GPC Púrpua Trombocitopénica

Gua de Prctica Clnica
Diagnstico y Tratamiento de
Prpura Trombocitopnica
Inmunolgica

Julio de 2009

2

DIRECTOR GENERAL
MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH
DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS
DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO
TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA
DR. FRANCISCO JAVIER MNDEZ BUENO
COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
DR. ALFONSO ALBERTO CERN HERNNDEZ
COORDINADORA DE REAS MDICAS
DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ
COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA
DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS
TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD
DR. JAVIER DVILA TORRES
COORDINADOR DE EDUCACIN EN SALUD
DRA. LILIA ELENA MONROY RAMREZ (ENCARGADA)
COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD
DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ (ENCARGADO)
COORDINADOR DE PLANEACIN EN SALUD
LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE
TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA
DR. LVARO JULIN MAR OBESO
COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD
DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE
COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS
DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO (ENCARGADO)
COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO
DR. VCTOR HUGO BORJA ABURTO
COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS
DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS

3

Copyright Instituto Mexicano del Seguro Social

Durango No. 289, Piso 2A, Colonia Roma
Delegacin Cuauhtmoc, C.P. 06700 Mxico, D.F., Mxico

Publicado por Instituto Mexicano del Seguro Social

Pgina web: www.imss.gob.mx

Editor General:
Divisin de Excelencia Clnica, Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad, IMSS

Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de los profesionales de salud de las Unidades de
Medicina Familiar, Hospitales y Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social, bajo
la coordinacin de la Divisin de Excelencia Clnica. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de
esta Gua, que incluye evidencias y recomendaciones.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento
o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern
basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las
preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad
establecida por la institucin o rea de prctica.

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no
lucrativas, realizando la debida citacin de la obra a favor del Instituto Mexicano del Seguro Social y de los
autores que participaron en su elaboracin.

Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de Prpura Trombocitopnica
Inmunolgica, Mxico; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009.

4

D69 Prpura y Otras Afecciones Hemorrgicas

Gua de Prctica Clnica

Diagnstico y Tratamiento de Prpura
Trombocitopnica Inmunolgica

Nombre rea de conocimiento
/especialidad
Institucin/Unidad Adscripcin/ Cargo
Autores:
Dr. Guillermo Gutirrez
Espndola
Hematologa IIMSS Mdico Adscrito al Servicio de
Hematologa/
UMAE HE CMN
SXXI/Delegacin Sur. Mxico
D.F.
Dr. Carlos Martnez
Murillo

Hematologa IIMSS Coordinador de Programas
Mdicos/Coordinacin de
Unidades Mdicas de Alta
Especialidad. Divisin de
Excelencia Clnica. Mxico D.F/
Dra. Patricia Oropeza
Martnez
Hematologa IIMSS Medico Adscrito a la Consulta
Externa/HGZ/UMF 8/
Delegacin Sur. Mxico DF.
Validacin Interna:
Dra. Susana Guerrero Hematologa IIMSS Mdico Adscrito al Servicio de
Hematologa/UMAE HE CMN
SXXI/Delegacin Sur. Mxico
D.F.
Dra. Teresa Pompa
Garza
Hematologa IIMSS Mdico Adscrito al Servicio de
Hematopediatria/HE No.
25/Delegacin Nuevo Len.
Monterrey, Nuevo Len.
Dr. Jos de Diego
Flores Chapa
Hematologa ISSSTE Jefe de la Divisin de
HematopediatraCMN 20 de
Noviembre
Dr. Juan Collazo
Jaloma
Hematologa SSA Jefe del Servicio de
Hematologa /Hospital General
de Mxico. Mxico D.F.
Dr. Ral Cano
Castellanos
Hematologa SSA Medico Adscrito al Servicio de
Hematologa/Hospital General
de Tapachula. Tapachula,
Chiapas.

5

ndice

1. Clasificacin ................................................................................................................. 6
2. Preguntas a Responder por Esta Gua ........................................................................ 8
3. Aspectos Generales ..................................................................................................... 8
3.1 Justificacin ............................................................................................................ 8
3.2 Objetivo de Esta Gua............................................................................................. 9
3.3 Definicin. ............................................................................................................. 10
4. Evidencias y Recomendaciones................................................................................. 12
4.1 Definicin y Clasificacin. ..................................................................................... 12
4.2 Diagnstico........................................................................................................... 14
4.2.1 Diagnstico Clnico y Paraclnico. .................................................................. 14
4.2.2 Diagnstico Diferencial................................................................................... 18
4.3 Tratamiento........................................................................................................... 19
4.3.1 Tratamiento Inicial. ......................................................................................... 19
4.3.2 Tratamiento de Urgencia. ............................................................................... 21
4.3.3 Tratamiento de Segunda Lnea. ..................................................................... 23
4.3.4 Tratamiento de PTI Crnica Refractaria........................................................ 25
4.3.5. Nuevos Esquemas de Tratamiento. .............................................................. 30
4.4 Criterios de Referencia y Contrarreferencia......................................................... 31
4.4.1 Criterios Tcnico Mdicos de Referencia....................................................... 31
4.4.1.1 Referencia del primer nivel al segundo o tercer nivel de atencin .............. 31
4.4.1.2 Referencia del segundo al tercer nivel de atencin.................................... 32
4.5 Vigilancia y Seguimiento....................................................................................... 32
Algoritmos ...................................................................................................................... 33
Definiciones Operativas ................................................................................................. 36
Anexos ........................................................................................................................... 37
5. Bibliografa ................................................................................................................. 55
6. Agradecimientos......................................................................................................... 61
7. Comit acadmico...................................................................................................... 61

6

1. Clasificacin

PROFESIONALES
DE LA SALUD
Hematlogia, medicina familiar, medicina interna, pediatra, medicina de urgencias, ciruga, ginecologa.
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD

D69 PURPURA Y OTRAS AFECCIONES HEMORRAGICAS, D69.3 PURPURA TROMBOCITOPENICA
IDIOPATICA, D69.5 TROMBOCITOPENIA SECUNDARIA.
GRD

397 Trastornos de la coagulacin.

CATEGORA DE
GPC

Primero, Segundo y Tercer Nivel de
Atencin

Diagnstico
Tratamiento

USUARIOS
POTENCIALES

Mdico Hematlogo, Mdico Familiar, Mdico Internista, Mdico Pediatra, Mdico Urgencilogo. Mdico Cirujano,
Mdico Obstetra.
TIPO DE
ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
Instituto Mexicano del Seguro Social
Delegacin Sur/UMAE HE CMN SXXI/ HGZ/UMF 8/Mxico D.F.
Delegacin Nuevo Len/ HE No. 25/Monterrey, Nuevo Len.
ISSSTE/ CMN 20 de Noviembre/Mxico D.F.
SSA/Hospital General de Mxico/Mxico D.F.
SSA//Hospital General de Tapachula/Tapachula, Chiapas.
POBLACIN
BLANCO

Hombres y Mujeres.
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
Instituto Mexicano del Seguro Social.
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
Orientacin y educacin para la salud.
Evaluacin clnica.
Diagnstico.
Tratamiento inmunomodulador e inmunosupresor.
Terapia de soporte.
Frmacos: corticosteroides, inmunosupresores, inmunoglobulinas, inmunomoduladores y anticuerpos
monoclonales.
IMPACTO
ESPERADO EN
SALUD
Diagnstico temprano y oportuno.
Tratamiento mdico ptimo.
Mejorar los porcentajes de remisin completa y curacin.
Mejora de la calidad de la atencin mdica.
Disminucin en la mala utilizacin de recursos innecesarios para su diagnstico y manejo.
METODOLOGA

Definir el enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 130
Guas seleccionadas: 4 del perodo 2000-2008 actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones sistemticas
Ensayos controlados aleatorizados
Reporte de casos
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en
evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Responder a preguntas clnicas por adopcin de guas

7

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua, puede
dirigir su correspondencia a la Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 2, Col.
Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 52 86 29 95.

Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Responder a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y
recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Ver Anexo 1

MTODO DE
VALIDACIN
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Revisin externa :
CONFLICTO DE
INTERES
Los autores y colaboradores manifiestan haber recibido apoyo para acudir a eventos acadmicos nacionales e
internacionales, as como ponentes en eventos mdicos de algunas compaas farmacuticas, sin embargo, no
existen conflicto de inters para el desarrollo de la presente gua de prctica clnica.
REGISTRO Y
ACTUALIZACIN
REGISTRO ______ FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos

8

2. Preguntas a Responder por Esta Gua

1. Cmo se define y clasifica la Prpura Trombocitopnica Inmunolgica?

2. Cmo se diagnstica la Prpura Trombocitopnica Inmunolgica?

3. Cuales son otras causas de trombocitopenia?

4. Cul es el Tratamiento inicial en la Prpura Trombocitopnica Inmunolgica?

5. Cul es el tratamiento de urgencia en la Prpura Trombocitopnica
Inmunolgica?

6. Cul es la segunda lnea de tratamiento en la Prpura Trombocitopnica
Inmunolgica?

7. Cul es el tratamiento de la Prpura Trombocitopnica Inmunolgica Crnica
Refractaria?

8. Cules son los criterios de referencia para el segundo nivel de atencin de un
paciente con Prpura Trombocitopnica Inmunolgica?

3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin

La incidencia general de la prpura trombocitopnica inmunolgica (PTI) se calcula
entre 1 a 12.5 casos (2.25 a 2.68) por 100,000 personas, otras estadsticas informan
100 casos por 1 milln de individuos por ao y en nios se informa una incidencia de 4 a
5.3 por 100,000 personas (Fredericksen H y cols).
Estas cifras pueden ser mayores, sin embargo, no existen estudios epidemiolgicos que
estimen la incidencia real de la enfermedad, incluso muchos casos de PTI aguda en
nios no reciben atencin mdica especializada por lo que no se documentan estos
casos.

En nios la prevalencia es la misma entre hombres y mujeres, sin embargo, en adultos
la relacin mujer-hombre es de 2.6-3:1. Edad: en los nios la enfermedad puede afectar
a cualquier edad, siendo el pico de prevalencia entre los 3 y 5 aos de edad. En los
adultos la mayor prevalencia se presenta entre los 15 y 40 aos, sin embargo, un
estudio realizado en Dinamarca encontr que el promedio de edad fue de 56 aos con
un incremento progresivo despus de los 60 aos (Bussel J).

9

El tratamiento de la enfermedad va encaminado en obtener: 1- respuesta clnica, 2-
respuesta de laboratorio y 3- respuestas completas y sostenidas o la curacin de la
enfermedad. Esto se logra mediante diferentes fases de tratamiento secuenciales que
va desde el inicio con corticosteroides, seguido de la esplenectoma, hasta el empleo de
inmunosupresores y anticuerpos monoclonales en caso de no respuesta (George JN).
No existen criterios especficos para el diagnstico de la PTI y en la prctica cotidiana
ocurre una gran heterogeneidad en su tratamiento. Por lo tanto esta gua pretende
establecer criterios slidos de diagnstico y tratamiento basados en la mejor evidencia
cientfica disponible

3.2 Objetivo de Esta Gua

La Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de Prpura
Trombocitopnica Inmunolgica Forma parte de las Guas que integrarn el
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del
Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las
estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-
2012.

La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma
de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia
disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primero, segundo y tercer nivel de
atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la
intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:

1. Definir el abordaje de diagnstico del paciente adulto con PTI en el primero,
segundo y tercer nivel de atencin
2. Proporcionar recomendaciones razonadas y sustentadas en la mejor evidencia
cientfica disponible sobre el tratamiento del paciente con PTI
3. Unificar criterios de diagnstico y tratamiento en la prctica clnica en el manejo
del paciente con PTI.
4. Establecer los criterios de referencia y contrareferencia oportuna al segundo y
tercer nivel de atencin de un paciente con PTI.

Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin
mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las
comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de
salud.

10

3.3 Definicin.

La prpura trombocitopnica inmunolgica (PTI), tambin denominada prpura
trombocitopnica inmune o idioptica es una enfermedad hemorrgica caracterizada por
la destruccin prematura de plaquetas debido a la unin de un autoanticuerpo,
habitualmente de la clase IgG, a las glucoprotenas plaquetarias (GPIIb-IIIa) y la
posterior depuracin por el sistema fagoctico (Cines y cols) mononuclear. Tambin se
encuentran involucrados mecanismos citototxicos y en algunos casos los anticuerpos
antiplaquetatarios pueden afectar la produccin de las plaquetas.

Clasificacin.

La PTI se clasifica en funcin del tiempo de evolucin en aguda, cuando la duracin es
menor de 6 meses y crnica cuando sta tiene ms de 6 meses de evolucin despus
del diagnstico. La importancia de determinar si es aguda o crnica fundamentalmente
se asocia con la evolucin de la enfermedad, por ejemplo en los nios el 70% de los
casos son agudos, habitualmente ocurren despus de un evento infeccioso y tienen un
curso autolimitado, en contraste con la poblacin adulta en dnde la mayor parte de los
casos (70-80%) tienden a evolucionar hacia la cronicidad (Godeau B y cols).
Se denomina PTI crnica refractaria (Karpatkin S, Pizzuto J) cuando el paciente no
responde a la esplenectoma y mantiene cuenta de plaquetas por debajo de 20-30 x
10
9
/L requiriendo de otras modalidades de tratamiento.
Tambin la enfermedad se divide en:
Prpura trombocitopnica inmune o idioptica.
Trombocitopenia inmune secundaria (i.e. a lupus eritematoso generalizado, etc.).
Trombocitopenia inducida por medicamentos.
Trombocitopenia relacionada a infeccin viral.

Fisiopatologa.

Actualmente se conoce que la PTI es mediada por autoanticuerpos. Esto se dedujo de
las observaciones de neonatos nacidos de mujeres afectadas con la enfermedad
quienes desarrollaban trombocitopenia transitoria. Estas observaciones fueron
confirmadas sobre el fundamento de la presencia de trombocitopenia transitoria en
voluntarios sanos a quienes se les transfunda plasma de individuos afectados con la
enfermedad. Estos autoanticuerpos son principalmente IgG y ocasionalmente IgM e IgA
y estn presentes entre el 50 y 70% de los pacientes.
Los autoanticuerpos que reaccionan a las plaquetas se unen a las glucoprotenas GPIIb-
IIIa, principalmente, pero tambin pueden unirse a otros antgenos como; Ib-IX, Ia-IIa, IV
y V, as como a otros determinantes antignicos, de hecho es tpica la presencia de
anticuerpos contra mltiples antgenos. As las plaquetas opsonizadas con los
autoanticuerpos IgG tienen una depuracin acelerada por el sistema fagoctico
mononuclear a travs de los receptores Fc expresados sobre la superficie de
macrfagos tisulares principalmente del bazo e hgado. Los anticuerpos son generados
por una sola clona de clulas B, mediado por un antgeno especfico, bajo el control de

11

clulas T cooperadoras y las citocinas que ellos producen como: IL-2, interfern gama
(IFN ) y reduccin de IL-4 e IL-5 (Chong BH y cols).

Datos Clnicos.

Es importante considerar para el diagnstico de la enfermedad la sintomatologa, la
evolucin de la misma y datos clnicos asociados. La forma aguda de la enfermedad es
la presentacin caracterstica en los nios a diferencia de los adultos en quienes tiene
un inicio insidioso y habitualmente no le precede una infeccin viral u otra enfermedad
infecciosa. Los signos y sntomas son muy variables y puede ir desde presentaciones
asintomticas, pacientes con hemorragias mucocutneas hasta pacientes con
hemorragias activas en cualquier sitio.
Los pacientes con cuenta de plaquetas por arriba de 50 x 10
9
/L, el diagnstico de la PTI
es incidental debido a que no presentan sintomatologa hemorrgica. Por otro lado los
enfermos con cuenta de plaquetas entre 30 y 50 x 10
9
/L tienen petequias y equimosis al
mnimo trauma; en contrate los enfermos con cifras de plaquetas de 10 a 30 x 10
9
/L,
quienes presentan petequias, equimosis, epistaxis, gingivorragias y/o metrorragias
espontneas. Los pacientes con cifra de plaquetas menor a 10 x 10
9
/L tienen un alto
riesgo de hemorragias internas, incluyendo hemorragia en rganos vitales, por ejemplo
en el sistema nervioso central.

12

4. Evidencias y Recomendaciones

Las recomendaciones sealadas en esta gua, son producto del anlisis de las guas de
prctica clnica internacionales seleccionadas mediante el modelo de revisin
sistemtica de la literatura.

La presentacin de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas
seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios
relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de
resultados de los estudios que las originaron.

Cada referencia empleada tiene un sistema para clasificar la calidad de la evidencia y la
fuerza de las recomendaciones, las cuales se describen en el Anexo 2 de la Gua de
Prctica Clnica.

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua

4.1 Definicin y Clasificacin.

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La prpura trombocitopnica
inmunolgica (PTI), tambin
denominada prpura trombocitopnica
idioptica es una enfermedad
hemorrgica autoinmune caracterizada
por la destruccin prematura de
plaquetas debido a la unin de un
autoanticuerpo, habitualmente de la
clase IgG, a las glucoprotenas
plaquetarias (GPIIb-IIIa) y la posterior
depuracin por el sistema fagoctico
mononuclear.

IV
[E. Shekelle]
Bussel, 2006
E
R
Evidencia
Recomendacin
E

13

La incidencia general se calcula entre
1 a 12.5 casos (2.25-2.68) por 100,000
personas. Otras estadsticas informan
100 casos por 1 milln de individuos
por ao.

IV
[E. Shekelle]
Martnez-Murillo, 2007

La incidencia en nios en Europa es
de 4.6/100,000 habitantes y en EUA
7.2 por 100,000 habitantes.
En nios no hay diferencia en cuanto
al sexo.
IV
[E. Shekelle]
Bussel, 2006
IV
[E. Shekelle]
Psaila B

En adultos la incidencia es de 5.8 a
6.6/100000 habitantes.
Un estudio demostr que la incidencia
es de 5.5 x10
9
/L habitantes con cuenta
de plaquetas <100 x10
9
/L y la
incidencia es de 3.2 cuando la CP es
<50 x10
9
/L.
La afectacin es mayor en mujeres
con una relacin 3:1.
IV
[E. Shekelle]
Williams, 2006
IV
[E. Shekelle]
Fredericksen,1999

La PTI es un trastorno de la
autoinmunidad que se caracteriza por
la produccin anormal de
autoanticuerpos, habitualmente de la
clase IgG (1 y 3) y que estn dirigidos
contra determinantes antignicos
sobre las glucoprotenas plaquetarias,
particularmente GpIIb/IIIa.
Las plaquetas opsonizadas con
anticuerpos IgG sufren una depuracin
acelerada por receptores Fc gama que
son expresados por macrfagos,
predominantemente bazo e hgado

IV
[E. Shekelle]
Cines DB

La PTI se clasifica en:
a) Por tiempo en cuanto a la duracin
de la trombocitopenia en:
1.- PTI Aguda con evolucin <6
meses.
2.- PTI Crnica evolucin >6 meses.
3.- PTI Crnica Refractaria sin
respuesta a esplenectoma.

b) En base a la presencia o ausencia
de otras enfermedades se clasifica:
1.- Primaria (ausencia de otra
enfermedad)

IV
[E. Shekelle]
Stassi, 2008
IV
[E. Shekelle]
Williams, 2006

E
E
E
E
E

14

2.- Secundaria (presencia de otra
enfermedad).

c) De acuerdo a la edad del paciente:
1.- PTI en nios.
2.- PTI en adultos

4.2 Diagnstico
4.2.1 Diagnstico Clnico y Paraclnico.
(Algoritmo 1)


La PTI en los adultos tiene un inicio
insidioso que vara ampliamente, en la
fase inicial puede ser asintomtica, sin
embargo, los datos clnicos por
excelencia se caracterizan por la
presencia de prpura sicca o hmeda:
Petequias, equimosis, epistaxis,
gingivorragias, metrorragias y
hemorragias en cualquier sitio.
(Anexo 3 [Cuadro I])

III
[E. Shekelle]
Guidelines for the investigation
management of idiopathic
thrombocytopenic purpura in adults,
children and in pregnancy.
BJH 2003

El examen fsico en los pacientes con
PTI habitualmente es normal, es decir
no se asocia con linfadenomegalia,
hepatomegalia ni esplenomegalia.
nicamente se observan las lesiones
purpricas.

Si se asocia con otras alteraciones
descartar una causa secundaria.
III
[E. Shekelle]
BJH, 2003

En la PTI de nios la enfermedad
habitualmente esta precedida por
infecciones virales o bacterianas.
El inicio es sbito a los pocos das (< 6
semanas) de una enfermedad
infecciosa.
En ms del 70% de los nios la
enfermedad se resuelve dentro de los
primeros 6 meses.
Algunos pacientes cuentan con el
antecedente de inmunizacin reciente.

IV
[E. Shekelle]
Tarantino, 2007

E
E
E

15

Se recomienda que ante la sospecha
de PTI se efecte una historia clnica
rigorosa con semiologa completa de
las manifestaciones hemorrgicas con
tiempo de evolucin, antecedentes de
hemorragias. Hacer nfasis en datos
ginecoobsttricos, quirrgicos,
extracciones dentales y
transfusionales.

C
[E. Shekelle]
BJH, 2003

Es necesario verificar la presencia de
otra sintomatologa que pueda estar
asociada a otras enfermedades como;
enfermedades autoinmunes,
infecciones virales, enfermedades
hematooncolgicas.

C
[E. Shekelle]
BJH, 2003

La sospecha de PTI debe de
confirmarse mediante la realizacin de
una biometra hemtica con revisin
del frotis de sangre perifrica.
Los valores normales de plaquetas son
de 150 a 450 x 10
9
/L.
Se considera trombocitopenia cuando
un paciente tiene menos de 150 x
10
9
/L plaquetas corroborado en por lo
menos dos determinaciones con frotis
de sangre perifrica.

Los otros parmetros en la biometra
hemtica deben de ser normales, en
caso de una anemia microctica
hipocrmica puede deberse a historia
de hemorragia crnica.

III
[E. Shekelle]
BJH, 2003

Se recomienda que para excluir
pseudotombocitopenia secundaria a
aglutinacin plaquetaria por EDTA se
efectue una biometra hemtica con
otro anticoagulante (citrato de sodio o
heparina) .
El frotis de sangre perifrica debe ser
examinado cuidadosamente para
excluir trastornos como leucemias,
mielodisplasia, anemia megaloblstica.

C
[E. Shekelle]
BJH, 2003

R
R
E
R

16

El aspirado de mdula sea no
siempre puede ser requerido de inicio
para hacer el diagnstico de PTI.
Generalmente es normal o
incrementado el nmero de
megacariocitos de morfologa normal.

IV
[E. Shekelle]
Bussel, 2006
IV
[E. Shekelle]
Calpin,1998

Las guas Britnicas recomiendan que
el aspirado de mdula sea se realice
en caso de PTI refractaria a esteroides
o esplenectoma, as como pacientes
con duda diagnstica o que tenga mas
de 60 aos.
III
[E. Shekelle]
BJH, 2003

Acorde a las guas Britnicas se
recomienda efectuar el aspirado de
mdula sea en paciente con ms de
60 aos de edad, as como en
pacientes con duda diagnstica o en
caso de PTI refractaria a esteroides o
esplenectoma.

C
[E. Shekelle]
BJH, 2003

El ensayo directo para medir
anticuerpos unidos a plaquetas tiene
una sensibilidad estimada de 49 a 66%
una especificidad estimada de 78 a
92% y un valor predictivo positivo de
80 a 83%. Una prueba negativa no
excluye el diagnstico.

II
[E. Shekelle]
Cines, 2002.

Las guas britnicas no recomiendan el
uso rutinario de anticuepos
antiplaquetas.
C
[E. Shekelle]
BJH, 2003

La medicin de niveles de
trombopoyetina puede ser de utilidad
en casos diagnstico complejo de
trombocitopenia y es particularmente
til para distinguir entre produccin
reducida o incrementada de plaquetas.

III
[E. Shekelle]
BJH, 2003
E
E
R
E
R
E

17

La medicin de trombopoyetina no se
recomienda como parte de los
estudios de rutina de la PTI.

C
[E. Shekelle]
BJH, 2003

Los estudios demuestran que es
indispensable descartar otras causas
secundarias de trombocitopenia
asociada a VIH, o hepatitis virales.

III
[E. Shekelle]
Idiopathic trhombocytopenic purpura A
Practice Guideline developed by explicit
methods for the american society of
hemarology
George, 1994

Algunas series de casos han
documentado la presencia de
trombocitopenia como primera
manifestacin de una enfermedad
autoinmune como: Lupus eritematoso
generalizado (LEG) sndrome de
anticuerpos antifosfolpidos (SAAF),
etc.
III
[E. Shekelle]
hemarology
George, 1994

Se recomienda que en los pacientes
con PTI se efecten estudios para
hepatitis B, C y VIH.
Adems de estudios inmunolgicos
como; anticuerpos anticardiolipina,
anticoagulante lpico, anticuerpos
antinucleares, anti DNA. Prueba de
coombs para descartar anemia
hemoltica autoinmune.

Grupo redactor que elabor la presente
Gua

Un estudio sistematizado con 1555
pacientes (696 evaluables) confirman
una prevalencia del 65% de
Helicobacter Pylori en pacientes con
PTI. Los resultados de erradicacin
demuestran un incremento en la
cuenta de plaquetas del 42.7%

Ia
[E. Shekelle]
Stassi, 2008.

Se recomienda la deteccin y
erradicacin de Helicobacter Pylori en
pacientes previos a la esplenectoma y
en refractarios.

A
[E. Shekelle]
Stassi, 2008.

R
E
E
R
E
R

18

4.2.2 Diagnstico Diferencial.

(Algoritmo 1)


Las diferentes series de casos han
informado que algunos pacientes con
sospecha de PTI primaria, pueden
tener una enfermedad asociada, por
tal motivo siempre se establece como
criterios de seleccin en los estudios
clnicos la exclusin de enfermedades
secundarias.

III
[E. Shekelle]
BJH, 2003

Series de casos han documentado que
algunos pacientes con el diagnstico
de PTI primaria pueden evolucionar a
otra enfermedad autoinmune o
documentarse una enfermedad
infecciosa.
III
[E. Shekelle]
BJH, 2003

Se recomienda en todo paciente con
sospecha de PTI descartar causas
secundarias tales como:
enfermedades autoinmunes,
infecciones (virales o bacterianas),
sndromes mielodisplsicos,
desordenes linfoproliferativos, empleo
de medicamentos y
agamaglobulinemias.
(Anexo 3 [Cuadro II])

C
[E. Shekelle]
BJH, 2003

E
R
E

19

4.3 Tratamiento.
4.3.1 Tratamiento Inicial.
(Anexo 4)

Es importante distinguir el criterio para
el tratamiento de la PTI que depende
fundamentalmente de la presentacin
clnica, la cuenta de plaquetas y la
evolucin de la enfermedad.

IV
[E. Shekelle]
Martnez-Murillo, 2007.

La primera lnea de tratamiento en los
pacientes con PTI son los
glucocorticoides y en algunos casos
inmunoglobulinas.
I
[E. Shekelle]
George no esta en la biblio
I
[E. Shekelle]
Bussel, 2007

Los criterios para iniciar tratamiento en
pacientes con PTI son: cifra de
plaquetas y manifestaciones clnicas
de hemorragia.
(Algoritmo 2)
IV
[E. Shekelle]
Ruggeri, 2008.

Se recomienda el inicio de tratamiento
con corticosteroides en pacientes con
cifra de plaquetas <30 x10
9
/L y
evidencia de hemorragia.
Los pacientes con ausencia de
sntomas y >30 x10
9
/L plaquetas
probablemente no requieran de
tratamiento, excepto cuando vayan a
ser sometidos un procedimiento
quirrgico o se encuentren bajo trabajo
de parto (Algoritmo 2)
C
[E. Shekelle]
BJH, 2003

La dosis recomendada de prednisona
es de 1.0 a 2.0 mg x Kg/peso/da (2 a
4 semanas) e iniciar con cifra de
plaquetas <30 x10
9
/L.
Las evidencias demuestran que no hay
diferencias entre una sola toma o dosis
fraccionadas, por lo que se
recomienda una sola toma.
National Guideline Clearinghouse.
2007
C
[E. Shekelle]
BJH, 2003
E
E
R
E
R

20

Los porcentajes de respuesta a la
prednisona s aproximadamente del
75%, sin embargo, nicamente entre el
20 al 30% tienen respuestas
prolongadas.
Si el paciente no tiene respuesta con
tres semanas de tratamiento con
prednisona, otras opciones
teraputicas deberan ser
consideradas
III
[E. Shekelle]
hemarology
George, 1994
III
[E. Shekelle]
BJH, 2003

Estudios clnicos han documentado
que la Inmunoglobulina endovenosa
(IgG IV) produce incremento en la cifra
de plaquetas en aproximadamente el
75% de los pacientes, sin embargo, la
respuesta es transitoria. La IgGIV no
ha demostrado efecto a largo plazo.
IV
[E. Shekelle]
Guidelines on the use of intravenous
immune globulin for hematologic
conditions, 2007

Los estudios de IgG IV en PTI
emplean al menos cualquiera de los
siguientes dos esquemas:
a) 1 g xKg/da (1 a 2 das).
b) 0.4 g x Kg/da por 5 das.
IV
[E. Shekelle]
conditions, 2007

El empleo de IgG IV debe indicarse en
pacientes con PTI Aguda con
hemorragias graves o que ponen en
riesgo la vida.

D
[E. Shekelle]
conditions, 2007

Un estudio efectuado en 125 pacientes
con PTI con Dexametasona 40
mgs/da por 4 das, informa que el
85% tiene incremento en la cifra de
plaquetas.
II
[E. Shekelle]
Chen, 2003

El empleo de dexametasona todava
no esta validado, por lo cual no se
recomienda como tratamiento inicial.
Sin embargo, es un tratamiento
alternativo.
B
[E. Shekelle]
Stassi, 2007

E
E
E
R
E
R

21

En caso que el paciente no tenga
respuesta a prednisona (> 4
semanas), se recomienda mantener
una dosis baja, por ejemplo 0.25 mg x
Kg/da.

Gua

Si el paciente no tiene respuesta
clnica y mantiene cifra de plaquetas
<30 x10
9
/L plaquetas, se recomienda
el empleo de otros frmacos como
danazol o IgG anti-D, esto con el
objetivo de mantener una cifra de
plaquetas >50 x10
9
/L plaquetas y se
pueda efectuar a la esplenectoma.

Gua

El rituximab es un anticuerpo
monoclonal quimrico humanizado
(IgG1/ ) dirigido contra el antgeno
CD20 expresado en los linfocitos
normales (desde el linfocito pre B
hasta el linfocito B). Su mecanismo de
accin parece estar mediado por
citotoxicidad mediada por
complemento anticuerpos e induccin
de la apoptosis.
Godeau y colaboradores en un ensayo
clnico abierto con 65 pacientes con
PTI crnica no esplenectomizados
fueron tratados con rituximab de (375
mg/m
2
) semanalmente por 4 semanas
y con respuestas del 40% y slo el
33% mantena respuestas por dos
aos.

II
[E. Shekelle]
Godeau, 2008.

4.3.2 Tratamiento de Urgencia.

Se considera hemorragia grave y que
amerita tratamiento de urgencia al
pacientes que presente
trombocitopenia de < 30x10
9
/L) y
presente clnicamente prpura
generalizada, hemorragia
subconjuntival, bulas hemorrgicas en
cavidad oral, pacientes con
hemorragia activa (hematuria,
epistaxis, gingivorragias, etc.) y en
mujeres con hemorragia transvaginal.

El grupo de consenso que elaboro esta
gua.

R
R
E
E

22

Se recomienda la hospitalizacin en
pacientes con prpura generalizada,
hemorragia subconjuntival, bulas
hemorrgicas en cavidad oral,
pacientes con hemorragia activa
(hematuria, epistaxis, etc.) y en
mujeres con hemorragia transvaginal.

Gua

Algunos estudios han empleado
inmunoglobulina endovenosa a altas
dosis en pacientes con hemorragia
que comprometen la vida con
respuestas cercanas a 75%.
a) 1 g xKg/da (1 a 2 das).
b) 0.4 g x Kg/da por 5 das.

Algunas series de casos informan del
tratamiento de urgencia con Metil
prednisolona 30 mgs x Kg/da (mximo
1 g/da) administrar intravenosamente
en 30 minutos.
IV
[E. Shekelle]
Bussel 2007

En pacientes con trombocitopenia
severa (<30 x 10
9
/L) y hemorragia se
recomienda el soporte transfusional
con Concentrados plaquetarios (1 U x
15 kg peso) o 1 unidad de afresis. De
preferencia administrar posterior a IgG
IV con objeto de mantener una mayor
sobrevida de plaquetas.

D
[E. Shekelle]
Bussel 2007

Los antifibrinolticos (cido
aminocaproico, aprotinina, etc) pueden
ser empleados para reducir la
hemorragias en mucosas.
No emplear en caso de hematuria por
el riesgo de obstruccin.

IV
[E. Shekelle]
Williams, 2006

R
E
E
R
E

23

4.3.3 Tratamiento de Segunda Lnea.


El bazo es el rgano responsable de la
destruccin plaquetaria y la
esplenectoma permanece an como
la segunda lnea de tratamiento
cuando han fallado medidas
teraputicas previas. El procedimiento
no es estrictamente curativo debido a
que el mecanismo inmunolgico
persiste y nicamente se remueve uno
de los principales sitios de destruccin.

IV
[E. Shekelle]
Martnez-Murillo, 2007

La esplenectoma ha demostrado en el
transcurso del tiempo y en los diversos
estudios clnicos y de metaanlisis que
contina siendo la mejor opcin de
tratamiento en pacientes sin respuesta
a esteroides.

IV
[E. Shekelle]
Williams, 2006

La esplenectoma se recomienda en
pacientes que no tenga respuesta con
el tratamiento de esteroides.

B
[E. Shekelle]
British Committee for Standards in
Haematology General Haematology
Task Force.
Guidelines, 2003

Recomendaciones pre-operatorias. Se
recomienda que a los pacientes se les
incrementen los niveles de plaquetas a
base de IgG IV, prednisona o bolos de
dexametasona con objeto de disminuir
los riesgos de hemorragia
perioperatoria. Stasi recomiendan
tratamiento para pacientes con cuenta
de plaquetas por debajo de 30 x 10
9
/L.
(Anexo 3 [Cuadro II])

D
[E. Shekelle]
Stassi, 2008.

La mortalidad asociada a infeccin
postoperatoria es de 0.73 x 1000
pacientes/ao. Es importante la
prevencin de la infeccin post-
esplenectoma principalmente contra
pneumococo, aunque tambin existen
vacunas para prevenir la infeccin por

II
[E. Shekelle]
Task Force.
Guidelines, 2003
E
R
E
R
E

24

Haemophilus influenzae B y
meningococo (vacunas conjugadas)
para lo cual es necesaria la
administracin de la vacuna dos
semanas previas a la ciruga y
posteriormente administrarla cada
cinco aos por diez aos.

Algunos estudios recomiendan el uso
de penicilina o eritromicina en los
primeros 3 aos despus de la
esplenectoma, sin embargo, no hay
estudios que hayan documentado su
eficacia en la prevencin de la
infeccin por neumococo, sin
embargo, es importante que el
paciente siempre lo mencione en caso
de alguna urgencia u hospitalizacin.

B
[E. Shekelle]
Task Force.
Guidelines, 2003

El empleo de antibiticos despus de
la esplenectoma con
fenoximetilprednisolona 250 a 500 mgs
dos veces al da o eritromicina 500
mgs dos veces al da, es controversial.
Por lo tanto no se recomienda
indiscriminadamente su empleo.

B
[E. Shekelle]
Task Force.
Guidelines, 2003

La esplenectoma puede ser efectuada
por tres procedimientos quirrgicos:
ciruga abierta, ciruga laparoscpica y
embolizacin de la arteria esplnica.
Los estudios no demuestran
diferencias en las respuestas entre la
ciruga laparoscpica y ciruga abierta.

IV
[E. Shekelle]
Godeau, 2007

La ciruga laparoscpica ha
demostrado una morbilidad de 9.6
versus 12.9 con ciruga abierta y la
mortalidad es 0.2 versus 1%
respectivamente. En base a esto se
recomienda en primer lugar la ciruga
laparoscpica que se asocia con
menos molestias postoperatorias.
D
[E. Shekelle]
Kojouri, 2004

El valor de la embolizacin esplnica
es una alternativa en pacientes con
alto riesgo quirrgico, pero se asocia
con ruptura esplnica. Por o tanto no
se recomienda su uso generalizado.

D

R
R
E
R
R

25

Aunque el procedimiento de
esplenectoma es sencillo, requiere
que el equipo quirrgico tenga
experiencia en este tipo de pacientes.
Se ha sugerido que se requiere
soporte transfusional con plaquetas
nicamente mientras se liga la arteria
esplnica, sin embargo, no existen
estudios slidos a este respecto.
D
[E. Shekelle]
Martnez-Murillo, 2007.

Los porcentajes de respuesta a la
esplenectoma varan en cada serie,
sin embargo, los porcentajes fluctan
desde el 77% en el postoperatorio
inmediato hasta 60 al 65% a largo
plazo.
IIb
[E. Shekelle]
Pizzuto, 1984
II
[E. Shekelle]
Bussel, 2006

El tiempo requerido para alcanzar una
cifra de plaquetas normales y la
magnitud de la recuperacin
plaquetaria han demostrado ser
predictores tiles de la respuesta a la
esplenectoma. Los pacientes jvenes
responden mejor a la esplenectoma.
Los pacientes que tienen cifra de
plaquetas normales a los 3 das o ms
500 x 10
9
/L al da diez, tienen buena
respuesta a la esplenectoma.
IV
[E. Shekelle]
Williams, 2006

4.3.4 Tratamiento de PTI Crnica Refractaria

La PTI crnica refractaria se considera
a aquellos pacientes que no tienen
respuesta a la esplenectoma. Es decir
que tengan trombocitopenia
persistente a pesar del manejo inicial
convencional con prednisona y
esplenectoma.
IV
[E. Shekelle]
George, 2006

Las evidencias demuestran que el
porcentaje de pacientes con PTI
crnica refractaria es del 9 al 30%,
esto vara de acuerdo a la serie de
pacientes.
IV
[E. Shekelle]
George, 2006

R
E
E
E
E

26

Los estudios demuestran que un
crnica refractaria pueden tener
respuesta con tratamiento base de
prednisona (1 a 1.5 mgs x kg/da) de 2
a 4 semanas.
IIb
[E. Shekelle]
Pizzuto, 1984

Los estudios demuestran que un
crnica refractaria pueden tener
respuesta con tratamiento base de
prednisona de 2 a 4 semanas
IIb
[E. Shekelle]
Pizzuto, 1984

Un estudio clnico informa de
respuestas favorables con el empleo
dexametasona 40 mgs VO/da x4 das
cada mes por 6 meses. Con
respuestas del 100% con ms de 100
x10
9
/L plaquetas por 6 meses.
Sin embargo, otros grupos no han
logrado reproducir estos resultados.
En Mxico se ha informado un
porcentaje del 47%.
IIb
[E. Shekelle]
Andersen,1994
IIb
[E. Shekelle]
Gutirrez-Espndola, 2004

El empleo con pulsos de metil
prednisolona ha demostrado su
utilidad en PTI refractaria a dosis de 30
mgs x Kg x da por 3 das,
posteriormente 4 das, seguido de 5
das y finalmente cada semana
II
[E. Shekelle]
Task Force.
Guidelines, 2003

Se recomienda a los pacientes con PTI
sin respuesta a esplenectoma reiniciar
en primer lugar con corticosteroides
(prednisona o dexametasona)

B
[E. Shekelle]
Task Force.
Guidelines, 2003

Ahn y cols.

informaron que de 22
pacientes tratados con danazol a las
dosis de 200 mg 2 a 4 veces al da por
ms de 2 meses, el 60% present
incremento en la cuenta de plaquetas
por ms de 2 meses. Un estudio
realizado por Maloisel y cols.

utilizaron
al danazol como tratamiento nico en
pacientes con PTI refractaria, con una
dosis fija de 600 mg al da logrando
remisiones en 67% de sus pacientes y
el 42% se mantuvo en remisin
completa despus de 10 aos.
II
[E. Shekelle]
Ahn,1989
II
[E. Shekelle]
Maloisel, 2004.

E
E
E
R
E
E

27

Se recomienda a los pacientes con PTI
sin respuesta a esplenectoma y
esteroides asociar el empleo de
danazol 10 mgs x kg/da (400-800
mgs/da)

B
[E. Shekelle]
Ahn,1989
B
[E. Shekelle]
Maloisel, 2004.

Se recomienda la deteccin y
erradicacin de Helicobacter Pylori en
pacientes en refractarios.

B

Salama y cols. identificaron que la
infusin de Ig Anti-D en pacientes con
PTI fue asociada con incremento en la
cifra de plaquetas.
Diversos ensayos clnicos no
aleatorizados han comprobado la
efectividad de esta tratamiento en
aproximadamente el 50% de los
pacientes.
Un estudio en Mxico ha demostrado
que el 50% de los pacientes
refractarios tuvieron respuestas.

III
[E. Shekelle]
Ambriz, 2002

La azatioprina es el inmunosupresor
de mayor uso a dosis de 1-4 mg/Kg.
de peso/ da en promedio 2 mg/Kg./da
(mximo 150 mg) produce respuestas
mayores al 25% y la mayora de ellas
sostenidas Bouroncle y cols. Por su
parte, Quiquandon y cols. informaron
que de 53 pacientes tratados con
azatioprina por una media de 18
meses, 64% tuvieron incremento en la
cuenta de plaquetas y en 45% tuvo
remisiones completas. La azatioprina
tiene un efecto lento y debe ser
administrado por un mnimo de 6
meses antes de considerar que existe
falla al tratamiento.

III
[E. Shekelle]
Bouroncle
III
[E. Shekelle]
Quiquandon, 1990

R
R
E
E

28

Ciclofosfamida: Se puede utilizar de
forma oral diaria a dosis de 1 a 2
mg/Kg. de peso/da o de forma
intermitente (cada 3-4 semanas) en
pulsos intravenosos a dosis 1 a 1.5
g/m
2
. Generalmente las respuestas se
observan entre la 2 y 10 semana de
tratamiento y sta puede persistir
despus de discontinuar el frmaco.

II
[E. Shekelle]
Stasi, 2004.

En un estudio realizado en Italia con
cilcosporina se utiliz a dosis de 2.5 a
3 mg/Kg. de peso por da a largo plazo
en pacientes adultos con PTI
refractaria, tratados con mltiples
frmacos, logrando respuesta clnica
(remisin total o parcial) en el 83.3%
de los pacientes. La respuesta fue
sostenida en la mayora de los
pacientes.

Otro estudio en el que se
utilizaron dosis de Ciclosporina para
mantener niveles sricos de 200-400
ng/mL por 12 semanas se obtuvo una
respuesta sostenida en 5 de 11
pacientes.

II
[E. Shekelle]
Peng, 2003

Recientemente se ha usado el
Micofenolato de Mofetil en el
tratamiento de enfermedades
autoinmunes Algunos estudios han
demostrado eficacia en el tratamiento
de la PTI crnica refractaria.

Zhang y
cols. utilizaron una dosis de 1.5-2 gr.
durante 4 semanas como un primer
periodo de tratamiento. Los pacientes
que presentaron respuesta
continuaron tomando el medicamento
durante 2 a 4 perodos ms, logrando
respuestas completas en el 45% y
respuestas parciales en el 20% de los
enfermos.

II
[E. Shekelle]
Zang, 2005

E
E
E

29

Se recomienda a los pacientes sin
respuesta a esteroides y danazol, el
tratamiento con inmunosupresores
(azatioprina, ciclofosfamida,
micofenolatos de mofetil, etc).
(Anexo 3 ]CuadroVI]).

C
[E. Shekelle]
Ambriz, 2002
C
[E. Shekelle]
Quiquandon, 1990
B
[E. Shekelle]
Stasi, 2004.
B
[E. Shekelle]
Zang, 2005

El tratamiento con Rituximab ha sido
evaluado en algunas series de
pacientes con PTI crnica refractaria a
dosis de 375 mg/m
2
SC semanalmente
por 4 semanas.
Diversos estudios no controlados en el
tratamiento de la PTI crnica
refractaria han observado respuestas
del 42% (RC) y 62% con (RP). La
duracin de la respuesta es de 2 a 48
meses (media 10 meses). El tiempo en
obtener respuesta fue de 5 semanas.

II
[E. Shekelle]
Arnold, 2007

En Mxico se realiz un estudio no
aleatorizado en pacientes con PTI
refractaria con Rituximab 375 mg/m
2

SC semanalmente por 4 semanas.
Con RC en 28%, RP 28%.

II
[E. Shekelle]
Garcia Chavez, 2007

Se recomienda el empleo de
Rituximab en pacientes con PTI
crnica refractaria en quienes han
fallado otras opciones de tratamiento.

B
[E. Shekelle]
Arnold, 2007
B
[E. Shekelle]
Garcia Chavez, 2007

La combinacin de varios
medicamentos en el tratamiento de la
PTI crnica refractaria puede resultar
conveniente para pacientes que no
obtienen algn tipo de respuesta.
Un estudio abierto ha informado de
incremento en la cuenta de plaquetas
con la cobinacin de 2 a 4 frmacos.

II
[E. Shekelle]
Boruchov, 2007

R
E
R
E
E

30

Se recomienda el empleo de frmacos
de forma combinada para pacientes
con PTI refractaria (ejem: prednisona,
danazol, inmunosupresores
inmunoglobulinas)

B
[E. Shekelle]
Boruchov, 2007

Valorar el riesgo de tratamiento versus
no tratamiento en los pacientes con
PTI crnica refractaria. El objetivo
primario del tratamiento es lograr algn
tipo de respuesta y mantener una cifra
de plaquetas de >30 x10
9
/L

Gua

4.3.5. Nuevos Esquemas de Tratamiento.


El AMG 531 (eltrombopag) es un
nuevo trombopoytico que se une y
activa al receptor de la
trombopoyetina. Se cree que la
sobrestimulacin con trombopoyetina
puede llevar a los pacientes a tener
cuentas plaquetarias seguras.
Un ensayo clnico abierto ha
documentado el incremento en la cifra
de plaquetas con este tratamiento. Sin
embargo, es necesaria mayor
evidencia el el tratamiento de
pacientes con PTI crnica refractaria.

Ib
[E. Shekelle]
Bussel, 2006.

Otro anticuerpo monoclonal que se ha
empleado es el anti-CD52,
Alemtuzumab (CAMPATH-
1H)presente en los linfocitos y
monocitos humanos. Este anticuerpo
se ha empleado en pacientes con
citopenias inmunolgicas incluyendo
algunos pacientes con PTI Crnica
Refractaria, con respuestas a las 3 o 4
semanas de tratamiento con
respuestas sostenidas de ms de 4 a 9
meses. Los informes son pequeas
series de casos.

III
[E. Shekelle]
Willis, 2001.

E
E
R
R

31

No se recomienda de manera
generalizada el empleo de los nuevos
agentes, debido a la ausencia de
estudios que demuestren una
evidencia slida en el tratamiento de la
PTI.
A
[E. Shekelle]
Bussel, 2006.
C
[E. Shekelle]
Willis, 2001.

4.4 Criterios de Referencia y Contrarreferencia
4.4.1 Criterios Tcnico Mdicos de Referencia
4.4.1.1 Referencia del primer nivel al segundo o tercer nivel de atencin


Paciente con trombocitopenia
confirmada con al menos dos estudios
de biometra hemtica y revisin de
frotis de sangre perifrica.

Consenso del grupo que elabor la
presente gua

Descartar pseudotrombocitopenia
secundaria a EDTA, efectuar biometra
hemtica con citrato, antes de referir al
paciente al segundo o tercer nivel.

presente gua

En el caso que en la ciudad donde se
identifica al paciente con sospecha de
PTI no cuente con mdico hematlogo,
coordinar con el responsable mdico
en la toma de decisiones, la referencia
al hospital que corresponda a la regin
que cuente con mdico especialista en
hematologa para diagnstico y
tratamiento.

presente gua

R
R
R
R

32

4.4.1.2 Referencia del segundo al tercer nivel de atencin.


Deber de ser enviado todo paciente
de novo con la sospecha de PTI para
determinar certeza diagnostica y
realizar estudios complementarios y
efectuar tratamiento.

presente gua

Aquellos segundos niveles que
cuenten con hematlogo, debern de
continuar el tratamiento del paciente
con PTI.

presente gua

4.5 Vigilancia y Seguimiento


Una vez que el paciente se encuentra
en remisin completa pasara a
vigilancia semestralmente durante dos
aos y posteriormente ser referido a
su unidad de medicina familiar para
continuar con su seguimiento.
El paciente deber ser referido con el
mdico hematlogo a evaluacin anual
por lo menos durante 5 aos.

presente gua

R
R
R

33

Algoritmos
Algoritmo 1. Diagnstico de prpura trombocitopnica inmunolgica.

Paciente con sospecha de
PTI
Historia Clnica
-Presencia de Sndrome
hemorrgico.
Revalorar el caso
Biometra
Hemtica con
revisin de frotis.
Laboratorio confirma
trombocitopenia?
Excluir causas de
trombocitopenia
secundaria
NO
Edad
Aspirado de Mdula
Osea
Y Excluir otras
causas de
trombocitopenia
secundaria
60 aos
SI
60 aos
Confirma
Diagnstico de
PTI
SI
Confirma
Diagnstico de
PTI
Tratamiento Especfico
(ver algoritmo 2)
SI
Revalorar el caso Revalorar el caso
No No

34

Algoritmo 2. Tratamiento de la prpura trombocitopnica inmunolgica.

Tratamiento
Hemorragia
activa
Tratamiento de
Urgencia
Si No
Cifra de
Plaquetas
Vigilancia
bimensual
Tratamiento:
a)corticosteroides
b) inmunoglobulinas
Seguimiento No Respuesta Si
30,000
30,000
Esplenectoma
Seguimiento Respuesta Si
No
-Prednisona
-Danazol
-Inmunosupresores
-IgG Anti D
Seguimiento

35

Algoritmo 3. Tratamiento de la prpura trombocitopnica inmunolgica.

36

Definiciones Operativas

Interleucina 11.- es una citocina que estimula la produccin y liberacin de plaquetas
Prpura.- presencia de manifestaciones hemorrgicas en piel y mucosas (petequias,
equimosis, epistaxis, gingivorragias, hematuria, etc).
Respuesta completa.- cifra de plaquetas de >150 x10
9
/L por ms de 3 meses sin
tratamiento.
Respuesta parcial.- cifra de plaquetas de 50 -150 x10
9
/L por ms de 3 meses con o sin
tratamiento.
No respuesta.- cifra de plaquetas de < 30x10
9
/L o sin cambios en la cuenta de
plaquetas.
Sostenida.- respuesta >3 meses sin tratamiento.
No sostenida.- respuesta <3 meses sin tratamiento.
Trombocitopenia.- descenso en la cifra de plaquetas <150 x 10
9
/L en cuando menos
dos determinaciones.
Trombopoyetina.- es una hormona producida principalmente en hgado que acta en
los precursores de megacariocitos cuyo efecto es incrementar la produccin de
megacariocitos y plaquetas.
Prueba de Coombs.- Es una prueba que utiliza suero de conejo para identificar
anticuerpos unidos a eritrocitos

Abreviaturas:

LEG.- Lupus eritematoso generalizado
SAAF.- Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos.
PTT.- prpura trombocitopnica trombtica.
VIH.- virus de inmunodeficiencia humana.
VHC.- virus de hepatitis C
VHB.- virus de hepatitis B.

37

Anexos

ANEXO 1. PROTOCOLO DE BSQUEDA

Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-
intervencin-comparacin-resultado (PICO) sobre: abordaje, diagnstico, tratamiento y
pronstico de PTI.

Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica
Clnica (GPC), a partir de las preguntas clnicas formuladas sobre Prpura
Trombocitopnica Inmunolgica, en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines
Internacional Networks, Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New
Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish
Intercollegiate Guidelines Network.

El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso

Se encontraron cuatro guas las cuales fueron seleccionadas y son las siguientes:

1. Idiopathic Thrombocytopenic Purpura: A Practice Guideline Developed by Explicit
Methods for The American Society of Hematology. Blood 1996 88: 3-40.
2. Anderson D, Ali K, Blanchette V, Brouwers M, Comban S, Radmoor P, Huebsch
L. Guidelines on the use of intravenous immune globulin for hematologic
conditions. Transf. Med Rev 2007;21(2) sup1:S9-S56.
3. British Committee for Standards in Haematology General Haematology Task
Force. Guidelines for the investigation and management of idiopathic
thrombocytopenic purpura in adults, children and in pregnancy. British Journal of
Haematology. 2003; 120: 574596.
4. Trombocytopenia. National Guideline Clearinghouse 2007.

De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las
recomendaciones no incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda se
llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando los trminos y palabras
claves: Immune thrombocytopenia purpura or idiopathic thrombocytopenia purpura
AND Diagnosis AND Treatment.

La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos
controlados en idioma ingls y espaol, publicados a partir del 2000.

Sin embargo, ante la insuficiencia de guas de prctica clnica y estudios secundarios
sobre este tema se consultaron estudios primarios y revisiones narrativas.

38

En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las
diferencias se discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la
formulacin de recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la
consideracin de prctica recomendada u opinin basada en la experiencia clnica y
alcanzada mediante consenso.

ANEXO 2. SISTEMAS DE CLASIFICACIN DE LA EVIDENCIA Y FUERZA DE LA RECOMENDACIN

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo
de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina
de la Universidad McMaster en Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la
utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para
tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (Evidence-Based
Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).

En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su
objetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para
aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et al, 1996)

La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin
disponible segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo
de resultados de los estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir
recomendaciones sobre la inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell
AJ et al, 2006)

Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al,

2001) en funcin del
rigor cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin
jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones
respecto a la adopcin de un determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria
(Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de la
evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.

A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en
esta gua y de las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las
recomendaciones.

39

CUADRO I. LA ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones
emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia
utiliza nmeros romanos de I a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de
recomendacin letras maysculas de la A a la D.

Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los
estudios clnicos aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio
clnico controlado aleatorios
A. Directamente basada en evidencia
categora I
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio
controlado sin aleatoridad
IIb. Al menos otro tipo de estudio
cuasiexperimental o estudios de cohorte
B. Directamente basada en evidencia
categora II o recomendaciones
extrapoladas de evidencia I
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios
comparativos, estudios de correlacin, casos
y controles y revisiones clnicas
C. Directamente basada en evidencia
categora III o en recomendaciones
extrapoladas de evidencias categoras I
o II
IV. Evidencia de comit de expertos,
reportes opiniones o experiencia clnica de
autoridades en la materia o ambas
D. Directamente basadas en evidencia
categora IV o de recomendaciones
extrapoladas de evidencias categoras
II, III

Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical Guidelines. Developing Guidelines.
BMJ 1999; 3:18:593-59

40

ANEXO 3. CLASIFICACIN O ESCALAS DE LA ENFERMEDAD

CUADRO I. ESCALA DE LA HEMORRAGIA.

Situacin Clnica

Puntaje
Edad*
Mayor de 65 aos
Mayor de 75 aos

2
5
Hemorragia cutnea
Petequias localizadas (piernas)
Equimosis localizadas
Petequias en 2 localizaciones (por ej. piernas y trax)
Petequias generalizadas
Equimosis generalizadas

1
2
2
3
4
Hemorragia en mucosas
Epistaxis unilateral
Epistaxis bilateral
Bulas hemorrgicas en cavidad oral, gingivorragia espontnea o
ambas

2
3

5
Hemorragia gastrointestinal*
Hemorragia gastrointestinal sin anemia
Hemorragia gastrointestinal con anemia aguda (disminucin de >2
g de Hb en 24 hrs) y/o shock

4

15
Hemorragia urinaria
Hematuria macroscpica sin anemia
Hematuria microscpica con anemia aguda

4
10
Hemorragia del sistema nervioso central
Hemorragia del sistema nervioso central y/o cualquier hemorragia
que ponga en peligro la vida

15

*Tomar el Puntaje ms Alto.

41

CUADRO II. CAUSAS DE TROMBOCITOPENIA SECUNDARIA.

Enfermedades asociadas a Trombocitopenia
Secundaria

Enfermedades Inmunolgicas:
-Lupus eritematoso generalizado
-Artritis reumatoide
- Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos (SAAF)
- Anemia hemoltica autoinmune (Sndrome de Evans)
-Enfermedades tiroideas autoinmunes
Estados de Inmunodeficiencia
-Agamaglobulinemia
Sndromes Mielodisplsicos
Sndromes Linfoproliferativos:
-Leucemia linfoctica crnica
-Linfomas
Infecciones:
-Virus inmunodeficiencia humana
-Virus de la hepatitis C
-Virus de hepatitis B
-Citomegalovirus
-Helicobacter pylori
Asociada a Medicamentos:
-Heparina
-Quinidina
-Antibiticos
Trombocitopenia Congnita
-Asociado a malformaciones esquelticas
-Prpura trombocitopnica amegacarioctica
Otras Trombocitopenias.
-Coagulacin intravascular diseminada
-Prpura trombocitopnica trombtica.

42

CUADRO III. ADAPTACIN DE LA RECOMENDACIN BRITNICA DE LA CIFRA PLAQUETARIA
NECESARIA PARA REALIZACIN DE PROCEDIMIENTOS
.

Situacin Clnica

Cifra de Plaquetas
x10
9
/L
Tratamiento dental (no invasivo)

> 10 x 10
9
/L
Extraccin dental

> 30 x 10
9
/L
Bloqueo dental regional

> 30 x 10
9
/L
Ciruga Menor

> 50 x 10
9
/L
Ciruga Mayor

> 80 x 10
9
/L
Ciruga de Cataratas

> 80 x 10
9
/L
Neurociruga

> 80 x 10
9
/L
Parto vaginal

> 50 x 10
9
/L
Cesrea

> 80 x 10
9
/L
Anestesia epidural

> 80 x 10
9
/L
British Committee for Standards in Haematology General Haematology Task Force.

CUADRO IV. CRITERIOS DE RESPUESTA.

Tipo de Respuesta

Cifra de Plaquetas
x10
9
/L
Completa

> 150
Parcial

50 150
No Respuesta

< 30
Sostenida

> 3 meses
No sostenida

< 3 meses

Vesely SK, Perdue J, Rizvi M, Terrell D, George J. Management of Adult Patients With Persistent
Idiopathic Thrombocytopenic Purpura Following Splenectomy. Ann Intern Med 2004;140:112-120.

43

CUADRO V. TRATAMIENTOS PARA PTI CRNICA REFRACTARIA.
Tratamiento Plaquetas
Pre-Tx
No. Pac. RC (%) RP (%) NR (%)
Azatioprina

Alcaloides de la vinca

Danazol

Ciclofosfamida

Dexametasona

Rituximab

Interfern

Ciclosporina

Esplenectoma accesoria

Vitamina C

Dapsona

Anti (Rh)D+eritrocitos

Ciclofosfamida + TCPH

Micofenolato

Interleucina 11

2-Clorodeoxiadenosina

Colchicina

Intercambio plasmtico

Quimioterapia

WEB2086 BS

Campath 1H

Inmuno-adsorcin A

< 30
<10
<30
<10
<30
<10
<30
<10
<30
<10
<30
<10
<30
<10
<30
<10
<30
<10
<30
<10
<30
<10
<30
<10
<30
<10
<30
<10
<30
<10
<50
<30 y <10
<30
<10
<30
<10
<30
<10
<30
<10
<30
<10
<30
<10
53
16
34
8
52
15
28
20
46
11
35
13
28
3
8
1
9
2
16
3
12
4
5
2
9
5
7
0
7
5
7
0
5
1
1
1
4
0
3
1
1
0
2
1
10 (19)
4 (25)
2 (6)
0
0
0
11 (39)
8 (40)
5 (11)
3 (27)
8 (23)
5 (39)
1 (4)
1 (33)
3 (38)
0
3 (33)
2 (100)
0
0
0
0
0
0
3 (33)
2 (40)
0
-
0
0
0
-
2 (40)
0
0
0
1 (25)
-
0
0
0
-
0
0
35 (66)
12 (75)
17 (50)
5 (63)
37 (71)
14 (93)
8 (29)
7 (35)
20 (43)
7 (64)
15 (43)
6 (46)
11 (39)
1 (33)
4 (58)
1 (100)
5 (56)
0
7 (44)
2 (67)
6 (50)
1 (25)
0
0
2 (22)
2 (40)
5 (71)
-
0
5 (100)
0
-
3 (60)
1 (100)
0
0
2 (50)
-
0
0
1 (100)
-
0
0
8 (15)
0
15 (44)
3 (37)
15 (29)
1 (7)
9 (32)
5 (25)
21 (46)
1 (9)
12 (34)
2 (15)
16 (57)
1 (33)
1 (12)
0
1 (11)
0
9 (56)
1 (33)
6 (50)
3 (75)
5 (100)
2 (100)
4 (45)
1 (20)
2 (29)
-
7 (100)
0
7 (100)
-
0
0
1 (100)
1 (100)
1 (25)
-
3 (100)
1 (100)
0
-
2 (100)
1 (100)

-RC respuesta completa (>150 x109/L sin tratamiento por lo menos tres meses)
-RP respuesta parcial (>50, >30, >10 de acuerdo al grupo de paciente con cualquier duracin con y sin algn
tratamiento adicional.
-NR no respuesta (sin cambios en la cifra de plaquetas)
Fuente: Vesely SK et al. Management of Adult Patients with Persistent Idiopathic Thrombocytopenic
Purpura Following Splenectomy. Ann Intern Med 2004;140(2):112-20

44

ANEXO 4. MEDICAMENTOS

CUADRO I. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE PRPURA TROMBOCITOPNICA INMUNOLGICA

Clave Principio
Activo
Dosis
recomendada
Presentacin Tiempo
(perodo de
uso)
Efectos
adversos
Interacciones

Contraindicaciones
1706 Acido Flico

TABLETA
Cada tableta
contiene:
cido flico 5 mg
Envase con 20
92 tabletas.
Reacciones
alrgicas
(exantema,
prurito, eritema)
broncoespasmo.
Disminuye la
absorcin de
fenitona,
sulfalacina,
primidona,
barbitricos,
nicloserina,
anticonceptivos
orales
Hipersensibilidad al frmaco.
Precauciones: No debe usarse
en anemias megaloblsticas
cuando estas cursan con
alteracin neurolgica (sndrome
de los cordones
posteriores: degeneracin
combinada subaguda).
1700 Acido Flico

TABLETA
Cada tableta
contiene:
cido flico 4 mg
Envase con 90
tabletas.
Reacciones
alrgicas
(exantema,
prurito, eritema)
broncoespasmo.
Disminuye la
absorcin de
fenitona,
sulfalacina,
primidona,
barbitricos,
nicloserina,
anticonceptivos
orales
de los cordones
1711 Acido Flico

TABLETA
Cada tableta
contiene:
cido flico 0.4
mg
Envase con 90
tabletas.
Reacciones
alrgicas
(exantema,
prurito, eritema)
broncoespasmo.
Disminuye la
absorcin de
fenitona,
sulfalacina,
primidona,
barbitricos,
nicloserina,
anticonceptivos
orales
de los cordones
3461 Azatioprina

TABLETA
Cada tableta
contiene:
Azatioprina 50
mg
Envase con 50
tabletas.

Anorexia,
nusea, vmito,
leucopenia,
anemia,
pancitopenia,
infecciones,
hemorragias,
hepatotoxicidad,
reacciones de
hipersensibilidad
.
Con el alopurinol
se inhibe su
biotransformacin y
aumentan sus
efectos adversos.
Puede antagonizar
el bloqueo
neuromuscular
producido por
pancuronio.
Hipersensibilidad al frmaco,
tratamiento previo con agentes
alquilantes.
Precauciones: Disfuncin
heptica, infecciones sistmicas.

45

5301 Acido Micofenlico

GRAGEA CON
CAPA
ENTERICA
Cada gragea
con capa
entrica
contiene:
Micofenolato
sdico
equivalente a
180 mg
de cido
micofenlico

Temblor,
insomnio,
cefalea,
hipertensin,
hiperglucemia,
hipercolesterole
mia,
hipofosfatemia,
hipokalemia,
predispone a
infecciones
sistmicas,
anemia,
trombocitopenia,
leucopenia y
reacciones
alrgicas.
Aciclovir y
ganciclovir
favorecen su
toxicidad, con
colesti ramina e
hidrxido de
aluminio y
magnesio,
disminuyen su
absorcin. Pueden
afectar la eficacia
de anticonceptivos
hormonales.

GRAGEA CON
CAPA
ENTERICA
Cada gragea
con capa
entrica
contiene:
Micofenolato
sdico
equivalente a
360 mg
de cido
micofenlico
Envase con 120
grageas.
Temblor,
insomnio,
cefalea,
hipertensin,
hiperglucemia,
hipercolesterole
mia,
hipofosfatemia,
hipokalemia,
predispone a
infecciones
sistmicas,
anemia,
trombocitopenia,
leucopenia y
reacciones
alrgicas.
Aciclovir y
ganciclovir
favorecen su
toxicidad, con
colesti ramina e
hidrxido de
aluminio y
magnesio,
disminuyen su
absorcin. Pueden
afectar la eficacia
de anticonceptivos
hormonales.

CPSULA
Cada cpsula
contiene:
Micofenolato de
mofetilo 250 mg
Envase con 100
cpsulas

Temblor,
insomnio,
cefalea,
hipertensin,
hiperglucemia,
hipercolesterole
mia,
hipofosfatemia,
hipokalemia,
predispone a
infecciones
sistmicas,
anemia,
trombocitopenia,
leucopenia y
reacciones
Aciclovir y
ganciclovir
favorecen su
toxicidad, con
colesti ramina e
hidrxido de
aluminio y
magnesio,
disminuyen su
absorcin. Pueden
afectar la eficacia
de anticonceptivos
hormonales.

46

alrgicas.

5306
Acido Micofenlico

COMPRIMIDO
Cada
comprimido
contiene:
Micofenolato de
mofetilo 500 mg
Envase con 50
comprimidos

Temblor,
insomnio,
cefalea,
hipertensin,
hiperglucemia,
hipercolesterole
mia,
hipofosfatemia,
hipokalemia,
predispone a
infecciones
sistmicas,
anemia,
trombocitopenia,
leucopenia y
reacciones
alrgicas.
Aciclovir y
ganciclovir
favorecen su
toxicidad, con
colesti ramina e
hidrxido de
aluminio y
magnesio,
disminuyen su
absorcin. Pueden
afectar la eficacia
de anticonceptivos
hormonales.
1753 Ciclofosfamida

300 mgs/m2/SC
cada 12 hrs x 3
das
SOLUCIN
INYECTABLE.
Cada frasco
mpula con
liofilizado
contiene:
Ciclofosfamida
monohidratada
equivalente a
500 mg
de
ciclofosfamida.
Envase con 2
frascos mpula.
12 das Anorexia,
nusea, vmito,
estomatitis
aftosa,
enterocolitis,
ictericia, fibrosis
pulmonar, cistitis
hemorrgica,
leucopenia,
trombocitopenia,
azoospermia,
amenorrea,
alopecia,
hepatitis.
Fenobarbital,
fenitona, hidrato
de cloral,
corticoesteroides,
alopurinol,
cloramfenicol,
cloroquina,
imipramina,
fenotiazinas,
vitamina A,
succinilcolina y
doxorrubicina
favorecen los
efectos adversos.
Hipersensibilidad al frmaco
4294 Ciclosporina

EMULSIN
ORAL
Cada ml
contiene:
Ciclosporina
modificada o
ciclosporina
en
microemulsin
100 mg
Envase con 50
ml y pipeta
dosificadora.
Disfuncin
heptica y renal,
hipertensin,
temblor, cefalea,
parestesia,
anorexia,
nusea, vmito,
dolor abdominal,
diarrea,
hiperplasia
gingival,
hiperlipidemia,
calmbres
musculares,
mialgia,
hipertricosis,
fatiga.
Alimentos ricos en
grasa o jugo de
toronja aumentan
su
biodisponibilidad.
Barbitricos,
carbamazepina,
fenitona,
rifampicina,
octreotida
disminuyen su
concentracin.
Eritromicina,
claritromicina,
ketoconazol,
fluconazol,
itraconazol,
diltiazen,
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al frmaco y al
aceite de ricino polioximetilado
cuando se administra por va
endovenosa.

47

nicardipino,
verapamilo,
metoclopramida,
anticonceptivos
orales y alpurinol,
aumentan su
concentracin.
Administracin
conjunta con
aminoglucsidos,
amfotericina B,
ciprofloxacino,
vancomicina,
presentan sinrgia
nefrotxica. Puede
reducir la
depuracin de
digoxina,
colchicina,
lovastatina,
pravastatina y
prednisolona.
4298 Ciclosporina

CPSULA DE
GELATINA
BLANDA
Cada cpsula
contiene:
Ciclosporina
modificada o
ciclosporina
en
microemulsin
100 mg
Envase con 50
cpsulas
Disfuncin
heptica y renal,
hipertensin,
temblor, cefalea,
parestesia,
anorexia,
nusea, vmito,
dolor abdominal,
diarrea,
hiperplasia
gingival,
hiperlipidemia,
calmbres
musculares,
mialgia,
hipertricosis,
fatiga.
Alimentos ricos en
grasa o jugo de
toronja aumentan
su
biodisponibilidad.
Barbitricos,
carbamazepina,
fenitona,
rifampicina,
octreotida
disminuyen su
concentracin.
Eritromicina,
claritromicina,
ketoconazol,
fluconazol,
itraconazol,
diltiazen,
nicardipino,
verapamilo,
metoclopramida,
anticonceptivos
orales y alpurinol,
aumentan su
concentracin.
Administracin
conjunta con
aminoglucsidos,
Contraindicaciones:
endovenosa.

48

amfotericina B,
ciprofloxacino,
vancomicina,
presentan sinrgia
nefrotxica. Puede
reducir la
depuracin de
digoxina,
colchicina,
lovastatina,
pravastatina y
prednisolona.
4306 Ciclosporina

CPSULA DE
GELATINA
BLANDA
Cada cpsula
contiene:
Ciclosporina
modificada o
ciclosporina
en
microemulsin
25 mg
Envase con 50
cpsulas.
Disfuncin
heptica y renal,
hipertensin,
temblor, cefalea,
parestesia,
anorexia,
nusea, vmito,
dolor abdominal,
diarrea,
hiperplasia
gingival,
hiperlipidemia,
calmbres
musculares,
mialgia,
hipertricosis,
fatiga.
Alimentos ricos en
grasa o jugo de
toronja aumentan
su
biodisponibilidad.
Barbitricos,
carbamazepina,
fenitona,
rifampicina,
octreotida
disminuyen su
concentracin.
Eritromicina,
claritromicina,
ketoconazol,
fluconazol,
itraconazol,
diltiazen,
nicardipino,
verapamilo,
metoclopramida,
anticonceptivos
orales y alpurinol,
aumentan su
concentracin.
Administracin
conjunta con
aminoglucsidos,
amfotericina B,
ciprofloxacino,
vancomicina,
presentan sinrgia
nefrotxica. Puede
reducir la
depuracin de
digoxina,
colchicina,
lovastatina,
Contraindicaciones:
endovenosa.

49

pravastatina y
prednisolona.
4236 Ciclosporina

SOLUCIN
INYECTABLE
Cada ampolleta
contiene:
Ciclosporina 50
mg
Envase con 10
ampolletas con
un ml.
Disfuncin
heptica y renal,
hipertensin,
temblor, cefalea,
parestesia,
anorexia,
nusea, vmito,
dolor abdominal,
diarrea,
hiperplasia
gingival,
hiperlipidemia,
calmbres
musculares,
mialgia,
hipertricosis,
fatiga.
Alimentos ricos en
grasa o jugo de
toronja aumentan
su
biodisponibilidad.
Barbitricos,
carbamazepina,
fenitona,
rifampicina,
octreotida
disminuyen su
concentracin.
Eritromicina,
claritromicina,
ketoconazol,
fluconazol,
itraconazol,
diltiazen,
nicardipino,
verapamilo,
metoclopramida,
anticonceptivos
orales y alpurinol,
aumentan su
concentracin.
Administracin
conjunta con
aminoglucsidos,
amfotericina B,
ciprofloxacino,
vancomicina,
presentan sinrgia
nefrotxica. Puede
reducir la
depuracin de
digoxina,
colchicina,
lovastatina,
pravastatina y
prednisolona.
Contraindicaciones:
endovenosa.
3409 Colchicina

TABLETA
Cada tableta
contiene:
Colchicina 1 mg
Envase con 30
Anemia
aplstica,
agranulocitosis y
con uso
prolongado
El alcohol y los
diurticos de asa
reducen la eficacia
de la colchicina
como profilctico,
Precauciones: Disfuncin
heptica, cardiopatas, discrasias
sanguneas, enfermedad renal,
trastornos genitourinarios,

50

tabletas. prpura no
trombocitopnica
, neuritis
perifrica,
choque
hematuria,
oliguria,
depresin del
sistema nervioso
central, diarrea,
nusea y vmito.
con fenilbutazona
puede aumentar el
riesgo de
leucopenia y
trombocitopenia y
disminuye la
absorcin de
vitamina B12.
ancianos.
1093 Danazol

CPSULA O
COMPRIMIDO
Cada cpsula o
comprimido
contiene:
Danazol 100 mg
Envase con 50
cpsulas o
comprimidos.

Acn, edema,
hirsutismo leve,
piel o cabello
graso, aumento
de peso,
hipertrofia del
cltoris,
manifestaciones
de
hipoestrogenism
o
(sndrome
climatrico),
erupcin
cutnea, vrtigo,
nusea, cefalea,
trastornos del
sueos,
irritabilidad,
elevacin de la
presin arterial.
Con warfarina
prolonga el tiempo
de protrombina.
Puede aumentar
los requerimientos
de insulina en
pacientes
diabticos. Puede
aumentar la
concentracin de
carbamacepina.
insuficiencia heptica, cardiaca y
renal, tumor dependiente de
andrgenos
Precauciones: Migraa,
hipertensin arterial, diabetes
mellitus y epilepsia.
4241 Dexametasona

40 mgs/da SOLUCIN
INYECTABLE
Cada frasco
mpula o
ampolleta
contiene:
Fosfato sdico
de
dexametasona
equivalente a 8
mg
de fosfato de
dexametasona.
Envase con un
frasco
32 das Hipertensin,
edema no
cerebral,
cataratas,
glaucoma, lcera
pptica, euforia,
insomnio,
comportamiento
psictico,
hipokalemia,
hiperglucemia,
acn, erupcin,
retraso en la
cicatrizacin,
atrofia en los
sitios de
inyeccin,
debilidad
Con fenobarbital,
efedrina y
rifampicina se
acelera su
eliminacin, la
indometacina y la
aspirina aumentan
el riesgo de
hemorragia
gastrointestinal
Hipersensibilidad a
corticoesteroides, infecciones
sistmicas y diabetes mellitus
descontrolada, glaucoma,
gastritis

51

muscular,
sndrome de
supresin.
0474 Hidrocortisona

SOLUCIN
INYECTABLE
Cada frasco
mpula contiene:
Succinato sdico
de
hidrocortisona
equivalente a
100 mg
de
hidrocortisona.
Envase con 50
frascos mpula y
50
ampolletas con 2
ml de diluyente.
Inmunodepresi
n, lcera pptica,
trastornos
psiquitricos,
acn, glaucoma,
hiperglucemia,
pancreatitis,
detencin del
crecimiento en
nios,
osteoporosis.
Con barbitricos,
fenitona y
rifampicina
disminuye su
efecto teraputico.
Con el cido
acetilsaliclico
aumenta el riesgo
de lcera pptica
y hemorragia
gastrointestinal.
micosis sistmica.

0476 Metil prednisolona

SOLUCIN
INYECTABLE
Cada frasco
mpula con
liofilizado
contiene
Succinato sdico
de
metilprednisolon
a
equivalente a
500 mg
de
metilprednisolon
a.
Envase con 50
frascos mpula y
50
ampolletas con 8
ml de diluyente.
Catarata
subcapsular
posterior,
hipoplasia
suprarrenal,
sndrome de
Cushing,
obesidad,
osteoporosis,
gastritis,
superinfecciones
,
glaucoma, coma
hiperosmolar,
hiperglucemia,
catabolismo
muscular,
cicatrizacin
retardada,
retraso en el
crecimiento,
trastornos
hidroelectroltico
s.
Diurticos
tiazdicos,
furosemide y
anfotericina B
aumentan la
hipokalemia.
Rifampicina,
fenitona y
fenobarbital
aumentan su
biotransformacin
heptica. Los
estrgenos
disminuyen su
biotransformacin.
Los anticidos
disminuyen su
absorcin. Con
digitlicos
aumenta el riesgo
de intoxicacin
digitlica. Aumenta
la
biotransformacion
de isoniazida.
tuberculosis activa, diabetes
mellitus, infeccin sistmica,
lcera pptica, crisis
hipertensiva, insuficiencias
heptica y renal,
inmunodepresin.
3433 Metil prednisolona

SUSPENSIN
INYECTABLE
Cada ml
contiene:
Catarata
subcapsular
posterior,
hipoplasia
Diurticos
tiazdicos,
furosemide y
anfotericina B
tuberculosis activa, diabetes
mellitus, infeccin sistmica,
lcera pptica, crisis

52

Acetato de
metilprednisolon
a 40 mg
Un frasco
mpula con 2 ml.

suprarrenal,
sndrome de
Cushing,
obesidad,
osteoporosis,
gastritis,
superinfecciones
,
glaucoma, coma
hiperosmolar,
hiperglucemia,
catabolismo
muscular,
cicatrizacin
retardada,
retraso en el
crecimiento,
trastornos
hidroelectroltico
s.
aumentan la
hipokalemia.
Rifampicina,
fenitona y
fenobarbital
aumentan su
biotransformacin
heptica. Los
estrgenos
disminuyen su
biotransformacin.
Los anticidos
disminuyen su
absorcin. Con
digitlicos
aumenta el riesgo
de intoxicacin
digitlica. Aumenta
la
biotransformacion
de isoniazida.
hipertensiva, insuficiencias
heptica y renal,
inmunodepresin.
0104 Paracetamol

500mg a 1gr. c/6
horas
TABLETA
Cada tableta
contiene:
Paracetamol 500
mg
Envase con 10
tabletas.
30 das Reacciones de
hipersensibilidad
: erupcin
cutnea,
neutropenia,
pancitopenia,
necrosis
heptica,
necrosis
tbulorrenal e
hipoglucemia
El riesgo de
hepatotoxicidad al
paracetamol
aumenta en
pacientes
alcohlicos y en
quienes ingieren
medicamentos
inductores del
metabolismo como:
fenobarbital,
fenitona,
carbamazepina. El
metamizol aumenta
el efecto de
anticoagulantes
orales.
disfuncin heptica e
insuficiencia renal grave
0473 Prednisona

60mgs/m2/SC TABLETA
Cada tableta
contiene:
Prednisona 50
mg
Envase con 20
tabletas.
28 das Catarata
subcapsular
posterior,
hipoplasia
suprarrenal,
sndrome de
Cushing,
obesidad,
osteoporosis,
gastritis ,
superinfecciones
,
Con digitlicos
aumenta el riesgo
de arritmias
cardiacas e
intoxicacin
digitlica. Aumenta
la
biotransformacin
de isoniazida.
Aumenta la
hipokalemia con
diurticos
micosis sistmica.

53

glaucoma, coma
hiperosmolar,
hiperglucemia,
hipercatabolismo
muscular,
cicatrizacin
retardada,
retraso en el
crecimiento
tiazdicos,
furosemida y
anfotericina B. La
rifampicina,
fenitona y
fenobarbital
aumentan su
biotransformacin
heptica. Con
estrgenos
disminuye su
biotransformacin.
Con anticidos
disminuye su
absorcin intestinal
0472 Prednisona

60mgs/m2/SC TABLETA
Cada tableta
contiene:
Prednisona 5 mg
Envase con 20
tabletas.
28 das Catarata
subcapsular
posterior,
hipoplasia
suprarrenal,
sndrome de
Cushing,
obesidad,
osteoporosis,
gastritis ,
superinfecciones
,
glaucoma, coma
hiperosmolar,
hiperglucemia,
hipercatabolismo
muscular,
cicatrizacin
retardada,
retraso en el
crecimiento
Con digitlicos
aumenta el riesgo
de arritmias
cardiacas e
intoxicacin
digitlica. Aumenta
la
biotransformacin
de isoniazida.
Aumenta la
hipokalemia con
diurticos
tiazdicos,
furosemida y
anfotericina B. La
rifampicina,
fenitona y
fenobarbital
aumentan su
biotransformacin
heptica. Con
estrgenos
disminuye su
biotransformacin.
Con anticidos
disminuye su
absorcin intestinal
micosis sistmica.
5433 Rituximab

375 mgs/m2 SC
cada 7 das
SOLUCION
INYECTABLE
Cada frasco
mpula contiene
Rituximab 100
mg
Envase con 1
2 frascos mpula
12 das Nusea, vmito,
fatiga, cefalea,
prurito,
exantema,
broncoespasmo,
angioedema,
rinitis,
hipotensin,
Con medicamentos
mielosupresores
aumentan sus
efectos adversos.
Hipersensibilidad al frmaco

54

con
10 ml
rubor, arritmias
cardiacas,
exacerbacin de
angina de pecho
o de
insuficiencia
cardaca,
trombocitopenia,
neutropenia o
anemia.
1768 Vincristina

2 mgs/da SOLUCIN
INYECTABLE
Cada frasco
mpula con
liofilizado
contiene:
Sulfato de
Vincristina 1 mg
Envase con
frasco mpula y
una
ampolleta con 10
ml de diluyente.
4 dosis Nusea, vmito,
estreimiento,
dolor abdominal,
prdida de peso,
necrosis
intestinal.
Neurotoxicidad,
anemia y
leucopenia.
Broncoespasmo,
alopecia.
Con medicamentos
neurotxicos y
bloqueadores de
canales de calcio
aumentan efectos
adversos.
Incrementa el
efecto de
metotrexato
Hipersensibilidad al frmaco y a
los alcaloides de la vinca,
infecciones sistmicas, sndrome
desmielinizante de
Charcot-Merie Tooth,
insuficiencia heptica y pacientes
que estn recibiendo radioterapia
en campos que incluyan el
hgado.

55

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61

6. Agradecimientos

El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron
posible la elaboracin de esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin
de los profesionales de salud, la organizacin de las reuniones y talleres, la
integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la
concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.

7. Comit acadmico

Divisin de Excelencia Clnica
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS

Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica
Clnica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos

Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos

Dra. Rodolfo de Jess Castao Guerra Jefe de rea

Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos

Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera

Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador

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