Sunteți pe pagina 1din 22

FAST HUG EPM: uma abordagem sistemtica ao paciente crtico

Cristiano Guedes Bezerra Mdico Residente em Clnica Mdica da Universidade Federal de So Paulo INTRODUO Esforos so empregados para melhorar a assistncia prestada pacientes internados em unidade de terapia intensiva. Uma forma eficiente de se prover isto e gerar uma maior uniformidade nas condutas atravs da aplicao de checklists. O FAST HUG um mnemnico inicialmente proposto pelo mdico Jean L Vincent com o objetivo de sistematizar o atendimento ao paciente crtico, foi publicado na Critical Care Medicine e usado por muitos intensivistas ao redor do mundo1. Envolve sete itens que devem ser revisados diariamente para uniformizar a assistncia e evitar omisses nos cuidados intensivos. So eles: Feeding (Alimentao), Analgesia, Sedation (sedao), Thromboembolic prevention (Profilaxia de trombose venosa), Head of bed elevated (decbito elevado), stress Ulcer prophylaxis (profilaxia de lcera de stress) e Glucose control (controle glicmico). Em 2008, foi proposto, atravs de um artigo para publicao44, o acrscimo de EPM ao FAST HUG original com os seguintes significados: Evitar uso desnecessrio de sondas e cateteres, Programar desmame de ventilao mecnica e Medicaes corrigidas por funo renal e heptica; alm de, profilaxia de lceras de presso, a ser lembrado juntamente com a profilaxia de trombose venosa. Pretendemos revisar as evidncias que embasam os itens mencionados e enfatizar que a expanso do mnemnico para FAST HUG EPM deve ser aplicado na rotina diria pela equipe da unidade de terapia intensiva permitindo uma melhor abordagem e cuidado ao paciente crtico. O FAST HUG EPM um conjunto de dez itens que devem ser avaliados pelo menos uma vez ao dia nos pacientes internados em UTI (tabela 1).

Feeding Analgesia Sedation Thromboembolic prevention Head of bed elevated Ulcer prophylaxis Glucose control

Alimentao Analgesia Sedao Preveno de tromboembolismo venoso Cabeceira elevada Profilaxia de lceras de stress Controle glicmico

Feeding (Alimentao) A forma mais fisiolgica de se nutrir um paciente atravs de ingesta oral. Contudo, a maioria dos indivduos internados em UTIs no tm condies de receber aporte por esta via, devendo o intensivista optar pelas vias enteral ou parenteral . Deve-se ofertar suporte nutricional ao paciente por via enteral ou parenteral quando o mesmo estiver a sete dias sem aporte adequado ou antecipar caso o mesmo v ficar sete dias sem capacidade de ingesto oral. Reduz-se este perodo para cinco dias se paciente previamente mal-nutrido2. Decidido iniciar suporte nutricional, a maioria dos autores sugere que a oferta seja administrada nas primeiras 48 horas de internao apesar de no haver comprovao cientfica que isto altere mortalidade3. Gramlich e cols demonstraram que o uso da via enteral em comparao com a via parenteral leva a diminuio de complicaes infecciosas em doentes crticos ( RR 0,64 com IC 0,47-0,87 e p= 0,004), alm de ter custos menores
4,5

. A nica contra-

indicao absoluta a nutrio enteral a obstruo mecnica completa do TGI. Contraindicaes relativas importantes so: leo paraltico, hemorragia digestiva alta, nuseas e vmitos refratrios medicao, instabilidade hemodinmica, isquemia do TGI, fstula gastrointestinal de alto dbito e anastomose gastrointestinal distal a infuso. Em relao aos suplementos alimentares no paciente crtico:

A arginina no diminui mortalidade ou complicaes infecciosas. Uma metanlise com 7 ensaios clnicos controlados e randomizados em relao a suplementao da glutamina revelou que houve uma tendncia a diminuio de complicaes infecciosas(RR 0,83, IC95% 0,64 1,08) e mortalidade(RR0,8 IC 95% 0,45 1,43) quando suplementado pela via enteral, porm, quando suplementada pela via parenteral, houve diminuio significativa de

mortalidade(RR 0,67; 95% IC 0.48 0.92). A suplementao de mega 3 em pacientes com SARA diminuiu tempo de ventilao mecnica, mas no conseguiu demonstrar benefcio em termos de reduo de mortalidade. As situaes em que a nutrio parenteral mostrou-se superior a enteral foram: sndrome do intestino curto e no ps-operatrio de cncer de estmago e de esfago. Em pacientes com pancreatite aguda e doena inflamatria intestinal no foram encontrados benefcios6. As principais contra-indicaes a nutrio parenteral so: hiperglicemia importantes. Pacientes com mais de 30 dias de nutrio enteral ou que tem esta perspectiva so candidatos a gastrostomia ou jejunostomia. As metas gerais do suporte nutricional no paciente crtico esto esquematizados na tabela 2: Componente Calorias Protenas Carboidratos Lipdios gua Necessidades dirias 25 Kcal/Kg/d 0,8-1 g/kg/d (em pacientes crticos de 1,2 a 1,6 g/kg/d) 50-60% do valor calrico dirio 25-35% do valor calrico dirio 30-35 mL/kg/d importante, hiperosmolaridade e distrbios hidro-eletrolticos

Analgesia A presena freqente de dor em pacientes em UTI(aspirao, mudana de decbito, procedimentos, cirurgias, intubao, dispositivos de monitorizao invasiva) tem efeito deletrio, pois leva aumento do metabolismo, consumo elevado de oxignio, hipercoagulabilidade e alteraes do sistema imune. No fcil detectar dor nestes pacientes j que a maioria est inconsciente. Sinais indiretos de estmulo lgico

resultantes da ativao simptica (taquicardia, hipertenso, diaforese, etc) devem ser pesquisados7. necessrio priorizar o conforto e atenuar os efeitos deletrios da resposta fisiolgica a dor. As medicaes para controle da dor em UTI so os opiides, principalmente o fentanil e a morfina. O metablito ativo da morfina(morfina-6-glicurondeo produzido no fgado) pode se acumular em casos de insuficincia renal causando depresso respiratria e sedao excessiva, sendo necessrio correo de doses se Clcr < 30mL/min. O fentanil o analgsico de escolha, 100 vezes mais potente que a morfina, gera pouca liberao histamnica( preferido no broncoespasmo e na instabilidade

hemodinmica), sofre metabolizao heptica em compostos inativos que so excretados via renal(portanto, parece ser uma droga segura na insuficincia renal). Preferir administrao via endovenosa, pois absoro por via IM ou SC errtica em pacientes crtico devido hipoperfuso tecidual. Priorizar o uso de infuso contnua em detrimento das doses intermitentes em bolus as quais comumente deixam os pacientes com perodos descobertos de analgesia9. Os efeitos colaterais comuns dos opiides so hipotenso, vmitos, depresso respiratria e constipao. Em pacientes com broncoespasmo ou instabilidade hemodinmica preferir o uso de fentanil que no leva a liberao de histamina, conforme demontrado por Flacke e cols. 8

Sedation (sedao) Sedao adequada fundamental no paciente internado em UTI. Nveis de sedao inadequadamente baixos levam a ansiedade e agitao, nveis excessivos causam aumento do tempo de ventilao mecnica, de internao em UTI e do risco de tromboembolismo venoso. Existem dois conceitos fundamentais para estabelecimento de sedao: Deve-se ofertar sedao aps realizao de analgesia adequada e tratamento de causas reversveis. Deve-se prover no s sedao, como tambm amnsia. Uma vez conhecendo as caractersticas do sedativo ideal , procura-se escolher a melhor droga disponvel. So elas: livre de efeitos adversos e de interaes

medicamentosas, no se acumula nos tecidos mesmo na presena de disfuno orgnica, fcil de ser administrado, com rpido incio de ao, com durao de ao previsvel e custo baixo. A escala de Ramsay (tabela 3) ou escala de RASS(anexo 1 e 2) so utilizadas para atingir sedao adequada(Ramsay 2 a 3) e RASS (0 a -2). O objetivo deixar o paciente calmo, confortvel e colaborativo1. Pontuao 1 2 3 4 5 6 Nvel de Sedao Obtido Paciente acordado, ansioso, agitado ou inquieto Paciente acordado, cooperativo, orientado e tranqilo Paciente sedado, responsivo a comandos Paciente sedado, com resposta rpida ao estmulo leve da glabela ou estmulo auditivo alto Paciente sedado com resposta lenta a estmulo fsico leve da glabela ou estmulo auditivo alto Paciente sedado, sem respostas a estmulos

ESCALA RASS - Richmond Agitation Sedation Scale

As drogas utilizadas so benzodiazepnicos (principalmente midazolam e lorazepam), opiides, propofol e quetamina. As benzodiazepinas atuam no receptor GABA, em baixas doses so ansiolticos e em altas doses causam sedao, amnsia, ao anti-convulsivante e depresso cardiorespiratria. O lorazepam e midazolam so de meia-vida curta e o diazepam e

clordiazepxido so de meia-vida longa. Diferenciam-se tambm quanto a cintica de

eliminao: reduo oxidativa(midazolam e diazepam) e glicuronidao(lorazepam). Devido a metabolizao por glicuronidao, o lorazepam menos influenciado pela funo heptica, idade ou interaes medicamentosas e deve ser o preferido para pacientes que ficaro sedados alm de 24 horas9 . No entanto, quando usados por longos perodos( >7 dias) e altas doses( > 14mg/hora ou > 0.1mg/kg/hora), o veculo da droga(propilenoglicol) pode se acumular levando a acidose metablica, piora da funo renal e delirium. Pacientes que sero sedados por menos de 24 horas ou precisarem ser acordados com freqncia para realizao de exame neurolgico opta-se por agentes com menor meia-vida, como o propofol ou o midazolam. Deve-se evitar o uso de Midazolam por mais de 72 horas ou quando funo heptica e renal comprometidas devido ao aumento de chance de acmulo do radical alfa-hidroximidazolam. Outra caracterstica marcante desta droga a alta lipofilidade: penetra facilmente no sistema nervoso central(SNC), rpido incio de ao, porm se acumula no tecido adiposo provocando recirculao e um maior tempo de sedao. O propofol um derivado fenlico, preferido em sedaes breves e na insuficincia heptica. necessrio uma via de infuso prpria, alm de contabilizar o volume infundido, uma vez que se trata de uma emulso lipdica de 1.1Kcal/mL. Seus principais efeitos adversos esto relacionados a infuso prolongada e altas doses: hipertrigliceridemia(>50mcg/kg/min) e hipotenso dose-dependente. A sndrome da infuso do propofol rarssima e se caracteriza por: rabdomilise, insuficincia renal, acidose metablica e insuficincia cardaca. Thromboembolic prevention (preveno de tromboembolismo venoso - TEV) O tromboembolismo venoso (TEV) causa mais comum de morte intrahospitalar prevenvel nos EUA. Estatsticas americanas mostram 150-200.000 episdios

de TEV clinicamente detectveis por ano(estima-se 1.350.000 casos por ano). A hospitalizao aumenta o risco de TEV em 130 vezes. Em um estudo da rea metropolitana de Worcester EUA43, a grande maioria dos eventos eram de origem extra-hospitalar(74%), porm uma significativa parcela de pacientes tinham se submetido a cirurgia recente(23%) e internao nos ltimos 3 meses(37%). Somente 41% dos pacientes com TEV receberam profilaxia intrahospitalar e ps-alta. A profilaxia do TEV pode ser feita atravs de medidas farmacolgicas (p. ex, heparinas) ou no farmacolgicas (deambulao precoce, meias de compresso pneumtica). Entre as medidas farmacolgicas, a aspirina no deve ser utilizada, os cumarnicos atuam na progresso do trombo mas no impedem sua formao e as heparinas no fracionadas (HNF) e de baixo peso molecular (HBPM) tm eficcia similar, existindo maior comodidade posolgica com as ltimas10. As estratgias para profilaxia de TEV em pacientes cirrgicos dependem de uma srie de variveis e podem ser resumidas na tabela 4. Risco para TEV porte, pcte<40 a, sem fatores de risco) Moderado (1cirurgia de HNF 5000 U SC 12/12h, iniciando 1-2h antes pequeno porte em pcte com da cirurgia OU; fatores de risco; 2- cirurgia de Enoxoparina 20 mg SC 1-2h antes da cirurgia porte intermedirio em pctes e 1x/dia no ps-operatrio OU; entre 40-60 a sem fatores de Meia elstica ou compresso pneumtica risco, 3- cirurgias de grande intermitente iniciadas imediatamente antes da porte em pacientes <40 a e sem cirurgia e mantidas at a alta hospitalar fatores de risco) Conduta

Baixo (cirurgia de pequeno Mobilizao precoce

Alto (pacientes que no se HNF 5000 U SC 8/8h, iniciando 1-2h antes da enquadram em nenhum dos cirurgia OU; outros 3 grupos) Enoxoparina 40 mg SC 1-2h antes da cirurgia e 1x/dia no ps-operatrio OU; Compresso pneumtica intermitente iniciada imediatamente antes da cirurgia e mantida at a alta hospitalar Muito alto (1- cirurgias de HNF 5000 U SC 8/8h, iniciando 1-2h antes da grande porte em pacientes >40 cirurgia associada a CPI/meia elstica OU; a associado a TEV prvio, Enoxoparina 40 mg SC 1-2h antes da cirurgia cncer ou hipercoagulabilidade; e de risco) 1x/dia no ps-operatrio associada a 2- pctes com mltiplos fatores CPI/meia elstica;

Meta-anlise recente revelou que HBPM foi mais eficiente em reduzir TVP quando comparada a HNF (RR 0,68; IC 95% 0,52-0,88), possuindo as duas classes de drogas a mesma incidncia de sangramentos e trompocitopenia induzida12. De acordo com as diretrizes brasileiras para profilaxia de tromboembolismo venoso em pacientes clnicos(Projeto diretrizes), a profilaxia est indicada em pacientes com idade igual ou superior a 40 anos, com mobilidade reduzida (metade do tempo acamado excludo o perodo de sono ou sentado a beira do leito) e pelo menos um dos fatores de risco (AVC, Neoplasia, cateteres centrais e Swan-Ganz, doena inflamatria intestinal, doena respiratria grave, doena reumatolgica aguda, gravidez e ps-parto, histria prvida de TEV, IAM, ICC classe funcional II a IV, idade maior ou igual a 55 anos, infeco(exceto, torcica), insuficincia arterial, internao em UTI, obesidade, paresia/paralisia em membros inferiores, quimioterapia ou hormonioterapia, reposio hormonal ou contraceptivos, sndrome nefrtica, trombofilia, varizes e insuficincia venosa crnica).

Todo paciente de risco deve receber heparina, exceto se contra-indicaes (sangramento ativo, lcera pptica ativa, hipertenso no controlada(>180x110mmHg), coagulopatia(plaquetopenia ou RNI > 1.5), alergia ou plaquetopenia induzida por heparina, insuficincia renal(Clcr<30mL/min), neurocirurgia ou ocular

recente(<2semanas), coleta de lquido cefalo-raquidiano recente(<24horas). Os mtodos mecnicos devem ser utilizados se a profilaxia estiver indicada e houverem contra-indicaes a terapia farmacolgica com heparina. A meia de compresso pneumtica intermitente uma alternativa de profilaxia em pacientes com alto risco de sangramento (ex: ps-operatrio de neurocirurgia ou pacientes com cateter peridural). As duas contra-indicaes ao mtodo so presena de doena arterial perifrica (risco aumentado de isquemia de MMII) e pacientes acamados por mais de 72 horas sem receber nenhum tipo de profilaxia para TEV pelo risco aumentado de haver trombose e esta levar a embolia pulmonar11. recomendado que o paciente clnico seja reavaliado constantemente (a cada 48 horas) para indicao ou suspeno da profilaxia para TEV. A profilaxia deve ser mantida por 6-14 dias ps alta ou enquanto persistir o risco. Head of bed elevated (cabeceira elevada) Estudo publicado em 1999 revelou que a posio elevada da cabeceira diminuiu a incidncia de pneumonia microbiologicamente confirmada em pacientes submetidos ventilao mecnica de 23% para 5%13. As diretrizes brasileiras para o tratamento das pneumonias adquiridas no hospital recomendam decbito elevado a 30-45 graus para prevenir aspirao, principalmente em pacientes recebendo nutrio enteral14. Ulcer prophylaxis (profilaxia de lceras de estresse e de lcera de decbito) Pacientes internados em UTI esto predispostos a desenvolver lceras de estresse devido m-perfuso do TGI. As lceras de estresse representam a principal

causa de hemorragia digestiva alta na UTI e sua presena aumenta em cinco vezes a mortalidade do paciente15. O padro tipicamente encontrado na endoscopia so lceras de fundo e corpo superficiais por eroso de leitos capilares da mucosa gstrica. Um estudo com 2252 pacientes de UTI revelou que os dois maiores fatores de risco para sangramento clinicamente significativo por ulceras de stress foram: ventilao mecnica por perodo superior a 48 horas (OR 15,6) e coagulopatia RNI>1.5, plaquetopenia < 50.000, Rel Ttpa > 2 (OR 4,3)15, ocorrendo um aumento de 0,1% para 3,7% se um desses fatores estiverem presentes. Outros 2 importantes fatores de risco so: Doena ulcerosa pptica ou Hemorragia digestiva alta no ltimo ano. So fatores de risco menores: choque, sepse, insuficincia renal, insuficincia heptica, queimadura maior que 35% da superfcie corporal, transplantados, trauma raquimedular ou crnio-enceflico e histria prvia de doena ulcerosa pptica. Fator protetor importante a nutrio enteral que diminui a incidncia de lceras por prevenir a exausto dos estoques de energia da mucosa gstrica, mas no deve ser usada isoladamente como profilaxia. As estratgias farmacolgicas so o uso de inibidores de bomba de prtons (IBP), bloqueadores histamnicos H2 e o sucralfato. Recomenda-se nos pacientes com via oral permitida optar por IBPs que so mais custo-efetivos e possuem maior eficcia para manter o pH gstrico superior a 4. Nos indivduos que s puderem receber medicao EV, os bloqueadores H2 revelam-se escolha mais custo-benfica16. Apesar do artigo original do FAST HUG no incluir nesta letra a profilaxia de lceras de decbito (UD), consideramos este item de vital importncia em um checklist j que morbidade freqente em pacientes crticos e que por vezes no recebe a ateno devida pela equipe.

O mais importante para prevenir UD o alvio da presso que pode ser obtido de duas formas: mudana do posicionamento do paciente e uso de aparelhos que diminuem a presso. A mudana de decbito deve ocorrer a cada 2 horas17. Deve-se evitar elevar decbito acima de 30-45 graus para diminuir as foras de cisalhamento. Pacientes sentados esto sujeitos a maiores presses nas tuberosidades isquiticas devendo ser mudados de posio a cada hora18. Dentre os instrumentos disponveis para alvio da presso destacam-se os estticos (colches de gua, espuma, ar ou gel) e os dinmicos os quais possuem fonte de energia que alternam correntes de ar para redistribuir a presso. Embora os ltimos sejam mais eficazes, so reservados aos pacientes de risco muito elevado para UD devido ao custo elevado. As reas mais afetadas por UD, adjacentes ao sacro, squio, grandes trocanteres, calcanhares e occipito devem ser inspecionadas ao menos uma vez por dia para a deteco precoce de leses. Glucose control (controle glicmico) O paciente crtico comumente desenvolve um estado hiperglicmico decorrente de resistncia perifrica aumentada insulina que ocorre durante patologias agudas severas, independente da existncia de diabetes prvio. Desde o trabalho realizado em 2001 pela Dra. Van den Bergh que avaliou o controle glicmico em pacientes em ps-operatrio e ps-trauma muito tem se discutido sobre a relevncia da hiperglicemia no paciente critico19. O grupo de interveno visava manter glicemia entre 80 e 110mg/dL, enquanto que no grupo controle o alvo era menos rigoroso (mdia de 153mg/dL). A mortalidade caiu de 8% para 4,6% (p<0,04). Polineuropatia, bacteremia, anemia, insuficincia renal, hiperbilirrubinemia e tempo de

ventilao mecnica tambm foram reduzidos significativamente, assim como o tempo de internao em UTI. Em 2006 o mesmo grupo de pesquisadores realizou estudo similar englobando pacientes clnicos. A reduo do risco absoluto de mortalidade foi de 2,7% sem significado estatstico (p=0,33). Quando avaliado apenas os pacientes que

permaneceram mais de 3 dias na UTI, a mortalidade saiu de 52,5% para 43% no grupo submetido insulinoterapia intensiva (p=0,009)20. A grande diferena entre os dois estudos realizados citados foi a taxa de hipoglicemia. Postula-se que este ndice maior de hipoglicemia encontrado no segundo estudo talvez tenha diminudo os possveis efeitos benficos do combate a hiperglicemia. A diferena de hipoglicemia de um estudo para o outro no ficou bem definida, uma das hipteses que pacientes clnicos por terem disfuno heptica e renal mais freqente que os pacientes cirrgicos foram mais susceptveis aos efeitos hipoglicemiantes da insulina em infuso venosa contnua21. Assim, foi publicado o estudo VISEP, no qual pacientes com sepse grave ou choque sptico foram randomizados para controle glicmico intensivo ou manuteno de glicemia entre 180-200mg/dL. Em consonncia com os dados de Van den Berghe, os pacientes spticos desse estudo tiveram uma incidncia de hipoglicemia

siginificativamente mais elevada quando em uso de controle glicmico intensivo. Mais recentemente, foi publicado o estudo NICE SUGAR comparando o tratamento intensivo(81-108mg/dL) e convencional(144-180mg/dL) no controle glicmico de 6.104 pacientes crticos apresentando como resultados aumento absoluto na mortalidade em 90 dias no grupo intensivo(27,5vs24,9%), aumento de episdios de hipoglicemia grave(6,4vs0,5) e sem diferena significativa no tempo de permanncia hospitalar ou disfuno orgnica. As possveis razes para esta divergncia de

resultados so a hiperalimentao nos primeiros estudos, usualmente parenteral e o incio do tratamento no grupo-controle apenas com glicemias superiores a 215mg/dL. O aumento de mortalidade associado ao controle intensivo pode ser explicado pelo efeito deletrio direto da insulina(reteno de sdio, ativao simptica e ativao mitocondrial) e da hipoglicemia e neuroglicopenia resultante, de difceis diagnsticos em pacientes crticos intubados e sedados. Atualmente, podemos concluir que uma vez iniciada insulinoterapia

endovenosa(mtodo de escolha em pacientes crticos), uma meta entre 140-180mg/dL razovel para a maioria dos pacientes; no existe recomendao no momento para controle estrito de glicemia(entre 80-110mg/dL) em pacientes internados em UTI; deve ser realizada a monitorizao freqente de glicemia capilar a fim de detectar episdios de hipoglicemia e obter controle glicmico adequado. No surviving sepsis campaign publicado em 2008 sugere-se manter a glicemia abaixo de 150mg/dL nos pacientes com sepse grave/choque sptico, sendo esta uma recomendao fraca. Evitar uso desnecessrio de cateteres e sondas A bacteremia associada ao cateter central pode ser prevenida com indicaes precisas para o seu uso, diminuio de permanncia do acesso e avaliao precoce de sua retirada quando outra via possa ser utilizada.23 Trabalhos mostram que tempo de permanncia de cateter central est associado a infeco( p<10-8) e aumenta em 3,5 vezes a hospitalizao desses pacientes24 e custos gerais.25 Pacientes com infeco

associada ao cateter apresentam maior estadia em UTI (media 24 vs 5 dias, p<0.01), maior internao hospitalar (mdia 45 vs 11 dias; p<0.001), maior taxa de mortalidade (21[51%] vs 301[28%], p=0.001) e maiores custos hospitalares totais(p < 0.001).26 O uso de clorexidine/sulfadiazina de prata em cateteres centrais no esto associados a

menor infeco relacionada ao cateter.

27

A troca de cateter por fio guia ou a

necessidade de nova puno em outro stio no esto associados a aumento de infeco relacionado ao cateter.28 O uso de sonda vesical de demora em pacientes crticos no est associado a aumento de mortalidade hospitalar, porm h uma maior associao de infeco urinria relacionada ao seu uso (32% vs 25%, p=0.02).
29

Indicao

inapropriada de sondagem vesical de demora maior em pacientes admitidos em UTI (OR:2,3 p<0.001), os quais permanecem maior tempo com a sonda (12 vs 3dias p<0.01), apresentam mais infeco urinria relacionada a sonda (82 vs 8%, p=0,001) e maior permanncia hospitalar (mdia 15 vs 5 dias, p<0.001).30 As tabelas 5 e 6 mostram indicaes do uso de cateteres venosos centrais e sondas vesicais de demora respectivamente 33,34. Deve-se avaliar necessidade do uso dirio desses dispositivos para que o paciente seja desinvadido o mais breve possvel. Indicaes de cateter venoso central 1- necessidade de monitorizao hemodinmica com medidas de PVC e SvO2 2- administrao de medicaes que no podem ser infundidas em veia perifrica pelo risco de flebite (quimioterpicos, vasopressores, nutrio parenteral total) 3- necessidade de hemodilise ou plasmafrese 4- impossibilidade de obteno de um bom acesso perifrico Indicaes de sonda vesical de demora 1- obstruo da via de sada da bexiga no tratada (ex: hiperplasia prosttica benigna importante ainda no operada) 2- aferio de dbito urinrio em pacientes crticos 3- pacientes que iro se submeter a cirurgia urolgica 4- lceras de decbito refratrias a tratamento devido a incontinncia urinria

Programar desmame da ventilao mecnica Protocolos que incluam identificao sistemtica de pacientes em condies de interrupo de ventilao mecnica podem reduzir significativamente sua morbidade. Ely e cols.31 demonstraram reduo de 6 para 4,5 dias (p= 0,003) no tempo de ventilao mecnica quando usados protocolos seguidos de teste de respirao espontnea e Kollef e cols.32obtiveram reduo de tempo mdio de ventilao mecnica de 44 para 35 horas quando comparado protocolos de desmame implementados por enfermeiros e fisioterapeutas em comparao com observao subjetiva de mdicos. Para reduzir o tempo de ventilao mecnica devem-se avaliar diariamente os parmetros que indicam se o paciente pode ser submetido ao teste de respirao espontnea com tubo t ou presso suporte mnimo ( 5 a 7 cm H2O). A tabela 7 retirada do III consenso brasileiro de ventilao mecnica 2007, mostra estas indicaes36. Pacientes elegveis para o teste de respirao espontnea 1- Doena que causou ou contribuiu para a descompensao respiratria resolvida ou em resoluo; 2- Paciente estvel hemodinamicamente, ou seja, sem necessidade drogas vasoativas, ausncia de insuficincia coronariana descompensada ou de arritmias com repercusso hemodinmica; 3- Troca gasosa adequada (PaO2>60 mmHg, FiO2<40%, PEEP<5-8 cm H2O); 4- Ser capaz de iniciar esforos respiratrios

A realizao diria do teste de respirao espontnea levou a extubao quase 3 vezes mais rpida que a ventilao em modo SIMV (RR 2,83 com IC 1,36-5,89 e p <0,006) e 2 vezes mais rpida que a ventilao (RR 2,05 com IC 1,04-4,4 e p <0,04) em modo presso de suporte conforme estudos de Esteban e cols. 35 Em relao ao teste de respirao espontnea(TRE): prefervel tubo T aos demais mtodos(SIMV/PSV)

fundamental o julgamento clnico: se o paciente tolera 30 minutos no TER em tubo T, deve-se extub-lo. Se houver falha no TER, deixar o paciente em A/C por 24 horas para repouso da musculatura respiratria. Tambm se recomenda realizar a interrupo diria da sedao. Em trabalho publicado por Kress et al. a interrupo diria da sedao ate que o paciente ficasse acordado reduziu o tempo de ventilao mecnica de 7,3 para 4,9 dias (p=0,004) e o tempo de permanncia na UTI de 9,9 para 6,4 dias (p=0,02)37. Medicaes corrigidas pela funo renal e heptica Alterao na funo renal diminui a eliminao de drogas parenterais e seus metablitos podendo resultar em toxicidade. Drogas de curta ao tm sua meia vida aumentada e se acumulam em estgios de insuficincia renal e heptica. Os efeitos clnicos e adversos so influenciados por alteraes fisiolgicas observados em doentes crticos.38 Co-administrao de drogas em UTI devem ser evitadas ou ao menos terem seus nveis sricos monitorizados principalmente se o paciente apresentar instabilidade hemodinmica, disfuno renal, heptica ou alterao no TGI que influencie a absoro da mesma.39 IRA secundria a drogas uma complicao freqente em UTI. Os riscos esto aumentados em pacientes hipovolmicos, idosos, disfuno renal prvia e uso de 2 ou mais agentes nefrotxicos concomitante.40,41 A IRA em UTI est associado a aumento de mortalidade. Drogas com potencial nefrotxico so prescritas

indiscriminadamente nesses pacientes.42 Recomenda-se o clculo dirio do clearance de creatinina usando a frmula de Cockroft ou do MDRD e evitar uso de drogas de metabolismo heptico nos pacientes com disfuno clnica ou laboratorial deste rgo.

Processo Mnemnico expandido FAST HUG EPM Feeding (alimentao) Analgesia Sedation(sedao) Thromboembolic prevention (profilaxia de tromboembolismo venoso) Head of bed elevated (cabeceira da cama elevada) Ulcer prophylaxis (profilaxia de lceras de stress e de decbito) Glucose control (controle glicmico) Evitar uso desnecessrio de cateteres e sondas Programar desmame Manter drogas ajustadas pela funo heptica e renal

Bibliografia 1. Vincent JL. Give your patient a fast hug (at least) once a day. Crit Care Med 2005; 33: 1225-29. 2. Roberts SR, Kennerly DA, Keane D; George C - Nutrition support in the intensive care unit. Adequacy, timeliness, and outcomes. Crit Care Nurse. 2003 Dec;23(6):49-57. 3. Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, Gramlich L, Dodek P - Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2003 Sep-Oct;27(5):355-73. 4.
Gramlich L; Kichian K; Pinilla J; Rodych NJ; Dhaliwal R; Heyland DK. Does enteral nutrition compared to parenteral nutrition result in better outcomes in critically ill adult patients? A systematic review of the literature. Nutrition. 2004 Oct;20(10):843-8.

5. Moore FA, Feliciano DV, Andrassy RJ, McArdle AH, Booth FV, Morgenstein-Wagner TB, Kellum JM Jr, Welling RE, Moore EE - Early enteral feeding, compared with parenteral, reduces postoperative septic complications. The results of a meta-analysis. Ann Surg 1992 Aug;216(2):172-83.

6. Duro D, Collier S, Duggan C. Overview of parenteral and enteral nutrition. 2007 UpToDate: http://www.uptodate.com. Software 15.1; 2007. 7. Hamill-Ruth RJ, Marohn ML - Evaluation of pain in the critically ill patient. Crit Care Clin 1999 Jan;15(1):35-54, v-vi. 8.
Flacke JW; Flacke WE; Bloor BC; Van Etten AP; Kripke BJ. Histamine release by four narcotics: a double-blind study in humans. Anesth Analg. 1987 Aug;66(8):723-30.

9. Wittbrodt ET, Tietze KJ. Pain control in the intensive care unit. 2007 UpToDate: http://www.uptodate.com. Software 15.1; 2007. 10. Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, Bergqvist D, Lassen MR, Colwell CW, Ray JG - Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004 Sep;126(3 Suppl):338S-400S. 11. Pineo GF. Prevention of venous thromboembolic disease. 2007 UpToDate: http://www.uptodate.com. Software 15.3; 2007. 12. Wein L, Wein S, Haas SJ, Shaw J, Krum H - Pharmacological Venous Thromboembolism Prophylaxis in Hospitalized Medical Patients: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Arch Intern Med. 2007 Jul 23;167(14):1476-1486. 13. Drakulovic MB, Torres A, Bauer TT, Nicolas JM, Nogue S, Ferrer M Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a randomised trial. Lancet 1999 Nov 27;354(9193):1851-8. 14. Diretrizes brasileiras para tramento das pneumonias adquiridas no hospital e das associadas a ventilao mecnica J Bras Pneumol. 2007;33 (Supl1): S 1 S 30 15. Cook DJ, Fuller HD, Guyatt GH, Marshall JC, Leasa D, Hall R, Winton TL, Rutledge F, Todd TJ, Roy P, et al - Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients. Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 1994 Feb 10;330(6):377-81. 16. Weinhouse GL, Manaker S. Stress ulcer prophylaxis in the intensive care unit. 2007 UpToDate: http://www.uptodate.com. Software 15.3; 2007.

17. Knox DM, Anderson TM, Anderson PS - Effects of different turn intervals on skin of healthy older adults. Adv Wound Care 1994 Jan;7(1):48-52, 54-6. 18. Berlowitz D. Prevention and treatment of pressure ulcers. 2007 UpToDate: http://www.uptodate.com. Software 15.1; 2007. 19. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M, Vlasselaers D, Ferdinande P, Lauwers P, Bouillon R Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001 Nov 8;345(19):1359-67. 20. Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, Meersseman W, Wouters PJ, Milants I, Van Wijngaerden E, Bobbaers H, Bouillon R - Intensive insulin therapy in the medical ICU. N Engl J Med. 2006 Feb 2;354(5):449-61. 21. Vanhorebeek I, Langouche L, Van den Bergh G. Tight blood glucose control in the intensive care unit. Chest 2007; 132: 268-278 22. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R, Reinhart K, Angus DC, Brun-Bruisson, Beale R, Calandra T, Dhainaut JF, Gerlach H, Harvey M, Marini JJ, Marshall J, Ranieri M, Ramsay G, Sevransky J, Thompson BT, Townsend S, Vender JS, Zimmerman JL, Vincent JL Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of sever sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Jan; 36(1): 296-327 23. Gaimiz H. et al Use and abuse of intravenous catheters in conventional hospital wards. An Md Interna. 2006 Out; 23: 475-477. 24. Mesiano ER; Merchn-Hamann E. Bloodstream infections among patients using central venous catheters in intensive care units. Rev Lat Am Enfermagem. 2007 Mai-Jun, 15(3): 453-459. 25. Higuera F; Rangel-Frausto MS; Rosenthal VD; Soto JM; Castaon J; Franco G; Tabal-Galan N; Ruiz J; Duarte P; Graves N. Attributable cost and length of stay for patients with central venous catheter-associated bloodstream infection in Mexico City intensive care units: a prospective, matched analysis. Infect Control Hosp Epidemiol. 2007 Jan, 28(1):31-35. 26. Warren DK; Quadir WW; Hollenbeak CS; Elward AM; Cox MJ; Fraser VJ. Attributable cost of catheter-associated bloodstream infections

among intensive care patients in a nonteaching hospital.Crit Care Med. 2006 Ago, 34(8):2084-2089. 27. Schuerer DJ; et al. Effect of chlorhexidine/silver sulfadiazineimpregnated central venous catheters in an intensive care unit with a low blood stream infection rate after implementation of an educational program: a before-after trial. Surg Infect (Larchmt). 2007 Ago, 8(4): 445-454. 28. Castelli GP; Pognani C; Stuani A; Cita M; Paladini R. Central venous catheter replacement in the ICU: new site versus guidewire exchange. 2007 Mai, 73(5):267-273. 29. Clec'h C et al. Does catheter-associated urinary tract infection increase mortality in critically ill patients? Infect Control Hosp Epidemiol. 2007 Dec; 28(12): 1367-1373. 30. Ely EW; Baker AM; Dunagan DP; Burke HL; Smith AC; Kelly PT; Johnson MM; Browder RW; Bowton DL; Haponik EF. Effect on the duration of mechanical ventilation of identifying patients capable of breathing spontaneously. N Engl J Med 1996 Dec 19;335(25):1864-9. 31. Kollef MH, Shapiro SD, Silevr P, St John RE, Prentice D, Sauer S, et al. A randomized, controlled trial of prptocol-directed versus physician directed weaning from mechanical ventilation. Crit care Med. 1997; 25 (4); 567-74. 32. Apisarnthanarak A., et al. Initial inappropriate urinary catheters use in a tertiary-care center: incidence, risk factors, and outcomes. Am J Infect Control. 2007 Nov; 35(9): 594-599. 33. Young M. Indications for and placement of central venous catheters. 2007 UpToDate: http://www.uptodate.com. Software 15.3; 2007. 34. Fekete T. Urinary tract infection associated with indwelling bladder catheters. 2007 UpToDate: http://www.uptodate.com. Software 15.3; 2007. 35. Esteban A; Frutos F; Tobin MJ; Alia I; Solsona JF; Valverdu I; Fernandez R; de la Cal MA; Benito S; Tomas R; et al. A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. Spanish Lung Failure Collaborative Group. N Engl J Med 1995 Feb 9;332(6):345-50.

36. III Consenso brasileiro de ventilao mecnica: desmame e interrupo de ventilao mecnica. J Bras Pneumol 2007; 33 (Supl 2): S 128-S 136 37. Kress JP, Pohlman AS, O'Connor MF, Hall JB - Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med 2000 May 18;342(20):1471-7. 38. Volles DF; McGory R. Pharmacokinetic considerations. Crit Care Clin. 1999. Jan;15(1):55-75. 39. Pea F; Furlanut M. Pharmacokinetic aspects of treating infections in the intensive care unit: focus on drug interactions. Clin Pharmacokinet. 2001. 40(11):833-868. 40. Joannidis M. Drug-induced renal failure in the ICU. Int J Artif Organs. 2004. Dec; 27(12):1034-1042. 41. Mahajan S; Tiwari S; Bharani R; Bhowmik D; Ravi S; Agarwal SK; Tiwari SC. Spectrum of acute renal failure and factors predicting its outcome in an intensive care unit in India. Ren Fail. 2006. 28(2):119124. 42. Taber SS; Mueller BA. Drug-associated renal dysfunction. Crit Care Clin. 2006. Apr; 22(2):357-74. 43. Spencer, FA, Lessard, D, Emery, C, et al. Venous thromboembolism in the outpatient setting. Arch Intern Med 2007; 167:1471. 44. Santos, ECL; Andrade, LGF; Gadelha, PS; Gis, AFT. FAST HUG EPM: uma abordagem sistemtica ao paciente crtico. Artigo para publicao.