P

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Clnica Mdica

STI571

NOVA DROGA PARA O TRATAMENTO DA LEUCEMIA MIELIDE CRNICA

Druker et al. utilizam STI571 em pacientes com leucemia mielide crnica (LMC) em fase crnica, cujo tratamento com interferon alfa tenha falhado. Os efeitos adversos foram mnimos. Houve resposta hematolgica completa em 53 de 54 pacientes (98%), com dose de 300 mg ou mais, tipicamente nas primeiras quatro semanas. Deles, 29 apresentaram resposta citogentica, sendo 17 respostas major (at 35% de clulas positivas para o cromossomo Philadelphia) e sete respostas completas. Destes, dois apresentaram resultado negativo para o BCR-ABL por FISH, e um por PCR. A mediana do tratamento foi de 310 dias. Concluiu-se que o STI571 bem tolerado e tem atividade antileucmica significante em pacientes com LMC, cujo tratamento com interferon alfa tenha falhado. Os resultados evidenciam o papel essencial da atividade da tirosino kinase BCR-ABL na LMC e demonstram o potencial de desenvolvimento de drogas antineoplsicas que se baseiam em anormalidades moleculares especficas. Comentrio A LMC uma doena clonal de expanso macia de clulas mielides. O transplante alogenico de medula ssea (TAMO) considerado o nico tratamento curativo, mas somente vivel em pacientes com doador compatvel. causada por uma alterao citogentica, o cromossomo Philadelphia. Esta
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(GLIVEC),

gera a protena BCR-ABL, uma tirosino-kinase que provocaria a LMC. O STI571 (Glivec) um inibidor desta enzima. Outros tratamentos convencionais com hidroxiuria e interferon alfa no so curativos e/ou apresentam srios efeitos colaterais. At agora, o interferon alfa vinha sendo o tratamento de escolha para os pacientes que no fossem candidatos ao TAMO. O STI571 tem a vantagem de ser utilizado via oral, apresentar respostas hematolgicas mais rpidas e mais freqentes, maior ndice de resposta citogentica e menos efeitos adversos. Acaba de ser aprovado para comercializao no Brasil. Certamente, seu uso ser crescente em pacientes com LMC em todas as suas fases. Entretanto, apenas um maior tempo de seguimento destes indivduos poder definir se este tratamento ser um substituto ao TAMO.
JOS M AURO K UTNER

Referncia Efficacy and safety of a specific inhibitor of the BCR-ABL tyrosine kinase in chronic myeloid leukemia. NEJM 2001; 344 :1031-7.

Clnica Cirrgica

DIAGNSTICO POR IMAGEM NO ABDOME AGUDO

Nos ltimos anos tm entrado na rotina mtodos diagnsticos de imagem cada vez mais sofisticados. Entre eles, destacam-se o ultra-som e a tomografia computadorizada. Tratam-se de mtodos atualmente disponveis na maioria dos servios de emergncia e, exatamente por sua disponibilidade, no raramente so usados com excessiva liberalidade. Pergunta-se: ser que, pelo menos

no abdome agudo, eles trouxeram benefcios capazes de compensar seus custos? Trata-se de uma pergunta que pode parecer suprflua e descabida para muitos dos leitores. H, entretanto, quem questione seu uso sistemtico1-4. H quem afirme que, no raramente, o nico resultado destes mtodos diagnsticos a demora em iniciar o tratamento indicado3. Outros defendem que eles sejam usados apenas quando h dvidas diagnsticas1,4. Existem autores que, sem negar a importncia dos novos mtodos de imagem no diagnstico do abdome agudo, defendem a radiografia simples do abdome como o primeiro exame de imagem a ser realizado quando h suspeita de perfurao ou obstruo de vscera oca2. Comentrio O diagnstico e a conduta teraputica no abdome agudo continuam representando um desafio para o cirurgio. Em parte, o fato se deve multiplicidade de doenas que podem resultar em abdome agudo ou que podem simul-lo. Alm disso, extremos de idade, presena de obesidade, uso de frmacos de diferentes naturezas so alguns dos fatores que podem criar dificuldades diagnsticas e teraputicas. Pela anlise dos trabalhos acima mencionados, pequena amostra de uma extensa coleo, parece razovel concluir que uma boa histria e um exame clnico bem conduzido continuam sendo a pedra angular do diagnstico do abdome agudo e que a adoo sistemtica de mtodos diagnsticos de imagem incorre em custos elevados e no se justifica quando as evidncias clnicas so convincentes. Tais exames devem ser reservados para casos de dvida e devem continuar sendo vistos como mtodos complementares ao exame clnico.
D RIO B IROLINI

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Referncias 1. Axelrod, DA. An economic evaluation of sonographic examination of children with suspected appendicitis. J Pediatr Surg 2000; 35:1236-41. 2. Gupta H; Dupuy DE. Advances in imaging of acute abdomen. Surg Clin North Am 1997; 77:1245-63. 3. Keeman JN. New diagnostic imaging technology often offer no advantage in the differential diagnosis of acute abdomen. Ned Tijdschr Geneeskd 1999; 143:2225-9. 4. Stroman DL. The role of computed tomography in the diagnosis of acute appendicitis. Am J Surg 1999 178:485-9.

Economia da Sade

DA ATENO SADE OU ECONOMIA DA SADE?

O tema abordado pelo professor Edwards consiste em um verdadeiro desafio para a comunidade de economistas da sade. A discusso metodolgica desenvolvida pelo autor questiona em que medida a disciplina economia da sade estaria realmente contribuindo para a melhoria da sade das populaes. Em sua opinio, os economistas da sade crem demasiadamente no papel das polticas de ateno sade na construo de uma sociedade saudvel. Desse modo, por um lado, esses economistas acabariam prestando pouca ateno a um conjunto de determinantes sociais e ambientais que impactam sobre a sade. E, por outro, eles no estariam avaliando seriamente as implicaes de determinadas polticas sobre a
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ECONOMIA

eficincia e eqidade dos sistemas, o que poderia prejudicar a perspectiva de reduzir as iniqidades. As vises tradicionais estariam, portanto, deixando reas pouco exploradas, tais como: 1. a identificao de fatores de maior influncia sobre a sade do que a prpria poltica de ateno sade; 2. a avaliao do sistema de sade como um todo; e 3. a avaliao macroeconmica de atividades que tm influncias sobre a sade. Mas essa crtica feita ao escopo da disciplina menor, embora complementar, frente ao questionamento realizado no tocante consistncia do ncleo duro de tais vises tradicionais. Ele defende a adoo de um novo enfoque para a pesquisa, por meio de uma tipologia mais ampla. Seguindo a abordagem de Lakatos, o autor prope o deslocamento do eixo do programa de pesquisa cientfico, presente na economia da sade tradicional: a sade e no mais a ateno sade seria agora o centro, seria a questo relevante a ser tratada. Essa transio defendida pelo autor acompanhada pelo crescente reconhecimento de governos de que a resoluo dos problemas socioeconmicos pode ser medida mais efetiva na reduo das iniqidades em sade. O artigo apresenta, assim, uma defesa da reorientao do programa de pesquisa em economia da sade, a partir de um modelo mais socioeconmico. Comentrio A discusso sobre a necessidade de mudana no programa de pesquisa cientfico da economia da sade , sem dvida, um ponto relevante da agenda da comunidade cientfica interessada no desenvolvimento dessa disciplina. Nesta perspectiva, a leitura do artigo pode contribuir para o

melhor conhecimento dos desafios metodolgicos e prticos postos para a economia da sade, bem como de seus limites e possibilidades, no sentido de ajudar a promover a melhoria das condies de sade das populaes.
SRGIO F RANCISCO P IOLA C ARLOS O CTVIO O CK R EIS

Referncia Edwards RT. Paradigms and research programmes: is it time to move from health care economics to health economics? Health Economics, 2001; 10 oct (In press).

Ginecologia

PRESCRIO DERIVADOS SOJA ( IPRIFLAVONA ) APS A MENOPAUSA

CAUTELA

NA DE DA

Em recente estudo prospectivo randomizado, duplo-cego, controlado com placebo, publicado no JAMA em maro de 2001, os autores constataram que usurias de um preparado de ipriflavona (derivado de soja), na dose de 200mg trs vezes ao dia, durante quatro anos, no apresentaram benefcios sobre a densidade mineral ssea. Ademais, observaram que a ipriflavona induz linfocitopenia em significativo nmero de mulheres.
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Comentrio Esses dados nos obrigam a algumas ponderaes: 1. Os fitoterpicos, como muitos dizem, so incuos. H, at um aforisma que diz: se no determinam benefcios, certamente no causam riscos. O presente estudo concluiu que nesse caso o aforisma no verdadeiro. Por isso, os mdicos devem se basear obrigatoriamente nas evidncias da literatura para prescrever qualquer frmaco. 2. Os fitoterpicos que poderiam ser uma alternativa promissora para as mulheres com intolerncia, contra-indicaes e no desejo de utilizar hormnios, com esse trabalho tm sua credibilidade abalada por concluses precipitadas de que so isentos de qualquer efeito colateral. 3. Deveremos aguardar os resultados de estudos em andamento para melhor esclarecer os reais riscos e benefcios da fitoterapia em relao mulher no climatrio. Por isso, importante e imperioso ter cautela na prescrio desse tipo de derivado da soja em mulheres aps a menopausa, objetivando a preveno da osteoporose.
J OS M ENDES ALDRIGHI ANGELA M AGGIO DA FONSECA ANA P AULA S. A LDRIGHI

Medicina Baseada em Evidncias

UMA NOVA PERSPECTIVA PARA O MANEJO DO CHOQUE SPTICO

A vasopressina vem surgindo como uma opo teraputica para o suporte hemodinmico de pacientes com choque sptico. Os aspectos clinicamente relevantes da fisiologia so apresentados por Holmes et al.1 A vasopressina um hormnio com efeito antidiurtico e vasoconstrictor. Tambm possui ao hemosttica, efeitos na termorregulao e um secretagogo do hormnio adrenocorticotrpico. A vasopressina um nonapeptdeo liberado das terminaes axonais dos neurnios magnocelulares no hipotlamo, em resposta a elevao da osmolaridade plasmtica, hipovolemia grave e/ou hipotenso. Provoca vasoconstrico pela interao com receptores V1 presentes na musculatura lisa vascular, e exerce efeito antidiurtico pela ativao de receptores V2 presentes nos ductos coletores renais. Em baixas concentraes plasmticas, promove vasodilatao coronariana, cerebral e na circulao pulmonar. Nas fases iniciais do choque sptico h uma elevao transitria da concentrao plasmtica de vasopressina, a qual diminui na evoluo e na fase tardia do choque sptico para nveis mais baixos do que os encontrados em outras causas de hipotenso. A infuso de 0,01 a 0,04 U/min de vasopressina nestes pacientes aumenta a concentrao

VASOPRESSINA,

Referncia Alexandersen P, Toussaint A, Christiansen C, Devogelaer JP, Roux C, Fechtenbaun J, et al (IPRIFAVONE Multicenter European Fracture Study) Ipriflavone in the treatment of posmenopausal esteoporosis: a randomized controlled trial. JAMA 2001. Mar 21; 285(11).
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plasmtica da mesma em nveis habitualmente observados em pacientes com outras causas de hipotenso, como por exemplo, no choque cardiognico. O aumento dos nveis sricos de vasopressina se associa a menor necessidade de outros agentes vasopressores, o dbito urinrio pode aumentar e a resistncia vascular pulmonar diminuir. Porm, infuses superiores a 0,04 U/min podem causar efeitos adversos resultantes da poderosa vasoconstrico. Comentrio A vasopressina vem sendo utilizada na prtica clnica h mais de cinco dcadas, principalmente no tratamento de varizes hemorrgicas e diabete inspidus. Estudos experimentais e clnicos tm demonstrado benefcios com o uso de vasopressina durante a parada cardaca e no perodo psressuscitao. Na fibrilao ventricular (FV) resistente desfibrilao, a vasopressina pode melhorar o fluxo sangneo aos rgos vitais e crebro mais do que a adrenalina.2 Em pacientes com choque sptico existem diferentes argumentos que do suporte sua utilizao. Os nveis de vasopressina nestes pacientes so inadequadamente baixos por alterao na liberao do hormnio, de origem multifatorial, associada depleo dos estoques de vasopressina na hipfise devido intensa liberao nas fases precoces do choque, disfuno autonmica, elevao dos nveis de noradrenalina com efeito inibitrio central na liberao de vasopressina, e aumento da produo de xido ntrico endotelial na hipfise posterior, provocando downregulation na liberao do hormnio.1 Adicionalmente, os pacientes com choque sptico so muito sensveis infuso de baixas doses de
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vasopressina, a qual exerce seu efeito vasoconstritor pela interao com receptores no-adrenrgicos. Desta forma, sua ao no afetada pela downregulation de receptores beta e alfa adrenrgicos, comumente observada em pacientes com choque sptico. Ainda, aumenta a sensibilidade vascular a outros agentes vasopressores e incrementa a liberao de cortisol, cujos nveis encontram-se inadequados em pacientes com sepse, denominada insuficincia adrenal relativa, distrbio preditor de mortalidade.4 Assim, no choque vasoplgico refratrio a vasopressores adrenrgicos, a infuso contnua de vasopressina pode ser promissora no restabelecimento da perfuso tecidual, reduzindo as disfunes orgnicas e qui a mortalidade. Estudos prospectivos so fundamentais para testar esta hiptese.
A LEJANDRA G ALLARDO G ARRIDO LUIZ F RANCISCO P OLI DE FIGUEIREDO

Pediatria

HIPERTENSO
ENDCRINA
Nos ltimos anos, algumas sndromes hipertensivas tm sido relacionadas produo elevada de certos hormnios, como na hiperplasia congnita da suprarenal (HCSR) por deficincia da 11b ou da 17a hidroxilase, feocromocitoma, aldosteronismo primrio, sndrome de Cushing e tumores produtores de renina (reninismo primrio). A prpria hipertenso reno-vascular considerada uma forma de hipertenso endcrina, uma vez que em sua patogenia est envolvido o sistema renina-angiotensina. A hipertenso tambm pode estar presente nas doenas de tireide, hipo ou hipertireoidismo. No hipotireoidismo o rendimento cardaco est reduzido, o que faz aumentar a resistncia perifrica, enquanto que o excesso de hormnios tireoideanos acompanhado por um aumento dos receptores b adrenrgicos em alguns tecidos, incluindo o corao. O diagnstico e a conduta em tais situaes so sempre muito complexos. Em uma publicao recente, Chabre et al. apresentaram um caso de HCSR por deficincia de 11b hidroxilase, com caritipo 46,XX, educado no sexo masculino devido a um quadro de pseudo-hermafroditismo grave. Aos 20 meses de idade apresentou desenvolvimento de plos pubianos, idade ssea de 6,5 anos e presso sistlica de 105mm. A pielografia evidenciou supra-renais hiperplasiadas. A medicao com glicocorticides e hipotensores no conseguiu equilibrar a hipertenso e

Referncias 1. Holmes CL, Patel BMP, Russell JA, Walley KR. Physiology of vasopressin relevant to management of septic shock. Chest 2001; 120: 989-1002. 2. Babbs CF, Berg RA, Kette F, et al. Use of pressors in the treatment of cardiac arrest. Ann Emerg Med 2001; 37(4 Suppl): S152-62. 3. Landry DW, Levin HR, Gallant EM, et al. Vasopressin deficiency contributes to the vasodilation of septic shock. Circulation 1997; 95: 1122-5. 4. Briegel J, Forst H, Haller M, et al. Stress doses of hydrocortisone reverse hyperdynamic septic shock: a prospective, randomized, double-blind, single-center study. Crit Care Med. 1999; 27: 723-32.
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aos 42 anos este paciente perdeu a viso do olho esquerdo por ocluso da veia central da retina. Feita a adrenalectomia laparoscpica bilateral, houve melhora do quadro clnico. A histologia revelou hiperplasia nodular difusa. Este caso foi descrito com duas novas mutaes no CYP11B1. Chama-se a ateno para o fato de que o estudo destas mutaes podem dirigir uma conduta precoce com benefcios de uma adrenalectomia bilateral na criana. Comentrio A hipertenso endcrina abre um grande leque de diferenciao diagnstica como foi lembrado acima. Suas implicaes relacionadas ao estado de sade e deteriorao do estado geral de quem est sob um processo contnuo de alteraes cardiovasculares um desafio quando se pretende tratar estes pacientes. Nem sempre o diagnstico etiolgico claro, o que dificulta ainda mais a conduta teraputica que vai desde a imposio de perda de peso para o hipertenso obeso at intervenes cirrgicas, como no caso do feocromocitoma e Cushing. Os estudos de biologia molecular podem auxiliar no achado diagnstico de algumas destas doenas como no caso da hipertenso associada a doenas das supra-renais.
N UVARTI S ETIAN

Referncia Chabre O, Portrat-Doyen S, Chaffanjon P, et al. Bilateral laporoscopoic adrenalectomy for congenital adrenal hyperplasia with severe hypertension, resulting from two novel mutations in splice donor sites of CYP11B1. J Clin Endocrinol Metab 2000, 85:4060-8.
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Sade Pblica

EXAME

CLNICO DE MAMA COMO ALTERNATIVA AO RASTREAMENTO POR MAMOGRAFIA

Em mulheres com idade igual ou superior a 50 anos, o rastreamento (screening) com mamografia, acompanhado ou no de exame clnico da mama, reduz a mortalidade por cncer de mama. Contudo, em mulheres que tambm realizam rastreamento por exame clnico, a contribuio da mamografia para a reduo da mortalidade no conhecida. Em um ensaio clnico controlado conduzido no Canad, 39.405 mulheres entre 50 a 59 anos de idade foram recrutadas entre janeiro de 1980 e maro de 19851. As participantes foram alocadas de modo aleatrio em dois grupos: mamografia e exame clnico (M/EC), ou apenas exame clnico (EC). Esses procedimentos foram oferecidos anualmente por quatro (38% das mulheres) ou cinco anos (62%). O exame clnico de mama, com cerca de 10 minutos de durao, inclua inspeo e exame fsico. Em 12 dos 15 centros do estudo o procedimento foi realizado por enfermeiras. O nmero de casos de cncer invasivo de mama detectados por rastreamento foi maior no grupo M/EC (267) do que no grupo EC (148). Esta vantagem, no entanto, desapareceu durante o seguimento. No total, foram encontrados 622 casos no grupo M/EC e 610 no grupo EC. Ao final do
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estudo, aps um perodo mdio de seguimento de 13 anos, o nmero de mortes por cncer de mama foi praticamente igual nos dois grupos: 107 e 105, respectivamente (risco relativo = 1,02, intervalo de confiana de 95% = 0,78-1,33). Os autores concluem que em mulheres com 50 a 59 anos de idade, que realizam exame clnico de mama anual como rastreamento, a incluso de mamografia no tem impacto na mortalidade por cncer de mama. Comentrio Os resultados encontrados neste estudo devem ser avaliados com cuidado. Os prprios autores destacam que a investigao no nega o benefcio da mamografia no rastreamento do cncer de mama. Alm disso, e talvez mais importante, a qualidade e a durao do exame clnico de mama oferecido s participantes diferem da prtica habitual. Trs procedimentos de rastreamento tm sido propostos para essa neoplasia: auto-exame de mama, exame clnico de mama e mamografia. At o presente momento, no h evidncia de benefcio com o auto-exame.2 Considerando o custo da mamografia, o exame clnico de mama constitui uma possvel alternativa. Para tanto, ser preciso melhorar a qualidade, assim como aumentar o tempo despendido com esse exame.
J OS E LUF-N ETO

2. Nekhlyudov L, Fletcher SW. Is it time to stop teaching breast self-examination? Can Med Assoc J 2001; 164:1851-2.

Biotica

PRINCPIOS

TICOS PARA O NO TRATAMENTO DE PACIENTES COM CNCER DA CABEA E PESCOO

Referncias 1. Miller AB, To T, Baines CJ, Wall C. Canadian National Breast Screening Study2. 13-year results of a randomized trial of women aged 50-59 years. J Natl Cancer Inst 2000; 92:1490-9.

lcito, em nome da autonomia, despender recursos fteis, ou ao contrrio, no usar recursos promissores? misso do mdico avaliar e decidir em cada caso, considerando o benefcio diante do custo, do risco e da distribuio social de recursos. Custo-Benefcio Custo-Benefcio: Exames e procedimentos devem melhorar o resultado do tratamento, ser aprovados pelo paciente e claramente registrados. Risco-Benefcio Risco-Benefcio: Procedimentos radicais se justificam ante a possibilidade de prolongamento ou melhora na qualidade de vida, segundo critrio do paciente. Se o mdico julga que deve continuar o tratamento e o paciente informado no quer, sua autonomia deve ser respeitada. Na situao contrria, devem ser considerados os princpios mdicos e os recursos disponveis. Distribuio social de recursos recursos: Os recursos para a sade devem ser igualmente distribudos visando oferecer a melhor qualidade de vida pelo mais longo tempo possvel, para o maior nmero de beneficirios
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atendendo s necessidades individuais. Uma pessoa nascida com fibrose cstica provavelmente necessitar de mais tratamento que uma pessoa com a uma perna quebrada. O custo mdio do tratamento de um portador de cncer de cabea e pescoo nos Estados Unidos de U$ 20 mil. H aumento na qualidade e durao da vida, com queda na capacidade produtiva. O retorno social ruim, o mesmo ocorrendo em outras doenas. Deve haver um s critrio para decidir pelo no tratamento com base na escassez de recursos, igual para todas as doenas. No cncer de cabea e pescoo, o benefcio diretamente proporcional aos custos at um determinado momento em que, mesmo o investimento crescente, nada acrescenta ao resultado. Numa representao grfica em que a abscissa o custo e a ordenada o benefcio, temos como ponto inicial o diagnstico, e final, a morte. Com o aumento dos recurBenefcio mximo

de cada tratamento aumentam com o investimento at um ponto em que os riscos so maiores que o resultado esperado. Investimento no procedimento deve ser proporcional ao estado da doena e doente. Este ponto pode ser definido para cada doena, comparando-se a perspectiva da durao e qualidade de vida. Quanto se deve oferecer para cada indivduo, dentro do total de doenas? A aplicao destes critrios pode ainda fornecer dados para orientar na escolha de poltica de investimento em sade.
R ENL W. D. Y OUNG

Referncia Young EW - The ethics of nontreatment of patients with cancer of head and neck. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1991;117: 769-73.

Obstetrcia

Diagnstico

Morte

sos se atinge um benefcio mximo, o pice da curva, que pode corresponder cura. A partir deste momento, a curva se torna descendente. O ponto entre o diagnstico e a morte em que, a despeito do investimento crescente, no h benefcio, o ponto onde se deve interromper o tratamento em qualquer doena. Comentrio Princpios ticos podem ser infringidos com a aplicao de normas advindas da escassez de recursos. Existe um direito individual dando base a um critrio social. As vantagens e perspectivas de sucesso
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DOS DEFEITOS DE FECHAMENTO DO TUBO NEURAL

Os defeitos de fechamento do tubo neural (DFTN) figuram entre as mais freqentes malformaes congnitas do sistema nervoso central, apresentando incidncias que variam dependendo de fatores geogrficos, raciais, genticos e sazonais. Suas formas clnicas mais comuns, as anencefalias, as espinhas bfidas ocultas (EBO) e as espinhas bfidas abertas (EBA), tm como principais diferenas seus prognsticos psnatais. Enquanto as primeiras no represen-

PREVENO

tam ameaa qualidade de vida aps o nascimento, por serem letais (anencefalias) ou no causarem deficincias neurolgicas importantes (EBO), as EBA, compatveis com a vida extra-uterina, geralmente so responsveis por danos neurolgicos graves e irreversveis. Dos pacientes acometidos pela EBA, mais de 65% alcanam desenvolvimento intelectual normal, no entanto, cerca de 80% deles apresentam incapacitantes dficits motores em membros inferiores1. Alm disso, as disfunes esfincterianas esto presentes em quase todos os casos. Tais condies acabam por demandar, por conseguinte, uma srie de onerosos cuidados especiais. Nos Estados Unidos, estima-se um gasto anual em torno de 200 milhes de dlares para os pacientes com EBA2. H aproximadamente trs dcadas, muitos trabalhos vm demonstrando a importncia da suplementao vitamnica periconcepcional com cido flico, tanto na preveno da incidncia quanto da recorrncia desses defeitos. Em estudo multicntrico, duplo cego e randomizado, envolvendo 1817 mulheres que tiveram filhos anteriores com DFTN, demonstrou-se reduo de 70% no risco de recorrncia da doena naquelas que fizeram uso de 4 mg de cido flico ao dia, por pelo menos um ms antes da concepo e durante o primeiro trimestre da gravidez, quando comparadas s pacientes que ingeriram placebo no mesmo perodo3. Czeizel; Duds4, tambm em estudo duplo cego e randomizado, envolvendo 4753 mulheres sem histria prvia de DFTN, observaram que no houve DFTN nos filhos das pacientes que utilizaram 0,8 mg/dia de cido flico no perodo periconcepcional, ao passo que no grupo controle, seis casos foram diagnosticados.
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Inmeros outros trabalhos reforam esses dados, embora no haja consenso em relao s doses mencionadas. A maioria dos autores sugere, no entanto, que para a preveno da primeira ocorrncia, doses no inferiores a 0,4 mg/dia de cido flico devam ser administradas, preferencialmente, a todas as mulheres em fase reprodutiva. Para a reduo do risco de recorrncia, recomendam-se doses acima de 4 mg/dia, com incio pelo menos um ms antes da concepo e manuteno durante o primeiro trimestre da gravidez. Comentrio Uma vez instalada a EBA, no h medida conhecida que possa melhorar o prognstico do indivduo afetado. Em alguns pases, a interrupo da gestao a principal conduta adotada aps o diagnstico pr-natal

desta condio. No Brasil, como a interrupo no permitida nesses casos, resta a esses pacientes aprenderem a conviver com suas deficincias e com as medidas paliativas disponveis. Tendo-se em vista a gravidade das seqelas neurolgicas nos portadores das EBA, sua alta taxa de recorrncia e a ausncia de tratamentos curativos, seria prudente que se estimulasse a divulgao de uma poltica voltada preveno, factvel e provavelmente mais barata do que as medidas paliativas para os doentes. Atualmente, em todas as reas da medicina, a preveno tem sido muito valorizada. Parece, no entanto, que a adeso por parte dos obstetras na orientao quanto preveno das malformaes fetais tem sido esquecida.
C LEISSON F BIO A. P ERALTA

Referncias 1. Ames MD, Schut L. Results of treatment of 171 consecutive myelomeningoceles 1963 to 1968. Pediatrics 1972, 50: 466-70. 2. Prez-Escamilla R. Periconceptional folic acid and neural tube defects: Public health issues. Bull of PAHO 1995; 29; 250-61. 3. MRC Vitamin Study Research Group. Prevention of neural tube defects: results of the Medical Research Council vitamin study. Lancet 1991; 338: 131-7. 4. Czeizel AE, Duds I. Prevention of the first ocurrence of neural-tube defects by periconceptional vitamin supplementation. N Engl J Med 1992; 327: 1832-5.

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