Universitatea Aurel Vlaicu

CHIRURGIA ROBOTIC

Prof.Coord.: Lavinia Sbila

Student: Bouro Florin

n ultimele decenii asistm la o evoluie spectacular a chirurgiei de la tehnicile clasice, convenionale, la chirurgia minim invaziv i apoi la chirurgia asistat de computer. Tehnologiile avansate, care erau deja implementate n procedurile de diagnostic, sunt utilizate acum cu succes n tehnica chirurgical. Toate aceste tehnologii foarte performante folosesc inteligena artificial. Eficiena noilor tehnologii a fost demonstrat dup 1980, cnd laserul a cucerit i alte domenii chirurgicale n afara oftalmologiei, cnd termoterapia a intrat n tratamentul tumorilor maligne, iar litotripsia extracorporeal a redus indicaiile chirurgicale n litiaza reno-ureteral. Cine i-ar fi nchipuit n secolul nu demult ncheiat c un chirurg ar putea opera un pacient aflat la o mare distan de el, de pe alt continent chiar? i iat c astzi vorbim de roboi care au fcut ca acest lucru s fie realizabil. i nu doar att, aceste creaii ale omului practic operaii complexe, cu incizii foarte mici, dar cu un control perfect al cmpului operator. Chirurgul, aflat la consola de control, dirijeaz instrumentele inute de braele robotului care, ceea ce este foarte important, au o acuratee deosebit i filtreaz orice slab tremor al minilor chirurgului. Micrile degetelor chirurgului, aflat la staia de control, se transmit cu mare precizie robotului, iar braele acestuia pot fi deplasate n orice zon a cmpului operator.

Fig. 1: Sal de operaie pentru chirurgie robotic - CHRU Nancy

Spre deosebire de chirurgia clasic n care se practic incizii mai mari care s permit chirurgului un cmp de lucru mai larg, chirurgia minim invaziv are avantajul unor incizii mult mai mici care las s treac doar nite instrumente subiri, dar suficient de lungi ca s ajung n profunzime, de unde, printr-o camer video, sunt transmise imagini pe un monitor (sau mai multe) cu ajutorul cruia operatorii controleaz intervenia. Inciziile mici au un cert avantaj estetic, un risc mult mai redus de complicaii parietale (eventraii, supuraii etc.) i, mai ales, o recuperare foarte rapid. Conceptul de chirurgie telerobotic a fost dezvoltat de Departamentul Aprrii al SUA, n scopul de a asigura asisten medical ultraspecializat cazurilor grave, chiar direct pe cmpul de lupt. Primul prototip a fost realizat n California, la SRI International, de ctre Phil Green. Sistemul includea dou camere video performante, montate pe o mas de operaie aflat pe cmpul de lupt, care transmiteau imaginea cmpului operator (chirurgie deschis) i a bolnavului la consola unui computer aflat la distan, de unde un chirurg dirija braele unui telerobot care opera pacientul. Unele inconveniente ale chirurgiei laparoscopice (vedere bidimensional, limitarea micrii instrumentelor) au transferat cercetrile de la chirurgia convenional la chirurgia minim
2

invaziv. Astfel, n martie 1997 este testat primul prototip da Vinci la om, care demonstreaz, prin precizia i sigurana gesturilor chirurgicale, eficacitatea instrumentelor cu multiple articulaii n chirurgia abdominal i apoi n chirurgia vascular. n 1999, dezvoltarea sistemului da Vinci nglobeaz o nou generaie de endoscoape binoculare care aduc pe monitor o imagine tridimensional. n 2000, un trial clinic randomizat pe 200 de pacieni demonstreaz eficiena i sigurana sistemului; n acelai an FDA i d acordul pentru folosirea robotului n practica chirurgical. La ora actual, roboii ofer chirurgilor posibilitatea de a efectua gesturi pe care acetia nu le pot executa cu instrumentele folosite n chirurgia minim invaziv. S-a demonstrat c rata conversiilor n chirurgia robotic a sczut semnificativ. Prima generaie de roboi chirurgicali este deja instalat n numeroase sli de operaie din ntreaga lume. Numai n SUA se practic anual peste 3,5 milioane intervenii chirurgicale cu ajutorul roboilor. Totui, aceti roboi nu au autonomie, nu lucreaz singuri, ci nc necesit control uman, au nevoie s fie dirijai de chirurg de la consola telesistemului sau prin comand vocal. La ora actual exist trei tipuri de sisteme chirurgicale robotice: AESOP, sistemul da Vinci i sistemul ZEUS.

Fig. 2: Sistemul robotic da Vinci: robotul propriu-zis i consola de control

Dac o persoan fr instruire n manevrarea echipamentului este capabil s ndeplineasc o astfel de sarcin, atunci cu siguran un chirurg experimentat reuete performane, inimaginabile pn de curnd. ntr-adevr, sistemul Si este o nou treapt de evoluie pe scala robogenetic. Pstrnd caracteristicile anterioare ale sistemelor DaVinci: imaginea 3D, instrumente EndoWrist cu vrfuri rotative, oferind apte grade de libertate i tehnologie de micare Intuitive, ce pstreaz controlul intuitiv asupra instrumentului, replicnd micarea din chirurgia deschis, dar cu scalarea ei i cu filtrarea tremorului, sistemul actual aduce n plus vizualizarea high-definition (HD), noua interfa cu utilizatorul, modernizate, extensibilitate pentru integrarea n sala de operaie i capacitatea de adaptare la doua console.

Imaginea 3D-HD este creat prin intermediul suprapunerii a doua imagini separate HD, una echivalent pentru ochiul stng i cealalt pentru ochiul drept, conturndu-se astfel percepia tridimensional. Camera este mai uoar pentru noul sistem, facilitnd astfel manevrarea ei de ctre ajutorul de chirurg pentru timpii exclusiv laparoscopici, din interveniile chirurgicale (de exemplu, inseria trocarelor, omentectomia, uneori visceroliza). De asemenea, camera este dotat cu butoane pentru reglarea focusului i a iluminrii. Sistemul AESOP (Automated Endoscopic System for Optimal Positioning), fabricat n 1994, este mai simplu; este format, practic, dintr-un bra robotizat, folosit de chirurg pentru a poziiona videocamera ataat la endoscopul introdus prin trocarul optic n cavitatea peritoneal; poate fi controlat prin voce sau cu ajutorul pedalelor lsnd libere minile chirurgului pentru gesturile chirurgicale. Sistemul da Vinci cost 1 milion $. Conine consola de control i robotul propriu-zis, prevzut cu trei brae articulate i un turn special de chirurgie laparoscopic; instrumentele, introduse n cavitatea abdominal prin trocare, mpreun cu un telescop cu dublu cap, sunt conectate electronic la braele robotului. Chirurgul, instalat confortabil la consol, urmrete imaginea tridimensional din cmpul operator i manevreaz de la distan instrumentele; fiecare gest al minilor chirurgului este transformat n semnal electronic i transmis sincron instrumentului chirurgical. Sistemul nltur orice perceptibil tremor al minilor chirurgului crescnd precizia gesturilor, iar articulaiile instrumentului permit efectuarea unor micri de o amplitudine i precizie pe care mna uman nu o poate efectua.

Sistemul a fost utilizat cu succes n chirurgia laparoscopic, hepato-biliar, chirurgia refluxului gastro-esofagian, chirurgia toracoscopic cardiac. Sistemul ZEUS cost 750.000 $ i este similar cu sistemul da Vinci. Conine camera de lucru computerizat, cu video display, sistem de control al instrumentelor i robotul propriu-zis. A fost folosit cu succes de ctre chirurgii germani n chirurgia de by-pass coronarian. Un sistem nou, poate mai simplu i mai accesibil, este lansat de Endo Via Medical, n 2002, i este destinat chirurgiei minim invazive (toracic, abdominal i ginecologic). Avantajele i dezavantajele chirurgiei robotice au fost evaluate n diverse specialiti: chirurgie general, urologie, chirurgie cardiovascular, neurochirurgie. n colecistectomia laparoscopic, folosirea roboilor nu a micorat timpul operator, dar a crescut precizia manipulrii instrumentelor i ofer o imagine tridimensional a cmpului operator. Dei avantajele nu par convingtoare pentru o intervenie realizat astzi facil de ctre un chirurg generalist, n condiii de dotare modest, totui, aceast intervenie a lansat chirurgia robotic. n septembrie 2001, Prof. J. Marescaux a realizat pentru prima dat n lume o operaie la distan (operaia Lindberg). Actul chirurgical realizat de Prof. Marescaux la New York a fost transformat n date digitale care au fost transmise la mare distan, cu un timp minim de laten, la Strasbourg, unde un robot Zeus a efectuat colecistectomia laparoscopic. Chirurgia glandelor endocrine (suprarenal, pancreas, tiroid, paratiroide) prin tehnici miniminvazive a aprut n 1992 cnd au fost raportate primele suprarenalectomii laparoscopice. Actualmente, tehnica laparoscopic a evoluat foarte mult i adrenalectomia laparoscopic este considerat standardul de aur pentru tratamentul leziunilor benigne ale glandelor suprarenale. Prima pancreatectomie caudal efectuat laparoscopic a fost raportat n 1996, odat cu primele paratiroidectomii efectuate prin tehnici minim invazive. Chirurgia robotic are cteva avantaje n chirurgia miniinvaziv endocrin: manevrabilitatea superioar n spaii mici, restabilirea vederii tridimensionale i acurateea crescut a diseciilor i suturilor. Experiena de pn acum a demonstrat c roboii reuesc o scurtare a duratei interveniei, se nsoesc de incidente intraoperatorii mai rare, durere i morbiditate postoperatorie mai reduse. Implicarea chirurgiei robotice n tratamentul obezitii morbide este deocamdat redus dei sunt multe cazuri raportate de gastric banding i gastro-jejunostomii. Se pare c interveniile efectuate cu ajutorul roboilor au o durata mai redus i o morbiditate postoperatorie mai mic. Chirurgia robotic a stomacului i cea a colonului sunt nc la nceput, dar avantajele sunt certe: creterea preciziei i dexteritii (mai ales n interveniile din pelvis) i scderea fatigabilitii chirurgului. Sunt studii care demonstreaz superioritatea roboilor n chirurgia coronarian, chirurgia cardiac valvular, chirurgia esofagian, ginecologie i n neurochirurgie.
5

Unul din motivele care au dus la dezvoltarea chirurgiei robotice a fost asigurarea unei ergonomii crescute pentru echipa operatorie. ntr-un raport al FDA, ergonomia medical (proiectarea necorespunztoare a instrumentarului medical) este asociat cu peste 1,3 milioane de leziuni iatrogene anual, la pacienii din spitalele americane. Sistemele robotice au fost create tocmai pentru a mbunti interaciunea dintre chirurgi i mediul tehnologic, optimiznd astfel performana sistemelor. Astfel, dac n chirurgia tradiional exist o interaciune direct ntre structurile anatomice i chirurgi, mediat de instrumentele clasice standardizate, n tehnicile minim invazive esuturile sunt manipulate numai de instrumentele chirurgicale, iar interaciunea direct mn-esut este nlocuit de intuiie. Chirurgia robotic ncearc s rezolve parial problema prin acurateea gesturilor i vederea tridimensional. Sunt n studiu sisteme care s ofere date palpatorii asupra organelor, care pot fi transmise degetelor chirurgului. n chirurgia laparoscopic trocarele limiteaz micrilor instrumentelor la 4 grade de libertate. Instrumentele robotice, prin articulaiile multiple, mresc gradele de libertate pn la 6 (micarea tridimensional normal). Chirurgia laparoscopic clasic realizeaz o vizualizare 2D i o rezoluie a imaginii mai redus comparativ cu cea a ochiului uman. Ca urmare, exist dou probleme importante ale chirurgului laparoscopist: percepia denaturat a profunzimii i dificultatea n aprecierea profunzimii cmpului operator. Sistemele robotice actuale restabilesc vizualizarea binocular, deci imaginea 3D. Studiile efectuate pn n prezent au artat, de asemenea, o manevrabilitate mai mare dect n chirurgia laparoscopic clasic, cu realizarea unor suturi i anastomoze realizate mai rapid i mai precis. Roboii chirurgicali joac un rol important n creterea siguranei interveniilor deoarece previn i elimin erorile umane (reduc amplitudinea unor micri involuntare, previn gesturi eronate etc.). n viitor exist cteva direcii de evoluie a roboilor chirurgicali: micorarea i optimizarea design-ului instrumentelor, dezvoltarea programelor de feed-back, creterea razei de aciune i amplitudinii micrilor. Ritmul actual al dezvoltrii tehnologice va permite o preprogramare a micrilor robotului-chirurg cu implicaii asupra simplitii, acurateei i rapiditii interveniilor. BIBLIOGRAFIE 1. http://www.chirurgierobotica.ro/chirurgia-da-vinci/
2. http://en.wikipedia.org/wiki/Da_Vinci_Surgical_System 3. http://en.wikipedia.org/wiki/Robotic_surgery 4. http://medicaacademica.com/2010/01/sistemul-davinci-si-generatia-urmatoare/