Supplment gratuit du Courrier du mdecin vaudois no 2-2008 k Ne peut tre vendu sparment.

Lvaluation de la douleur
En bref Quelques conseils pratiques

Guide des soins palliatifs

du mdecin vaudois
no

2 k 2008

Comment valuer une douleur? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Pour valuer une douleur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Formulaire abrg dvaluation initiale de la douleur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Echelle dvaluation des symptmes dEdmonton (ESAS) . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Graphique dvolution des symptmes dEdmonton (ESAS) . . . . . . . . . . . . . . . 8 Doloplus 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Echelle comportementale de la douleur pour personnes ges non communicantes (ECPA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Questionnaire de Saint-Antoine (QDSA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

En savoir plus

1. Objectifs de lvaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Mcanismes physiopathologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1 Douleurs par excs de nociception . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2 Douleurs neuropathiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3 Douleurs mixtes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Douleurs aigus, chroniques et incidentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1 Douleurs aigus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2 Douleurs chroniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3 Douleurs incidentes (breakthrough pain) . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Composantes de lvaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1 Evaluation qualitative . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2 Evaluation quantitative . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3 Evaluation des autres dimensions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4 Examens clinique et paracliniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sommaire

Bote outils

12 12 13 13 13 14 14 14 14 15 15 17 19 20

Quelques rfrences utiles Fondation Pallium

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Guide des soins palliatifs

du mdecin vaudois

no

2 k 2008

Auteurs et diteurs Dresse Claudia Mazzocato, PD MER Service de soins palliatifs Dpartement de mdecine interne CHUV 1011 Lausanne claudia.mazzocato@chuv.ch Dr Stphane David Mdecine interne FMH Ch. de Pierreeur 7 1004 Lausanne stephane.david@svmed.ch

Comit de rdaction Dresse Claudia Mazzocato Dr Stphane David Pr Jos Pereira

Reviewer Dresse Sophie Pautex Equipe mobile dantalgie et soins palliatifs Dpartement de rhabilitation et griatrie des HUG Centre de soins continus, 1245 Collonge-Bellerive sophie.pautex@hcuge.ch

2008 by C. Mazzocato et S. David Conception graphique: Laurent Pizzotti Studiopizz, Lausanne Crdit photos: Jol Franois Pons, Lausanne Mise en pages: inEDIT, Saint-Sulpice Coordination: Agns Forbat, Lausanne

Guide des soins palliatifs n2-2008 Lvaluation de la douleur

Patient, mdecin et quipe: un mme langage

uestionner un patient au sujet de ses douleurs et rpondre ses besoins par les moyens notre disposition font partie de notre quotidien, quelle que soit notre activit. Ds lors, est-il vraiment ncessaire dvaluer de faon formelle les douleurs en soins palliatifs? Oui, car de nombreuses tudes convergent sur un point: labsence de prise en charge correcte des douleurs est lie le plus souvent une valuation incomplte, voire manquante de celles-ci. Lvaluation ne reprsente pas seulement un pas vers une prise en charge optimale des douleurs: son bnce dpasse la seule prise en charge antalgique. Comme vous le dcouvrirez plus loin, les aspects sociaux, psychologiques, spirituels font partie intgrante de lvaluation. Ils sont essentiels chez le patient en phase palliative. Autre bnce de lvaluation: le processus dvaluation mobilise les ressources du patient et limplique comme partenaire dans le traitement et dans les dcisions thrapeutiques. Pour ce faire, linformation adquate du patient est ncessaire. Elle vise lui expliquer le but poursuivi par lvaluation et le rle quil a jouer dans celle-ci. En rsum, derrire les aspects un peu rbarbatifs, voire scolaires, de toute valuation, se cachent de nombreux atouts, parmi lesquels nous citerons une prise en charge multidimensionnelle de la douleur, un lieu de communication avec le patient et ses proches ainsi quavec le personnel soignant, une meilleure appropriation du traitement par le patient, une amlioration du suivi thrapeutique et de sa traabilit dans le temps, et, nalement, une meilleure continuit des soins. Les outils dvaluation spciques lenfant seront abords dans le cahier qui sera consacr aux soins palliatifs en pdiatrie.

Dresse Claudia Mazzocato

Dr Stphane David

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En bref
Comment valuer une douleur?
Etape 1

Evaluation qualitative
Caractristiques des douleurs Localisation(s), irradiation(s) Date et modalits dapparition, volution dans le temps Chronologie dans la journe Facteurs prcipitant, aggravant, de soulagement Rpercussions sur les activits de la vie quotidienne, lhumeur, lanxit, le sommeil Interprtations de la douleur par le patient, attentes de ce dernier Traitement antalgique antrieur f Types dapproches pharmacologiques et non pharmacologiques f Dosages, modalits et frquence dadministration f Bnces antalgiques, effets secondaires

Etape 2

Evaluation quantitative
(Intensit au moment mme de lvaluation, habituelle, maximale, minimale) Patients communicants Echelle visuelle analogique ou Echelle numrique ou Echelle verbale Doloplus 2 ou ECPA Auto-valuation p. 6, 17, 18

Patients non communicants

Htro-valuation p. 9, 10, 18

Etape 3

Evaluation des autres dimensions

Autres symptmes: ESAS p. 7, 8, 19 Etat cognitif (tat confusionnel aigu, dmence) Ressources adaptatives, thymie, anxit Comportements antrieurs et actuels daddiction Inuences et/ou consquences psychosociales, spirituelles, culturelles

Etape 4

Examens clinique et paracliniques

Status dtaill, en particulier neurologique Estimation de la clearance de la cratinine Autres examens au besoin

Etape 5

Evaluation continue
Tant quune douleur persiste Initiation ou modication du traitement antalgique Frquence intensie en phase terminale (dfaillance multi-organique)

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Quelques conseils pratiques pour valuer la douleur

Le premier obstacle une bonne antalgie est une valuation insufsante de la douleur. Il vaut donc la peine dy consacrer sufsamment de temps, quitte voir le patient plusieurs fois pour lvaluation. Il est essentiel de croire un patient se plaignant de douleurs. Si les proches tendent surestimer lintensit de la douleur du patient, les soignants la sous-estiment souvent. Une bonne manire dviter cet cueil est dutiliser des outils standardiss, tels quune chelle numrique par exemple. Le meilleur outil dvaluation de lintensit de la douleur est celui qui convient le mieux au patient. Une fois que vous lavez trouv, gardez-le. Il est essentiel que chaque soignant utilise le mme outil chez un patient donn. Informez le patient des objectifs de lvaluation et formez-le lutilisation des outils. Il trouvera du sens ces valuations et se sentira impliqu activement dans le soulagement de sa douleur. Une valuation isole napporte que peu de bnces. Elle doit tre rpte an de permettre un suivi de lvolution. Ne comparez jamais lvaluation dun patient avec celle dun autre. Le malade est son propre contrle. Un patient se dcourage rapidement si les valuations quil effectue ne sont pas suivies dune amlioration de sa douleur. Privilgiez chaque fois que possible lauto-valuation, mme chez les patients dments. Les outils dhtro-valuation (Doloplus, ECPA) sont rservs aux patients totalement incapables de communiquer. Lutilisation des htro-valuations ncessite un minimum dapprentissage. Si vous les utilisez pour la premire fois, il peut tre utile de faire appel lquipe mobile de soins palliatifs. Les outils dvaluation de lintensit de la douleur ne retent quune dimension de la douleur. Leur utilisation isole est susceptible dinduire un surinvestissement de lapproche pharmacologique et donc un surdosage mdicamenteux au dtriment dautres approches. Vu leur prvalence leve, il est essentiel de rechercher systmatiquement des troubles dpressifs chez le patient prsentant des douleurs chroniques. Lvaluation dtaille des traitements antalgiques antrieurs est trs utile. Il nest pas rare quun mdicament dcrit comme inefcace par le patient savre en fait insufsamment dos ou pris un intervalle inappropri.

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Bote outils
Formulaire abrg dvaluation initiale de la douleur
Nom, prnom Date

Evaluation qualitative
1. Date dapparition des douleurs 2. Description des douleurs Coup de poignard Dcharge lectrique Picotement 3. Dure des douleurs Fugaces Matin Mobilisation (prciser) Toux Respiration Mobilisation (prciser) Positionnement Repos Plusieurs minutes Midi Soins (prciser) Application de chaud Application de froid Distraction Application de chaud Application de froid Plusieurs heures Soir Palpation (prciser) Parler de sa douleur Anxit Information Parler de sa douleur Sommeil Constantes A tout moment Effort Miction Dglutition Occupation Relaxation Mdicaments Stress Fatigue Autre(s) (prciser) Massage Autre(s) (prciser) Crampe Piqre Pulsation Tiraillement Fourmillement Brlure Serrement Arrachement Torsion Pincement Battement Autre(s) mot(s)

4. Moment dapparition dans la journe 5. Facteurs dclenchant ou aggravant les douleurs

6. Facteurs apaisant les douleurs

7. Localisation(s) des douleurs Reprsentez les diverses localisations des douleurs et leurs trajets ventuels Douleur localise Zone douloureuse tendue Irradiation

Droite

Gauche

Gauche

Droite

Evaluation quantitative
(Intensit au moment mme de lvaluation, habituelle, maximale, minimale)
.

Echelle visuelle analogique (EVA) ou Pas de douleur Echelle numrique (EN) ou Pas de douleur Pas de douleur Pire douleur possible

10

Pire douleur possible Pire douleur possible

Echelle verbale (EV) Douleur faible Douleur modre Douleur svre Douleur trs svre

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7
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Echelle dvaluation des symptmes dEdmonton (ESAS)

Nom, prnom Date / Heure

Pas de douleur

Pire douleur possible

Pas de fatigue

Pire fatigue possible

Pas de nause

Pire nause possible

Pas de tristesse

Pire tristesse possible

Pas danxit

Pire anxit possible

Pas de somnolence

Pire somnolence possible

Pas de manque dapptit

Pire manque dapptit possible

Je me sens bien

Je me sens mal

Pas dessoufement

Pire essoufement possible

Autre symptme

Ralis par

Patient

Patient et soignant

Soignant

Famille

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Graphique dvolution des symptmes dEdmonton (ESAS)

Nom, prnom Date Heure

Douleur

Fatigue

Nause

Tristesse

Anxit

Somnolence

Inapptence

Mal-tre

Dyspne

Autre symptme

Effectu par

Patient

Patient et soignant

Soignant

Famille

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9
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Doloplus 2
Tlchargeable sur www.doloplus.com
Nom, prnom Dates

Retentissement somatique
1. Plaintes somatiques pas de plaintes plaintes uniquement la sollicitation plaintes spontanes occasionnelles plaintes spontanes continues pas de position antalgique le sujet vite certaines positions de faon occasionnelle position antalgique permanente et efcace position antalgique permanente inefcace pas de protection protection la sollicitation nempchant pas la poursuite de lexamen ou des soins protection la sollicitation empchant tout examen ou soins protection au repos, en labsence de toute sollicitation mimique habituelle mimique semblant exprimer la douleur la sollicitation mimique semblant exprimer la douleur en labsence de toute sollicitation mimique inexpressive en permanence et de manire inhabituelle (atone, ge, regard vide) sommeil habituel difcults dendormissement rveils frquents (agitation motrice) insomnie avec retentissement sur les phases dveil

0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3

0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3

0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3

2. Positions antalgiques au repos

3. Protection des zones douloureuses

4. Mimique

5. Sommeil

Retentissement psychomoteur
6. Toilette et/ou habillage possibilits habituelles inchanges possibilits habituelles peu diminues (prcautionneux mais complet) possibilits habituelles trs diminues, toilette et/ou habillage tant difciles et partiels toilette et/ou habillage impossibles, le malade exprimant son opposition toute tentative

0 1 2 3 0 1 2 3

0 1 2 3 0 1 2 3

0 1 2 3 0 1 2 3

7. Mouvements

possibilits habituelles inchanges possibilits habituelles actives limites (le malade vite certains mouvements, diminue son primtre de marche) possibilits habituelles actives et passives limites (mme aid, le malade diminue ses mouvements) mouvement impossible, toute mobilisation entranant une opposition

Retentissement psychosocial
8. Communication inchange intensie (la personne attire lattention de manire inhabituelle) diminue (la personne sisole) absence ou refus de toute communication participation habituelle aux diffrentes activits (repas, animations, ateliers thrapeutiques...) participation aux diffrentes activits uniquement la sollicitation refus partiel de participation aux diffrentes activits refus de toute vie sociale

0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3

0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3

0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3

9. Vie sociale

10. Troubles du comportement habituel comportement troubles du comportement la sollicitation et itratif troubles du comportement la sollicitation et permanent troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) Score

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ECPA - Echelle comportementale de la douleur

pour personnes ges non communicantes
Source: www.geocities.com/bpradines/ECPA.html
Nom, prnom Dates

Observation avant les soins

1. Expression du visage: regard et mimique visage dtendu visage soucieux le sujet grimace de temps en temps regard effray et/ou visage crisp expression compltement ge 2. Position spontane au repos (recherche dune attitude ou position antalgique) aucune position antalgique le sujet vite une position le sujet choisit une position antalgique le sujet recherche sans succs une position antalgique le sujet reste immobile comme clou par la douleur 3. Mouvements (ou mobilit) du patient (hors et/ou dans le lit) le sujet bouge ou ne bouge pas comme dhabitude* le sujet bouge comme dhabitude* mais vite certains mouvements lenteur, raret des mouvements contrairement son habitude* immobilit contrairement son habitude* absence de mouvement** ou forte agitation contrairement son habitude* mme type de contact que dhabitude contact plus difcile tablir que dhabitude viter la relation contrairement lhabitude absence de tout contact contrairement lhabitude indiffrence totale contrairement lhabitude 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

4. Sur la relation autrui (il sagit de toute relation, quel quen soit le type: regard, geste, expression...)

Observation pendant les soins

5. Anticipation anxieuse aux soins le sujet ne montre pas danxit angoisse du regard, impression de peur sujet agit sujet agressif cris, soupirs, gmissements 6. Ractions pendant la mobilisation le sujet se laisse mobiliser ou se mobilise sans y accorder une attention particulire le sujet a un regard attentif et semble craindre la mobilisation et les soins le sujet retient de la main ou guide les gestes lors de la mobilisation ou des soins le sujet adopte une position antalgique lors de la mobilisation ou des soins le sujet soppose la mobilisation ou aux soins 7. Ractions pendant les soins des zones douloureuses aucune raction pendant les soins raction pendant les soins, sans plus raction au toucher des zones douloureuses raction lefeurement des zones douloureuses lapproche des zones est impossible 8. Plaintes exprimes pendant les soins le sujet ne se plaint pas le sujet se plaint si lon sadresse lui le sujet se plaint ds la prsence du soignant le sujet gmit ou pleure silencieusement de faon spontane le sujet crie ou se plaint violemment de faon spontane Total 0 1 2 3 4 /32 0 1 2 3 4 /32 0 1 2 3 4 /32 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

*Se rfrer au(x) jour(s) prcdent(s) **ou prostration ne pas utiliser lECPA chez les patients en tat vgtatif

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Questionnaire douleur de Saint-Antoine (QDSA)

Dcrivez la douleur telle que vous la ressentez en gnral
Slectionnez les qualicatifs qui correspondent ce que vous ressentez. Choisissez, dans chaque groupe de mots, le qualicatif le plus exact. Qualicatifs Qualicatifs

Battements Pulsations Elancements En clairs Dcharges lectriques Coups de marteau

Picotements Fourmillements Dmangeaisons

Engourdissement Lourdeur Sourde

Rayonnante Irradiante J Fatigante Epuisante Ereintante K Nauseuse Suffocante Syncopale L Inquitante Oppressante Angoissante M Harcelante Obsdante Cruelle Torturante Suppliciante N Gnante Dsagrable Pnible Insupportable

Piqre Coupure Pntrante Transperante Coups de poignard

Pincement Serrement Compression Ecrasement En tau Broiement

Tiraillement Etirement Distension Dchirure Torsion Arrachement

Chaleur Brlure O Enervante Exasprante Horripilante P Dprimante Suicidaire

Froid Glace

Sous-classes sensorielles: A I; sous-classes affectives: J P.

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En savoir plus sur lvaluation de la douleur

1.

Objectifs de lvaluation

La douleur affecte 80 90% des patients en phase avance dun cancer et 60% environ des patients atteints dautres affections chroniques volutives (insufsance cardiaque, BPCO, maladies neurologiques dgnratives, etc.). La recherche systmatique de douleurs chez ces patients et leur valuation est le pralable indispensable dune antalgie satisfaisante. Objectifs Dterminer les organes lss, ltendue et ltiologie des lsions Identier les mcanismes physiopathologiques f Douleurs par excs de nociception? f Douleurs neuropathiques? f Douleurs mixtes? Dterminer le type et la svrit f Douleurs aigus ou chroniques? f Douleurs lgres ou svres? f Douleurs continues et/ou incidentes? Consquences Choix du traitement tiologique

Choix du traitement symptomatique f Type danalgsique(s) f Type de co-analgsique(s)

Choix du traitement symptomatique f Type danalgsique(s) f Type de co-analgsique(s) Modalits du traitement symptomatique Modalits du suivi mdical Gestion des autres symptmes Monitoring du traitement antalgique Approche non pharmacologique

Identier les facteurs contributifs f Autres symptmes? f Co-morbidits? f Facteurs psychosociaux, existentiels? Evaluer limpact de la douleur sur le fonctionnement et la qualit de vie du patient f Troubles du sommeil, dpression, anxit? f Difcults familiales, isolement social? f Troubles cognitifs? Dterminer des facteurs de complexit f Douleurs rfractaires? f Effets secondaires persistants? f Problmes daddiction?

Urgence du traitement antalgique Autres approches pharmacologiques et non pharmacologiques

Consultation spcialise de la douleur

2.

Mcanismes physiopathologiques

Une douleur peut tre la consquence dun excs de nociception, neuropathique ou mixte. Dterminer le mcanisme physiopathologique permet de dnir le type danalgsique et/ou de co-analgsique. Les analgsiques non opiodes et opiodes sont efcaces sur les douleurs par excs de nociception. Les douleurs neuropathiques peuvent tre soulages par ces derniers mais elles y sont gnralement moins sensibles et requirent rgulirement lutilisation de co-analgsiques.

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2.1

Douleurs par excs de nociception

Elles sont la consquence dune activation des terminaisons nociceptives par un processus pathologique. Douleurs somatiques si le processus touche la peau, les muscles et le squelette. Gnralement continues, bien localises. Dcrites comme une pesanteur, une distension, une contusion, souvent de tonalit sourde. Facilement reproductibles par la palpation et/ou la mobilisation. Douleurs viscrales si le processus touche les viscres. Gnralement mal localises, souvent rfres (perues distance du viscre atteint). Frquemment transxiantes, tranchantes, en crampe ou colique, comme un poids ou un tau, une rpltion, une dilatation.

2.2

Douleurs neuropathiques

Elles sont secondaires une atteinte ou une dysfonction du systme nerveux central ou priphrique. Dcrites comme des dysesthsies douloureuses continues (brlures, picotements) et/ou des dysesthsies paroxystiques (dcharge lectrique, douleur lancinante). A lexamen clinique prsence frquente, mais non obligatoire, de signes ngatifs: hypoesthsie, anesthsie, et/ou de signes positifs: allodynie (douleur une stimulation normalement indolore), hyperesthsie (douleur anormalement intense une stimulation douloureuse), et, plus rarement, de troubles moteurs ou sympathiques. Localises au niveau de la zone innerve par la structure lse. Peuvent se manifester distance de la lsion initiale.

2.3

Douleurs mixtes

Douleurs impliquant une composante nociceptive et neuropathique. Elles runissent les caractristiques des douleurs par excs de nociception et neuropathiques. Elles sont frquentes dans le cancer, sur inltration tumorale concomitante des tissus et des voies nerveuses.

Exemples de douleurs par excs de nociception, neuropathiques et mixtes

Type de douleur Douleurs par excs de nociception Etiologies f f f f f f f f f fracture, hmatome arthrose, mtastases osseuses dermo-hypodermite coliques sur obstruction digestive, angor polyneuropathie diabtique, urmique, toxique post-herptiques radiculopathie sur compression mdullaire accident vasculaire crbral, artriopathie des MI fantmes post-traumatiques ou chirurgicales

Douleurs neuropathiques

Douleurs mixtes

f lombo-sciatalgies sur discopathie ou compression mdullaire f douleurs ORL sur inltration tumorale locorgionale

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3. 3.1

Douleurs aigus, chroniques et incidentes

Douleurs aigus

Gnralement infrieures 1 mois, se prolongent parfois jusqu 3 mois. Elles se caractrisent par: des manifestations neuro-vgtatives (tachycardie, hypertension, sudation), une anxit, un traitement antalgique gnralement simple et rapidement efcace.

3.2

Douleurs chroniques

Gnralement suprieures 3 6 mois, frquemment au dcours dune douleur aigu. Elles se caractrisent par: peu ou pas de manifestations neuro-vgtatives, un retentissement cognitif, motionnel et fonctionnel souvent svre, un traitement antalgique gnralement difcile et sur le long terme. La distinction entre douleurs aigus et chroniques ne repose plus tant sur la dure mais sur les consquences dune douleur prolonge. Un stimulus nocif intense et rpt induit des modications neurobiologiques au niveau du systme nerveux central, parfois irrversibles. Il en rsulte une persistance du message douloureux, mme aprs disparition du stimulus nociceptif, et une sensibilit accrue la douleur. Il est donc impratif de traiter prcocement et efcacement toute douleur.

3.3

Douleurs incidentes (breakthrough pain)

Exacerbations douloureuses gnralement svres, de brve dure, chez un patient prsentant des douleurs chroniques bien contrles. Par excs de nociception, neuropathiques ou mixtes. Spontanes ou provoques par une activit du patient (mobilisation, dglutition, miction, etc.). Souvent difciles traiter en raison de leur survenue rapide et de leur caractre transitoire. Affectent 60 80% des patients atteints dun cancer mais galement les autres patients douloureux chroniques.

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4.

Composantes de lvaluation

Une valuation de la douleur se ralise au dbut de toute prise en charge dun patient atteint dune maladie chronique volutive et/ou lors de lapparition de douleurs chez ce dernier. Cette valuation initiale comporte trois composantes: lvaluation qualitative, lvaluation quantitative, lvaluation multidimensionnelle. Elle est complte par un examen clinique et au besoin par un bilan biologique et radiologique. Lvaluation quantitative est ensuite rpte rgulirement. Elle se fait de manire rapproche lors de douleurs intenses ou suite lintroduction dun traitement opiode. Elle est plus espace lors de douleurs stabilises. Elle est complte par la recherche dventuels effets secondaires aux analgsiques. Elle peut se raliser par tlphone ou avec laide dinrmires du CMS ou de lEMS. En n de vie, elle est intensie en raison de la survenue frquente de nombreuses complications.

4.1

Evaluation qualitative

Elle a pour objectif de caractriser les douleurs et, par l mme, de dnir les mcanismes physiopathologiques en cause, le type de douleurs, leur chronologie et les facteurs prcipitant, aggravant ou de soulagement. Cette premire tape permet dorienter le diagnostic et le type de traitement antalgique mdicamenteux et non mdicamenteux. Caractristiques des douleurs Les qualicatifs de la douleur donns par le patient orientent sur le(s) mcanisme(s) physiopathologique(s). Ceux-ci peuvent galement tre prciss laide du questionnaire de Saint-Antoine (QDSA), une chelle verbale multidimensionnelle (voir Bote outils p. 11) qui propose 61 qualicatifs rpartis en 16 sous-classes: 9 sensorielles (A I), et 7 affectives (J P). Cette chelle permet de prciser la smiologie sensorielle de la douleur et apprcie le vcu de la douleur. f f Certains patients prouvent de la difcult caractriser leurs douleurs. Un questionnaire prsentant des qualicatifs, tel que le QDSA, peut alors tre dune grande aide.

Localisation(s), potentielle(s) irradiation(s) Demandez au patient de localiser le plus prcisment possible lendroit de la douleur et ses irradiations ventuelles. Lui faire tracer sur un dessin les zones douloureuses et leur ventuel trajet est souvent trs utile. f f Bien quune majorit de patients en situation palliative prsente plusieurs douleurs, la majorit dentre eux nvoque spontanment que la plus pnible. Recherchez donc systmatiquement dautres localisations.

Historique des douleurs Date dapparition des douleurs. Modalits dapparition (brutalement, progressivement, spontanment ou suite un vnement). Evolution au cours du temps.

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Chronologie Il sagit de prciser: la dure des douleurs (constantes, intermittentes, fugaces), sil existe un cycle journalier (douleurs de drouillage prdominant au rveil, saggravant progressivement dans la journe, sexacerbant le soir et la nuit), sil existe des douleurs incidentes.

Facteurs dclenchant et/ou aggravant Il peut sagir, par exemple, dun mouvement, dune position, dune activit (mobilisation, miction, dglutition), dun autre symptme, dune motion (stress, solitude, anxit), dune application de chaud ou de froid.

Facteurs de soulagement Il peut sagir, par exemple, dun positionnement, dun massage, dun exercice de relaxation, de parler de sa douleur.

Rpercussions sur les activits de la vie quotidienne, lhumeur, le sommeil Les douleurs chroniques entranent chez la plupart des patients des consquences importantes. Il peut sagir, par exemple, dune perte de la forme physique, de la mobilit, de perturbations du sommeil, de lapptit, de troubles anxieux et dpressifs, de difcults professionnelles et conomiques, de difcults familiales, dun isolement social. f Vu leur frquence leve, il est essentiel de rechercher systmatiquement des troubles anxieux et dpressifs chez tout patient prsentant des douleurs chroniques.

Interprtation de la douleur par le patient et ses attentes Il peut sagir, par exemple, des causes prsumes de la douleur, des craintes associes la douleur, de la signication donne la douleur, des attentes quant la prise en charge.

Traitement antalgique antrieur Il sagit de prciser: quels mdicaments ont dj t utiliss, leurs dosages, leur frquence dadministration, leurs bnces antalgiques, leurs effets secondaires et comment ceux-ci ont t traits, les autres approches non pharmacologiques. f f Il nest pas rare quun mdicament dcrit comme inefcace par le patient soit insufsamment dos ou pris un intervalle inappropri. Il arrive galement rgulirement quune allergie un opiode soit un effet secondaire qui a t insufsamment trait.

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4.2

Evaluation quantitative

Elle vise quantier lintensit de la douleur et donc choisir le type danalgsiques puis valuer leur efcacit. Il est essentiel que cette valuation soit ralise par le patient chaque fois que possible, laide dune chelle an de ne pas la sous-estimer. On parle dchelle dauto-valuation. Il existe plusieurs chelles dauto-valuation, permettant des mesures rapides et rptes, assurant ainsi un suivi de lvolution et de la rponse au traitement. La meilleure chelle est celle qui convient le mieux au patient. Une fois dtermine, il est important que chaque soignant utilise celle-ci, sauf si le patient devient incapable de communiquer. Le patient est interrog sur plusieurs douleurs: lintensit de la douleur au moment mme de lvaluation, lintensit habituelle de la douleur (depuis plusieurs heures ou jours), la douleur la plus intense (depuis plusieurs heures ou jours), la douleur la plus faible (depuis plusieurs heures ou jours). Echelle visuelle analogique (EVA) Il sagit dune ligne horizontale de 10 cm trace sur un papier ou sur une rglette possdant un curseur mobile. Absence de douleur Pire douleur possible

Curseur

Le patient fait un trait au crayon ou dplace le curseur de la rglette au niveau correspondant lintensit de sa douleur (au moment mme de lvaluation, habituelle, maximale et minimale). Lintensit de la douleur est mesure en demi-centimtre ou lue au verso de la rglette. La valeur est reporte sur un graphique qui permet un suivi de lvolution. f f Lchelle visuelle analogique est parfois difcile utiliser, en particulier pour les personnes ges. Assurez-vous donc que le patient la comprend et sait comment lutiliser.

Echelle numrique (EN) Il sagit dune ligne horizontale gradue de 0 10 trace sur un papier ou sur une rglette possdant un curseur mobile. Absence de douleur Pire douleur possible

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Le patient fait un trait au crayon ou dplace le curseur de la rglette au niveau correspondant lintensit de sa douleur (au moment mme de lvaluation, habituelle, maximale et minimale). Cette chelle peut galement tre utilise oralement, sans support papier ni rglette. La valeur donne par le patient est reporte sur un graphique qui permet un suivi de lvolution. f Explorez avec le patient ce que reprsente le chiffre donn. Un chiffre 8 peut signier une douleur svre pour un patient et une douleur modre pour un autre.

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Echelle verbale (EV) Cette chelle est choisie lorsque le patient ne comprend ni lchelle visuelle analogique ni la numrique. Elle peut tre utilise trs longtemps chez la personne ge dmente. Les termes reprsentant lintensit de la douleur sont prsents verbalement au patient, sans notion de chiffre. Pas de douleur Douleur faible Douleur modre Douleur svre Douleur trs svre Pire douleur possible

10

Le patient value verbalement lintensit de sa douleur selon les diffrents termes proposs. La valeur est calcule laide de lchelle numrique conjointe et est reporte sur un graphique qui permet un suivi de lvolution. Lorsque le patient g nest plus en mesure deffectuer une auto-valuation en raison de troubles de la communication verbale, lis par exemple une dmence avance, on recourt des outils dhtro-valuation. Il sagit dchelles comportementales que les soignants et les proches remplissent sur la base de leurs observations. Doloplus 2 (voir Bote outils p. 9) Fiche dobservation comportant dix items rpartis en trois sous-groupes: 5 items somatiques, 2 items psychomoteurs, 3 items psychosociaux. Chaque item est cot de 0 3 avec un score global compris entre 0 et 30. La cotation se fait en quipe et/ou avec les proches; elle permet ainsi un change autour du patient. Lorsquil ny a pas de rponse un item, face par exemple un patient inconnu, ne pas coter celui-ci. La douleur est clairement afrme pour un score suprieur ou gal 5 sur 30. Lchelle est rpte quotidiennement jusqu lapaisement des douleurs: cest la cintique des scores et non une valeur isole qui est pertinente. f Lutilisation de Doloplus ncessite un minimum dapprentissage: faites appel lquipe mobile lors dune premire utilisation ou rfrez-vous au site www.doloplus.com qui donne de nombreux conseils et exemples dutilisation.

ECPA (voir Bote outils p. 10) Echelle comportementale de la douleur pour personnes ges non communicantes, comportant huit items rpartis en deux sous-groupes, lun au repos et lautre pendant le mouvement ou les soins. Il nexiste pas de valeur limite pour la douleur: plus le score total est lev, plus la probabilit quil existe une douleur est grande. Comme pour Doloplus 2, cest la cintique des scores et non une valeur isole qui est pertinente. Requiert, au minimum, une personne pour lvaluation. A galement lavantage de permettre une valuation de la douleur induite par les soins.

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4.3

Evaluation des autres dimensions

En soins palliatifs, la douleur coexiste frquemment avec dautres symptmes et avec des problmatiques psychologiques, sociales et spirituelles. Ces divers lments modulent la perception douloureuse et la potentialisent. Les termes de Total pain ou de Souffrance globale sont voqus pour illustrer les situations o une douleur physique nest quun des lments parmi dautres de la souffrance exprime par le patient. Ce type de douleurs est rfractaire une prise en charge purement pharmacologique.

Composantes de la souffrance globale

Douleur Autres symptmes f Dyspne, nauses f Anorexie, asthnie f Troubles du sommeil, etc. Capacit fonctionnelle Handicap(s) Dcit(s) sensoriel(s) Connaissance de sa maladie Ressources adaptatives Troubles anxieux et dpressifs Capacits cognitives Qualit de vie Comportements passs ou prsents daddiction Dimension psychologique Dimension spirituelle Dimension physique

Souffrance globale
Dimension sociale Relation avec les proches Lieu de vie Environnement culturel Communication avec les soignants Situation nancire Problmes asscurologiques Foi religieuse Ressources spirituelles Sens ou non-sens donn la maladie Signication de la douleur Bilan de vie Projets de vie pour le temps qui reste

Lvaluation multidimensionnelle vise identier les autres facteurs participant la souffrance du patient an dadapter la prise en charge ses besoins spciques. Les dimensions psychosociales et spirituelles sont abordes dans des cahiers distincts. Les patients en situation palliative prsentent de nombreux symptmes autres que la douleur, lorigine dune importante souffrance. Leur soulagement ncessite, au mme titre que la douleur, une valuation rpte an de suivre leur volution et leur rponse aux divers traitements. ESAS: chelle dvaluation des symptmes dEdmonton (voir Bote outils p. 7) Echelle dauto-valuation des symptmes similaire lchelle visuelle analogique pour la douleur mais intgrant les neuf symptmes les plus courants en soins palliatifs: douleur, fatigue, nause, tristesse, anxit, somnolence, inapptence, sensation de mal-tre, dyspne et un autre symptme ventuel. Se ralise sous forme visuelle analogique, numrique ou verbale. Le patient fait un trait au crayon au niveau correspondant lintensit des divers symptmes. Les neuf valeurs donnes sont reportes sur un graphique (voir Bote outils p. 8). Lintrt dun tel outil est quil permet de visualiser rapidement lensemble des symptmes, leurs ventuelles interactions et leur volution dans le temps. Cest galement un outil de communication rapide et efcace entre les divers professionnels impliqus dans la prise en charge. f Lorsquun patient cote lintensit de tous ses symptmes entre 8 et 10, sinterroger sur la prsence dune souffrance globale.

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4.4

Examens clinique et paracliniques

Examen clinique Examen clinique soigneux, comprenant en particulier un examen neurologique et, chez la personne ge, une valuation de lquilibre, de la marche et dventuels troubles visuels et auditifs. Dpistage de troubles cognitifs et anxio-dpressifs. Examens paracliniques Revue des examens existants. Estimation de la clearance de la cratinine avec la formule de Cockcroft-Gault qui permet, entre autres, de choisir les analgsiques les plus appropris et den adapter les doses: Pcratinine [mol/l] 0,815 (140-ge) poids [kg] Y ((: Y = 1; &: Y = 0,85)

Autres examens complmentaires, en fonction des situations: peuvent tre dune grande utilit pour dnir des modalits thrapeutiques complmentaires telles quune radiothrapie. f Lobtention de rsultats dinvestigations complmentaires ne doit en aucun cas constituer un dlai dans la mise en place dun traitement antalgique chez un patient souffrant dune pathologie chronique volutive connue.

Impact de lvaluation multidimensionnelle

Dimension sociale Dimension physique Dimension psychologique Dimension spirituelle

Souffrance globale
Evaluation

Intervention sociale

Traitement antalgique

Prise en charge psychologique

Soutien spirituel

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Quelques rfrences utiles

BRUERA E, KUEHN N, MILLER MJ, et al. The Edmonton Symptom Assessment System (ESAS): a simple method for the assessment of palliative care patients. J Palliat Care 1991; 7 : 6-9. BOUREAU F, LUU M, DOUBRERE JF, GAY C. Elaboration dun questionnaire dauto-valuation de la douleur par liste de qualicatifs: comparaison avec le McGill Pain Questionnaire. Therapie 1984; 39 : 119-29. WARY B, DOLOPLUS C. Doloplus-2, une chelle pour valuer la douleur. Soins Gerontol 1999 (19) : 25-27. MORELLO R, JEANA A, MICHEL Alix, et al. A scale to measure pain in non-verbally communicating older patients: The EPCA-2: Study of its psychometric properties. Pain 2007; 133 : 87-98. BRUNTON S. Approach to assessment and diagnosis of chronic pain. J Fam Pract 2004; 53 (10 Suppl) : S3-10. ANDERSON KO. Assessment tools for the evaluation of pain in the oncology patient. Curr Pain Headache Rep 2007; 11 : 259-64.

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Notes personnelles

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Ressources en soins palliatifs

Equipes mobiles en soins palliatifs (EMSP)
Les EMSP sont des quipes interdisciplinaires la disposition des mdecins traitants, des inrmires, des quipes, des inrmires ressources en soins palliatifs dans les soins aux patients palliatifs domicile, en EMS, en hpitaux ou en institutions pour personnes handicapes. EMSP Arc (Ouest) 079 783 23 56 aubspal@ehc.vd.ch EMSP Arcos (Centre) 021 314 16 01 emsp@hospvd.ch http://www.arcosvd.ch EMSP Ascor FSC (Est) 079 366 96 86 eqmobsoinspal@bluewin.ch http://www.reseau-ascor.ch EMSP Nord Broye 079 749 37 39 emsp@rezonord.net Service de soins palliatifs/CHUV 021 314 02 88 soins.palliatifs@chuv.ch http://www.chuv.ch Equipe pdiatrique cantonale de soins palliatifs et de soutien DMCP CHUV 079 772 59 81 patricia.fahrni-nater@chuv.ch

Autres adresses utiles

EHC Hpital dAubonne 021 821 41 11 dominique.anwar@ehc.vd.ch EHNV Site Chamblon 024 447 11 11 maurice.baechler@ehnv.ch http://www.ehnv.ch EHNV Site Orbe 024 442 61 11 jose.arm@ehnv.ch http://www.ehnv.ch Fondation Rive-Neuve 021 967 16 16 danielle.beck@riveneuve.ch http://www.rive-neuve.ch Hpital de Lavaux, Unit de soins palliatifs 021 799 01 11 gerard.pralong@hopitaldelavaux.ch Hpital Riviera, Site de Mottex soins palliatifs 021 943 94 11 etienne.rivier@hopital-riviera.ch Centre de diffusion Service de soins palliatifs CHUV 021 314 51 67 spl.diffusion-soinspalliatifs@chuv.ch

Rive-Neuve, 2004 Photo Jol Franois Pons