LES LOMBALGIES

Pr.L.ACHEMLAL

Objectifs
1- Connatre le rle du disque dans la survenue dune lombalgie 2- S'assurer que la douleur est bien en relation avec le rachis 3- Identifier le segment rachidien symptomatique 4- Reconnatre les signes de suspicion des affections rachidiennes graves 5- Retrouver les lments ncessaires au diagnostic de pathologie vertbrale commune 6- Connatre les examens iconographiques utiles au diagnostic 7- Connatre les examens biologiques utiles au diagnostic 8- Savoir hirarchiser les examens complmentaires

INTRODUCTION
Lombalgie : douleur de la rgion lombaire Premier motif de consultation en rhumato
(50 80% au cours dune vie)

Aigu < 3 mois, Chronique > 3 mois

tiologies nombreuses : dmarche Dc rigoureuse. Lombalgies communes : > 90% lsions dgnratives des structures anatomiques du rachis lombaire.

Lombalgies symptomatiques : pathologie inflammatoire, infectieuse ou tumorale du rachis ou dune affection extra-rachidienne. Lombalgies fonctionnelles

RAPPEL ANATOMIQUE

RAPPEL ANATOMIQUE

PIDMIOLOGIE
Frquence : 80 % Incidence: 5 10 % Adulte jeune (max 40 ans) Femme (2me pic vers 60 ans) 9% motifs de consultation (1/4 seulement des lombalgiques consultent) 7% des arrts de travail

PIDMIOLOGIE
8% des actes radiodiagnostic 2,5% prescriptions mdicamenteuses 30% prescriptions de rducation 13% des invalidits (3me cause dinvalidit, 1re cause avant 45 ans)

ETUDE CLINIQUE
A. Linterrogatoire : +++
ge, profession, activits physiques et sportives ATCD : rachidiens (lumbago, lombosciatique, chirurgie du RL) ou noplasiques Date et mode de dbut (brutal ou progressif) Circonstances dapparition : soulvement de poids, effort, accident de travail Sige : lombaire bas, haut ou diffus

ETUDE CLINIQUE
A. Linterrogatoire : +++
- Irradiation : crte iliaque, fesses - Intensit : EVA - Horaire : mcanique ou inflammatoire - volution : intermittente, aggravation progressive - Mode de soulagement : position, traitement AINS - Retentissement fonctionnel et professionnel

B. Lexamen physique
tape essentielle

Examen du rachis, Examen gnral :

Examen neurologique (membres inf. ++) + organes de voisinage :
Abdomen pelvis

B. Lexamen physique
Examen du rachis Inspection :
Morphotype, trophicit musculaire Statique rachidienne :
Plan frontal : scoliose Plan sagittal : cyphose dorsale, hyperlordose lombaire Att. antalgique (rectitude, torsion, latro-flexion)

Palpation
Contracture paravertbrale Point douloureux (pineuse, art. post...) sonnette

B. Lexamen physique
Examen du rachis

Etude des mouvements :

raideur ? douleur par mouvements ??

Contracture paravertbrale ?

Etage lombaire : DMS, Schber,

inflexion latrale, extension. Gibbosit en antflexion = scoliose.

B. Lexamen physique
Examen des autres articulations Examen gnral : (neurologique surtout) tat psychologique

Examens complmentaires
Examens fonction des donnes de linterrogatoire et examen clinique
Rachialgie aigu sujet jeune : pas d examen en premire intention. Pas d examen systmatique

Examens complmentaires
Radiographies : statique, vertbres, disques, parties
molles

clich de de Sze (dorso-lombo-pelvi-bifmoral F)

Rx. lombaire : F
bassin face, charnire lombosacre.

Ex. biologiques : VS + NFS si patho. Inflamm. Autres (scanner, IRM, Scintigraphie) : si

justification, et jamais en premire intention.

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
A. lments dorientation :
1. vers une lombalgie symptomatique :
Horaire inflammatoire de la douleur Aggravation progressive Caractre rebelle aux traitements symptomatiques Existence de signes gnraux : fivre, AEG Existence de signes neurologiques objectifs Signes radiologiques (image lytique ou condensante, spondylodiscite, sacroiliite, syndesmophyte.) VS acclre

2. vers une lombalgie commune :

ATCD rachidiens lombaires Facteur dclenchant prcis :
Effort de soulvement Faux mouvement Activit physique inhabituelle

Caractre mcanique des douleurs Attitude antalgique latrale et raideur lective Rx normales ou signes dgnratifs (discarthrose, arthrose interapophysaire postrieure, spondylolisthsis) VS normale

B. Les lombalgies symptomatiques

1. Il existe un syndrome rachidien :
a. Infections disco-vertbrales (spondylites,
spondylodiscites, pidurites): douleur, raideur et fivre Biologie : VS et CRP , hyperleucocytose Imagerie :
Rx normales au dbut (Scinti osseuse ou IRM+++) Pincement discal, rosions

Mise en vidence du germe :

Hmocultures, culture porte dentre ou autre foyer Ponction-biopsie disco-vertbrale Germes : staphylococque, BK +++ brucella

b. Pathologie tumorale :
Maligne : sujet g, altration de ltat gnral
Mylome multiple Mtastases osseuses Tumeur primitive : lymphome, plasmocytome, chondrosarcome, sarcome dEwing.

Bnigne :
Rachidienne : Ostome ostode : douleur calme par laspirine, scinti et TDM/IRM Kyste anvrysmal, tumeur cellules gantes Intra-rachidienne : Neurinome : douleur nocturne intense, IRM+++ pendymome

Vertbre borgne

Vertbre divoire

c. Pathologie inflammatoire : spondylarthropathies

Sujet jeune : lombalgies et fessalgies bascule Amlioration spectaculaire par les AINS Sacroiliite bilatrale, syndesmophytes

d. Pathologie mtabolique :
Ostoporose :
pisodes aigus : tassement vertbral cyphose dorsale et perte de la taille

Ostomalacie :
Douleurs diffuses Biologie+++

2. Il nexiste pas de syndrome rachidien douleur projete

Lombalgies extrarachidiennes Origine vasculaire
Anvrysme, dissection aorte

Origine pritonale
Pathologie rnale : K, tumeur, abcs Fibrose rtro-pritonale Adnopathie prvertbrale (infection, K)

Origine pelvienne
Tumeur pelvienne

C. C. LES LES LOMBALGIES LOMBALGIES COMMUNES COMMUNES : Grande majorit des rachialgies Dtrioration lments rachidiens et pri-rachidiens ; mcanisme mal connu 2 situations :
Lombalgies aigus ++ : volution favorable Lombalgies chroniques : >3 mois

I- Lombalgie aigu
Facteurs de risque
Risque avec ge > 45-50ans

Pnibilit au travail et hors (charges lourdes,

postures, vibrations, rptition gestes..)

Facteurs psycho-sociaux au travail (fatigue,

monotonie, faible satisfaction, inscurit emploi..)

Frquence : actifs > inactifs ; manuels, Ouvriers

mtiers transports.

I- Lombalgie aigu
Aspects cliniques Le + souvent : lumbago aigu Soulvement ou faux mouvement Sensation blocage rachidien Douleur mcanique, impulsive Raideur segmentaire + cassure Points douloureux + contracture paravertbrale

I- Lombalgie aigu
Examens complmentaires < 50 ans : si la clinique ne laisse aucun doute : aucun examen complmentaire nest utile > 50 ans : radiographies standards (liminer un tassement vertbral++)

I- Lombalgie aigu
Evolution Gurison : majorit des pts : < 1 sem. ;
90% qques sem.

AT : 75-90% pts reprennent le travail < 4me

semaine 1/3 pts = rcidives (parfois plusieurs/an..) Rcidives gne vie quotidienne Tolrance : lie + aux facteurs psychosociaux et professionnels qu aux facteurs anatomiques (identifiables < 20% ) des cas

II- Lombalgies chroniques

Facteurs de risques Intensit douleur initiale Facteurs mdico-lgaux (accident travail,
litige..)

Facteurs professionnels (insatisfaction,

faible qualification..)

Facteurs socio-conomiques (faible

niveau ducatif, difficults linguistiques, faible niveau de ressources..)

Lombalgies chroniques
Examens complmentaires Rx : confirment la clinique (bnignit)
Aide au diagnostic Risque : attribuer les symptmes des anomalies non pathologiques viter la multiplication des examens complmentaires. et les interventions non justifies (hernie discale sur scanner, sans
rapport avec la symptomatologie)

Les tiologies 1. Discarthrose :

Mtier ou sport risque ATCD de lumbago ou sciatique Douleur impulsive la toux et la dfcation Rx : discopathie :
pincement discal, condensation des plateaux ostophytose vide discal => pseudo-pottique)

IRM : hyposignal en T1, hypersignal en T2

2. Arthrose interapophysaire postrieure

Syndrome trophostatique post-mnopausique
Hyperlordose lombaire Relchement de la sangle abdominale

Absence dimpulsivit la toux Douleur latralise en hyperextension Rx : arthrose IAP

3. Spondylolisthsis :
glissement antrieur dune vertbre / vertbre sous jacente Lyse isthmique :
Favorise par certains sports ladolescence Symptomatique chez ladulte jeune

Spondylolisthsis dgnratif :
Sujet g Favoris par larthrose IAP

4. Canal lombaire rtrci

sujet g Claudication intermittente

5. Arthrose interpineuse (Sd de Baastrup)

Contact interpineux Dc : Rx 6. Scolioses Svres et volutives

7. Squelles de maladie de Scheurmann

Dbut des douleurs depuis ladolescence Rx : cyphose dorsale, hernies intra-spongieuses (Schmrl), Disques en amphore

8. Syndrome de Maigne :
irritation de la branche postrieure du 12me nerf intercostal Douleurs la crte iliaque

D. LES LOMBALGIES FONCTIONNELLES

Caractre permanent, quotidien et rebelle tout traitement contrastant avec labsence daggravation objective Examen : douleur toute manuvre mais mouvements doux possibles tat anxio-dpressif tat revendicatif ou recherche de bnfices Radiologie et biologie normales Diagnostic dlimination

TRAITEMENT
Les lombalgies communes :
* Lombalgie aigu
Consensus actuel : prise en charge minimale bon pronostic Antalgiques (niveau 1 ou 2), AINS Pas de rducation, manip. Infiltration ce stade Poursuite activits habituelles dans la limite des douleurs Si douleur + : orthse rigide ?

TRAITEMENT
* lombalgies chroniques :
Traitement prventif

: ducation personnes

exposes, conditions de travail . Sport, renforcement musculaire, lombostat systmatique = pas d effet protecteur

Trt symptomatique

: antalgiques, anti-dpresseurs. : verrouillage lombo-sacr,

Port intermittent doutil balein.

Masso-kinsithrapie ++

renforcement abdominal, tirements m. sous-pelviens. Programmes de radaptation intensive + radaptation physique et psychologique

TRAITEMENT
Indications
Discarthrose : Antalgiques, AINS, myorelaxants, antidpresseurs Lombostat et Rducation Fonctionnelle AIAP : AINS et infiltrations Baastrup et syndrome de Maigne : infiltrations Spondylolisthsis : Lombostat et RF chirurgie Canal lombaire rtrci : infiltrations pidurales ou intradurales Chirurgie : laminectomie

TRAITEMENT
Les lombalgies symptomatiques : ttt tiologique Les lombalgies fonctionnelles : Anxiolytiques, antidpresseurs psychothrapie