S OLICITUD DE A FILIACIN E STABLECIMIENTOS COMERCIALES

Tipo de Solicitud:
Nueva

Fecha:

Temporal

Reactivacin

Otra, Especifique: ____________________________________________________

Act. Razn Social

Actualizacin de Datos:

Act. R.I.F.

Act. Representante Legal

Act. Cta. Cte.

DATOS GENERALES ( SLO PARA USO DEL BANCO)

Afiliacin Solicitada por:
Agencia N______________________

Banca

Nueva _______________________

Negocio Comercial

Negocio Especial

Otros: ______________________________

Existente ___________________________ Nombre Cadena _________________________Cdigo_______

Cdigo Ejecutivo Captador:

Cdigo Ubicacin rea:

Cdigo Ejecutivo Especializado (Si aplica):

UNIDAD GEOGRFICA
Cdigo Parroquia:

UNIDADES ORGANIZACIONALES COMPLEMENTARIAS

Cdigo Ciudad:

Cdigo Centro Comercial:

Cdigo Multicomercio:

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO (SLO PARA USO DEL CLIENTE)

Razn Social:

N de R.I.F:

Nombre del Establecimiento:

Cdigo de Cuenta Cliente:

Actividad Comercial:
Piso:

Avenida/ Calle:

N Ofic./Local:

Estado:

Urbanizacin:
N de Telfonos:

Edificio/ Residencia/ Casa:

Sector:

Ciudad:

N de Fax

Cdigo Postal:

Direccin de Correspondencia:
Tipo de Sociedad:

Capital Pagado:

Tipo de Firma:
Conjunta

Tiempo en el Mercado:

Indistinta

Correo Electrnico:

Ventas Promedio Mensual: (Bs)

TDD

TDC

Pgina Web:

DATOS DEL (LOS) REPRESENTANTE (S) DEL ESTABLECIMIENTO

Apellidos y Nombres:

C.I.:

Cargo:

Direccin de Habitacin:
Apellidos y Nombres:

e-mail:
C.I.:

Cargo:

Direccin de Habitacin:
Apellidos y Nombres:

Telfono Habitacin/ Celular:

Telfono Habitacin/ Celular:

e-mail:

C.I.:

Cargo:

Direccin de Habitacin:

Telfono Habitacin/ Celular:

e-mail:

AFILIACIN A LOS SISTEMAS

Quien(es) suscribe(n) suficientemente identificado(s) en la presente solicitud declaro(amos) que: Conozco(conocemos) y acepto(amos) que la misma se rige por el Contrato que regula los
trminos y condiciones para la instalacin de los Puntos de Venta para la aceptacin de las tarjetas de crdito o tarjetas de dbito emitidas o no por el Banco, bajo marcas o convenios de
uso a la cual est afiliado o se afiliare el Banco, el cual declaro(amos) conocer en todo su alcance y contenido por cuanto me(nos) fue entregado previamente, asimismo, el Contrato se
encuentra a disposicin del pblico en la pgina web www.banesco.com. Acepto(amos) expresamente que el Banco podr llevar a cabo cualquier notificacin a mi(nuestra) representada a
travs de la direccin de correo electrnico indicada en la presente Solicitud. Finalmente, declaro(amos) que, son ciertos todos los datos suministrados en la presente Solicitud de Afiliacin
de Establecimientos Comerciales, autorizando expresamente a Banesco Banco Universal, C.A., a verificar los mismos.

___________________________
Firma por el Establecimiento, C.I.

__________________________
Firma por el Establecimiento, C.I.

TC021 (12-08) / 10000096 / Banesco Banco Universal, C.A. / RIF: J-07013380-5

__________________________
Firma por el Establecimiento, C.I.

ASPECTOS A EVALUAR (SOLO PARA USO DEL BANCO)

Tipo de Zona donde est ubicado:
Comercial

Turstica

Posee Sucursales
Si

N de POS: _________

Industrial

No Cuntas?_________

Residencial

Local:

Los Bienes o Servicios al Pblico corresponden

Categora Comercial:_____________

con la Categora del Comercio:

Horario:

Si

No

No

Diurno

Nocturno

N de Empleados:
Ambos

Aviso de denominacin visible

Es Socio o Propietario de Otro Comercio:

Si

(mts2)

Tipo de Comunicacin: ___________________________________

En Caso Afirmativo Indique el Nombre del Comercio:

Nmero de Cajas que Posee el Establecimiento:

Si

No

Nmero de Transacciones Mensuales con Tarjetas:

Inventario de Mercanca Visible

Si

No

Local Compartido con otra firma comercial

Si

No

Observaciones_____________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ejecutivo que realiz la Inspeccin:

Recomendado por:

___________________

__________________

Fecha:

__________________________

Cargo:

___________________________

Firma:

__________________________

Fecha:

____________________________

Firma:

_____________________________

TASAS DE AFILIACIN Y
TASAS DE COMISIN
TARJETAS DE CRDITO
VISA Y MASTERCARD
MAESTRO
TDC Propias:
TDD Propias:
Otros Bancos
Nacionales:
Otros Bancos
Internacionales:
Das de Diferido:

APROBACIN

SEGN

TABLA

DE

FACULTADES (SLO PARA USO DEL BANCO)

TASAS DE COMISIN PARA TARJETAS DE DBITO

VISA ELECTRON
VISA ELECTRON TODOTICKET
TDD Propias:
(T1) Bonificacin:
(T5) Bonificacin
( TB) Beca Ayuda:
Especial:
Otros Bancos
(T2) Escolar:
(TC ) Beca:
(T6) Salud:
Nacionales:
Otros Bancos
(T4) Juguetes:
(TT) Alimentacin:
(TS) Suplencia:
Internacionales:
Diferido:
Tasa:

Otros Bancos
Nacionales:
Otros Bancos
Internacionales:
% de Retencin I.S.L.R.:

TARJETAS PRIVADAS
Sambil:

Locatel:

Ejecutivo:

Aprobado

SISA:

Rattan:

Otras:

FIRMAS DE APROBACIN
Coordinador /
Gerente Regional:
Gerente Divisin /
Gerente de Zona:
Gerente Territorial:
DECISIN TOMADA ACERCA DE LA AFILIACIN DEL ESTABLECIMIENTO
Aplazado

Negado

Vicepresidente:

VP Ejecutivo:

(SOLO PARA USO DEL BANCO)

Resultados del Anlisis:

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

Aprobado por:

Fecha de Aprobacin:

N de Afiliacin:

RECAUDOS PARA LA AFILIACION COMERCIAL

Solicitud de afiliacin debidamente firmada

Copia del RIF
Copia de Registro Mercantil y Actas de Asamblea en caso de Modificaciones
Copia de la C.I de los Representantes legales de la Empresa
Cuenta Corriente Activa en Banesco.
Copia de Exencin de ISLR emitido por el Seniat (En caso que Aplique)
Reverso