1

CURS DE FIZIOPATOLOGIE ANUL III MEDICINA GENERALA 2012-2013

Semestrul II


CURS 6


FIZIOPATOLOGIA APARATULUI DIGESTIV II


I. FIZIOPATOLOGIA AFECIUNILOR INTESTINALE

I.1. SINDROAMELE DE MALABSORBIE

Definiie: eliminarea crescut a principiilor alimentare prin materiile fecale datorit alterrii:
digestiei, absorb|iei sau a ambelor.


MALABSORBIA DE GLUCIDE

1. Digestia i absorbia glucidelor



2. Consecinele malabsorbiei glucidelor

Scderea rezervelor de glicogen hepatic si muscular
Prezen|a glucidelor neabsorbite n duoden/jejun determin.:
DEPARTAMENTUL III - STIINTE FUNCTIONALE
Disciplina FIZIOPATOLOGIE
Spl. Tudor Vladimirescu, nr. 14
300173 Timisoara,
Tel/Fax: +40 256 493085
2
Dac cantitatea >80g/zi cresterea osmolarit|ii con|inutului intestinal atragerea apei
n lumen diaree osmotic pierderea de HCO
3
acidoz metabolic
Dispepsia de fermentatie, prin fermentarea n ileonul terminal/colonul drept sub actiunea
florei bacteriene comensuale a glucidelor neabsorbite, determin:
Hiperproduc|ia de acizi organici cu lan| scurt (acetic, propionic, butiric, lactic)
acidifierea materiilor fecale eritem fesier (in special la copii)
Hiperproduc|ia de gaze (CO
2
, H
2
) distensie abdominal meteorism, flatulen|


MALABSORBIA DE PROTEINE

1. Digestia/absorbia proteinelor



2. Consecinele malabsorbiei proteinelor

Scderea masei musculare emacierea organismului determinat de:
Scderea sintezei hepatice de AA ramifica|i (deficit de absorb|ie AA)
Cresterea catabolismului proteic cnd se asociaza malabsorbtia glucidelor

Hipoproteinemie cu Pop si edem
Scderea sintezei hepatice de proteine (deficit de absorb|ie AA)
Cresterea pierderii de proteine n lumenul intestinal (enteropatie exudativ) n sindroamele
de malabsorb|ie secundare:
(i) obstruc|iilor limfatice si
(ii) inflama|iilor intestinale

Diaree de putrefacie prin descompunerea bacterian a proteinelor neabsorbite in colonul
transvers/stang hiperproduc|ie de NH
3
alcalinizarea materiilor fecale

MALABSORBIA DE LIPIDE

1. Digestia i absorbia lipidelor
3









rurile biliare (detergeni):
Emulsionarea trigliceridelor (TG)
Cur|irea interfe|ei lipide-ap de proteine
Agregarea sub form de micelii mixte (micelinizarea lipidelor) alcatuite din:
- Sruri biliare CONJUGATE !
- AG
- Monogliceride

Lipaza pancreatic (in prezenta colipazei care anuleaza efectul inhibitor al sarurilor biliare
asupra lipazei) determina hidroliza legaturilor ester din lipidele emulsionate AG +
monogliceride difuziunea n cel. epit. intestinal:
AG cu lan mediu (C
8
-C
12
)

transfer direct n circula|ia port forma de transport n plam
(AGL)
AG cu lan lung (C
16
-C
18
) reesterifica|i n TG +PL +apoproteine chilomicroni
circula|ia limfatic



2. Consecinele malabsorbiei de lipide

Scdere ponderal datorit aportului caloric deficitar
Steatoree datorit eliminrii crescute de lipide (>7g/zi) +AG n materiile fecale
Formarea de AG hidroxila|i cu efect iritativ blocarea reabsorb|iei de ap +electroli|i la
nivelul colonului diaree secretorie
Malabsorb|ie de calciu (AG formeaz cu Ca sruri insolubile) cresterea absorb|iei de oxalat
care precipit la nivel renal litiaz renal
Malabsorb|ia vitaminelor liposolubile:
Vit. A hipercheratoz +hemeralopie
Vit. D agravarea hipocalcemiei hiperparatiroidism sec. rahitism si
osteomalacie
hipomagneziemie (+hCa
++
) tulb. de excitabilitate neuromusculara
Vit. K scderea sintezei factorilor coag. vit K dep. sindrom hemoragic

ETIOLOGIA SDR. DE MALABSORBIE

I. ALTERAREA DIGESTIEI

1. Postgastrectomie
2. Secundar deficitului lipazei pancreatice din:
4
Pancreatita cronic
Cancerul pancreatic
Fibroza chistic
Rezec|ie pancreatica
Sindromul Zollinger-Ellison

II. ALTERAREA ABSORBIEI

1.Scderea concentra|iei intraluminale de sruri biliare
Scderea sintezei hepatice
Blocarea circuitului entero-hepatic (rezec|ie ileal, obstruc|ii biliare)
Deconjugarea lor n lumenul intestinal (n cazul proliferrii
bacteriene crescute)
Chelarea sau precipitarea lor (medicamente: colestiramina,
neomicin)
2. Defecte primare de absorb|ie la nivelul mucoasei intestinale
Afec|iunile inflamatorii (b. Crohn, enterite infec|ioase, celiachie,
sprue tropical)
Afec|iunile infiltrative (amiloidoz, limfoame, sclerodermie)
3. Reducerea suprafe|ei de absorb|ie
Rezec|ii intestinale
4. Obstruc|ia vaselor limfatice
Limfangiectazii, limfoame, b. Whipple (lipodistrofia intestinala)
5. Boli endocrine sau metabolice
DZ, Sdr. Zollinger-Ellison, hipoparatiroidism, hipertiroidism,
sindrom carcinoid
6. Afec|iuni cardiovasculare
Pericardita constrictiv, IC congestiv


TIPURI DE SDR. DE MALABSORBIE

MALABSORBIA POSTGASTRECTOMIE

Etiopatogenie: gastrectomie subtotal cu:

1. Anastomoz gastro-jejunal (Billroth II) cu nchiderea si shuntarea duodenului care dt.:
Staz n ansa aferent cu proliferare bacterian =sdr. de ans oarb
Amestecarea neadecvat a chimului gastric ce ptrunde n jejun cu bila/sucul pancreatic ce
se vars n duoden
Deficitul secre|iei pancreatice si a golirii colecistului datorit eliberrii a unor cantit|i
sczute de secretin si colecistokinina-pancreozimina (CCK-PZ) la nivel duodenal

2. Anastomoz gastro-duodenal (Billroth I) cu:
Pierderea func|iei de rezervor a stomacului (apare si n caz de vagotomie) evacuare
gastric accelerat (sdr. dumping postgastrectomie) cu 2 consecinte importante:
5
supraincarcarcarea intenstinului subtire cu o sarcina osmotica crescuta migrarea apei
in virtutea grandientului osmotic cu retinerea ei in lumenul intestinal distensia anselor
intestinale imediat postprandial (crampe abdominale, greturi si varsaturi, flush cutanat
prin reactie vasomotorie) +hipovolemia (hTA, tahicardie, diaforeza, paloare)
absorbtia rapida a principiilor alimentare hiperglicemie marcata secretie
importanta de insulina hipoglicemie la 2-3 postprandial (semne clinice de suferinta a
celulei nervoase si de hiperstimulare simpatica)


MALABSORBIA DIN PROLIFERAREA BACTERIAN

Etiopatogenie: supracolonizarea bacterian a intestinului sub|ire proximal determinat de:
- ncetinirea tranzitului intestinal (stricturi, diverticuli)
- sindromul de ans oarb

Mecanismele malabsorbiei:
Alterarea metabolismului srurilor biliare
Bacteriile determin deconjugarea srurilor biliare forma deconjugat se va reabsorbi
la nivelul intestinului proximal scderea concentra|iei lor jejun alterarea procesului de
micelizare malabsorb|ia de:
- lipide cu steatoree
- vitamine liposolubile A, D, K (vezi consecinte mai sus)
Competi|ie pentru vitamina B
12
anemie megaloblastic
Lezarea mucoasei intestinale de ctre toxinele bacteriene + invazie direct atrofia
neuniforma a vilozit|ilor intestinale (forme severe)

Tratament: antibioterapie cu spectru larg

MALABSORBIA DIN INSUFICIENA PANCREATIC

Etiopatogenie: func|iei pancreasului exocrin din: pancreatita cronic, cancerul pancreatic,
fibroza chistic, rezec|ie pancreatic distrugeri importante de parenchim

Mecanismele malabsorbiei:
Deficit sever al enzimelor pancreatice:
Lipaza ! steatoree
Amilaza
Tripsina, chimotripsina
Deficit de HCO
3
-
n duoden/jejun scderea activit|ii enzimelor pancreatice si intestinale
datorit pH-ului mai acid

MALABSORBIA DIN DEFICITUL DE LACTAZ

Etiopatogenie: deficitul de lactaz (dizaharidaza responsabil de hidroliza lactozei) la nivelul
microvililor epiteliului intestinal intoleran la lapte/derivate din lapte

Clasificare:
6
Primar (congenital)
Secundar (enteropatia glutenic, enterite)

Consecinele malabsorbiei:
Dispepsia de fermentaie =fermenta|ia bacterian a lactozei neabsorbite:
Hiperproduc|ia de acizi cu lan| scurt pH fecal acid
Hiperproduc|ia de gaze distensia abdominal cu crampe si flatulen|
Diaree osmotic

Tratament: evitarea laptelui +derivatele sale

MALABSORBIA DIN ENTEROPATIA GLUTENIC (CELIACHIA, SPRUE NON
TROPICAL)

Definiie: afec|iune cronic caracterizat prin afectarea intestinului sub|ire proximal (! jejun) cu:
- malabsorb|ie
- intoleran| la gluten (gliadin)
- anomalii structurale (atrofia mucoasei)
determinate de intoleran|a la gluten ! modificarile sunt reversibile dup eliminarea glutenului
din alimenta|ie.

Patogenie: maladie autoimun determinat de:

1. Factori GENETICI
prezen|a Ag HLA B8, DQw2, DR3 cu rol n recunoasterea imunologic a gliadinei se
pierde imunotolerana fa de gliadin

2. Factori TOXICI
in mod normal glutenul este degradat sub ac|iunea peptidazelor pn la peptide mici +AA
n celiachie hidroliza incomplet a glutenului datorit deficitului de transglutaminaz
acumulare de gliadin fraciunea A si polipeptide MARI toxice efect DIRECT de
lezare a mucoasei dovedit att in vitro, ct si in vivo

3. Factori IMUNOLOGICI
Glutenul +produsii si de degradare determin declansarea unei reacii imune la
nivelul mucoasei intestinale cu activarea:
Imunit|ii celulare fapt dovedit de:
- infiltrat cu Lf T n lamina propria a muc. intestin.+
- eliberare de citokine responsabile de:
leziunile mucoasei: atrofia vilozit|ilor +hiperplazia criptelor
activarea plasmocitelor secre|ie de Ac
- rspunsul favorabil la corticoterapie
Imunit|ii umorale fapt dovedit de:
- numrului de celule secretante de IgA n jejun
- prezenta Ac anti-gliadin n serul pacien|ilor si a Ac anti-transglutaminaz
tisular

7
4. Factori VIRALI ca factor de mediu declanator al bolii? - incriminat adenovirusul Ad12:
- exist o similaritate structural ntre gliadina si protein viral E16
- prezen|a cu frecven| crescut a Ac antiAd12 n serul bolnavilor cu celiachie.
Dg. pozitiv: biopsia de mucoas intestinal:
Atrofia vilozit|ilor intestinale
Hiperplazia criptelor
Infiltrat cu celule inflamatorii n lamina propria


Mecanismele malabsorbiei:

1. Anomalii biochimice/funcionale celulare:
Scderea esterificrii AG n TG malabsorb|ie de lipide steatoree
Scderea transportului de AA malabsorb|ie de proteine
Scderea activit|ii dizaharidazelor intestinale (lactaza) intoleran| la lactoz

2. Anomalii de reglare a funciei intestinale:
eliberrii de secretin si de CCK-PZ secrectie pancreatice si bilare malabsorb|ie
de lipide steatoree

3. Diareea:
Secretorie:
- prin scderea absorbtiei apei + electroliilor la nivelul mucoasei intestinale lezate
- prin procesul de fermentaie a glucidelor i lipidelor neabsorbite formare de acid
lactic si acizi grasi hidroxila|i efect iritativ creterea secreiei nete de ap +
electrolii la nivelul colonului
Osmotic: atragerea apei n lumen datorit scderii absorb|iei compuilor osmoactivi
(lactoza)

I.2. DIVERTICULOZA

Definiie:
hernierea de forma sacular a mucoasei colunului prin stratul muscular, la locul de ptrundere
al unui vas sanguin
cel mai frecvent localizat la nivelul colonului sigmoid

Etiopatogenie:
1. Factori structurali =anomalii ale esutului conjunctiv:
primare, genetice (sdr. Ehlers-Danlos, Marfan, persoane cu varsta _ 40 ani)
secundare mbtrnirii (persoane cu varsta _ 40 ani) +alimentatiei deficitare in fibre +
sedentarismului

2. Factori funcionali =creterea presiunii intraluminale:
cauz: creterea contraciilor musculaturii colonului (! stng/descendent +sigmoid) pe
fondul unei alimenta|ii deficitare n fibre, responsabil de un volum redus de fecale
efect: durerea abdominal ameliorat de defeca|ie
8
Manifestri:
asimptomatic
sindrom de colon iritabil
- alternan|a diaree/constipa|ie
- disconfort la nivelul abdomenului inferior (meteorism, flatulen|)
Complicaii:

1. Diverticulita
inflama|ia peretelui diverticular datorit reteniei alimentare (mas solid =fecalom)
suprainfeciei bacteriene este responsabil de:
Abces intramural/pericolic manifestat prin: durere n fosa iliac stng, gre|uri si
vrsturi, subfebrilitate, leucocitoz cu neutrofilie
Perfora|ia peritonit
Penetra|ia cu fistulizare n organele vecine: vezica urinar, intestin sub|ire

2. Hemoragia diverticular
prin erodarea unui vas de snge de ctre fecalom:
hemoragie digestiva inferioara nedureroas si fr semne de inflama|ie (reprezinta
principala cauz de HDI la varste _ 60 ani)


I.3. BOLILE INTESTINALE INFLAMATORII

Definiie: termenul boal intestinal inflamatorie defineste dou afeciuni cronice, recurente, cu
evoluie impredictibil si de cauz necunoscut ce afecteaz variabil intestinul subire sau
gros:
boala Crohn (ileita terminal, enterita regional)
colita ulcerativ (recto-colita ulcero-hemoragic)

Etiologie:
1. Factori genetici, sugera|i de:
agregarea familial
inciden| crescut la gemenii monozigo|i (! b. Crohn)
asociere cu Ag HLAB
27
risc crescut si de spondilit anchilopoetic
2. Factori de mediu:
Factori infec|iosi - rol incert (v. rujeolei, micobacterii)
Factori imunologici - rol major dovedit de:
Asocierea cu boli autoimune (LES, tiroidit autoimun)
Prezen|a unei reactii autoimune (alterarea controlului Lf T reglatoare asupra Lf B)
- umorale (Ac antimucoasa colonului, antiproteine din laptele de vac, Ac anti-
Ag E. Coli)
- celulare (scderea rspunsului la mitogeni, scderea numrului de Lf T n
periferie, anergie cutanat, infiltrarea mucoasei intestinale cu L.T cu eliberare
local de citokine)
Factori psihici - rol probabil (debutul/recurenta bolii apare dup expunerea la stress)
Factori trigger Ag alimentari sau bacterieni
9
Patogeneza
Pe fondul unor defecte genetice (defect al complexul IkB-kinazic, care n mod fiziolog se
activaz prin receptorii de tip Toll 9 TLR9, influen|nd activarea factorului de transcripie
nuclear kB NFkB; defect al -defensinelor) ce altereaz homeostazia dintre flora bacterian
comensual si mecanismele de aprare ale intestinului se produce o activare a celulelor dendritice
locale, care elibereaz IL-12 si IL-23 si astfel se ini|iaz o reac|ie inflamatorie n care un rol
important l au LTh1 prin interferonul gama (IFN-), neutrofilele si nu n ultimul rnd
macrofagele din plcile Payer. Macrofagele activate elibereaz o serie de citokine, dintre care mai
importante sunt:
- Factorul de necroz tumoral alfa (TNF), alaturi de IL-1, induce exprimarea de catre
endoteliului vascular a moleculelor de adeziune de tip E-selectine si ICAM-1, favorizand
reactia inflamatorie intestinala; TNFu este de asemenea responsabil si de apoptoza
celulelor mucoasei intestinale, precum si de simptomatologia sistemica prezenta la acesti
bolnavi (inapetenta, astenie, febra, tulburari osoase).
- IL-1 induce activarea
o limfocitelor de tip CD4, care la randul lor secreta IL-3 si IL-4, responsabile de
activarea plasmocitelor si mastocitelor locale;
o fibroblastilor (alaturi de TGF), responsabila de sinteza crescuta de colagen cu
fibroza locala si stricturi (in boala Crohn).
- IL-8 induce activarea neutrofilelor, care prin eliberarea de enzime lizozomale si SRO cu
efect citotoxic produc ulceratii ale mucoasei intestinale.
Un alt defect genetic implicat n patogenia bolii Crohn este o muta|ie a genei mNOD2 prin
care la nivel celulelor Paneth creste sensibilitatea receptorilor de tip NOD la muramil-dipeptigul
(MDP) eliberat de flora bacterian.

Manifestari si complicatii

Boala Crohn
Inflama|ie granulomatoas
Leziuni transmurale
Afectare profund si izolat
Localizare primar: ileon termin.
Debut insidios, progresiv
Diaree apoas, rar cu mucus
Complica|ii locale FRECVENTE: fibroz, fistule, abcese perianale
Complica|ii sistemice FRECVENTE: osoase (spondilita ankilopoetic), hepatobiliare
(steatoz, litiaz, colangit), oculare (uveit, irit), nutriionale i metabolice, cutanate,
vasculare
Malignizare n 1 % din cazuri

Colita ulcerativ
Inflama|ie ulcerativ si exudativ
Leziuni limitate la mucoas
Afectare superficial si continu
Localizare primar: rect/colon stg.
Debut acut, sever
Diaree cu mucus si sange (rectoragie frecvent)
10
Complica|ii locale RARE: perfora|ia intestinal, megacolonul toxic
Complica|ii sistemice: anemie, hemoragii
Malignizare n 5% din cazuri
I.4. APENDICITA

Definiie: inflama|ie acut a apendicelui cu inciden| maxim ntre 10 -25 ani

Etiopatogenie:
1. Obstrucia lumenului intestinal:
Fecalom
Parazi|ii intestinali (oxiuri, ascarizi)
Adenopatii ganglionare (ex, asociate infec|iilor virale)
Tumori carcinoide
2. Ulceraia mucoasei:
Infec|ia cu Yersinia (?)

Mecanisme de producere i consecine:




















I.5. OCLUZIA INTESTINAL

Definiie: ntreruperea/blocarea tranzitului intestinal

Clasificare:

1. Ocluzia mecanic (!)
Mecanism: obstruc|ie mecanic prin:
- Obstacol intrinsec
11
Tumorile primitive sau metastazele colonului
Diverticuloza
Inflamatii intestinale cu stricturi (!b. Crohn)
Obiecte straine inghitite, paraziti intestinali (! copii)
- Compresiune extrinsec
Aderentele post-interventii chirurgicale abdominale
Hernierea
Volvulus (torsiunea)
Telescoparea

2. Ocluzia funcional (ileus paralitic)
Mecanism: alterarea reflex a motilit|ii intestinale
Post-interven|ii chirurgicale abdominale (+peritonit)
Traumatisme spinale
Ischemie intestinal
Dezechilibre electrolitice (hipokaliemie)

Manifestri:

1. Clinice:
Durerea
Colicativ (intermitent tipic) +reactie vegetativ importanta
Continu cu agravare progresiv (! semn de necroz +perfora|ie)
Vrsturile sugereaz sediul ocluziei:
Precoce, con|inut clar pilor
Con|inut bilios +distensie moderat intestinul subire proximal
Tardive/absente +distensie important +con|inut fecaloid intestinul subire
distal
Alterarea tranzitului
Diaree/constipa|ie =ocluzie par|ial
Constipa|ie sever =ocluzie complet
Reac|ii vegetative (hTA, hipersaliva|ie, greata)

2. Paraclinice
Dezechilibre hidroelectrolitice (>24h de la ocluzia complet)
Hipovolemie cu deshidratare
Hipopotasemie
Dezechilibre acido-bazice
Alcaloz metabolic =ocluzie la nivelul:
- pilorului
- intestinului proximal
Acidoz metabolic =ocluzie la nivelul:
-intestinului distal
-prelungit (agravat de formarea corpilor cetonici si de glicoliza anaerob
cu acidoz lactic)


12
Tratament
Nil per os (NPO) oprirea alimentatiei orale
Suctiune nazogastrica si alimentatie parenterala
Interventie chirurgicala de urgenta in ocluzia completa
II. FIZIOPATOLOGIA AFECIUNILOR HEPATICE

II.1. METABOLISMUL PIGMENILOR BILIARI

Bilirubina neconjugat
- bilirubina este produs de catabolism al compuilor heminici
Hb eliberat prin hemoliza fiziologic a eritrocitelor senescente (80-85%)
Hb eliberat prin hemoliza precursorilor anormali ai seriei rosii eritropoeza inefectiv
Al|i pigmen|i heminici (mioglobin, citocromi) =turnoverul hemului
- are 4 izomeri
izomerul natural Z-Z, care este insolubil n ap d indirect reac|ia diazo van den
Berg =bilirubin indirect (BI)
ceilal|i 3 izomeri, fotoizomeri (se formeaz n cazul expunerii la radia|ii UV) sunt
solubili n ap se pot elimina urinar
- hidrofob circul n plasm legat de serumalbumine
- nu poate fi excretat urinar icterele n care este acest tip de bilirubin =ictere
acolurice (excep|ie: transformarea n fotoizomeri prin expunere la lumin albastr)
- pentru a putea fi eliminat din organism este metabolizat la nivelul hepatocitului, fiind
convertit ntr-un produs hidrosolubil; procesul decurge n 3 etape:
captarea: are loc la polul sinusoidal al hepatocitului si implic interven|ia unor proteine
citoplasmatice de legare =ligandine Y i Z
conjugarea: se realizeaz n reticulul endoplasmatic al hepatocitului sub ac|iunea
glucuronil-transferazei (enzim care cupleaz bilirubina cu acidul glucuronic) si trans-
glucuronidazei rezultnd bilirubin conjugat (diglucoronid 85% si monoglucuronid
15%)
excreia biliar: are loc la polul biliar al hepatocitului, bilirubina conjugat fiind excretat
n bil printr-un proces activ consumator de energie i limitativ

Bilirubina conjugat
- este solubil n ap d direct reac|ia diazo van den Berg =bilirubin direct (BD)
- poate fi excretat prin urin icterele n care este acest tip de bilirubin =ictere colurice
- este hidrolizat n intestin sub aciunea unei glucuronidaze bacteriene si transformat n
urobilinogen

Urobilinogenul si stercobilinogenul
- 80-85% se elimin prin materiile fecale sub form de stercobilin (pigmetul care coloreaz
materiile fecale, 50 200 mg/zi)
situa|ii in care stercobilinogenul eliminat fecal decolorarea materiilor fecale
- excre|iei de BD n intestin (icterul mecanic si uneori leziunile hepatocelulare)
- suprimarea florei intestinale prin administrarea de antibiotice greu resorbabile
situa|ii n care urobilinogenul fecal pleiocromia materiilor fecale
13
- hiperproduc|ie de bilirubin (icterul hemolitic)
- 10-20% este reabsobit prin circula|ia port si ajunge la ficat, care-l capteaz si l reexcret n
bil (circuitul entero-hepatic al pigmenilor biliari); o mic parte din urobilinogenul
reabsorbit scap n circula|ia sistemic si este excretat urinar (2 4 mg/zi)
situa|ii in care urobilinogenul urinar
- excre|iei de BD n intestin (icterul mecanic si uneori leziunile hepatocelulare)
- suprimarea florei intestinale prin administrarea de antibiotice greu resorbabile
situa|ii n care urobilinogenul urinar
- hiperproduc|ie de bilirubin si urobilinogen (icterul hemolitic)
- leziuni hepatocelulare

II.2. ICTERELE

Definiie: Icterul este o pigmentare galbena a tegumentelor si sclerelor determinata de
acumularea de bilirubina in tesuturi (elastina are afinitate crescuta pentru bilirubina) care apare
cand nivelul bilirubinemiei peste 2-2,5 mg%.

Clasificare:

I. Ictere cu predominent a bilirubinei neconjugate (BI) = ictere acolurice

A. Ictere prin hiperproducie de BI
Icterul hemolitic care se caracterizeaz prin:
- cauza =hiperproducie de BI datorit apari|iei unei hemolize patologice
intravasculare (anemii hemolitice, accidente transfuzionale, intoxica|ii cu ciuperci)
extravasculare (resorb|ia hematoamelor, embolie pulmonar)
- hiperproductia de bilirubina neconjugata depaseste capacitatea de metabolizare a ficatului
hiperbilirubinemie indirect (neconjugata)
- bilirubina neconjugata nu se elimin urinar bilirubinurie absenta =icter acoluric
- compensator productia hepatica de bilirubina conjugata, care este excretata prin bila in
intestin hiperproductie de urobilinogen la nivelul intestinului 2 consecinte:
eliminarii de urobilinogen prin materiile fecale pleiocromia materiilor fecale
absorbtie intestinale de urobilinogen urobilinogenurie
Icterul nuclear care se caracterizeaz prin
- apare la nou-nscu|ii cu hemoliz patologic = eritoblastoza noului nscut prin
incompatibilitate Rh mam-ft
- la hiperproducia de bilirubin (hemoliz patologic) se asociaz un deficit de captare
i conjugare hepatocitar (datorit imaturit|ii func|ionale a ficatului)
- hiperbilirubinemie indirect marcat (> 20 mg%) forarea barierei
hematoencefalice difiziunea si depozitarea de BI n SNC la nivelul nucleilor bazali
leziuni nervoase ireversibile
- terapia const n expunerea la lumin albastr conversia bilirubinei din izomerul
natural n fotoizomerii si hirosolubili eliminare urinar

B. Ictere prin alterarea captrii BI
Sindromul Gilbert
14
- deficit de captare a BI prin deficit genetic (primar) de ligandine la care se asociaz
+/- capacitii de conjugare
- hiperbilirubinemie neconjugat absena bilirubinuriei (icter acoluric)
- materii fecale hipocrome sau decolorate
Tratamentul cu substane de contrast, novobiocin sau acid flavispidic (antihelmintic)
- deficitul dobndit (secundar) de captare, care apare datorit competi|iei acestor
medicamente cu bilirubina pentru fixarea pe ligandine

C. Ictere prin alterarea conjugrii BI
Sindromul Krigler-Najar
- alterarea capacitii de conjugare apare datorit unui deficit genetic (primar) de
glucuroniltransferaz
- este de 2 tipuri
- tipul I se caracterizeaz prin absena total a glucuroniltransferazei
hiperbilirubinemie grav (20-40 mg%) cu lips de rspuns la inducie enzimatic cu
Fenobarbital moarte prin icter nuclear
- tipul II se caracterizeaz prin deficit moderat de glucuroniltransferaz spuns
favorabil la inducia enzimatic cu Fenobarbital
Icterul noului-nscut
- deficit de conjugare hepatic (imaturitatea sistemelor enzimatice hepatice) la care se
asociaz o hiperproducie de bilirubin (hemoliza fiziologic a noului-nscut)
- este un icter fiziologic tranzitoriu (dureaz ntre prima si a patra zi de viat) cu crestere
usoara a BI (_ 5 mg%), care poate fi mai importanta la prematuri
- maturarea glucuroniltransferazei poate fi indus medicamentos prin administrarea de
Fenobarbital
Deficitul dobindit de glucuroniltrasferaza
- apare prin inhibitia sistemului enzimatic de conjugare secundar tratamentului cu
cloramfenicol, vitamin K, novobiocina, pregnan3-beta, 20-alfadiol.
- adm. acestor medicamente la nou-nascuti sau prezenta lor in laptele matern det. agavarea
icterului fiziologic datorita asocierii imaturitatii ennzimei.

II. Ictere cu predominent a bilirubinei conjugate (BD) = ictere colurice

A. Ictere prin deficit primar al funciei de excreie
Sindromul Dubin-Johnson
- deficit primar de excreie, carese asociaz cu:
hiperbilirubinemie conjugat (cu predominen|a fractiunii diglucuronidului)
prezen|a de depozite patologice de pigment negru (melanin) n hepatocite
porfirinurie (eliminare urinar de coproporfirin I)
Sindromul Rotor
- deficit primar de excreie, care se asociaz cu afectarea capacitii de stocare a
bilirubinei n hepatocit hiperbilirubinemie conjugat (dar cu predominen|a fractiunii
monoglucuronid)
- este absent acumularea de pigment melanic n hepatocit, precum i excreia urinare de
coproporfirin I
-
15
Icterul recurent din sarcin
- form de colestaz intrahepatic ce apare la unele gravide n trim. III de sarcin (obs.
termenul de recurent se refer la riscul reapari|iei icterului la sarcinile ulterioare)
- apare datorit existen|ei unei hipersensibilit|i hepatice fa| de hormonii estrogeni si
progestativi (au nivel n sarcin) func|ia de excre|ie a hepatocitului
- caracteristici:
Hiperbilirubinemie conjugat (BC=2-6 mg%)
Cresterea colesterolului si FAL
Icter si prurit
- NORMAL, n timpul sarcinii n ultimul trimestru apar ca modificri func|ionale:
o Cresterea FA de origine placentar, nu hepatic
o Cresterea BT (pe seama BC) sub 2 mg% absen|a icterului

B. Ictere prin deficit dobndit al funciei de excreie
Icterul hepatocelular (colestaza intrahepatic)
- n caz de lezare a hepatocitului: hepatita acut/cronic si ciroza hepatic
- se caracterizeaz prin capacitii de excreie a BD n canaliculele biliare (exist si un
deficit de captare si conjugare dar moderat, cea mai afectat etap fiind excre|ia)
regurgitarea bilirubinei conjugate n snge
hiperbilirubinemie mixt predominant conjugat
bilirubilirubinurie =icter coluric
cantitatea de BD care ajunge in intestin este scazuta in diferite grade productia
intestinala de urobilinogen scade mai putin sau mai mult
materii fecale normal colorate/decolorate
- cu toate ca absorbtia intestinala de urobilinogen este scazuta, datorita scaderii productiei,
ficatul fiind lezat capacitatea de captare a acestuia urobilinogenurie
- prezen|i markeri enzimatici ai sindromului de hepatocitoliz: transaminazelor (GOT,
GPT), ornitil-carbamil-transferaza (OCT), lacticodehidrogenaza (LDH 5)

Icterul mecanic (colestaza extrahepatic)
- apare n caz de blocaj al fluxului biliar n arborele biliar: calculoza biliar, carcinomul
de cap de pancreas, stricturi coledociene, carcinom de ci biliare
- obstruc|ia cilor biliare are 2 consecin|e
regurgitarea constituienilor biliari din canaliculii biliari n capilarele sinusoide
hiperbilirubinemie predominant conjugat
bilirubinurie =icter coluric
prezen|a markerilor enzimatici de colestaz: fosfataza alcalin (FAL), 5
'
-
nucleotidaza
colesterolului i srurilor biliare srurile biliare se depun n tegumente
prurit
reducerea excreiei bilei n intestin
produc|iei de urobilinogen materii fecale decolorate + absena
urobilinogenuriei
lipsei srurilor biliare n intestin malabsorb|ie de lipide steatoree +caren|
de vitamina K alungirea TQ cu tendin| la hemoragii