GUA PROTOCOLO PARA LA VIGILANCIA EN SALUD PBLICA DE LEISHMANIASIS

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TABLA DE CONTENIDO

1. OBJETIVOS 1.1 OBJETIVO GENERAL 1.2 OBJETIVOS ESPECFICOS 2. ALCANCE 3. RESPONSABILIDAD 4. DEFINICIONES 5. CONTENIDO 5.1 IMPORTANCIA DEL EVENTO 5.1.1 Descripcin del Evento 5.1.2 Caracterizacin Epidemiolgica 5.2 ESTRATEGIA 5.2.1 Vigilancia Pasiva 5.2.2 Vigilancia Activa 5.3 INFORMACIN Y CONFIGURACIN DEL CASO 5.3.1 Definicin Operativa de Caso 5.4 PROCESO DE VIGILANCIA 5.4.1 Flujo de la Informacin 5.4.2 Notificacin 5.5 ANLISIS DE LOS DATOS 5.1.1 Indicadores 5.6 ORIENTACIN DE LA ACCIN 5.6.1 Acciones Individuales 5.6.2 Acciones Colectivas 5.6.3 Acciones de Laboratorio BIBLIOGRAFA ANEXOS

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1. OBJETIVOS

1.1. OBJETIVO GENERAL Realizar el seguimiento continuo y sistemtico de los casos de leishmaniasis, de acuerdo con los procesos establecidos para la notificacin, recoleccin y anlisis de los datos, que permita generar informacin oportuna, vlida y confiable para orientar medidas de prevencin y control del evento.

1.2 OBJETIVOS ESPECFICOS Captar 100% de los casos de leishmaniasis en el pas. Disminuir la morbilidad causada por leishmaniasis cutnea. Detectar y tratar oportunamente los casos de leishmaniasis en cualquiera de sus formas clnicas de presentacin. Evitar las posibles complicaciones y destrucciones nasales por leishmaniasis mucosa. Disminuir la mortalidad por L. visceral mediante la investigacin de casos y el control de focos.

2. ALCANCE Este documento define la metodologa para los procesos establecidos para la notificacin, recoleccin y anlisis de los datos que orientaran las medidas de prevencin y control de los casos de mortalidad materna, a nivel nacional, departamental, distrital y municipal, segn se requiera.

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3. RESPONSABILIDAD Es responsabilidad del Instituto Nacional de Salud a travs Subdireccin de vigilancia y control en salud pblica, emitir los parmetros para realizar la vigilancia a travs de este documento y de los actores del sistema: Ministerio de la Proteccin Social-Centro Nacional de Enlace. Instituto Nacional de Salud-Subdireccin de vigilancia y control en salud pblica. Unidades notificadoras: Entidades territoriales de carcter nacional, departamental, distrital y municipal. Unidades primarias generadoras de datos: Entidades de carcter pblico y privado que captan los eventos de inters en salud pblica.

4. DEFINICIONES Las contempladas en el Decreto 3518 de 2006.

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5 CONTENIDO

5.1.

IMPORTANCIA DEL EVENTO

5.1.1. Descripcin del evento Las leishmaniasis son zoonosis que afectan la piel, las mucosas o las vsceras, resultantes del parasitismo de los macrfagos por un protozoario flagelado del gnero Leishmania, que se introduce en el organismo por la picadura de un insecto flebotomneo, que en el nuevo continente pertenece al gnero Lutzomyia. Leishmaniasis cutnea Las lesiones se inician como ppulas que se convierten gradualmente en pequeos ndulos firmes que se van ulcerando gradualmente. Las manifestaciones clnicas varan de acuerdo con la respuesta inmune del hospedero, la especie del parsito y el tiempo de evolucin de la infeccin. Las lceras tpicas son redondeadas, con un fondo limpio de aspecto granular y bordes elevados y eritematosos, que usualmente son indoloras. Otros pacientes jams se ulceran y presentan lesiones nodulares o en forma de placa, en algunos casos vegetantes. Las lceras dejan una cicatriz caracterstica, atrfica en su centro, de borde hiperpigmentado, con estriaciones estrelladas del centro a la periferia. La forma linfangtica se presenta cuando la lcera se acompaa de ndulos que siguen el trayecto de los vasos linfticos que drenan la lesin inicial. La leishmaniasis cutnea difusa se presenta en pacientes que tienen un defecto especfico de la inmunidad celular y es causada por Leishmania amazonesis y Leishmania mexicana; se presenta con ppulas, placas y ndulos generalizados. Leishmaniasis mucosa Presenta lesiones en mucosa nasal, faringe, laringe, paladar o labio. Al examen fsico se puede encontrar eritema y edema y en estados ms avanzados, ulceracin, perforacin y destruccin de tabique y mutilaciones. Los sntomas especficos son congestin, obstruccin nasal, prurito y epistaxis. La metstasis de las mucosas ocurre despus de la diseminacin hematgena o linftica, aunque puede tambin ocurrir por extensin directa desde la piel a la
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mucosa vecina. Usualmente se encuentran comprometidas las mucosas del tracto respiratorio superior, en particular el septum nasal y consiste en edema, hiperemia, ulceracin y necrosis. Los sntomas principales son sensacin de congestin y obstruccin nasal, prurito nasal, rinorrea serohemtica o purulenta y epistaxis. Tambin se pueden ver afectadas la faringe, la laringe, el paladar y el labio, puede haber disfagia y cambios en el tono de voz. La infeccin bacteriana sobre agregada, que es frecuente y grave, puede llevar a la muerte por compromiso del tracto respiratorio superior. Leishmaniasis visceral Los sntomas pueden aparecer de una forma muy gradual o abruptamente. Al picar el flebtomo el parsito invade las clulas del sistema retculo histiocitario, se reproduce y se disemina por va linftica o sangunea hasta los macrfagos de mdula sea, hgado y bazo. La leishmaniasis visceral es cada vez ms frecuente como infeccin oportunista en pacientes infectados por el VIH. Los sntomas predominantes son fiebre intermitente, malestar general, astenia, anorexia, enflaquecimiento progresivo, palidez y hemorragias. Los signos clnicos son hepatoesplenomegalia, micropoliadenopatas, anemia y signos de desnutricin. Frecuentemente hay enfermedades intercurrentes como neumona y tuberculosis. El diagnstico y tratamiento oportuno y adecuado son de importancia para evitar las complicaciones y la mortalidad. Aspecto Descripcin Las leishmaniasis son producidas por parsitos protozoarios pertenecientes a la familia Trypanosomatidae, gnero Leishmania Mundialmente se ha identificado que al menos 20 especies de Leishmania son responsables de las distintas formas clnicas con que puede presentarse la enfermedad. Todas las leishmaniasis comienzan con la picadura de un flebotomneo vector (Lutzomyia) infectado con la forma de promastigote del parsito; estas picaduras ocurren en sitios expuestos y dejan pequeas ppulas rojas.

Agente etiolgico

Modo de transmisin

Perodo de incubacin

Leishmaniasis cutnea: flucta entre 3 semanas y 6 meses. Leishmaniasis mucosa: las lesiones mucosas pueden presentarse simultneamente con la lesin primaria en piel (leishmaniasis mucocutnea) o aparecer meses o aos despus de que una lesin cutnea ha

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Aspecto

Descripcin cicatrizado espontneamente o en respuesta al tratamiento especfico. Leishmaniasis visceral: el perodo de incubacin es variable de 3 a 8 meses. E El hombre es infectante mientras haya parsitos en las lesiones de la piel o en la sangre circulante. En casos no tratados de leishmaniasis cutnea, los parsitos pueden perdurar de pocos meses a 2 aos y muchos de los pacientes tienden a curar espontneamente. En la leishmaniasis visceral, los parsitos persisten inclusive despus del restablecimiento clnico de los pacientes. Despus que Lutzomyia se ha infectado, los promastigotes se desarrollan y multiplican en el intestino y en un plazo de 8 a 20 das surgen los parsitos infectantes que son introducidos por la picadura. La susceptibilidad es general y el factor ms importante en la inmunidad es la aparicin de una respuesta adecuada mediada por clulas. En la leishmaniasis cutnea puede haber inmunidad permanente especfica que no protege en infecciones por otras especies de Leishmania. Los reservorios incriminados en la transmisin de la leishmaniasis cutnea son mamferos silvestres: perezosos de 2 y 4 uas, el oso hormiguero, chuchas o zarigeyas, la rata silvestre y el puerco espn; en la leishmaniasis cutnea, el perro puede actuar como hospedero reservorio accidental y fuente de infeccin para los vectores peri o intradomiciliarios. En la leishmaniasis visceral, el perro es el principal reservorio domstico, el perro sufre la enfermedad y muere por invasin de sus vsceras. Se han descrito alrededor de 135 especies vlidas del gnero Lutzomyia y algunas de las que han sido incriminadas como vectores son: Lu. trapidoi con Leishmania panamensis; Lu. umbratilis con Leishmania. guyanensis; Lu. spinicrasa con Leishmania braziliensis; Lu. evansi con Leishmania infantun; Lu. flaviscuetela con Leishmania amazonensis Lu. harmanni con Leishmania colombiensis y Lu. longiflocosa con L. panamensis. El principal vector de Leishmania chagasi es Lu. longipalpis.
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Perodo de transmisibilidad

Susceptibilidad

Reservorio

Vectores

5.1.2. Caracterizacin epidemiolgica Panorama mundial De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud, las leishmaniasis se encuentran distribuidas en Norte y Sudamrica, Europa, frica y Asia y son endmicas en las regiones tropicales y subtropicales de 88 pases en cuatro continentes; su distribucin geogrfica est limitada por la distribucin de los flebotomneos vectores, su tendencia a ingerir sangre de los animales y el hombre y por su capacidad de soportar el desarrollo interno de las especies de Leishmania. Sin embargo, los datos oficiales subestiman la realidad de la afeccin humana debido a varios factores: a) la distribucin de las zonas de transmisin en reas endmicas es frecuentemente discontinua; b) numerosos casos no son diagnosticados o no se declaran; c) la mayora de los datos oficiales se obtienen exclusivamente a partir de la deteccin pasiva de los casos; d) el nmero de personas infectadas, pero asintomticas, es mucho mayor que el nmero de casos manifiestos de leishmaniasis visceral y, por ltimo, la leishmaniasis es de notificacin obligatoria en tan slo 40 de los 88 pases endmicos. En Amrica se han informado casos desde el norte de Argentina al sur de Texas, con la excepcin de Chile y Uruguay.

Panorama nacional En Colombia, durante la dcada de 1990 se notificaron en promedio 6.500 casos nuevos de leishmaniasis; en la dcada del 2000 se han notificado en promedio 14.000 casos, lo cual evidencia un incremento inusitado de los casos durante los ltimos aos. Es una patologa endmica en casi todo el territorio, excepto en San Andrs Islas, Atlntico y Bogot D.C.; se estima que en el pas existen alrededor de 10 millones de personas en riesgo, y la transmisin es principalmente rural. Las tres formas clnicas de la enfermedad se presentan; la cutnea (95% de los casos) es la ms frecuente; la leishmaniasis visceral es endmica principalmente en el Valle del Ro Magdalena y sus afluentes, existen focos que corresponden con la distribucin de Lutzomyia longipalpis en Tolima, Huila, Cundinamarca, Bolvar, Crdoba, Sucre, Santander y Norte de Santander.

5.2. ESTRATEGIA

5.2.1. Vigilancia pasiva La estrategia de la vigilancia de este evento se realiza a travs de la vigilancia pasiva que incluye los siguientes pasos. Notificacin de todo caso confirmado.
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Investigacin oportuna en todos los casos de muerte por leishmaniasis visceral despus de la notificacin. Oportunidad en el diagnstico. Orientacin de las medidas de control. 5.2.2. Vigilancia activa En toda situacin de transmisin epidmica de Leishmaniasis Cutnea y Visceral se debe realizar la bsqueda activa de casos, para lo cual se recomienda utilizar la definicin de caso de Leishmaniasis Cutnea: Paciente con lesiones cutneas procedente de reas endmicas que cumpla con 3 o ms de los siguientes criterios: sin historia de trauma, evolucin mayor de dos semanas, lcera redonda u ovalada con bordes levantados, lesiones nodulares, lesiones satlites, adenopata localizada. En la forma visceral se recomienda utilizar la definicin de caso probable: Paciente residente o procedente de rea endmica con cuadro de hepatoesplenomegalia, anemia y prdida de peso con sntomas como fiebre, malestar general, palidez y hemorragias. En estos casos de bsquedas activas se recomienda utilizar el examen directo para Leishmaniasis cutnea y la toma de muestra de suero para inmunofluorescencia indirecta.

5.3.

INFORMACIN Y CONFIGURACIN DEL CASO

5.3.1. Definicin operativa de caso Tipo de Caso Caractersticas de la clasificacin Paciente con lesiones cutneas procedente de reas endmicas que cumpla con 3 o ms de los siguientes criterios: sin historia de trauma, evolucin mayor de dos semanas, lcera redonda u ovalada con bordes levantados, lesiones nodulares, lesiones satlites, adenopata localizada, en quien se demuestra por mtodos parasitolgicos, histopatolgicos o genticos, parsitos del gnero Leishmania.
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Caso confirmado de leishmaniasis cutnea

Caso confirmado de leishmaniasis mucosa

Paciente residente o procedente de rea endmica con lesiones en mucosa de nariz u orofaringe y cicatrices o lesiones cutneas compatibles con leishmaniasis, signos concordantes con los de la descripcin clnica y reaccin de Montenegro positiva, histologa con resultado positivo o prueba de inmunofluorescencia con ttulos mayores o iguales a 1:16. Paciente residente o procedente de rea endmica con cuadro de hepatoesplenomegalia, anemia y prdida de peso con sntomas como fiebre, malestar general, palidez y hemorragias. Caso probable que se confirma parasitolgicamente a partir de aspirado de mdula sea o bazo o prueba de inmuno-fluorescencia mayor o igual a 1:32.

Caso probable de leishmaniasis visceral

Caso confirmado de leishmaniasis visceral

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5.4.

PROCESO DE VIGILANCIA

5.4.1. Flujo de la informacin

El flujo de la informacin se genera desde la unidad primaria generadora de datos (UPGD) hacia el municipio y del municipio hasta el nivel nacional e internacional, y desde el nivel nacional se enva retroalimentacin a los departamentos, de los departamentos a los municipios, as como desde cada nivel se enva informacin a los aseguradores.
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5.4.2. Notificacin

Notificacin

Responsabilidad Los casos probables de leishmaniasis visceral deben ser notificados de manera inmediata a travs de llamada telefnica y envo de ficha de datos bsicos y complementarios va fax a la oficina de Sivigila.

Notificacin inmediata individual

Los casos confirmados de leishmaniasis deben reportarse semanalmente de conformidad con la Notificacin semanal estructura y contenidos mnimos establecidos individual en el subsistema de informacin para la vigilancia de los eventos de inters en salud pblica, ficha de notificacin nacional (datos bsicos).

Ajustes por perodos epidemiolgicos

Los casos probables de leishmaniasis visceral deben ser ajustados al sistema como descartados o confirmados segn corresponda dentro de las cuatro semanas siguientes a su notificacin. Los casos confirmados que no fueron notificados por el departamento durante las semanas del perodo anterior, se deben notificar a ms tardar en el perodo epidemiolgico inmediatamente posterior, de conformidad con los mecanismos definidos por el sistema.

Las unidades primarias generadoras de datos (UPGD), caracterizadas de conformidad con las normas vigentes, son las responsables de captar y notificar con periodicidad semanal, en los formatos y estructura establecidos, la presencia del evento de acuerdo a las definiciones de caso contenidas en el protocolo. Los datos deben estar contenidos en archivos planos delimitados por comas, con la estructura y caractersticas definidas y contenidas en los documentos tcnicos que hacen parte del subsistema de informacin para la notificacin de eventos de inters en salud pblica del Instituto Nacional de Salud - Ministerio de Proteccin Social.

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Ni las direcciones departamentales, distritales o municipales de salud, ni las entidades administradoras de planes de beneficios, ni ningn otro organismo de administracin, direccin, vigilancia y control podrn modificar, reducir o adicionar los datos ni la estructura en la cual deben ser presentados en medio magntico, en cuanto a longitud de los campos, tipo de dato, valores que puede adoptar el dato y orden de los mismos. Lo anterior sin perjuicio de que en las bases de datos propias, las UPGD y los entes territoriales puedan tener informacin adicional para su propio uso. Se entiende la notificacin negativa para un evento como su ausencia en los registros de la notificacin semanal individual obligatoria para las UPGD que hacen parte de la Red Nacional de Vigilancia.

5.5.

ANLISIS DE LOS DATOS

5.5.1. Indicadores Ver anexo indicadores MNL-R02.001.4010-003.

5.6.

ORIENTACIN DE LA ACCIN

5.6.1. Acciones Individuales Por las caractersticas de la enfermedad, en zonas endmicas todo caso probable detectado por voluntarios de la comunidad, promotores de salud, auxiliares de salud ambiental o personas que consulten a las instituciones, debe ser estudiado para definir si cumple los criterios de caso probable. El estudio de caso busca verificar el cuadro clnico existente y realizar las pruebas necesarias para la identificacin del parsito. Es necesario recolectar datos de procedencia, ocupacin, exposicin a factores de riesgo como tiempo de residencia en la regin, conocimientos sobre la enfermedad (modo de transmisin, formas de diagnstico, tratamiento, medidas de prevencin y control) y desplazamiento a zonas boscosas. Se requiere explorar los antecedentes de picadura de insectos, lugar del hecho, presencia y tipo de lesiones, antecedentes y tipo de tratamiento recibido. Adems se debe realizar examen fsico para detectar cicatrices o lesiones activas en piel o mucosa que deban ser estudiadas.

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Coinfeccin con VIH Todo paciente adulto (mayor de 18 aos) con diagnstico confirmado de leishmaniasis visceral debe ser sometido a la prueba de laboratorio para VIH con el fin de establecer coinfeccin con el virus de inmunodeficiencia humana. Teniendo en cuenta factores de riesgo y presentacin de la enfermedad, en cualquiera de las tres formas clnicas de leishmaniasis se debe confirmar la presencia de coinfeccin por VIH por mtodos diagnsticos de laboratorio. Manejo de casos El manejo y tratamiento de los casos confirmados debe administrarse de acuerdo con las recomendaciones establecidas en la Gua de atencin de la leishmaniasis, anexa a la resolucin 00412 de 2000 expedida por el Ministerio de la Proteccin Social. Es importante tener en cuenta que todos los casos deben ser sometidos a un esquema de seguimiento para garantizar el tratamiento completo. En los casos cutneos se incluye una evaluacin clnica una vez se termina el tratamiento, a los 45 das y a los 6 meses. Al trmino del tratamiento, si la lcera ha disminuido ms de 50% en relacin con el tamao inicial, no se suministra ms tratamiento y se espera al control de los 45 das; si en ste no hay cicatrizacin completa, debe realizarse de nuevo examen directo y slo si es positivo, aplicar nuevo tratamiento; cuando el examen es negativo debe remitirse el caso para atencin especializada. En los casos de leishmaniasis mucosa y visceral, se hace evaluacin de seguimiento al terminar el tratamiento, a los 45 das, a los 6 meses y cada 6 meses hasta completar dos aos. Adems de la bsqueda pasiva se debe realizar bsqueda activa en las reas de mayor morbilidad y en aquellas zonas donde por diferentes factores es difcil el acceso de la poblacin a los servicios de salud; se considerar un caso de recurrencia aquel en que despus de recibir tratamiento, los pacientes no resultan curados y necesitan reiniciar el esquema con el mismo o con otro medicamento indicado para la enfermedad. En caso de epidemias se debe disponer de los medios diagnsticos necesarios y tomar las medidas apropiadas contra el vector y los reservorios.

5.6.2 Acciones colectivas Medidas de educacin en la comunidad El control de la leishmaniasis requiere el desarrollo de actividades de informacin y educacin que fomenten la participacin de la poblacin en la reduccin del impacto de los factores de riesgo para la transmisin de la enfermedad. Es necesario que la poblacin que vive o circula por reas de riesgo conozca bien las caractersticas de la enfermedad, la dinmica de la transmisin, los vectores y
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los reservorios relacionados y las formas clnicas existentes, adems de comprender el impacto negativo de esta enfermedad en la salud. Es til proporcionar informacin sobre los mecanismos individuales de proteccin como el uso de ropas protectoras, jabones, repelentes tpicos, toldillos adecuados y evitar la penetracin en zonas muy boscosas e infestadas del vector, especialmente despus del atardecer. Es necesario promover la identificacin temprana de las formas cutnea y mucosa como mecanismo de control y prevencin de la enfermedad en reas de alto riesgo. En las zonas donde se presenta la forma visceral es importante promover la eliminacin de los reservorios domsticos, el mejoramiento de las condiciones de la vivienda y de saneamiento bsico. La participacin de la poblacin es fundamental para la deteccin de casos y para la movilizacin de las acciones de mejoramiento del entorno. Control vectorial Las acciones de control vectorial se orientan a disminuir la presencia del vector en el mbito domiciliario y peridomiciliario, as como el contacto con las personas a travs de la aplicacin de insecticidas de accin residual, la modificacin de las condiciones de la vivienda, el uso de toldillos de malla fina cuando se comprueba que el vector tiene hbitos endofgicos, la implementacin de mecanismos de barrera con malla fina para impedir el acceso del vector y la eliminacin de basureros y otros criaderos existentes y la implementacin de medidas de proteccin individual con el uso de jabones con accin repelente e insecticida y el uso de uniformes impregnados (para personal de fuerzas armadas). En las reas en donde la infeccin se hace posible por penetracin en zonas boscosas, las medidas para la prevencin se fundamentan en la implementacin de mecanismos de proteccin personal. Vigilancia de reservorios Esta estrategia debe implementarse en las reas con casos de leishmaniasis visceral; implica tomar muestras de sangre de los perros para realizar las pruebas serolgicas de IFI y hacer aspirado poplteo. En caso de perros diagnosticados como positivos, se deber concertar con la comunidad su eliminacin. El monitoreo debe hacerse de forma frecuente para evitar nuevos casos. Estudio de foco Se sospecha la existencia de un foco cuando se identifica una acumulacin de casos de leishmaniasis asociados entre s en una zona geogrfica donde se ha confirmado la transmisin. Los estudios se deben realizar en las zonas de alto riesgo donde no se han notificado casos y ante la presencia de uno o ms casos confirmados autctonos
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de leishmaniasis cutnea, mucosa o visceral, as como en zonas reconocidas de transmisin cuando se detecte un incremento inusual de casos o ante la presencia de un solo caso de leishmaniasis visceral en zona endmica. Fase preparatoria: el estudio del foco debe ser realizado por personas de la unidad de salud local e incluye: la conformacin de un grupo de estudio multidisciplinario segn disponibilidad del recurso humano que pueda estudiar el comportamiento clnico de la enfermedad, los aspectos epidemiolgicos, las caractersticas vectoriales y los reservorios animales; la coordinacin de actividades con la comunidad, adelantando contactos con lderes y voluntarios para informar sobre objetivos e importancia del estudio, conseguir la participacin activa de la comunidad y definir aspectos logsticos como medios de transporte a utilizar, sitios de permanencia del grupo, ubicacin de lugares de concentracin de la poblacin, y si no es posible la visita casa a casa, sitios para toma y procesamiento de muestras de laboratorio. la delimitacin y caracterizacin del rea geogrfica a intervenir a travs de la elaboracin de un croquis de la vereda o casero, con rutas y viviendas, fauna y flora predominante y algunos datos climticos; la organizacin de los datos de poblacin teniendo en cuenta la estructura por edad, sexo y lugar de residencia, y la definicin de roles y responsabilidades de la integrantes del grupo durante el trabajo de campo. Fase de ejecucin: investigacin epidemiolgica rpida. En campo se realizar una encuesta epidemiolgica, la cual debe considerar, adems de la caracterizacin de los casos probables tal como se coment en el estudio de caso, otros aspectos como: Personas, caractersticas de la vivienda, cercana de la vivienda a zonas boscosas; Condiciones de la vivienda en cuanto a disposicin de excretas y basuras; presencia de posibles reservorios; Medidas de proteccin de la vivienda (uso de mallas o anjeos adecuados, desmonte de reas cercanas), y de proteccin personal (uso de toldillos). La encuesta deber ser aplicada en lo posible a todos los casos probables, y al mayor nmero de personas sanas o a una muestra representativa de ellas, seleccionada de la siguiente manera: utilizando el mapa o croquis, localizar las viviendas que se hallen ms concentradas para encuestar a los habitantes de cada una de ellas; para nios menores o personas inhabilitadas para contestar, solicitar la informacin al familiar ms cercano. Se debe aplicar la prueba de Montenegro para establecer seroprevalencia de infeccin. Los casos probables de leishmaniasis mucocutnea o visceral deben remitirse a un centro de atencin donde se puedan practicar exmenes de laboratorio adicionales.
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Estudio entomolgico Debe cumplir con el objetivo de identificar especies de Lutzomyia vectores del parsito en el rea, su relacin con el domicilio y las preferencias alimenticias; se requiere hacer capturas de insectos adultos en diferentes hbitats. La captura se puede hacer manual en probables sitios de reposo (rocas, troncos de rboles, races, cuevas de animales, paredes de las viviendas) durante el da y la noche, y cuando estn picando a los animales o al hombre de 6 a 9 p.m. en extra, peri e intradomicilio. Tambin haciendo uso de trampas de luz: CDC de 6 p.m. a 6 a.m. en el extra y peridomicilio, o trampa Disney de 6 p.m. a 6 a.m. en el extra y peridomicilio. Debe seleccionarse al menos una vivienda donde se hayan presentado casos y con la colaboracin de los moradores se colocarn las trampas durante dos o tres noches en el extradomicilio (mas all de cien metros de la vivienda), peridomicilio (parte exterior de la vivienda hasta cien metros) e intradomicilio (interior de la vivienda). En el intradomicililio se escoger la habitacin en la que duerma el mayor nmero de personas. El material recolectado debe remitirse al laboratorio entomolgico del departamento o al Laboratorio de Entomologa del INS para confirmacin de los ejemplares de referencia, o a instituciones de investigacin. Estudio de posibles reservorios Realizar inventario de animales domsticos y silvestres existentes en la zona que puedan ser reservorios. Realizar estudio de los perros, caballos y otros animales que puedan presentar lesiones cutneas sospechosas en las que se pueda identificar el parsito. Para la leishmaniasis visceral, la investigacin de reservorios debe ir dirigida a los perros a travs de la toma de muestras de sangre para realizar titulacin de anticuerpos contra Leishmania y biopsias de ganglio poplteo para bsqueda del parsito.

5.6.3 Acciones de laboratorio Las acciones de laboratorio estn encaminadas a establecer la presencia del parsito de forma directa o indirecta en cada una de las tres presentaciones clnicas de la enfermedad.

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Leishmaniasis cutnea Examen directo: es un mtodo rpido, econmico y de fcil realizacin. La sensibilidad vara con el tiempo de evolucin de la lesin (a menor tiempo de evolucin mayor sensibilidad), la toma de la muestra, proceso de coloracin y capacitacin del personal para realizar la lectura de las lminas. La sensibilidad del examen directo es de 85 a 90% en pacientes cuya evolucin no supera los cuatro meses. El examen directo puede realizarse de dos maneras: haciendo un raspado del borde interno de la lcera o haciendo una incisin y raspando el borde activo de la lesin. Si existen dos o ms lesiones, debe escogerse para el examen directo la que tenga un menor tiempo de evolucin. Para la limpieza de la lesin no se debe utilizar solucin yodada, ya que puede interferir en la lectura del examen. Con el fin de evitar la formacin de precipitados se debe utilizar una lmina cncava que contenga el colorante y realizar la coloracin por inmersin; se deben tomar tres muestras de la misma forma para realizar tres lminas por paciente. Interpretacin: POSITIVO Cuando se encuentran uno o ms amastigotes al recorrer TODA LA LAMINA. NEGATIVO Cuando no se encuentran amastigotes al recorrer TODA LA LAMINA Nota: un examen directo positivo uno negativo no la descarta. confirma una leishmaniasis, pero

Incisin y raspado del borde activo de la lesin: este mtodo se recomienda para lesiones cerradas, no ulceradas. El material as obtenido se extiende en forma suave sobre una lmina portaobjetos nueva, previamente limpia, desengrasada y debidamente rotulada. Se deben tomar tres muestras de la misma forma para realizar tres lminas por paciente. Aspirado de las lesiones: en las lesiones cerradas tambin se puede tomar aspirado para realizar extendidos a los que se les realizar la coloracin para visualizar el parsito. Reaccin de Montenegro: es una prueba de hipersensibilidad tarda, es decir, slo indica contacto previo con el parsito, pero no la enfermedad activa, por lo tanto no es diagnstica por s sola. Generalmente empieza a hacerse positiva hacia la cuarta semana despus de la exposicin al parasito. La lectura se realiza a las 48-72 horas de la aplicacin midiendo el dimetro de la induracin. Interpretacin POSITIVA, uno de los dos dimetros de la induracin es igual o mayor a 5mm.
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Otros mtodos diagnsticos Cultivos: se utilizan para obtener grandes cantidades de promastigotes con el fin de realizar la identificacin de las especies utilizando electroforesis de isoenzimas, anticuerpos monoclonales, pruebas de biologa molecular como la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). El medio desarrollado para ste fin es un medio bifsico formado por: NNN modificado ms Scheneider suplementado con suero fetal bovino a diferentes concentraciones. Inoculacin a animales de laboratorio: se usa como modelo animal el Mesocricetus auratus, conocido como Hmster dorado, con el fin de reproducir in vivo en el laboratorio la infeccin por las diferentes especies de Leishmania que circulan en el territorio nacional, as como para aislar los parsitos, mantener la virulencia de las cepas garantizando as el uso de cepas muy antignicas, aplicar las diferentes metodologas de tipificacin, y en la ejecucin y desarrollo de proyectos de investigacin. Biopsia de piel: los cambios histopatolgicos que caracterizan la leishmaniasis muestran un patrn general que permite sospecharla y reflejan la relacin entre la multiplicacin del parsito y la respuesta inmune del paciente. El resultado puede Demostrar los amastigotes, lo cual establece el diagnstico definitivo; Revelar uno o varios de los patrones histopatolgicos de las leishmaniasis sin demostracin de los parsitos; Demostrar una entidad diferente como lceras pigenas, esporotricosis, etc.; con frecuencia se usa la expresi n biopsia de piel compatible con leishmaniasis, lo que indica duda o probabilidad. No debe tomarse como un diagnstico concluyente. El material obtenido puede dividirse en tres fracciones, las cuales sern utilizadas as: una para realizar improntas sobre lminas que sern coloreadas como un frotis directo con colorante de Giemsa, Wright o Field; el segundo segmento se colocar en frascos con gentamicina 100 g/ml para realizar cultivos, y el tercero se coloca en formol tamponado y se remite al laboratorio de patologa. Leishmaniasis mucosa El diagnstico de la leishmaniasis mucocutnea debe basarse en el cuadro clnico, los antecedentes clnicos y los criterios epidemiolgicos. Reaccin de Montenegro: su utilidad se fundamenta en que indica exposicin previa al parsito, pero NO la enfermedad activa.
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Biopsia de mucosa nasal: el cuadro histolgico es semejante al de las lceras cutneas, o sea, dermatitis difusa rica en plasmocitos con granulomas mal definidos. La hiperplasia epitelial es leve o est ausente. En los estudios realizados en el INS se han encontrado amastigotes en el 51% de los casos. El procedimiento debe ser realizado por el mdico y se realiza de igual forma que para la leishmaniasis cutnea. Inmunofluorescencia indirecta: esta prueba serolgica que detecta anticuerpos circulantes es muy til en el diagnstico de leishmaniasis mucosa. La muestra para este procedimiento es suero que se coloca en un tubo debidamente marcado y rotulado con los datos del paciente. Para remisin, las muestras de suero deben rotularse debidamente, empacarse, refrigerarse a 4 C y enviarse al laboratorio de referencia respectivo junto con un resumen de la historia clnica en el que se incluyan los principales datos clnicos, paraclnicos y epidemiolgicos del paciente. Lectura e interpretacin: la reaccin se lee al microscopio de fluorescencia y se determina el ttulo en la ltima dilucin del suero en la cual se ve fluorescencia en toda la periferia del promastigote. Para leishmaniasis mucosa se considera POSITIVA con ttulos mayores o iguales a 1/16. Leishmaniasis visceral Examen parasitolgico directo mediante aspirado de mdula sea: este procedimiento debe ser realizado nicamente por personal mdico debidamente entrenado y en un medio hospitalario bajo condiciones de rigurosa asepsia. Interpretacin: se considera que una muestra es POSITIVA cuando se observan uno o ms amastigotes de Leishmania intra o extra celulares. Las muestras son NEGATIVAS si despus de revisar TODO el extendido no se observan amastigotes. Examen parasitolgico directo de aspirado de bazo: este procedimiento debe ser realizado nicamente por personal mdico debidamente entrenado y en un medio hospitalario bajo condiciones de rigurosa asepsia. Interpretacin: se considera una muestra como POSITIVA cuando se observan uno o ms amastigotes de Leishmania intra o extra celulares. Las muestras son NEGATIVAS si despus de revisar TODO el extendido no se observan amastigotes. Inmunofluorescencia indirecta: esta prueba serolgica que detecta anticuerpos circulantes es muy til en el diagnstico de leishmaniasis visceral. Se
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realiza el mismo procedimiento descrito para leishmaniasis mucosa. Lectura e interpretacin: la reaccin se lee al microscopio de fluorescencia y se determina el ttulo en la ltima dilucin del suero en la cual se ve fluorescencia en toda la periferia del promastigote. En leishmaniasis visceral se considera POSITIVA con ttulos mayores o iguales a 1/32. Reaccin de Montenegro: esta prueba es negativa durante la fase activa de la enfermedad y se torna positiva entre 3 y 6 meses despus de terminado el tratamiento. Entre los exmenes complementarios estn el cuadro hemtico con alteraciones hematolgicas como anemia, leucopenia y trombocitopenia, e inversin de la relacin albmina / globulina.

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ANEXOS Anexo 1. Ficha nica de notificacin de Leishmania

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