ANALISA DATA

Nama klien No. register

: Tn. M : 065153 Data Etiologi Faktor risiko: hipertensi Penurunan aliran darah ke ginjal Kerusakan nefron Masalah Keperawatan Kelebihan volume cairan

DS: Klien mengatakan sejak 4 bulan yang lalu kedua kaki, tangan, dan wajah bengkak Riwayat hipertensi (+)

DO: Oedem pada kedua kaki, tangan, dan wajah (+) TD : 180/100 mmHg Ur : 138 Cr : 11,3 GFR : 5,4

Penurunan laju filtrasi glomerulus Hipertrofi nefron yang tersisa Chronic Kidney Disease Retensi Na Edema Kelebihan volume cairan

DS: Klien mengatakan merasa lema

Faktor risiko: hipertensi Penurunan aliran darah ke ginjal Kerusakan nefron Penurunan laju filtrasi glomerulus Hipertrofi nefron yang tersisa

Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

DO: - Anemis +/+ - Pucat (+) - TD : 180/100 mmHg - Nadi : 76 x/menit - Hb : 4,3 g/dL

Ur : 138 Cr : 11,3 GFR : 5,4

Chronic Kidney Disease Kerusakan sel yang memproduksi EPO Produksi EPO Eritrosit Anemia Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1 Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kerusakan fungsi regulasi ginjal Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x3 jam status cairan tubuh klien membaik Kriteria Hasil : NOC No. 1 2 3 4 Indikator 1 Edema ekstremitas Tidak ada bunyi napas tambahan Tekanan darah : (100-140/ 60/90) Frekuensi nafas : (16-24 x/menit) x x x x 2 Skor 3 4 5

Keterangan Penilaian : 1. Tidak pernah menunjukan 2. Jarang menunjukan 3. Kadang kadang menunjukan 4. Sering menunjukan 5. Selalu menunjukan.

= awal = target

NIC : Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Pasang urin kateter jika diperlukan Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin) Monitor vital sign

Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites) Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan / cairan Monitor status nutrisi Kolaborasi pemberian diuretik

Diagnosa Keperawatan No. 2 Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan anemia Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x3 jam perfusi perifer membaik Kriteria Hasil : NOC No. 1 2 Indikator 1 Temperature : (36,5-37,5 c) Denyut proksimal dan perifer distal kuat dan simetris 3 4 5 Suhu ekstremitas hangat Warna kulit normal Fungsi otot utuh x x x 2 Skor 3 4 x x 5

Keterangan Penilaian : 1. Tidak pernah menunjukan 2. Jarang menunjukan 3. Kadang kadang menunjukan 4. Sering menunjukan 5. Selalu menunjukan. x = awal = target

NIC : Monitor : 1. Nadi perifer 2. Pengisian kapiler 3. Warna kulit dan suhu ekstremitas. Mandiri : 1. Mengkaji tingkat rasa tidak nyaman pasien. 2. Memberikan perawatan kaki yang tepat untuk mencegah statis vena. Kolaborasi : 1. Perencanaan transfusi PRC

IMPLEMENTASI

Nama klien No RM Jam 12.25

: Tn M : 065153 Tindakan Keperawatan

Tanggal pengkajian Diagnosa medis

: 21 Januari 2014 : CKD st V Respon Klien

Memberikan posisi yang nyaman untuk klien (supinasi)

Klien tampak lebih rileks

12.25

Memberikan oksigen 3 lpm via nasal canul

Selang oksigen paten pada hidung klien dengan aliran 3lpm

12.30

Mengukur tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi pernafasan, suhu, CRT

TD : 180/100 mmHg Nadi : 76 x/menit RR: 19 x/menit Suhu: 36,60C CRT > 2 detik Nadi perifer kuat

12.35 12.35

Melakukan pemasangan infuse Mengambil sampel darah untuk pemeriksaan DL, Ur/Cr, dan sampel golongan darah

IV line terpasang dengan paten Ureum: 138 Creatinin 11,3 GFR 5,4 Hb 4,3 Golongan darah B

12.35 12.40

Memberikan terapi cairan NS 0,9% life line Memberikan KIE pada klien dan keluarga untuk membatasi asupan cairan dan garam

Phlebitis (-) Infus paten Klien dan keluarga menyatakan pemahaman atas informasi yang diberikan

12.45

Memberikan terapi farmakologis: furosemid 20 mg dan ranitidine 50 mg

Produksi urine (+)

12.50

Memasang kateter urine

Kateter urine terpasang paten, produksi urine (+)

13.00

Mengobservasi adanya edema

Edema (+) pada ekstremitas atas dan bawah

13.10

Mengausskultasi bunyi napas

Bunyi napas bersih pada semua lapang paru Ronkhi (-) Wheezing (-)

13.15

Menilai adanya kelemahan pada klien

Klien mengatakan badan masih terasa lemas Konjungtiva anemis (+)/(+) Warna kulit pucat

14.00

Mengukur tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi napas, suhu klien

TD: 160/90 mmHg Nadi: 92 x/menit RR: 20 x/menit Tax: 36

EVALUASI Hari/Tgl Jam Selasa, 21 Januari 2014 1 2 3 Edema ekstremitas Tidak ada bunyi napas tambahan Tekanan darah : (100-140/ 60/90) Frekuensi nafas (16-24 x/mnt) S: klien merasa sesak sudah berkurang, kaki masih sedikit keju O: No. Indikator Skor Awal Target Akhir 1 5 1 5 3 5 5 5 4 Evaluasi TTD

NOC A: Masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi/ belum teratasi Prosentase ketercapaian 50% P: Intervensi dihentikan/ dilanjutkan dan didelegasikan kepada perawat ruangan Selasa, 21 Januari 2014 1 2 Temperature : (36,5-37,5 c) Denyut proksimal dan perifer distal kuat dan simetris 3 4 5 Suhu ekstremitas hangat Warna kulit normal Fungsi otot utuh 3 3 4 5 5 5 5 3 4 S: klien merasa sesak sudah berkurang, masih merasa lemas O: No. Indikator Skor Awal Target Akhir 5 5 5 5 5 5

NOC A: Masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi/ belum teratasi Prosentase ketercapaian 50% P: Intervensi dihentikan/ dilanjutkan dan didelegasikan kepada perawat ruangan