Sunteți pe pagina 1din 54

PROTOCOL CLINIC NAIONAL

Ministerul Sntii al Republicii Moldova

INSUFICIENA RENAL CRONIC LA ADULT

PCN-21

Chiinu 2008

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

INSUFICIENA RENAL CRONIC LA ADULT


Protocol clinic naional

Chiinu 2008

Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 15.07.2008, proces verbal nr. 4. Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 293 din 18.07.2008 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Insuficiena renal cronic la aduli Elaborat de colectivul de autori: Boris Sasu Aurel Grosu Natalia Cornea Natalia Catrangiu Elena Maximenco Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu IMSP Institutul de Cardiologie IMSP Spitalul Clinic Republican Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare Recenzeni oficiali: Adrian Tnase Victor Botnaru Grigore Bivol Victor Ghicavi Valentin Gudumac Ivan Zatusevski Iurie Osoianu Maria Bolocan Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare Coordonator: Mihai Rotaru Redactor: Eugenia Mincu Corector: Tatiana Prvu Ministerul Sntii din Republica Moldova

EDIIA I Tiprit T-PAR SRL, 2008. Tiraj: 2000 ex.

Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la adult, Chiinu 2008

CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT.............................................................................................................................. 4 PREFA........................................................................................................................................................................................... 4 A. PARTEA INTRODUCTIV........................................................................................................................................................ 5 A.1. Diagnosticul............................................................................................................................................................................ 5 A.2. Codul bolii (CIM 10).............................................................................................................................................................. 5 A.3. Utilizatorii............................................................................................................................................................................... 5 A.4. Scopurile protocolului............................................................................................................................................................ 5 A.5. Data elaborrii protocolului.................................................................................................................................................... 5 A.6. Data urmtoarei revizuiri........................................................................................................................................................ 5 A.7. Lista i informaii de contact ale autorilor i persoanelor care au participat n elaborarea protocolului. ............................... 6 A.8. Definiiile folosite n document.............................................................................................................................................. 7 A.9. Informaia epidemiologic...................................................................................................................................................... 7 B. PARTEA GENERAL................................................................................................................................................................. 8 B.1. Nivel de asisten medical primar...................................................................................................................................... 8 B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator (nefrolog/internist/urolog)............................................................. 10 B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc. ........................................................................................................................... 12 C.1. ALGORITMII DE CONDUIT............................................................................................................................................. 14 C.1.1. Algoritmul de evaluare a unei afeciuni renale suspecte................................................................................................... 14 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR........................................................................ 15 C.2.1. Clasificarea IRC................................................................................................................................................................. 15 C.2.2. Factorii de risc. ................................................................................................................................................................... 16 C.2.3. Profilaxia............................................................................................................................................................................ 18 C.2.3.1. Profilaxia primar..................................................................................................................................................... 18 C.2.3.2. Profilaxia secundar. ................................................................................................................................................ 18 C.2.4. Screening-ul IRC. ............................................................................................................................................................... 19 C.2.5. Conduita pacientului cu IRC. ............................................................................................................................................. 20 C.2.5.1. Anamneza.................................................................................................................................................................. 21 C.2.5.2. Manifestrile clinice.................................................................................................................................................. 21 C.2.5.3. Investigaiile de laborator i paraclinice.................................................................................................................. 23 C.2.5.4. Diagnosticul diferenial............................................................................................................................................. 26 C.2.5.5. Criteriile de spitalizare. ............................................................................................................................................ 26 C.2.5.6. Tratamentul IRC........................................................................................................................................................ 26 C.2.5.6.1. Adaptarea posologiei la gradul IRC.................................................................................................................. 27 C.2.5.6.2. Tratamentul medicamentos n IRC. ................................................................................................................... 27 C.2.5.7. Supravegherea pacienilor ....................................................................................................................................... 29 C.2.6. Strile de urgen (subiectul protocoalelor separate)......................................................................................................... 30 C.2.7. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate)............................................................................................................... 30 D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL. ........................................................................................... 31 D.1. Instituiile de asisten medical primar............................................................................................................................ 31 D.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulator................................................................................... 32 D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de profil general ale spitalelor raionale, municipale..................... 33 D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii specializate ale spitalelor municipale i republicane..................... 34 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI............................................................ 36 ANEXE............................................................................................................................................................................................. 38 Anexa 1. Indicaii de posologie a HTA n IRC............................................................................................................................. 38 Anexa 2. Formular de consultaie la medicul de familie (IRC)................................................................................................... 43 Anexa 3. Ghidul pacientului cu insuficiena renal cronic........................................................................................................ 44 BIBLIOGRAFIE.............................................................................................................................................................................. 51

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la adult, Chiinu 2008

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT


ALT AST BCR BRA ECG FCC Hb HTA IEC IMSP IRA IRC IRC stadiu terminal K/DOQI LES PCN Ps RFG RM SCM SCR TA USG i.v. st. gr. O R alaninaminotransferaz aspartataminotransferaz boal cronic renal blocatori ai receptorilor angiotensin II electrocardiografie frecven a contraciilor cardiace hemoglobin hipertensiune arterial inhibitori ai enzimei de conversie Instituia medico-sanitar public insuficien renal acut insuficien renal cronic insuficien renal cronic, stadiu terminal Kidney Disease Outcomes Quality Initiative lupus eritematos de sistem protocol clinic naional puls rat a filtraiei glomerulare Republica Moldova Spitalul Clinic Municipal Spitalul Clinic Republican tensiune arterial examen ultrasonor intravenos stadiul gradul obligatoriu recomandabil

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al RM (MS RM), constituit din reprezentanii IMSP SCM Sfnta Treime, IMSP SCR, catedra Medicin Intern nr. 1, Facultatea Rezideniat i Secundariat a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind insufucuena renal cronic la persoanele adulte i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la adult, Chiinu 2008

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Insuficiena renal cronic la adult


Exemple de diagnostice clinice:
1. Pielonefrit cronic bilateral, evoluie recidivant, faza acutizare. Insuficien renal cronic, stadiul II K/DOQI. 2. Glomerulonefrit cronic difuz glomeruloscleroz focal segmentar. Sindrom nefrotic persistent. Tratament imunosupresiv Ciclofosfan, Prednisolon. Insuficien renal cronic, stadiul IV K/DOQI. Hipertensiune arterial nefrogen, de gradul II, risc nalt. 3. Rinichi sclerodermic. Insuficien renal cronic, stadiul III K/DOQI 4. Diabet zaharat de tip 2. Nefropatie diabetic, stadiul IV Mogensen. Insuficien renal cronic, stadiul III K/DOQI.

A.2. Codul bolii (CIM 10): N18 A.3. Utilizatorii:


oficiile medicilor de familie (medici de familie, asistente medicale de familie); centrele de sntate (medici de familie, asistente medicale de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie); instituiile/seciile consultative (interniti, nefrologi, urologi); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, nefrologi); seciile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale i republicane (interniti); paturile de nefrologie ale spitalelor raionale (nefrologi); seciile de nefrologie ale spitalelor municipale i republicane (nefrologi).

Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului:


1. A spori acordarea de msuri profilactice n prevenirea i n dezvoltarea BCR la pacienii din grupul de risc, n instituiile medicale. 2. A spori acordarea de msuri profilactice ntru suprimarea ritmului de progresie a IRC la pacienii cu BCR, n instituiile medicale. 3. A facilita diagnosticarea precoce a BCR (stadiul I) la pacienii din grupul de risc. 4. A spori calitatea n examinarea i n tratamentul pacienilor cu BCR. 5. A optimiza supravegherea pacienilor cu BCR de medicul de familie i de medicii specialiti (interniti, nefrologi, urologi). 6. A reduce rata de complicaii, preponderent cardiovasculare, ale BCR, stadiul IRC.

A.5. Data elaborrii protocolului: iunie 2008 A.6. Data urmtoarei revizuiri: iunie 2010

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la adult, Chiinu 2008

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
Numele Dr. Boris Sasu, doctor n medicin, confereniar universitar Dr. Aurel Grosu, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Dr. Natalia Cornea Dr. Natalia Catrangiu Dr. Elena Maximenco, MPH Raisa Gherman Lucia Balat Funcia deinut catedra Medicin intern nr. 1, Facultatea Rezideniat i secundariat clinic, USMF Nicolae Testemianu, ef secie Nefrologie IMSP Sfnta Treime, specialist principal n nefrologie al MS ef Departament Urgene cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie, preedinte al Consiliului de experi al MS nefrolog, Centrul Dializ i transplant renal IMSP SCR secundar clinic, catedra Medicin Intern nr. 1, FR i SC, USMF Nicolae Testemianu expert local n sntate public, Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare asistent medical superioar, secia Nefrologie IMSP Sfnta Treime pacient

Protocolul a fost discutat i aprobat


Denumirea instituiei Catedra Medicin intern nr. 1 FR i SC, USMF Nicolae Testemianu Societatea Urologilor din RM n asociere cu Nefrologii Asociaia Medicilor de Familie din RM Comisia tiinifico-Metodic de profil Boli interne Agenia Medicamentului Consiliul de experi al MS Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin Persoana responsabil semntura

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la adult, Chiinu 2008

A.8. Definiiile folosite n document


Afectare renal: prezen a unor modificri patologice clinice sau de laborator; de exemplu: microalbuminuria, proteinuria sau hematuria persistent; unor modificri structurale renale demonstrate ultrasonografic sau radiologic, glomerulonefrita demonstrat prin biopsie [20, 21]. Boal cronic renal: afectare a rinichilor cu o durat 3 luni, care se manifest prin dereglri structurale i funcionale cu/fr micorarea RFG. Afectrile acestea se manifest prin: schimbri patomorfologice ale parenchimei renale sau prin dereglri n serul sangvin sau n urin. RFG < 60 ml/min//1,73 m2 pe parcursul a 3 i a mai multe luni, n prezena sau n lipsa altor semne de afectare renal [4]. Insuficien renal cronic: sindrom, instalat ca urmare a scderii capacitii rinichiului de a-i asigura normal funciile, datorit leziunilor organice ireversibile bilaterale sau unilaterale, n caz de rinichi unic [20, 21]. Exist diferite abordri ale concepiei de IRC. Conform opiniei savanilor americani, IRC este considerat numai n stadiul V al BCR, pe cnd savanii europeni consider IRC ncepnd cu stadiul III al BCR [13]. Recomandabil: nu poart un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz individual.

A.9. Informaia epidemiologic


Insuficiena renal cronic frecvent e considerat o patologie rar, necesitnd asisten medical specializat, ns, la etapele iniiale, ea poate fi ntlnit de medici de orice specialitate. Evaluarea i tratamentul pacienilor cu boli renale cronice necesit evaluarea complex de concepte diagnostice, patologii asociate, severitate a afeciunii, complicaii i factori de risc. Istoric, managementul bolii cronice renale a fost centrat pe diagnosticul i pe tratamentul bolii renale, inclusiv pe tratamentul prin hemodializ i transplant renal, ns aceti pacieni necesit asisten medical la etapele precoce: suprimarea progresiei insuficienei renale, scderea riscului cardiovascular, prevenia i tratamentul complicaiilor, pregtirea pentru transplant renal. Toate aceste msuri ar ndeprta perioada de invalidizare i ar ameliora calitatea vieii pacientului. IRC, faza uremic nu este att de frecvent, ns tratamentul prin hemodializ i prin transplant renal este foarte costisitor. Numrul de pacieni cu boli renale i cu scderea funciei renale crete din an n an, necesitnd asisten medical i cheltuieli suplimentare. De aceea, orice msuri profilactico-terapeutice n acest domeniu orientate spre pstrarea funciei renale, prevenirea complicaiilor sunt binevenite. Trimiterea tardiv la nefrolog a pacienilor cu IRC, stadiul terminal, care necesit un tratament substitutiv, necesit cheltuieli majore, iar rezultatele sunt modeste. Majoritatea pacienilor ce iniiaz acest tratament, de obicei, sufer de patologie renal de muli ani, astfel adresarea la nefrolog ar putea fi precoce. Frecvena BCR stadii incipiente este relativ nalt i adresarea tuturor acestor persoane la nefrolog ar facilita activitatea acestuia. Nu la toi bolnavii BCR progreseaz n IRC, stadiul terminal, ns comport un risc cardiovascular major. Acest protocol a fost elaborat n scop de a dezvolta i a promova managementul optim al pacienilor cu BRC, n cadrul Sistemului Naional de Sntate. n Republica Moldova, studii privind epidemiologia IRC au fost efectuate n anii 19831988 i care au relevat urmtoarele rezultate: 212 cazuri la 1 mln de locuitori de toate vrstele cuprinse ntre 15 i 60 de ani [24].

B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar


Motive (repere) II Pai (modaliti i condiii de realizare) III

Descriere (msuri) I 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar Obligatoriu:

1.2. Profilaxia secundar

Reducerea ritmului de scdere a funciei renale care s ating gradul final al IRC [8]. Micorarea numrului de pacieni cu afectare a funciei renale [20]. Diminuarea frecvenei i a gradului de severitate a complicaiilor IRC [20].

Evidenierea factorilor de risc potenial modificabili n dezvoltarea IRC, la populaia din grupul de risc (tabelul 3). Obligatoriu:

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la adult, Chiinu 2008

1.3. Screening-ul

Evidenierea factorilor de risc potenial modificabili n progresia IRC la pacienii cu BCR (tabelul 4). Depistarea precoce a pacienilor cu BCR permite inter- Obligatoriu: venii curative timpurii, cu reducerea riscului de progre- Determinarea la populaia din grupul de risc a: sie a IRC i de apariie a complicaiilor ei [7, 10, 12]. funciei renale (creatinin seric, RFG); proteinuriei; microalbuminuriei; hematuriei; nivelului Hb.

2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea i Aprecierea RFG permite suspectarea i confirmarea BCR. Obligatoriu: confirmarea diagnosticului de Anamnesticul (tabelul 7). BCR Examenul fizic (casetele 5, 6): antropometria; Ps; TA; FCC. Examenul obiectiv.

II

III Examenul de laborator: hemoleucograma; sumarul urinei; ureea, creatinina seric; RFG; ECG; USG organe abdominale + rinichi + vezic urinar. Recomandabil: ionograma; colesterolul, trigliceridele. Evaluarea necesitii n consultaia nefrologului (caseta 10). Evaluarea necesitii de spitalizare (caseta 7). Obligatoriu: Recomandri privind modificarea stilului de via (comportament, regim alimentar etc.) (caseta 8). Obligatoriu: Adaptarea posologiei la gradul IRC (caseta 9). Tratamentul simptomelor IRC n caz de prezen a lor (tabelul 10, anexa 1). Obligatoriu: Determinarea RFG (tabelul 11). Evaluarea necesitii n consultaia nefrologului i a altor specialiti, la necesitate (caseta 10).

2.2. Luarea deciziei: consultaia specialistului i/ sau spitalizare 3. Tratamentul 3.1. Tratamentul nemedicamentos

Optimizarea modului de via raional i a reduce progresia procesului patologic n rinichi i diminueaz frecvena de dezvoltare a complicaiilor [17].

3.2. Tratamentul medicamentos

4. Supravegherea

Suprimarea complet sau provizorie a progresiei IRC prin meninerea TA sub 130/85 mmHg i tratamentul de baz [1, 2, 4, 6, 7, 8, 19, 11, 12, 15, 17, 21, 22]. Eficacitatea fizioterapiei, fitoterapiei i a kinetoterapiei n IRC nu este dovedit [15]. Supravegherea se va efectua n colaborare cu nefrologul (internistul i/sau urologul) i, la necesitate, cu ali specialiti (endocrinolog, cardiolog, reumatolog etc.) [10, 14, 15, 16, 20].

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la adult, Chiinu 2008

10

II

III Supravegherea eficacitii tratamentului de lung durat. Periodicitatea de contol al eficacitii tratamentului se va ntocmi individual pentru fiecare pacient, n funcie de survenirea complicaiilor maladiei de baz i ale tratamentului. Pai (modaliti i condiii de realizare) III

Descriere (msuri) I 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator (nefrolog/internist/urolog)


Motive (repere) II

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la adult, Chiinu 2008

1.2. Profilaxia secundar

Reducerea ritmului de scdere a funciei renale, care s ating gradul final al IRC [8]. Micorarea numrului de pacieni cu afectarea funciei renale [20]. Diminuarea frecvenei i gradului de severitate a complicaiilor IRC [20].

1.3. Screening-ul

Depistarea precoce a pacienilor cu BCR permite intervenii curative timpurii cu reducerea riscului de progresie a IRC i de apariie a complicaiilor ei [7, 10, 12].

Recomandabil: Evidenierea factorilor de risc potenial modificabili n dezvoltarea IRC la populaia din grupul de risc (tabelul 3). Recomandabil: Evidenierea factorilor de risc potenial modificabili n progresia IRC la pacieni cu BCR (tabelul 4). Obligatoriu: Determinarea la populaia din grupul de risc a: funciei renale (creatinin seric, RFG); proteinuriei; microalbuminuriei; hematuriei; nivelului de Hb.

I 2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea diagnosticului de BCR

II

III

Aprecierea RFG permite suspectarea i confirmarea BCR. Obligatoriu: Investigaiile obligatorii: Anamnesticul (tabelul 7). Examenul fizic (casetele 5, 6). antropometria; Ps; TA; FCC; examenul obiectiv. Examenul de laborator i investigaiile paraclinice obligatorii i recomandabile (tabelul 8). 2.2. Luarea deciziei: Evaluarea necesitii n consultaia altor specialiti consultaia altor specialiti i/ (endocrinolog, cardiolog, reumatolog etc.). sau spitalizare Aprecierea necesitii de spitalizare (caseta 7). 3. Tratamentul Obligatoriu: 3.1. Tratamentul Optimizarea modului raional de via ce diminueaz nemedicamentos progresia procesului patologic n rinichi i frecvena de Recomandri privind modificarea stilului de via (comportamentul, regimul alimentar) (caseta 8). dezvoltare a complicaiilor [17]. 3.2. Tratamentul Suprimarea total sau provizorie a progresiei IRC [1, 2, Obligatoriu: medicamentos 4, 6, 7, 8, 19, 11, 12, 15, 17, 21, 22] prin meninerea TA Adaptarea posologiei la gradul IRC (caseta 9). Tratamentul simptomelor IRC n caz de prezen a sub 130/85 mmHg i tratamentul bolii de baz. lor (tabelul 10, anexa 1). Eficacitatea fizioterapiei, fitoterapiei i a kinetoterapiei n IRC nu este dovedit [15]. 4. Supravegherea Supravegherea se va efectua n colaborare cu medicul de Periodicitatea de contol al eficacitii tratamentului se familie [10, 14, 15, 16, 20]. va ntocmi individual pentru fiecare pacient, n funcie de survenire a complicaiilor maladiei de baz i ale tratamentului.

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la adult, Chiinu 2008

11

12

Descriere (msuri) I 1. Spitalizarea

Motive Pai (repere) (modaliti i condiii de realizare) II III Spitalizarea este necesar n caz de: dificulti n Criteriile de spitalizare (caseta 7). stabilirea cauzei BCR, progresie rapid a IRC, survenire a strilor de urgen, necesitate de efectuare a punciei biopsiei renale i necesitate de tratament substitutiv al funciei renale. Obligatoriu: Anamnesticul (tabelul 7). Examenul fizic (casetele 5, 6): antropometria; Ps; TA; FCC; examenul obiectiv. Examenul de laborator i investigaiile paraclinice obligatorii i recomandabile (tabelul 8). Obligatorii:

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la adult, Chiinu 2008

2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea diagnosticului de BCR

Aprecierea RFG permite suspectarea i confirmarea BCR.

3. Tratamentul 3.1. Tratamentul nemedicamentos

Optimizarea modului raional de via ce diminueaz progresia procesului patologic n rinichi i frecvena de dezvoltare a complicaiilor [17].

3.2. Tratamentul medicamentos

Recomandrile privind modificarea stilului de via (comportament, regim alimentar) (caseta 8). Suprimarea complet sau provizorie a progresiei IRC [1, Obligatoriu: 2, 4, 6, 7, 8, 19, 11, 12, 15, 17, 21, 22] prin meninerea Adaptarea posologiei la gradul IRC (caseta 9). TA sub 130/85 mmHg i tratamentul maladiei de baz. Tratamentul simptomelor IRC n caz de prezen a Eficacitatea fizioterapiei, fitoterapiei i a kinetoterapiei lor (tabelul 10, anexa 1). n IRC nu este dovedit [15].

4. Externarea

II La exernare este necesar de elaborat i de recomandat pentru medic de familie tactica ulterioar de management al pacientului.

III Extrasul obligatoriu va conine: diagnosticul exact detaliat; rezultatele investigaiilor; tratamentul efectuat; recomandrile explicite pentru pacient; recomandrile pentru medicul de familie.

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la adult, Chiinu 2008

13

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la adult, Chiinu 2008

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul de evaluare a unei afeciuni renale suspecte [21, 22]
Identificarea factorilor de risc

Examinarea fizic

Testele de laborator (creatinina seric i determinarea RFG, sumarul urinei)

Testele normale Monitorizarea l (RFG, TA, sumarul urinei) 1/12-24 luni

Testele anormale Determinarea stadiului n boala cronic renaDeterminarea cauzei n boala cronic renal Examinarea ulterioar i dispensarizarea

14

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la adult, Chiinu 2008

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea IRC


Tabelul 1. Clasificarea bolii cronice renale i perioadele de apariie a complicaiilor [4, 14] Stadiile St. I St. II St. III Descrierea Afectare renal cu RFG normal Afectare renal cu RFG uor sczut Scderea moderat a RFG RFG (ml/min/1,73m2) 90 60-89 30-59 Complicaiile Creterea de concentraie a parathormonului Posibil HTA Scderea absorbiei de calciu Micorarea excreiei de fosfai Hiperparatiroidismul Micorarea ratei de metabolizare a lipoproteidelor Hipertrofia ventriculului stng Anemia HTA Hiperfosfatemia Malnutriia Acidoza metabolic Tendinele spre hiperkaliemie HTA Uremia Insuficiena cardiac Hiperhidratarea HTA

St. IV

Scderea sever a RFG

15-29

St. V

Insuficien renal stabil

< 15

15

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la adult, Chiinu 2008

C.2.2. Factorii de risc


Tabelul 2. Clasificarea i caracteristica factorilor de risc ai BCR [13] Categoria Factorii care mresc receptivitatea Definiia Caracteristica Sporirea de receptivitate a Vrsta naintat, anamneza familial de parenchimului renal n con- BCR, micorarea volumului parenchidiii de lezare mului renal, greutatea mic la natere, diferenele de ras i cele etnice, nivelul mic de instruire. Factori de iniiere Provoac afectarea nemijlo- Diabetul zaharat, HTA, bolile autoimucit a parenhimului renal ne, infeciile sistemice, infeciile tractului urinar, nefrolitiaza, obstrucia cilor inferioare ale tractului urinar, toxicitatea medicamentoas, bolile ereditare. Factorii de progresie Favorizeaz afectarea n pro- Nivelul nalt de proteinuriei HTA congresie a parenchimului renal trolul neadecvat al glicemiei n diabetul i contribuie la diminuarea zaharat, dislipidemia, tabagismul. funciei renale Factorii ICR terminale Majoreaz morbiditatea i Dializa neadecvat, acces vascular temmortalitatea prin boli conco- porar, hipoalbuminemia, hiperfosfatemitente n IRC mia, adresarea tardiv la medic. Tabelul 3. Factorii de risc n dezvoltarea BCR [23] Factorii de risc nemodificabili Vrsta: vasoconstricia renal, scleroza vascular; alterarea mai rapid a funciei transplantului renal de la donatorii mai n vrst; frecvena uremiei: 47 la 106 la vrsta de 30 de ani; 113 la 106 la vrsta de 50 de ani; 314 la 106 la vrsta de 80 de ani. Sexul: Observaii clinice la femei cu afeciuni renale n premenopauz RFG descrete cu numai 30%, comparativ cu brbaii care sufer de afeciuni renale; riscul identic la brbai i la femei, n postmenopauz. Observaii experimentale Testosteronul accelereaz pierderea funciei renale: crete transcripia reninei, tensiunea arterial. Estrogenii sunt protectori. Factorii de risc potenial modificabili Diabetul zaharat. Hipertensiunea arterial esenial. Bolile autoimune. Infeciile sistemice. Infeciile i calculii sistemului urinar. Obstrucia cilor urinare. Toxicitatea medicamentoas. Dieta hiperproteic. Dislipoproteidemia. Tabagismul. Obezitatea/sindromul metabolic. Hiperhomocisteinemia. Graviditatea.

16

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la adult, Chiinu 2008

Rasa riscul renal este de 3 ori mai mare la afroamericani i la alte minoriti (indieni americani, aborigeni australieni etc.), n comparaie cu europoizii Oligonefronia ereditar. Factorii genetici. Risc renal ridicat: Hipertensiune la rudele de gradul I. Patologia cardiovascular la rudele de gradul I. Anamneza de patologie renal: IgA-GN 15%. Boala polichistic renal (autosom sau recesiv dominant i altele) Tabelul 4. Factorii de risc n progresia BCR [23] Factorii de risc nemodificabili Vrsta: vasoconstricia renal, scleroza vascular; alterarea mai rapid a funciei transplantului renal de la donatorii mai n vrst; frecvena uremiei: 47 la 106 la vrsta de 30 de ani; 113 la 106 la vrsta de 50 de ani; 314 la 106 la vrsta de 80 de ani. Sexul: Observaii clinice. la femei cu afeciuni renale n premenopauz RFG descrete cu numai 30%, comparativ cu brbaii care sufer de afeciuni renale; riscul identic la brbai i la femei, n postmenopauz. Observaii experimentale: Testosteronul accelereaz pierderea funciei renale: crete transcripia reninei, tensiunea arterial. Estrogenii sunt protectori. Rasa: riscul renal este de 3 ori mai mare la afroamericani i la alte minoriti (indieni americani, aborigeni australieni etc.), n comparaie cu europoizii. Oligonefronia ereditar Factorii de risc potenial modificabili Gradul de activitate a bolii de baz. Nivelul crescut al: TA; proteinuriei. Controlul neadecvat al glicemiei n diabetul zaharat. Obezitatea/sindromul metabolic. Tabagismul. Anemia. Acidoza metabolic. Graviditatea. Dereglarea metabolismului fosfocalcic (hiperparatireoza).

17

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la adult, Chiinu 2008

C.2.3. Profilaxia C.2.3.1. Profilaxia primar


Scopul: Reducerea ritmului de diminuare a funciei renale care s ating gradul final al IRC Tabelul 5. Parametri afectrii renale TA Parametri Obiectiv de control al parametrilor TA sub 140/80 mmHg, la pacienii cu HTA. TA sub 130/80 mmHg, la pacienii cu diabet zaharat i n condiii clinice asociate (disfuncie renal, proteinurie etc.). Meninerea RFG < 10% anual Scderea proteinuriei Hb > 120 g/l Saturaia transferinei > 20% Calciu > 2,2 mmol/l Fosforul < 1,4 mmol/l HbA1c 7,0% Indicele masei corporale 18,524,9 Excluderea fumatului

Funcia renal Proteinuria (microalbuminuria) Anemia Metabolismul mineral Diabetul zaharat Ponderalitatea i nutriia Fumatul

C.2.3.2. Profilaxia secundar


Caseta 1. Suprimarea progresiei IRC Profilaxia bolilor care pot provoca insuficiena renal cronic: uropatii obstructive, colagenoze glomerulopatii, nefropatii tubulare, interstiiale, vasculare, boli metabolice etc. Evitarea efortului fizic excesiv, a traumatismelor, a interveniilor chirurgicale, a arsurilor etc. Limitarea solicitrii glomerulare regim alimentar hipoproteic. Limitarea n administrarea de vaccinuri, seruri, preparate de snge, preparate proteice. Profilaxia i tratamentul precoce al bolilor intercurente, al hemoragiilor. Excluderea preparatelor nefrotoxice: antibiotice (Gentamicin, Canamicin, Streptomicin, Tetracicline, Amfotericine .a.), nitrofurani, Acid nalidixic, sulfadiazine, inhibitori ai anhidrazei carbonice, hipoglicemiante contraindicate, sruri de Au, Bi, As, Ag, Fenacetin, Acid acetilsalicilic, anticonvulsivante etc. Corijarea tensiunii arteriale, TA-int 130/80 mmHg. Micorarea proteinuriei (prin administrarea IEC, BRA i a statinelor). Corecia anemiei (Hb > 120 g/l, saturaia transferinei > 20%). Evitarea graviditii.

18

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la adult, Chiinu 2008

C.2.4. Screening-ul IRC

Scopul: Depistarea precoce a pacienilor cu insuficien renal prin determinarea RFG Caseta 2. Aprecierea RFG dup Cockroft i Gault: (140-vrsta(ani)) x masa (kg) Brbai: RFG = Creatinina seric (mol/l) x 72 Femei: RFG = (140-vrsta(ani)) x masa (kg)x 0,85 Creatinina seric(mol/l) x 72

Caseta 3. Indicaiile pentru determinarea creatininei serice n scopul de apreciere a RFG Atenie! Se va efectua obligatoriu la pacienii aduli cu urmtoarele patologii, n funcie de recomandrile (tabelul 11). 1. BRC diagnosticat anterior, inclusiv: boala polichistic renal; nefropatia de reflux; glomerulonefrita cronic (la necesitate, confirmat prin biopsie); proteinuria persistent; hematuria persistent, de genez nonurologic. 2. Patologii asociate cu un risc crescut de nefropatie obstructiv: obstrucie infravezical cunoscut sau suspect; vezic urinar neurogen, cauzat de spina bifida sau de o leziune medular (la aceti pacieni RFG calculat poate fi mai mare dect RFG-ul real din cauza masei musculare diminuate); intervenii urologice; nefrolitiaz, hiperoxalurie primar, cistinurie, boala Dent, infecii, anomalii anatomice, colici renale > 1/an. 3. Patologii cu risc crescut silenios de dezvoltare a BRC: HTA; diabetul zaharat; insuficiena cardiac; ateroscleroza. 4. Boli care solicit un tratament ndelungat cu medicamente potenial nefrotoxice: Remedii antiinflamatorii nesteroidiene. Preparate antibacteriale. IEC. BRA. Carbonat de litiu. Mesalazina sau ali derivai ai acidului 5-aminosalicilic. Inhibitori calciuneurinici (Cyclosporina, Tacrolimus) etc. 5. Boli de sistem cu implicare renal: LES; vasculite; artrit reumatoid etc.

19

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la adult, Chiinu 2008

6. Rude de gradul I ale pacientui cu IRC. 7. Boli oncologice cu implicarea rinichilor: leucoze; mielom multiplu etc. Tabelul 6. Indicaii n aprecierea proteinuriei n 24 de ore, a microalbuminuriei i a hematuriei [4, 15] Ca component a examenului primar la pacienii cu: diagnostic primar stabilit de RFG < 60 ml/min/1,73m2; diagnostic primar stabilit de microhematurie; diagnostic primar stabilit de HTA; edeme de etiologie neclar; suspectare de insuficien cardiac; suspectare de boal de sistem (LES, vasculit de sistem); Indicaii n aprecierea diabet zaharat. proteinuriei n 24 de ore Ca component a monitorizrii anuale la pacienii cu: nefropatie de reflux; glomerulonefrit cronic (la necesitate, confirmat prin biopsie); microhematurie asimptomatic; diabet zaharat. Pacienii care fac un tratament cu preparate de aur sau de penicilamin (lunar). Indicaii n aprecierea Pacienii cu diabet zaharat, cu un istoric > 5 ani i cu microalbuminuriei proteinurie negativ (o dat la 6 luni). HTA. Rude de gradul I cu BCR i cu patologie cardivascular. Patologie cardiovascular. Ca component a examenului primar la pacienii cu: Indicaii n aprecierea diagnostic primar stabilit de RFG < 60 ml/min/1,73m2; hematuriei proteinurie primar depistat; suspectare de boal de sistem cu implicare renal etc.

C.2.5. Conduita pacientului cu IRC


Caseta 4. Paii obligatori n conduita pacientului cu IRC 1. Determinarea gradului IRC. 2. Investigarea obligatorie a persoanelor cu factori de risc (tabelul 8). 3. Alctuirea planului de investigaii i de tratament pentru pacient, pentru un termen scurt (1-3luni), pentru un termen lung i aprecierea capacitii de munc.

20

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la adult, Chiinu 2008

C.2.5.1. Anamneza

Tabelul 7. Particulariti anamnestice la pacieni cu BCR Boli renale familiale: boala polichistic renal; sindrom Alport; nefropatii glomerulare familiale; boala chistic a medulei renale; Antecedente familiale de hipertensiune arterial nefroangioscleroza; Dereglri metabolice: nefropatia diabetic; nefropatia gutoas; Infecii streptococice nefritigene. Procese infecioase acute. Procese infecioase cronice, supurative (bronhiectazii, abces pulmonar). Expunere la preparate toxice (hidrocarburi volatile, medicamente, minerale). HTA. Sindrom nefrotic. Date de IRC la rudele de gradul I.

Antecedente heredocolaterale:

Antecedente personale

Prezena n anamnestic a urmtoarelor sindroame

C.2.5.2. Manifestrile clinice


Caseta 5. Simptomele subiective i obiective ale BCR n stadiile avansate [21, 22] Simptome subiective Generale: astenie, fatigabilitate, senzaie permanent de frig. Cutanate: prurit. Respiratorii: dispnee. Cardiovasculare: dispnee, dureri precordiale. Digestive: inapeten, grea, vrsturi, sughi, gust neplcut persistent. Genitourinare: poliurie, nicturie, scderea libidoului, impoten sexual. Neuropsihice: crampe musculare, senzaii de arsuri ale membrelor inferioare, sindromul picioarelor nelinitite. Semne obiective Generale: scdere ponderal, hipotermie, topirea maselor musculare. Cutaneomucoase: paloare murdar, echimoze, modificri de culoare ale unghiilor, limb prjit. Respiratorii: dispnee Kussmaul. Cardiovasculare: cardiomegalie, frotaie pericardiac, modificri la fundul de ochi. Digestive: halena amoniacal, parotidit. Neuropsihice: mioclonii, asterexis, polineuropatie periferic. Not: n stadiile iniiale ale BCR, de regul, simptomatica lipsete (tabelul1).

21

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la adult, Chiinu 2008

Caseta 6. Simptomatologia IRC [21, 22] Neurologic: oboseal, insomii/somnolen, cefalee, letargie, crize convulsive, iritabilitate muscular, apoplexie-com, sughi. Gastrointestinal: parotidit, gur uscat, gingivit, glosit, anorexie, vrstur, fetor uremic, gastroenterite, sngerare gastrointestinal, ulcer gastroduodenal, colici intestinale, diaree, grea. Neuropatie periferic: sindromul picioarelor agitate, parestezii, deficite motorii, paralizie, contracturi musculare, sughi. Hematologic: leucocitoz, anemie normocitar normocrom, sindrom hemoragipar. Metabolic: intoleran glucidic, hiperlipidemie, nutriie deficitar, gut, osteodistrofie, dureri osoase. Endocrin: hiperparatiroidism, disfuncie tiroidian, amenoree, infertilitate, disfuncie sexual. Respirator: pulmonul uremic, dispnee, polipnee, pneumonie, pleurezie. Psihologic: euforie nemotivat, depresie, anxietate, demen, psihoz. Ocular: sindrom de ochi roii, keratit, calcificri corneene, retinopatie hipertensiv. Cardiovascular: HTA, insuficiena cardiac sever, insuficien vascular acut, pericardit, miocardit. Dermatologic: paloare, uscciune, pigmentare, prurit, echimoze, excoriaii, descuamri, depozitare de calciu, edem, chiciur uremic.

22

C.2.5.3. Investigaiile de laborator i paraclinice

Tabelul 8. Investigaii de laborator i paraclinice n IRC Semnele sugestive pentru IRC Anemie normocrom, normocitar. * O O Nivel crescut Nivel sczut Hiperuricemie O R R O O O R O R R

Investigaiile de laborator

Hemoleucograma

Nivel de acordare a asistenei medicale Nivel Nivel Nivel AMP consultativ staionar O O O O O O O O O O R R (CMF) O R R O O O O

Hematocritul i trombocitele

Ureea i creatinina seric

RFG

Acidul uric n ser

Glucoza sngelui

Hiperglicemie (la pacieni cu diabet zaharat) Investigaii biochimice ale sngelui: bilirubina, proteina total, albumina, * ALT, AST, Fe total Lipidograma Hiperlipidemie Acidoz metabolic Hipocalcemie, hipofosfatemie etc.

Echilibrul acido-bazic

Ionograma (Na, K, Ca, Mg, P, Cl)

Coagulograma: protombina, fibrinogenul, activitatea fibrinolitic, * timpul de tromboplastin parial activat, D-dimeri, testului cu o-fenantrolin etc. Grupul sangvin, Rh-factorul (pentru pacienii n stadii finale de IRC)

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la adult, Chiinu 2008

Investigaiile virusologice: HBsAg, metoda imunoenzimatic, AntiHBsAg, Anti-HCV, Analiza SIDA (pacienilor cu suspecie de infecii virale i care necesit transfuzii de snge i de substituieni ai lui)

23

24

Investigaiile paraclinice

Semnele sugestive pentru IRC

Nivel de acordare a asistenei medicale Nivel Nivel Nivel AMP consultativ staionar O (CMF) O O O O O O R O O O R R O (CMF) O O O R O O O O R O O R

Microreacia cu antigen cardiolipidic i reacia Vasserman (pacienii care necesit transfuzii de snge i de substituieni ai lui i/sau au suspecie de infecie specific) Statusul imun: T, B limfocite, Imunoglobuline snge, complexe imune * circulante (pacienii cu posibilitatea de a face un transplant renal) * Sumarul urinei (volum, densitate, dozarea proteinelor, sediment) Hipoizostenurie Leucociturie i hematurie Proteinurie Urocultura pozitiv (la pacienii cu infecii urinare) *

Proba Zimniki (suspectare de dereglare a funciei de concentraie a rinichilor)

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la adult, Chiinu 2008

Proba Neciporenco (suspectare de leucociturie i de hematurie mascat)

Proteinuria nictemiral (n caz de depistare a proteinuriei n sumarul urinei) Urocultura (suspectare de infecii urinare)

Radiografia organelor cutiei toracice (suspectare de patologie a organelor cutiei toracice) ECG

Ecocardiografia

Hipertrofia ventriculului stng, dereglri de ritm etc. *

Investigaiile paraclinice Dimensiuni reduse ale rinichilor Diminuarea funciei renale R R R R * Dimensiuni reduse ale rinichilor Scderea secreiei substanei de contrast

Semnele sugestive pentru IRC

USG: organe abdominale, rinichi i vezic urinar

Renograma cu izotopi

Nivel de acordare a asistenei medicale Nivel Nivel Nivel AMP consultativ staionar O O O (CMF) R R O R R

Radiografia renal simpl i urografia i/v

Fibrogastroduodenoscopia (suspectare de afeciuni ale tractului gastrointestinal hemoragii, ulcer etc.) Consultaia specialitilor: ORL, oftalmolog, endocrinolog (dup indicaie)

Puncie biopsie renal i/sau a mucoaselor (dup indicaie)

Not: * Rezultatele pot fi diferite n funcie de gradul IRC

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la adult, Chiinu 2008

25

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la adult, Chiinu 2008

C.2.5.4. Diagnosticul diferenial

Tabelul 9. Elemente de diagnostic diferenial: IRA i IRC [21, 22] Elementul I. Anamnestic Antecedente heredocolaterale Debut Istoric de: a. expunere la toxice, oc, traumatisme, evenimente obstetricale; b. HTA, edeme, proteinurie, nefropatie secundar la gravide. II. Examen obiectiv Paloare murdar, semn Terry Denutriie Pericardit Polineuropatie III. Explorri paraclinice Valori normale de uree, acid uric, creatinin seric, RFG, cu 3-6 luni nainte Creteri rapide (de la o zi la alta) ale ureei serice Uree/creatinin seric Anemie Excreie fracionat a sodiului Semne radiologice ale osteodistrofiei renale Dimensiuni ale rinichilor IRA Frecvent nesemnificative brusc + + + N sau IRC Uneori diabet zaharat, polichistoz, sindrom Alport etc. Insidios (3-6 luni, ani) + + + + + + +

C.2.5.5. Criteriile de spitalizare


Caseta 7. Criteriile de spitalizare: Depistarea primar a BRC cu RFG sub 60 ml/min/1,73m2. Scderea RFG > 2ml/min/1,73m2/ 6 luni. Necesitatea iniierii tratamentului de substituie a funciei renale. Apariia complicaiilor IRC.

C.2.5.6. Tratamentul IRC

Caseta 8. Principii de tratament n IRC [17, 21, 22] Repausul fizic relativ n primele stadii ale IRC, restrngerea activitii fizice, renunarea la sport, creterea perioadelor de repaus la pat n ultimele 2 stadii ale IRC. Regimul hidric: aportul de lichide va constitui urmtorul volum: diureza din ultimele 24 de ore + volumul lichidelor eliminate extrarenal (vrsturi, diaree) + 500-700 ml. Aportul de sodiu este limitat n edeme, HTA i insuficien cardiac, n rest acordat cu pierderile zilnice de sodiu;

26

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la adult, Chiinu 2008

Aportul de potasiu se apreciaz n funcie de stadiul IRC, nivelul potasiului i pierderii lui: 6090 mEq/24 de ore; este majorat n caz de nefropatie cu pierdere de kaliu; este limitat n caz de IRC terminal. Regimul alimentar: aportul proteic este n funcie de RFG 0,7-1 g proteine la 1 kg/mas, la etapele iniiale de afectare a funciei renale; 25-30g/24 de ore n IRC terminal. Glucidele vor constitui 40% din aportul caloric al raiei alimentare, iar lipidele 50%.

C.2.5.6.1. Adaptarea posologiei la gradul IRC


Caseta 9. Adaptarea posologiei la gradul IRC [21, 22] Reguli generale: dozele de iniiere i/sau ritmul de administrare se modific n funcie de caracteristicile medicamentului, starea funcional a pacientului, datele antropometrice, sex, vrst, metoda de tratament substitutiv: Metoda dozei (D) este administrat un procent din doza de priz normal, meninnd acelai interval ntre prize ca n cazul bolnavilor cu funcie renal normal. Este dificil de efectuat practic. Are avantajul obinerii unor niveluri serice constante ale medicamentelor. Aceast este adecvat n cazul antihipertensivelor, anticoagulantelor i agenilor hipoglicemiani. Metoda intervalului (T) este crescut intervalul ntre prize meninnd doza nemodificat, este util pentru medicamentele T1/2 lung, dar are dezavantajul unor oscilaii mari ale concentraiei serice. Metoda combinat (D+T) mbin avantajele celor dou metode. Adaptarea posologiei n IR.

C.2.5.6.2. Tratamentul medicamentos n IRC


Tabelul 10.Tratamentul medicamentos n IRC [1, 2, 4, 6, 7, 8, 19, 11, 12, 15, 17, 21, 22] Tratamentul HTA (vezi PCN HTA la adult) Toi agenii antihipertensivi pot fi utilizai pentru reducerea presiunii arteriale n cazul BCR. Administrarea agenilor antihipertensivi de lung durat este preferabil. Obiectivul tratamentului TA 130/80 mmHg. Diuretice: de ans (Furosemid); tiazidice (Hidroclortiazid) la RFG > 30 ml/min/1,73m2. IEC. BRA. Blocatori ai canalelor de calciu, derivai de fenilalchilamin (Verapamil) i derivai de benzotiazepin (Diltiazem) -blocante. -blocante. (Anexa 1) Diuretice: Ganglioblocante. Simpatolitice. Antagoniti de calciu. Vasodilatatoare periferice. IEC. (Anexa 1)

Tratamentul crizei hipertensive (vezi PCN Urgene hipertensive la adult)

27

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la adult, Chiinu 2008

Tratamentul substitutiv proteic* Terapia hipolipemiant la pacienii cu macroangiopatie (inclusiv ateroscleroz), diabet zaharat i cu risc cardiovascular major* Tratamentul tulburrilor metabolismului fosfocalcic* Tratamentul infeciilor intercurente*

Aminoacizi eseniali. Derivai keto- i hidroxi ai aminoacizilor eseniali: Aminosteril. Ketosteril. Statine. Fibrai.

Preparate de Ca i vitamina D. Chelatori de fosfai. Paratiroidectomia. Principii de tratament: tratament antibacterian conform antibioticogramei; dozele de antibiotic trebuie adaptate gradului de alterare a RFG; este necesar monitorizarea creatininei serice pe parcursul tratamentului. Tratamentul anemiei Obiectiv al tratamentului Hb 110g/l. Preparate de fier i de acid folic. Vitamine (Cianocobalamin, Tiamin, Piridoxin). Eritropoietin recombinant uman. Tratamentul conservativ Aportul hidric adecvat (diureza + 500ml). n uremie Monitorizarea diurezei, a semnelor de dehidratare i de hiperhidratare. Restricia aportului de sodiu la pacienii cu HTA, insuficien cardiac sau cu edeme; aport normal de sodiu n restul circumstanelor. Tratamentul Limitarea alimentelor bogate n kaliu. hiperkaliemiei* Anularea medicamentelor cu efect de retenie a potasiului n organism; modificarea distribuiei potasiului (perfuzii cu sol. Glucoz 10% 500-750 ml i/sau sol. Bicarbonat de sodiu 4% 40-60 ml, sub controlul echilibrului acido-bazic). Antagonizarea efectelor biologice ale potasiului (sol. Gluconat de calciu 10% 10-30 ml i.v.). Corectarea acidozei Sruri de kaliu i sodiu alcalinizante: metabolice* sol. Bicarbonat de sodiu 4% 40-60 ml, sub controlul echilibrului acido-bazic; Carbonat de calciu. Abordarea pericarditei Msurile generale: uremice* repaus la pat; monitorizare de bilan hidric, mas corporal, TA, Ps; restricie proteic. Iniierea hemodializei. Tratamentul antiinflamator: Indometacin 100-150 mg/24 de ore. Prednisolon 40 mg/24 de ore per os. Antibacteriene: Doxiciclin 100 mg/zi. Tratamentul chirurgical. Not: *tratamentul se va efectua numai n condiii de staionar.
28

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la adult, Chiinu 2008

C.2.5.7. Supravegherea pacienilor [10, 14, 15, 16, 20]


Supravegherea pacienilor cu IRC este efectuat de ctre medicul de familie n colaborare cu medicii specialiti. Planul de supraveghere va include determinarea RFG (tabelul 11). Supravegherea se va efectua n colaborare cu nefrologul (internistul i/sau urologul) i, la necesitate, cu ali specialiti (endocrinolog, cardiolog, reumatolog etc). Tabelul 11. Frecvena minim n evaluarea creatininei serice i, respectiv, calcularea RFG St. I St. II St. III stabil St. III diagnosticat de novo sau forma progresiv St. IV stabil 15-29 1 / 6 luni 15-29 1 / 3 luni St. IV diagnosticat de novo sau forma progresiv St. V < 15 1 / 3 luni 2 IRC stabil se definete ca deteriorarea < 2 ml/min/1,73m timp de 6 luni sau mai mult. IRC progresiv deteriorarea > 2 ml/min/1,73m2, timp de 6 luni sau mai mult. Caseta 10. Indicaii pentru consultaia nefrologului Consultaie imediat Insuficiena renal acut Survenirea IRA pe fundalul unei IRC preexistente IRC faza terminal detectat de novo (RFG < 15 ml/min/1,73 m2) Agravarea unei HTA preexistente sau HTA maligne, atunci cnd se presupune implicarea unor mecanisme renale) Hiperkaliemia > 7 mmol/l Consultaie urgent Sindrom nefrotic Depistarea IRC stadiul IV (cu excepia meninerii stabilitii maladiei) IRC, stadiul V stabil Boli de sistem cu afectare renal Hiperkaliemia 6-7 mmol/l, dup excluderea artefactelor i a cauzelor reversibile Consultaie de plan HTA refractar la tratament (TA >150/90 mmHg pe fundalul unei triple terapii) Deteriorarea acut a funciei renale (majorarea creatininei serice cu > 20% i scderea RFG < 15% de la valoarea iniial), pe fundalul tratamentului cu IEC sau cu BRA Proteinurie, fr sindrom nefrotic Proteinurie cu hematurie Diabet zaharat cu proteinurie n cretere, dar fr retinopatie IRC, stadiul III cu hematurie Macrohematurie fr substrat urologic Edem pulmonar recurent de etiologie inexplicabil, cu suspiciune clinic la stenoz aterosclerotic a arterei renale Scderea RFG > 15% n 1 an, cu suspiciune clinic la stenoz aterosclerotic a arterei renale Parathormonul >70 ng/l IRC stadiul IV stabil
29

Stadiile

RFG (ml/min/1,73m2) 90 60-89 30-59 30-59

Frecvena aprecierii RFG Anual Anual Anual 1 / 6 luni

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la adult, Chiinu 2008

Consultaia nu este necesar sau la necesitate Microhematurie izolat Proteinurie izolat Suspiciune sau prezena polichistozei renale cu RFG > 60 ml/min/1,73 m2 Nefropatie, de reflux stadiile I-III IRC, stadiile I-II IRC, stadiile III-IV, stabil

C.2.6. Strile de urgen (subiectul protocoalelor separate)


Caseta 11. Strile de urgen n IRC Hiperhidratare volemic Edem pulmonar Hiperkaliemie sever Acidoz metabolic Pericardit uremic Encefalopatie uremic Not: Strile de urgen sus-menionate necesit obligatoriu consultaia specialistului n aplicarea metodelor de substituie a funciei renale i n luarea deciziei de includere n programul de supleare a funciei.

C.2.7. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate)


Caseta 12. Complicaiile IRC Respiratorii: edem pulmonar, pneumonita uremic, calcificrile pulmonare, afectarea pleurei. Cardiovasculare: HTA, cardiopatia ischemic, miocardiopatia uremic, pericarditele. Gastrointestinale: leziunile bucale i faringiene, esofagiene, gastroduodenale, intestinale, pancreatite, hepatite i hepatopatii. Endocrine: hiperparatiroidismul secundar, teriar, disfuncia tiroidian, amenoreea, infertilitatea, disfunciile sexuale. Hematologice: anemia, leucocitoza, sindromul hemoragipar, splenomegalia. Neurologice: hemoragiile intracraniene, edemul cerebral, neuropatia uremic, paresteziile, deficitele motorii, paralizia, contracturile musculare, modificrile sistemului nervos vegetativ. Psihice: euforia, depresia, anxietatea, demena, psihoza. Cutanate: hiperpigmentarea cutanat, calcificrile, pruritul uremic, echimozele. Oculare: cheratit, sindromul de ochi roii, calcificrile corneene, retinopatia hipertensiv. Metabolice: intolerana glucidic, hiperlipidemia, nutriia deficitar, guta, osteodistrofia. Reumatologice: miopatia uremic, bursitele uremice, rupturile spontane de tendon, artritele septice i artritele induse de cristaloizi.

30

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la adult, Chiinu 2008

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL


Personal: medic de familie; asistenta medicului de familie; laborant cu studii medii i medici de laborator. Aparate, utilaj: tonometru; fonendoscop; electrocardiograf portabil; taliometru; pangliccentimetru; cntar; ultrasonograf (Centrul Medicilor de Familie); laborator clinic pentru apreciere de hemoleucogram, analiz general de urin, uree, creatinin seric. Medicamente: Ketosteril. D.1. Instituiile de Diuretice: de ans (Furosemid); asisten medical tiazidice (Hidroclortiazid). primar IEC. Blocatori ai receptorilor angiotensinei II. Blocatori ai canalelor de calciu, derivai de fenilalchilamin (Verapamil) i derivai de benzotiazepin (Diltiazem). -blocante. -blocante. Ganglioblocante. Simpatolitice. Vasodilatatoare periferice. IEC. Statine. Fibrai. Preparate de fier i de acid folic. Vitamine (Cianocobalamin, Tiamin, Piridoxin). Eritropoietin recombinant uman. Preparate antibacteriene pentru tratamentul infeciilor intercurente (evitnd cele nefrotoxice) etc.

31

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la adult, Chiinu 2008

Personal: internist i/sau nefrolog, urolog; asistent medical; medici specialiti n diagnostic funcional, imagist, laborator; laborant cu studii medii i medici de laborator. Aparate, utilaj: tonometru; fonendoscop; electrocardiograf portabil; taliometru; pangliccentimetru; cntar; ultrasonograf; aparataj pentru investigaii radiologice; laborator clinic pentru apreciere de: hemoleucogram, hematocrit, trombocite, analiz general de urin, uree, creatinin seric, ionogram, RFG, urocultur, grup sangvin, Rh-factor. Medicamente: Ketosteril. Diuretice: de ans (Furosemid); D.2. Instituiile/ tiazidice (Hidroclortiazid). seciile de IEC. asisten medical Blocatori ai receptorilor angiotensinei II. specializat de Blocatori ai canalelor de calciu, derivai de fenilalchilamin (Verapamil) i derivai de benzotiazepin (Diltiazem). ambulator -blocante. -blocante. Ganglioblocante. Simpatolitice. Vasodilatatoare periferice. IEC. Statine. Fibrai. Preparate de fier i de acid folic. Vitamine (Cianocobalamin, Tiamin, Piridoxin). Eritropoietin recombinant uman. Preparate antibacteriene pentru tratamentul infeciilor intercurente (evitnd cele nefrotoxice) etc.

32

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la adult, Chiinu 2008

Personal: internist i/sau nefrolog, urolog; asistent medical; medici specialiti n diagnostic funcional; medic i laborant radiolog; laborant cu studii medii i medici de laborator. Aparate, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i a procedurilor: tonometru; fonendoscop; electrocardiograf portabil; taliometru; pangliccentimetru; cntar; ultrasonograf; aparataj pentru investigaii radiologice; laborator clinic pentru apreciere de hemoleucogram, analiz general de urin, uree, creatinin seric, ionogramei, lipidogram, RFG, urocultur, grup sangvin, Rh-factor. Medicamente: Aminosteril KE-nefro 250 ml. D.3. Instituiile de Diuretice: asisten medical de ans (Furosemid); spitaliceasc: tiazidice (Hidroclortiazid). IEC. secii de profil Blocatori ai receptorilor angiotensinei II. general ale spitalelor raionale, Blocatori ai canalelor de calciu, derivai de fenilalchilamin (Verapamil) i derivai de benzotiazepin (Diltiazem). municipale -blocante. -blocante. Ganglioblocante. Simpatolitice. Vasodilatatoare periferice. IEC. Statine. Fibrai. Preparate de fier i de acid folic. Vitamine (Cianocobalamin, Tiamin, Piridoxin). Eritropoietin recombinant uman. Preparate antibacteriene pentru tratamentul infeciilor intercurente (evitnd cele nefrotoxice). Sol. Glucoz 10% 500-750 ml. Sol. Bicarbonat de sodiu 4% 40-60 ml, sub controlul echilibrului acido-bazic. Sol. Gluconat de calciu 10% 10 ml. Indometacin 50 mg. Prednisolon 5 mg. Sol. Aminofilin 2,4% 5 ml. Sol. Dipiridamol 0,5% 2 ml etc.
33

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la adult, Chiinu 2008

Personal: nefrolog, urolog; asistent medical; medici specialiti n diagnostic funcional: imagist, radiolog, medici de laborator; D.4. Instituiile de neurolog, oftalmolog, endocrinolog etc.; asisten medical inginer-tehnician. spitaliceasc: Aparate, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i secii specializate procedurilor: sal de dializ; ale spitalelor tonometru; municipale i fonendoscop; republicane electrocardiograf portabil; taliometru; pangliccentimetru; cntar; pat multifuncional; ultrasonograf; ecocardiograf; complex RMN; tomograf computerizat; aparataj pentru investigaii radiologice: R-grafia plmnilor (n ansamblu), R-grafia rinichilor (n ansamblu), urografia intravenoas; aparataj pentru investigaii instrumentale: ECG, fibrogastroduodenoscop, ace pentru puncie-biopsie renal; laborator clinic: Hemograma inclusiv hematocritul i trombocitele. Investigaiile biochimice ale sngelui: bilirubina, proteina total, glucoza, ureea i creatinina seric, colesterolul, beta-lipoproteidele, trigliceridele, lipidele totale, albuminele, ALT, AST, amilaza seric, fosfataza alcalin, lactatdehidrogenaza, creatininchinaza, gamaglutamiltranspeptidaza, probe reumatice + latex test, acidul uric, Fe total, capacitile legative ale Fe, echilibrul acido-bazic. Ionograma: Na, K, P, Mg, Ca, Cl. Coagulograma: protombina, fibrinogena, activitatea fibrinolitic, timpul de tromboplastin parial activat; D-dimeri, testului cu o-fenantrolin. Hemoculturiile. Investigaiile virusologice: HBsAg, Anti-HBsAg, Anti-HCV, analiza la HIV, microreacia cu antigenul cardiolipidic i reacia Vasserman. Sumarul urinei. Urocultura. Statutul imun: grupul sangvin, Rh-factorul, T-i B-limfocitele, imunoglobulinele sangvine, complexele imune circulante, cercetarea sucului gastric, irigoscopia, masele fecale la helmini, examinarea lichidelor exsudative, BK prin flotaie. set pentru imunofluorescena bioptatului renal, serviciul morfologic.

34

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la adult, Chiinu 2008

Medicamente: Aminosteril KE-nefro 250 ml Diuretice: de ans (Furosemid); tiazidice (Hidroclortiazid). IEC. Blocatori ai receptorilor angiotensinei II. Blocatori ai canalelor de calciu, derivai de fenilalchilamin (Verapamil) i derivai de benzotiazepin (Diltiazem). -blocante. -blocante. Ganglioblocante. Simpatolitice. Vasodilatatoare periferice. IEC. Statine. Fibrai. Preparate de fier i de acid folic. Vitamine (Cianocobalamin, Tiamin, Piridoxin). Eritropoietin recombinant uman. Preparate antibacteriene pentru tratamentul infeciilor intercurente (evitnd cele nefrotoxice). Sol. Glucoz 10% 500-750 ml. Sol. Bicarbonat de sodiu 4% 40-60 ml, sub controlul echilibrului acido-bazic. Sol. Gluconat de calciu 10% 10 ml. Indometacin 50 mg. Prednisolon 5 mg. Sol. Gluconat de calciu 10% 20 ml. Sol. Aminofilin 2,4% 5 ml. Sol. Dipiridamol 0,5% 2 ml etc.

35

36

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI


Indicatorul

Nr.

Scopul

1.

A spori acordarea de msuri profilactice n prevenirea i n dezvoltarea BCR la pacienii din grupul de risc, n instituiile medicale

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la adult, Chiinu 2008

2.

A spori acordarea de msuri profilactice ntru suprimarea ritmului de progresie a IRC la pacienii cu BCR, n instituiile medicale

1.1. Proporia persoanelor/pacienilor din grupul de risc, crora, pe parcursul unui an, n mod documentat, li s-a oferit informaii (discuii, ghidul pacientului etc.) privind factorii de risc n dezvoltarea BCR, de ctre medicul de familie 1.2. Proporia persoanelor/pacienilor din grupul de risc, crora, pe parcursul unui an, n mod documentat, li s-a oferit informaii (discuii, ghidul pacientului etc.) privind factorii de risc n dezvoltarea BCR, de ctre medicul specialist 2.1. Proporia pacienilor cu BCR, crora, pe parcursul unui an, n mod documentat, li s-a oferit informaii (discuii, ghidul pacientului etc.) privind factorii de risc n progresia IRC, de ctre medicul de familie

3.

2.2. Proporia pacienilor cu BCR, crora, pe parcursul unui an, n mod documentat, li s-a oferit informaii (discuii, ghidul pacientului etc.) privind factorii de risc n progresia IRC, de ctre medicul specialist A facilita diagnosticarea 3.1. Proporia pacienilor diagnosticai n precoce a BCR (stadiul I) stadiul I al BCR, pe parcursul unui an la pacienii din grupul de risc

Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de persoane/pacieni din gru- Numrul total de persoane/ pul de risc crora, n mod documentat, pacieni din grupul de risc, de ctre medicul de familie, li s-a oferit care se afl la supravegheinformaii (discuii, ghidul pacientului rea medicului de familie, etc.) privind factorii de risc n dezvoltarea pe parcursul ultimului an BCR, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de persoane/pacieni din grupul Numrul total de persoane/ de risc, crora, n mod documentat, de c- pacieni din grupul de risc, tre medicul specialist li s-a oferit informa- care s-au adresat medicului ii (discuii, ghidul pacientului etc.) pri- specialist, pe parcursul ulvind factorii de risc n dezvoltarea BCR, timului an pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni cu BCR crora, n Numrul total de pacieni mod documentat, de ctre medicul de cu BCR care se afl sub familie, li s-a oferit informaii (discuii, supravegherea medicului ghidul pacientului etc.) privind factorii de de familie, pe parcursul ulrisc n progresia IRC, pe parcursul ulti- timului an mului an x 100 Numrul de pacieni cu BCR, crora de Numrul total de pacieni ctre medicul specialist, n mod documen- cu BCR, care se afl la tat, li s-a oferit informaii (discuii, ghidul supravegherea medicului pacientului etc.) privind factorii de risc n specialist, pe parcursul ulprogresia IRC, pe parcursul ultimului an timului an Numrul de pacieni diagnosticai n sta- Numrul total de pacieni diul I al BCR, pe parcursul ultimului an cu BCR, supravegheai de x 100 ctre medicul de familie, pe parcursul ultimului an

Nr. Indicatorul

Scopul

4.

5.

A spori calitatea n exa- 4.1. Proporia pacienilor cu BCR, examiminarea i n tratamentul nai i tratai conform recomandrilor din pacienilor cu BCR protocolul clinic naional Insuficiena renal cronic la adult de ctre medicul de familie pe parcursul unui an 4.2. Proporia pacienilor cu BCR, examinai i tratai conform recomandrilor din protocolul clinic naional Insuficiena renal cronic la adult, de ctre medicul specialist, pe parcursul unui an 4.3. Proporia pacienilor cu BCR, examinai i tratai, conform recomandrilor din protocolul clinic naional Insuficiena renal cronic la adult, n staionar, pe parcursul unui an A optimiza supraveghe- 5.1. Proporia pacienilor cu BCR, suprarea pacienilor cu BCR de vegheai de medicul de familie i medicul medicul de familie i de specialist, conform recomandrilor din medicii specialiti protocolul clinic naional Insuficiena renal cronic la adult, pe parcursul unui an

6.

A reduce rata de compli- 6.1. Proporia pacienilor, supravegheai caii, preponderent cardi- cu BCR, la care s-au dezvoltat complicaii ovasculare, la pacienii cu cardiovasculare, pe parcursul unui an BCR

Not: Medic specialist internist, nefrolog, urolog.

Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de pacieni cu BCR, examinai Numrul total de pacieni i tratai de medicul de familie, conform cu BCR, supravegheai de recomandrilor din protocolul clinic nai- ctre medicul de familie, onal Insuficiena renal cronic la adult, pe parcursul ultimului an pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni cu BCR, examinai Numrul total de pacieni i tratai de medicul specialist, conform cu BCR, supravegheai de recomandrilor din protocolul clinic nai- ctre medicul specialist, pe onal Insuficiena renal cronic la adult, parcursul ultimului an pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni cu BCR, examinai Numrul total de pacieni i tratai n staionar, conform recomand- cu BCR, tratai n staionar, rilor din protocolul clinic naional Insufi- pe parcursul ultimului an ciena renal cronic la adult, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni cu BCR, suprave- Numrul total de pacieni gheai de medicul de familie i de me- cu BCR, supravegheai de dicul specialist, conform recomandrilor medicul de familie i de din protocolul clinic naional Insuficiena medicul specialist, pe parrenal cronic la adult, pe parcursul ulti- cursul ultimului an mului an x 100 Numrul de pacieni, supravegheai cu Numrul total de pacieni BCR, la care s-au dezvoltat complicaii cu BCR, supravegheai de cardiovasculare, pe parcursul ultimului medicul de familie i de an x 100 medicul specialist, pe parcursul ultimului an

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la adult, Chiinu 2008

37

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la adult, Chiinu 2008

ANEXE Anexa 1. Indicaii de posologie a HTA n IRC Legenda tabelelor 12-16


LP legare de proteinele serice (%). VD volum de distribuie (L/65 kg): - = < 30 l; (+) = < 30-100 l; + = > 100-300 l; ++ = > 300 l. Metabolizare hepatic cantitatea de medicament metabolizat de ficat: - = < 10%; (+) = < 10-25%; + = > 25-50%; ++ = > 50%. Eliminare renal: n procente, a medicamentului (M), a metaboliilor active (A) i/sau a metaboliilor inactivi (I). Doza adaptat: N doza normal; E de evitat; CI contraindicat. RFG rata filtrrii glomerulare (ml/min/1,73cm2). ? /nu exist date. HD cantitatea de substan eliminat prin hemodializ, n procente, n limitele normei: - = < 10%; (+) = < 10-25%; + = > 25-50%; ++ = > 50%. D metoda dozei. T metoda intervalului.

38

Tabelul 12. Particularitile tratamentului antihipertensiv n IRC [21]

BETA-BLOCANTELE
V (+) + + ++ + + + (+) 95 (M) D ++ 100 (M, A, I ) D 50 ++ 90 (M, A, I) D N 75% 70 (M) D 50% ++ 100 (I) D N 50 (M) D/T 75% 50% 50% 25% E 50% 25% + 95 (M, I) D/T 75% 50%
D

Medicamentul DCI 100 (M) Metoda D/T (+) (+) +

LP (%)

Metabolizarea hepatic Eliminarea renal (%)

Atenolol

Doza adaptat FG20-30 FG < 5 50% 10% HD +

Bisoprolol

30

Celiprolol

25

Metoprolol

12

Nadolol

25

Pindolol

60

Propranolol

93

Sotalol

Tabelul 13. Particularitile tratamentului antihipertensiv n IRC (continuare) [21]

ANTAGONITI AI CALCIULUI
V
D

Medicamentul DCI (+) ++ (+) (+) ++ (+) ++ ++ ++ ++ ++ ++ 95 (I) 70 (I) 60 (I) 70 (I) 80 (I) 90 (I)

LP (%)

Metabolizarea hepatic Eliminarea renal (%)

Diltiazem

80

Metoda D D D D D D

Doza adaptat FG20-30 FG < 5 N N E N N N 75% E 75% N N 50%

HD -

Felodipin

99

Nicardipin

98

Nifedipin

99

Nitrendipin

98

Verapamil

90

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la adult, Chiinu 2008

39

40

Tabelul 14. Particularitile tratamentului antihipertensiv n IRC (continuare) [21] V (+) (+) (+) + + + 100 (M, A, I) 60 (A, I) D/T D 100 (M, A, I) D/T 100 D + 50 (M, A, I) D N 50% 50% 50% 50% ++ 61 (M, A, I) D 50% ++ 80 (M, A, I) D/T 50% + 100 (M, A, I) D/T 50% 25% 25% 25% 80% 20% E 25% 25%
D

INHIBATORI AI ENZIMEI DE CONVERSIE A ANGIOTENSINEI


Metabolizarea hepatic Eliminarea renal (%) ++ 60 (M, A, I) Metoda D Doza adaptat FG20-30 FG < 5 50% 25%

Medicamentul DCI

LP (%)

Benazepril

95

HD + (+) + ++ + -

Captopril

25

Cilazapril

25

Enalapril

45

Fosinopril

95

Lisinopril

Perindopril

20

Chinalapril

97

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la adult, Chiinu 2008

Ramipril

65

Tabelul 15. Particularitile tratamentului antihipertensiv n IRC (continuare) [21]

ALTE ANTIHIPERTENSIVE
V
D

Medicamentul DCI Metoda T D D T D D D D D D N N E N E 75% N N E 75% 50% 50% E 75% E 50% 50% 50% 50% 25% FG20-30 FG < 5 + + + ++ (+) ++ (+) + 60 (M, I) ++ 20 (I) ++ 15 (I) + 50 (I) ++ 80 (A, I) ++ 35 (A, I) ++ 80 (I) + 100 (M, I) + 90 (M, I) ++ 80 (M, I)

LP (%)

Metabolizarea hepatic

Eliminarea renal (%)

Doza adaptat HD ++ + (+) + -

-Metildopa

20

Clonidin

30

Diazoxid

90

Dihidralazin

90

Doxazosin

98

Minoxidil

Nitroprusiat de sodiu

Prazosin

95

Rezerpin

90

Urapidil

80

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la adult, Chiinu 2008

41

42

Tabelul 16. Particularitile tratamentului antihipertensiv n IRC (continuare) [21]

DIURETICE
V ++ + + ++ + + 100 (M, I) + 70 (A, I) ++ 50 (A, I) + 70 (M, I) D T D D (+) D + 80 (M, I) 100 (M, I) D + 90 (M, A, I) D E N E N E CI N + 80 (M, I) D N (+) 100 (M, I) D CI + 66 (M, I) T N E CI N E N E E E CI E
D

Medicamentul DCI 100 (M) Metoda T

LP (%)

Metabolizarea hepatic Eliminarea renal (%)

Acetazolamid

90

Doza adaptat FG20-30 FG < 5 CI CI

HD (+) -

95

Acid etacrinic Amilorid + Hidroclortiazid Bumetanid

10

90

Clortalidon

75

Furosemid

98

Hidroclortiazid

65

Metolazon

95

95

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la adult, Chiinu 2008

Spironolacton Triamteren + Hidroclortiazid Xipamid

70

98

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la adult, Chiinu 2008

Anexa 2. Formular de consultaie la medicul de familie (IRC)


Pacientul(a)_______________________________brbat/femeie. Anul naterii________ Factorii de risc Vrsta Indexul masei corporale (kg/m2) Diabetul zaharat (da/nu) Bolile de sistem (da/nu) Nivelul TA sistolice i celei diastolice Analiza general a urinei Analiza general a sngelui Glicemia a jeun Creatinina seric Ureea seric Acidul uric RFG (ml/min/1,73cm2) Colesterolul total Trigliceride -Lipoproteide Kaliu seric Natriu seric Calciu seric Pierdere nictemiral a proteinei Testul Neciporenko Testul Zimniki Urocultura Proteina total Parathormonul USG rinichilor ECG Istoricul familial de afeciune renal Riscul adiional al bolnavului cu IRC Data Data Data Data

43

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la adult, Chiinu 2008

Anexa 3. Ghidul pacientului cu insuficiena renal cronic


Acest ghid include informaii despre asistena medical i tratamentul persoanelor cu IRC n cadrul Serviciului de Sntate din Republica Moldova i este destinat persoanelor cu patologie renal cronic, dar poate fi util i familiilor acestora i celor care doresc s afle mai multe informaii despre aceast patologie. Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i de tratament, disponibile n Serviciul de Sntate. Ghidul nu ofer prezentarea n detaliu a maladiei, analizele i tratamentele necesare. Aceste aspecte le putei discuta cu lucrtorii medicali, adic cu medicul de familie. n acest ghid vei gsi ntrebri-model i rspunsuri-model care v pot ajuta n administrarea unui tratament. Asistena medical de care trebuie s beneficiai Tratamentul i asistena medical de care beneficiai trebuie s ia n consideraie necesitile i preferinele dvs. personale, avei dreptul s fii informai pe deplin i s luai decizii mpreun cu lucrtorii medicali care v trateaz. n acest scop, lucrtorii medicali trebuie s v ofere informaii accesibile i relevante, s v trateze cu respect, sensibilitate i cu loialitate i s v explice pe neles ce este IRC i care este tratamentul cel mai potrivit pentru dvs. Informaiile oferite de lucrtorii medicali trebuie s includ detalii despre avantajele i eventualele riscuri n administrarea tratamentului. Putei pune cte ntrebri dorii i putei schimba decizia pe msur ce maladia progreseaz sau starea i condiia dvs. se modific. Preferina dvs. pentru un tratament anumit este important i medicul care v trateaz trebuie s v susin alegerea n msura posibilitilor. Tratamentul i asistena medical de care beneficiai trebuie s in cont i de alte aspecte: religie, etnie sau cultur etc., precum i de ali factori suplimentari: dizabilitile fizice, problemele de vedere sau de auz sau dificultile de vorbire. Rinichiul normal i funciile lui Rinichii sunt organe-pereche, de forma unor boabe de fasole, situate retroperitoneal, de fiecare parte a coloanei vertebrale. La adult fiecare rinichi cntrete circa 150 g, avnd o lungime de 12 cm, o lime de 6-7cm i o grosime de 3cm. Funcia principal a rinichiului este de a excreta produii catabolismului i excesul de ap din snge. Rinichii filtreaz circa 200 litri de snge n fiecare zi i produc circa 2 litri de urin. Produii catabolismului se formeaz n urma proceselor metabolice normale din organism. Rinichii, de asemenea, dein rol important n reglarea nivelurilor de minerale, aa ca: calciul, sodiul i potasiul din snge. Rinichii produc civa hormoni cu funcii importante n organism: forma activ a vitaminei D, ce regleaz absorbia calciului i a fosforului din alimente, condiionnd la ntrirea oaselor; eritropoetina, ce stimuleaz mduva osoas s produc celule sangvine roii; renina, care regleaz volumul de snge i TA. Care este diferena dintre insuficiena renal cronic i boala renal cronic? Insuficiena renal se instaleaz n momentul n care rinichii parial sau complet i pierd abilitatea de a funciona normal. Aceasta este un pericol, deoarece apa, produii catabolismului i substanele toxice se rein n organism, fiind n condiii normale excretate de ctre rinichi. De asemenea, IRC genereaz i alte probleme, aa ca anemia, HTA, acidoza, dereglarea concentraiei de colesterol, de acizi grai, patologii osoase.

44

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la adult, Chiinu 2008

Boala renal cronic (BCR) este o suferin cu pierderea treptat i, de obicei, permanent a funciei renale n timp. Aceasta are loc treptat, de obicei de la cteva luni pn la civa ani. BCR include 5 stadii de severitate (vezi tabelul 1). Stadiul 5 IRC este stadiul final al patologiei renale, cnd funcia rinichilor este totalmente i irecuperabil pierdut sau aproape pierdut i pacientul necesit dializ sau transplant pentru a supravieui. Tabelul 1. Stadiile BCR Stadiul Descrierea St.I Afectare renal cu filtraia normal sau crescut St.II St.III St.IV St.V Scderea uoar a funciei renale Scderea moderat a funciei renale Scderea sever a funciei renale Insuficien renal ce necesit dializ sau transplant RFG ml/min/1,73m2 Mai mult de 90 60-89 30-59 15-29 Mai puin de 15

Not: RFG: este rata filtraiei glomerulare un indice de msurare a funciei renale. Care sunt cauzele BCR? Glomerulonefrita este inflamaia i afectarea sistemului de filtrare a rinichilor, fiind cea mai frecvent cauz n insuficiena renal n RM. Diabetul zaharat, de tip I i de tip II, cauzeaz nefropatia diabetic, care, la rndul ei, este o cauz de IRC. Tensiunea arterial nalt necontrolat poate afecta rinichiul n timp. Boala polichistic renal este o cauz ereditar a BCR. Folosirea analgezicelor regulat, timp ndelungat; Acetaminofenul i Ibuprofenul poate cauza nefropatia analgezic care reprezint o alt cauz a BCR. Alte medicamente, de asemenea, pot afecta rinichii. Ateroscleroza poate duce la apariia nefropatiei ischemice, o alt cauz a afectrii renale progresive. Obstrucia cilor urinare de calculi, adenom de prostat, stricturi sau tumori, de asemenea, poate provoca patologia renal. Alte cauze ale BCR sunt infecia HIV, folosirea drogurilor, amiloidoza, calculii renali, infeciile cronice renale i unele tumori. Atenie! Dac dvs. avei unul dintre urmtorii factori, condiii atunci suntei n grupul de risc crescut n dezvoltarea BCR. n aceste condiii, apare necesitatea monitorizrii regulate a funciei renale: Diabetul zaharat, tip I i tip II. Hipertensiunea arterial. Nivelul colesterolului crescut. Patologia cardiac. Patologia hepatic. Patologia renal. Amiloidoza. Lupus-ul eritematos sistemic. Patologiile vasculare: arterita, vasculita sau displazia fibromuscular. Reflux vezicoureteral. Problemele de articulaii i de muchi care necesit folosirea regulat a preparatelor antiinflamatorii. Istoricul familiar de patologie renal.

45

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la adult, Chiinu 2008

Care sunt simptomele BCR? BCR are o evoluie lent i prezint puine semne i simptome n fazele de debut. Din acest motiv, numeroi pacieni cu BCR nu sunt contieni de prezena bolii, dect dup ce funcia renal este redus la 25% din valorile normei. Printre cauzele comune ale BCR se include hipertensiunea arterial i diabetul. BCR poate fi prezent muli ani nainte de la apariia simptomelor. Dac un pacient prezint risc de BCR, efectuarea cu regularitate a analizelor de snge i de urin contribuie la depistarea precoce a bolii. In lipsa unei supravegheri medicale, simptomele pot fi neobservate, pn cnd afectarea renal este ireversibil. Unele simptome, precum oboseala, pot fi prezente mult timp, dar, ntruct se instaleaz treptat, nu sunt remarcate. Unele semne i simptome sunt evidente: urina tulbure sau de culoare nchis; prezena sngelui n urin (hematurie); miciunile frecvente, n special noaptea; cantitatea redus de urin; durerea sau dificultile n timpul miciunii. Alte simptome sunt mai puin evidente, dar sunt direct legate de incapacitatea rinichilor de a elimina toxinele i lichidele n exces din organism: edeme ale pleoapelor, ale membrelor superioare i inferioare; hipertensiune arterial; oboseal; anorexie (pierderea apetitului); greuri i vrsturi; pierdere inexplicabil din greutate; prurit (mncrime) persistent i generalizat; crampe musculare; cefalee (dureri de cap). Pe msur ce BCR se agraveaz, iar toxinele se acumuleaz n snge, pot s apar crize de epileptice i de confuzie mental. Cnd trebuie s v adresai la medic? Atenie! Unele semne i simptome pot sugera apariia complicaiilor BCR. Adresai-v la medic, dac ai observat oricare din urmtoarele simptome: Fatigabilitate. Dispnee. Greuri i vome. Dureri severe articulare i osoase. Prurit. Echimoze. Atenie! Dac avei diabet zaharat, hipertensiune arterial sau patologie renal, adresai-v la medic n caz c suspectai sau suntei nsrcinat. Adresai-v la medic pentru monitorizarea i tratamentul patologiilor cronice, aa ca diabetul zaharat, hipertensiunea arterial i colesterolul crescut. Unele semne i simptome reprezint o posibilitate n dezvoltarea complicaiilor severe ale BCR i este necesar vizita de urgen la cel mai apropiat spital, n secia de urgen:
46

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la adult, Chiinu 2008

Somnolen pronunat sau dificultate la trezire. Pierderi de cunotien. Dureri n torace. Greuri i vome severe. Hemoragie sever. Slbiciune pronunat. Care sunt testele i examenele pentru BCR? Pacienii cu diabet zaharat vor efectua un test urinar anual pentru msurarea cantitilor mici de proteine din urin (microalbuminurie). Acest test poate depista precoce afectarea rinichiului cauzat de diabet zaharat (nefropatie diabetic). In cazul unei suspiciuni de BCR, se efectueaz analize de snge i de urin, pentru depistarea nivelurilor crescute de reziduuri din snge, precum ureea i creatinina. Calcularea RFG este important pentru aprecierea stadiului BCR: laboratorul sau medicul poate calcula RFG n baza analizelor de snge. Este important s se aprecieze nivelul electroliilor i balana acido-bazic. Examene complementare: Ecografia indic forma i structura rinichilor i pune n eviden o eventual obstrucie a cilor urinare ce poate cauza BCR. Tomografia computerizat i rezonana magnetica nuclear permit vizualizarea n detaliu a organelor interne, inclusiv a rinichilor. Biopsia renal permite examinarea morfologic a esutului renal. Care este tratamentul BCR? Primele msuri recomandate pacienilor cu BCR sunt modificrile n regimul alimentar, n special reducerea aportului de proteine, pentru a ncetini acumularea reziduurilor n organism i pentru a limita greurile i vrsturile asociate BCR. Medicul nutriionist poate ajuta pacienii s adopte un regim adecvat, care s in cont de bolile subiacente. ntruct funcia rinichilor de eliminare a reziduurilor din organism este diminuat, rezultatul este fie o concentraie prea mare de electrolii (calciu, natriu i kaliu), fie o eliminare prematur a acestor elemente. Analizele sangvine periodice permit msurarea acestor concentraii pentru depistarea unui eventual dezechilibru electrolitic. Regimul hipoproteic este recomandat persoanelor care sufer de BCR pentru a preveni progresia deteriorrii renale. Dieta este uneori bazat i pe o restricie a aporturilor de sodiu si de kaliu. Pentru unii bolnavi, restricia lichidelor poate fi, de asemenea, necesar. Iar dac BCR este nsoit de diabet zaharat, se recomand i un regim hipoglucidic. La persoanele care sufer de afeciuni renale majoritatea caloriilor trebuie s provin din carbohidrati compleci. Obiectivele regimului: ncetinirea progresiei bolii; reducerea fosfatemiei i a acidozei; diminuarea reteniei azotate; controlarea tensiunii arteriale; obinerea unei stri de nutriie adecvate. Regimul este o parte esenial in tratamentul BCR, deoarece: aportul de proteine este limitat pentru a ntrzia progresia deteriorrii renale; aportul de sodiu poate fi redus pentru a optimiza controlul presiunii sangvine i pentru a evita retenia de ap; aportul de kaliu poate fi redus n cazul n care nu este excretat n mod eficient i se gsete n cantiti mari n snge (hiperkaliemie); aportul hidric este limitat doar n condiiile unei retenii de ap n organism.
47

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la adult, Chiinu 2008

Nivelurile de calciu i fosfor sunt, de asemenea, atent monitorizate. Dac nivelul sangvin al acestor minerale nu este corespunztor, atunci aporturile alimentare trebuie modificate. Dieta hipoproteic poate fi deficitar n: unii aminoacizi eseniali; vitamine (Cianocobalamin, Tiamin, Piridoxin). minerale: calciu i fier. Atunci cnd afeciunea renal este n stadiu avansat, dieta hipoproteic poate duce la malnutriie i trebuie respectat doar sub supraveghere medical. Aportul de proteine n BCR Dietele hipoproteice pot preveni sau pot ncetini progresia unor afeciuni renale. Cantitatea de proteine consumate este bazat pe gradul de afectare a rinichilor. Aportul proteic se calculeaz prin msurarea cantitii de proteine (i a produselor rezultate n urma catabolizrii lor) din snge, precum i prin alte teste de laborator. Aportul recomandat de proteine ntr-un regim hipoproteic este de 0,6g/kg/zi, minimul de proteine 25-30 g/zi. La persoanele care sufer de o afeciune renal (precum sindromul nefrotic), care duce la pierderea unei cantiti mari de proteine prin urin, restricia proteic este nesemnificativ 1g/ kg/zi. Foaia de echivalen proteic 5 g proteine: = 1 ou; = 25 g carne sau pete; = 15 g brnz; = 60 g pine; = 40 g paste finoase; = 75 g orez; = 200 g cartofi. Atenie! Pacienii care au un regim de restricie proteic trebuie evaluai de ctre medicul nutriionist, deoarece riscul de malnutriie i de anorexie este apreciabil n cadrul IRC. Aportul de minerale i de vitamine Sodiul Aporturile de sodiu depind de tipul de insuficiena renal. n cazul utilizrii unui medicament care conine cortizon, regimul trebuie s fie relativ srac n sare i n zahr. Atunci cnd pacientul efectueaz edine de hemodializ, restricia sodic este mai puin important. Limitarea aportului de sodiu contribuie la controlarea hipertensiunii arteriale i la evitarea insuficienei cardiace congestive. n general, aportul de sodiu nu trebuie s scad sub 2 g pentru fiecare 100 ml de diurez. Restricia total i brusc de sodiu poate duce la deshidratare extracelular. Kaliul Aporturile de kaliu vor fi normale att timp ct diureza este peste 1000 ml/24h. Tendina de hiperkaliemie (creterea anormala a nivelului de kaliu) apare n stadiile avansate ale BCR. Combaterea hiperkaliemiei: evitarea alimentelor bogate n kaliu: fructe uscate, ciocolat, bere, orez, pine, unele specii de peti, ou, carne, brnz, lapte; administrarea unor medicamente hipokalemiante (care micoreaz nivelul kaliului); hemodializa.
48

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la adult, Chiinu 2008

Fosforul Aportul de fosfor poate fi limitat prin reducerea consumului de lactate. Dar, pentru a preveni bolile osoase, trebuie administrate suplimente de calciu i vitamina D, n scop de a controla echilibrul calciu i fosfor din organism. Calciul Aporturile de calciu trebuie suplimentate n cazul unei hiperkaliemii (datorit faptului c acest mineral se gsete n unele legume proaspete bogate n kaliu care trebuie evitate). Necesarul zilnic al unui adult este estimat la 1 g/zi. innd cont de regimul urmat de pacienii cu BCR, este necesar suplimentarea cu 1 g de calciu, alturi de vitamina D. Suplimentele de magneziu nu sunt recomandabile, deoarece pot crete nivelul seric al acestui mineral la pacienii cu afeciuni renale. n schimb, suplimentele de fier sunt importante, deoarece majoritatea pacienilor cu afeciuni renale n stadiu avansat sufer i de anemie sever. Doza va fi prescris de medic. Vitaminele Suplimentarea cu vitamine depinde de restriciile alimentare, precum i de afectarea rinichilor. Necesarul de vitaminele A, E i K sunt acoperite de obicei, prin alimentaie. Aportul de vitamina C i de vitaminele din grupul B este recomandabile n doze obinuite nainte de iniierea dializei. Consumul de lichide Restricia lichidelor depinde de retenia de ap, de nivelul sodiului din diet, de utilizarea diureticelor i de prezena insuficienei cardiace congestive. Aporturile hidrice trebuie s fie adaptate la volumul diurezei (cantitatea de urin emis de bolnav), la care se adaug cantitatea de ap pierduta (prin diaree, vrsturi, transpiraie etc.). Astfel, calculul se face adugnd 500 ml la volumul diurezei. Adaptarea volumului de lichide se face prin cntrirea zilnic, msurarea diurezei i prin controlul edemelor. Lichidele se administreaz fracionat, n porii mici (inclusiv noaptea) pentru a preveni creterea TA. Aportul caloric n general, se recomand un aport de cca 35 kcalorii la kg corp pe zi, adic de aproximativ 1500 kcalorii, la femei, i 2200 -3000 kcalorii pe zi, la brbai. Cea mai mare parte a aportului caloric va fi reprezentat de glucide, sub form de dulciuri concentrate (300400 g/zi), la care se adaug paste finoase, legume i fructe (atenie la coninutul n kaliu!). Aportul de lipide va fi de 1 g/kgc/zi, reprezentate n special de acizi grai nesaturai, cu un efect de diminuare a progresiei deteriorrii renale. Alte msuri importante pe care le putei lua sunt: Respectarea minuioas a tratamentului prescris n controlul tensiunii arteriale i/sau al diabetului zaharat. Renunarea la fumat. Micorarea masei corporale, dac este necesar. Tratamentul medical al BCR are cteva obiective: ncetinirea progresiei BCR. Tratamentul factorilor cauzali i declanatori. Tratamentul complicaiilor BCR.
49

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la adult, Chiinu 2008

Substituirea funciei renale pierdute. Dac deteriorarea funciei renale continu n pofida tratamentului administrat, se recurge la dializ sau la transplant renal. Dializa suplinete funcia renal diminuat, cu ajutorul unei membrane, cu rol de filtru, pentru a elimina reziduurile i excesul de lichide din organism. Alegerea unei metode de dializ (peritoneal sau hemodializ) depinde de gradul de severitate a insuficienei renale. In dializa peritoneal, membrana natural a cavitii abdominale, numit peritoneu, deine rolul de filtru. Cu ajutorul unui cateter (tub flexibil de mici dimensiuni), plasat permanent n abdomen, se introduce n cavitatea abdominal o soluie numit dializat. Dup un anumit timp, dializatul (ncrcat cu reziduurile i lichidele n exces, care traverseaz membrana peritoneului) este nlocuit cu un dializat proaspt. Dializa peritoneal poate fi efectuat continuu, n cicluri. n majoritatea cazurilor, este efectuat la domiciliu de ctre pacientul nsui sau de un membru al familiei. Este efectuat zilnic, fie repetnd ciclul la fiecare 6 ore sau doar o dat pe zi, introducnd dializatul seara i retrgndu-l dimineata. Hemodializa este o intervenie, practicat n spital. Metoda utilizeaz un dializor (o membran semipermeabil) pentru a filtra sngele i a elimina reziduurile i excesul de lichide. Sngele pacientului este pompat n dializor, care servete drept filtru. Identic ca i n cazul dializei peritoneale, reziduurile i excesul de lichide traverseaz membrana i rmn n dializat. Sngele astfel epurat se ntoarce n organism. Hemodializa este mai rapid dect dializa peritoneal i, n general, ciclul se termin n 4 ore. Ea este repetat de aproximativ 3 ori pe sptmn. Pentru unii pacieni cu IRC, transplantul renal este singura soluie. Persoanele care pot beneficia de un transplant sunt cele ale cror insuficient renal este cauzat de hipertensiune, de infecii sau de diabet. n general, transplantul renal nu este practicat la pacienii cu insuficien cardiac. Rinichiul transplantat poate proveni de la un donator viu, o rud sau de la o persoan care a decedat de curnd i care a acceptat s-i doneze organele.1 Dup un transplant renal reuit i nsoit de ngrijiri medicale adecvate, pacientul poate duce o via activ, relativ normal. Care sunt urmtorii pai? Dac suferii de BCR, medicul dvs. v va recomanda un regim regulat de vizite la medic: n timpul acestor vizite vor fi evaluate: statutul rinichilor i starea general a dvs. Se vor efectua teste regulate de urin i de snge, de asemenea, examene imagistice (la necesitate). Care sunt msurile de prevenire a BCR? Prevenirea trebuie nceput nainte de apariia semnelor de insuficien renal. Persoanele cu risc crescut de BCR trebuie sensibilizate asupra potenialelor riscuri. n plus, ele trebuie informate n legtur cu semnele de alarm ale insuficientei renale. BCR nu poate fi vindecat, dar complicaiile sale pot fi reduse n condiiile aplicrii unor msuri preventive: msurarea regulat a tensiunii arteriale; respectarea cu strictee a tratamentelor recomandate pentru bolile cronice diabet zaharat, lupus, HTA; renunarea la fumat la diabetici, tabagismul poate accelera afectarea vaselor sangvine mici; evitarea folosirii excesive a medicamentelor eliberate fr reet; tratarea prompt a infeciilor urinare sau a oricrei alte afeciuni a cilor urinare.

Conform Legii nr. 42 din 06.03.2008 privind transplantul de organe, esuturi i celule umane.

50

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la adult, Chiinu 2008

BIBLIOGRAFIE
1. (1) KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for anemia in chronic kidney disease. (2) 2007 update of hemoglobin target. National Kidney Foundation Disease Specific Society. 1997 (updated 2006 May; addendum released 2007 Sep). Original guideline: 145 pages; addendum: 60 pages. NGC:006019. 2. American Society of Nephrology Clinical practice guideline on shared decision-making in the appropriate initiation of and withdrawal from dialysis2. 3. Anaemia management in chronic kidney disease. A national clinical guideline for management in adults and children. National Collaborating Centre for Chronic Conditions National Government Agency [Non-U.S.]. 2006; p. 172. NGC:005249. 4. Chronic kidney disease in adults: UK guidelines for identification, management and referral. London: Royal College of Physicians, 20063 5. Clinical practice guideline on shared decision-making in the appropriate initiation of and withdrawal from dialysis4. 6. Clinical practice guidelines for managing dyslipidemias in chronic kidney disease. National Kidney Foundation Disease Specific Society. 2003 Apr; p. 91. NGC:003133. 7. Detection of chronic kidney disease in patients with or at increased risk of cardiovascular disease. A science advisory from the American Heart Association Kidney and Cardiovascular Disease Council; the Councils on High Blood Pressure Research, Cardiovascular Disease in the Young, and Epidemiology and Prevention; and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group: Developed in Collaboration With the National Kidney Foundation. American Heart Association Professional Association National Kidney Foundation Disease Specific Society. 2006 Sep; p. 5. NGC:005478. 8. Diagnosis and management of adults with chronic kidney disease. Michigan Quality Improvement Consortium Professional Association. 2006 Nov; p. 1. NGC:005685. 9. European Best Practice Guidelines Expert Group on Hemodialysis, European Renal Association. Nephrol. Dial. Transplant. 2002; 17(Suppl. 7):1111. 10. K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients. National Kidney Foundation Disease Specific Society. 2005 Apr; p. 153. NGC:004281. 11. K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease. National Kidney Foundation Disease Specific Society. 2004 May; p. 290. NGC:003985. 12. KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for diabetes and chronic kidney disease. National Kidney Foundation Disease Specific Society. 2007 Feb; p. 179. NGC:005653. 13. Levey A. S., Eckardt K.U., Thukamoto Z. et al. Definition and classification of chronic kidney disease: a position statement from Kidney Disease: Improvement Global Outcomes (KDIGO). Kidney. Int., 2005; 67(6):2089-2100. 14. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am. J. Kidney. Dis., 2002; 39(Suppl. 2):S1246. 15. Nphropathie chronique grave. Guide ALD [En: Chronic kidney failure]5 16. Oxford Textbook of Clinical Nephrology St. Cameron., A. Davison. Oxford University Press 1992.
2 3 4 5 http://jasn.asnjournals.org/cgi/reprint/11/7/1340 http://www.renal.org/CKDguide/full/UKCKDfull.pdf http://jasn.asnjournals.org/cgi/content/full/11/7/1340 http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_565906/ald-n19-nephropathie-chronique-grave

51

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la adult, Chiinu 2008

17. Prevention of progression of kidney disease: dietary protein restriction. Caring for Australasians with Renal Impairment Disease Specific Society. 2006 Apr; p.16 NGC:005861. 18. Renal failure. American College of Radiology Medical Specialty Society. 1995 (revised 2005). p. 8 NGC:004615. 19. Stigant C., Stevens L., Levin A. Nephrology: 4. Strategies for the care of adults with chronic kidney disease. CMAJ June 10 2003; 168(12):1553-1560. 20. Treatment of Adults and Children with renal failure. Standarts and audit measures. Third edition. August 2002; Royal College of Physicians of London and the Renal Association. 21. Ursea N. Manual de nefrologie. Editura Fundaia Rinichiului, Bucureti, 2001. 22. Ursea N. Tratat de Nefrologie. Editura Artprint, Bucureti, 1994, p. 1495-1615. 23. . ., . ., . . : . , 12, 1, 2008, .7-13. 24. . . ( ). . , 1988.

52