A CRTICA A MEDICALIZAO DO TDAH

Maria Izabel Souza Ribeiro (FACED/UFBA)

PALAVRAS-CHAVE: aprendizagem. TDAH. Definio e Diagnstico. Medicalizao da

1 INTRODUO

Este artigo se prope a apresentar o tema da pesquisa de doutorado em andamento do Programa de Ps-graduao em Educao da Faculdade de Educao da Universidade Federal da Bahia. A referida pesquisa destaca como recorte temtico investigativo a medicalizao da aprendizagem e a produo do fracasso escolar de estudantes com diagnstico de Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH). A pesquisa tem como objetivo geral investigar os fatores da/na escola de produo das dificuldades no processo de escolarizao de estudantes com diagnstico de TDAH e seu consequente fracasso, por meio da anlise crtica dos discursos e prticas relacionados medicalizao da aprendizagem. Como objetivos especficos pretende: reconhecer as queixas de discentes com diagnstico de TDAH relativas ao seu processo de escolarizao; identificar suas experincias em relao s dificuldades enfrentadas no acompanhamento das atividades ou contedos escolares e as estratgias de aprendizagem utilizadas; conhecer as queixas produzidas pela escola e pelos professores acerca das dificuldades apresentadas por esses alunos no processo de escolarizao; como tambm identificar possibilidades de interveno pedaggica na perspectiva da superao do fracasso escolar de estudantes com diagnstico de TDAH. A proposta da pesquisa considerar que os estudantes possuem queixas em relao escola e, assim, valorizar suas manifestaes para uma melhor compreenso do aprender e no aprender na escola. Assim, alm de conhecer as queixas escolares produzidas por parte dos alunos, pretende analisar os fenmenos

diretamente relacionados ao TDAH na perspectiva da construo da crtica medicalizao da aprendizagem. Para a abordagem dos fenmenos do TDAH, a ateno e a atividade motora, fundamenta-se nas argumentaes tericas da Psicologia Scio-Histrica de Vigotski. Deste modo, na tentativa de superao da medicalizao da aprendizagem do TDAH busca compreender como o processo de escolarizao construdo para destacar os fatores produtores das dificuldades e do consequente fracasso escolar de estudantes com tal diagnstico. Para tratar da temtica da pesquisa do doutorado o presente artigo apresenta em sua estrutura a discusso sobre a medicalizao do TDAH atravs do enfoque da definio e produo do diagnstico, alm da introduo e as consideraes finais.

2 A MEDICALIZAO DO TDAH: REFLEXES SOBRE SUA DEFINIO E DIAGNSTICO

Na atualidade o TDAH tem sido diagnosticado por especialistas da rea mdica, como neurologistas e psiquiatras, principalmente, a partir de

encaminhamentos realizados pela escola. Os encaminhamentos so resultado da interpretao dos problemas no processo de escolarizao e das manifestaes e expresses de crianas e adolescentes no espao escolar, como caracterstico de problema/distrbio/transtorno de aprendizagem e do comportamento. Considerado uma Disfuno Cerebral Mnima (DCM) que afeta a ateno e a atividade do indivduo, um fenmeno que, na atualidade, tem interessado profissionais, pesquisadores e estudantes de diferentes reas, particularmente das Cincias da Sade, da Educao, das Cincias Humanas e Sociais, em funo do aumento na emisso de tal diagnstico. Nas diferentes reas que discutem o TDAH podemos encontrar controvrsias em relao sua existncia. Controvrsias pautadas na dificuldade, e porque no dizer, na impreciso da emisso do diagnstico e da vaga definio apresentada pelos que defendem a existncia do suposto transtorno. O TDAH definido na publicao da Associao Brasileira de Dficit de Ateno (ABDA), de autoria da Dra. Ktia Beatriz Corra e Silva e Dr. Srgio Bourbon Cabral, edio de 2011 revisada pelo Dr. Paulo Mattos (Cartilha disponvel para download no site da Associao), como,

um transtorno neurobiolgico, com grande participao gentica (isto , existem chances maiores de ele ser herdado), que tem incio na infncia e que pode persistir na vida adulta, comprometendo o funcionamento da pessoa em vrios setores de sua vida, e se caracteriza por trs grupos de alteraes: hiperatividade, impulsividade e desateno. (ABDA, 2011, p. 4)

Para os trs grupos de alteraes, a Cartilha apresenta explicaes. Em relao hiperatividade coloca que " o aumento da atividade motora. A pessoa hiperativa inquieta e est quase constantemente em movimento" (ibidem, p. 4. Quanto impulsividade informa que " a deficincia no controle dos impulsos, "agir antes de pensar". Podemos entender impulso como a resposta automtica e imediata a um estmulo." (ibidem, p. 6). Com relao ateno destaca que a "A falha da ateno pode aparecer de diversas formas. A pessoa no consegue manter a concentrao por muito tempo, se comear a ler um livro, na metade da pgina no consegue lembrar o que acabou de ler." E ainda acrescenta que "a mente da pessoa com TDAH parece que no tem um "filtro", e por isso qualquer estmulo capaz de desviar sua ateno". (ibidem, p. 9) Como explicitado nas explicaes da Cartilha, a definio do TDAH reporta-se a sua caracterizao sintomatolgica alusivas ateno e atividade motora, compreendida como resultante de uma disfuno cerebral que remete ideia de ser uma doena, um transtorno neurolgico. Assim, como sua definio relaciona-se diretamente sua sintomatologia, abordaremos a seguir as caractersticas diagnsticas apresentadas na publicao da Associao Psiquitrica Americana, o Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais, quarta edio (2003), conhecido pela designao DSM-IV, que a base de construo das explicaes da Cartilha referenciada anteriormente. O TDAH aparece no DSM-IV como pertencente classificao dos Transtornos geralmente diagnosticados pela primeira vez na infncia ou na adolescncia (p. 112). Na apresentao das caractersticas diagnsticas so destacados cinco critrios (Critrios A, B, C, D e E), os quais serviro de base para emisso do diagnstico e se referem caracterizao do transtorno no que diz respeito a sua sintomatologia. O primeiro critrio expe a caracterstica essencial do TDAH: consiste num padro persistente de desateno e/ou hiperatividadeimpulsividade, mais frequente e grave do que aquele tipicamente observado nos indivduos em nvel equivalente de desenvolvimento (Critrio A). (p. 112). Para esse

Critrio A feita a diferenciao das manifestaes dos sintomas de desateno, hiperatividade e impulsividade com a exposio de critrios especficos associados a cada padro persistente principal como forma de descrever as manifestaes e delimitar o diagnstico. Os demais critrios apresentam-se complementares ao Critrio A:
Alguns sintomas hiperativo-impulsivos que causam comprometimento devem ter estado presentes antes dos 7 anos, mas muitos indivduos so diagnosticados depois, aps a presena dos sintomas por alguns anos, especialmente no caso de indivduos com o Tipo Predominantemente Desatento (Critrio B). Algum comprometimento devido aos sintomas deve estar presente em pelo menos dois contextos (p. ex., em casa e na escola ou trabalho) (Critrio C). Deve haver claras evidncias de interferncia no funcionamento social, acadmico ou ocupacional prprio do nvel de desenvolvimento (Critrio D). A perturbao no ocorre exclusivamente durante o curso de um Transtorno Global do Desenvolvimento, Esquizofrenia ou outro Transtorno Psictico e no melhor explicada por outro transtorno mental (p. ex., Transtorno do Humor, Transtorno de Ansiedade, Transtorno Dissociativo ou Transtorno da personalidade) (Critrio E). (DSM-IV, 2003, p. 112)

De acordo com o Manual, para o TDAH pode ocorrer uma subclassificao a partir do padro sintomtico dominante nos ltimos 6 meses, o que significa dizer que existem subtipos conforme a manifestao dos sintomas predominantes que persistem ou apresentam regularidade durante o perodo de seis meses. A delimitao do subtipo orientada a partir da quantidade de sintomas (6 ou mais) apresentados pelo indivduo e pelo tempo da manifestao (pelo menos 6 meses). Os subtipos so: Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade, Tipo Combinado (6 ou mais sintomas tanto de desateno quanto de hiperatividade-impulsividade); Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade, Tipo Predominantemente Desatento (6 ou mias sintomas de desateno e menos de 6 de hiperatividade-impulsividade) e Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade, Tipo Predominantemente Hiperativo-Impulsivo (6 ou mias sintomas de hiperatividade-impulsividade e menos de 6 de desateno). (p. 114). O diagnstico de TDAH realizado a partir da aplicao do questionrio SNAPIV construdo a partir dos sintomas descritos no DSM-IV. O questionrio transcreve as orientaes do manual para servir como um instrumento operacional de aplicao para emisso do diagnstico atravs do preenchimento por parte dos familiares e profissionais da escola onde a criana/adolescente estuda. As categorias que devem ser marcadas conforme melhor descreve o aluno para cada item so: Nem um pouco, S um pouco, Bastante e Demais. Categorias que revelam o carter bastante

subjetivo da produo do diagnstico, pois este depende da interpretao e percepo (relativas s manifestaes da criana/adolescente) de quem responde o questionrio, bem como sua concepo sobre cada item abordado e forma como lida, acolhe ou recusa as manifestaes listadas. Diante da apresentao da definio e do diagnstico do TDAH realizada a partir, principalmente, do DSM (os outros materiais utilizados tem como base o DSM) , vale a pena destacar que existem polmicas relativas a essa temtica em questo. Dessa forma, para uma melhor reflexo a respeito do TDAH destacaremos as controvrsias e divergncias existentes em relao compreenso desse suposto transtorno. Em relao ao TDAH, a perspectiva que defende a sua existncia, vale-se do dito discurso da cincia mdica para explic-lo como sendo uma alterao neurolgica, localizada no sujeito, portanto uma doena do prprio sujeito. Viso que camufla as condies nas quais as manifestaes, interpretadas como sintomas, so produzidas. Tal viso remete-se ao que tem-se discutido sobre a medicalizao da vida escolar. O termo medicalizao, segundo Collares e Moyss (1994, p.26)
refere-se ao processo de transformar questes no-mdicas, eminentemente de origem social e poltica, em questes mdicas, isto , tentar encontrar no campo mdico as causas e solues para problemas dessa natureza. A medicalizao ocorre segundo uma concepo de cincia mdica que discute o processo sade-doena como centrado no indivduo, privilegiando a abordagem biolgica, organicista. Da as questes medicalizadas serem apresentadas como problemas individuais, perdendo sua determinao coletiva. Omite-se que o processo sade-doena determinado pela insero social do indivduo, sendo, ao mesmo tempo, a expresso do individual e do coletivo.

De acordo com Guarido (2010, p. 30) "o conceito medicalizao foi utilizado em diversos estudos, especialmente a partir da dcada de 70 do sculo XX, para tratar de uma maneira a partir da qual as vicissitudes do processo de aprendizado das crianas foram frequentemente traduzidas." (grifo da autora). A traduo a qual a autora reporta-se , por exemplo, a produo de "uma multiplicidade de diagnsticos psicopatolgicos" (p. 29) e a suposio da existncia de dficit neurolgico (p. 29). Dessa maneira, na perspectiva da construo crtica medicalizao, amparada na compreenso de que as manifestaes e expresses humanas so

constitudas em um processo scio-histrico, resultantes da sntese de mltiplas determinaes, refletiremos sobre o discurso cientfico utilizado para explicar o TDAH. As omisses e distores relativas aos supostos transtornos/distrbios de aprendizagem so denunciadas por Moyss e Collares (2010) ao abordarem a histria da inveno das disfunes neurolgicas:
A busca por razes cientficas das disfunes neurolgicas - quando e como quem comprovou o qu - leva a uma interessante viagem pelo terreno das transmutaes, com omisses e distores de fatos, criaes de mitos etc. Uma viagem que passa ao largo de evidncias cientficas, rigor metodolgico, tica; em sntese, ao largo da cincia. (MOYSS & COLLARES, 2010, p. 73)

Nesse sentido, ressaltamos que as crticas construdas existncia do TDAH resultam das informaes no consensuais relativas ao tema e aos elementos ocultados, no explicitados da histria da inveno do transtorno, divulgadas por uma viso naturalizada, biologizada e idealizada do ser humano. Ao analisar criticamente tanto o DSM-IV quanto o SNAP-IV, possvel perceber que as questes presentes nestes instrumentos so relativas a comportamentos e atitudes que qualquer criana, jovem ou adulto podem apresentar de forma frequente em situaes diferentes, o que demonstra uma impreciso na produo do diagnstico. Diante disso, surge um questionamento relacionado definio do TDAH, se um transtorno neurobiolgico, de causas genticas como delimitar o diagnstico exclusivamente por relatos das manifestaes comportamentais do indivduo que so caracterizadas como sintomas de desateno, inquietude e impulsividade? A falta de exame laboratorial, avaliao neurolgica e exame fsico associados ao transtorno um aspecto relacionado ao diagnstico tratado no DSM-IV que merece destaque. Fato que denota o carter subjetivo da avaliao diagnstica, uma vez que pauta-se na aplicao e interpretao do questionrio SNAP-IV, conforme dito anteriormente. No prprio Manual destaca-se que o clnico deve, portanto, reunir informaes de mltiplas fontes (p. ex., pais, professores) e indagar acerca do comportamento do indivduo em uma variedade de situaes, dentro de cada situao (p. ex., ao fazer os trabalhos escolares, durante as refeies). Nos tpicos referentes aos achados laboratoriais associados e aos achados do exame fsico e condies gerais mdicas gerais associadas, o Manual apresenta as seguintes afirmaes:

Nenhum exame laboratorial ou avaliao neurolgica ou da ateno foi estabelecido como diagnstico na avaliao clnica do Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade. Os testes que exigem processamento mental concentrado so anormais em grupos de indivduos com Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade, em comparao com sujeitos-controle, mas estes instrumentos no demonstram utilidade quando se est tentando determinar se um determinado indivduo tem, ou no, o transtorno. Ainda no est claro quais dficits cognitivos fundamentais so responsveis por estas diferenas de grupo. No existem caractersticas fsicas especficas associadas com o Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade, embora anomalias fsicas menores (p. ex., hipertelorismo, palato exageradamente arqueado, orelhas com baixa insero) possam ocorrer em uma proporo superior ao da populao em geral. Tambm pode haver uma taxa superior de leses corporais. (p. 115)

Afirmaes que denunciam o carter inconsistente e impreciso do processo de avaliao e emisso de diagnstico do TDAH. Aspecto reforado no item Diagnstico diferencial (p. 117) quando declara que na infncia, pode ser difcil distinguir entre os sintomas de Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade e comportamentos prprios da idade em crianas ativas (p. ex. correrias e barulhos excessivo) (grifo do original). A considerao da causa gentica do suposto transtorno explicitada na Cartilha da ABDA apresenta-se de forma no proeminente no DSM-IV:
Evidncias considerveis atestam a forte influncia de fatores genticos nos nveis mensurados de hiperatividade, impulsividade e desateno. No entanto, as influncias da escola, da famlia e dos pares tambm so cruciais na determinao do grau de comprometimento e co-morbidade. (p. 117).

Ainda relacionado a essa considervel evidncia identificamos informaes no Manual que no demarcam o fator gentico nem sustentam o carter orgnico/biolgico do transtorno, por exemplo, quando explicitam as peculiaridades da sintomatologia no tpico Caractersticas diagnsticas,
Os sintomas tipicamente pioram em situaes que exigem ateno ou esforo mental constante ou que no apresentam atrativos ou novidades (p. ex., ouvir a explanao do professor, realizar os deveres escolares, escutar ou ler materiais extensos ou trabalhar em tarefas montonas e repetitivas). Os sinais do transtorno podem ser mnimos ou estar ausentes quando o indivduo se encontra sob um controle rgido, encontra-se num ambiente novo, est envolvido em atividades especialmente interessantes, em uma situao a dois (p. ex., no consultrio mdico) ou enquanto recebe recompensas frequentes por um comportamento apropriado. Os sintomas so mais provveis em situaes de grupo (p. ex., no ptio da escola, na sala de aula ou no ambiente de trabalho). (p. 113)

Tais consideraes so colocadas como peculiaridades da sintomatologia de um transtorno que definido como neurolgico e herdado, ou seja, determinado biologicamente, mas as caractersticas apresentadas indicam elementos relacionados ao contexto da situao, da surge o questionamento: como as caractersticas de no prestar ateno a algo no atrativo e direcionar a ateno quando encontra-se em uma situao nova, envolvido em atividades interessantes podem ser indicadores de um transtorno neurobiolgico? Alm disso, observamos no item Caractersticas especficas de cultura, idade e gnero informaes que denotam a fragilidade da evidncia:
medida que as crianas amadurecem, os sintomas geralmente se tornam menos conspcuos. Ao final da infncia e incio da adolescncia, os sinais de excessiva atividade motora ampla (p. ex., correr ou escalar excessivamente, na conseguir permanecer sentado) passam a ser menos comuns, podendo os sintomas de hiperatividade limitar-se inquietao ou uma sensao interior de agitao ou nervosismo. (p. 116)

Todas as consideraes anteriores nos remetem s concepes de ser humano, desenvolvimento e aprendizagem que no consideram o aspecto multifatorial e multidimensional da formao e constituio humanas, o que significa que no concebem a interao dinmica e dialtica dos mltiplos e diferentes fatores intervenientes da vida e histria humana. Concepes que focalizam a anlise no indivduo com destaque para o elemento biolgico, orgnico ou psicolgico de forma isolada, fragmentada e determinista atreladas lgica medicalizante de conceber e compreender as manifestaes humanas. com a abordagem crtica essas concepes que proponho aprofundar na pesquisa de doutorado a discusso no contexto da Educao ao focalizar a medicalizao da aprendizagem e a produo do fracasso no processo de escolarizao de estudantes com diagnstico de TDAH.

4 CONSIDERAES FINAIS

Como vimos, o suposto transtorno do TDAH est diretamente relacionado s questes do processo de escolarizao tanto no que diz respeito s caractersticas dos sintomas quanto presena e aparecimento das manifestaes no contexto da escola. Assim, entre os profissionais e pesquisadores que destacam o TDAH como

transtorno neurobiolgico apesar de no ser considerado como problema de aprendizado, configura-se como a dificuldade em manter a ateno, a desorganizao e a inquietude que atrapalham no rendimento dos estudos (site da ABDA, acesso em 26.04.2011) ou destacam que os sintomas de desateno afetam o trabalho em sala de aula e o rendimento escolar (DSM-IV, p. 116). Colocao que foca a compreenso no sujeito que apresenta um problema supostamente biolgico, considerado como doena, e, ento, resulta na dificuldade e consequente fracasso escolar. Como doena deve ser tratada, nesse caso o tratamento focalizado no sujeito, assim os demais fatores de produo concreta do no aprender na escola ou do fracasso no so apreciados, analisados. A perspectiva de compreenso do no aprender na escola como resultante de fatores biolgicos e/ou psicolgicos dos estudantes revela uma anlise fragmentada e reducionista do complexo processo de escolarizao, negligenciando os diversos fatores intervenientes da aprendizagem. atribuda a responsabilidade do no aprender na escola ao prprio aluno de maneira isolada. Camuflam-se os fatores pedaggicos, relacionais, polticos, econmicos, sociais, culturais e histricos. Com isso temos o aumento de crianas e adolescentes que so excludos no interior da prpria escola por apresentar alguma dificuldade no processo de escolarizao j que foge do padro esperado do aluno idealizado. A esses alunos cria-se o esteretipo de quem tem uma dificuldade de aprendizagem, um problema, uma doena. Juntamente a esse estereotipo associa-se a ideia de que no ter xito na jornada do processo educacional. E o que esses sujeitos (crianas e adolescentes) pensam, sentem, percebem, experimentam... O que esto dizendo com essas manifestaes? A escola tem se preocupado em escutar, olhar, observar, interpretar o que atravs de suas manifestaes esto denunciando? Por outro lado com a realizao da anlise em uma perspectiva crtica, pode-se inverter a compreenso no sentido de considerar que os comportamentos e manifestaes dos alunos interpretados como problema, sintoma, doena tem a possibilidade de revelar, denunciar fatores da prpria escola que produzem a dificuldade do processo de escolarizao e o seu consequente fracasso. Assim, considera-se que as manifestaes dos estudantes, na verdade, podem ser um caminho de identificao e apreenso dos fatores internos da/na escola de produo da dificuldade de escolarizao ao mesmo tempo em que podem revelar

possibilidades de uma construo de uma interveno pedaggica na busca de sua superao. O que pode ser ampliado no sentido de incluir um desafio a ser conquistado: construir e reconstruir a prtica pedaggica atenta a atribuio de sentidos e significados dos sujeitos em escolarizao, sejam crianas, adolescentes ou adultos.

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