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Rhinite allergique
La maladie
La rhinite allergique est l'expression de symptmes dus une inflammation de la muqueuse nasale lors du contact avec un allergne auquel le patient est dj sensibilis (prsence d'IgE).

Physiopathologie
L'inflammation, l'origine des symptmes de la RA, est mdie par les IgE aprs exposition des muqueuses aux allergnes concerns. Ces derniers sont le plus souvent des pollens d'arbres ou de gramines, des acariens (frquence moindre des conjonctivites), des poils d'animaux, des traces de moisissures (fin d't et automne) et, pour les maladies professionnelles principalement, la farine et le latex.

Epidmiologie
La prvalence de la RA est estime 25 % dans les pays dvelopps. Sa frquence est en augmentation constante. L'affection peut dbuter tout ge, mais son incidence est plus leve l'adolescence, la RA concernant 9 fois sur 10 un patient de moins de 40 ans. Lorsqu'elles dbutent aprs 40 ans, seules 10 % des rhinites sont d'origine allergique. Les sujets de sexe masculin sont plus frquemment atteints. Il existe un lien entre asthme et RA : 80 % des asthmatiques prsentent ou ont prsent une RA, et 15 40 % des sujets atteints de RA ont prsent des crises d'asthme. Des tudes au long cours montrent une gurison spontane de la RA dans 10 20 % des cas et une amlioration dans 40 65 % des cas.

Complications
Dans sa forme svre, la RA provoque des troubles du sommeil, un absentisme scolaire ou professionnel qui nuisent la qualit de vie. Elle augmente la frquence des infections : rhinoviroses, sinusites, otites moyennes. L'volution vers un asthme ou l'apparition d'une polypose nasale est possible.

Diagnostic
La rhinite allergique (RA) est voque en prsence d'au moins 2 symptmes parmi : coulement nasal, obstruction nasale, prurit nasal, ternuements, conjonctivite associe. L'histoire clinique est fondamentale pour l'identification de l'allergne confirme par tests allergniques spcifiques. Le diagnostic est pos 9 fois/10 avant 40 ans. La rhinite est dite intermittente si elle dure moins de 4 jours par semaine ou moins de 4 semaines. Elle est dite persistante si elle dure 4 jours par semaine et plus de 4 semaines conscutives (selon les recommandations ARIA : Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma). Il est prfrable d'objectiver l'allergne en cause. Pour le mdecin gnraliste, lorsque l'histoire clinique est vocatrice, un dosage d'IgE spcifiques indique l'allergne responsable. En cas de rhinite persistante, l'histoire clinique peut tre moins parlante. Un test multi-allergnique de dpistage positif et la reprise de l'interrogatoire conduisent le plus souvent l'identification de l'allergne. La ralisation par l'allergologue des tests cutans et/ou le dosages des IgE spcifiques confirment le diagnostic.

Quels patients traiter ?

Tous les patients gns par leurs symptmes.

Objectifs de la prise en charge

Rduction ou suppression des symptmes. Amlioration de la qualit de vie. viction des allergnes si possible.

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Prise en charge
Rhinite d'origine allergique

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1 Orientation clinique L'origine allergique est trs probable s'il existe une conjonctivite associe, un rythme d'apparition des symptmes voquant un allergne, une exposition professionnelle, ou des antcdents personnels ou familiaux d'atopie. L'interrogatoire minutieux identifie l'allergne 9 fois sur 10 et doit conduire au dosage sanguin de l'IgE spcifique et/ou la ralisation de tests cutans (voir Suivi et adaptation du traitement). 2 Tests allergniques spcifiques Si l'histoire clinique est vocatrice d'un allergne donn : recherche de l'IgE spcifique correspondante ; si elle est floue, prescription d'un test multi-allergnique de dpistage (type Phadiatop) : test d'une quinzaine d'aro-allergnes sur prlvement sanguin (test sensible 80-90 % mais non spcifique). L'identification prcise de l'allergne sera obtenue par le spcialiste par la ralisation de tests cutans et/ou par le dosage des IgE spcifiques. 3 Mesures d'viction 1er lment de la prise en charge Grade C , elles sont essentielles et mises en oeuvre chaque fois que possible. 4 Traitement mdicamenteux Les antihistaminiques H1 (anti-H1) per os non anticholinergiques (dits de 2e gnration, non sdatifs) sont le traitement de 1re intention de la rhinite allergique, les anti-H1 par voie locale tant galement efficaces Grade A . Les corticodes par voie nasale sont associs aux anti-H1, en prsence de symptmes plus svres, situation dans laquelle leur efficacit est prouve Grade A . Les cromones, d'efficacit moindre mais prsentant moins de risques d'intolrance que les corticodes long terme, peuvent tre utilises localement. Le traitement sera poursuivi tant que persisteront les symptmes. Les corticodes oraux, dconseills, peuvent tre utiliss exceptionnellement et sur de trs courtes priodes. Les corticodes d'action prolonge administrs par voie IM n'ont pas de place dans le traitement de la rhinite allergique. 5 Dsensibilisation Elle est envisage aprs chec des traitements prcdents ou quand la pathologie chronique devient trs gnante. Administre par injections sous cutanes (hebdomadaires puis plus espaces) pendant 3 5 ans, elle a dmontr son efficacit sur les symptmes de l'allergie Grade A .

Cas particuliers
Rhinite allergique de l'enfant
La conduite thrapeutique est la mme chez l'enfant partir de 4 ans dans le cadre du respect des indications d'AMM de chacun des mdicaments.

Asthme allergique
La rhinite, qu'elle soit allergique ou non, est un facteur de risque de dveloppement d'une maladie asthmatique. Un tiers des patients porteurs d'une RA prsentent un asthme associ. En cas de rhinite allergique persistante, il s'agit prs de 3 fois sur 4 d'un asthme ncessitant une exploration : avis spcialis pneumologique et ventuellement ORL. Dans la rhinite allergique intermittente, l'asthme est moins frquent, retrouv chez un patient sur 4. Il se prsente davantage sous la forme de crises ponctuelles. La ncessit d'un avis spcialis est value au cas par cas. Chez l'enfant, la dsensibilisation d'une RA diminue le risque d'volution vers une maladie asthmatique. Pour la prise en charge de l'asthme associ : Lire Asthme de l'adulte Lire Asthme de l'enfant : traitement de fond Lire Asthme de l'enfant : traitement de la crise

Rhinite non allergique

Son tiologie est multifactorielle. L'examen ORL permet d'en faire le diagnostic tiologique : rhinite mdicamenteuse (aspirine et AINS, abus de vasoconstricteurs locaux), rhinite lie une anomalie de la cloison nasale, rhinite d'origine hormonale (grossesse, pubert), retentissement ORL d'un reflux gastro-oesophagien et rhinite vasomotrice. Plus rarement, la rhinite sera lie une polypose, une tumeur ou un granulome. La rhinorrhe de la grossesse concerne 1 femme sur 5 et peut se manifester pendant les 3 trimestres. Il convient videmment d'liminer les diagnostics diffrentiels, comme la rhinorrhe de liquide cphalorachidien, lors de rhinorrhe unilatrale.

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Suivi et adaptation du traitement

Principaux allergnes retrouvs Les donnes cliniques permettent d'orienter vers des tests cutans ou le dosage de l'IgE spcifique correspondante. L'identification de l'allergne est importante car elle conditionne l'viction, le suivi et l'ventualit d'une dsensibilisation. Les acariens reprsentent la cause majeure des rhinites allergiques persistantes. Les pollens d'arbres (principalement le bouleau, de fin fvrier jusqu'en avril) ou de gramines (mai, juin et juillet) reprsentent la cause principale des rhinites intermittentes (rhume des foins). Les animaux (chats, chiens, chevaux et rats) provoquent des sensibilisations des allergnes contenus dans leurs scrtions. Ils sont plutt l'origine de rhinites allergiques persistantes. Les moisissures peuvent entraner des rhinites allergiques intermittentes ou persistantes. Les 3 principaux allergnes responsables d'une volution de la rhinite allergique vers la maladie asthmatique sont les acariens ( Dermatophagodes pteronissimus), les poils de chats, et la moisissure Alternaria (symptmes d'aot dbut octobre). La rhinite allergique engendre par cette moisissure, en raison de sa priode d'apparition, peut tre cliniquement confondue avec la rhinite allergique induite par les pollens, d'o l'intrt d'identifier prcisment l'allergne, d'autant qu'une dsensibilisation peut tre propose prcocement si l'viction est impossible. La rhinite allergique d'origine professionnelle (exposition aux farines, latex, animaux de laboratoire) est rversible si le diagnostic est prcoce, permettant une rorientation qui empchera l'volution vers un asthme professionnel Grade B . Tests cutans Les tests cutans lecture immdiate, pratiqus par prick tests, consistent piquer la peau au travers d'une goutte d'histamine 10 mg/ml comme tmoin positif, de chlorure de sodium comme tmoin ngatif, et enfin de l'allergne suspect. Ces tests cutans sont lus aprs 15 20 minutes. Le diamtre de la papule est celui de l'rythme. Le test est positif si le diamtre de la papule atteint au moins 4 5 mm. Ces tests imposent l'arrt des antihistaminiques H1 au moins 4 jours auparavant. Les prick tests sont ralisables ds l'ge de 3 ans. Ils confirment la RA si leurs rsultats sont concordants avec l'histoire clinique. En effet, 15 % des patients positifs pour un allergne donn ne dveloppent pas de symptme lors de l'exposition l'allergne. Ils ont une grande valeur prdictive ngative. Ils sont plus sensibles et moins spcifiques que le dosage sanguin des IgE spcifiques. Dosage des IgE spcifiques Il s'effectue couramment dans les laboratoires d'analyse, en ville. Le contact continu ou rpt avec un ou plusieurs allergnes de l'environnement induit la production d'IgE spcifiques. Un taux d'IgE positif peut tre le signe d'une simple sensibilisation immunologique sans raction clinique. Un taux suprieur 0,35 kU/l correspond un dosage positif. Corrl l'histoire clinique, il identifie l'allergne responsable. Surveillance annuelle Elle permet de rvaluer le traitement, de dpister l'apparition d'une ventuelle sinusite ou d'un asthme et de renouveler les conseils concernant l'viction des allergnes. En effet, la sensibilisation aux allergnes augmente avec le temps, except si les mesures d'viction sont respectes.

Conseils aux patients

Lorsque l'allergne est connu du patient, lui rappeler les principaux conseils pratiques pour viter l'apparition des symptmes : Pour les allergnes de la maison : la chambre doit tre are et nettoye rgulirement ; les matriaux textiles tant les principaux rservoirs d'acariens, il convient de les viter au maximum dans la chambre (tapis, moquette, peluches, etc.) ; pour la literie, prfrer les sommiers lattes, entourer matelas et oreillers de housses de protection anti-acariens et laver le linge de lit 2 fois par mois 60 C ; viter les animaux domestiques, en particulier les chats. Pour les allergies saisonnires dues aux pollens : ne pas dormir la fentre ouverte ; viter toute entre d'air dans la voiture lors des dplacements ; dans les jardins, viter les espces plus allergisantes (cyprs, tuyas, bouleaux), viter de tondre soi-mme le gazon pendant la saison pollinique et jardiner de prfrence en portant lunettes et masque de protection. Dans tous les cas, supprimer ou diminuer fortement la consommation de tabac.

Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Antihistaminiques H1 oraux
Les antihistaminiques H1 oraux sont recommands dans le traitement de la rhinite allergique. Ils sont surtout efficaces sur la rhinorrhe, le prurit nasal et les ternuements, moins sur la congestion nasale.

antihistaminiques H1 oraux non anticholinergiques

Les antihistaminiques H1 oraux non anticholinergiques reprsentent le traitement de 1re intention de la rhinite allergique Grade A . Antihistaminiques dits de 2e gnration, ils sont les plus tudis. Il n'existe pas de diffrence significative entre ces mdicaments. Leur dure d'action est longue, ce qui limite le nombre de prises quotidiennes. Ils sont moins sdatifs et sont pratiquement dpourvus d'effets anticholinergiques. Certains d'entre eux peuvent allonger l'espace QT et entraner des torsades de pointes, ce risque tant accru en cas de troubles de la kalimie et/ou de l'association d'autres mdicaments hypokalimiant ou allongeant l'espace QT. Ce risque est mentionn dans l'AMM des mdicaments concerns. ctirizine ALAIRGIX 10 mg cp sucer CETIRIZINE 10 mg cp pellic sc CETIRIZINE 10 mg/ml sol buv REACTINE 10 mg cp pellic sc VIRLIX 10 mg cp pellic sc

VIDAL Recos - Rhinite allergique - Copyright VIDAL 2009 VIRLIX 10 mg/ml sol buv ZYRTEC 10 mg/ml sol buv ZYRTECSET 10 mg cp pellic sc desloratadine AERIUS 0,5 mg/ml sol buv AERIUS 5 mg cp orodispers AERIUS 5 mg cp pellic bastine KESTIN 10 mg cp pellic KESTINLYO 10 mg lyoph oral fexofnadine FEXOFENADINE 120 mg cp TELFAST 120 mg cp pellic lvoctirizine LEVOCETIRIZINE 5 mg cp XYZALL 5 mg cp pellic loratadine CLARITYNE 0,1 g/100 ml sirop CLARITYNE 10 mg cp CLARITYNE 10 mg cp efferv LORATADINE 1 mg/ml sirop LORATADINE ALMUS 10 mg cp LORATIDINE 10 mg cp mizolastine MIZOLLEN 10 mg cp pellic LM

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antihistaminiques H1 oraux anticholinergiques

Les antihistaminiques H1 oraux anticholinergiques (dits de 1re gnration) prsentent souvent un effet sdatif imposant d'viter la conduite automobile pendant leur administration. Leur demi-vie courte conduit une prise pluriquotidienne. Ils peuvent avoir des effets anticholinergiques : scheresse muqueuse, constipation, trouble de l'accomodation, mydriase). De ce fait, leur utilisation est contre-indique en association avec d'autres mdicaments activit anticholinergique et chez les patients atteints de glaucome par fermeture de l'angle ou risque de rtention aigu d'urine. Les drivs des phnothiazines (alimmazine, mquitazine, promthazine) prsentent par ailleurs un risque d'agranulocytose li la classe thrapeutique et sont strictement contre-indiqus en cas d'antcdent d'agranulocytose la phnothiazine. Ils peuvent galement entraner confusion mentale et hallucinations. alimmazine THERALENE 0,05 % sirop THERALENE 4 % sol buv en gte THERALENE 5 mg cp pellic sc bromphniramine DIMEGAN 0,04 % sirop DIMEGAN 12 mg gl buclizine APHILAN 25 mg cp sc cyproheptadine PERIACTINE 4 mg cp dexchlorphniramine POLARAMINE 0,01 % sirop POLARAMINE 2 mg cp sc POLARAMINE REPETABS 6 mg cp enr isothipendyl APAISYL 12 mg cp pellic mquitazine PRIMALAN 10 mg cp sc PRIMALAN 5 mg cp sc PRIMALAN sirop QUITADRILL 5 mg cp sc promthazine PHENERGAN 0,1 % sirop PHENERGAN 25 mg cp enr

Antihistaminiques H1 non anticholinergiques par voie intranasale

Les antihistaminiques H1 non anticholinergiques par voie intranasale sont galement efficaces Grade A dans le traitement de la rhinite allergique. Ils sont sans action sur les symptmes oculaires. poso Ils sont administrs 1 2 fois par jour. Certains mdicaments sont indiqus partir de 6 ans, d'autres partir de 12 ans. azlastine ALLERGODIL 0,127 mg sol p pulv nasal PRORHINITE 0,127 mg sol p pulv nasal

Corticodes par voie intranasale

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Les corticodes par voie intranasale ont t plus tudis que les autres mdicaments dans le traitement de la rhinite allergique. Ils sont parmi les mdicaments les plus efficaces, agissant la fois sur les symptmes nasaux et conjonctivaux. Il n'y a pas de diffrence significative entre les molcules disponibles. poso Ils s'administrent 1 4 fois par jour, pendant une semaine. Le traitement peut tre poursuivi au-del dans le cadre d'un traitement de fond si ncessaire. Aprs 3 10 jours de traitement, 60 % 90 % des patients ne prsentent plus de symptmes. Des effets indsirables lis la diffusion systmique sont prendre en compte, en fonction des doses utilises et de la dure du traitement. Chez les enfants, le risque d'effets systmiques est plus lev que chez l'adulte. Bien entendu, en cas d'asthme associ, il faudra tenir compte des traitements du patient, notamment de la prescription ventuelle de corticodes inhals. L'usage prolong des corticodes administrs par voie intranasale expose un risque de glaucome angle ferm. bclomtasone BECLO RHINO 50 g susp p pulv nasal BECONASE 50 g susp nasal HUMEX RHUME DES FOINS A LA BECLOMETASONE 50 /dose susp p pulv nasal budsonide RHINOCORT 64 g/dose susp p pulv nasal flunisolide NASALIDE 25 g sol nasal fluticasone AVAMYS 27,5 g/pulverisation susp p pulv nasal FLIXONASE 50 g/dose susp nasal momtasone NASONEX 50 g susp p pulv nasal tixocortol PIVALONE 1 % susp nasal triamcinolone actonide NASACORT 55 g susp p pulv nasal

Cromoglicate de sodium en solution pour pulvrisation nasale

Le cromoglicate de sodium en solution pour pulvrisation nasale (cromone) est indiqu dans le traitement de la rhinite allergique. Il agit en inhibant la libration des mdiateurs chimiques responsables de l'anaphylaxie. poso Il s'administre raison de 1 pulvrisation nasale 2 6 fois par jour, selon le mdicament. Le bnfice du traitement apparat aprs un dlai de quelques jours. acide cromoglicique CROMORHINOL 2 % sol nasal LOMUSOL 4 % sol p pulv nasal

Collyres anti-allergiques
Les collyres anti-allergiques sont indiqus en cas de conjonctivite allergique associe la rhinite. Il est prfrable d'utiliser des collyres en unidoses qui ne contiennent pas de chlorure de benzalkonium.

antihistaminiques H1 en collyre
Les antihistaminiques H1 en collyre sont efficaces dans le traitement de la conjonctivite allergique lorsqu'elle est associe la rhinite. Leur utilisation est conseille en cas de contact intermittent avec des allergnes. poso Ils sont administrs 2 fois par jour. azlastine ALLERGODIL 0,05 % collyre mdastine EMADINE 0,05 % collyre pinastine PURIVIST 0,5 mg/ml collyre sol lvocabastine LEVOPHTA 0,05 % collyre olopatadine OPATANOL 1 mg/ml collyre

cromoglicate de sodium
Le cromoglicate de sodium en collyre est indiqu dans le traitement symptomatique des affections ophtalmiques d'origine allergique. Il est privilgier lorsque la prvention de la conjonctivite allergique est souhaitable sur une longue priode. poso Il s'administre raison de 1 goutte 2 6 fois par jour, selon le mdicament. acide cromoglicique ALLERGOCOMOD collyre ALLOPTREX 2 % collyre CROMABAK 20 mg/ml collyre CROMEDIL 2 % collyre en fl CROMEDIL 2 % collyre en unidoses CROMOGLICATE DE SODIUM 2 % collyre unidose CROMOGLICATE DE SODIUM 2 g/100 ml collyre CROMOPTIC 2 % collyre sol CROMOPTIC 2 % collyre sol rc unid

VIDAL Recos - Rhinite allergique - Copyright VIDAL 2009 CROMOSOFT 2 % collyre HUMEX CONJONCTIVITE ALLERGIQUE 2 % collyre sol HUMEX CONJONCTIVITE ALLERGIQUE 2 % collyre sol rc unid MULTICROM 2 % collyre MULTICROM UNIDOSES 2 % collyre OPHTACALM 2 % collyre sol unidose OPHTACALM collyre sol OPTICRON 2 % collyre en fl OPTICRON UNIDOSE collyre unidose ndocromil TILAVIST 2 % collyre

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Allergnes de dsensibilisation spcifique par voie injectable

Les allergnes de dsensibilisation spcifique par voie injectable ont le statut de mdicaments depuis 2004. Traitement de 2e intention, la dsensibilisation est ralise par voie injectable selon un protocole dfini par l'allergologue. Elle est surtout efficace sur les acariens et les pollens de gramines. La possibilit rare d'effets anaphylactiques graves rend indispensable la disponibilit proche d'adrnaline injectable lorsqu'on pratique une dsensibilisation. Le patient doit tre activement surveill pendant les 30 minutes suivant l'injection. La dsensibilisation est contre indique en cas de traitement par btabloquants. Au del de 45 50 ans, la rhinite allergique due aux pollens de gramines gurit spontanment dans la plupart des cas. La dsensibilisation doit tenir compte de cet lment. gramines pollen extrait allergnique ASAD POLLEN 5 GRAMINEES RETARD Pollen 5 gramines 10 PNU/ml sol inj ASAD POLLEN 5 GRAMINEES RETARD Pollen 5 gramines 100 PNU/ml sol inj ASAD RETARD Pollen 5 gramines 10 000 PNU/ml sol inj ASAD RETARD Pollen 5 gramines 1000 PNU/ml sol inj

Allergnes prpars spcialement pour des individus (APSI)

Les allergnes prpars spcialement pour des individus (APSI) visent rpondre des situations particulires relevant de choix et de doses d'allergnes spcifiques. allergnes ALLERGENES ALLERBIO sol inj ALLERGENES ALLERBIO sol pour tests cutans ALLERGENES ALLERBIO sol subling ALLERGENES ALLERBIO susp inj ALLERGENES STALLERGENES sol buv ALLERGENES STALLERGENES sol inj ALLERGENES STALLERGENES sol subling ALLERGENES STALLERGENES susp inj

Mdicaments en attente d'valuation long terme

Allergnes de dsensibilisation spcifique par voie sublinguale
Des allergnes de dsensibilisation spcifique par voie sublinguale sont en cours d'enregistrement en France : il s'agit de comprims et de lyophilisats. Ils ne sont pas encore disponibles. Les mdicaments correspondants n'tant pas commercialiss la date d'extraction des donnes, ils ne sont pas lists.

Mdicaments non cits dans les rfrences

Corticodes par voie gnrale
Les corticodes par voie gnrale, corticodes per os ou corticodes d'action prolonge par voie intramusculaire, sont gnralement dconseills. Ils sont proscrits chez l'enfant et la femme enceinte. La voie orale peut tre utilise dans des cas exceptionnels et sur de courtes priodes : au maximum 2 semaines tous les 3 mois. btamthasone BETAMETHASONE 0,05 % sol buv BETAMETHASONE 2 mg cp dispers sc BETNESOL 0,5 mg cp efferv CELESTENE 0,05 % sol buv CELESTENE 2 mg cp dispers sc CELESTENE CHRONODOSE 5,7 mg/ml susp inj DIPROSTENE susp inj en ser dexamthasone DECTANCYL 0,5 mg cp mthylprednisolone DEPO-MEDROL 40 mg susp inj fl DEPO-MEDROL 40 mg/1 ml susp inj MEDROL 16 mg cp sc MEDROL 32 mg cp sc MEDROL 4 mg cp sc prednisolone PREDNISOLONE 20 mg cp efferv PREDNISOLONE 20 mg cp orodisp

VIDAL Recos - Rhinite allergique - Copyright VIDAL 2009 PREDNISOLONE 5 mg cp efferv PREDNISOLONE 5 mg cp orodisp SOLUPRED 1 mg/ml sol buv SOLUPRED 20 mg cp efferv SOLUPRED 20 mg cp orodispers SOLUPRED 5 mg cp efferv SOLUPRED 5 mg cp orodispers prednisone CORTANCYL 1 mg cp CORTANCYL 20 mg cp sc CORTANCYL 5 mg cp PREDNISONE 1 mg cp PREDNISONE 20 mg cp sc PREDNISONE 5 mg cp PREDNISONE RICHARD 5 mg cp triamcinolone actonide KENACORT RETARD 40 mg/1 ml susp inj KENACORT RETARD 80 mg/2 ml susp inj

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Ktotifne
Le ktotifne, mdicament antihistaminique de 1re gnration, a une indication d'AMM dans le traitement symptomatique de la rhinoconjonctivite allergique (comprims, glules, solution buvable) et dans le traitement symptomatique de la conjonctivite allergique saisonnire (collyre). ktotifne KETOTIFENE 1 mg gl ZADITEN 0,25 mg/ml collyre en sol ZADITEN 0,25 mg/ml collyre en unidose ZADITEN 1 mg gl ZADITEN 1 mg/5 ml sol buv ZADITEN LP 2 mg cp LP

Bromure d'ipratropium
Le bromure d'ipratropium, mdicament effet anticholinergique, est indiqu dans le traitement d'appoint de la rhinorrhe sromuqueuse des rhinites allergiques non infectes. Ce mdicament n'agit que sur l'coulement nasal : il peut tre propos lorsque la rhinorrhe reste abondante malgr l'administration d'antihistaminiques H1 et/ou de corticodes par voie nasale. ipratropium bromure ATROVENT 0,03 % sol nasal

Acide N-actyl-aspartyl glutamique

L'acide N-actyl-aspartyl glutamique dispose d'une indication d'AMM dans le traitement de la rhinite d'origine allergique et dans le traitement des conjonctivites et blpharoconjonctivites d'origine allergique. acide N-actylaspartylglutamique NAABAK 4,9 % collyre NAAXIA 19,6 mg/0,4 ml collyre en unid NAAXIA collyre NAAXIAFREE 4,9 % collyre RHINAAXIA sol nasal

Associations d'antihistaminiques et de vasoconstricteurs

Certaines associations d'antihistaminiques et de vasoconstricteurs ont une indication d'AMM dans le traitement symptomatique de la rhinite allergique saisonnire, lorsque celle-ci s'accompagne de congestion nasale. L'action des vasoconstricteurs (ou dcongestionnants) n'a pas t contrle dans des tudes contre placebo. Leur association avec un antihistaminique H1 per os, suffisamment documente, montre une efficacit suprieure la monothrapie par antihistaminique H1 au prix d'une augmentation des effets indsirables. De plus, l'association n'est pas suprieure aux corticodes administrs par voie nasale. L'utilisation prolonge de ces mdicaments peut entraner une rhinite mdicamenteuse. Ces mdicaments ne doivent pas tre utiliss avant l'ge de 12 ou de 15 ans selon l'indication d'AMM. ctirizine + pseudophdrine ACTIFEDDUO LP RHINITE ALLERGIQUE cp pellic LP HUMEX RHINITE ALLERGIQUE cp pellic loratadine + pseudophdrine CLARINASE REPETABS cp enr LR

Associations d'antihistaminiques et d'antipyrtiques

Certaines associations d'antihistaminiques et d'antipyrtiques ont une indication d'AMM dans le traitement symptomatique des affections ORL aigus : rhumes, rhinites allergiques, rhinopharyngites. phniramine + paractamol + acide ascorbique FERVEX SANS SUCRE gl p sol buv FERVEX gl p sol buv

Associations d'antihistaminiques et d'antiseptiques

VIDAL Recos - Rhinite allergique - Copyright VIDAL 2009 Certaines associations d'antihistaminiques et d'antiseptiques ont une indication d'AMM dans le traitement local d'appoint antiseptique et antiallergique des rhinites. phnyltoloxamine + cthexonium BIOCIDAN sol p pulv nasal

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Autres mdicaments
D'autres mdicaments ont une indication d'AMM dans le traitement d'appoint des manifestations allergiques diverses : rhinite spasmodique (priodique ou apriodique), urticaire. Certains collyres sont indiqus dans les affections oculaires d'origine allergique. lodoxamide ALMIDE 0,1 % collyre ALMIDE 0,1 % collyre en rc unidose LODOXAL 0,1 % collyre en fl LODOXAL 0,1 % collyre en unidoses tritoqualine HYPOSTAMINE 100 mg cp

Traitements non mdicamenteux cits dans les rfrences

Dispositifs antiacariens Il s'agit de housses de plastique ou de toile cire permettant d'isoler la personne allergique des tissus contenant les acariens : matelas, oreillers, canaps peuvent tre emballs hermtiquement, aprs avoir t aspirs au pralable pendant 10 minutes. Acaricides Leur usage ne dispense pas des mesures d'viction habituelles. Ils reprsentent une aide supplmentaire dans la lutte anti-acariens. Ils permettent notamment de traiter des surfaces ou des lments peu accessibles un entretien qui permettrait d'liminer la plus grande quantit d'acariens. Leur application doit tre renouvele plusieurs fois par an. A titre d'exemple et de faon non exhaustive : Acardust, Allerbiocid, Paragerm, AK, etc.

Rfrences
BSACI guidelines for the management of allergic et non allergic rhinitis , Clinical and Experimental Allergy, 2008, vol. 38, n 1, pp. 19-42. Prise en charge de la rhinite allergique , Revue franaise d'allergologie et d'immunologie clinique, 2008, vol. 48, n 5, pp. 399-408. Methodology for Development of the Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) : guideline 2008 update , Allergy, 2008, n 63, pp. 38-46. Recommandations de la Socit de Pneumologie de Langue Franaise sur Asthme et Allergie , Revue des Maladies Respiratoires, octobre 2007, vol. 24, n 8. Traitement mdicamenteux de la rhinoconjonctivite allergique saisonnire (rhume des foins) , mai 2006, fiche de transparence, Centre belge d'informations pharmacothrapeutiques.

Mise jour de la Reco : 18/05/2009 Mise jour des listes de mdicaments : 16/04/2009

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Dermatite atopique de l'adulte

La maladie
La dermatite atopique de l'adulte est une dermatose chronique et rcurrente souvent lie d'autres composants de l'atopie (comme l'asthme et la rhinoconjonctivite allergique).

Physiopathologie
La dermatite atopique est la composante dermatologique de l'atopie. Sa physiopathologie fait intervenir une prdisposition gntique, un mcanisme immunologique et des facteurs environnementaux (aggravation en cas de surinfection, stress, irritation mcanique). La prvalence chez les femmes pourrait aussi faire discuter le rle des oestroprogestatifs dans la survenue de cette dermatose.

Epidmiologie
Elle touche prs de 10 % des adultes jeunes (20-30 ans) pour atteindre moins de 3 % des patients aprs 50 ans.

Complications
La dermatite atopique peut avoir un fort retentissement sur la qualit de vie. Les autres complications sont la surinfection staphylocoque dor, la surinfection herptique potentiellement grave (syndrome de Kaposi-Juliusberg) et la lichnification. L'application rcurrente de produits topiques peut galement favoriser l'apparition d'eczmas de contacts. La dermatite atopique augmente enfin le risque de survenue d'un asthme.

Diagnostic
La dermatite atopique de l'adulte est une dermatose chronique et rcurrente dont le diagnostic est clinique. Accord Pro Les pousses associent des lsions prurigineuses et rythmatosquameuses, aux contours mietts, une scheresse cutane permanente. Elle est volontiers lichnifie (paississement de la peau secondaire un prurit chronique, difficile traiter), voire rythrodermique. Sa localisation peut tre limite la tte et au cou. Des tests allergologiques peuvent tre utiles en cas d'chec du traitement bien conduit, de localisations prdominantes anormales telles que les poignets (mtaux), les mains (allergnes professionnels) ou le visage (allergnes aroports). En dehors de ces situations, les tests allergologiques ne sont d'aucune utilit. En cas de dbut tardif, une biopsie cutane peut tre utile pour liminer d'autres dermatoses prurigineuses.

Quels patients traiter ?

Tout patient prsentant une dermatite atopique doit bnficier d'un traitement des pousses et d'un traitement d'entretien.

Objectifs de la prise en charge

Gurison des lsions et prvention du risque de surinfection lors des pousses. Prvention des rechutes prcoces et de la xrodermie. Amlioration de la qualit de vie.

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Prise en charge
Dermatite atopique de l'adulte

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1 Lsions inflammatoires Elles sont caractrises par des plaques rythmateuses, squameuses, excories le plus souvent, pouvant tre papuleuses ou oedmateuses. L'existence d'un suintement doit faire liminer une surinfection bactrienne ou virale. Une exposition rcente un allergne doit tre recherche en cas de pousse svre. 2 Dermocorticodes La crainte d'effets secondaires ne doit pas limiter leur prescription. Accord Pro Les dermocorticodes d'activit faible (classe IV) sont inefficaces dans la dermatite atopique. Les dermocorticodes d'activit modre (classe III) et forte (classe II) sont prescrits en cures courtes sur les lsions trs inflammatoires, et plus prolonges sur les lsions lichnifies. Accord Pro Les dermocorticodes d'activit trs forte (classe I) sont indiqus en cure courte sur les lsions trs inflammatoires. Le choix de la forme galnique dpend du site et de la nature des lsions : crme pour les lsions suintantes et les plis, pommade pour les lsions sches et/ou lichnifies, lotion pour le cuir chevelu. Il n'y a pas de place pour la corticothrapie gnrale dans la prise en charge de la dermatite atopique. 3 Antihistaminiques H1 Ils peuvent tre prescrits en cas de prurit important pour des dures courtes. Grade A Aucune tude n'a montr leur efficacit sur les pousses au long cours. 4 Mesures adjuvantes Les mollients ont une efficacit dmontre sur la scheresse cutane et la prvention des rechutes. Grade B Ils peuvent tre utiliss en alternance avec les dermocorticodes. Les mesures d'hygine sont utiles pour prvenir les surinfections (bain tide, pains ou gels sans savon). Accord Pro 5 Tacrolimus topique Il est indiqu en cas de mauvaise rponse ou d'intolrance aux traitements conventionnels. Mdicament d'exception, sa prescription est rserve au dermatologue. 6 Avis spcialis Un traitement immunosuppresseur peut tre discut.

Cas particuliers
Lichnification
Une corticothrapie locale forte ou trs forte en cure prolonge peut tre prescrite, aprs avis spcialis, jusqu' la gurison complte.

rythrodermie
Il s'agit d'une ruption rythmateuse et squameuse, souvent suintante et gnralise, sans espace de peau saine, d'installation aigu ou subaigu. Elle doit tre prise en charge en milieu spcialis afin d'liminer une autre cause d'rythrodermie et de discuter d'un traitement systmique.

Atteinte isole des paupires

Le tacrolimus pommade trouve une bonne indication sur l'atteinte isole des paupires de l'adulte.

Conseils aux patients

L'utilisation des dermocorticodes ne doit pas tre limite par la crainte de leurs effets secondaires. Il convient toutefois de ne pas les appliquer en quantit excessive, ni sur la peau saine. L'utilisation des mollients doit tre la plus large possible. Les rgimes d'viction alimentaire n'ont pas d'intrt. Le port de vtements en laine et tissus synthtiques mme la peau est dconseill : prfrer le coton ou la soie. Une personne ayant une pousse d'herps doit absolument viter d'entrer en contact troit avec un patient atteint de dermatite atopique du fait du risque d'infection herptique grave chez celui-ci, surtout en priode de pousse.

Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences

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La classification des dermocorticodes retenue dans cette Reco est celle de l'AMM franaise : activit trs forte (classe I), activit forte (classe II), activit modre (classe III), activit faible (classe IV). D'autres classifications internationales utilisent un ordre inverse. Les dermocorticodes sont indiqus dans les dermatoses inflammatoires non infectieuses, en cure courte. Ils sont contre-indiqus en cas d'infections cutanes, de lsions ulcres, d'hypersensibilit l'un des constituants. Parmi les effets indsirables communs l'ensemble des dermocorticodes figurent la dermite faciale rosaciforme, l'atrophie cutane aprs plusieurs mois de traitement, la couperose, les vergetures, plus rarement la dpigmentation, l'hypertrichose et l'eczma de contact. Ces effets secondaires sont directement lis la puissance de la molcule, la dure du traitement, l'occlusion, la surface traite, l'intgrit cutane et l'ge du patient. Le choix des dermocorticodes est li au type de la maladie traiter et sa svrit, au caractre inflammatoire et la localisation des lsions, et au risque d'effets secondaires. La forme galnique des dermocorticodes est choisie en fonction du site et du stade de la dermatose. Dans la dermatite atopique la forme crme est indique pour les lsions suintantes et les plis, la pommade pour les lsions sches et/ou lichnifies, la lotion pour le cuir chevelu. La quantit ne pas dpasser en fonction de la surface corporelle n'est dfinie par aucune donne de la littrature. Pour mmoire, une quantit de 15 20 g de crme couvre le corps d'un adulte.

dermocorticodes d'activit trs forte (classe I)

Les dermocorticodes d'activit trs forte (classe I) sont indiqus en cure courte sur les lsions trs inflammatoires. btamthasone DIPROLENE 0,05 % crme DIPROLENE 0,05 % pom clobtasol DERMOVAL 0,05 % crme DERMOVAL 0,05 % gel capil

dermocorticodes d'activit forte (classe II)

Les dermocorticodes d'activit forte (classe II) peuvent tre utiliss en cure courte sur les lsions trs inflammatoires ou en cure plus prolonge sur des lsions lichnifies. amcinonide PENTICORT 0,1 % crme btamthasone BETNEVAL 0,1 % crme BETNEVAL 0,1 % pom DIPROSONE 0,05 % crme DIPROSONE 0,05 % lotion DIPROSONE 0,05 % pom chlorquinaldol + diflucortolone NERISONE C crme dsonide LOCATOP 0,1 % crme diflucortolone NERISONE 0,1 % crme NERISONE 0,1 % pom NERISONE GRAS 0,1 % pom difluprednate EPITOPIC 0,05 % crme EPITOPIC 0,05 % gel p appl loc fluocinolone actonide SYNALAR 0,025 % crme SYNALAR GRAS 0,025 % pom fluticasone FLIXOVATE 0,005 % pom FLIXOVATE 0,05 % crme hydrocortisone EFFICORT HYDROPHILE 0,127 % crme EFFICORT LIPOPHILE 0,127 % crme LOCOID 0,1 % muls p appl loc fluide LOCOID 0,1 % crme LOCOID crme paisse LOCOID lotion LOCOID pom

dermocorticodes d'activit modre (classe III)

Les dermocorticodes d'activit modre (classe III) peuvent tre utiliss dans certaines localisations telles que lsions des plis, du sige et du visage, notamment en cas d'atteinte palpbrale, en cure courte. btamthasone CELESTODERM RELAIS 0,05 % crme dsonide LOCAPRED 0,1 % crme TRIDESONIT 0,05 % crme difluprednate EPITOPIC 0,02 % crme fluocortolone

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Tacrolimus topique
Le tacrolimus topique est un immunosuppresseur local. Il s'agit d'un mdicament d'exception qui ne peut tre prescrit que par un dermatologue chez l'adulte. Il est indiqu dans le traitement de la dermatite atopique modre svre en cas de rponse inadquate ou d'intolrance aux traitements conventionnels tels que les dermocorticodes. Ses effets secondaires sont une possible sensation de brlure et de prurit modr et transitoire (quelques jours) et un effet antabuse chez l'adulte. Il n'entrane pas d'atrophie cutane. Le risque d'infection bactrienne ou virale n'est pas augment de faon significative par la prise de tacrolimus. poso La posologie est de 2 applications de la pommade 0,1 % par jour et doit tre poursuivi jusqu' disparition des lsions. Si aucune amlioration n'est observe aprs 2 semaines, un autre traitement doit tre envisag. Le tacrolimus a des proprits immunosuppressives qui pourraient tre l'origine d'une ventuelle carcinogense (cancers cutans et lymphomes). Le risque chez l'homme reste hypothtique, mais ne pourra pas tre cart avant d'avoir un recul suffisant sur son utilisation au long cours. Il est dconseill de s'exposer au soleil pendant le traitement. tacrolimus PROTOPIC 0,1 % pom PROTOPIC 0,03 % pom

Antihistaminiques H1
Les antihistaminiques H1 peuvent tre utiliss en cas de prurit important en traitement de courte dure. Seul l'oxatomide a une indication d'AMM spcifique dans le traitement symptomatique de la dermatite atopique. oxatomide TINSET 2,5 mg/ml susp buv TINSET 30 mg cp sc

mollients
Certains mollients ont une indication d'AMM dans le traitement d'appoint de la dermatite atopique. Leur efficacit sur la scheresse cutane a t dmontre. Grade B Les donnes de la littrature ne permettent pas de privilgier une formulation molliente particulire ni une posologie prcise. Ils peuvent tre utiliss en alternance avec les dermocorticodes. L'association glycrol, vaseline et paraffine liquide dispose d'une indication d'AMM spcifique dans le traitement d'appoint de la dermatite atopique. glycrol + paraffine liquide + vaseline DEXERYL crme

Ciclosporine
La ciclosporine, mdicament immunosuppresseur, est indique dans les formes svres de dermatite atopique de l'adulte, en cas d'inefficacit, d'intolrance ou de contre-indication des traitements classiques. Grade B poso Sa dose cible est de 2,5 5 mg/kg par jour. La surveillance se concentre sur sa nphrotoxicit et le risque de survenue d'hypertension artrielle. La prescription initiale est hospitalire, d'une dure de 6 mois. ciclosporine NEORAL 10 mg caps NEORAL 100 mg caps NEORAL 100 mg/ml sol buv NEORAL 25 mg caps NEORAL 50 mg caps SANDIMMUN 100 mg caps SANDIMMUN 100 mg/ml sol buv SANDIMMUN 25 mg caps SANDIMMUN 50 mg caps

Azathioprine
L'azathioprine est un immunosuppresseur pouvant tre utilis, hors AMM, dans les dermatites atopiques rsistantes aux autres thrapeutiques. Accord Pro Sa dose cible est 1 3 mg/kg par jour et peut tre prdfinie par l'valuation de l'activit de la thiopurine mthyl transfrase (enzyme mtabolisant l'azathioprine). La surveillance se concentre sur la mylotoxicit, l'hpatotoxicit et les troubles gastro-intestinaux. L'azathioprine au long cours favorise l'apparition de cancers cutans. En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concerne, les mdicaments correspondants ne sont pas lists.

Photosensibilisants
Les photosensibilisants sont utiliss dans le cadre de la photochimiothrapie (PUVAthrapie), dans les dermatites atopiques ayant rsist aux thrapeutiques locales et en alternative aux traitements immunosuppresseurs systmiques ou aux autres photothrapies. Dans la dermatite atopique, le choix premier se fait vers la photothrapie UVA-UVB ou UVA-UVB TL01. La PUVAthrapie peut tre propose en cas d'chec ou en alternative thrapeutique chez l'adulte. mthoxsalne MELADININE 0,1 % sol p appl loc MELADININE 0,75 % sol p appl loc MELADININE 10 mg cp

Traitements non mdicamenteux cits dans les rfrences

mollients

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Certains mollients vendus en parapharmacie rduisent la scheresse cutane. Ils sont bien tolrs. On peut citer les cold cream. titre d'exemple et de faon non exhaustive : Lipikar Syndet (La Roche-Posay), Cold Cream Gel (Avne), Crme Lavante (Uriage). Mesures d'hygine Des mesures d'hygine (bain court quotidien et tide, utilisation de pains ou gels sans savon) peuvent avoir un effet favorable sur la dermatite atopique. Accord Pro

Traitements non mdicamenteux non cits dans les rfrences

Cures thermales, acupuncture Leur efficacit n'a pas t valide dans cette pathologie.

Rfrences
Diagnosis and Treatment of Atopic Dermatitis in Children and Adults: European Academy of Allergology and Clinical Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and Immunology / PRACTALL Consensus Report , Allergy, 2006, n 61, pp. 969-87. Clinical practice. Atopic Dermatitis , Williams H.C., New England Journal of Medicine, 2005, n 352, pp. 2314-24.

Mise jour de la Reco : 06/05/2009 Mise jour des listes de mdicaments : 16/04/2009

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Dermatite atopique de l'enfant

La maladie
La dermatite atopique, ou eczma atopique, est une dermatose inflammatoire chronique rcurrente survenant sur un terrain atopique et caractrise par des pousses prurigineuses d'eczma aigu, sur fond de xrose cutane permanente.

Physiopathologie
La dermatite atopique touche prfrentiellement le nourrisson. Un asthme ou une allergie alimentaire peuvent galement tre associs l'atopie.

Epidmiologie
La dermatite atopique touche 10 20 % des enfants et sa prvalence est en augmentation depuis 20 30 ans dans les pays occidentaux. La prvalence diminue progressivement avec l'ge. Les signes disparaissent dans environ 80 % des cas avant l'adolescence.

Complications
La dermatite atopique peut avoir un fort retentissement sur la qualit de vie de l'enfant et de son entourage. Les autres complications sont la surinfection staphylocoque dor, la surinfection herptique pouvant tre trs grave (syndrome de Kaposi-Juliusberg), et la lichnification (paississement de la peau secondaire un prurit chronique), difficile traiter. La dermatite atopique pourrait aussi entraner un retard de croissance dans les cas svres. Enfin, l'application rcurrente de produits topiques favorise l'apparition d'eczmas de contact.

Diagnostic
Le diagnostic de dermatite atopique est clinique Accord Pro : il s'agit d'une dermatose chronique et rcurrente associant des lsions prurigineuses rythmato-squameuses, aux contours mietts, une scheresse cutane. Chez le nourrisson, la dermatite atopique se caractrise par une atteinte symtrique prdominant sur les convexits du visage et des membres. Chez l'enfant aprs 2 ans, les lsions sont localises prfrentiellement aux plis de flexion et aux extrmits. L'volution se fait par pousses. Des tests allergologiques peuvent tre utiles dans 3 situations : chec du traitement bien conduit, stagnation ou cassure de la courbe pondrale, manifestations associes (troubles digestifs, troubles respiratoires, ou eczma de contact).

Quels patients traiter ?

Tout patient prsentant une dermatite atopique doit bnficier d'un traitement des pousses et d'un traitement d'entretien.

Objectifs de la prise en charge

Gurison des lsions et prvention du risque de surinfection (traitement des pousses). Prvention des rechutes prcoces et de la xrodermie (traitement d'entretien). Amlioration de la qualit de vie.

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Prise en charge
Dermatite atopique de l'enfant

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1 Dermocorticodes La crainte d'effets secondaires ne doit pas limiter leur prescription. Accord Pro Les dermocorticodes d'activits faible (classe IV), inefficaces dans la dermatite atopique, ou trs forte (classe I) ne doivent pas tre utiliss chez l'enfant. Les dermocorticodes d'activit modre (classe III) peuvent tre utiliss chez l'enfant et le nourrisson, sur le visage (y compris les paupires), les plis et le sige. Accord Pro Les dermocorticodes d'activit forte (classe II) peuvent tre prescrits en cure courte (lsions trs inflammatoires) ou plus prolonge (lsions lichnifies). Accord Pro La posologie est de 1 application/jour jusqu' gurison des lsions. Aucune donne ne permet de dfinir la dose de dermocorticodes ne pas dpasser selon le poids. Le choix de la forme galnique dpend du site et de la nature des lsions : crme pour les lsions suintantes et les plis, pommade pour les lsions sches et/ou lichnifies, lotion pour le cuir chevelu. Il n'y a pas de place pour la corticothrapie gnrale dans la prise en charge de la dermatite atopique. 2 Antihistaminiques H1 Ils peuvent tre prescrits en cas de prurit important pour des dures courtes. Grade A Aucune tude n'a montr leur efficacit sur les pousses au long cours. 3 Mesures adjuvantes L'efficacit des mollients sur la scheresse cutane et la prvention des rechutes a t dmontre. Grade B Le bain doit tre quotidien, tide et de courte dure, et utiliser des pains ou gels sans savon. Accord Pro Le port de vtements en laine et tissus synthtiques mme la peau doit tre vit (prfrer le coton ou la soie). Une prise en charge psychologique peut tre propose si la famille est en grande souffrance. Aucun rgime d'viction alimentaire ne doit tre initi sans un bilan allergologique pralable, particulirement pour les protines du lait de vache chez le nourrisson. Sans amlioration 1 mois, le rgime ne doit pas tre poursuivi. Le rle bnfique ou non de l'allaitement n'a jamais t dmontr. 4 Tacrolimus topique Il s'agit d'un mdicament d'exception, qui ne peut tre prescrit que par un dermatologue ou un pdiatre. Enfant > 2 ans : tacrolimus pommade 0,03 %. Adolescent > 16 ans : tacrolimus pommade 0,1 %.

Cas particuliers
Dermatite atopique et varicelle
Le traitement par dermocorticode doit tre momentanment interrompu en cas de varicelle.

Dermatite atopique et herps

Tout contact proche avec une personne atteinte d'herps en pousse est strictement interdit en raison du risque d'infection herptique grave chez l'enfant atteint de dermatite atopique, surtout en pousse.

Vaccinations
Il est prudent de retarder transitoirement les vaccinations au cours des fortes pousses. Accord Pro

Lichnification
Une corticothrapie locale forte en cure prolonge peut tre prescrite, aprs avis spcialis, jusqu' la gurison complte.

Conseils aux patients

Les parents doivent tre informs de l'volution favorable de la maladie, qui rgresse habituellement avant l'adolescence. L'utilisation des dermocorticodes ne doit pas tre limite par la crainte de leurs effets secondaires. Il convient toutefois de ne pas les appliquer en quantit excessive ni sur la peau saine. L'utilisation des mollients doit tre la plus large possible. Les rgimes d'viction alimentaire n'ont pas d'intrt. Il n'existe notamment pas d'tude valide sur l'impact des changements de lait sur la dermatite atopique. Le calendrier vaccinal doit tre respect chez les enfants atteints de dermatite atopique, sauf en priode de forte pousse.
Accord Pro

L'acquisition d'animaux domestiques (chats en particulier) est dconseille.

Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Dermocorticodes

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La classification des dermocorticodes retenue dans cette Reco est celle de l'AMM franaise : activit trs forte (classe I), activit forte (classe II), activit modre (classe III), activit faible (classe IV). D'autres classifications internationales utilisent un ordre inverse. Les dermocorticodes sont indiqus dans les dermatoses inflammatoires non infectieuses, en cure courte. Ils sont contre-indiqus en cas d'infections cutanes, de lsions ulcres, d'hypersensibilit l'un des constituants. Parmi les effets indsirables communs l'ensemble des dermocorticodes figurent la dermite faciale rosaciforme, l'atrophie cutane aprs plusieurs mois de traitement, la couperose, les vergetures, plus rarement la dpigmentation, l'hypertrichose et l'eczma de contact. Ces effets secondaires sont directement lis la puissance de la molcule, la dure du traitement, l'occlusion, la surface traite, l'intgrit cutane et l'ge du patient. Le choix des dermocorticodes est li au type de la maladie traiter et sa svrit, au caractre inflammatoire et la localisation des lsions, ainsi qu'au risque d'effets secondaires. La forme galnique des dermocorticodes est choisie en fonction du site et du stade de la dermatose. Dans la dermatite atopique, la forme crme est indique pour les lsions suintantes et les plis, la pommade pour les lsions sches et/ou lichnifies, la lotion pour le cuir chevelu. La quantit ne pas dpasser en fonction de la surface corporelle n'est dfinie par aucune donne de la littrature. Pour mmoire, une quantit de 15 20 g de crme couvre le corps d'un adulte.

dermocorticodes d'activit forte (classe II)

Les dermocorticodes d'activit forte (classe II) peuvent tre utiliss en cure courte sur les lsions trs inflammatoires ou en cure plus prolonge sur les lsions lichnifies. amcinonide PENTICORT 0,1 % crme btamthasone BETNEVAL 0,1 % crme BETNEVAL 0,1 % pom DIPROSONE 0,05 % crme DIPROSONE 0,05 % lotion DIPROSONE 0,05 % pom chlorquinaldol + diflucortolone NERISONE C crme dsonide LOCATOP 0,1 % crme diflucortolone NERISONE 0,1 % crme NERISONE 0,1 % pom NERISONE GRAS 0,1 % pom difluprednate EPITOPIC 0,05 % crme EPITOPIC 0,05 % gel p appl loc fluocinolone actonide SYNALAR 0,025 % crme SYNALAR GRAS 0,025 % pom fluticasone FLIXOVATE 0,005 % pom FLIXOVATE 0,05 % crme hydrocortisone EFFICORT HYDROPHILE 0,127 % crme EFFICORT LIPOPHILE 0,127 % crme LOCOID 0,1 % muls p appl loc fluide LOCOID 0,1 % crme LOCOID crme paisse LOCOID lotion LOCOID pom

dermocorticodes d'activit modre (classe III)

Les dermocorticodes d'activit modre (classe III) peuvent tre utiliss chez le nourrisson et dans certaines localisations telles que lsions des plis, du sige et du visage, notamment en cas d'atteinte palpbrale, en cure courte. btamthasone CELESTODERM RELAIS 0,05 % crme dsonide LOCAPRED 0,1 % crme TRIDESONIT 0,05 % crme difluprednate EPITOPIC 0,02 % crme fluocortolone ULTRALAN pom

Tacrolimus topique
Le tacrolimus topique est un immunosuppresseur local. Il s'agit d'un mdicament d'exception qui ne peut tre prescrit que par un dermatologue ou un pdiatre. Il est indiqu dans le traitement de la dermatite atopique modre svre de l'enfant de plus de 2 ans (dosage 0,03 %) en cas de rponse inadquate ou d'intolrance aux traitements conventionnels tels que les dermocorticodes. Ses effets secondaires sont une possible sensation de brlure et de prurit modr et transitoire (quelques jours). Il n'entrane pas d'atrophie cutane. Le risque d'infection bactrienne ou virale n'est pas augment de faon significative par la prise de tacrolimus. poso La posologie chez l'enfant de plus de 2 ans est de 2 applications par jour jusqu' disparition des lsions, pendant 3 semaines au maximum et arrt. Si aucune amlioration n'est observe aprs 2 semaines, un autre traitement doit tre envisag.

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Le tacrolimus a des proprits immunosuppressives qui pourraient tre l'origine d'une ventuelle carcinognse (cancers cutans et lymphomes). Le risque chez l'homme ne pourra pas tre lev avant d'avoir un recul suffisant sur son utilisation au long cours. L'exposition solaire est dconseille pendant le traitement. tacrolimus PROTOPIC 0,03 % pom

mollients
L'efficacit des mollients sur la scheresse cutane a t dmontre. Grade B Les donnes de la littrature ne permettent pas de privilgier une formulation molliente particulire ni une posologie prcise. L'association glycrol, vaseline et paraffine liquide dispose d'une indication d'AMM spcifique dans le traitement d'appoint de la dermatite atopique. glycrol + paraffine liquide + vaseline DEXERYL crme

Antihistaminiques H1
Les antihistaminiques H1 peuvent tre utiliss en cas de prurit important en traitement de courte dure. Seul l'oxatomide a une indication d'AMM spcifique dans le traitement symptomatique de la dermatite atopique. oxatomide TINSET 2,5 mg/ml susp buv TINSET 30 mg cp sc

Ciclosporine
La ciclosporine, mdicament immunosuppresseur, est parfois utilise chez l'enfant dans les formes svres (hors AMM). Accord Pro La surveillance se concentre sur la nphrotoxicit et le risque de survenue d'hypertension artrielle. La prescription initiale est hospitalire, d'une dure de 6 mois. En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concerne, les mdicaments correspondants ne sont pas lists.

Traitements non mdicamenteux cits dans les rfrences

mollients Les mollients rduisent la scheresse cutane. Ils sont bien tolrs. On peut citer les cold cream. Mesures d'hygine Des mesures d'hygine (bain court quotidien et tide, utilisation de pains ou gels sans savon) peuvent avoir un effet favorable sur la dermatite atopique. Accord Pro titre d'exemple et de faon non exhaustive : Lipikar Syndet (La Roche-Posay), Cold Cream Gel (Avne), Crme Lavante (Uriage).

Traitements non mdicamenteux non cits dans les rfrences

Cures thermales, acupuncture Leur efficacit n'a pas t valide dans cette pathologie.

Rfrences
Prise en charge de la dermatite atopique de l'enfant , Socit franaise de dermatologie, octobre 2004. Atopic Eczema in Children , NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) Clinical Guideline, n 57, dcembre 2007. Diagnosis and Treatment of Atopic Dermatitis in Children and Adults: European Academy of Allergology and Clinical Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and Immunology / PRACTALL Consensus Report , Allergy, 2006, n 61, pp. 969-87. Clinical practice. Atopic Dermatitis , Williams H.C, New England Journal of Medicine, 2005, n 352, pp. 2314-24.

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Urticaire chronique
La maladie
Physiopathologie
L'urticaire est due une vasodilatation aigu, secondaire la libration d'histamine par les mastocytes du derme.

Epidmiologie
15 20 % de la population ferait au moins une pousse aigu d'urticaire au cours de sa vie. L'urticaire reprsenterait 1 2 % des motifs de consultation en dermatologie et en allergologie.

Complications
Le retentissement de l'urticaire chronique peut tre d'ordre psychologique et social du fait du caractre visible de la dermatose.

Diagnostic
L'ruption urticarienne aigu se compose de papules rythmateuses et oedmateuses, mobiles, fugaces (dure habituellement < 24 heures) et prurigineuses. Les lsions sont de taille, de forme et de nombre variables, ubiquitaires, confluentes ou non, contours nets et rguliers. L'urticaire chronique (UC) est dfinie par la persistance de lsions pendant plus de 6 semaines. Elles peuvent persister plusieurs annes, en moyenne 3 5 ans.

Quels patients traiter ?

Tout patient atteint d'urticaire chronique.

Objectifs de la prise en charge

Soulagement des patients (oedme et prurit). Traitement de la cause quand elle existe. Suppression des facteurs dclenchants.

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Prise en charge
Urticaire chronique

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1 Diagnostic d'urticaire chronique isole Grade B Il est pos aprs limination par l'interrogatoire et l'examen clinique d'lments vocateurs d'une forme particulire d'UC ou d'une maladie associe. Aucun examen complmentaire n'est ncessaire. 2 Traitement antihistaminique Grade A On privilgie l'utilisation d'anti-H1 non anticholinergiques (dits de 2e gnration), qui entranent moins d'effets secondaires et d'interactions mdicamenteuses. 3 Arrt du traitement Accord Pro En cas de rmission complte et durable, un arrt progressif du traitement est propos. 4 Bithrapie antihistaminique Accord Pro Elle associe le plus souvent un anti-H1 non anticholinergique (de 2e gnration) le matin et un anti-H1 anticholinergique (de 1re gnration) sdatif le soir. 5 Prise en charge psychologique Assure par le mdecin traitant ou un spcialiste, elle peut tre justifie en cas de fort retentissement de l'urticaire sur la qualit de vie et le psychisme. Elle peut faire appel des techniques de gestion du stress (relaxation, thrapie cognitivocomportementale, etc.). Un anti-H1 anticholinergique peut tre indiqu en cas de trouble du sommeil. 6 Alternatives thrapeutiques Les inhibiteurs de la dgranulation des mastocytes n'ont pas fait la preuve de leur efficacit et ne disposent pas d'une AMM dans cette indication en France. Il n'y a pas d'argument pour proposer les antileucotrines en pratique courante. Les corticodes par voie gnrale, les immunosuppresseurs (ciclosporine) et les traitements par ultraviolets ne sont pas indiqus dans le traitement de l'urticaire.

Cas particuliers
Formes cliniques particulires avec facteurs dclenchants
En cas d'interrogatoire et/ou d'examen clinique voquant une forme particulire d'UC, un bilan paraclinique adapt doit tre ralis Accord Pro avant instauration d'un traitement tiologique. Angio-oedme : dosage de l'inhibiteur de la C1 estrase. En cas d'angio-oedme facial, localis et inexpliqu (non mdicamenteux en particulier) : bilan stomatologique et ORL la recherche d'un foyer infectieux. Grade C En cas d'angio-oedme du visage rcidivant chez l'enfant : tests cutans la recherche d'une allergie alimentaire vraie et viction de l'aliment suspect pendant 3 semaines. En cas d'amlioration : test de provocation orale. Si positif : viction de l'aliment et de ceux contenant le mme allergne. UC physiques : viction de certaines situations dclenchantes associe un traitement antihistaminique H1 non anticholinergique. Accord Pro Urticaire au froid : cryoglobulines, cryofibrinogne, agglutinines froides, lectrophorse et immuno-lectrophorse des protines. Grade B Urticaire solaire : phototests. Autres urticaires physiques : pas d'examen paraclinique. UC de contact : pricktests ; viction de l'allergne. UC d'origine alimentaire : aucun examen complmentaire spcifique n'est ncessaire. La fausse allergie alimentaire par surconsommation d'aliments riches en histamine ou histamino-librateurs est la cause la plus frquente d'UC alimentaire : l'viction des aliments riches en amines biognes est recommande. Grade B UC mdicamenteuse : aucun examen complmentaire spcifique n'est ncessaire. Grade B 25 55 % des UC seraient aggraves, voire dclenches, par l'aspirine ou les AINS par un mcanisme pharmacologique non allergique. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) peuvent entraner des angio-oedmes de la face, sans lsion urticarienne. Tout antcdent d'angio-oedme est une contre-indication aux IEC.

Causes et maladies associes

Prsence d'autres signes cutans (nodules, purpura, livedo) et de lsions fixes vocatrices de vascularite : biopsie cutane immunofluorescence. Dysthyrodie : la frquence des thyrodites auto-immunes est significativement augmente chez les sujets prsentant une UC. Signes d'appel d'ulcre gastroduodnal : fibroscopie et recherche d'Helicobacter pylori. Grade B UC syndromiques de l'enfant : syndrome CINCA ou Chronic Infantil Neurological Cutaneus and Articular Syndrome, syndrome d'hyper-IgD, maladie de Still, etc. : prise en charge spcialise.

Conseils aux patients

L'urticaire est une maladie de la peau frquente, non contagieuse, dont les causes sont multiples, le plus souvent allergiques. Dans un grand nombre de cas, on ne retrouve pas l'lment dclenchant. Les facteurs environnementaux aggravants ou dclenchant des pousses doivent tre identifis et vits : froid pour l'urticaire apparaissant sur les zones exposes au froid, exposition au soleil, allergne en cause dans l'urticaire de contact, viction d'aliments riches en histamine ou histamino-librateurs (cause la plus frquente d'urticaire alimentaire), prise de mdicaments (aspirine ou anti-inflammatoires non strodiens, etc.). Les traitements locaux et les corticodes gnraux sont dconseills. Accord Pro En cas de rmission durable, le traitement doit toujours tre arrt progressivement.

Traitements

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Mdicaments cits dans les rfrences

Antihistaminiques H1 non anticholinergiques
Les antihistaminiques H1 non anticholinergiques bloquent de faon comptitive les rcepteurs de type 1 de l'histamine sur les mastocytes et les basophiles. Appels aussi antihistaminiques de 2e gnration, ces antihistaminiques ne sont pas sdatifs et ont une dure d'action longue, ce qui limite le nombre de prises quotidiennes. Ils sont indiqus dans le traitement symptomatique de l'urticaire. ctirizine ALAIRGIX 10 mg cp sucer CETIRIZINE 10 mg cp pellic sc CETIRIZINE 10 mg/ml sol buv REACTINE 10 mg cp pellic sc VIRLIX 10 mg cp pellic sc VIRLIX 10 mg/ml sol buv ZYRTEC 10 mg/ml sol buv ZYRTECSET 10 mg cp pellic sc desloratadine AERIUS 0,5 mg/ml sol buv AERIUS 5 mg cp orodispers AERIUS 5 mg cp pellic bastine KESTIN 10 mg cp pellic KESTINLYO 10 mg lyoph oral fexofnadine FEXOFENADINE 180 mg cp TELFAST 180 mg cp pellic lvoctirizine LEVOCETIRIZINE 5 mg cp XYZALL 5 mg cp pellic loratadine CLARITYNE 10 mg cp CLARITYNE 10 mg cp efferv LORATADINE ALMUS 10 mg cp LORATIDINE 10 mg cp mizolastine MIZOLLEN 10 mg cp pellic LM oxatomide TINSET 2,5 mg/ml susp buv TINSET 30 mg cp sc

Antihistaminiques H1 anticholinergiques
Les antihistaminiques H1 anticholinergiques bloquent galement, de faon comptitive, les rcepteurs de type 1 de l'histamine sur les mastocytes et les basophiles. Ils sont aussi appels antihistaminiques de 1re gnration. Leurs proprits les contre-indiquent en association avec d'autres mdicaments activit anticholinergique et chez les patients atteints de glaucome par fermeture de l'angle ou risque de rtention aigu d'urine. Les drivs des phnothiazines (alimmazine, mquitazine, promthazine) prsentent par ailleurs un risque d'agranulocytose li la classe thrapeutique et sont strictement contre-indiqus en cas d'antcdent d'agranulocytose la phnothiazine. Tous ces produits ont galement une activit sdative, imposant d'viter la conduite automobile pendant leur administration, et une demi-vie courte imposant une prise pluriquotidienne. Ils sont indiqus dans le traitement symptomatique de l'urticaire. alimmazine THERALENE 0,05 % sirop THERALENE 4 % sol buv en gte THERALENE 5 mg cp pellic sc bromphniramine DIMEGAN 0,04 % sirop DIMEGAN 12 mg gl buclizine APHILAN 25 mg cp sc cyproheptadine PERIACTINE 4 mg cp dexchlorphniramine POLARAMINE 0,01 % sirop POLARAMINE 2 mg cp sc POLARAMINE REPETABS 6 mg cp enr hydroxyzine ATARAX 100 mg cp pellic sc ATARAX 25 mg cp pellic sc ATARAX sirop isothipendyl APAISYL 12 mg cp pellic mquitazine PRIMALAN 10 mg cp sc

VIDAL Recos - Urticaire chronique - Copyright VIDAL 2009 PRIMALAN 5 mg cp sc PRIMALAN sirop QUITADRILL 5 mg cp sc promthazine PHENERGAN 0,1 % sirop PHENERGAN 25 mg cp enr

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Rfrences
Prise en charge de l'urticaire chronique , confrence de consensus, Socit franaise de dermatologie, avec la participation de l'Anaes, janvier 2003. Urticaire , Barbaud A., in Thrapeutique dermatologique, Dubertret L., Flammarion Mdecine-Sciences, 2e d., 2001, pp. 834-839. Antihistaminiques , Stoebner P. E. et al., in Thrapeutique dermatologique, Dubertret L., Flammarion Mdecine-Sciences, 2e d., 2001, pp. 929-935.

Mise jour de la Reco : 21/06/2007 Mise jour des listes de mdicaments : 16/04/2009