.ibitie a coagularii si li$area c.eagului. 9a bolnavii cu P.A.N.B. profila/ia siAsau tratamentul .S.D.2. trebuie inceputa imediat3 acesti bolnavi fiind e/pusi la .S.D.2. inca din fa$a initiala a bolii datorita procesului inflamator. Cand3 ulterior se adauga si elemente septic3 sindromul se accentuea$a si poate intra in fa$a ireversibila.

,#.

AS>1I P1D2I9AC-IC'

-inand cont de importanta deosebita a depistarii precoce a pancreatitei acute3 grupele de risc 6obe$i3 alcolici3 cei cu afectiuni biliare7 trebuie educate si supareveg.eate in legatura cu factori favori$anti ai bolii.

-rebuie evitat abu$ul de alcool si alimente3 afectiunile biliare trebuie tratate 6in mod special litia$a73 precum si cele de origine vasculara. Pancreatita acuta poate sa apara si ca urmare a unor traumatisme pancreatice3 dintre acestea o categorie speciala fiind pancreatitele postoperatorii care apar frecvent in urma unor interventii in sfera abdominala3 dar3 cu o suparaveg.ere postoperatorie competenta3 se poate preintampina aparitia pancreatitei acute.

"! INGRI#IRI GENERALE


'/plorarea functionala a pancreasului Anali$a materiilor fecale se face dupa regimul de proba Sc.imidt5Strassburger3 din evacuarile dintre cele doua indicatoare de carbuni. Scaunul se trimite la laborator pentru

e/aminari c.imice3 microscopice si biologice. In insuficienta pancreatica3 din cantitatea de grasime cuprinsa in regimul de proba3 )#5*# 4 se elimina si cantitatea de a$ot din fecale creste de la ,g la "#5!#g in "%.. 9a e/amenul microscopic3 se gaseste o cantitate mare de grasimi neutre si fibre musculare. Nucleii din fibrele nedigerate sunt intacti neputand fii atacati decat de sucul pancreatic. '/amenul biologic urmareste determinarea cantitativa a tripsinei si a amiali$ei din fecale3 obtinute dupa o purgatie usoara. Do$area tripsinei se face dupa metoda 2ul <ros prin urmarirea activitatii sale in dilutii crescande asupra ca$einei. Do$area amiali$ei se face dupa metoda ?o.lgmut prin urmarirea activitatii asupra amidonului. Anali$a sucului pancreatic uramareste do$area fermentiilor din continutul lui. 1ecoltarea sucului pancreatic se face prin tupajul duodenal. Pentru obtinerea unui suc duodenal bogat pancreatic se injectea$a prin sonda !ml eter care declansea$a secretia pancreatica bogata in fermenti. Do$area fermentilor pancreatici din sange si urina. Dintre fermentii pancreatici din sange si urina obisnuit se do$ea$a amiali$a. etoda se practica in ca$urile cu deficit in functia pancreasului. Pentru amiali$emie se recoltea$a pe nemancate &5( ml sange fara substanta anticoagulanta. Pentru amiali$urie se trimit la laborator circa &# ml urina3 de preferinta din prima emisie de dimineata. 1olul asistentei medicale este de a ajuta persoana bolnava sau sanatoasa sa5si mentina sau sa5si recastige sanatatea 6sau sa5l asiste in ultimele clipe73 prin indeplinirea sarcinilor pe care le5ar fi indeplinit singur daca ar fi avut capacitatea sau cunostintele necesare si sa indeplineasca aceste functii astfel incat acesta sa5si recastige independenta cat mai repede posibil. 1aportat la efectele pe care pancreatita acuta le are asupra fi$icului si psi.icului bolnavului3 rolul asistentei medicale este deosebit de importanta. Activitatea asistentei medicale trebuie sa acopere totalitatea nevoilor fundamentale ale pacientului 6cu ajutorul ec.ipei de ingrijire sau singura73 g.idandu5se dupa un plan de ingrijire care este in functie de starea pacientului3 investigatiile necesare diagnosticarii3 interventiile c.irurgicale si tratamentul prescris de medic. Acest plan de ingrijire al pacientului poate necesita o revi$uire $ilnica sau saptamanala in functie de evolutia starii pacientului. De la serviciul de internari pacientul cu pancreatita acuta este dus in sectia de terapie intensiva3 fapt care determina cresterea nelinistii bolnavului3 al carui psi.ic este deja marcat de simptomatologia $gomotoasa a bolii 6intoleranta alimentara3 varsaturi3 durere3 etc.7. Asistenta medicala trebuie sa caute sa linisteasca pacientul e/plicandu5I necesitatea supraveg.erii permanente3 importanta acesteia pentru evolutia bolii3 pentru stabilirea conduitei medicale. Pacientul3 odata cu internarea i se fac o serie de e/plorari utile preci$arii diagnosticului3 e/plorari care pot fi traumati$ante 6fibrogastroscopia3 recoltarea sangelui prin punctie venoasa73 dar care sunt absolut necesare. Asistenta medicala trebuie sa fie alaturi de pacient staduidu5se sa5i alunge teama3 e/plicandu5i utilitatea si importanta anali$elor. Bolnavului i se instalea$a o sonda de aspiratie na$o5gastrica pantru a5i pune in rapaustubul digestiv3 pentru limitarea secretiei en$imelor pancreatice. Sa ajuti $olna!ul sa respire

1espiratia bolnavului este afectata de sonda de aspiratie instalata3 de aceea3 po$itiile bolnavulu8i trebuie alesa astfel incat sa permita o e/pansiune ma/ima a cutiei toracice. Asistenta trebuie sa sesi$e$e orice modificare a respiratiei si sa intervina rapid cand este nevoie. Sa ajuti $olna!ul sa se alimente"e si %idrate"e In tratamentul pancreatitei acute unul din principiile de ba$a este punerea in repaus total a tubului digestiv 6urmarind reducerea la minim a secretiei pancreatice7 prin post total si prin instalarea sondei de aspiratie. Alimentarea si .idratarea bolnavului se va face parenteral prin perfu$ii a caror compo$itie3 volum3 ritm de administrare se stabilesc in functie de nevoi3 eliminari3 varsta3 greutate3 etc. Datorita faptului ca perfu$iile sunt aproape permanente se catetiri$ea$a o vena 6in general jugulara7 deci apare necesitatea supraveg.erii atente a perfu$iei pentru a preintampina obstruarea cateterului 6prin reflu/ul sangelui in sta$m7. Sa ajuti $olna!ul sa elimine 9a bolnavul cu pancreatita acuta operat3 trebuie urmarite foarte atent eliminarile din tuburile de dren ce se instalea$a intraoperator3 notand: cantitatea 6in ml73 culoarea 6galben3 verde3 .emoragic73 calitate 6seros3 .emoragic3 sero5.emoragic3 bila3 etc.73 eventual mirosul si continutul 6c.eaguri3 sec.estre7. 9a indicatia medicului se fac recoltari din lic.idele drenate sau c.iar din plaga pentru culturi sau controlul amiali$elor. Aceste recoltari se fac in conditii de asepsie3 pentru a inlatura denaturarea re$ultatelor anali$elor. Se uramaresc eliminarile de pe sonda de aspiratie ca volum3 continut3 culoare. D mare importanta o are urmarirea eliminarilor produselor de e/cretie 6fecale si urina7. Se va incuraja bolnavul sa aibe o po$itie fi$iologica pentru a favori$a o eliminare normala. Capatul patului se poate ridica in timpul folosiri ba$inetului3 iar picioarele pot fi sprijinite in po$itie flectata. Sa ajuti $olna!ul sa pastre"e o $una postura cand se misca sau sta -rebuie ase$at in pat astfel incat sa5i fie asigurata o repartitie corecta a greutatii si o aliniere corecta3 indiferent de po$itie: decubit lateral3 ventral3 dorsal sau se$and. Asistenta trebuie sa ajute pacientul sa5si modifice po$itia in functie de nevoi. 1evenirea escarelor la bolnavii imobili$ati se face prin sc.imbarea frecventa a po$itiei 6la doua ore7. Sa ajuti $olna!ul sa se odi%neasca si sa doarma 1epaosul si somnul depind partial de rela/area musculara. Suprimarea cau$elor iritative ca: $gomote3 mirosuri si lucruri de$agreabile3 precum si suprimarea foamei3 pot sa ajute bolnavul sa aiba un somn reparator. u$ica3 lectura3 contactul cu o alta persoana pot induce somnul. Pre$enta asistentei medicale in camera in momentul culcarii poate contribui mult la diminuarea tensiunii nervoase a pacientului.

Sa ajuti $olna!ul sa-si aleaga im$racamintea& sa se im$race si sa se de"$race 9ipsa de imbracaminte repre$inta o pierdere a libertatii pentru multi3acelasi lucru se intampla daca poarta ceea ce nu5i face placere. -rebuie remarcat faptul ca interesul pacientilor fata de imbracaminte este interpretat ca un semn favorabil. Sa ajuti $olna!ul sa-si pastre"e temperatura in limite normale -emperatura corpului omenesc este mentinuta intre limite normale prin conditiile de mediu si prin portul imbracamintii adecvate. Nursingul de ba$a trebuie sa includa pastrarea unei temperaturi normale in camera bolnavului3 a unei atmosfere confortabile. Alegerea imbracamintii se face in functie de mediu3 tinand cont de influenta pe care o are asupra temperaturii corpului. Sa ajuti $olna!ul sa-si pastre"e corpul curat& ingrijit& sa ai$a tegumente curate 2iecare pacient trebuie sa beneficie$e de conditiile si articolele necesare3 cat si de ajutorul necesar pentu ingrijirea corpului sau. 2recventa toaletei generale este stabilita in functie de nevoile si dorintele bolnavului si astfel incat pacientul sa aiba o infatisare curata3 sa se previna orice mirosuri de$agreabile sau orice forma de iritare a pielii. Deosebit de important3 la pacientii operati3 este mentinerea plagii curate prin controlarea periodica a pansamentului si3 la nevoie3 sc.imbarea lui in conditii de asepsie pentru a evita suprainfectarea. Sa ajuti $olna!ul sa e!ite pericolele Boala il privea$a3 partial3 pe pacient de capacitatea de a evita pericolele. Pacientii cu delir sau psi.opatii trebuie supraveg.eati in mod deosebit pentru a preintampina suicidul3 automutilarea sau le$area celor din jur. -ot in cadrul nevoii de a evita pericolele se include si preintampinarea suprainfectiilor. Sa ajuti $olna!ul sa comunice Separarea de familie3 scoaterea din mediul de viata pot induce pacientului o stare de an/ietate3 de teama. Acestea se adauga la nelinistea produsa de boala. Asistenta medicala trebuie sa incuraje$e bolnavul sa5si e/prime nevoile3 nelinistile3 sa5si e/teriori$e$e sentimentele3 e/plicandu5i ca ea nu poate actiona conform dorintelor sale 6 ale pacientului7 decat daca le cunoaste. Sa ajuti $olna!ul sa-si practice religia in functie de !alorile sale de $ine si rau -rebuie respectate toate principiile religiilor 6interdictii alimentare3 $ile de post sau $ile in care este inter$isa munca3 etc.7. Avand in vedere ca lucrea$a cu oamenii3 cadrele

medicale nu trebuie sa aiba prejudecati legate de religii si rase. Sa ajuti $olna!ul in munca saaau ocupatii producti!e 2oarte importanta este reintegrarea pacientului in societate3 recuperarea lui completa. Acest lucru trebuie avut in vedere inca de la internarea in spital uramarind ca pacientul sa5 si pastre$e sau recastige independenta tuturor functiilor sale corporale. Sa ajuti $olna!ul in acti!itatile recreati!e Selectionarea activitatilor recreative se face in functie de se/3 varsta3 grad de inteligenta3 e/perienta si gusturi3 de conditiile si severitatea imbolnavirii3 de placerea cu care pacientul participa la modul de recreere sugerat. Sa ajuti $olna!ul sa in!ete Pacientul si familia sa trebuie instruiti in legatura cu boala si regimul de viata pe care trebuie sa5l aiba pacientul dupa vindecare pentru a preintampina remisiunile sau complicatiile tardive.

C! INGRI#IRI SPECIFICE
$%! Proce& 'e ingrijire Definitie 5 pancreatita acuta repre$inta un sindrom abdominal acut3 determinat de le$iuni anatomice si functionale la nivelul glandei care incepand de la congestie si edem pot sa ajunga la .emoragii3 necro$a si supuratie.

Clasificare: pancreatita acuta edematoasa constituie fa$a de debut a pancreatitei acute= pancreatita acuta .emoragica= pancreatita acuta gangrenoasa. Surse de dificulatate Bolile cailor biliare3 boala ulceroasa3 gastroduodenitele3 alimentatia copioasa bogata in special in grasimi3 obe$itatea3 alcoolul3 sifilisul si arterosclero$a3 le$iuni la nivelul portiunii ampulare a duodenului sau canalului lui ?irsung 6tumori3 inflamatii calculi3 ascari$i7. ecanismul principal Pancreatita este re$ultatul unui de$ec.ilibru functional la nivelul pancreasului sau urmarea unor le$iuni anatomice. anifestari de dependenta Durere in etajul superior al abdomenului cu iradiere in spate3 .ipocondrul stang. 'ste uneori atat de intensa atat poate duce la colaps cardiovascular. imobilitate cu radiere dorsala si retrosternala varsaturi alimentare3 biliare3 .emoragice meteorism abdominal etode de culegere %#. Dbservarea: Starea generala alterata3 faciesan/ios3 oc.i ficsi privind teama3 tegumente reci cu transpiratii reci3 varsaturi alimentare bilioase3 sug.it3 meteorism cu suprimarea ga$elor. %,. asurarea: <reutatea corporala3 temperatura corporala3 tensiunea arteriala3 puls 6rapid5,"# de bataiAmin73 respiratie 6dispnee7. %". Interviul: 2urni$area datelor importante despre aparitia simptomatologiei. %!. Surse de informare: Pacientul3 familia3 anturajul3 documentele 6bilet de trimitere3 internare73 aparatura 6cantar3 aparat de tensiune3 aparat pentru radiologie pe goli73 e/amen de laborator 6anali$e din sange7. Dbiective generale Ameliorarea durerilor abdominale sa nu pre$inte varsaturi3 meteorism3 sa fie ec.ilibrat .idroelectrolitic3 sa invinga teama. 1eintegrarea pacientului in activitatiile socio5economice din viata de $i cu $i. Plan 'e ingrijire ,. Nevoia de a respira Problema: dispnee Cau$a: durere cu caracter colicativ

Dbiective: amelioararea3 revenirea la o respiratie normala Interventii autonome: observarea3 aprecierea si notara in foaia de observatie a valorilor respiratiei3 pulsului si tensiunii arteriale Interventii delegate: administrarea de antialgice3 pentru combaterea dureri. %%. Nevoia de a manca3 a bea Problema: inapetenta Cau$a: tulburari secretorii3 pancreatice3 greturi varsaturi Dbiective: combaterea greturilor3 varsaturilor3 alimentare si .idratare corespun$atoare Interventii autonome: observarea aspectului3 cantitatea si numarul varsaturilor3 aprecierea gradului de des.idratare3 alcatuirea unui regim alimentar adecvat Interventii delegate: administrarea de antimetice si antispastice. %&. Nevoia de a elimina Problema: alterarea eliminarii intestinale Cau$a: digestie defectuasa datorata tulburarilor biliare si secretorii pancreatici Dbiective: pacientul sa pre$inte scaun normal cantitativ si calitativ Interventii autonome: suparaveg.erea scaunului si notarea in 2.D. Interventii delegate: administrare de la/ative %(. Nevoia de a dormi3 a se odi.ni Problema: agitatie3 frica de durere Cau$a: durere si socogen Dbiective: pacientul sa nu pre$inte durere Interventii autonome: linistirea pacientului si incurajarea lui3 asigurarea unui mediu corespun$ator pentru odi.na pacientului Interventii delegate: administrarea de sedative usoare %). Nevoia de a evita pericolele Problema: durere socogena3 ameteala3 cefalee Cau$a: starea generala alterata datorata bolii Dbiective: supraveg.erea pacientului si sprijinirea lui in satisfacerea necesitatilor Interventii autonome: imobili$are la pat temporala si imobili$are sub sprijin si supraveg.ere Interventii delegate: administrarea de antialgice ()! St 'i pe ca* ri

P1'F'N-A1' D' CAF


6ca$ul nr. ,7
Domnul P.I.3 in varsta de !, de ani3 casatorit3 de religie ortodo/a3 locuieste impreuna cu

sotia si copilul lor 2etesti. P.I. este de meserie lacatus si se transfera de la spitalul din 2etesti3 unde a fost operat3 la spitalul Sf. Pantelimon din Bucuresti pe data de ) II "##! la ora ,":## cu diagnosticul pancreatita acuta. Din discutia cu pacientul aflam ca: nu este fumator3 bea ,5" beri pe $i3 este sociabil cu colegii3 nu se enervea$a repede= la ," ani a facut operatie de apendicita. Pacientul afirma ca in urma cu o saptamana a aparut intoleranta alimentara3 greturi3 varsaturi la inceput alimentar apoi bilioase3 dureri abdominale difu$e de intensitate crescuta locali$ata in etajul supraame$ocolic3 balonari3 tran$it incetinit. 9a durere pacientul spune ca lua po$itii antalgice 6antebratele pe abdomen apasand regiunea dureroasa7 si la administrarea calmantelor 6algocalmin3 bicarbonat de sodiu73 durerile treceau. Pacientul ne afirma ca avea insomnii si an/ietate. Nu pre$inta alergii. 9a e/amenul general: inaltime ,3+* m3 greutate ,"%Cg. -egumente si mucoase: normal colorate Sistem osteo5tendinos: integru Sistem muscular: functional Aparat respirator: torace normal conformat "# respiratiiAmin Aparat cardio5vascular: -.A. ,!#A)# mm Bg3 puls *% bataiAmin Aparat digestiv: intoleranta alimentara3 greturi3 varsaturi bilioase si .emoragice= tran$it incetinit= dureri difu$e Aparat urinar: normal= mictiuni cu striactii .ipocrome 2icat: .epatomegalie <lande endocrine: pancreatita acuta SNC: orientat temporo spatial= 1.D.-. pre$ent '/amen local: Subiectiv: dureri abdominale intense= intoleranta alimentara= greturi si varsaturi Dbiectiv: meteorism abdominal= aparare musculara in etajul supra5me$ocolic '/amene paraclinice: 'cografie abdominala: ficat usor neomoge3 lob drept la rebord3 colecist cu dimensiuni normale3 fara caliculi= splina de volum normal= pancreasul nu se vede 1adiografie: abdominbala simpla fara nivel .idroaeric pleuro5pulmonara: ung.iul costo5diafragmatic drept obstruat= diafragm cu mobilitate redusa. '/amene de laborator: gluco$a ,#) uree #3(, mg4 .emograma ,&3! sodiu ,!* potasiu %3+ .ematocrit !"3& amila$e ,#!! uG

Plan de ingrijire
'() *e!oia de a $ea si a manca

Semne de dependenta: imposibilitate alimentatiei greata varsaturi Sursa de dificultate: de ordin fi$ic 5 durere Problema: alimentatie inadecvata prin deficit Dbiectiv: pacientul sa5si puna in repaos absolut tubul digestiv timp de ) $ile Interventii: rol propriu: ajut pacientul in timpul varsaturilor invat pacientul sa respire profund aplic tratamentul medicamentos 6antiemetice3 vitamine7 incuraje$ pacientul reduc sau opresc raportul de lic.ide si alimente rol delegat: Algocalmin 5 ! fiole Papaverina 5 " fiole 0itamina C &## 5 % fiole Cefobid 5 " grame etronida$ol un flacon B.B.C un gram Calciu 5 " fiole Ser fi$iologic 5 %### ml 1inger 5 %### ml <luco$a &4 5 !### ml 'valuare: Pacientul nu mai pre$inta greturi si varsaturi. +,) *e!oia de a elimina Semne de dependenta: retentie de fecale si ga$e Problema: constipatia Sursa de dificultate: de ordin fi$ic5durerea Dbiectiv: pacientul sa aibe tran$it intestinal in limite normale Interventii: determin pacientul sa ingere o cantitate suficienta de lic.ide urmaresc si note$ in foaia de observatie consistenta si frecventa scaunelor administre$ la indicatie la/ative recomand alimente bogate in re$iduri 'valuare: pacientul are tran$it intestinal incetinit. +-) *e!oia de a dormi si a se odi%ni Semne de dependenta: adormire dificila Problema: insomnia Sursa de dificultate: boala Dbiectiv: pacientul sa beneficie$e de somn corespun$ator cantitativ si calitativ in termen de "%.

Interventii: invat pacientul sa practice te.nici de rela/are3 e/ercitii respiratorii ,&min3 inainte de culcare administre$ medicatia: 2enobarbital o fiola3 Dia$epan " fiole identific nivelul si cau$a an/ietatii intocmesc un program de somn corespun$ator organismului observ si note$ calitatea si orarul somnului 'valuare: pacientul se simte odi.nit.

P1'F'N-A1' D' CAF


6ca$ul nr. "7
Doamna D.N. in varsta de %* si ani3 casatorita3 locuieste cu sotul in Bucuresti intr5un apartament cu " camere. 'ste de meserie contabila si de religie ortodo/a. D.N. este adusa de salvare la spitalul Sf. Pantelimon pe data de ,* III "##! ora ,%:##. Dupa consultul medical sa pus diagnosticul colecisto5pancreatita acuta. Din discutia cu pacienta aflam ca este fumatoare 6un pac.et pe $i73 manaca condimentat3

bea numai la oca$ii un pa.ar cu vin3 se intelege bine cu sotul si cu colegele de serviciu3 a avut in copilarie pojar si rujeola. Pacienta afirma ca are o stare de epui$are nervoasa3 ca se simpte obosita3 in ultimul timp a slabit foarte mult 6"& Cg7 si are oc.ii incercanati. Doamna D.N. are ciclul menstrual regulat la "*5!# de $ile3 dar este prelungit 6)5+ $ile7. Doamna D.N. are dureri in .ipocondrul drept in urma cu trei $ile. Durerile au caracter colicativ 6au cedat la administrare de Scobutil3 Colebil73 iradia$a in bara si in regiunea lombara si sunt insotite de greturi si varsaturi cu caracter bilios. Nu pre$inta alergii. 9a e/amenul general: inltimea ,3(& m3 greutate (# Cg -egumente si mucoase: normal colorate Sistem osteo5tendinos: integru Sistemul muscular: functional Aparat respirator: torace normal conformat3 respiratii ,( Aparat cardio5vascular: -A ,,#A)# <3 puls (% bataiAmin Aparat digestiv: greturi3 varsaturi bilioase= dureri cu caracter colicativ in .ipocondrul drept cu iradiere in bara si lombara dreapta Aparatul uro5genital: mictiuni fi$iologice 2icat: normal <lande endocrine: normal SNC: orientata tempero5spatial3 1.D.-. pre$ente '/amnul local: subiectiv 5 durere in epigastru si .ipocondrul drept cu iradiere in bara si in lombara dreapta durere la palpare in .ipocondrul drept si epigastru3 aparare musculara la acest nivel '/amenul paraclinic: ecografie abdominala ficat omogen3 dimensiuni normale. Colecist usor destins3 pereti subtiri fara caliculi pancreas .iperecogen3 contur relativ regulat care pre$inta o lama de lic.id in fata lui si in spatiul sub.epatic3 diametrul antero5posterior la nivelul capului3 canalul ?irsung vi$ibil pe "A! din lungimea lui. eterorism abdominal. '/amene de laborator: sange: .emoglobina ,%3%# mg4 leucite ,,%## glicemie ,3#+ mg4 amiali$e ,!)% >I -.<.P ," >I -8mol "

Plan de ingrijire
+.) *e!oia de a dormi si de a se odi%ni Semne de dependenta: oc.ii incercanati Problema: oboseala

Sursa de dificultate: boala Dbiectiv: pacienat sa fie odi.nita3 cu tonusul fi$ic si psi.ic bun in decurs de )" ore Interventii: identific cau$a oboselii ajut pacienta sa5si planifice activitatile cotidiene invat pacienta cum sa e/ecute te.nici de rela/are observ si note$ functiile vitale si vegetative3 perioada somn5odi.na3 comportamentul pacientei administre$ medicatia indicata de medic si observ efectul medicamentelor 'valuare: pacienta si5a ameliorat starea de oboseala. +/) *e!oia de a elimina Semne de dependenta: menoragii Problema: elimninare menstruala Sursa de dificultate: de ordin fi$ic 5 durerea Dbiectiv: pacienta sa aibve o stare de bine psi.ic in "% ore Interventii: linistesc pacienta in legatura cu problema sa administre$ medicatia e/plic scopul interventiilor 'valuare: pacienta se simte mai bine dupa administrarea medicatiei3 eliminare menstruala in limitele obisnuite. +') *e!oia de a $ea si a manca Semne de dependenta: greturi si varsaturi Problema: alimentatie indecvata prin deficit Sursa de dificultate: de ordin fi$ic 5 durerea Dbiectiv: pacienta sa aiba o stare de bine fara greturi si varsaturi Interventii: ase$ pacienta in po$itie semise$and3 se$and 6decubit dorsal73 cu capul intr5o parte ajut pacienta in timpul varsaturilor3 sprijinind5o aplic tratamentul medicamentos: vitamine3 antiemetice invat pacienta sa inspire profund incuraje$ pacienta 'valuare: pacienta nu mai pre$inta greturi si varsaturi.

P1'F'N-A1' D' CAF


6ca$ul nr. !7
Domnul C.I. in varsta de %# ani3 casatorit3 cu domiciliul in Bucuresti3 locuieste cu sotia intr5o garsoniera. 'ste de meserie muncitor si religie de ortodo/a. D5l C.I. se pre$inta la spitalul Sf. Pantelimon pe data de "# I0 "##! la ora +.%&H3cu diagnosticul 3 pancreatita acuta. Din discutia cu pacientul aflam ca este fumator 6" pac.ete A$i73se intelege bine cu sotia3

este sociabil cu colegii3 bea "5! pa.are pe $i cu vin dupa fiecare masa. 9a varsta de "" ani a avut .epatita acuta virala. Cau$a internarii: durere intensa in epigastru cu iradiere in .ipocondrul drept3 adormire dificila 6greoaie73 constipatie. Istoricul bolii: dureri epigastrice cu iradiere in .ipocondrul drept debutate in urma cu doua $ile3 fara a diminua in intensitate dupa administrare de Scobutil si Papaverina .Nu a mai tolerat nici un fel de alimente sau lic.ide pre$entind varsaturi dupa orice aliment ingerat. Nu pre$inta alergii. Protocol operator: Celiotomie mediana /ifo5ombilicala. In peritoneu se gasesc cca. ,&## ml lic.id sero5 .emoragic. Stomac3 intestin3 colon normale. 2icat moderat marit de volum. 1are pete de citosteatonecro$a la ba$a me$enterului si me$ocolonului transvers si pe fata anterioara a capsulei pancreatice. Pancreas global marit de volum3 consistenta ferma3 cu masiv edem pancreatic. Se face decolare duodeno5pancreatica cefalica pana la dreapta aortei.Capsulotomie pancreatica partiala3 decolare coloparietala stanga3 mergand retropancreatic3 de unde se evacuea$a lic.id .emoragic.Se procedea$a la colecistostomie pe tub Pet$er.Drenaj retroperitoneal. Pansament. 9a e/amenul general: inaltime:,3)& m3 greutate: )& Cg -egumente si mucoase: normal colorate Sistemul osteo5tendinos: integru Sistemul muscular: functional Aparatul respirator: torace normal conformat ,* respiratiiAmin. Aparatul cardio5vascular: -A5,&#A,## mm Bg Puls 5 )" bataiAmin. Aparatul digestiv:greata3 varsaturi alimentare3 dureri intense in epigastru si .ipocondrul drept. -ran$it normal. Aparatul uro5genital:mictiuni fi$iologice 2icat :.epatita virala ,+)) disc.ine$ie biliara ,++, <lande endocrine:normal S.N.C:orientat temporo5spatial=1.D.- pre$ente '/amen local: subiectiv: dureri in epigastru si .ipocondrul drept3 greturi3 varsaturi Dbiectiv: abdomen dureros la palpare mai ales in epigastru si .ipocondrul drept cu sc.ita de aparare musculara3 meteori$at= tran$it normal '/amene paraclinice: sange: .emoglobina ,"3) mgAl leucocite ,#.*## glicemie ,3&% mg4 bilirubina -5 ,3", mg4 D5 #3"# mg4

I5 ,3#, mg4 amila$e !%%, >I -.<.P %! >I t8mol " > 9 Se intervine de urgenta pe ",.I0."##!

Plan de ingrijire
++) *e!oia de a $ea si a manca# Semne de dependenta: varsaturi3 imposibilitatea alimentatiei Sursa de dificultate: boala Problema: alimentatie inadecvata prin deficit Dbiectiv: pacientul sa5si puna in repaus absolut tubul digestiv timp de & $ile Interventii: rol propriu: ajut pacientul in timpul varsaturilor invat pacientul sa inspire profund incuraje$ pacientul aplic tratamentul prescris rol delegat: Papaverina o fiola Scobutil o fiola Algocalmin " fiole Iilina o fiola <ordo/ ! fiole Eanamicina #3& gr. Penicilina " milioane >lcerotrat o capsula 6la nevoie7 P.'.0 cu ser fi$iologic ,###5!### ml <luco$a ,###5"### ml 'valuare: pacientul pierde in greutate si nu mai pre$inta varsaturi= perfu$ia a decurs in limite normale. ".*e!oia de a dormi si a se odi%ni Semne de dependenta: adormire dificila Problema: insomnie Sursa de dificultate: boala Dbiectiv: pacientul sa beneficie$e de somn corespun$ator cantitativ si calitativ3 termen de "% ore. Interventii:5 intomnesc un program de somn corespun$ator organismului 5 observ si note$ calitatea si orarul somnului

5 administre$ medicatia: 2enobarbital , fiola Dia$epam " fiole + invat pacientul sa practice e/ercitii respiratorii ,& minute inainte de culcare. 'valuare: pacientul se simte ceva mai odi.nit. !.*e!oia de a elimina# Semne de dependenta: retentie de fecale Problema: constipatia Sursa de dificultate: de ordin fi$ic5 durerea Dbiectiv: pacientul sa aiba tran$it intestinal in limite normale Interventii:5 recomand alimente bogate in re$iduuri 5 administre$3 la indicatia medicului3 la/ative 5 urmaresc si note$ in foaia de observatie frecventa si consistenta scaunelor 5 determin pacientul sa ingere o cantitate suficienta de lic.ide 'valuare: pacientul are tran$it intestinal incetinit.

$! Ane,e Ane/a nr. ,: Recoltarea &angel i pentr e,a-en 'e la.orator <eneralitati: &(. sistemul 0acutainer de recoltare a sangelui venos constituie si pre$inta o te.nica simpla3 sigura3 mentinand insa precautii generale ca: spalarea mainilor cu apa curata si sapun3 de$infectarea lor

ec.ipament de protectie: manusi3 masca3 .alat3 sort3 oc.elari3 etc. evitarea e/punerii la contaminare cu agenti infectiosi mentinerea securitatii personalului medical. &). in functie de codul de culoare al dopului pre$entam tuburile 0acutainer: rosu J 0acutainer pentru c.imie clinica verde J 0acutainer cu litiu pentru anali$e bioc.imice galben J 0acutainer S.S.-. pentru c.imie te.nica mov J 0acutainer '.-.A. 5 E! pentru anali$e .ematologice albastru J 0acutainer pentru determinari de coagulare negru J Seditainer pentru determinari 0.S.B. 'tapele prelevarii: recoltarea sangelui prin punctie venoasa pentru investigatii de laborator se practica dimineata pe nemancate3 in timpul frisoanelor sau la indicatia medicului indiferent de ora pregatirea psi.ica si instalarea pacientului pentru recoltare verificarea si completarea datelor privind probele sanguine de recoltat indicate de medic alegerea si pregatirea materialului pentru punctia venoasa alegerea locului pentru efectuarea punctiei venoase aplicarea garoului de$infectarea locului de electie efectuarea punctiei venoase efectuarea recoltarii aplicarea pansamentului ade$iv reorgani$area mediului 6eliminarea materialelor utili$ate7 transmiterea tuburilor la laborator. Pregatirea materialelor: &*. materiale necesare: .older ac in carcasa sa protectoare= verificam integritatea ben$ii de siguranta si valabilitatea termenului de utili$are garou elastic solutie de$infectanta tampoane de vata3 comprese sterile3 pansament ade$iv tuburi 0acutainer pentru anali$ele indicate de medic ordinea prelevarii in tuburi este: flacoane pentru .emocultura tuburi fara aditivi tuburi pentru determinari de coagulare 5 citrat Na3 DIA->B'5B tuburi cu aditivi J '.D.-.A.3 .eparina3 trombina &+. montare .older5ac: tinem acul cu ambele maini efectuam o miscare de rasucire dintr5o parte spre cealalta avand loc astfel ruperea ben$ii de siguranta

indepartam carcasa protectoare de culoare alba se insurubea$a capatul liber al acului in .older A-'N-I': este inter$is sa scoatem carcasa colorata de pe celalalt cap al acului. Punctia venoasa: in timpul lucrului ne po$itionam vis5K5vis de pacient alegem locul punctiei si il de$infectam3 inter$is a palpa vena dupa de$infectare mentinem bratul pacientului inclinat in jos cu pumnul strans intindem pielea pentru imobili$area venei si facilitarea penetrarii acului prin cuprinderea e/tremelor in mana stanga in asa fel ca policele sa fie situat la %5& cm sub locul punctiei e/ercitand miscarea de tractiune si compresiune in jos asupra tesuturilor vecine .olderul trebuie sa forme$e cu bratul pacientului un ung.i de ,& grade detasam carcasa colorata a acului introducem acul in vena cel putin , cm. 'fectuarea recoltarii in tuburi: intoducem tubul in .older apucand aripioarele laterale ale .olderului cu inde/ul si mediusul3 iar cu policele impingem tubul presiunea de impingere se efectuea$a numai asupra .olderului nu si asupra acului aflat in vena capatul captusit al acului insurubat in .older strapunge diafragma gumata a capului tubului 0acutainer3 iar sangele va fi aspirat in tub cand sangele nu mai curge in tub acesta va fi scos din .older printr5o usoara impingere a policelui asupra aripioarelor .olderul este mentinut stabil in timpul recoltarii cu un nou tub3 tubul deja umplut nu se agita puternic deoarece provoaca .emoli$area probei3 pur si simplu il rasturnam de cateva ori pentru a se amesteca sangele cu aditivul din tub daca se recoltea$a din canula venoasa sau cateter montat pacientului primii mm de sange ii aruncam deoarece re$ultatul anali$elor poate fi modificat de re$iduurile solutiilor injectate sau perfu$abile calea venoasa o curatam dupa recoltare prin injectare a ,#5"# ml de NaCl #3+4 acul utili$at3 carcasele sunt puse in recipientul pentru deseuri in ca$ul in care .olderul este contaminat din greseala va fi aruncat este inter$is sa punem carcasa protectiare cu mana pe acul deja utili$at 5 risc de contaminare prin intepare dupa recoltare comprimam locul punctiei !5& minute cu un tampon steril imbibat in solutie antiseptica 6atentie la solutiile antiseptice care provoaca sen$atia de arsura73 iar la pacientii cu tratament anticoagulant sau antiagregante plac.etare durata comprestiei trebuie marita si aplicam pansament ade$iv. Complicatii posibile: sunt aceleasi ca si la injectia intravenoasa daca sangele nu este aspirat in tub controlam ca acesta sa fie corect impins in .older daca sangele nu curge3 nu am punctionat corect vena si il impingem sau il

retragem fara a5l scoate din vena atat timp cat acul se gaseste sub piele tubul este vidat iar sangele va fi aspirat imediat ce am punctionat corect vena. Nota: in ca$ul punctiei venoase cu ajutorul unui ac steril atasat la seringa sterila3 materialele necesare3 pregatirea pacientului3 te.nica de lucru3 este aceiasi ca pentru injectia intravenoasa aspirand sangele prin retragerea lenta a pistonului pana la e/tragerea cantitatii necesare.

Ane/a nr. ": Recoltarea rinei '/amenul de urina:

urina poate fi recoltata dintr5o singura emisie sau din emisiile colectate timp de "% ore un element important in scopul recoltarii corecte de urina este pregatirea si educatia pacientului pentru: toatela locala3 utili$area corecta a vaselor colectoare3 sa urine$e fara defectie= sa colecte$e urina imediat dupa emisie in vasul colector= pentru femei sa evite colectarea in perioada menstruala= sa nu arunce din urina3 sa nu urine$e in timpul toaletei efectuate pe plosca pentru e/amenul fi$ic urina trebuie recoltata timp de "% ore determinandu5se volumul urinar3 culoarea3 mirosul3 densitatea pentru e/amenul c.imic urina colectata pe "% ore se omogeni$ea$a si se trimite la laborator ,##5,&# ml sau se recoltea$a numai urina proaspata de dimineata care este cea mai concentrata vasele3 eprubetele3 tubulatura de unica folosinta trebuie sa fie curata si clatita cu apa distilata pentru a nu sc.imba compo$itia urinei recoltate. (#. volumul urinar: poliuria poate fi: fi$iologica dupa ingestii mari de lic.ide3emotii3 frig3 unele alimente3 etc.= patologica in insuficienta renala cronica 6stadiul de compensare73 insuficienta renala acuta 6fa$a de reluare a diure$ei73 diabet $a.arat3 diabet insipid3 .ipercalciurie convalescenta unor boli infectioase3 administrari de medicamente 6cofeina3 diuretice3 etc.7= refle/a 6colica nefretica3 cri$a de angor pectoris3 cri$a epileptica3 etc.7 oliguria sau oligo5anuria se intalneste in des.idratari3 .ipotensiune3 .emoragii mari3 decompensare cardiaca3 insuficiente renale acute 6fara timpurie73 obstructii ale cailor urinare3 traumatisme puternice3 dureri. (,. culoarea urinei: incolora sau aproape incolora in diabetul insipid3 diabetul $a.arat3 sclero$a renala3 fa$a poliurica a insuficientei renale acute galben5inc.is dupa afectiuni febrile acute3 transpiratii profu$e galben5ver$ui in afectiuni .epato5colecistice rosu brun in pre$enta eritrocitelor3 .emoglobinei3 met.emoglobinei sau a mioglobinei3 dupa ingestia de medicamente3 coloranti brun inc.is in ictere albastru dupa ingestie de albastru de matilen. (". mirosul urinei: urina proaspata este usor aromata mirosul se modifica dupa ingestie de cafea3 cat si prin eliminarea unor produsi. (!. densitatea urinara: este invers proportionala cu volumul .ipostenuria 6diure$a apoasa7 caracteri$ata prin elaborarea unei urini cu o concentratie mai mica decat a plasmei asa cum se intalneste in .iper.idratari3 in diabetul insipid3 insuficienta renala acuta 6reluarea diure$ei73 insuficienta renala cronica 6fa$a compensata7 i$ostenuria caracteri$ata printr5o urina a carei concentratie este egala cu osmolaritatea plasmei3 intalnita in insuficienta renala cronica .iperstenuria caracteri$ata prin elaborarea unei urini cu o concentratie foarte

mare3 peste ,#!&3 intalnita in des.idratari3 diabet $a.arat3 dupa administrari de substante de contrast3 .ipercalcemii. (%. reactia urinii: acest parametru varia$a in limite destul de largi3 in functie de regimul alimentar 6alimentatia carnata scade pB5ul3 pe cand cea vegetariana il creste73 de timpul in care se recoltea$a urina 6dimineata este mai acida73 de modul de recoltare puternic acida in cursul diabetului3 insuficientei renale grave alcalina in infectii urinare3 .iperaldosteronism3 dupa varsaturi3 in perioadele de reabsortie a edemelor. (&. principalii corpi a$otati ai urinii: ((. ureea: e/cretia sa fiind direct legata de ratia de proteine alimentare creste dupa regimuri .iperproteice3 in cursul bolilor insotite de .ipercatabolism scade in insuficienta renala3 afectiuni .epatice3 sarcina3 anabolism (). acidul uric: valorile varia$a in functie de varsta3 regim alimentar3 factori patologici 6renali3 e/trarenali7 (*. creatinina: sca$uta in .ipertiroidism3 tratament cu testosteron3 case/ie3 sclero$a renala3 etc. creste in .ipercorticism3 acromegalie3 sindrom Cus.ing (+. aminoaci$ii urinari: cresc in insuficientele .epatice grave3 in mielom3 sindrom nefrotic3 sindromul 2anconi3 in into/icatii cu metale grele. )#. anali$a urinei mai cuprinde determinarea urmatorilor produsi: ),. urobilinogenul urina normala3 proaspat emisa contine numai urobilinogen care3 prin o/idarea la lumina3 trece in urobilina= de aceea in urina proaspata trebuie sa cautam urobilinogenul3 iar in cea care a stat cateva ore3 urobilina 6practic se determina ambele substante deodata7 isi are originea in circuitul biliburinei3 intalnindu5se cresteri in .iperproductie biliara prin .emoli$a e/agerata3 le$iuni ale celulelor .epatice3 infectii biliare3 icter obstructiv )". corpii cetonici: sunt e/presia tulburarilor metabolismului lipidic din diabetul $a.arat )!. catecoaminele: crescute in special in feocromocitom. )%. electrolitii urinari: )&. natriuria: varia$a considerabil cu alimentatia crescuta in regimurile .ipersodate3 in insuficienta suprarenala3 nefropatii tubulare sau interstitiale3 administrare de diuretice sca$uta in regimurile .iposaline3 prin pierderi e/trarenale 6predominant digestive73 sub actiunea .ormonilor steroi$i 6stress3 Cus.ing3 terapeutic7 )(. potasiul urinar: influentat de alimentatie scade in unele glomerulonefrite3 pielonefrite3 uremie e/trarenala3 diaree3 boala Addison creste in .iperaldosteronism3 nefropatii tubulare3 administrari prelungite de diuretice3 etc.

)). calciuria: variatii care tin de regimul alimentar3 gradulabsortiei intestinale3 activitatea paratiroidei3 a tesuturilor dure redusa in insuficiente renale avansate3 anumite osteopatii3 .ipoparatiroidie cresteri se intalnesc in .iperparatiroidism3 osteoporo$e3 metasta$e osoase3 acido$e tubulare3 into/icatii cu vitamina D3 .ipercalcemie idiopatica )*. o/alatii: cresc dupa alimentatii bogate in saruri o/alice si in 6micro7 litia$a urinara. )+. en$imele si i$oen$imele urinare: utile in diagnosticul unor boli renale si e/trarenale fosfata$ele3 leucinaminopeptida$a3 protease3 o/idoreducta$e *#. sedimentul urinar: *,. sedimentul urinar neorgani$at: se formea$a in urma separari unor substante3 sub forma cristalina sau amorfa3 in functie de reactia urinii si alimentatiei din urina acida se separa acidul uric3 uratii amorfi si cristalele de o/alat din urina alcalina se separa fosfatii amorfi3 cristalele de fosfati *". sedimentul urinar organi$at: celulele epiteliale cu interes de diagnostic limitat leucocitele se gasesc in numar de ,5! pe campul microscopic sau ,##5"##AmlAmin in numar mare constituie un indicator al infectiilor la nivelul rinic.ilor sau cailor urinare piurie se intalneste in infectii urinare acute3 tuberculo$a urinara3 o serie de procese degenerative ale aparatului urinar leucocitele mari3 cu granulatii animate de miscari broGniene 6celule Stern.eimer7 se intalnesc in majoritatea infectiilor renoureterale eritrocitele pot fi identificate dupa marime3 conturul dublu si absenta granulatiilor3 pot fi intacte sau deformate pre$enta eritrocitelor in sumar 6mai mult de ! pe campul microscopic7 este in general e/presia unei afectari predominante la nivelul glomerular3 dar nu se poate stabili o corelatie intre numarul acestora si gradul le$iunii se mai intalnesc in 6micro7 litia$e3 tumori3 procese inflamatorii ale aparatului urinar3 cat si intr5o serie de boli generale cilindrii sunt formatiuni proteice re$ultate in urma precipitarii si mularii unor produse organice in tubii distali sau colectori3 in cursul unor afectiuni renale= dupa natura materialului organic urinar care a coagulat si precipitat in tubii renali3 cilindrii pot fi celulari 6eritrocitari3 leucocitari3 epiteliali7 si aceculari 6.ialini3 granulosi3 grasosi3 pigmentari7 *!. aprecierea elementelor celulare din sediment poate fi facuta si prin numaratoarea acestora= pentru efectuarea uneia din aceste probe se preleva urina pe o durata precis delimitata3 iar numarul de elemente se raportea$a la ml si min. *%. cresterea semnificativa a eritrocitelor 6.ematuria7: afectiune predominant glomerurala. *&. cresterea leucocitelor: proces infectios renal sau urinar. *(. la nivelul urinei mai pot fi puse in evidenta alte elemente sau produse: limfa 6tumori ale aparatului urinar7 saruri3 celule tumolare3 mucina3 tric.omonas3 oua de para$iti3 bacterii3 etc.

proteinuria 6nefropatii3 boli infectioase7 glico$uria 6diabetul $a.arat3 diabetul renal7.

Ane/a nr. !: Te/nica p nctiei a.'o-inale Paranceto$a repre$inta traversarea peretelui abdominal cu patrundere in cavitatea peritoneala prin intermediul unui ac sau trocar. Scop:

*). e/plorator punctie e/ploratorie a abdomenului cu scop de diagnosctic reali$ata prin traversarea peretelui abdominal evidentierea pre$entei unei colectii abdominale recoltarea lic.idului pentru e/aminare identificarea naturii colectiei si etiologiei determinarea suprainfectiei bacteriene a lic.idului de ascita. **. terapeutic punctie evacuatoare pentru colectia libera de lic.id abundent 5 ascita 6acumulare de lic.id in cavitatea peritoneala care prin volumul sau in afara de jena3 disconfort poate provoca tulburari respiratorii sau circulatorii prin presiune e/ercitata asupra diafragmului sau edeme de compresiune ale membrelor inferioare prin presiunea e/ercitata asupra venei cave3 inferioare7 administrarea tratamentelor antibacteriene efectuarea diali$ei peritoneale 6metoda de epurare e/trarenala prin irigarea continua si prelungita a cavitatii peritoneale cu o solutie usor .ipertonica ce antrenea$a to/inele acumulate in sange 5 in special ureea 5 trecute prin difu$iune in lic.idul de irigare7. Indicatii: ascita poate fi cau$ata de numeroase maladii ca: ciro$a indiferent de cau$a3 insuficienta cardiaca congestiva= tumori peritoneale3 tuberculo$a peritoneala= sindrom nefrotic3 .ipotiroidoismul3 pancreatita cronica care pot fi identificate prin anali$a lic.idului peritoneal dar determina prin gravitatea lor prognosticul sever la pacientii afectati paracento$a este indicata in ca$urile cand ascitele nu se resorb prin tratament conventional revarsatul sanguin din cavitatea peritoneala J .emoperitoneu 5 necesita de asemenea practicarea paracente$ei punctia evacuatorie este afectata numai cu anali$a bacteriologica a lic.idului. Contraindicatii: nu se punctionea$a colectiile de lic.id inc.istate care vor fi evacuate c.irurgical sunt inter$ise de asemenea in ca$ul: oclu$iilor intestinale3 infectiilor parietale= tulburari de coagulare3 sarcina3 .idronefro$a3 etc. 9oc de electie: reperarea locului punctiei este efectuata de catre medic care are cunostintele anatomice si clinice necesare de regula punctia este afectata in fo$a iliaca stanga in $ona de plina malitate situata la jonctiunea treimii e/terne cu cea medie a liniei care uneste splina iliaca anterosuperioara stanga cu ombilicul 5 linia DN1D' 5 1ICB-'1 5 punctia mai poate fi e/ecutata si in regiunea subombilicala 3 la mijlocul liniei ombilicopubiene locul punctiei se verifica prin percutie. Pregatirea punctiei: *+. materiale necesare: solutie aseptica pentru crearea campului cutanat3 solutii antiseptice pentru maini

tampoane si comprese sterile3 campuri sterile perforate masca3 boneta3 manusi c.irurgicale sterile ace de %#5(# mm sterile cu calibru redus ac spinal steril si trocar steril in ca$ul montarii cateterelor peritoneale seringi sterile de "# ml3 aneste$ic local 6/ilina ,473 tuburi pentru recoltarea lic.idului cateter multiperforat de utili$are unica si racord steril pentru cateter flacoane de .emocultura aerobe si anaerobe pentru insamantare directa cu lic.id pense c.irurgicale sterile3 bisturiu pentru inci$ia cutatanata3 port ac3 ac3 fir sintetic substante medicamentoase analeptice si tonicardiace musama3 ale$a sub pacient3 vas de colectare a lic.idului evacuat in ca$ de compensare sistematica prin produse de umplere a patului vascular sunt pregatite produse din gelatina3 albumina umana3 etc. +#. organi$area mediului: punctia se e/ecuta in cabinetul de tratament sau in salon lumino$itate si temperatura adecvata i$olarea pacientului printr5un paravan se inter$ic activitatile de curatenie sau pre$enta vi$itatorilor intregul instrumentar pregatit pe masa de tratament este acoperit cu camp steril ase$at cat mai aproape de pacient vasul de colectare a lic.idului evacuat se pregateste in fata mesei de e/aminare sau a patului pe care se va e/ecuta punctia in ca$ul necesitatii efectuarii punctiei in po$itie semise$and fotoliul trebuie sa aibe inaltimea corespun$atoare pentru a permite accesul lejer al medicului si supraveg.erea permanenta a pacientului. A-'N-I': tuburile de evacuare nu vor fi fi/ate la patul pacientului. 'fectuarea punctiei: abilitat pentru acest gest medical este medicul insa cooperarea asistentelor medicale este pretioasa si indispensabila este obligatorie folosirea antisepticelor pentru de$infectarea mainilor3 folosirea manusilor sterile iar in ca$ul montarii cateetrelor vor fi respectate toate principiile de asepsie c.irurgicala pot fi efectuate doua tipuri de punctie: punctia cu acul pentru recoltarea de lic.id in scop diagnostic 6cantitati mici7 sau evacuarea limitata pentru volum de ascita= punctia cu trocar care permite montarea cateterului peritoneal cu scop de evacuare completa3 imediata de lic.id 6cantitati mari7 oricare ar fi tipul de punctie3 conduita gestului este in general aceeiasi. Conduita post5punctie: po$itionam pacientul dupa bandajarea compresiva cat mai comod in pat avnd grija ca locul punctiei sa fie cat mai sus pentru a evita presiunea lic.idului ramas in abdomen asupra orificiului si scurgerea lic.idului in continuare cream conditii de mediu optime pentru temperatura3 lumino$itate3 atmosfera de odi.na si liniste

monitori$am tensiunea arteriala3 pulsul3 respiratia3 temperatura pacientului dupa punctie masuram circumferinta abdominala a pacientului dupa indepartarea bandajului abdominal care este mentinut &5( ore cantarim pacientul pentru evaluarea greutatii dupa punctie sc.imbam pansamentul in ca$ul inci$iei ca pentru orice interventie c.irurgicala respectand masurile de asepsie la indicatia medicului recoltam probe pentru determinarea creatininei si ionogramei sanguine dupa %* ore de la evacuare monitori$am atent functia renala pentru urinat cu supraveg.erea culorii si cantitatii emisiei de urina pentru reec.ilibrare .idroelectolitica la indicatia medicului abordam cale venoasa pentru perfu$ii la orice eventuala modificare a functiilor vitale3 decolorare accentuata sau tendinta spre lipotimii3 colaps anuntam de urgenta medicul. Complicatii posibile: +,. in timpul punctiei: punctionarea intr5o $ona in afara ariei de matitate durere e/acerbata la punctionarea splinei 6splenomegalie7 sau a colonului descendent si sigmoid punctie alba atunci cand acul nu a fost ales in functie de corpolenta pacientului durere crescuta la montatul si demontatul seringii sau al unui tub pe ac prin mobili$area acestuia le$area unui vas parietal J .emoperitoneu cu aparitia lic.idului cu tenta ro$3 rosietica colaps sau anemie acuta in forma majora de .emoperitoneu .ematom care impune .emosta$a 6prin le$area arterei epigastrice7 colaps prin decomprimare brutala si brusca a cavitatii abdominale 6vasodilatatie e/cesiva7 .emateme$a si melena prin decomprimare brusca. +". dupa punctie: .emoragie interna de$ec.ilibru .idroelectolitic instalarea unei insuficiente renale functionale frecvent post punctie lic.idul se scurge prin orificiul punctional atunci cand compresia locala nu a fost efectuata energic iar lic.idul de ascita curge in e/terior sau in peretele abdominal peritonita prin punctionarea organului cavitar5intestin .ipoproteinemie si stari de casecti$are a organismului prin punctii evacuatoare repetate.

I0 CONCLUZII
Pancreatita acuta este o boala grava. <ravitatea depinde de teren3 fiind mai mare la varstnici si la cei cu organism tarat3 dar in special de forma anatomo5patologica a bolii 6mortalitatea este de cca. &#4 in pancreatita acuta necrotica5.emoragica73 iar complicatiile sunt numeroase si grave. Bolnavii ingrijiti de mine3 au acceptat operarea si au inteles necesitatea actiunilor desfasurate: investigatii de laborator3 e/amene imunogastro3 administrarea de medicamente prescrise de medic. Am conceput ! planuri de ingrijiri 3individuali$ate si adaptate momentului bolii. Nu am neglijat actiunile ce se refera la educatia pentru sanatate: dieta3 activitate3 odi.na.

0 "I"LIOGRAFIE SELECTI0A
0. Papilian 5 Anatomia omului 6vol. "5 Splan.ologia 7 . Ifrim3 <. Niculescu 5 Compediu de anatomie 'ditura stiintifica si enciclopedia3 Bucuresti3 ,+** P. P. <ro$a 5 2i$iologie 'ditura medicala3 Bucuresti3 ,++, Al. Priscu 5 Curs de c.irurgie 5 I 2 Bucuresti . i.ailescu 5 C.irurgia pentru cadre medii 'ditura medicala3 Bucuresti3 ,++, Il C.im si colaboratori 5 Ingrijirea omului sanatos si a omului bolnav 5 'ditura CISDN3 Bucuresti3 "##, 9. orariu si colaboratori 5 Ba$ele tenetice si prostive ale ingrijirii omului sanatos si bolnav 5 nursing 5 'ditura universal3 Bucuresti

Ane/a nr. %:

edicamente folosite PAPA0ERINA

Co-po*itie >n comprimat contine ,## mg clor.idrat de papaverina si e/cipienti: lacto$a mono.idrat3 amidon de porumb3 alcool cetilic3 gelatina3 talc. Proprietati Antispatice3 anticolinergice propulsive. Gr pa 1ar-aterape tice: Antispatice3 anticolinergice propulsive. Co' ATC: A #! AD. Papaverina3 in.ibitor al fosfodientera$ei3 are actiune rela/anta asupra musc.ilor nete$i vasculari 6inclusiv vase cerebrale7 ai tubului digestiv3 ve$iculei biliare3 cailor urinare. In'icatii terape tice -ulburari circulatorii ale musculaturii netede digestive si biliare. Spasm piloric3 constipatie spastica3 colici intestinale3 disCine$ie biliara .ipertona. Colici biliare3 renale3 gastrice3 intestinale. Dismenoree. -ulburari circulatorii cerebrale de natura spastica sau aterosclerotica3 retinopatii3 migrena3 sindrom eniere. -ratamentul de fond al astmului bronsic 6asociat cu bron.odilatatoare3 reali$andu5se potentarea efectelor7. Preca tii Se administrea$a cu prudenta la bolnavii cu glaucom si cu adenom de prostata. De asemenea se recomanda prudenta in aritmii cardiace3 .ipertensiune intracraniana. Nu se asocia$a cu B5adrenergice 6risc de aritmii7. Interacti ni Papaverina poate creste efectul .ipotensiv al medicamentelor anti.ipertensive. 'fectele papaverinei sunt accentuate de aneste$ice generale3 analge$ice3 sedative3 tranc.ili$ante si diminuate de fumat. Paparina scade actiunea levodopei. Atentionari &peciale Sarcina si alaptare 5 papaverina trece in laptele matern3 astfel ca nu se recomanda administrarea in timpul sarcinii si alaptarii. Do*e &i -o' 'e a'-ini&trare 0dulti# ,## mgA$i= la nevoie !##5%## mgA$i3 in "5! pri$e. Copii# ( mgACg corpA$i sau "## mgAmpA$i3 divi$ata in !5% pri$e. Reactii a'2er&e 2enomene dispeptice3 constipatie3 ameteli3 eruptii3 vasodilatatie la nivelul fetei3 .ipotensiune3 transpiratii. S pra'o*aj Suprado$area provoaca somnolenta3 constipatie3 neplacere epigastrica3 cefalee3 ameteli3

astenie3 sudoratie. CEFO"ID In'icatii Cefobid este indicat in tratamentul urmatoarelor infectii atunci cand sunt cau$ate de microorganisme susceptibile: infectii ale tractului respirator superior si inferior infectii ale tractului urinar superior si inferior peritonite3 colecistite3 colangite si alte infectii intraabdominale septicemii meningite infectii cutanate si ale tesuturilor moi infectii ale oaselor si articulatiilor afectiuni pelvine inflamatorii3 endometrite3 gonoree si alte infectii ale tractului genital profila/ie 6cefapera$ona sodica este indicata in profila/ia infectiilor postoperatorii la pacientii cu interventii c.irurgicale abdominale3 ginecologice3 cardiovasculare si ortopedice7 -erapia combinata 5 datorita spectrului de actiuni pre$entat de Cefobid3 majoritatea infectiilor pot fi tratate adecvat numai cu acest antibiotic. -otusi3 Cefobid poate fi folosit concomitent cu alte antibiotice daca combinatiile respective sunt indicate. Daca va fi folosit un aminoglico$id functia renala va fi monitori$ata in timpul terapiei. Contrain'icatii Cefobid este contraindicat la pacientii cu alergii cunoscute la antibiotice din clasa cefalosporinelor. Inainte de instituirea tratamentului cu Cefobid se va cerceta atent daca pacientul nu a pre$entat anterior reactii de .ipersensibili$are la cefalosporine3 peniciline sau alte medicamente. Cefobid va fi administrat cu atentie pacientilor care pre$inta .ipersensibili$are la penicilina. Antibioticele trebuie administrate cu atentie oricarui pacient care a pre$entat forme de alergie in special la medicamente. Daca apare o reactie alergica3 tratamentul trebuie intrerupt si instituita terapia corespun$atoare. 1eactiile anafilactoide severe necesita tratament de urgenta cu adrenalina. 'ste indicat a I se administra o/igen3 steroi$i intravenos3 deblocarea cailor respiratorii3 inclusiv intubatia. Cefobid este intens e/cretat in bila. -impul de injumatatire plasmatic este de obicei prelungit si ecretia urinara a medicamentelor creste la pacientii cu afectiuni .epatice siAsau obstructie biliara. C.iar si in ca$ul disfunctiilor .epatice severe3 se obtin concentratii terapeutice de Cefobid in bila3 observandu5se o crestere de numai " pana la % ori a timpului de injumatatire. In ca$uri severe de obstructie biliara3 afectiuni .epatice severe sau disfunctii renale coe/istente poate fi necesara modificarea do$elor. 9a pacientii ce pre$inte concomitent disfunctii .epatice si insuficienta renala3 concentratiile serice de Cefobid vor fi monitori$ate si do$ajul ajustat dupa ca$. In aceste

ca$uri do$ajul nu va depasii " gA$i fara o atenta monitori$are a concentratiilor serice. Ca si in ac$ul altor antibiotice3 s5a observat la cativa pacienti deficienta vitaminei E in urma tratamentului cu Cefobid. ecanismul este cel mai probabil legat de supresia florei intestinale care in mod normal sinteti$ea$a aceasta vitamina. Categoriile cu risc in acest sens include pacientii cu dieta saraca3 cu sindrom de malabsortie si pacientii cu regim prelungit de alimentatie parenterala. 9a acesti pacienti trebuie monitori$at timpul de protrombina si este indicata administrare de vitamina E dupa necesitate. In ca$ul ingestiei de alcool in timpul tratamentului sau pana in & $ile de la terminarea tratamentului cu Cefobid s5a observat o reactie caracteri$ata prin .iperemie3 transpiratie3 cefalee si ta.icardie. D reactie similara a fost observata si la alte cefalosporine pacientii vor fi preveniti asupra ingestiei de bauturi alcolice concomitent cu administrarea de Cefobid. Reactii a'2er&e 1ipersensi$ili"are# Ca in ca$ul tuturor cefalosporinelor s5au descris ca$uri de .ipersensibili$are manifestata prin res. maculopapular3 urticarie3 eo$inofilie si febra. Aceste reactii apar mai ales la pacientii cu alergii3 mai ales la peniciline. 1ematologice# S5au descris ca$uri de scadere usoara a neutrofilelor. Ca si in ca$ul altor antibiotice beta5lactaminice3 dupa o administrare prelungita3 poate aparea neutropenia reversibila. Ca$uri i$olate au de$voltat test Coombs direct po$itiv in timpul tratamentului cu antibiotice din clasa cefalosporinelor. S5au semnalat scaderi ale .emoglobinei si .ematocritului3 aceste observatii fiind in concordanta cu literaturapublicata referitoare la alte cefalosporine. Au mai fost observate eo$inofilie tran$itorie si .ipoprotrombinemie. 1epatice# Au fost observate cresteri tran$itorii ale S<D- S<P- si ale fosfata$ei alcaline. 2astrointestinale# au fost raportate tulburari in tran$it intestinal 6scaune moi si diaree7. In majoritatea lor aceste manifestari au fost usoare sau moderate. In toate ca$urile aceste simptome au raspuns la tratamentul simptomatic sau au incetat cand terapia a fost intrerupta. 3eactii locale# Cefobid este bine tolerat in urma administrarii intramusculare. Dca$ional3 dureri trecatoare pot insoti administrarea pe aceasta cale. Atunci cand cefobid este administrat prin cateter intravenos unii pacienti pot de$vota flebite la locul infu$iei. Do*aj &i -o' 'e a'-ini&tare Do$a obisnuita la adulti este de " pana la % gA$i3 administrate in do$e egale administrate la ," ore. In ac$ul infectiilor severe3 do$ajul poate fi crescut la * gA$i in do$e egale administrate la ," ore. S5au raportat administrari de ," gA$i in do$e egale administrate la * ore si ,( gA$i in do$e divi$ate3 toate fara complicatii. -ratamentul poate fi instituit inainte de a se cunoste re$ultatele testelor de susceptibilitate. Pentru uretrite gonococice necomplicate do$a recomandata este de &## mg3 administrate in do$a unica. Deoarece e/cretia renala nu este principala cale de eliminare pentru Cefobid3 pacientii cu insuficienta renala nu necesita ajustarea do$ajului cand se administrea$a do$a obisnuita 6"5% gA$i7. 9a pacientii la care ratra de filtrare glomerurala este mai mica de ,* mlAmin sau la care nivelul creatininei serice este mai mare de !3& mgAdl3 do$a ma/ima de Cefobid va fi de % gA$i. Solutiile de Cefobid si aminoglico$ide fiind incompatibile fi$ic 3 nu vor fi amestecate direct. Daca se prevede terapia combinata cu Cefobid si aminoglico$ide3 aceasta poate fi

reali$ata prin perfu$are secventiala intermitenta3 cu conditia folosirii unei cai intravenoase secundare separate si a irigarii adecvate a caii intravenoase primare cu un diluent adecvat intre do$e. 'ste de asemenea recomandat ca Cifobid sa fie administrat inaintea aminoglico$idului. 9a sugari sau la copii mai mari tratamentul se face cu &# pana la "## mgACgA$i in doua administrari 6la ," ore7 sau mai multe decat este necesar. 9a nou nascutii cu varsta mai mica de * $ile medicamentul trebuie administrat la ," ore. 0dministrarea intra!enoasa 5 flacoanele de Cifobid pulbere sterila pot fi initial reconstituite cu un minimum de "3* mlAg de cefapera$ona folosind oricare din solutiile de reconstituire compatibile3 potrivite pentru administrarea intravenoasa.