STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN POST CRANIOTOMY DENGAN TUMOR OTAK

RUANG ICU/ICCU RS MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

Oleh : JOKO TRI SUHARSONO S.Kep

PROGRAM PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN PURWOKERTO !!"

TUMOR OTAK

i.

DEFINISI Otak dapat dipengaruhi berbagai macam tumor. Pasien yang mengalami tumor tersebut akan mengalami gejala-gejala dan defisit neurologi yang tergantung histologi, tipe, lokasi dan cara pertumbuhan dari pada tumor. Diagnosa awal dari tumor sangat penting sekali untuk mencegah kerusakan neurologis secara permanent. Peranan perawat sangat penting sekali dalam merawat pasien dan keluarganya hal ini disebabkan karena banyak sekali kemungkinan masalahmasalah fisik, psikologis dan sosial yang akan dihadapi Tumor otak adalah massa atau neoplasma dalam otak. Tumor otak dapat diklasifikasikan dalam beberapa kelompok besar, yaitu a. Tumor otak yang muncul dipermukaan otak, seperti meningioma dura. b. Tumor yang berkembang didalam atau diatas saraf kranial, seperti meningioma akustik. c. Tumor yang berasal dari jaringan otak, seperti jenis glioma d. !esi metastasik yang berasal dari bagian tubuh lainnya, seperti tumor hipofisis dankelenjar pineal dari pembuluh darah serebral.

ii.

ETIOLOGI Penyebab dari tumor belum diketahui. Namun ada bukti kuat yang menunjukan bahwa beberapa agent bertanggung jawab untuk beberapa tipe tumortumor tertentu. "gent tersebut melipt# faktor herediter, kongenital, $irus, toksin, dan defisiensi immunologi. "da juga yang mengatakan bahwa tumor otak dapat terjadi akibat sekunder dari trauma cerebral dan penyakit peradangan. %&agan Dubin, '()(* !arson, '(+,* "dams dan -aurice, '())* -errit, '()(.. -etastase ke otak dari tumor bagian tubuh lain juga dapat terjadi. /arsinoma metastase lebih sering menuju ke otak dari pada sarkoma. !okasi utama dari tumor otak metastase berasal dari paru-paru dan payudara.

Tumor pada sistem saraf pusat terdiri dari tumor intrakranial dan tumor intraspinal. 0eperti pada umumnya penyebab belum pasti diketahui secara jelas. Namun beberapa faktor diidentifikasi sebagai faktor predisposisi antara lain paparan terhadap 1at toksin, trauma dan perdarahan. Tumor otak primer menunjukkan rata-rata 2,3 dari semua penyebab kematian karena kanker, dimana 2,-4, 3 dari semua kanker mengalami metastase ke otak. Tumor-tumor otak jarang mengalami metastase keluar sistem saraf pusat tetapi jelas metastase ke otak, biasanya dari paru-paru, payudara, sistem gastrointestinal bagian bawah, pankreas, ginjal, kulit. 5ejas neoplasmatik didalam otak akhirnya menyebabkan kematian yang mengganggu fungsi $ital seperti pernapasan dan menyebabkan PT#/.

iii.

TANDA DAN GEJALA -anifestasi klinik umum %akibat dari peningkatan T#/, obstruksi dari 60&. yaitu '. 0akit kepala 2. Nausea atau muntah proyektil 7. Pusing 4. Perubahan mental 8. /ejang -anifestasi klinik lokal %akibat kompresi tumor pada bagian yang spesifik dari otak. e. Perubahan penglihatan, misalnya hemianopsia, nystagmus, diplopia, kebutaan, tanda-tanda papil edema. f. Perubahan bicara, msalnya aphasia g. Perubahan sensorik, misalnya hilangnya sensasi nyeri, halusinasi sensorik. h. Perubahan motorik, misalnya ataksia, jatuh, kelemahan, dan paralisis. i. Perubahan bowel atau bladder, misalnya inkontinensia, retensia urin, dan konstipasi. j. Perubahan dalam pendengaran, misalnya tinnitus, deafness. k. Perubahan dalam seksual

l. Tanda-tanda dan gejala-gejala spesifik lesi dari masing-masing lobus dapat dilihat pada tabel di bawah ini 9ejala yang paling umum adalah sakit kepala dan kejang karena tumor tersebut membesar pada ruang kranium yang terbatas. :eberapa gejala berkaitan dengan PT#/ mungkin indikasi adanya tumor. 9ejala yang dialami pasien sangat tergantung dari lokasi tumor dalam otak. 0atu tumor dalam lobus daerah frontal mungkin dimanifestasikan awalnya dengan perubahan kepribadian, memori pengambilan keputusan atau alam perasaan. /linis peningkatan tekanan intrkranial juga akan disertai bangkitan epilepsi seperti terjadi pada tumor supra tentorial. Defisit neurologi lokal yang progresif sangat ber$ariasi tergantung pada lokasi tumor, yaitu m. Tumor pada lobus frontal akan dijumpai gangguan kepribadian dari mulai yang umum sampai psikosa, gangguan intelektual, hilangnya daya ingat, afek long tidak tepat. n. Tumor pada lobus oksipital akan dijumpai gangguan penglihatan, kejangkejang. o. Tumor pada girus for a sentral akan dijumpai kejang jacksor. p. Tumor pada lobus temporal akan dijumpai halusinasi penciuman, penglihatan, pengecapan, kejang psikomotor. ;. Tumor pada lobus parietal akan dijumpai ketidakmampuan membuat gambar, ketidakmampuan membedakan obyek.

iv.

PATOFISIOLOGI "danya massa atau neoplasma dalam otak akan berdampak pada jaringan otak sendiri secara lokal dan dampak tumor secara umum. 0ecara lokal efeknya berupa infiltrasi, in$asi dan perusakan jaringan otak, dan secara langsung akan menekan struktur syaraf sehingga terjadi degenerasi dan gangguan sirkulasi darah. <dema akan meningkat, selain itu #6P juga akan meningkat apabila terjadi hambatan pada sirkulasi cairan serebrospinalis. <fek tumor tergantung dari lokasi, jenis dan pertumbuhan tumor. /ebanyakan tumor otak berkembang lambat atau progresif lambat dengan onset yang perlahan-lahan. Namun kadang ada tumor dengan gejala akut. -anifestasi klinis pada prinsipnya berupa manifestasi dari

peningkatan tekanan intrakranial baik karena massa tumor atau space occupaying lassion %0O!. atau lesi desak ruang, edema serebri, hidrosepalus obstruksi. v. PEMERIKSAAN PENUNJANG r. 6omputerised Tomographi % 6T . dan -agnetic =esonan #maging %-=#. adalah dua jenis pemeriksaan radiodiagnostik yang ummnya digunakan untuk mendeteksi dan mendefinisikan adanya tumor otak. s. "giografi cerebral digunakan untuk menentukan keterlibatan sistem $askuler atau adanya in$asi tumor ke daerah $askuler tersebut. t. :iopsi stereotatik kadang-kadang dilakukan sebelum craniotomy atau jika pasien tidak mungkin dilakukan pembedahan.

vi.

MANAGEMEN TERAPI u. Terapi pembedahan Pembedahan seringkali merupakan pilihan utama bagi penderita tumor otak. Tujuan dari pendekatan ini adalah diagnosis defenitif dan memperkecil tumor tersebut. :eberapa kasus malignansi tumor otak mungkin dapat menyembuhkan tumor otak secara total tetapi ini sangat jarang terjadi. Pengangkatan dari semua tumor dapat menghilangka gejala neurologis, akan tetapi ukuran dan lokasi tumor mungkin memberikan hambatan pelaksanaan pembedahan ini. Pembedahan intracranial biasanya dilakukan untuk seluruh tipe kondisi patologi dari otak untuk mengurangi #6P dan mengangkat tumor. Pembedahan ini dilakukan melalui pembukaan tengkorak, yang disebut dengan 6raniotomy. '. Perawatan pre operasi pada pasien yang dilakukan pembedahan intra cranial adalah %a. -engkaji keadaan neurologi dan psikologi pasien %b. -emberi dukungan pasien dan keluarga untuk mengurangi perasaanperasaan takut yang dialami. %c. -emberitahu prosedur tindakan yang akan dilakukan untuk meyakinkan pasien dan mengurangi perasaan takut.

%d. -enyiapkan lokasi pembedahan, yaitu kepala dengan menggunakan shampo antiseptik dan mencukur daerah kepala. %e. -enyiapkan keluarga untuk penampilan pasien yang dilakukan pembedahan, meliputi $. :aluatan kepala w. <dema dan ecchymosis yang biasanya terjadi dimuka >. -enurunnya status mental sementara 2. Perawatan post operasi, meliputi %a. -engkaji status neurologi dan tanda-tanda $ital setiap 7, menit untuk 4 - ? jam pertama setelah pembedahan dan kemudian setiap jam. 5ika kondisi stabil pada 24 jam frekuensi pemeriksaan dapat diturunkan setiap 2 samapai 4 jam sekali. %b. -onitor adanya cardiac arrhytmia pada pembedahan fossa posterior akibat ketidakseimbangan cairan dan elektrolit %c. -onitor intake dan output cairan pasien. :atasi intake cairan sekitar '.8,, cc @ hari. %d. !akukan latihan =O- untuk semua ekstremitas setiap pergantian dinas. %e. Pasien dapat dibantu untuk alih posisi, batuk dan napas dalam setiap 2 jam. %f. Posisi kepala dapat ditinggikan 7, -78 derajat untuk meningkatkan aliran balik dari kepala. Aindari fleksi posisi panggul dan leher. %g. 6ek sesering mungkin balutan kepala dan drainage cairan yang keluar. %h. !akukan pemeriksaan laboratorium secara rutin, seperti darah. %i. -emberikan obat-obatan sebagaimana program, misalnya antikon$ulsi,antasida, atau antihistamin reseptor, kortikosteroid. %j. -elakukan tindakan pencegahan terhadap komplikasi post operasi y. Terapi radiasi Terapi radiasi diberikan jika tumor tersebut telah ditemukan pada jenis sel-sel yang tidak raisensitif.pasien mendapatkan terapi lima hari setiap minggu sekitar 4-? minggu berturut-turut. pemeriksaan darah lengkap, serum elektroit dan osmolaritas, PT, PTT, analisa gas

vii.

KOMPLIKASI POST OPERASI 1. <dema cerebral aa. Perdarahan subdural, epidural, dan intracerebral bb. Aypo$olemik syok cc. Aydrocephalus dd. /etidakseimbangan cairan dan elektrolit %0#"DA atau Diabetes #nsipidus. #nfeksi luka operasi

viii.

PENGKAJIAN Data 0ubyektif ee. Pemahaman pasien tentang penyakitnya ff. Perubahan dalam indi$idu atau pertimbangan gg. "danya ketidakmampuan sensasi % parathesia atau anasthesia. hh. -asalah penglihatan %hilangnya ketajaman atau diplopia. ii. -engeluh bau yang tidak biasanya %sering tumor otak pada lobus temporale. jj. "danya sakit kepala kk. /etidakmampaun dalam aktifitas sehari-hari. Data Obyektif ll. /ekuatan pergerakan mm. :erjalan nn. Tingkat kewaspadaan dan kesadaran oo. Orientasi pp. Pupil ukuran, kesamaan, dan reaksi ;;. Tanda-tanda $ital rr. Pemeriksaan funduscopy untuk mengetahui papilaedema ss. "danya kejang tt. /etidaknormalan berbicara uu. /etidaknormalan saraf-saraf kranial $$. 9ejala-gejala peningkatan tekanan intracranial

ix.

DIAGNOSA KEPERAWATAN ww. >>. Peningkatan tekanan intrakranial =esiko terhadap infeksi

yy./etidakefektifan perfusi jaringan serebral 11.=esiko terhadap cedera aaa. bbb. ccc. ddd. eee. Nyeri akut /erusakan mobilitas fisik Perubahan persepsi sensori "nsietas /urang pengetahuan mengenai penyebab dan kebutuhan pengobatan.

DAFTAR PUSTAKA :runner and 0uddarth, Textbook of Medical Surgical Nursing, ) th ed, 5: !ipincott 6o, Philadelphia. 6arpenito, '((+, Diagnose Keperawatan, <disi B#, Penerbit :uku /edokteran, <96, jakarta. Doengoes, -< C Noorhouse, -&! %'((,., Nurse,s Pocket Guide : Nursing Diagnoses with nter!ention, Philadelpia &" Da$is 6o. Aandbook Nursing Diagnosis " Guide To Planning #are, fifth edition, Download &rom Dwwl. Es. <lse$ierhealth .com. Audak dan 9allo, '((?, Perawatan kritis, <disi B#, Bolume ##, Penerbit buku kedokteran, <96, 5akarta. -c 6loskey C :ulechek, Nursing nter!entions #lassification $N #%, second edtion, -osby N"ND", Nursing Diagnoses: Definitions and #lassification 2,,8 F 2,,?. Pusat Pendidikan Tenaga /esehatan, '((8, "suhan Keperawatan pada Klien dengan gangguan siste& pers'arafan, 5akarta. T<OA, '((,, ntensi!e #are Manual, <d 7, by 9lobe Press, "ustralia.

CRANIOTOMY
". PENGERTIAN Pengertian 6raniotomi adalah

fff. ggg.

-embuat lubang di tengkorak sehingga otak dapat dilihat dengan Prosedur membuka tulang kranium untuk mengambil tumor, mengontrol

tujuannya untuk bermacam-macam pengobatan perdarahan dan untuk membantu menurunkan tekanan intra kranial :. TUJUAN Tujuan dari kraniotomi adalah untuk a. -engambil tumor otak, biopsi, dan mengontrol perdarahan b. -embuat drain pada abses c. -engambil jendalan darah atau hematoma d. -emperbaiki kebocoran pembuluh darah seperti aneurisme e. -emperbaiki pembuluh darah abnormal seperti pada malformasi arterio$ena f. -emperbaiki fraktur tengkorak akibat injuri g. -emperbaiki tekanan otak 6. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang yang dilakukan sebelum craniotomi adalah 6T %6omputeri1ed Tomografi. 0can dan -=# %-agnetic =esonance #maging. 0can untuk melihat struktur otak. "ngiografi serebral untuk melihat aneurisme, dan lesi otak. D. PROSEDUR "hli bedah akan membuat insisi pada kulit sejauh lapisan membran tipis yang menutupi tulang tengkorak. /arena kulit kepala juga berisi pembuluh darah maka arteri F arteri kecil yang ada ditutup, kulit kepala dibentangkan untuk mengekspose tulang. Dengan menggunakan craniotome otomatic atau hand drill kecepatan tinggi maka dibuat lubang pada tengkorak sehingga otak dapat dilihat, setelah selesai membran, otot dan kulit kepala ditutup. <. KOMPLIKASI /omplikasi dari craniotomi adalah '. Peningkatan tekanan intracranial 2. #nfeksi

7. /elemahan 4. Swelling of the brain( Pe#$#%&'('# (e&'#'# $#()'&)'#$'l Patofisiologi Tekanan intrakranial %T#/. adalah hasil dari sejumlah jaringan otak, $olume darah intrakranial, dan cairan serebrospinal di dalam tengkorak pada pasien waktu. /eadaan normal dari tekanan intrakranial bergantung pada posisi pasien dan berkisar '8 mmAg. =uang intrakranial yang kaku berisi jaringan otak %'4,, g., darah %)8 ml.. Bolume dan tekanan pada ketiga komponen ini selalu berhubungan dengan keadaan keseimbangan. Aipotesa -onro F /ellie menyatakan bahwa karena keterbatasan ruang ini untuk ekspansi di dalam tengkorak, adanya peningkatan salah satu dari komponen ini menyebabkan perubahan pada $olume yang lain, dengan mengubah posisi 600, meningkatkan absorbsi 600 atau menurunkan $olume darah serebral. Tanpa adanya perubahan tekanan intrakranial akan naik. Peningkatan T#/ secara signifikan menurunkan aliran darah, dan menyebabkan iskemia. :ila terjadi iskemi komplet dan lebih dari 7 sampai 8 menit, maka otak akan menderita kerusakan yang tidak dapat diperbaiki. Tanda dan gejala peningkatan T#/ adalah letargi, lambatnya bicara, dan lambatnya respon $erbal. Penatalaksanaan segera untuk mengurangi peningkatan T#/ adalah didasarkan pada penurunan ukuran otak dengan cara mengurangi edem serebral, atau mengurangi $olume cairan serebro spinal atau mengurangi $olume darah, sambil mempertahankan perfusi serebral. Tujuan ini diselesaikan dengan pemberian diuretik osmotik dan kortikosteroid, membatasi cairan, pengeluaran 600, hiper$entilasi dari pasien, mengontrol demam dan menurunkan kebutuhan metabolisme sel.

&. PERAWATAN POST OPERASI '. -onitor a. 0tatus neurologi termasuk kemampuan bergerak, orientasi, tingkat kesadaran dan pupil

b. Pengkajian tingkat dan karakteristik drain yang meliputi - jumlah drainase dan perdarahan harus minimal - penggantian balutan kepala - biasanya luka dibiarkan terbuka untuk mendapatkan udara setelah beberapa hari 2. -eningkatkan mobilitas -iring kanan F kiri diperbolehkan kecuali setelah pengangkatan tumor yang besar. :ila miring ke arah yang dioperasi dapat menggeser struktur otak. 7. -engupayakan penurunan tekanan intra kranial a. -engatur tenggang waktu aktifitas keperawatan sehingga pasien dapat beristirahat b. :atuk dan muntah sedapat mungkin dicegah c. 0uction dilakukan bila perlu saja disertai kecermatan dan ketepatan 4. -elindungi keselamatan pasien a. Pergunakan alat pengikat yang halus b. Penghalang tempat tidur harus dipasang. 8. -engusahakan keseimbangan cairan dan elektrolit a. -encatat intake dan output b. Diit sesuai indikasi c. -onitor elektrolit 9. DIAGNOSA KEPERAWATAN '. 2. 7. 4. 8. ?. ). /etidakefektifan pola nafas :ersihan jalan nafas tidak efektif /etidakefektifan perfusi jaingan serebral 9angguan persepsi sensori Defisit $olume cairan =isiko gangguan integritas kulit /urangnya perawatan diri %mandi, berpakaian, makan, :":@:"/.

=<N6"N" /<P<="D"T"N N Diagnosa /eperawatan Tujuan dan /riteria Aasil #nter$ensi o ' :ersihan jalan nafas tidak efektif NO6 NIC : =espiratory status Bentilation "irway suction Definisi /etidakmampuan =espiratory status "irway patency untuk membersihkan sekresi "spiration 6ontrol G Pastikan kebutuhan oral @ tracheal atau obstruksi dari saluran suctioning pernafasan untuk /riteria Aasil G "uskultasi suara nafas sebelum dan mempertahankan kebersihan -endemonstrasikan batuk efektif dan suara sesudah suctioning. jalan nafas. nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan G #nformasikan pada klien dan keluarga dyspneu %mampu mengeluarkan sputum, mampu tentang suctioning :atasan /arakteristik bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips. G -inta klien nafas dalam sebelum - Dispneu, Penurunan suara -enunjukkan jalan nafas yang paten %klien tidak suction dilakukan. nafas merasa tercekik, irama nafas, frekuensi G :erikan O2 dengan menggunakan - Orthopneu pernafasan dalam rentang normal, tidak ada nasal untuk memfasilitasi suksion - 6yanosis suara nafas abnormal. nasotrakeal - /elainan suara nafas %rales, -ampu mengidentifikasikan dan mencegah G 9unakan alat yang steril sitiap whee1ing. factor yang dapat menghambat jalan nafas melakukan tindakan - /esulitan berbicara G "njurkan pasien untuk istirahat dan - :atuk, tidak efekotif atau napas dalam setelah kateter tidak ada dikeluarkan dari nasotrakeal - -ata melebar G -onitor status oksigen pasien - Produksi sputum G "jarkan keluarga bagaimana cara - 9elisah melakukan suksion - Perubahan frekuensi dan G Aentikan suksion dan berikan oksigen irama nafas apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2,

&aktor-faktor yang berhubungan - !ingkungan merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-PO/, infeksi - &isiologis disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma. - Obstruksi jalan nafas spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di al$eolus, adanya benda asing di jalan nafas.

dll. "irway -anagement G :uka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu G Posisikan pasien untuk memaksimalkan $entilasi G #dentifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan G Pasang mayo bila perlu G !akukan fisioterapi dada jika perlu G /eluarkan sekret dengan batuk atau suction G "uskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan G !akukan suction pada mayo G :erikan bronkodilator bila perlu G :erikan pelembab udara /assa basah Na6l !embab G "tur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. G -onitor respirasi dan status O2 NIC :

Pola Nafas tidak efektif Definisi Pertukaran udara inspirasi dan@atau ekspirasi tidak adekuat :atasan karakteristik - Penurunan tekanan

NOC : =espiratory status Bentilation A$)+', M'#'%e-e#( =espiratory status "irway patency Bital sign 0tatus G :uka jalan nafas, guanakan teknik K)$(e)$' H'*$l : chin lift atau jaw thrust bila perlu -endemonstrasikan batuk efektif dan suara G Posisikan pasien untuk

inspirasi@ekspirasi - Penurunan pertukaran udara per menit - -enggunakan otot pernafasan tambahan - Nasal flaring - Dyspnea - Orthopnea - Perubahan penyimpangan dada - Nafas pendek - "ssumption of 7-point position - Pernafasan pursed-lip - Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama - Peningkatan diameter anterior-posterior - Pernafasan rata-rata@minimal G :ayi H 28 atau I ?, G Esia '-4 H 2, atau I 7, G Esia 8-'4 H '4 atau I 28 G Esia I '4 H '' atau I 24 - /edalaman pernafasan G Dewasa $olume tidalnya 8,, ml saat istirahat G :ayi $olume tidalnya ?-+ ml@/g

nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu %mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips. -enunjukkan jalan nafas yang paten %klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal. Tanda Tanda $ital dalam rentang normal %tekanan darah, nadi, pernafasan.

memaksimalkan $entilasi G #dentifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan G Pasang mayo bila perlu G !akukan fisioterapi dada jika perlu G /eluarkan sekret dengan batuk atau suction G "uskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan G !akukan suction pada mayo G :erikan bronkodilator bila perlu G :erikan pelembab udara /assa basah Na6l !embab G "tur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. G -onitor respirasi dan status O2 Te)'p$ O&*$%e# :ersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten "tur peralatan oksigenasi -onitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onser$asi adanya tanda tanda hipo$entilasi -onitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

- Timing rasio - Penurunan kapasitas $ital &aktor yang berhubungan - Aiper$entilasi - Deformitas tulang - /elainan bentuk dinding dada - Penurunan energi@kelelahan - Perusakan@pelemahan muskulo-skeletal - Obesitas - Posisi tubuh - /elelahan otot pernafasan - Aipo$entilasi sindrom - Nyeri - /ecemasan - Disfungsi Neuromuskuler - /erusakan persepsi@kognitif - Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang - #maturitas Neurologis 7. /etidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh NO6 Nutritional 0tatus food and &luid #ntake

V$('l *$%# M.#$(.)$#% G -onitor TD, nadi, suhu, dan == G 6atat adanya fluktuasi tekanan darah G -onitor B0 saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri G "uskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan G -onitor TD, nadi, ==, sebelum, selama, dan setelah akti$itas G -onitor kualitas dari nadi G -onitor frekuensi dan irama pernapasan G -onitor suara paru G -onitor pola pernapasan abnormal G -onitor suhu, warna, dan kelembaban kulit G -onitor sianosis perifer G -onitor adanya cushing triad %tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik. G #dentifikasi penyebab dari perubahan $ital sign N#6 Nutrition -anagement

Definisi #ntake nutrisi tidak /riteria Aasil cukup untuk keperluan "danya peningkatan berat badan sesuai dengan metabolisme tubuh. tujuan :atasan karakteristik :erat badan ideal sesuai dengan tinggi badan - :erat badan 2, 3 atau lebih -ampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi di bawah ideal Tidak ada tanda tanda malnutrisi - Dilaporkan adanya intake Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti makanan yang kurang dari =D" %=ecomended Daily "llowance. - -embran mukosa dan konjungti$a pucat - /elemahan otot yang digunakan untuk menelan@mengunyah - !uka, inflamasi pada rongga mulut - -udah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan - -iskonsepsi - /ehilangan :: dengan

G /aji adanya alergi makanan G /olaborasi dengan ahli gi1i untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. G "njurkan pasien untuk meningkatkan intake &e G "njurkan pasien untuk meningkatkan protein dan $itamin 6 G :erikan substansi gula G Jakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi G :erikan makanan yang terpilih % sudah dikonsultasikan dengan ahli gi1i. G "jarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. G -onitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori G :erikan informasi tentang kebutuhan nutrisi G /aji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition -onitoring G :: pasien dalam batas normal G -onitor adanya penurunan berat badan G -onitor tipe dan jumlah akti$itas yang

makanan cukup /eengganan untuk makan /ram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi /urang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea /ehilangan rambut yang cukup banyak %rontok. 0uara usus hiperaktif /urangnya informasi, misinformasi

&aktor-faktor yang berhubungan /etidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi 1at-1at gi1i berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi. 4.

biasa dilakukan G -onitor interaksi anak atau orangtua selama makan G -onitor lingkungan selama makan G 5adwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan G -onitor kulit kering dan perubahan pigmentasi G -onitor turgor kulit G -onitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah G -onitor mual dan muntah G -onitor kadar albumin, total protein, Ab, dan kadar At G -onitor makanan kesukaan G -onitor pertumbuhan dan perkembangan G -onitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungti$a G -onitor kalori dan intake nuntrisi G 6atat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan ca$itas oral. G 6atat jika lidah berwarna magenta, scarlet NIC : Pe)$phe)'l Se#*'($.#

Perfusi jaringan tidak efektif 0etelah dilakukan tindakan berhubungan dengan perubahan keperawatan selama 7 > 24 jam

kemampuan hemoglobin untuk menunjukkan perfusi jaringan mengikat oksigen perifer pada skala ' <kstrem 2 :erat 7 0edang 4 =ingan 8 Tidak terganggu Jang dibuktikan dengan indikator sebagai berikut #ndikator Denyut proksimal dan perifer distal kuat dan simetris &ungsi otot utuh /ulit utuh, warna normal 0uhu ekstremitas hangat 2 2 2 2

M'#'%e-e#( /M'#'0e-e# *e#*'*$ pe)$1e)2 -onitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas@dingin@tajam@tumpul -onitor adanya paretese #nstruksikan keluarga untuk mengobser$asi kulit jika ada lsi atau laserasi 9unakan sarung tangan untuk proteksi :atasi gerakan pada kepala, leher dan punggung -onitor kemampuan :": /olaborasi pemberian analgetik -onitor adanya tromboplebitis Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi

V$('l *$%# M.#$(.)$#% - -onitor TD, nadi, suhu, dan == - 6atat adanya fluktuasi tekanan darah

-onitor B0 saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri "uskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan -onitor TD, nadi, ==, sebelum, selama, dan setelah akti$itas -onitor kualitas dari nadi -onitor frekuensi dan irama pernapasan -onitor suara paru -onitor pola pernapasan abnormal -onitor suhu, warna, dan kelembaban kulit -onitor sianosis perifer -onitor adanya cushing triad %tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik. #dentifikasi penyebab dari perubahan $ital sign