Sunteți pe pagina 1din 17

HEPATITA C

HEPATITA C ANUL ŞCOLAR 2009 - 2010

ANUL ŞCOLAR 2009 - 2010

HEPATITA C ANUL ŞCOLAR 2009 - 2010

Plan de lecţie

Hepatita cronica cu virus C este o problema de sănătate ce a apărut după 1990, odată cu descoperirea acestui virus. Anterior acestei date exista noţiunea de hepatita non-A, non-B. Reprezintă o problemă importantă deoarece descoperim acum cazuri de hepatită cronică datorate unor transfuzii efectuate înainte de cunoaşterea si testarea acestui virus.

Epidemiologie Infecţia cu virusul hepatitic C (VHC) afectează actual ~ 170 de milioane locuitori în SUA si Europa, circa 75% din ei dezvoltând infecţie cronica exprimata ca hepatita cronica,

ciroza hepatica (20- 30%) sau carcinom hepatocelular. Deşi prevalenta infecţiei in populaţia generala nu este foarte bine cunoscuta se identifica zone de endemie:

- redusa (<2%): America si Europa de Nord, Franţa, sudul Braziliei, Australia;

- medie (2-5%): Asia, nordul Braziliei, tarile sudice mediteraneene;

- înalta (>5%): Europa de Est, Africa

Pentru ca infecţia cu VHC sa se extindă este necesar sa existe sursa de infecţie, căile de transmitere si masa receptiva. Sursa de infecţie este reprezentata de subiectul viremic (bolnav/

donator de sânge). Receptivitatea populaţiei la infecţie este generala având in vedere ca nu exista o vaccinare împotriva hepatitei C. Transmiterea infecţiei se face pe cale percutanată, transfuzional sau non-transfuzional, sau pe cale non-percutana, ocultă. Transmiterea percutană transfuzională. VHC a fost considerat la începutul anilor `90 responsabil de ~95% din hepatitele posttransfuzionale (HPT). Screeningul corect al sângelui a condus la o scădere dramatica a HPT, dar riscul se menţine in ariile de înaltă prevalenta, in zonele in care nu s-a renunţat la donatorii plătiţi si in cele in care se lucrează cu teste diagnostice neperformante. Riscul este crescut când sunt necesare transfuzii masive si/sau iterative. Derivatele de sânge obţinute din pool-uri plasmatice, in special concentratele factorilor de coagulare, prezintă un risc inerent de infecţie. Transmiterea percutana non-transfuzională este responsabila de infecţiile la toxicomani, hemodializaţi, personalul medical, pacienţi cu intervenţii chirurgicale in antecedente, netransfuzaţi ca si de infecţiile nozocomiale semnalate in serviciile oncologice/centrele de plasmafereza. Transmiterea non-percutana/oculta pare a fi de tip sexual si perinatal. Calea sexuala pare mai puţin importanta decât se credea, dovada procentajul mic de infecţii la homosexuali anti-HIV - urmăriţi prospectiv. Infecţia la partenerii heterosexuali ai pacienţilor este rara. Transmiterea perinatala demonstrata se corelează cu titruri mari ale viremiei, dar este rara la nou născuţii din mame anti-HIV. Masa receptiva este foarte larga, identificându-se in ea grupe populaţionale cu risc si anume: personalul medical si paramedical din instituţiile publice si private, toxicomanii, recipienţii de sânge sau organe (talasemici, hemofilici, operaţi pe cord deschis, transplantaţi renal, hemodializaţi, prostituatele, mai ales cei anti-HIV +.

Etiologie Virusul hepatitic C a fost descoperit de către Q.L. Choo (1988) si M. Houghton (1989) de la laboratoarele Emeryville, California, in colaborare cu B. Bradley de la CDC - Atlanta. Utilizând tehnici de clonare moleculara, descoperă VHC la cimpanzeii infectaţi cu serul provenit de la bolnavii cu hepatita non-A, non-B. VHC este un virus ARN liniar, monocatenar,

Grecu Nicoleta |

1

HEPATITA C

HEPATITA C ANUL ŞCOLAR 2009 - 2010

ANUL ŞCOLAR 2009 - 2010

HEPATITA C ANUL ŞCOLAR 2009 - 2010

cu polaritate pozitiva, alcătuit din 9500 de nucleotide a cărui genom este organizat similar cu cel al flavivirusurilor si pestivirusurilor. HCV constituie propriul gen in familia Flaviviridae. Genomul HCV conţine un singur cadru deschis de citire care codează o poliproteină virala de ~3000 de aminoacizi. Capătul 5’ al genomului este alcătuit dintr-o regiune netradusa adiacenta genelor pentru proteinele structurale, miezul nucleocapsidic proteic si doua glicoproteine de înveliş, E1 si E2/NS1, regiunea netradusa de la capătul 5’ si gena pentru miez sunt foarte bine conservate in genotipuri,dar proteinele de înveliş sunt codate in regiunea hipervariabilă, care variază de la un izolat la altul. Aceasta permite virusului sa evite mecanismele imunologice ale gazdelor îndreptate împotriva proteinelor accesibile din învelişul viral. Capătul 3’ al genomului conţine genele pentru proteinele nonstructurale. Au fost identificate, prin secvenţializare a nucleotidelor, cel puţin 6 genotipuri distincte ale HCV precum si subtipuri ale genotipurilor. Datorita deosebirii izolatelor HCV in cadrul genotipului sau subtipului si la aceeaşi gazda, este imposibila definirea unui genotip distinct, aceste diferenţe intragenotipice referindu-se la termenul de semispecie. Diversitatea genotipică si a semispeciilor HCV, rezultând din rata înalta de mutaţie a acestuia, interferează cu imunitatea efectiva umorala. Au fost puşi in evidenta anticorpi neutralizaţi ai HCV, dar ei tind sa aibă o viata scurta si infecţia cu HCV nu induce imunitate durabila fata de reinfecţia cu diferite izolate virale sau chiar fata de acelaşi izolat viral. Ca urmare, nici imunitatea heterologă nici cea homologă nu se dezvolta după infecţia acuta cu HCV. Unele genotipuri HCV au o distribuţie universala, in timp ce altele sunt limitate la anumite zone geografice. In plus, au fost semnalate diferenţe patogenice si in răspunsul la terapia antivirala a genotipurilor; oricum impactul biologic al diferenţelor genotipurilor si semispeciilor rămane incomplet elucidat.

Patogenie Patogenia HC tip C, deşi necunoscuta, este probabil, rezultanta conflictului intre agresivitatea virala, exprimata ca efect citopatic, si răspunsul imun al organismului la agresiune, probabil de tip citotoxicitate directa. Localizarea virala. Detecţia ARN VHC prin hibridizare in situ si PCR a demonstrat prezenta ARN in citoplasma hepatocitară si rareori nuclear/perinuclear sau in alt tip de celula decât hepatocitul. Celulele infectate cu dispoziţie periportală/acinară sunt situate lângă ariile de piecemeal/spotty necrosis si sunt mai numeroase in infecţia tardivă (hepatita periportală sau ciroza). Localizarea virala (cu mari variaţii de la un acin la altul) demonstrează că acinii ARN VHC + au majoritatea hepatocitelor infectate cu cel puţin 20 de copii virale/celula si aceiaşi acini au activitate maxima inflamatorie. Reacţiile inflamatorii. In HC tip C s-au evidenţiat histologic frecvent: foliculi limfoizi portali, leziuni de ducte biliare, steatoza hepatica si prezenta corpilor Mallory. Foliculii limfoizi din spatiile porte sunt de tip B, activi, cu o mixtura de limfocite T periferic. Se identifica anterior apariţiei cirozei, in aceasta din urma fiind înlocuiţi de agregate limfoide demonstrând fenotipul T si dispuse in septuri conjunctive. In privinţa necroinflamaţiei, se constata ca limfocitele periportale din jurul foliculilor B sunt reprezentate egal de CD 4+ si CD 8+, primele dominând in zonele de piecemeal, ultimele in zonele de spotty necrosis, alături de limfocitele T de memorie. Predominanta limfocitelor CD4+ sugerează postura de pacient/martor la un proces inflamator autoimun. Celule Tc au fost găsite asociate hepatocitelor apoptoice Fas + / core + in ariile de piecemeal necrosis. Aceste limfocite recunosc epitopi core si de înveliş. Răspunsul la terapie. Observaţii asupra tratamentului cu alfa/beta - IFN in hepatitele acute C au demonstrat reducerea progresiei la cronicitate. Responsivii si-au redus nivelul de AT, inflamaţie portală/acinară, numărul de celule CD 8+ intraacinare si imunopozitivitatea histologica pentru antigenele VHC, ca si nivelurile serice/hepatice ale ARN VHC. Nu s-a remarcat reducerea fibrozei decât intr-un număr redus de cazuri si in grad limitat. De aici

Grecu Nicoleta |

2

HEPATITA C

HEPATITA C ANUL ŞCOLAR 2009 - 2010

ANUL ŞCOLAR 2009 - 2010

HEPATITA C ANUL ŞCOLAR 2009 - 2010

reiese ca reducerea activităţii bolii este datorata lizei celulelor infectate indusa de IFN mai degrabă decât imunomodularea.

Bolile asociate hepatitei cronice tip C

1. Coinfecţia virala hepatitică. Infecţia combinata VHC si VHB este relativ frecventa,

având implicaţii importante asupra replicării celor doua virusuri si severităţii bolii. VHC inhiba replicarea VHB mai mult decât invers. Pacienţii cu hepatita cronica B aflaţi in faza replicativă sunt uzual negativi pentru ARN VHC seric, care este prezent doar in ficat. Ei fac o

forma mai severa de boala decât pacienţii infectaţi cu VHC care nu au in ser AND VHB. La pacienţii infectaţi cu VHD, coinfecţia cu VHC este rar întâlnită.

2. Infecţia cu VHC si HIV. Evoluţia acestei asocieri virale nu diferă prea mult de cea a

infecţiei singulare cu VHC, diferenţa fiind determinata mai degrabă de evoluţia si consecinţele infecţiei cu HIV, decât de evoluţia HC tip C spre decompensare si deces.

3. Autoimunitatea si VHC. La pacienţii cu HC tip C au fost detectaţi cu o prevalenta

mai mare anumiţi autoanticorpi si markeri autoimuni. Infecţia cu VHC se asociază cel mai frecvent cu hepatita autoimuna tip 1, cu anticorpi antinucleari prezenţi (AAN+) si anticorpi antifibra musculara neteda prezenţi (AAFMN+); si cu hepatita autoimuna tip 2, cu anticorpi antimicrosomali hepatici si renali de tip 1 (anti-LKM1).

4. Asocierea alcool – infecţie VHC este frecventa si creste riscul de cancer

hepatocelular. Virusul hepatitic C are şanse mai mari de a fi găsit la pacienţii cu boala hepatica alcoolica severa. Leziunile histologice vădesc participarea celor 2 agenţi etiologici. Alcoolul creste replicarea virusului hepatitic C, dar mecanismul nu este cunoscut. Abstinenta de la alcool conduce la ameliorarea hepatopatiei.

5. Crioglobulinemia mixta este găsita frecvent la pacienţii cu infecţie cu virus hepatitic

C, dar la o parte dintre aceştia este asimptomatica, manifestându-se ca artralgii, prurit si rar ca sindrom Reynaud, purpura, neutropenie sau glomerulonefrită.

6. Sialadenita si tiroidita au fost decelate la o parte din pacienţii infectaţi cu virusul

hepatitic C. 7. Porfiria cutanee tardă este o boala metabolica datorata reducerii activităţii uroporfirinogen-decarboxilazei hepatice care este responsabila de conversia uro- in coproporfirinogen. Factorii exogeni ca alcoolul, încărcarea cu fier sau infecţia cronica cu virus hepatitic C conduc la demascarea afecţiunii. Istoria naturala a infecţiei cu VHC. Infecţia acuta VHC evoluează in majoritatea cazurilor asimptomatic. Aspectul de hepatita acuta fulminanta este rar întâlnit. Boala poate îmbracă o forma acuta severa atunci când infecţia se grefează pe fondul unei hepatopatii cronice necunoscute, când se produce o coinfecţie VHB-VHC sau la primitorii de transplant hepatic. Evoluţia este marcata de procentul mare al cronicizării bolii hepatice (70-80%) si de dezvoltarea cirozei (20%) după un interval mediu de 3 decenii. Carcinomul hepatocelular (3- 4%) si ciroza explica marea majoritate a deceselor la cei cu hepatita de aceasta etiologie.

Factorii de prognostic negativ privind rapiditatea progresiei bolii sunt: genotipul I b, nivelul ridicat al viremiei si gradul diversităţii genetice a virusului, transmiterea transfuzională a VHC, imunodeficienţa, coinfecţia cu VHB sau HIV si consumul abuziv de alcool.

Tablou clinic Tabloul clinic al hepatitei cronice cu virus C este cel mai adesea şters sau absent. Un semn destul de caracteristic este astenia persistenta, nejustificata de efortul fizic sau psihic depus; alte manifestări clinice sunt reprezentate de fatigabilitate, inapetenţa, mialgii, dureri in hipocondrul drept. Uneori poate sa apară un sindrom dispeptic nesistematizat. Alteori, in hepatita cronica tip C pot apărea manifestări extrahepatice, considerate ca expresie a unor tulburări imunologice: purpura trombocitopenică, artralgii, poliarterită nodoasa, crioglobulinemia mixta, sindromul Sjogren, tiroidita autoimuna, glomerulonefrita

Grecu Nicoleta |

3

HEPATITA C

HEPATITA C ANUL ŞCOLAR 2009 - 2010

ANUL ŞCOLAR 2009 - 2010

HEPATITA C ANUL ŞCOLAR 2009 - 2010

membranoasa, hepatita autoimuna si diverse manifestări cutanate de tip lichen plan, sialadenita, ulceraţii corneene.

Diagnosticul pozitiv Se suspectează o HC tip C la: pacient cu hepatita virala acuta cunoscuta, nerezolvata clinic/biologic in 6 luni; subiect simptomatic si/sau modificări la examenul fizic si/sau TFH alterate,mai ales daca aparţine grupelor populaţionale de risc; donator refuzat de centrele de donare, mai ales in prezenta AT crescute; pacient cu hepatopatie alcoolica; pacienţi cu crioglobulinemie, porfirie cutanee tardă, etc. Confirmarea vine din coroborarea datelor oferite de istoricul medical, examenul fizic, TFH, biopsie hepatica si teste serologice virale.

Evoluţia Evoluţia bolii este de lunga durata, considerându-se ca timpul mediu de la infecţie si pana la ciroza este de ~20 de ani, adeseori chiar mai mult. Evoluţia depinde de prezenta si nivelul viremiei, genotipul viral, boli asociate, vârsta, sexul. Remisiunea histologica spontana este neobişnuită. Procentajul de dezvoltare a cirozei pare sa crească paralel cu durata urmăririi. Carcinomul hepatocelular apare in procentaj mai mare decât in cazul infecţiei cronice cu virus hepatitic B. Factorii influenţând rata de progresie de la hepatita la ciroza include: vârsta la momentul infecţiei, modul de contagiune, durata infecţiei, gradul leziunilor histologice la biopsia iniţială, statusul imun al pacientului si genotipul viral. Progresia bolii este variabila si nu totdeauna ordonata si secvenţială. Pacienţii pot evolua de la hepatita portală/periportală direct la cancer hepatocelular, fără a dezvolta ciroza hepatica, mai ales la cei infectaţi cu genotipul 1b. Ciroza hepatica nu pare sa conducă la insuficienta hepatica subfulminantă la toţi pacienţii. Majoritatea pacienţilor cu infecţie cronica cu virus C au histologie hepatica anormala, dar sunt aparent sănătoşi, iar cei care au TFH normale, pot avea leziuni histologice substanţiale. Viremiile înalte si genotipul viral agresiv (1b) ar fi implicate in evoluţia mai severa si prognosticul defavorabil al pacienţilor. Infecţia cu virus hepatitic C posttransplant hepatic a fost recunoscuta după 1990 la aproximativ 25% din pacienţi. Nivelul viremiei creste de peste 15 ori posttransplant. Evoluţia transplantaţilor reinfectaţi cu virusul hepatitic C este grevata de o supravieţuire redusa, sesizabila dincolo de 3 ani de la transplant. Studiile histopatologice au relevat leziuni histologice pe grefon la aproximativ 50% din pacienţi in primul an posttransplant. Exista un subset de pacienţi transplantaţi, reinfectaţi precoce, cu boala agresiva survenind la mai puţin de 6 luni posttransplant, care conduce la pierderea grefonului si exit (<5%).Nu se ştie încă exact daca severitatea leziunilor pe grefon este rezultatul efectului citopatic viral sau răspunsului imun accelerat la pacienţi imunodeprimaţi.

Complicaţiile Complicaţiile posibile sunt: ciroza hepatica (destul de frecvent), hepato-carcinomul (cel mai adesea pe fond de ciroza), purpura, glomerulonefrita cu evoluţie spre insuficienta renala cronica, precum si alte boli autoimune (tiroidiene, cutanate).

Tratament Tratamentul hepatitei cronice cu virus C cuprinde masuri generale si medicaţie. Masurile generale pentru un astfel de bolnav cuprind un regim de viata apropiat de cel al unui individ normal. Activitatea fizica uşoara (mişcarea) nu va fi contraindicata. Repausul la pat in mod prelungit nu a dovedit a aduce beneficii. In formele uşoare si moderate, bolnavul poate sa-si continue activitatea profesionala, mai ales in meserii fără

Grecu Nicoleta |

4

HEPATITA C

HEPATITA C ANUL ŞCOLAR 2009 - 2010

ANUL ŞCOLAR 2009 - 2010

HEPATITA C ANUL ŞCOLAR 2009 - 2010

eforturi fizice deosebite. Se va contraindica in mod absolut consumul de alcool, datorita efectului sinergic hepatotoxic. Dieta este apropiata de cea a unui individ normal, recomandându-se aport suficient de proteine, vegetale si fructe. Administrarea de medicamente va fi contraindicata pe cat posibil, din cauza efectului hepatotoxic al multor medicamente. Medicamentele “hepatotrope” nu modifica evoluţia bolii si nu au efect antiviral. Ele au mai mult un efect placebo, de aceea ele vor fi folosite discontinuu si cu discernământ. Se pot folosi: Essentiale forte, Endonal, Silimarina, Hepaton, Metospar,etc. Medicaţia antivirala reprezintă la ora actuala baza terapiei in hepatita C, efectuându-se cu interferon, derivaţi ai acestuia si analogi nucleozidici - Ribavirina. Scopul tratamentului este cel al eradicării VHC exprimat prin răspuns susţinut (24 – 48 săptămâni de la sistarea tratamentului): normalizarea aminotransferazelor si negativarea ARN VHC (PCR negativ), cu îmbunătăţirea tabloului histologic. Interferonul Interferonii (IFN) reprezintă un grup de glicoproteine produse de celulele nucleate stimulate viral sau prin inductori ce aparţin clasei citokinelor; ei manifesta proprietăţi antivirale, imunoreglatorii si antiproliferative. IFN sunt desemnaţi ca alfa, beta si gama.

Grecu Nicoleta |

5

HEPATITA C

HEPATITA C ANUL ŞCOLAR 2009 - 2010

ANUL ŞCOLAR 2009 - 2010

HEPATITA C ANUL ŞCOLAR 2009 - 2010

Demersul îngrijirilor pentru pacienta K.M

Culegerea datelor:

Sursa de date:

- pacienta

- familia

- foaia de observaţie

Date relativ stabile:

Numele şi prenumele: K.M Vârsta: 68 ani Data naşterii: 08.06.1941 Sex: feminin Naţionalitate: maghiară Vorbeşte: limba maghiară şi înţelege limba română Religie: catolică Stare civila: căsătorită Domiciliul: Satu Mare; Jud. Satu Mare Locuieşte împreună cu soţul ei intr-un apartament cu trei camere, baie şi bucătărie; are trei copii, fiecare la casa lui.

Elemente fizice:

Grupa sanguină: AII - Rh+ Greutatea: 63 kg Înălţimea: 1,64 m Antecedente hetero-colaterale:

Tatăl – trombocitopenie (decedat) Prezentarea persoanei: este o persoana de statura potrivita, nu este prea comunicativa, nu prea accepta spitalizarea, dar încearcă să înţeleagă necesitatea ei, in cadrul bolii de care suferă. Consumă alcool ocazional Antecedente personale si fiziologice:

Menarha: la 17 ani: menopauza la 44 de ani; naşteri trei; avorturi 0; Cardiopatie ischemică cronică din 2005, hepatopatie din 1988, ciroză hepatică din 2000; trombocitopenie din 1962. Condiţii de viata şi muncă corespunzătoare:

Comportamente: fumat alcool Nu fumează pacienta; alcool consumă ocazional; cafea ocazional. Medicaţie de fond administrată înaintea internării:

- hepatoprotectoare

- diuretice

- ursofalk

Retoric: pacienta afirma ca a mai fost spitalizata, a avut bolile copilăriei şi a primit vaccinările obligatorii. Antecedentele heredo-colaterale: neaga boli cronice, o posibila infectie, nu ştie sigur unde a avut loc, bănuieşte că după o extracţie dentara. Pacienta se ştie alergica la Penicilina; a fost testată in copilarie. A avut spitalizări pe secţia de gastroenterologie pe 23.09.2008, pe 26.11.2008 cu diagnosticul Encefalopatie hepatica, Ciroza hepatica virală C decompensata parenchimatos, Splenonegalie, Hipersplenis hematologic, hipoprotrombinemie hipoalbuminemie, hipocolinesterazemie, hipergamaglobulinemie,

Grecu Nicoleta |

6

HEPATITA C

HEPATITA C ANUL ŞCOLAR 2009 - 2010

ANUL ŞCOLAR 2009 - 2010

HEPATITA C ANUL ŞCOLAR 2009 - 2010

O alta internare pe 02.12.2008 - externata pe 08.12.2008

GOT

 

22U/l

 

GPT

96U/l

LDH

 

927 U/L

Indice de protrombina

48h%

Bilirubina totala

10,92 mg/dl

Bilirubina directa

5,45

Fosfataza alcalina

312u/l

Gama GT Hbg VSH

246U/l

12,8 g/dl 10mm/h 28mm/2h

T

Quick

24,2 “,

Glucoză.

108mg.%

Creatinină

0,64 mg.%

Urea

41,2 mg%

Pret

6,67%

Chol Ex. de urină:

118mg5%

ph 5 Ery.300 ery/ml+++ Prot neg., Gluc normal Virusologic AgHBS, Ac anti HVC

Rx. toracic Emfizem pulmonar bilateral, hiluri marite.

Ecografie

heterogena,

neomogena, VP comuna şi confluentul venos drept şi sting vizibile la nivelul hilului cu dimensiuni usor crescute, suprahepatice normale cu variatii de calibru inspir expir, colecist alungit, hipoton cu peretii ingrosati, dedublatii, pancreas cu ecostructura heterogena, contur neregulat, dimensiuni crescute, splina splenomegalie de 143 mm în diametrul bipolar, rinichii ecostructura dimensiuni normale, vezica urinara în semirepletie, retroperitoneu lichid ascetic în Douglas. Ascita în cantitate mica

abdominală:

ficat

cu

ecostructura

de

tip

parenchimatos,

Epicriza:

reevaluarii clinico-

biologice prezentind astenie, fatigabilitate, dispepsie gazoasa Obiectiv tip constitutional normostern, stare de nutritie buna, tesut adipos şi masa musculara normal reprezentate, ficat dur cu marginea inferioara ascutita la 3cm sub rebord, splina la 2 cm sub rebord, matitate în flancuri mobile la miscare. Biologic se constata trombopenie şi leucopenie prin hipersplenism hematologic, sindrom de hepatocitoliza cu indice de Rittis, subunitar, sindrom bilioexcretor, hepatopriv şi de iritatie mezenchimala.

Pacienta cu ciroza hepatica virală HVC este internata în vederea

Evolutia este favorabila sub tratament ,diureze bune.

Recomandari:

- dieta hiposodata

- evitarea consumului de alcool

- tratament cu Ursofalk 250mg.3x1cp./zi

- Verospiron 100mg.2cp./zi 20 de zile /luna

- Furosemid 40mg. 2cp.luni 2cp.miercuri 2cp.vineri

- Metronidazol 250mg.2x1cp./zi 5 zile în fiecare saptamina

- Revine la control peste 30 de zile. Internare pe 05.01.2009 - externata pe 14.01.2009

Epicriza

Grecu Nicoleta |

7

HEPATITA C

HEPATITA C ANUL ŞCOLAR 2009 - 2010

ANUL ŞCOLAR 2009 - 2010

HEPATITA C ANUL ŞCOLAR 2009 - 2010

Pacienta în evidenta sectiei Gastroenterologie se reinterneaza în vederea reevaluarii clinico biologice prezentind astenie, fatigabilitate, dispepsie gazoasa, somnolenta, dezorientare temporo spatiala Evoluţie favorabila sub tratament revine peste 30de zile la control

Internare pe 17.03.2009 externata 02.04.2009 (16 zile) Motivele internării:

Adinamie, astenie, fatigabilitate, ameteli, dispnee de efort şi de repaus, edeme ale fetei, membrelor. Se internează pentru evaluare clinico – biologica şi tratament. Nu tolerează AMINOPLASMA Examen obiectiv:

Stare generala alterata Stare de nutriţie deficitara Starea de conştienţă: păstrată Facies vultuos bujorat Tegumente: hematoame extinse la nivelul mâini stângi Fanere subicter scleral Mucoase normale Ţesut conjunctiv adipos normal reprezentat Sistem ganglionar: nepalpabil Sistem muscular: normal reprezentat Sistem osteo-articular: integru, mobil Aparat respirator: torace simetric, respiraţii scurte, raluri crepitante la baza, murmur vesicular prezent, sonoritate pulmonara prezenta Aparat cardio vascular: AMC în limite fiziologice, soc apexian în spatial intercostal stâng. Pe linia medio-claviculara, zgomote cardiace ritmice TA =90/60 mmHg, P=64p /min. Aparat digestiv mărit în volum cu matitate pe flancuri, mobile la mişcare, tranzit intestinal prezent. Ficat, căi biliare, splina: ficat dur cu marginea inferioara ascuţită la 3 cm sub rebordul costal, splenomegalie de 2 laturi de deget sub rebord Aparat uro-genital: loje renale libere, Giordano bilateral, mictiuni spontane, fiziologice Sistem nervos, glandele endocrine, organele de simt: orientat temporo spatial, ROT şi papilare prezente.

17.03.2009

Ora 20: vărsătura, bradicardie sinusală, TA 90/60 mmHg., post administrare Hepamerz

Ora 20.40: repetare EKG se intituie o PEV. SF.fl.1

18.03.2009

Stare generala alterata, adinamie, astenie, fatigabilitate, hematoame post traumatice ale

fetei drepte şi bratului stg.

19.03.2009

Dispnee, adinamie,

lombare

astenie,

fatigabilitate,

dureri

de-a

lungul

coloanei

vertebrale

20.03.2009

Stare generala stationara, diureze bune, aproximativ 2800 ml/24de ore

23.03.2009

Dureri la nivelul membrelor inferioare, se adm. Algocalmin IV

25.03.2009

Grecu Nicoleta |

8

HEPATITA C

HEPATITA C ANUL ŞCOLAR 2009 - 2010

ANUL ŞCOLAR 2009 - 2010

HEPATITA C ANUL ŞCOLAR 2009 - 2010

Diureze bune, aproximativ 2600 ml/24 ore, curba ponderala în scădere minima

27.03.2009

Stare generala staţionară, acuză dureri lombare care generează o minimă impotenta

funcţională cauzând greutate în mers

30.03.2009

Stare generala staţionară, persista durerile

posibila

lombare, deplasarea este dificilă,

dar

31.03.2009

Stare generala relative buna, acuză dureri în coloana lombara, acuza constipaţie, se

indica o clisma evacuatoare

01.04.2009

Stare generala discret ameliorate, dispnee uşoara, dureri lombare, PEV Glucoza 5%

500ml.fl.1

Nu tolereaza aminoplasma! Tratament:

- Arginina 1fl.1-1

- Furosemid f 2-2

- Metronidazol tb. 3-3

- Lactuloza 3xo ling./zi

- Ulsofalk 250mg.cap.3-3

- Plasma fl.1-1

- Aminoplasmal fl.1/2-1/2

- Ampicilina 1 g fl. 2-2-2

- Algocalmin f.1-1

- Ser fiziologic 9%0 500ml.fl 1 sol Na2CO3 100ml. fl Internare 04.04.2009

Istoricul bolii:

Bolnava cunoscuta în secţia de gastroenterologie cu hepatită cronica virală C, ciroza hepatica, bronhocitopenie. Se internează pentru evaluare clinico-biologica şi tratament, prezentând adinamie, astenie, dezorientare temporo-spaţială, edeme ale fetei şi ale membrelor inferioare, icter sclero-tegumentar.

Motivele internării

- Stare generala alterata, oboseala, ameţeli

- Adinamie, astenie, fatigabilitate

- Greaţa, vărsături

- Dispepsie gazoasa

- Edeme gambiere şi ale fetei

- Dezorientare temporo-spaţială

Examenul obiectiv Stare generala alterată Stare de nutriţie precară Stare de conştienţă dezorientată Facies edematiat Tegumente icterice Mucoase normale Fanere icter scleral Tesut conjunctiv-adipos normal reprezentat Sistem ganglionar nepalpabil

Grecu Nicoleta |

9

HEPATITA C

HEPATITA C ANUL ŞCOLAR 2009 - 2010

ANUL ŞCOLAR 2009 - 2010

HEPATITA C ANUL ŞCOLAR 2009 - 2010

Sistem muscular normal reprezentat Sistem osteo-articular integru mobil Aparat respirator torace simetric, normal conformat , participa la mişcările repiratorii, murmur vezicular prezent pe ambele arii pulmonare, sonoritate pulmonara bilaterală Aparat cardio-vascular in limite fiziologice , soc apexian in spatiul VIC stang pe linia medio-claviculara , zgomote cardiace ritmice egale TA =120/ 80 mmHg ; P=70 p/min. Aparat digestiv abdomen meteorizat, sensibil la palare difuz; tranzit intestinal prezent pentru gaze si materi fecale . Ficat, căi biliare, splină: ficat dur cu marginea inferioara ascuţită la trei cm sub rebordul costal, splenomegalie de doua laturi de deget sub rebord

Aparatul urogenital: loje renale libere Giordano - (negativ) bilateral, micţiuni spontane,

fiziologice

Sistem nervos, endocrin, organe de simt: orientat temporo-spaţial , ROT si pupilare

prezente

Anamneza asistentei medicale Stând de vorba cu pacienta am constatat ca îi sunt alterate următoarele nevoi

nevoia de a respira

nevoia de a se hidrata si alimenta corespunzător

nevoia de a se mişca si a avea o buna postura

nevoia de a dormi si a se odihni

nevoia de a elimina

nevoia de a se îmbrăca si dezbrăca

nevoia de a fi curat si îngrijit si a-si proteja tegumentele

nevoia de a evita pericolele

nevoia de a comunica

Analiza şi interpretarea datelor

 

Nevoia

Diagnostic de

Manifestări de

Sursa de dificultate

 

îngrijire

dependenţă

a

respira

dispnee de efort si de repaus

modificarea

-anxietate

 

functiei cardiace

-repaus fizic

de a se hidrata si a se alimenta

alimentatie si

Greturi, varsatura, inapetenta

lipsa de cunoastere a unei diete coespunzatoare impusa de boala

hidratare

corespunzator

insuficienta

 

de a se misca si a avea o buna postura

dureri lombare care genereaza minima impotenta functionala cauzând grutate la mers

Imobilitate partiala, postura neadecvata

dezechilibru, slabiciune, durere, diminuarea tonusului muscular

de a dormi şi a se

somnolenta

somnolenta alternând cu momente de veghe, oboseala, nelinişte, evenimente ameninţătoare

 

odihni

alternând cu momente de veghe

dificultate de a se odihni, epuizare

a

elimina

constipaţie

absenţa scaunelor de 2 zile,

proces infecţios, modificare inflamatorie a

Grecu Nicoleta |

10

HEPATITA C

HEPATITA C ANUL ŞCOLAR 2009 - 2010

ANUL ŞCOLAR 2009 - 2010

HEPATITA C ANUL ŞCOLAR 2009 - 2010

Nevoia

Diagnostic de

Manifestări de

Sursa de dificultate

îngrijire

dependenţă

 

urini hipercrome

alterarea funcţiei hepatice privind metabolismul bilirubinemiei

căilor digestive, eliminare urinară modificata calitativ1

de a se dezbrăca si îmbrăca

incapacitate de a se îmbrăca si dezbraca

nu se poate îmbrăca singură

durere

imobilitate

de a fi curat si

alterarea

icter sclero- tegumentar, prurit tegumentar

dezechilibrul metabolic

îngrijit

tegumentelor si a mucoaselor

de a evita pericolele

perceperea negativa a propriului corp

culoarea icterica a tegumentelor si sclerelor, slăbiciune

pierderea respectului fata de sine, pierderea imaginii propriei înfăţişări, probabilitatea de atingere a integrităţii fizice

a se recrea

incapacitatea de a îndeplini o activitate favorizanta

durere, slăbiciune, oboseala, singurătate, regim de viata

epuizare

a comunica

comunicare ineficienta la nivel intelectual

inabilitate la formarea frazelor

tulburări de atenţie, dezorientare temporo- spaţială

a se ocupa de ceva

sentiment de respingere de către

schimbarea modului de viata

devalorizare

cu scopul de a se

realiza

ceilalţi, sentiment de inutilitate

 

Diagnostic nursing:

- dispnee de efort si de repaus

- astenie, fatigabilitate, ameţeli

- greţuri, vărsături

- durere intensa la nivelul coloanei vretebrale si a menbrelor, adinamie

- constipaţie

- nelinişte

- insomnie

- sentimentul de izolare

- dezorientare temporo-spatial

Diagnostic medical:

- hepatita virala cu AgHVC (pozitiv) icter sclero tegumentar

- ciroza hepatica virală C decompensata parenchimatos

- encefalopatiehepatica

- splenomegalie

- hipersplenism hematologic

- hipoprotrombinemie

- hipoalbuminurie

- hipocolinesterazemie

Grecu Nicoleta |

11

HEPATITA C

HEPATITA C ANUL ŞCOLAR 2009 - 2010

ANUL ŞCOLAR 2009 - 2010

HEPATITA C ANUL ŞCOLAR 2009 - 2010

- hipergamaglobilinemie

Stabilirea priorităţilor (diagnostic nursing)

- uşurarea respiraţiei, a dispneei de efort si de repaus

- combaterea greţurilor, vărsăturilor, inapetenţei

- respectarea regimului alimentar

- combaterea durerilor

- oboseala, ameţeli, epuizare, artralgii, icter tegumentar

- prezenta procesului inflamator (HVC)

- prurit tegumentar

- combaterea constipaţiei

- sa beneficieze de odihna corespunzătoare, sentiment de izolare

- lipsa informaţiilor despre boala

Planul de îngrijire

Problema

Obiectiv

Intervenţii

Intervenţii

Evaluare

autonome

delegate

dispnee de efort si de repaus

ameliorarea

asez pacienta in pozitie semisezanda, asigur repaus fizic

 

pacienta

respiratiei

respecta

repausul fizic

Greturi,

inlaturarea starii

prevenirea deshidratarii, aerisesc salonul, explic pacientei ca la intervale mici de timp sa ingereze cantitati mici de lichide reci, dupa actul vomei indepartez tavita renala, rog pacienta sa-si clateasca cavitatea bucala cu apa calduta, urmaresc varsaturile si le notez in foaia de observatie

la indicatia medicului adm. PEV glucoza 5% 500 ml, metoclopramid f 2-2, combaterea deshidratari

numarul varsaturilor se reduce treptat si nu prezinta

varsaturi

de greata,

combaterea

varsaturilor,

prevenirea

 

deshidratarii

semne de deshidratare

inapetenta

revenirea apetitului prin inlaturarea sursei de dificultate, stimularea apetitului

aduc la cunostinta bolnavei regimul dietetic la care trebuie sa se adapteze si alimentele care le va consuma

regim hepatic, la indicatia medicului administrez vitamina B1, B6, vit. C

apetit scazut

regim

asigurarea unui

asigur un regim alimentar pe baza de cruditati si vegetale, lactate, fainoase, explic interdictia in

administrez

pacientul

alimentar

regim alimentar

pacientei la

respecta

impus de

corespunzător

indicatia

regimul

afecţiune

medicului

vitamine din

Grecu Nicoleta |

12

HEPATITA C

HEPATITA C ANUL ŞCOLAR 2009 - 2010

ANUL ŞCOLAR 2009 - 2010

HEPATITA C ANUL ŞCOLAR 2009 - 2010

Problema

Obiectiv

Intervenţii

Intervenţii

Evaluare

autonome

 

delegate

   

ce priveste consumul de alcool

complexul B, C

 

risc de

evaluarea functia hepatică de sinteza a factorilor coagulari

la indicatia medicului recoltez sange pentru determinare TQ, HOWEL , indice de protrombina

determinarea TGO, TGB , proteinemie, bilirunemie, colinesteraza, fibrinogen, electroforeza

valori scăzute

hemoragii,

melena

spontana cca

300 ml

durere

calmarea dureri

educ pacienta sa stea in poziţie adecvata , relaxata (antalgica)

la indicatia medicului administrez algifen f 2-2, algocalmin f 2-2

durerea se

epigastrice

amelioreaza

oboseala,

identificarea

explic pacientei ca trebuie recoltate probe de sânge

la indicatia

VHC- pozitiv

ameteli,

sursei de

medicului

epuizare

dificultate

recoltez sange

artralgii,

 

pentru

mialgii, icter

determinarea

VHC

prezenta

inhibarea

 

la indicaţia

procesul

procesului

înmulţirii

medicului

inflamato mai

inflamator

virusului

administrez

persista

fitomedanion f

4-4

metronidazol

tablete 4-4

ulsofalk cp 3-3 plasma flacon 1-1 PEV:glucoza 5%

500

ml fl 2

SF 500 ml fl 2

tegumente

reducerea

explic pacientei ca icterul este o manifestare a bolii, observ coloraţia tegumentelor

la indicaţia medicului instalez perfuzie cu glucoza 5%

persista icterul

icterice

icterului,

uscate

hidratarea

pacientei

500

ml , vit C, K

prurit

menţinerea tegumentelor curate si integre

 

la indicaţia

tegumente

tegumentar

medicului se

integre

recomanda anti

 

histaminice

constipaţie,

combaterea constipaţiei si a efectelor neplăcute, observarea scaunelor decolorate si a

proces inflamator care determina o pauză intestinala ce duce la instalarea constipaţiei, in a doua zi pacienta acuza dureri

la indicaţia

clisma cu

micţiuni,

medicului

efect pozitiv

urini

efectuez clisma

hipercrome

evacuatoare cu

metronidazol

250

mg 4-4 +

lactuloza 3x1

Grecu Nicoleta |

13

HEPATITA C

HEPATITA C ANUL ŞCOLAR 2009 - 2010

ANUL ŞCOLAR 2009 - 2010

HEPATITA C ANUL ŞCOLAR 2009 - 2010

Problema

Obiectiv

Intervenţii

Intervenţii

Evaluare

autonome

delegate

 

urinilor

abdominale, mai mult o stare de disconfort si prin urmare efectuez o clisma seara

lingura

 

hipercrome

sa

sa ii asigur condiţiile unui somn liniştit

aerisesc salonul inainte de ora stingerii

 

somn intrerupt

beneficieze

alternat cu

de odihna

perioade de

corespunză-

   

constienta

toare

lentoare

somnolenta

ideatorie

alternând cu

momente de

veghe

pacienta a

pregătirea

întocmirea

anunţ familia

pacienta a fost transportata la morga spitalului respectându-i demnitatea, au fost anunţaţi aparţinătorii

decedat

documentaţiei

certificatului de

necesare

deces

ora: 14:35

data:

22.04.2009

05.04.2009

Pacienta prezintă astenie, fatigabilitate, meteorism abdominal, icter sclero-

tegumentar

06.04.2009

Starea generală staţionară, sindrom icteric prezent, adinamie astenie, oboseală

07.04.2009

Adinamie, astenie, persistă sindromul icteric

09.04.2009

Sindrom icteric progresiv, adinamie, astenie, constipatie, clisma evacuatoare.

10.04.2009

Stare generala ameliorata, adinamie, astenie in remisie aspect de revenire.

12.04.2009

Pacienta acuza greţuri, vărsături alimentare

14.04.2009

Pacienta acuza durere in membrul inferior drept

16.04.2009

Stare generala alterata, somnolenta, alternând cu momente de veghe lentoare ideatorie,

icter accentuat, respiraţie profunda cu egalizarea timpilor respiratie-expiratie

17.04.2009

Stare generala alterată, perioade de conştienţă alternează cu perioade de somnolenţă,

apatie, adinamie, tulburări de atenţie, gândire.

21.04.2009

Ora 23 melena spontana cca. 300 ml, TA 60/40 mmHg, se instituie PEV SF. fl. 1

Ora 24 TA 80/50mmHg.

Grecu Nicoleta |

14

HEPATITA C

HEPATITA C ANUL ŞCOLAR 2009 - 2010

ANUL ŞCOLAR 2009 - 2010

HEPATITA C ANUL ŞCOLAR 2009 - 2010

Investigaţii clinice si paraclinice

Măsurarea funcţiilor vitale

Medicaţia

05.04.2009

- 07.04.2009

05.04 2009 -07.04.2009

*TA 110/60

Atropina fl2x1/zi

*T

0 C

36,5 0 C

Romisadin 1-1-0

* P

64p/min.

Fitomenadion f 4-4

* EKG

 

Metoclopramid 2x1/zi

*

Recoltez singe

Furosemid f 2-2

TQ 29,9 sec. TM/TT 2,30 TM 13sec. INR 4 Bilirubinemia totala 7,56 mg/dl Nr.L 3,82 mii /L Hemoglobina 13,5g/dl Hematocrit 37,2% Volum eritrocitar mediu 100.3fL Nr. trombocite 31miiyL AgHBS, HVC Gama GT 246u/l FA 312U/l Glicemia 108 mg% GOT 226U/l GPT 96U/l LDH 927 U/l Rx toracic Eco.abdominal

Metronidazol 250mg. tb. 4-4 Lactuloza 3x1ling./zi clisma Arginina s.fl.1-1 Glucoza 5% 500ml. fl.2-2 Ursofalk cp.3-3 Vitam.B1, B6, B12,Vitam C Quamatel tb.2x1/zi

08.04.2009 - 15.04.2009

Analize de laborator

Medicatie

 

ID 71

Plasma fl.1-1

D

BIL 7,42MG./dl

Algocalmin f 2-2

T

BIL 13,80 mg./dl

Metoclopramid f.2-2

Urea 80,4 mg./dl Crea 0,18 mg./dl Indice de protrombina 30,2% INR 2,79 T Quick 36,6’’ M15’’

Albumina umana fl-1 Algifen f 2-2 Furosemid f 2-2 Metronidazol tb.4-4 Lactuloza 3x1ling./zi

Bil D 6,58 mg./dl

Ulsofalk cp.3-3

Bil.T 11,95 mg./dl

SF 500 fl.1-1

 

Crea

0,88 mg./dl

Glucoza 5% 500ml.

Uree UV 85mg./dl Eco.abdominala de control

fl.2-2

Tramadol fl 2-2 Ampicilina 1g fl 4-4

16.04.2009. - 22.04.2009

Analize de laborator

Medicaţie NU TOLEREAZA AMINOPLASMALUL

Astrup

Grecu Nicoleta |

15

HEPATITA C

HEPATITA C ANUL ŞCOLAR 2009 - 2010

ANUL ŞCOLAR 2009 - 2010

HEPATITA C ANUL ŞCOLAR 2009 - 2010

pH 7,41 pCO2 31 mmHg pO2 35 mmHg

Na + 132 mEq/l K+ 4,7 mEq /L

Ca ++ 1,22 mmol/L

Gluc 108 mg. /dl Lac. 1,4 mmol /dl Hct 40% ISE Cl 94,5mmol/l ISE K 5,0mmol/l ISE Na 132 mmol/l Crea 1,34 mg./dl

Uree UV 107 mg./dl

IP 17,1%

INR 5,03

TQ 61,1 sec.

M 15 SEC.

Urea 199,2 mg./dl Crea 0,66mg./dl

Albumina umana fl.1 Fitomenadion f 4-4

Furosemid

Metronidazol tb.4-4 Lactuloza 3x1ling./zi Ulsofalk cp. 3-3 Plasma fl.1-1

f 2-2

SF.500ml.fl.1-1

Glucoza 5% 500ml

fl.2-2

Tramadol fl.2-2 Algifen f 2-2 Ceftamil fl.2-2-2-2

Bilanţul autonomiei nevoilor fundamentale

1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulaţie

Pacienta are un torace normal conformat, participa simetric la mişcările respiratorii,

murmur vezicular prezent pe ambele arii pulmonare, sonoritate pulmonara transmisibila bilateral, prezintă dispnee de efort si de repaus. TA 60/40mmHg. ora 24 TA 80/50mmHg.

2. Nevoia de a se alimenta si hidratare

Apare senzaţia de greaţă însoţită de vărsătura alimentara, apare alterarea stării de

nutriţie, manifestata prin greţuri, vărsături, anorexie, tulburări digestive. Pacienta este alimentata parenteral prin perfuzie, după care se încearcă stimularea apetitului.

3. Nevoia de a elimina

Scaunul lipseşte de 2 zile, constipaţie din cauza alimentaţiei insuficiente, lipsa mişcării, meteorism abdominal, se face clisma evacuatorie Ora 23 melena spontana cca. 300 ml

4. Nevoia de a se mişca si a avea o buna postura

Postura neadecvata, acuza dureri lombare care generează o minima impotenta funcţionala cauzând greutate la mers, edeme ale gleznelor, poziţie antalgica din cauza durerii proces inflamator

Reflexe osteo-tendinoase usor diminuate in amplitudine cu Babinski discret pozitiv

bilateral, tremor prezent cu deosebire la nivelul membrelor superioare, miscari incordate si involuntare ale membrelor superioare

5. Nevoia de a dormi si a se odihnii

Somnolenta alternind cu momente de veghe, epuizare, anxietate, frica, dezorientare

temporo spatiala, tulburari de memorie si atentie, starii confuzionale intermitente.

6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca

Pacienta necesita ajutor la imbracare sau dezbracare,datorita imobilizarii la pat

7. Nevoia de a-si menţine temperatura corpului in limite normale

Pe perioada internării temperatura s-a menţinut la valori normale

8. Nevoia de a fi curat, îngrijit si a-si păstra tegumentele integre

Grecu Nicoleta |

16

HEPATITA C

HEPATITA C ANUL ŞCOLAR 2009 - 2010

ANUL ŞCOLAR 2009 - 2010

HEPATITA C ANUL ŞCOLAR 2009 - 2010

Pacienta nu-si poate efectua toaleta singură, are nevoie de ajutor in menţinerea tegumentelor si mucoaselor curate Prurit cutanat, se recomanda antihistaminice; icter scleral si tegumentar. 9. Nevoia de a evita pericolele

Pacienta era neliniştită din cauza bolii, dureri la nivelul coloanei vertebrale, epuizare, adinamie risc de complicaţii – ciroza hepatica virală C decompensata parenchimatos.

10. Nevoia de a comunica

Pacienta este obosita, epuizata, nu este comunicativa, prezintă somnolenta alternând

cu momente de veghe, este dezorientata temporo-spatial, prezintă stări confuzionale, tulburări de atenţie si memorie.

11. Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri

Pacienta nu-si îndeplineşte aceasta nevoie 12.Nevoia de a fi preocupat in vederea realizării

Datorită stării impuse de boala pacienta nu îşi îndeplineşte nevoia

13. Nevoia de a se recrea

Pacienta epuizata, nu îşi îndeplineşte aceasta nevoie

14. Nevoia de a învăţa

Evaluare finală În data de 22.04.2009 pacienta decedează. Pacienta a fost transportată la morga spitalului respectându-i-se demnitatea. Familia a fost anunţată.

Grecu Nicoleta |

17