Universidad de Guadalajara Centro Universitario de Ciencias de la Salud Propedutica, Semiologa y Diagnostico Fsico Historia Clnica

Ficha clnica Nombre: Enrique Seplveda Sandoval Edad: 46 Sexo: Masculino Ocupacin: Contador Pblico Ocupaciones anteriores: Intendente Escolaridad: Universidad Lugar de nacimiento: Guadalajara, Jalisco. Lugar de residencia: Guadalajara, Jalisco. Religin: Catlico Estado civil:

Motivo de consulta
Dolor al respirar y dolor en el rea infra-axilar izquierda.

Principio y evolucin del padecimiento actual Hace un mes que comenz con dolor en el lado izquierdo debajo de la axila que al respirar le dola, se le calmaba un poco cuando se sentaba pero de ninguna otra manera se le poda quitar, pero despus fue muy intenso e incapacitante. Acude con el mdico y le recetan medicamentos para el dolor (no sabe el nombre) con los cuales se le quito el dolor. A los 15 das volvi a tener el mismo dolor por tal motivo lo internan y le dicen que tiene agua en los pulmones por medio de una radiografa. Le drenaron lquido de los pulmones el martes 10 de septiembre 3 veces, despus de eso sinti alivio y poda respirar mejor y se le quito el dolor por completo. Sigue en el hospital porque lo intervendrn quirrgicamente el pulmn. Antecedentes heredo familiares Diabetes: no Cncer: no Cardiopatas: no Malformaciones: no Hipertensin Arterial: no

Nefropatas: no

Antecedentes No Patolgicos -Vivienda: Propia -Servicios bsicos: Completos -Animales: NInguno -Alimentacin: Adecuada -Inmunizaciones: Completas -Actividad fsica: Poca -Alcoholismo: Negado -Tabaquismo: Negado -Otras drogas: Negadas

Antecedentes personales patolgicos -Enfermedades propias de la infancia: Varicela -Intervenciones quirrgicas: Negadas -Hospitalizaciones: Ninguna -Traumatismos: Negados -Transfusiones: NInguna -Alergias: Negadas -Medicamentos actuales: Ibuprofeno

Interrogatorio por aparatos y sistemas

-Respiratorio: Dificultad respiraratoria, sibilancias, tos, andiedad. -Cardiovascular: Sin compromisos -Gastrointestinal: Sin compromisos -Urinario: Sin compromisos -Genital: Sin compromisos -Msculo esqueltico: Sin compromsos -Hematolgico: Sin compromisos

-Endocrinolgico: Sin compromisos -Sistema nervioso: Sin compromisos

Exploracin Fsica:

Frecuencia Cardiaca: 89 Tensin Arterial: 110/ 70 Frecuencia Respiratoria: 12 Temperatura: 36.5 Habitus Exterior: Pacietne orientado, en tiempo y espacio, cooperador a la exploracin e interrogatorio, bien hidratado con edad aparente a la que refiere el paciente. Piel y Anexos: Palidez de piel y mucosas, sudoracin y frialdad y piloereccin. Cabeza y Cuello: Sin anormalidades a la exploracin, orejas, boca sin alteraciones aparentes. Buena implantacin de cabello. Cuello movil, sin crecimientos ganlgionares palpables a ningun nivel, tiroides no palpable. Reflejo motomotor, fotomotor y consensual presentes adecuados sin alteraciones, movimietos oculares sin alteraciones, presenta aleteo nasal, timpanos sin alteracin. Torax: Gran dificultad respiratoria que hace que el paciente permanezca sentado en el borde de la cama y no tolere el decbito. Respiracin muy ruidosa audible a distancia. Intenso tirage intercostal y supraclavicular y respiracin abdominal manifiesta. A la auscultacin pulmonar se encuentran ruidos crepitantes inspiratorios y espiraorios intensos y difusos. A la auscultacin cardiaca con ruidos ritmicos, audibles de intensidad disminuida, no se auscultan soplos. Abdomen: Simtrico, no globoso, con ruidos peristlticos normales en frecuencia e intensidad, sin dolor a la palpacin, sin presencia de hepaomegalia o esplenomegalia no se palpan masas. Genitales: Sin alteraciones Extremidades: normotrficas normotnicas, fuerza muscular normal, sin crecimientos ganglionares axilares.

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Ficha clnica Nombre: Alejandro Jimnez Ortega Edad: 29 Sexo: Masculino Ocupacin: Futbolista Escolaridad: Preparatoria Lugar de nacimiento: Guadalajara, Jalisco. Lugar de residencia: Guadalajara, Jalisco. Religin: Catlico Estado civil: Soltero

Motivo de consulta Dolor en extremidades inferiores las cuales fueron perdiendo fuerza progresando de las rodillas a los tobillos lo cual no le permita realizar sus actividades diarias por tal motivo acude al mdico. Principio y evolucin del padecimiento actual Comenz hace ms de tres meses cuando jugaba futbol le dolan las rodillas y tobillos, pero no lo incapacitaba el cual fue progresando hasta que el dolor apareca sin ninguna actividad que lo pudiera causar. Hace dos meses lo diagnosticaron por tifoidea por lo que le dieron tratamiento por 22 das y la tifoidea mejor, pero el dolor segua presente tomaba inflanax, naproxeno, y prosaln y se le mejoraba un poco el dolor, posteriormente no se le quitaba con ningn medicamento. El dolor impeda pararse y realizar sus actividades diarias por tal motivo acude a un mdico particular el 4 se septiembre el cual le realizo exmenes de sangre en los cuales sale mal (no especifica qu) lo mandan al civil el 7 de septiembre en donde le diagnostican leucemia, posteriormente lo comenzaron a tratar. Antecedentes heredo familiares Diabetes: Negada Cncer: Negada Cardiopatas: Negada Malformaciones: Negada Hipertensin Arterial:Negada

Nefropatas:Negada Hematolgicas: Leucemia (abuelo)

Antecedentes No Patolgicos -Vivienda: Propia -Servicios bsicos: Completos -Animales: Ninguno -Alimentacin: Adecuada (deportista) -Inmunizaciones: Completas -Actividad fsica: Diario -Alcoholismo: Negado -Tabaquismo: Negado -Otras drogas: ninguna

Antecedentes personales patolgicos -Enfermedades propias de la infancia: Varicela -Intervenciones quirrgicas: Ninguna -Hospitalizaciones: Ninguna -Traumatismos: Esguinze tobillo izquierdo -Transfusiones: Ninguna -Alergias: Negadas -Medicamentos actuales: inflanax, naproxeno, y prosaln

Interrogatorio por aparatos y sistemas

-Respiratorio: Sin alteraciones -Cardiovascular: Sin alteraciones -Gastrointestinal: Sin alteracioes -Urinario: sin alteraciones -Genital: Sin alteraciones -Msculo esqueltico: Dolor intenso en extremidades inferiores

-Hematolgico: Sangrado recurrente -Endocrinolgico: Sin alteraciones -Sistema nervioso: Sin alteraciones aparentes

Exploracin Fsica:

Frecuencia Cardiaca: 95 Tensin Arterial: 90/50

Frecuencia Respiratoria: 14 Temperatura: 36.5 Habitus Exterior: Paciente cooperador, orientado en tiempo y espacio, con facies de dolor. Piel y Anexos: Normopigmentada, sin comrpomiso Cabeza y cuello: Edema facial con edema palpebral bilateral. Pupilas isocoricas y normoreflecticas Torax Auscultacion pulmonar ritmica, no soplos. Tiraje intercostal y subcostal. Soplo bronquial. Mormullo vesicular disminuido bilateral, Abdomen Blando y depresible. Tiene hepatomegalia a 3.5 cm debajo del reborde costal Genitales Extremidaes: dolor a la palpacin con equimosis.

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Ficha clnica Nombre: Margarita Higareda Prez Edad: 13 aos Sexo: femenino Ocupacin: estudiante Escolaridad: primaria Lugar de nacimiento: Guadalajara, Jalisco. Lugar de residencia: Guadalajara, Jalisco. Religin: Catlico Estado civil: soltera

Motivo de consulta La paciente presenta convulsiones las cuales la dejan inconsciente por tal motivo fue llevada al servicio de urgencias. Principio y evolucin del padecimiento actual El martes diez de septiembre inicia la paciente con convulsiones y la llevaron del urgencias al hospital en donde le tomaron radiografas de crneo, en el servicio de urgencias la paciente vuelve a convulsionarse, pero la paciente no recuerda nada, por lo que el viernes trece la trasladan al hospital civil en donde le dicen que le van a realizar una tomografa del crneo. La paciente solo refiere que tiene debilidad, que no recuerda nada de lo que paso y que no presenta ningn malestar. Antecedentes heredo familiares Diabetes: negadas Cncer: Negadas Cardiopatas: Negadas Malformaciones: Negadas Hipertensin Arterial: Negada

Nefropatas:Negada Padres sanos, ningn miembro de la familia refiere convulsiones, epilepsia u otro cuadro neurolgico.

Antecedentes No Patolgicos -Vivienda: Vive con padres -Servicios bsicos: Completos -Animales: un perro -Alimentacin: adecuada -Inmunizaciones: completas para la edad -Actividad fsica: Escuela -Alcoholismo: negados -Tabaquismo: negados -Otras drogas: ninguna

Antecedentes personales patolgicos -Enfermedades propias de la infancia: varicela -Intervenciones quirrgicas: negadas -Hospitalizaciones: Negadas -Traumatismos: Negadas -Transfusiones: Negadas -Alergias: Negadas -Medicamentos actuales: ninguno

Interrogatorio por aparatos y sistemas

-Respiratorio: Sin alteraciones -Cardiovascular: Sin alteraciones -Gastrointestinal: Sin alteraciones -Urinario: Sin alteraciones -Genital: Sin alteraciones -Msculo esqueltico: Debilidad

-Hematolgico: sin alteraiciones -Endocrinolgico: Sin alteraciones -Sistema nervioso:Sin alteraciones

Exploracin Fsica:

Frecuencia Cardiaca: 100lpm Tensin Arterial:90/55 Frecuencia Respiratoria: 22rpm Temperatura: 36.5 Habitus Exterior: Hidratacin normal. Piel y anexos: Palidez de piel. Normocoloracin de mucosas, No exantemas

Cabeza y cuello: Sin anormalidades, orejas, boca sin alteracin. Buena implantacin de cabello. Cuello: movil, sin problemas de crecimiento ganlgionar palpable, tiroides no palpable. Trax: Simetrico con amplexin y amplexacin normal. En auscultacin cardiaca con taquicardia ritmica sin soplos, tonos fuertes y pulsos correctos. En auscultacin pulmonar no distress respiratorio, buena ventilacin bilateral, sin ruidos sobreaadidos. Abdomen Blando depresible, sin masas. No hepatoesplenomegalia. Genitales No explorados. Neurolgico: Sueo profundo, pupilas isocoricas, normoreactivas, ojos centrados, no asimetrias faciales, hipotonia de extremidades sin paralisis No hipertonias. No rigidez de nua. FA 2x2 normotensa. Estimulo doloroso: responde y localiza el dolor con flexin y retirada de la extremidad, abre los ojos.

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Ficha clnica Nombre: Edad: Sexo: Ocupacin: Ocupaciones anteriores: Escolaridad: Lugar de nacimiento: Guadalajara, Jalisco. Lugar de residencia: Guadalajara, Jalisco. Religin: Catlico Estado civil:

Motivo de consulta
Dolor agudo e incapacitante en el epigastrio por lo cual acude al servicio de urgencias.

Principio y evolucin del padecimiento actual

La paciente inicia con dolor agudo en el estmago con lo que disminuye cuando toma buscapina y paracetamol. El 20 de agosto comienza con dolor ms fuerte a las 9pm y continua hasta la madrugada sin cesar con los medicamentos por lo que la llevan al servicio de urgencias en donde le controlaron el dolor y le hicieron estudios de sangre y orina la cual resulta que tiene infeccin en la orina, permanece hospitalizada pos 8hr. Le recetaron migtazol y redoxon para la infeccin y esomeprazol para la gastritis tambin le mandaron hacer un TAC craneal y eco abdominal, el 24 de agosto le realizan los estudios donde resulta que tiene aumento de la silla turca por tal motivo acude con un endocrinlogo que por medio de unos estudios resulta que tiene un nivel de prolactina de 72, se hacer una resonancia y estudios hormonales 8 das posteriores y la prolactina tena ms de 30 (N o sabe exactamente cunto)y en la resonancia revela que tiene un macroadenomahipofisiario por lo cual tiene que ser operada y evaluando costos acudi al civil viejo con el neurocirujano el 17 de septiembre a cita, la internan ese mismo da tambin le van a realizar estudios de rayos x y hormonales as como una campimetra para evaluarla y operarla.

Antecedentes heredo familiares Diabetes: Cncer: Cardiopatas: Malformaciones:

Hipertensin Arterial: Nefropatas:

Antecedentes No Patolgicos -Vivienda: -Servicios bsicos: -Animales: -Alimentacin: -Inmunizaciones: -Actividad fsica: -Alcoholismo: -Tabaquismo: -Otras drogas:

Antecedentes personales patolgicos -Enfermedades propias de la infancia: -Intervenciones quirrgicas: -Hospitalizaciones: -Traumatismos: -Transfusiones: -Alergias: -Medicamentos actuales:

Interrogatorio por aparatos y sistemas

-Respiratorio: -Cardiovascular: -Gastrointestinal: -Urinario: -Genital: -Msculo esqueltico:

-Hematolgico: -Endocrinolgico: -Sistema nervioso:

Exploracin Fsica:

Frecuencia Cardiaca: Tensin Arterial: Frecuencia Respiratoria: Temperatura: :

Habitus exterior: Piel y Anexos: Cabeza y Cuello: Trax: Abdomen: Genitales: Extremidades:

Universidad de Guadalajara Centro Universitario de Ciencias de la Salud

Propedutica, Semiologa y Diagnostico Fsico Historia Clnica

Ficha clnica Nombre: Edad: Sexo: Ocupacin: Ocupaciones anteriores: Escolaridad: Lugar de nacimiento: Guadalajara, Jalisco. Lugar de residencia: Guadalajara, Jalisco. Religin: Catlico Estado civil:

Motivo de consulta
Manchas en los muslos que se han extendido a las piernas por lo cual acude al dermatlogo.

Principio y evolucin del padecimiento actual

Inicia desde la adolescencia apareciendo mancha pequea en muslo derecho en climas clidos y desaparecan cuando el clima era fro, pero en el presente ao la mancha se hizo ms grade y tambin apareci en el muslo izquierdo y conforme pasaba el tiempo se extenda hacia las piernas. Acude con mdico familiar y la manda al dermatlogo con tratamiento de hidroxisina 10mg una diaria.

Antecedentes heredo familiares Diabetes: Cncer: Cardiopatas: Malformaciones: Hipertensin Arterial: Nefropatas:

Antecedentes No Patolgicos -Vivienda:

-Servicios bsicos: -Animales: -Alimentacin: -Inmunizaciones: -Actividad fsica: -Alcoholismo: -Tabaquismo: -Otras drogas:

Antecedentes personales patolgicos -Enfermedades propias de la infancia: -Intervenciones quirrgicas: -Hospitalizaciones: -Traumatismos: -Transfusiones: -Alergias: -Medicamentos actuales:

Interrogatorio por aparatos y sistemas

-Respiratorio: -Cardiovascular: -Gastrointestinal: -Urinario: -Genital: -Msculo esqueltico: -Hematolgico: -Endocrinolgico: -Sistema nervioso:

Exploracin Fsica:

Frecuencia Cardiaca: Tensin Arterial: Frecuencia Respiratoria: Temperatura: :

Habitus exterior: Piel y Anexos: Cabeza y Cuello: Trax: Abdomen: Genitales: Extremidades: