4.

1 Conduita in fata pacientului politraumatizat

Care dintre urmtoarele cauze de evoluie nefavorabil i deces la pacientul politraumatizat pot fi evitate? -lipsa de experien a echipei de salvare -un defect de organizare -o subestimare a hipovolemiei sau o ntrziere n diagnosticul hemoperitoneului -nerecunoaterea pneumotoracelui compresiv -intervenia chirurgical hemostatic instituit prea trziu sau neindicat

Prima cauz de deces imediat este obstrucia cilor respiratorii superioare.

biectivul principal n managementul pacientului politraumatizat este prevenirea sau corectarea hipoxiei celulare. !entru ndeplinirea acestui obiectiv este necesar evaluarea funciilor vitale "respiratorie# circulatorie# neurologic$# identificarea leziunilor cu risc vital imediat i msuri terapeutice imediate de corectare i stabilizare.

Securizarea perimetrului de accident i a echipei de intervenie %e ndat ce echipa de salvare a&unge n zona accidentului# este prioritar evaluarea securitii perimetrului i identificarea potenialelor pericole la care pot fi expui membrii echipei sau victima. 'n funcie de informaiile primite de la dispecerat# echipa poate s i fi fcut de&a o idee despre problemele ce pot aprea la locul accidentului. !ericolele la locul accidentului pot fi multiple# n funcie de tipul interveniei( n caz de accident rutier ) traficul# prezena unor produse periculoase*

n caz de incendiu ) riscul de explozie*

n caz de accident la locul de munc sau la domiciliu ) riscul expunerii la electricitate*

n caz de agresiune sau schimb de focuri ) agresorii se pot nc afla la faa

locului* n caz c exist multipli martori# micrile unei mase mari de oameni pot fi periculoase*

animalele de companie# mai ales cinii* persoanele agitate# fie pacientul# fie aparintorii.

+ste esenial ca toate aceste riscuri s fie avute n vedere i s fie anticipate. Membrii echipei de intervenie vor purta haine n culori vii pentru a fi vizibili n cazul unei intervenii pe drumul public. ,cetia vor lua legtura cu ofierul de pompieri responsabil de locaie !n caz de accident pentru a afla dac se pot apropia !n siguran de pacient sau vor lua legtura cu responsabilul forelor de ordine !n special !n caz de agresiune sau schimb de focuri. -n alt aspect fundamental de securitate implic aplicarea regulilor de protecie personal.Purtarea mnuilor este obligatorie# pentru a oferi protecie mpotriva bolilor contagioase cum ar fi hepatita# infecia ./0 sau parazitozele "cum ar fi scabia$# care se pot transmite prin intermediul secreiilor organice "snge# saliv# lichid de vrstur# urin# fecale$. Purtarea mtii faciale i a ochelarilor de protecie prentmpin expunerea la produsele biologice proiectate la distan "flegm# &et de snge# vrstur n &et$ -n factor important n evaluarea leziunilor este energia dezvoltat de evenimentul traumatic. Cu ctenergia cinetic este mai mare# cu at"t crete riscul de a avea leziuni ma#ore# care pot periclita prognosticul vital. $valuarea factorului lezional % aspecte de cinematic a traumei 1eziunile care provoac suferina pacientului sunt determinate de energia cinetic a evenimentului traumatic. Cu ct energia cinetic este mai nalt# cu att crete riscul de a avea leziuni ma&ore# care pot periclita prognosticul vital. rice corp n micare produce energie cinetic# iar aceast energie poate fi# n anumite situaii# transmis ctre subiect i absorbit de ctre pacient# producndu-se leziuni "2$. +nergia cinetic este direct proporional cu viteza la puterea a doua. +3456 m 06

,stfel# n contextul unui accident rutier# dac un vehicul care se deplaseaz se oprete brusc prin impactul cu un copac# energia cinetic va fi transmis diferitelor structuri ale mainii "ceea ce explic deformrile consecutive$ i# bineneles# ocupanilor mainii. 'n timpul unei cderi# viteza corpului va fi cu att mai important cu ct nlimea de la care are loc cderea este mai mare. 'n cazul unei plgi prin mpucare "glonte$# leziunile vor fi cu att mai extinse cu ct viteza proiectilului este mai mare. ,stfel# anumite elemente remarcate cu ocazia evalurii locaiei permit estimarea nivelului energiei cinetice lezionale eliberate i deci sugereaz prezena unor leziuni grave care pot periclita prognosticul vital al pacientului. %eformrile importante ale vehiculului# mai ales deformri penetrante la nivelul habitaclului# un impact n pnz de pianjen pe parbriz# o cdere de la o nlime de mai mult de 3 ori nlimea pacientului# o plag prin arm de foc# sunt exemple de elemente importante care ridic un grad nalt de suspiciune pentru prezena unor leziuni grave. -nele dispozitive de protecie pot prote&a ntr-o anumit msur persoana. Structurile vehiculului se deformeaz absorbind aceast energie cinetic n aceeai msur ca i centura de siguran# airbag-urile sau casca de motociclist sau biciclist. 7eutilizarea lor este un criteriu de agravare. 'n sfrit# tipurile de impact sau de oc vor imprima asupra pacientului un grad mai mare de energie cinetic. -n oc lateral asupra unei maini va fi absorbit doar de grosimea nesemnificativ a uii vehiculului# n timp ce un motociclist aflat n impact cu o main nu va fi prote&at# lipsind habitaclul. %oar membrii echipei de intervenie vor putea remarca aceste elemente importante care au valoare clinic i care sugereaz a priori o anumit gravitate a leziunilor. +ste deci esenial ca aceste elemente s fie notate i transmise echipelor din spital. $valuarea rapid a pacientului pentru identificarea unei situaii amenintoare de viase realizeaz conform protocolului clasic ,8C%+(

& "&ir9a:$( ci aeriene superioare ' "'reathing$( ventilaie# respiraie C "Circulation$( circulaie ( "(isabilit:$( deficit neurologic $ "$xposure$( expunere integral a pacientului i protecie fa de mediu.

!e msur ce se identific o problem care afecteaz o funcie vital# se iniiaz msuri imediate de stabilizare# conform principiului ;treat as )ou go<. Scopul evalurii primare a pacientului !n faza de prespital este identificarea situaiilor amenintoare de via. ,ceast evaluare trebuie fcut rapid i sistematic( evaluarea sistematic a cilor respiratorii superioare# a funciei respiratorii# a circulaiei# funciei neurologice# i msuri de protecie fa de factorii de mediu.

Protocolul clasic &'C($* &ceast evaluare seriat &'C($ se repet regulat !n timpul transportului pentru a !nregistra orice modificare a strii clinice a pacientului politraumatizat. A(airway): Asigurarea unui management adecvat al cilor aeriene superioare meninnd constant stabilitatea coloanei cervicale Controlul cilor respiratorii superioare rmne prioritatea absolut n cursul managementului pacientului politraumatizat. ,ceasta se obine prin meninerea gtului i capului n poziie neutr i n axul corpului. +valuarea permeabilitii cilor aeriene se face clinic. =surile luate vor depinde de cauza obstruciei. !rice respiraie zgomotoas este determinat de prezena unei obstrucii. !oate fi vorba de o respiraie stertoroas "ronflant$ prin cderea posterioar a limbii# ceea ce va impune sublu"aia anterioar a mandibulei fr hipere"tensia capului "metod denumit dezobstrucia cii aeriene >n traum?$. !ersoana de la capul pacientului i pune minile de o parte i de cealalt a capului victimei# cu degetele !ndreptate caudal. !olicele se spri&in pe pomeii pacientului# iar degetele ncon&oar faa acestuia i astfel menin imobilizarea coloanei vertebrale. /ndexul de la ambele mini plasat pe unghiul mandibulei exercit o traciune spre anterior a mandibulei. %ispariia respiraiei stertoroase "ronflante$ semnaleaz restabilirea permeabilitii cilor aeriene. +alurile umede vor sugera prezena unui lichid "s"nge lichid de vrstur$ la nivelul cilor aeriene i vor impune aspirare cu a&utorul unui aspirator de mucoziti. canul orofaringian tip @uedel permite meninerea permeabilitii cilor respiratorii dac pacientul are contiena suficient de influenat pentru a o tolera. dat cile respiratorii eliberate i stabilizate# pacientul care respir spontan poate fi oxigenat pe o masc cu concentraie nalt la un debit de 4A l5minut. %up stabilizarea pacientului# ,ratamentul definitiv const n securizarea cilor respiratorii cu a&utorul unei sonde de intubaie cu balona gonflat plasat sub nivelul corzilor vocale. /ntubaia este indicat( B oricrui pacient cu scorul @lasgo9 mai mic sau egal cu C# B oricrui pacient care rmne hipoxic "Dp 6EFAG$ n pofida aportului de oxigen# B pentru cei cu frecven respiratorie H 6A5min sau E 4I5min# B pentru pacienii n stare de oc B i pentru cei cu risc de obstrucie ulterioar a cilor respiratorii "arsuri ale feei$. De va folosi o secven de inducie rapid care impune un anumit nivel de competen* este deci esenial s se evalueze corect raportul risc5beneficii al manoperei de intubaie n urgen. Dusinerea coloanei cervicale este obligatorie pe parcursul acestei faze.

'-breathing.* &sistarea funciei ventilatorii i aportul de o/igen pentru meninerea Sp012345

+valuarea funciei respiratorii se face clinic* se vor observa frecvena i amplitudinea respiraiilor. !rodusul frecven respiratorie x amplitudine "sau volumul curent$ permite estimarea volumului-minut. frecven respiratorie normal se situeaz ntre 46 i 6I cicluri "inspir-expir$ pe minut. !este 6I5minut# pacientul se consider polipneic# iar peste JI5minut este considerat n insuficien respiratorie i necesit suport ventilator. %e asemenea# la mai puin de 4I respiraii5minut# pacientul este considerat n stare de hipoventilaie alveolar i necesit asisten. !rezena tira&ului semnaleaz insuficiena respiratorie. /nspecia toracelui evideniaz prezena hemotoamelor sau plgilor "suflante sau nu$# simetria mi crilor respiratorii sau prezena mi crilor parado"ale. !rin palpare se caut zonele dureroase sau prezena emfizemului subcutanat. Cianoza extremitilor sau buzelor sugereaz hipoxia# care poate fi uor confirmat cu un pulsoximetru. 1a o auscultaie rapid se remarc dac murmurul vezicular este simetric i dac exist zgomote supraadugate. &portul de o/igen i meninerea unei Sp012345 sunt eseniale la traumatizatul grav. ,cestea pot fi asigurate cu a&utorul unei mti cu concentraie nalt la un debit de 4A l5minut# dac pacientul are o funcie respiratorie adecvat. +ste indicat masca cu rezervor de oxigen. %ac pacientul nu este capabil s i menin o funcie respiratorie acceptabil# se impun intubaia endotraheal i suportul ventilator n mod /!!0 cu Ki 6 de 4IIG. /ntubaia va necesita o secven de inducie rapid# ceea ce# din nou# presupune un anumit nivel de competen "A$. 'n aceast situaie# monitorizarea +tC 6 este de mare a&utor pentru c permite verificarea eficacitii ventilaiei asistate# pe de o parte# iar pe de alta# n caz de prbuire a valorilor afiate# este un semnal de alarm pentru degradarea strii pacientului "deplasarea sondei# stare de oc# stop cardio-respirator# embolie pulmonar$. Dtabilizarea coloanei cervicale este obligatorie pe tot parcursul acestei faze# atunci cnd este indicat. C-circulation.* &sigurarea unui status circulator satisfctor 0rice hemoragie e/tern semnificativ trebuie controlat. !ierderea de snge semnific pierderea de hemoglobin# deci de aport de oxigen pentru organele pacientului. 'n faza prespital nu dispunem de produse de snge pentru reumplerea vascular. Dngele este deci foarte preios i trebuie s rmn ct mai mult n sistemul circulator al pacientului traumatizat. !lgile scalpului# plgile mari ale membrelor pot duce la pierderi sangvine importante i pot fi controlate prin simpla compresiune direct sau cu a&utorul pansamentelor compresive. (ac o s"ngerare important de la nivelul unui membru nu poate fi controlat prin compresiune direct -seciune sau semiseciune dilacerri importante. se impune utilizarea garoului. &cesta se aplic !n zona sntoas pro/imal de leziune. Dtatusul circulator se evalueaz clinic. #recvena cardiac i respiratorie sunt primele care se accelereaz cnd se instaleaz starea de oc. $ntensitatea pulsului

"bine btut# filiform# absent$# locul unde se poate msura "radial# sau doar central$ sunt informaii importante. %oloraia pielii "paloare# aspect teros# marmorri$# temperatura sa "rece$# prezena transpiraiilor sunt# n contextul traumatismului# semne care sugereaz vasoconstricia instalat ca rspuns la o stare de oc hipovolemic. &impul de reumplere capilar se prelungete# fiind mai mare de J sec. &ensiunea arterial "L,$ va rmne perfect normal dac ocul este compensat i nu se va prbui dect cnd msurile de compensare sunt depite. +ste vorba atunci de stare de oc decompensat. =anagementul const pe de o parte n controlarea oricrei hemoragii externe controlabile# apoi administrarea de oxigen pentru a menine o Dp 6HFAG. 'eumplerea vascular se realizeaz prin dou aborduri vasculare de calibru mare. %ac abordul venos este greu de obinut "dup mai mult de 6 tentative$# se va utiliza abordul intraosos. biectivul tensional de atins este o L,D de FI mm.g# n absena unui LC grav# i de mai mult de 4II mm.g dac se asociaz un LC grav. Lrebuie reinut c o L, prea nalt risc s accelereze hemoragia i deci pierderea de hemoglobin. Doluiile folosite pot fi cristaloide izotone "ringer lactat# serfiziologic$ sau macromoleculare "gelofuzin# voluven$. +ste important ca aceste soluii s fie# n limita posibilitilor# nclzite la JMNC* administrarea de volume importante de soluii reci va duce la o hipotermie# iar hipotermia altereaz semnificativ coagularea ceea ce va ntuneca prognosticul pacientului hemoragic. Kracturile diafizei femurale pot fi imobilizate prin atele cu traciune# ceea ce permite limitarea sngerrii perilezionale. %e asemenea# orice fractur instabil de bazin va fi stabilizat cu a&utorul unei centuri de stabilizare pentru a limita hemoragiile. !e tot parcursul acestei faze se va menine o stabilizare strict a coloanei cervicale# dac este indicat. (e reinut % imobilizarea fracturilor reduce s"ngerarea !n focarul de fractur amelioreaz durerea i contribuie la ameliorarea strii de oc sau previne apariia acesteia. 6emoragiile interne nu pot fi controlate dec"t !n mediu spitalicesc. rice minut suplimentar petrecut pe teren ndeprteaz pacientul de actul hemostatic. ,impul este deci esenial !n aceast situaie. 1a locul accidentului trebuie ntreprinse doar msurile absolut necesare# iar cele ce pot fi efectuate pe traseu se vor face pe traseu* orice gest superfluu# neobligatoriu# efectuat pe teren# pericliteaz prognosticul pacientului traumatizat. +chipa&ul de intervenie trebuie s aib mereu n vedere aspectul >timp?# faimoasa >or de aur? ">golden hour?$ "O$. (n mod ideal) hemostaza ar trebui s se poat asigura n ma"im o or dup traumatism) pentru ca pacientul s i pstreze toate ansele de supravieuire* 1a marea ma&oritate a politraumatizailor# starea de oc este de tip hipovolemic prin hemoragie. 7erecunoaterea acestei stri de oc este o cauz evitabil de deces "M$. 'n acelai timp# i alte leziuni pot determina o stare de oc( pneumotoracele compresiv# tamponada# seciunea trunchiului cerebral. (-disabilit).* $valuarea statusului neurologic

+valuarea statusului neurologic este clinic. Dcorul @lasgo9 permite evaluarea strii de contien de manier sistematic i reproductibil. ,lterarea strii de contien poate fi determinat de( B hipoxie cerebral "secundar unei afectri respiratorii sau strii de oc$ B leziune cerebral B un consum de toxice "alcool# substane psihotrope$ B tulburare metabolic "hipoglicemie# hipotermie# stare de oc$. De vor testa rapid sensibilitatea i motricitatea celor 2 membre. De vor inspecta pupilele pentru a determina dac sunt simetrice i reactive la lumin. ,nizocoria sugereaz o afectare cerebral. rice pacient cu scorul +lasgo, mai mic sau egal cu - trebuie intubat pentru a asigura protecia cilor respiratorii. 0entilaia artificial se va face sub sedare i curarizare pentru a limita creterea presiunii intracraniene "C$. %ac se identific un deficit motor sau senzitiv# imobilizarea complet a coloanei vertebrale se va realiza cu maximum de precauie. %ac se asociaz i o stare de oc .vasoplegie/) medicamentul de elecie este efedrina i*v* ,titudinea indicat n faa unui pacient politraumatizat cu unele dintre urmtoarele circumstane agravante "alterarea strii de contien# consum de toxice# fractura unuia sau a mai multor oase lungi# LC grav# stare de oc# durere cervical sau deficit neurologic senzitiv sau motor periferic$ este imobilizarea ntregului corp cu aplicarea unui guler =inerva# plasarea pe un plan dur "bord# targ lopat$ i utilizarea echipamentelor de imobilizare a capului. !n cnd pacientul este instalat i stabilizat n acest sistem# fixarea coloanei vertebrale trebuie efectuat manual. Lrebuie reinut c 4IG dintre LC grave asociaz o leziune instabil a coloanei cervicale. $-e/posure.* $/punerea integral a corpului pacientului7protecia fa de mediu !acientul traumatizat grav trebuie dezbrcat total pentru a se putea expune i identifica orice leziune semnificativ. =axima care afirm c ;partea corpului care nu a fost e/pus este cea mai grav rnit< se dovedete de multe ori adevrat. .ainele groase sau echipamentele de protecie pot ascunde fracturi ale oaselor lungi# pot acumula destul de etan mari cantiti de snge. ,ceste leziuni nu se vor remarca dect dac hainele sunt decupate i dac ntreg corpul pacientului este expus. ,ceast expunere trebuie fcut cu respectarea la ma/imum a demnitii i intimitii victimei. %e asemenea# trebuie fcut rapid pentru a evita expunerea pacientului la riscul de hipotermie# cu att mai mult dac temperatura mediului exterior este sczut. %ac expunerea se va face n habitaclul ambulanei# acesta trebuie s fie nclzit.
,ria#ul pacienilor i decizia de transport !acientul in stare critic va trebui transportat ct mai precoce posibil ctre o unitate capabil de a prelua un astfel de pacient# cu platou tehnic adecvat "ecografie# CL# acces la produse de snge# camer de deocare# bloc operator# serviciu de reanimare$ i personal suficient "urgentist# radiolog intervenionist# chirurg# anestezist# reanimator$. Derviciul medical primitor trebuie anunat din timp de venirea acestui pacient i de starea acestuia pentru a putea s se pregteasc corespunztor.

,ria#ul pacienilor i decizia de transport 'n cursul acestei evaluri# pacientul va fi clasificat ca fiind critic sau nu. -n pacient este considerat n stare critic dac prezint unul sau mai multe dintre aspectele urmtoare( /. !ermeabilitatea cilor respiratorii compromis //. ,fectare respiratorie cu( a. frecven respiratorie prea nalt sau prea sczut b. hipoxie "Dp 6EFAG n pofida aportului de 6$ c. dispnee d. tira& e. suspiciune de pneumotorace "deschis sau nchis$ f. suspiciune de volet costal ///. .emoragie extern semnificativ sau suspiciune de hemoragie intern /0. ,nomalie neurologic( a. @CDE4J b. Convulsii c. %eficit motor sau senzitiv periferic 0. Lraumatism penetrant deasupra nivelului bazinului 0/. !lag de glon 0//. ,mputaie complet sau incomplet a unui membru 0///. Context particular( a. antecedente personale semnificative "coronaropatie# insuficien respiratorie# tratament anticoagulant$ b. vrst H AA ani c. hipotermie d. arsuri extinse sau localizate la fa e. sarcin.

Conduita n etapa de spital

(eterminarea strategiei e/aminrilor complementare se stabilete !n funcie de starea clinic a pacientului. &ceast strategie se !mparte !n 8 categorii9 %ategoria 01 colaps sau insuficien respiratorie) n pofida reanimrii B /magistic efectuat n camera de deocare o radiografie toracic antero-posterioar o radiografie de coloan cervical din profil o radiografie antero-posterioar de bazin B +cografie K,DL "pleur# plmni# pericard# peritoneu$ B +cografie %oppler transcranian B +valuare probe biologice "grup sangvin# Ph# hemogram# coagulogram# ionogram# gazometrie sangvin# lactat$ %ategoria 2 1 &raumatism grav stabil sau stabilizat) sau cel puin un criteriu de gravitate e"trem B >Lotal bod: scan?( cerebral# de coloan cervical# cu CL toraco-abdomino-pelvin cu substan de contrast B +cografie %oppler trans cranian dac exist LC grav B +cografie transesofagian ) de avut n vedere B +valuare probe biologice "grup sangvin# Ph# hemogram# coagulogram# ionogram# gazometrie sangvin# lactat$ %ategoria 3 1 pacient stabil fr detres B CL ) >total bod: scan?# de avut n vedere n funcie de cinetica evenimentului traumatic B 8ilan biologic
+cografia K,DL are o sensibilitate de MI pn la FIG i o specificitate de FI pn la 4IIG "F$.

Aciunile de urmat n caz de fractur de bazin instabil responsabil de starea de oc! Peumplere vascular Dtabilizarea bazinului cu a&utorul unei centuri de stabilizare .emostaz chirurgical "rat de mortalitate nalt( OO - CJG$ ,rteriografie i controlul chirurgical al leziunilor ">damage control surger:?$

- Kixare ortopedic secundar 'n orice caz# dac pacientul rmne instabil# cu stare de oc persistent# hemostaza se va realiza de ctre chirurg n blocul operator sau de ctre radiologul intervenionist n sala de cateterism.

Conduita !n faa pacientului politraumatizat : Concluzii Managementul unui pacient politraumatizat implic o munc !n echip care necesit o secven de gesturi i manevre desfurate de la preluarea !n faza prespital p"n la blocul operator. Securitatea echipei de intervenie i a pacientului este prioritatea absolut. +valuarea rapid i sistematic a funciilor vitale# cu aplicarea msurilor terapeutice necesare# asigur o abordare raional i o pierdere de timp minim. Limpul pierdut n traumatismele grave se traduce prin pierdere de hemoglobin i deci de oxigen pentru pacient. Dusinerea coloanei cervicale nu trebuie negli&at. Lransportul ct mai precoce spre un spital dotat cu mi&loacele de a prelua un pacient dificil se va face de ndat ce a fost avertizat aceast unitate de primire a victimei. =anagementul intraspital este realizat ntr-un spaiu adecvat# cu o echip pluridisciplinar specializat. 'n caz de instabilitate a strii victimei# bilanul se va reduce la un minim posibil# iar decizia de efectuare a unui gest de hemostaz trebuie luat rapid. 'n caz de stabilitate# >total bod: scan-ul? rmne examinarea de bilan de elecie. Dupravieuirea depinde de o bun continuitate ntre diferitele secvene i de competena fiecrui membru al echipei la postul su.
De reinut! 1. Securitatea echipei de intervenie este prima prioritate, pentru a nu deveni chiar membrii acesteia victime. 2. Cinematica accidentului este responsabil de energia care creeaz leziunea i trebuie documentat ca fiind un element clinic de sine stttor. 3. Evaluarea pacientului se va face sistematic i urmeaz ntotdeauna aceeai succesiune i aceeai logic pentru a evita omiterea unei insuficiene cu risc vital i a pstra viziunea de ansamblu a pacientului. 4. Leziunea amenintoare de via va fi abordat de ndat ce este identificat.

A.

n prespital se vor efectua doar !esturile absolut necesare" bine stp#nite" fr a provoca mai mult ru.

$. %ro!nosticul pacientului depinde de rapiditatea cu care se efectueaz hemostaza. &. 'nitatea de ur!en care va primi pacientul trebuie s dispun de dotarea tehnic" personalul adecvat (i trebuie avertizat din timp despre venirea victimei. ). *ana!ementul intraspitalicesc se va efectua ntr+un spaiu adecvat" cu a,utorul unei echipe pluridisciplinare specializate competente.

Strategii de abordare
4. Dtrategia de abordare a pacientului politraumatizat n prespital 6. Dtrategia de abordare a pacientului politraumatizat n spital a. 1eziuni abdominale i pelviene b. Qoc fr LCC c. Qoc cu LCC sever

4.1

,raumatismul cranio:cerebral si cervical

Cunoaterea noiunii de agresiune cerebral secundar de origine sistemic -&CS0S. care va fi responsabil de agravarea leziunilor traumatice este esenial# pentru c medicul curant va trebui s acioneze tocmai asupra acestor fenomene sistemice declanate de LCC. 7u trebuie s uitai c leziunile coloanei cervicale sunt frecvente i se asociaz LCC# rezultnd traumatisme cranio-cerebrale i cervicale. ;ntroducere LCC i cervical reprezint o patologie foarte frecvent i foarte obinuit n serviciile de urgen. ,ceast patologie accidental att de comun este o cauz important de mortalitate a pacienilor traumatizai n special n timpul accidentelor rutiere. =a&oritatea LCC sunt uoare "CAG dintre cazuri$ i doar 4AG sunt grave sau moderate "4$. ,ceast patologie afecteaz n MAG din cazuri subiecii tineri# ntre 4A i 6A ani. &%% grav "definit printr-un scor @lasgo9 ) @CD EC$ este responsabil nu numai de decese ci i de importante sechele neurologice definitive la supravieuitori. 'n Krana# singurul studiu efectuat n ,Ruitania "avnd n anul 4FCO o populaie de 6#M milioane de locuitori# adic aproape AG din populaia francez$ a nregistrat JF4 decese prin LCC nainte de internare i CA2F internri n anul 4FCO. 3ortalitatea global prin &%% n acest studiu a fost de 224055*555 locuitori. =orbiditatea "prin sechele funcionale$ a fost semnificativ# din moment ce o &umtate dintre pacienii cu LCC grave care au supravieuit "scor @lasgo9 mai mic sau egal cu C la internare$ prezentau sechele importante "6$. %auzele traumatismelor craniene variaz n funcie de vrst. 1a aduli# accidentele rutiere "2AG$ i cderile "JIG$ sunt principalele dou cauze de traumatisme craniene. Celelalte cauze sunt accidentele de munc "4IG$# sporturile "4IG$ i agresiunile fizice "AG$. 1a copii# LCC sunt determinate n principal de cderi "JAG$# sporturi i accidente n timpul activitilor din timpul liber "6FG$. <iziopatologie

Rsunetul neurologic al leziunilor intra i extra craniene ACSOS extracraniene sau ACSOS intracraniene sistemice Hipotensiune arterial (TAS < Hematom 90mmHg) ,*em cere-ral Hipertensiune intracranian Con#ulsii Hipoxemie (SaO2 < 90%) Hipercapnie (PaCO2 !"mmHg) Hipocapnie se#er (PaCO2 < 2"mmHg) HTA (TAS $%0mmHg) Anemie acut (Hct < 2%%) Hipoglicemie& < ! mmol'( ()2 mg'*l) Hiperglicemie& + mmol'( ($!! mg'*l) Hipertermie Corecia precoce "i prevenia$ a insuficienei respiratorii i circulatorii prentmpin rolul agravant al hipoxiei# hipotensiunii arteriale i hipercapniei asupra ischemiei cerebrale. Lermenul ,CD D definete# de fapt# rsunetul neurologic al acestor factori extracranieni. 6ipo/ia i hipotensiunea sunt de departe factorii cei mai periculoi "hipoL, iniial vs normotensiune reprezint raportul AAG vs 6MG mortalitate$. .ipoxia# de exemplu# crete de J ori incidena efectelor nefavorabile. PPC = ,&M % ,;C !!C "!resiunea de !erfuzie Cerebral$ este presiunea care asigur perfuzarea i deci oxigenarea neuronilor. +a depinde de doi parametri asupra crora cadrul medical poate aciona( L/C i L,=. L/C "tensiunea intracranian$ crete n hipoxie# hipercapnie# acidoz# agitaie# durere# hipertermie. L,= "tensiunea arterial medie$ scade n hipovolemie# sedare excesiv. Se estimeaz c Presiunea de Perfuzie Cerebral (PPC = TA ! T"C) trebuie s fie mai mare de >? mm6g ceea ce !nseamn !n general c ,&M trebuie s fie 2 3? mm6g -dac presupunem c ,;C este de ordinul a 1? mm6g sau mai mult.. Lotui# aceast valoare a L/C n perioada precoce a traumatismului cranian nu se poate cunoate i n general se presupune c# odat corectate tulburrile ventilatorii# puseele de L/C vor surveni mai trziu n evoluia traumatismului cranian.

Clasificarea ,CC

n 1 !", #asters a definit trei !rupe de risc de leziuni intracraniene i a demonstrat c radio!rafia cranian nu se ,ustific dec#t n aceste situaii particulare. n zilele noastre, radiografia cranian nu mai are utilitate, dar clasificarea lui *aster rm#ne de a,utor n strate!ia dia!nostic (i n urmrire -CC .

Conduita !n etapa de prespital pentru ,CC grav

,ratamentul hipotensiunii sau al strii de oc se

bazeaz pe controlul hemoragiei cnd este posibil "compresiunea unei plgi a scalpului# centurii pelviene# etc$ i pe reumplere vascular cu soluii izotone "7aCl I#FG$. Soluiile hipotone sunt contraindicate -glucoz 45 +inger lactat.. %are scopul acestui tratament6 Scopul este obinerea unei ,&M mai mari de 3? mm6g sau o ,&S mai mare de 11? mm6g. Sub aceste valori# presiunea de perfuzie cerebral "!!C$ risc s fie insuficient. (incolo de aceste valori# ns# pierderea autoreglrii debitului sangvin cerebral care apare n LCC grav poate antrena o cretere a L/C "tensiunii intracraniene$ n paralel cu creterea tensiunii arteriale i cu creterea debitului sangvin cerebral. &genii vasopresori sunt indicai dac aceste niveluri tensionale nu pot fi atinse n pofida unei reumpleri corect efectuate. $fedrina este propus de prim intenie pentru c poate fi utilizat uor n bolusuri fr sering automat "bolus de J mg pn la O mg# pn la o doz total de JI mg sau o fiol$ i corecteaz hipotensiunea moderat. &drenalina este o alt opiune posibil "I#4 pn la I#A mg5or$. 'n caz de .L,# frecvent n faza iniial a unui LCC grav dar care persist n pofida unui management adecvat# dou situaii sunt posibile. 7&8 cu tahicardie la un pacient intubat sub /!!0 poate fi determinat de o sedare5analgezie insuficient sau de o desincronizare a pacientului de ventilator. a&ustare a anesteziei generale a&ut deseori la rezolvarea acestei probleme. !rezena 7&8 nsoit de bradicardie sugereaz 7&$% "hipertensiune intracranian$ i impune abordarea unor msuri de corectare. %e asemenea este necesar evaluarea neurologic i prote&area de mediu pentru prevenia leziunilor secundare.

n urma -CC !rave, ./0 dintre pacieni prezint o leziune a coloanei cervicale, iar 1/0 prezint o leziune instabil a coloanei cervicale . $in aceast cauz, oricrui pacient care prezint un traumatism cranian !rav trebuie s i se susin permanent a2ul cap+!#t+trunchi pe tot parcursul n!ri,irii . %ceast susinere va fi realizat manual, p&n ce pacientul va fi total imobilizat pe un dispozitiv adecvat 'saltea(vacuum cu guler #inerva, plac rigid cu guler #inerva i sisteme de fi)are mentonier, frontal i lateral*.

Coloana cervical @ulerul cervical -Minerva. rigid nu permite de unul singur ncetarea imobilizrii manuale "F$. %e fapt# chiar dac este bine aplicat# acest guler nu prote&eaz dect de micrile de flexie# rmnnd posibile micrile de rotaie n toate sensurile. %ac gulerul =inerva este aplicat nainte de intubaie# este util s l deschidem pentru a nu mpiedica deschiderea gurii. 'n aceast situaie# persoana care asigur din fa imobilitatea coloanei complic mult condiiile de efectuare a intubaiei. 'n caz de leziuni ale coloanei vertebrale cu compresiune sau seciune a trunchiului cerebral# pacientul poate prezenta semne de oc datorit vasoplegiei asociate ntreruperii sistemului parasimpatic paravertebral. ,cest tip de oc este particular ca i prezentare clinic pentru c partea de deasupra leziunii este ocat "vasoconstricie# marmorri# rcire# prelungirea LPC ) timpul de recolorare capilar$ iar partea inferioar nivelului leziunii este cald i bine colorat "datorit vasoplegiei$.

!acientul are tendina s fie mai degrab bradicardic dect tahicardic. Dub nivelul leziunii se remarc anestezie i paralizie flasc) hipotonie anal) uneori erecie. %ac nivelul leziunii este destul de nalt "cervical$# se poate asocia insuficien respiratorie prin paralizia diafragmului. ,ratamentul strii de oc se bazeaz pe folosirea aminelor vasopresoare "efedrin$ iar cel al insuficienei respiratorii pe asisten ventilatorie. !rima cauz de tetraplegie n Krana este reprezentat de plon&onurile n ap puin adnc# asociate cu LCC. Conduita !n etapa de spital pentru ,CC grav
+acientul este transportat ntr(un spital capabil s n!ri,easc un astfel de pacient ',-, neurochirurgie, reanimare*. .n pacient suferind de un -,, grav ar putea avea i alte leziuni vitale asociate. ,utarea lor se bazeaz pe evaluarea cineticii i pe evaluarea clinic complet a pacientului. -erapia leziunilor hemora!ice active are prioritate fa de cea a -CC nsu(i. %stfel, se va efectua la nevoie o splenectomie pentru hemostaz naintea oricrei abordri neurochirurgicale. n mediul de spital se vor continua msurile de prevenie ale 3CS4S . /nvestigaia $oppler transcranian permite evaluarea simpl (i neinvaziv a debitului san!vin cerebral (i a,ustarea terapiei n caz de (oc hipovolemic asociat. /magistica medical folosit const n primul r&nd din C- cranian i este imperativ s se asocieze un C- al coloanei cervicale n .D cu e)aminarea articulaiilor occipito( cervical i cervico(dorsal.

Concluzii
*ana!ementul -CC !rave se bazeaz pe recunoa(terea (i prevenirea 3CS4S. -rebuie asi!urat o ofert optim de o2i!en pentru neuroni prin meninerea funciilor ventilatorie (i circulatorie n limite stricte. De reinut!

4. %revenia face parte dintre misiunile medicului de urgen, pentru a prent&mpina -,, grave. 6. %acientul cu -CC into2icat cu alcool poate deveni o capcan clinic. J. Cutarea (i corectarea 3CS4S stau la baza managementului -,, grave. 2. 5ipo2ia neuronal este determinat de0 ,12 obstruate, tulburri respiratorii, hipotensiune, oc, anemie. A. 4biectivele n!ri,irii sunt0 o)igenare normal, normocapnia, normoglicemia. O. 6CS mai mic sau e!al cu ) 7 -CC !rav" necesit sedare (i intubaie .

Caz clinic

2.J A.4!rincipii de imobilizare

,ursantul va recunoa(te dispozitivele de imobilizare n funcie de nivelul leziunii3 ,ursantul va descrie paii necesari i va efectua imobilizarea corect a unei victime cu suspiciune de leziune a coloanei vertebrale3 ,ursantul va descrie paii necesari i va efectua imobilizarea general a unei victime politraumatizate n funcie de poziia acesteia 'ez&nd, decubit dorsal, decubit ventral, n picioare*3 ,ursantul va defini i va identifica principalele leziuni traumatice ale membrelor3 ,ursantul va descrie i va efectua imobilizarea membrelor superioare i inferioare. %rincipii de baz n imobilizarea pacientului traumatizat -rauma, indiferent de mecanismul de producere, poate determina leziuni variate" localizate n diferite pri ale corpului. 4ste indispensabil s se limiteze la ma)im micrile victimei unui traumatism nainte de a efectua un bilan complet. *anipularea inadecvat a unei victime traumatizate accentueaz durerile i poate a!rava leziunile" influen&nd prognosticul imediat sau la distan. 4valuarea zonei n care se afl victima .i prima impresie la contactul cu aceasta pot determina dac victima a suferit un traumatism sau nu. biectivul principal urmrit n cazul pacienilor traumatizai este de a asigura evaluarea .i tratamentul corect .i precoce# fr ca aceasta s agraveze starea victimei.

,ipuri de mecanisme implicate n traum sunt(

%irect - leziunile se produc la locul de impact /ndirect - leziunile se produc la distan de locul de impact Complex - se produc leziuni multiple directe .i indirecte " accident rutier# accidente de munc etc$

,ipurile de leziuni ce necesit o identificare .i imobilizare corecte sunt cele osteoarticulare(

fracturile luxaiile entorsele

#racturile Peprezint ntreruperea continuitii osoase n urma aciunii unui mecanism traumatic asupra unei structuri osoase. !ot fi nchise sau deschise# cnd focarul de fractur comunic cu exteriorul printr-o plag Lraiectul de fractur poate avea aspecte variate( spiroid# cu nfundare# cu deplasare. Kracturile pot fi complete# interesnd ntreaga circumferin a osului sau incomplete " pariale$ $u%aiile Peprezint modificarea raporturilor anatomice ale extremitilor osoase la nivelul unei articulaii# cu ruperea ligamentelor. &ntorsele Peprezint ntinderea ligamentelor care susin articulaia.

1eziunile osteo-articulare se manifest prin durere# tumefacie# impoten funcional# deformarea regiunii. ;mobilizarea reprezint o procedur prin care o regiune sau !ntreg corpul este fi/at prin intermediul unor dispozitive speciale sau improvizate. ,ceasta previne micarea capetelor rupte ale oaselor sau a unei articulaii dislocate# reduce intensitatea durerii# a&ut la reducerea sngerrii# scade riscul afectrii vaselor sau a nervilor din apropierea leziunii. 'n unele situaii circumstanele accidentului sau starea victimei pot necesita# nainte de orice imobilizare# efectuarea( B unei dega&ri de urgen# impus de riscul unei accidentri suplimentare sau de riscul de prbuire# explozie# nec* B unui gest salvator cum ar fi oprirea unei hemoragii importante# dezobstrucia cilor aeriene blocate printr-un corp strin. 'nainte de efectuarea imobilizrii se ndeprteaz hainele pentru a permite vizualizarea leziunilor "plgi# deformri# edeme$* se verific vascularizaia sensibilitatea i motilitatea distal de leziune* se efectueaz toaleta primar i se panseaz plgile cu pansamente sterile. ,ehnicile i materialele necesare pentru efectuarea diferitelor imobilizri depind de tipul traumatismului de poziia i starea victimei.

;mobilizarea coloanei vertebrale

,apul trebuie adus ntotdeauna n poziie neutr, n a)ul corpului5 /mobilizarea n mod particular a coloanei cervicale trebuie s se fac prin respectarea anumitor precauii

/mobilizarea ntregii coloane vertebrale, de la cap p&n la bazin. ,um se realizeaz6

,ontrolarea mobilitii i a sensibilitii membrelor trebuie s se fac nainte i dup imobilizare. +lasarea n decubit dorsal a oricrei victime trebuie s se fac indiferent de pozi ia n care a fost gsit, pentru se putea verifica respiraia. #obilizarea victimei se va face 7n bloc8, menin&nd a)ul cranio(cervico(toracic. -oate manevrele vor fi coordonate de un ef de echip. /ndicaiile acestuia trebuie s fie clare i bine nelese de ceilal i membrii ai echipei 'n principiu, liderul se va poziiona la capul victimei i va da ordinele*.

@AB$+AB C$+C;C&B Scop* ,sigur imobilizarea coloanei cervicale# mpiedecnd mi.crile capului .i gtului. (escriere( @ulerele cervicale pot fi de mai multe tipuri( reglabile sau fixe# monobloc sau din dou buci. @ulerele cervicale reglabile monobloc prezint 2 dimensiuni de adult "fr gt# scurt# normal# nalt$ ntr-un singur guler "Kig.4$. ,&ustarea gulerului se poate face n funcie de lungimea gtului " Kig.6$. !rezint o deschidere anterioar ce permite vizualizarea prii anterioare a gtului .i palparea pulsului carotidian .i una posterioar care permite examinarea regiunii cervicale posterioare. +xist gulere cervical monobloc fixe# fiecare dimensiune fiind adaptat unei anumite categorii de vrst. ,cestea au doar o deschidere anterioar. Cele mai utilizate sunt gulerele formate din 6 pri( una posterioar i alta anterioar. ,ceste dou pri sunt solidarizate ntre ele prin benzi adezive de tip scai. ,cestea se fixeaz n funcie de poziia n care a fost gsit pacientul. -nele sunt confecionate din material rigid " Kig.2$# altele din material mai moale ce pot fi folosite n situaiile ce presupun o utilizare mai ndelungat. Condiii necesare pentru montarea gulerului cervical(
B 6 salvatori* B se menine manual capul n poziie neutr* B se scoate casca de motociclist* B victimele gsite n decubit ventral vor fi mobilizate >n bloc?# cu meninerea n ax a capului# gtului# trunchiului i membrelor inferioare* B capul va fi readus n poziie neutr "n axul corpului$ prin mi cri de traciune n ax i rotaie* B se va dega&a toracele superior "de haine# bi&uterii$* B se va a&usta gulerul n funcie de morfologia victimei# n aa fel nct poriunea posterioar se spri&in pe occiput i baza gtului# iar poriunea anterioar pe maxilarul inferior i stern "Kig.O$* B imobilizarea nu este complet i sigur dup plasarea gulerului* este necesar imobilizarea capului cu a&utorul dispozitivului special i imobilizarea pe targa de coloan* B gulerul fi scos numai dup excluderea radiologic a leziunii de coloan cervical.

PB&DAB (A+ S&A ,&+@& <;EF -'0+( ($ B$MD S&A P&D0A M&,$+;&B PB&S,;C. : CA ;M0';B;G&+$ -,P;. Scop* ,sigur imobilizarea coloanei vertebrale n ntregime cu limitarea la maximum a micrilor corpului. +ste dotat cu un imobilizator de cap# ceea ce asigur o fixare bun a capului# cu meninerea axului cap-gt-trunchi pe timpul transportului victimei. (escriere( Lrgile cel mai frecvent utilizate sunt compuse din( B un plan rigid rectangular din !0C radiotransparent# impermeabil la ap i lichide biologice# ceea ce permite o curare uoar i respectarea regulilor de dezinfecie i asepsie* B trei curele care asigur imobilizarea toracelui# bazinului i membrelor inferioare. -nele curele sunt mai sofisticate >curele spider?* B mnere de susinere* B un imobilizator de cap compus din( o pern fixat pe un plan dur* o dou blocuri laterale* o dou curele de imobilizare pentru frunte i menton Condiii necesare pentru imobilizarea pe targa fi/( B J -A salvatori* B evaluarea secundar "bilan lezional$ i imobilizarea eventualelor fracturi se vor efectua nainte de a plasa victima pe planul dur* B aciune coordonat a salvatorilor pentru a evita micrile de flexie i extensie a coloanei vertebrale "necesit antrenament$* B susinerea manual a capului n poziie neutr nainte i aplicarea gulerului cervical nainte* B targa este dus lng locul unde se afl victima i nu invers* B se vor cuta eventualele leziuni i corpi strini pe spatele victimei* B se va verifica motilitatea i sensibilitatea membrelor nainte i dup manevr* B victima va fi legat cu curelele suficient de strns pentru a-i asigura securitatea# dar nu foarte strns pentru a nu-i mpiedeca respiraia* B targa va fi fixat pe suportul de targ pe timpul transportulului cu ambulana* B victima va fi mobilizat de pe targa fix numai cu aviz medical* B timpul de imobilizare va fi de ct mai scurt# deoarece este inconfortabil.

B S&B,$&A& S&A ,&+@& ($ ;M0';B;G&+$ CA C&CAAM -S;C. Scop* +ste utilizat pentru imobilizarea ntregului corp unei victime suspectate de politraumatism sau pentru transportul de lung durat "este mai confortabil pentru transport dect planul dur$. +ste radio-transparent i impermeabil la lichide# ceea ce o face uor de curat# cu respectarea regulilor de dezinfecie i asepsie (escriere( +ste alctuit din "fig.F# 4I$( B hus dubl flexibil i etan care conine microsfere de polistiren. B un robinet care permite extragerea i introducerea aerului "se las la exterior$* B pomp manual pentru extragerea aerului* B curele pentru securizarea victimei* B mnere de susinere* B cnd se creeaz vid n interiorul saltelei# microsferele se aran&eaz dup forma corpului i se solidarizeaz ntre ele formnd un suport rigid care asigur imobilizarea victimei. Condiii necesare pentru imobilizarea pe salteaua vacuum* B J-A salvatori B rigiditatea saltelei trebuie verificat n permanen# poate fi perforat "cioburile de sticl de la locul accidentelor de circulaie$ B va fi purtat numai pe distane scurte sau n spaii nguste* dac transportul este de lung durat# salteaua trebuie fixat pe un suport rigid pentru transportul cu ambulana* B securizarea victimei se face cu a&utorul curelelor* curelele trebuie strnse suficient pentru a asigura securitatea victimei dar nu prea strns pentru a nu &ena respiraia. B ,&+@& ($ ,;P B0P&,F Scop* !ermite imobilizarea unei victime suspectate de leziune de coloan vertebral sau asigur evacuarea victimei din spaii nguste# cu acces dificil "tren# metro# etc.$. (escriere( +ste format din "fig.44# 46#4J$( B dou lame de metal# cu dimensiune reglabil# solidarizate la capete cu 6 clipsuri* B curele sau centuri pentru fixarea victimei* Condiii necesare pentru imobilizarea pe targa lopat* B se va susine capul i se va aplica gulerul cervical nainte de mobilizarea victimei* B braele victimei vor fi plasate pe coapse pentru a evita prinderea acestora ntre cele dou pri ale trgii* B mobilizarea victimei pentru imobilizarea pe trarga tip lopat trebuie s fie minim* B se va verifica corectitudinea fixrii prin clipsurile de la capete# nainte de a ridica targa.

B &,$B& C$+C;C0:,0+&C;CF -&C,. Scop* +ste numit i splint de coloan sau vest extractoare "S+%-SendricT +xtrication %evice$. /mobilizeaz victima cu suspiciunea de leziuni ale coloanei cervico-dorsale care se afl n poziie eznd sau ntr-un spaiu ngust# !oate fi folosit i la imobilizarea gravidelor sau copiilor. Pealizeaz imobilizarea i n cazul fracturilor de old sau pelvis.

(escriere* +ste format din "fig.4A$( B un corset semi-rigid "fig.4A - 4$ legat de un imobilizator de cap "fig.4A - 6$* B J curele toracice "fig.4A - J$* B 6 curele pentru coapse "fig.4A - 2$* B 4 pern pentru cap "fig.4A - A$* B 6 curele de fixare pentru frunte i menton "fig.4A - O$* B J mnere de susinere "fig.4A - M$. Condiii necesare pentru montarea &C,* B minimum J salvatori* B capul se va menine n poziie neutr# apoi se fixeaz gulerul cervical* B nainte de imobilizare se va efectua evaluarea primar al victimei* B se va plasa atela la spatele victimei cu minimum de mobilizare* B victima va fi legat cu curele n &urul toracelui suficient de strns pentru a-i asigura securitatea# dar nu prea strns pentru a nu &ena respiraia* B victima va fi culcat pe un plan dur sau pe o saltea cu vacuum. 'n condiii de extrem urgen cnd nu exist dispozitive speciale de imobilizare a coloanei vertebrale# acestea se pot improviza " scnduri late# ui# tblii de mas$

Dac se utilizeaz gulerul monobloc ajustabil: msoar g/tul #ictimei& distana de la ramur orizontal a mandibulei la fosa supraclavicular trebuie s fie egal cu limea prii laterale a gulerului a0ustea1 gulerul cer#ical prin *esc2i*erea celor *ou clipsuri *e 3ixare laterale glisea1 cu pru*en4 partea *in spate a gulerului su- cea3a #ictimei 3r a5i mo-ili1a capul po1i4ionea1 corect partea anterioar ast3el 6nc/t suportul superior s spri0ine mentonul7 in3erior se spri0in pe stern 6nc2eie mane#ra prin 3ixarea -en1ilor autoa*e1i#e #eri3ic po1i4ia8 gulerul s nu 3ie prea larg sau prea str/ns Dac se utilizeaz guler monobloc, neajustabil al *oilea sal#ator alege *imensiunea a*ec#at 6n 3unc4ie *e lungimea g/tului #ictimei 9ac se utili1ea1 guler cer#ical *in 2 pr4i se 3ixea1 ini4ial partea posterioar8 apoi cea anterioar a gulerului MON AR!A "#$!R#$#% C!R&%CA$ #N!% &%C %M! 'N (O)%*%! +!),ND- SA# 'N (%C%OAR! Sal.atorul Nr/ 0 se a:ea1 6n spatele #ictimei :i 6i sus4ine capul 6n axul corpului8 6n po1i4ie neutr (3ig;2!) *ac #ictima se a3l 6n picioare8 sal#atorul se plasea1 6n 3a4a acesteia pentru a5i sus4ine capul; 'n cazul gulerelor monobloc, al doilea sal.ator: se plasea1 *e o parte a #ictimei8 6i 6nltur 2ainele :i -i0uteriile *e la ni#elul g/tului :i toracelui superior msoar g/tul #ictimei alege o *imensiune potri#it sau a0ustea1 gulerul cer#ical; Partea anterioar a gulerului tre-uie s se spri0ine in3erior pe stern8 iar superior s spri0ine mentonul Plasea1 partea posterioar a gulerului 3r a mo-ili1a capul :i *ega0ea1 -en1ile autoa*e1i#e (3ig;2") po1i4ionea1 corect partea anterioar a gulerului ast3el 6nc/t aceasta s spri0ine corect mentonul iar in3erior s se spri0ine pe stern (3ig;2%) 6nc2eie mane#ra prin 3ixarea -en1ilor autoa*e1i#e (3ig;2))

9up 6nc2eierea mane#rei se sus4ine 6n continuare capul p/n la imo-ili1area general a #ictimei (3ig;2+)

(AS#$ 0 Sal.atorul Nr/ 0: se po1i4ionea1 6n spatele #ictimei :i asigur sus4inerea capului 6n po1i4ie neutr prin pri1 latero5lateral7 Sal.atorul Nr/ 1: aplic gulerul cer#ical Sal.atorul Nr/0 sus2ine ca3ul .ictimei 4n 3ozi2ie neutr 3rin 3riz latero5lateral, c6iar 7i du3 montarea gulerului cer.ical Sal.atorul Nr/ 8& pregte:te ACT 6n apropierea #ictimei (AS#$ 1 Sal.atorul Nr/0 sus2ine 4n continuare ca3ul .ictimei 4n 3ozi2ie neutr 3rin 3riz latero5lateral Sal.atorii Nr/ 1 i 8& 4nde3rteaz s3atele .ictimei de s3tarul scaunului 3rin 3riz la ni.elul umerilor :i #eri3ic pre1en4a e#entualelor le1iuni Sal.atorul Nr/ 1: sus4ine spatele #ictimei la *istan4 *e sptarul scaunului prin pri1 la ni#elul umerilor Sal.atorul Nr/ 8: introduce AC 4n s3atele .ictimei

(AS#$ 8 Sal.atorul Nr/0 sus4ine 6n continuare capul #ictimei 6n po1i4ie neutr Sal.atorul Nr/ 1: sus4ine spatele #ictimei la *istan4 *e sptarul scaunului prin pri1 la ni#elul umerilor Sal.atoriul Nr/ 8: po1i4ionea1 ACT 6n spatele #ictimei8 6ncep/n* cu extremitatea superioar8 curelele pentru coapse #or 3i plasate *e o parte :i *e cealalt a #ictimei (3ig; <") petrece pr4ile laterale *e la ni#elul toracelui pe su- axile (3ig; <%) 3ixea1 centurile la ni#elul toracelui .i coapselor (AS#$ 9 Sal.atorii Nr/ 1 i 8: aplic capul cu gri0 pe ACT; ,ste uneori necesar8 6n 3unc4ie *e mor3ologia #ictimei8 s se intercale1e o pern 6ntre cap :i ACT 3ixea1 curelele 3rontal :i mentonier7 Sal.atorul Nr/ 0: reia sus4inerea capului *easupra curelelor *e 3ixare (3ig; <+) (AS#$ : Sal.atorul Nr/ 0 sus4ine capul #ictimei Sal.atorii Nr/ 1 i 8 a0ustea1 :i str/ng *in nou curelele *e la ni#elul toracelui :i coapselor prin m/nerele laterale ale ACT8 ri*ic #ictima :i o a:ea1 pe un plan *ur pregtit 6n preala-il lrgesc curelele *e la ni#elul coapselor pentru a putea 6ntin*e picioarele Atela cer#ico5toracic ACT8 numit .i splint *e coloan sau #esta extractoare8 este *ispo1iti#ul cel mai 3olosit pentru extragerea #ictimelor *in autoturismele acci*entate (3ig; <9); ATENIE! Pe tot parcursul mane#relor *e imo-ili1are a #ictimelor unui traumatism sunt o-ligatorii& 5 *esc2i*erea .i men4inerea permea-ilit4ii cilor aeriene7 se recoman* 3olosirea te2nicii *e su-luxa4ie a man*i-ulei 5 asigurarea #entila4iei7 *ac #ictima respir spontan8 se a*ministrea1 oxigen pe masc7 *ac #ictima nu respir8 prioritar este 6nceperea mane#relor *e resuscitare car*io5pulmonar cu sus4inerea manual a capului 6n po1i4ie neutr p/n c/n* exist posi-ilitatea montrii unui guler cer#ical 5 #eri3icarea .i asigurarea circula4iei 5 monitori1area permanent a 3unc4iilor #itale 5 e#aluarea .i monitori1area sensi-ilit4ii .i motilit4ii la ni#elul mem-relor superioare .i in3erioare 5 transportul #ictimelor se #a reali1a *oar *up imo-ili1area complet a pacientului& guler cer#ical8 trag *e coloan='5 ACT8 *ispo1iti# pentru imo-ili1area capului (3ig; !0)

Imobilizarea general a unei victime n poziie culcat pe spate cu ajutorul unui plan dur ( targa i! sau bord"# Pentru e3ectuarea mane#rei sunt necesari cel pu4in < sal#atori (AS#$ 0 Sal.atorul Nr/ 0: asigur sus4inerea manual a capului 6n po1i4ie neutr8 c2iar .i *up montarea gulerului cer#ical ( >ig; !$)7

con*uce ec2ipa 6n #e*erea e3ecturii mane#rei7 Sal.atorul Nr/ 1: montea1 gulerul cer#ical7 (>ig; !2) a.ea1 m/inile #ictimei peste coapse po1i4ionea1 mem-rele in3erioare ale #ictimei 6n axul corpului Sal.atorul Nr/ 8: a:ea1 planul *ur ec2ipat cu un imo-ili1ator *e cap alturi *e #ictim8 paralel cu aceasta8 *e partea opus celei 6n care aceasta #a 3i 6ntoars7 po1i4ionea1 corect planul *ur la ni#elul capului (3ig;!<); (AS#$ 1 Sal.atorul Nr/ 1: se a:ea1 6n genunc2i lateral *e #ictim8 la ni#elul trunc2iului8 pe partea opus celei un*e a 3ost plasat planul *ur7 prin*e cu o m/n umrul :i cu cealalt .ol*ul #ictimei *e partea opus; Sal.atorul Nr/ 8 se a:ea1 6n genunc2i *e aceea.i parte cu sal.atorul Nr/ 1 :i prin*e cu o m/n .ol*ul iar cu cealalt mem-rul in3erior al #ictimei *e partea opus Sal.atorul Nr/ 0: Sus4ine 6n continuare capul

Sal.atorii Nr/ 0, 1 i 8: rotesc #ictima concomitent8 men4in/n* axul corpului p/n 6l a*uc 6n po1i4ie lateral (AS#$ 9 Sal.atorul Nr/ 0 7i 8 men2in .ictima 4n 3ozi2ie lateral cu res3ectarea axului cor3ului Sal.atorul Nr/ 1: #eri3ic *ac nu exist plgi sau corpi strini pe spatele #ictimei7 cu m/na care 4inea .ol*ul #ictimei #a prin*e planul *ur :i 6l #a lipi *e spatele #ictimei7 #eri3ic *ac planul *ur este 6n po1i4ie corect (AS#$ :/ Sal.atorul Nr/ 0 ordon: Atenie 12...3...!obor"i! . Sal.atorii Nr/ 0, 1 i 8: co-oar #ictima concomitent cu planul *ur lipit *e spatele acesteia; Sal.atorii Nr/ 1 i 8: po1i4ionea1 *ac e ne#oie8 #ictima pe planul *ur prin 6mpingere coor*onat *inspre lateral (AS#$ ; Sal.atorii Nr/ 0 7i 1: 3ixea1 capul la planul *ur prin interme*iul celor *ou -locuri laterale; (>ig; !9)7 leag curelele 3rontal :i mentonier Sal.atorii Nr/ 1 i 8: leag curelele la ni#elul toracelui8 -a1inului8 mem-relor in3erioare sau cureaua spi*er

(AS#$ 8/ Sal.atorul Nr/ 0 ordon: Atenie ! 12...3... ntoarcei! (>ig; !")

Imobilizarea general a unei victime gsite n decubit ventral$ cu ajutorul unui plan dur# Pentru e3ectuarea acestei mane#re sunt necesari cel pu4in < sal#atori (AS#$ 0 partea spre care se #a 3ace 6ntoarcerea; Sal.atorul Nr/ 0: ?enunc2iul *e pe sol se a3l 6n prelungirea umrului8 *e aceea:i parte cu 3a4a #ictimei7 se a:ea1 la capul #ictimei8 6n po1i4ie (aceast po1i4ie e#it *eplasarea corpului trepie*8 piciorul cu genunc2iul ri*icat 3iin* *e

sal#atorului8 pentru ca 6ntoarcerea s se 3ac lin)7 asigur sus4inerea capului prin plasarea unei m/ini pe 3runtea #ictimei .i a celeilalte pe occiput (3ig;"2); asigur con*ucerea mane#rei; Sal.atorul Nr/ 1 a:ea1 mem-rele in3erioare ale #ictimei 6n axul corpului plasea1 m/inile #ictimei su- coapse7 Sal.atorul Nr/ 8: plasea1 planul *ur ec2ipat cu imo-ili1ator *e cap paralel :i 6n apropierea #ictimei8 pe partea spre care se #a 3ace 6ntoarcerea7 po1i4ionea1 corect planul *ur la ni#elul capului; @nterpune8 *ac este posi-il8 un cilin*ru5sul 6ntre #ictim :i planul *ur pentru a re*uce mica *i3eren4 *e ni#el care apare 6n cursul 6ntoarcerii; (AS#$ 8/ Sal.atorul Nr/ 1: se a:ea1 6n genunc2i pe planul *ur8 la ni#elul trunc2iului #ictimei8 pe partea spre care se #a 3ace 6ntoarcerea7 prin*e umrul :i -a1inul #ictimei *e partea opus 6ntoarcerii; Sal.atorul Nr/ 8: se a:ea1 6n genunc2i *e partea sal#atorului Ar; 2 :i prin*e -a1inul :i mem-rul in3erior al #ictimei *e partea opus celei 6n care se #a 3ace 6ntoarcerea (3ig;"!); Sal.atorul Nr/ 0 sus4ine capul (AS#$ 9/ Sal.atorul Nr/ 0 ordon& Atenie 12...3... #ntoarcei! Sal.atorii Nr/ 0, 1 i 8: asigur rota4ia #ictimei8 a*uc/n*5o :i men4in/n*5o 6n po1i4ie lateral; Bi.carea tre-uie s 3ie concomitent cu men4inerea 6n ax a capului .i corpului (3ig;"")

(AS#$ :/ Sal.atorii Nr/1 i 8: *ega0ea1 unul *up cellalt planul *ur plas/n*u5:i genunc2ii pe sol 6n *reptul planului *ur pentru a5l -loca7 asigur men4inerea po1i4iei laterale a #ictimei; Sal.atorul Nr/1 #eri3ic pre1en4a e#entualelor le1iuni sau corpi strini la ni#elul spatelui #ictimei cu m/na a3lat pe .ol*ul #ictimei ri*ic planul *ur 6n po1i4ie lateral8 lipin*u5l *e spatele #ictimei (AS#$ ;/ Sal.atorul Nr/ 0 ordon: Atenie 12...3... #ntoarcei! . Sal.atorii Nr/ 0, 1 i 8: continu rota4ia #ictimei8 concomitent cu planul *ur8 p/n ce aceasta a0unge 6n *ecu-it *orsal pe planul *ur7 Sal.atorul Nr/ 0 sus4ine capul 6n po1i4ie neutr prin glisarea m/inilor *in po1i4ia 3ronto5occipital 6n po1i4ie latero5lateral Sal.atorii Nr/ 1 i 8: recentrea18 *ac este necesar8 #ictima pe planul *ur prin 6mpingere coor*onat *inspre lateral (AS#$ </ Sal.atorul Nr/ 0 sus4ine capul #ictimei Sal.atorii Nr/ 1 i 8: aplic gulerul cer#ical7 soli*ari1ea1 capul *e planul *ur prin 3ixarea -locurilor laterale *e o parte :i alta a capului #ictimei; Aceste -locuri sunt preluate 6n timpul 3ixrii *e ctre sal#atorul Ar; $7 ata:ea1 curelele 3rontale :i mentonier7 aplic atele 6n ca1 *e 3racturi ale mem-relor7 ata:ea1 curelele *e la ni#elul toracelui8 -a1inului8 mem-relor in3erioare sau cureaua spi*er;

Imobilizarea general a unei victime ntinse pe spate$ ajutorul trgii%lopat &i a saltelei de imobilizare cu vacuum ('I(" (entru e=ectuarea mane.rei sunt necesari minimum 8 sal.atori (AS#$ 0/ preia con*ucerea mane#rei7 Sal.atorul Nr/ 0: Sal.atorul Nr/ 1: asigur sus4inerea capului7 aplic gulerul cer#ical

Sal.atorul Nr/ 8: pregte:te S@C prin & *istri-uirea uni3orm a micros3erelor 6n interiorul saltelei (3ig; "+)7 a:e1area unui cear.a3 *e unic 3olosin4 cu o 0umtate 6ntins pe saltea iar cealalt 0umtatea rulat la marginea saltelei; ,a #a 3i *erulat pentru a acoperi #ictima *up ce aceasta a 3ost instalat pe saltea7 po1i4ionea1 salteaua 6n apropierea #ictimei7 Sal.atorii Nr/ 1 i 8, dac este necesar: imo-ili1ea1 e#entualele 3racturi7 a:ea1 m/inile #ictimei pe coapse sau i le 6ncruci:ea1 pe piept; a:ea1 mem-rele in3erioare ale #ictimei 6n axul corpului8 6n timp ce unul *intre cei *oi sal#atori 3ixea1 -a1inul; (AS#$ 1/ Sal.atorul Nr/0& asigur sus4inerea capului Sal.atorii Nr/ 1 i 8: po1i4ionea1 targa tip lopat paralel cu #ictima7 a*aptea1 lungimea trgii la talia #ictimei :i o 3ixea1 6n aceast po1i4ie (3ig; "9)7 *esoli*ari1ea1 cele *ou ramuri ale trgii :i le po1i4ionea1 *e o parte :i *e cealalt a #ictimei (3ig; %0)7 se a:ea1 *e o parte :i *e alta a #ictimei8 3iecare 4in/n* una *intre lope4ile trgii; (AS#$ 8/ Sal.atorul Nr/ 1 ordon: sus4ine capul #ictimei Sal.atorul Nr/1: se plasea1 6n genunc2i8 lateral *e #ictim8 prin*e umrul :i -a1inul #ictimei *e partea opus :i le ri*ic u:or; Sal.atorul Nr/ 8: se plasea1 *e partea opus .i intro*uce u.or lopata su- spatele #ictimei (AS#$ 9/ Sal.atorul Nr/ 8: prin*e umrul :i -a1inul *e partea opus :i le ri*ic u:or; Sal.atorul Nr/ 1:

intro*uce lopata *e partea sa su- spatele #ictimei (3ig; %2); Sal.atorii Nr/1 i 8: reunesc :i soli*ari1ea1 cele *ou lope4i 6n partea *e sus :i *e 0os (3ig; %<); (AS#$ :/ Sal.atorul Nr/ 0& men4ine sus4inerea capului #ictimei 6n ax (3ig; %!) Sal.atorul Nr/ 1: prin*e m/nerul *e sus4inere *e la capul #ictimei Sal.atorul Nr/ 8: se plasea1 la picioarele #ictimei .i prin*e m/nerul *e sus4inere cu am-ele m/ini Sal.atorul Nr/ 0 ordon: Atenie 12...3...$idicai! Sal.atorii Nr/ 1 i 8: ri*ic targa .i o a:ea1 pe S@C retrag targa tip lopat e3ectu/n* 6n sens in#ers mane#rele utili1ate pentru a o asam-la; (AS#$ </ Sal.atorii Nr/ 1 7i 8: apropie marginile saltelei *e capul #ictimei 8 asigur/n* sus4inerea lateral a capului (3ig; %%)7 Sal.atorul Nr/ 0: 6:i retrage m/inile cu gri0 :i le plasea1 peste marginile saltelei asigur/n* 6n continuare sus4inerea capului Sal.atorul Nr/ 1: apropie marginile saltelei *e umeri :i -a1in; Sal.atorul Nr/ 8: sus4ine lateral salteaua cu ante-ra4ele7 (AS#$ >/ Sal.atorul Nr/ 1: 3ixea1 curelele la ni#elul toracelui8 -a1inului :i mem-relor in3erioare7 creea1 #acuum cu a0utorul *ispo1iti#ului manual sau electric p/n c/n* salteaua *e#ine rigi* Sal.atorii Nr/ 0,1 i 8 asigur 3ixarea saltelei *e targa *e transport

ATENIE! Pe tot parcursul mane#relor *e imo-ili1are a #ictimelor unui traumatism sunt o-ligatorii& 5 *esc2i*erea .i men4inerea permea-ilit4ii cilor aeriene7 se recoman* 3olosirea te2nicii *e su-luxa4ie a man*i-ulei

5 asigurarea #entila4iei7 *ac #ictima respir spontan8 se a*ministrea1 oxigen pe masc7 *ac #ictima nu respir8 prioritar este 6nceperea mane#relor *e resuscitare car*io5pulmonar cu sus4inerea manual a capului 6n po1i4ie neutr p/n c/n* exist posi-ilitatea montrii unui guler cer#ical 5 #eri3icarea .i asigurarea circula4iei 5 monitori1area permanent a 3unc4iilor #itale 5 e#aluarea .i monitori1area sensi-ilit4ii .i motilit4ii la ni#elul mem-relor superioare .i in3erioare nainte .i *up imo-ili1are 5 transportul #ictimelor se #a reali1a *oar *up imo-ili1area complet a pacientului %mobilizarea general a unei .ictime a=late 4n 3icioare, cu ajutorul unui 3lan dur Pentru e3ectuarea mane#rei sunt necesari minimum < sal#atori (AS#$ 0 Sal.atorul Nr/ 0: se plasea1 6n 3a4a #ictimei8 asigur/n* sus4inerea capului 6n po1i4ie neutr7 sus4inerea #a 3i men4inut .i *up aplicarea gulerului cer#ical Sal.atorul Nr/1: pregte:te planul *ur preia coman*a mane#rei Sal.atorul Nr/ 8: aplic gulerul cer#ical (3ig;%9) (AS#$ 1 Sal.atorul Nr/ 1: aplic planul *ur pe spatele #ictimei8 asigur/n*u5se c -ascularea sa spre sol nu #a 3i 6mpie*ecat a0ustea1 imo-ili1atorul *e cap prin*e str/ns partea superioar a planului *ur Sal.atorul Nr/ 8: 3ixea1 curelele *e sus4inere la ni#elul toracelui #ictimei 6:i intro*uce -ra4ul *rept su- axila st/ng a #ictimei :i prin*e str/ns planul *ur c/t mai sus posi-il 6:i plasea1 cealalt m/n pe o-ra1ul st/ng al #ictimei pentru a eli-era m/na *reapt a sal#atorului Ar; $ :i a asigura sus4inerea capului (3ig;)0) Sal.atorul Nr/ 0: 6:i intro*uce m/na *reapt su- axila *reapt a #ictimei :i prin*e planul *ur c/t mai sus posi-il asigur sus4inerea capului 6mpreun cu sal#atorul Ar; <8 cu m/na sa st/ng pe o-ra1ul #ictimei (AS#$ 8 Sal.atorul Nr/ 1 ordon: %Atenie 12...3...!obor"i!& Sal.atorii Nr/ 0 i 8: co-oar #ictima spre spate8 concomitent cu planului *ur (3ig;)$) Sal.atorul Nr/ 1: 6nso4e:te :i asigur co-or/rea p/n la sol ra-atea1 lateral imo-ili1atorul *e cap 6n*at ce planul *ur se a3l pe sol (AS#$ 9 Sal.atorii Nr/ 0, 1 i 8: 3inali1ea1 imo-ili1area #ictimei

ATENIE! Pe tot parcursul mane#relor *e imo-ili1are a #ictimelor unui traumatism sunt o-ligatorii& 5 *esc2i*erea .i men4inerea permea-ilit4ii cilor aeriene7 se recoman* 3olosirea te2nicii *e su-luxa4ie a man*i-ulei 5 asigurarea #entila4iei7 *ac #ictima respir spontan8 se a*ministrea1 oxigen pe masc7 *ac #ictima nu respir8 prioritar este 6nceperea mane#relor *e resuscitare car*io5pulmonar cu

sus4inerea manual a capului 6n po1i4ie neutr p/n c/n* exist posi-ilitatea montrii unui guler cer#ical 5 #eri3icarea .i asigurarea circula4iei 5 monitori1area permanent a 3unc4iilor #itale 5 e#aluarea .i monitori1area sensi-ilit4ii .i motilit4ii la ni#elul mem-relor superioare .i in3erioare 6nainte .i *up imo-ili1are 5 transportul #ictimelor se #a reali1a *oar *up imo-ili1area complet a pacientului

%mobilizarea 4n =unc2ie de situa2ii 3articulare (ictim gsit n decubit dorsal minimum < sal#atori7 se #a e3ectua -ilan4ul rapi* (e#aluarea primar) pentru a #eri3ica *ac #ictima nu pre1int le1iuni care ar putea s5i pun #ia4a 6n pericol ime*iat ( o-struc4ia cii aeriene8 insu3icien4 respiratorie8 insu3icien4 circulatorie8 2emoragii8 com8 con#ulsii etc)7 la orice #ictim cu suspiciune *e traum cer#ical capul #a 3i men4inut manual 6n po1i4ie neutr (*ac sal#atorul este singur8 #a cere #ictimei s nu se mi:te :i #a cere a0utor)7 se #a 3ixa gulerul cer#ical *e ctre 2 sal#atori7 se #a e3ectua -ilan4ul complet al #ictimei (e#aluare secun*ar)7 se #or e3ectua imo-ili1rile necesare 6n ca1 *e 3racturi ale mem-relor7 se #a imo-ili1a complet #ictima cu a0utorul *ispo1iti#elor a3late la *ispo1i4ie7 se #a #eri3ica repetat motilitatea :i sensi-ilitatea mem-relor; (ictim gsit n decubit ventral <5! sal#atori7 se #a e3ectua -ilan4ul rapi* (e#aluarea primar) pentru a #eri3ica *ac #ictima nu pre1int le1iuni care ar putea s5i pun #ia4a 6n pericol ime*iat ( o-struc4ia cii aeriene8 insu3icien4 respiratorie8 insu3icien4 circulatorie8 2emoragii8 com8 con#ulsii etc)7 un sal#ator #a sus4ine manual capul7 ceilal4i 25< sal#atori se #or po1i4iona lateral *e #ictim8 cu m/inile plasate la ni#elul umerilor8 .ol*urilor .i genunc2ilor acesteia7 se #a 6ntoarce #ictima pe un plan *ur cu men4inerea 6n ax a capului .i coloanei #erte-rale7 se #a plasa capul 6n po1i4ie neutr .i se #a monta gulerul cer#ical7 restul con*uitei *e urmat este i*entic cu cea *in paragra3ul prece*ent; N)# este posibil ca un salvator izolat' sau c(iar n ec(ip' s decid s nu ntoarc pacientul n a)teptarea unei ec(ipe medicale' dac starea acestuia este stabil*

Imobilizarea unui motociclist purttor de casc <5! sal#atori7

se #a e3ectua un -ilan4 rapi* (e#aluare primar) pentru #eri3icarea 3unc4iile #itale .i luarea msurilor *e sta-ili1are ( cale aerian8 respira4ie8 circula4ie)7 pentru a a#ea acces la calea aerian se #a *esc2i*e ecranul protector al c.tii7 un sal#ator se #a plasa .i #a sus4ine manual capul8 in*i3erent *e po1i4ia #ictimei7 *ac #ictima este 6n *ecu-it #entral8 #a 3i 6ntoars cu men4inerea coloanei #erte-rale 6n ax7 un sal#ator sus4ine capul8 ceilal4i trei se #or plasa lateral *e #ictim8 la ni#elul umerilor8 .ol*urilor .i genunc2ilor7 un sal#ator 3ixea1 casca8 men4in/n* capul 6n ax8 alt sal#ator po1i4ionat lateral *es3ace cureaua #ictimei .i sus4ine cu o m/n man*i-ula8 iar cu cealalt capul la ni#el occipital7 6n timp *e al *oilea sal#ator preia sus4inerea manual a capului #ictimei primul sal#ator scoate casca *e protec4ie7 se montea1 gulerul cer#ical8 con3orm proce*urii *escrise 6n lec4ia anterioar; (ictim gsit n n picioare se #a e3ectua un -ilan4 rapi* (e#aluare primar) pentru a #eri3ica *ac nu sunt necesare msuri *e urgen47 se #a sus4ine ime*iat capul8 sal#atorul 3iin* a.e1at 6n 3a4a #ictimei7 al *oilea sal#ator #a monta gulerul cer#ical8 con3orm proce*urii *escrise 6n lec4ia anterioar7 *ac #ictima poart casc8 aceasta #a 3i scoas *up proce*ura *escris anterior .i apoi se #a monta gulerul cer#ical7 #ictima #a 3i plasat 6n *ecu-it *orsal .i se #a e3ectua -ilan4ul complet la le1iunilor( e#aluarea secun*ar)7 se #or imo-ili1a mem-rele 6n ca1 *e 3racturi7 transportul #ictimei se #a reali1a pe targ8 6n *ecu-it *orsal; (ictima gsit n poziie *ez+nd se #a e3ectua un -ilan4 rapi* (e#aluare primar) pentru a #eri3ica *ac nu sunt necesare unele gesturi *e urgen47 se #a sus4ine ime*iat manual capul8 sal#atorul 3in* plasat 6n 3a4a #ictimei7 se #a monta gulerul cer#ical ( >ig; )%)7 *ac #ictima poart casc8 aceasta se #a scoate *up proce*ura *escris anterior7 #ictimele a3late 6n automo-ilele acci*entate se #or imo-ili1a cu a0utorul unei atele cer#ico5toracice (ACT) ( 3ig;))8)+)7 #ictima #a 3i plasat 6n *ecu-it *orsal8 pe un plan *ur7 se #a 3ace -ilan4ul complet ( e#aluarea secun*ar) :i gesturile sal#atoare necesare; Aten2ie: +ac victima prezint o fractur de bazin' de femur sau col femural' ea va fi instalat mult mai confortabil ntr,o saltea vacuum.

ATENIE! Pe tot parcursul mane#relor *e imo-ili1are a #ictimelor unui traumatism sunt o-ligatorii& 5 *esc2i*erea .i men4inerea permea-ilit4ii cilor aeriene7 se recoman* 3olosirea te2nicii *e su-luxa4ie a man*i-ulei 5 asigurarea #entila4iei7 *ac #ictima respir spontan8 se a*ministrea1 oxigen pe masc7 *ac #ictima nu respir8 prioritar este 6nceperea mane#relor *e resuscitare car*io5pulmonar cu sus4inerea manual a capului 6n po1i4ie neutr p/n c/n* exist posi-ilitatea montrii unui guler cer#ical 5 #eri3icarea .i asigurarea circula4iei 5 monitori1area permanent a 3unc4iilor #itale 5 e#aluarea .i monitori1area sensi-ilit4ii .i motilit4ii la ni#elul mem-relor superioare .i in3erioare nainte .i *up imo-ili1are 5 transportul #ictimelor se #a reali1a *oar *up imo-ili1area complet a pacientului

%rincipii !enerale de imobilizare a membrelor Entorsa reprezint ntinderea ligamentelor care susin articulaia. %rincipii de baz n abordarea entorselor8 2e va imobiliza articulaia afectat. 3tenie! Durerea se instaleaz de obicei n . timpi8 violent la debut" se atenueaz n timpul 9 (i revine ntr+un timp . mai mult sau mai puin prelun!it. 3stfel" dac victima a fost e2aminat n perioada c#nd se simea bine" putei ceda tentaiei de a+i permite s mear!! :ractura reprezint ntreruperea continuitii osoase n urma aciunii unui mecanism traumatic asupra unei structuri osoase. +ot fi nchise sau deschise, c&nd focarul de fractur comunic direct cu e)teriorul printr(o plag. -raiectul de fractur poate avea aspecte variate0 spiroid, cu nfundare, cu deplasare.

9racturile pot fi complete, interes&nd ntreaga circumferin a osului sau incomplete 'pariale*.

$ac fractura deschis s#n!ereaz" nu se va aplica niciodat un pansament compresiv. Lu2aia reprezint modificarea raporturilor anatomice ale e)tremitilor osoase la nivelul unei articulaii, cu ruperea ligamentelor. %rincipii de baz n abordarea lu2aiilor8 nu trebuie ncercat reducerea brutal, n special a lu)aiei umrului3 se verific pulsul radial sau pedios,temperatura distal a membrului precum isensibilitatea (i motilitatea degetelor de la m&n sau picior3

se va imobiliza membrul n poziia n care se afl

$ac fractura este deschis" pla!a va fi prote,at cu un pansament uscat. ;educerea sau realinierea se va realiza numai n prezena unui medic, sau dup obinerea avizului medical.
<u se transport niciodat o victim cu o fractur neredus (i neimobilizat. ;educerea trebuie fcut dup anal!ezie simpl sau dup anal!ezie+sedare uoar. %nalgezia i sedarea permit efectuarea unor manevre dureroase fr alterarea refle)elor de deglutiie, fr afectarea funciei respiratorii ' fr intubaie* i fr scdere semnificativ a tensiunii arteriale.

Dis3oziti.e 3entru imobilizarea membrelor in=erioare 7i su3erioare 9ispo1iti#ele *e imo-ili1are a mem-relor se numesc atele .i pot 3i speciale sau impro#i1ate8 *e lungimi .i l4imi #aria-ile; A !$! ?@RAM!RA Sco3: Atela Dramer se utili1ea1 pentru traumatismele *egetelor8 m/inii8 articula4iei pumnului :i ante-ra4ului :i numai 6n ca1 c nu *ispunem *e alt mo*alitate *e imo-ili1are; Descriere Sunt atele rigide: con3ec4ionate *in ti0e *e metal su*ate :i plasti3iate8 6n 3orm *e EscarF malea-ile :i a*apta-ile la mem-rul 3racturat (>ig; )9) necesit o E6m-rcareF cu #at .i straturi *e 3a. pentru a e#ita contactul *irect al mem-rului cu metalul Condi2ii obligatorii 3entru imobilizarea cu atele @ramer minimum 2 sal#atori7 se #a sus4ine manual mem-rul 6n timpul aplicrii atelei8 prin -locarea articula4iilor supra5 :i su-iacente7 se #a trac4iona u.or 6n ax mem-rul7

se #or imo-ili1a 6n atel articula4iile supra5 :i su-iacente; ATE,E -./E,A)I,E /IN A,IA0$ /1),ATE 21 '31-4 TI3 5A,16.7-78 Sco3: #tilizate 3entru imo-ili1area mem-rului superior sau in3erior Descriere; Sunt atele rigide 3ormate *in& armtur *e aluminiu sau alt alia07 cptu:eal *e spum groas7 2us *e polistiren a crei 3a4 care #ine 6n contact cu mem-rul este la#a-il7 margini ra-ata-ile care permit 3ormarea unui 0g2ea-7 un sistem *e 3ixare cu curele autoa*e1i#e; ,xist *i3erite tipuri *e atele pentru mem-rul superior (3ig;+$) .i in3erior (3ig;+2)8 at/t pentru a*ul4i c/t :i pentru copii; >ig; +$& Atel *e mem-ru superior a*ult

Condi2ii obligatorii 3entru imobilizarea cu atele modelabile & 2 sal#atori7 6nainte *e imo-ili1are se #a e3ectua o trac4iune u.oar 6n ax a mem-rului7 6n timpul montrii atelei se #a sus4ine manual mem-rul a3ectat ATE,E (A211Sco3& Sunt utili1ate pentru imo-ili1area mem-relor superioare sau in3erioare8 singurele recoman*ate pentru imo-ili1area 3racturilor *esc2ise; Gn ca1 excep4ional8 poate 3i 3olosit ca :i saltea *e imo-ili1are pentru un sugar; ,xist truse cu atele *e 3orme .i mrimi *i3erite ce pot 3i *epo1itate 6ntr5un spa4iu restr/ns( 3ig; +%); Descriere& Sunt 3ormate *in& 2us etan: con4in/n* micros3ere *e polistiren (ca :i S@C)7 curele *e 3ixare (3ig; +<)7 #al# pentru extragerea aerului (3ig; +!)7 Condi2ii obligatorii 3entru imobilizarea cu atele .acuum & minimum 2 sal#atori7 se #a sus4ine manual mem-rul 6n timpul aplicrii atelei8 prin -locarea articula4iilor supra5 :i su-iacente7 se #a e#ita la maximum mo-ili1area mem-rului le1at7 se #a trac4iona u.or 6n ax mem-rul7 se #or imo-ili1a 6n atel articula4iile supra5 :i su-iacente;

ATE,E 3NE1-ATI2E /E T7A29I1NE Sco3& Ben4in mem-rul a3ectat 6n ax prin exercitarea unei trac4iuni constante; Sunt *e elec4ie pentru imo-ili1area unei 3racturi *e 3emur; Descriere& Sunt 3ormate *in& o parte superioar cu 2 -are metalice unite prin 2 curele *intre care una este cptu:it :i regla-il; Cureaua anterioar permite 3ixarea la ni#elul -a1inului8 iar cea posterioar sus4ine coapsa; Capetele celor 2 -are intr 6n tu-urile pr4ii in3erioare ale atelei :i pot 3i -locate printr5un mecanism *e tip :uru-8 atunci c/n* se *eci*e c trac4iunea este su3icient; o parte in3erioar 6n 3orm *e H care cuprin*e un *ispo1iti# *e spri0in pentru picior :i mai multe curele autoa*e1i#e pentru a spri0ini piciorul :i a sus4ine gam-a7 o pomp :i un manometru care permit ini4ierea trac4iunii printr5un mecanism *e tip piston ( Condi2ii obligatorii 3entru imobilizarea cu atela de trac2iune & minimum < sal#atori7 se #a e3ectua o sus4inere :i trac4iune manual a mem-rului 3ix/n* -a1inul :i trg/n* *e picior7 se #a e#ita la maximum mo-ili1area mem-rului le1at7 aceast mane#r nu se #a utili1a *ac& o am-ele mem-re in3erioare sunt a3ectate7 o *ac exist traumatisme ale -a1inului8 gam-ei sau gle1nei; ATE,E :.N6,A)I,E Sco3& Sunt utili1ate pentru imo-ili1area mem-relor superioare sau in3erioare; Sunt recoman*ate 6n 3racturile complicate cu plgi 2emoragice8 a#/n* rol 2emostatic Descriere: Sunt atele moi con3ec4ionate *intr5un material transparent8 cu sau 3r 3ermoar ( 3ig;+)); Deza.antaje sunt c pot 3i 6n4epate acci*ental8 3ermoarul se poate -loca8 mai ales la temperaturi sc1ute; Condi2ii obligatorii 3entru imobilizarea cu atele gon=labile minimum 2 sal#atori7 se #a sus4ine manual mem-rul 6n timpul aplicrii atelei7 se #a trac4iona u.or 6n ax mem-rul7 se #or imo-ili1a 6n atel articula4iile supra5 :i su-iacente Gn situa4ii *e urgen4 6n lipsa *ispo1iti#elor speciale se pot 3olosi pentru imo-ili1area mem-relor *ispo1iti#e impro#i1ate (e.ar3a8 sc/n*uri8 crengi); -.A$/A Sco3# @mo-ili1area mem-rului superior *ac nu *ispunem *e atele8 pentru a e#ita complica4iile :i a limita *urerea; /escriere Hn triung2i *e 4estur neextensi-il cu -a1a cel pu4in egal cu $m :i 20 cm; Se *escriu o -a18 un #/r3 :i *ou laturi; C/r3urile *e la -a1 poart numele *e Ecol4F; 2ondi;ii obligatorii pentru imobilizarea cu e*ar a membrului superior 2 sal#atori7 se #a sus2ine manual membrul superior 6n timpul aplicrii pentru a e#ita mo-ili1area mem-rului superior7 se poate utili1a te2nica cu 2 e:ar3e 6ncruci.ate;

3tenie! ;educerea unui membru se face" de c#te ori este posibil" de ctre sau n prezena unui medic. n absena unui medic, n circumstane e)cepionale, reducerea unei fracturi a antebraului sau !ambei ar putea fi realizat numai de ctre salvatori.
e6nici de reducere 7i imobilizare 4n =racturile membrelor R!D#C!R!A +% %MOB%$%)AR!A CRAC #R%$OR AN !BRA*#$#% s 3ie *ispus 6n 0os iar #/r3ul triung2iului Imobilizarea antebra;ului cu atela tre-uie s se a3le *e partea cotului) (3ig; 92) vacuum Sunt necesari 2 sal#atori 6n3:oar tot ante-ra4ul :i 6n*reapt al 25 Sal.atorul Nr/ 0 lea col4 spre umrul opus pr4ii rnite cu o m/n prin*e articula4ia cotului :i o 3ixea1 e:ar3a leg/n*5o 6n spatele cotului sta-ili1ea1 ast3el 6nc/t m/na s se a3le *easupra cotului (3ig;9<) cu cealalt m/n prin*e 6nc2eietura pumnului sau m/na #ictimei :i a*uce partea li-er *e la ni#elul cotului #a 3i progresi# partea in3erioar a 3racturii 6n axul 3ixat 3ie cu leucoplast8 3ie prin rsucirea ante-ra4ului8 exercit/n* o trac4iune u:oar e:ar3ei (3ig; 9!) (3ig; +9) Sal.atorul Nr/ 1 Imobilizare antebra;ului cu atela plasea1 .i 3ixea1 *ispo1iti#ul *e modelabil imo-ili1are Sunt necesari 2 sal#atori Sal.atorul Nr/ 0 trac4iunea 6ncetea1 *up 3ixarea *ispo1iti#ului *e imo-ili1are (3ig; 90) men4ine ante-ra4ul pe loc sau 6l re*uce prin -locarea cotului :i trac4ionarea u.oar a pumnului (3ig; 9") Imobilizarea antebra;ului cu ajutorul Sal.atorul Nr/ 1 unei e&ar e Sunt necesari 2 sal#atori alege atela a*aptat :i *e lungimea Sal.atorul Nr/ 0 con#ena-il :i 6i imprim 3orma *orit sus4ine ante-ra4ul sau re*uce 3ractura plasea1 atela 6n contact cu segmentul prin -locarea cotului :i trac4ionarea u.oar a traumati1at a#/n* gri0 s 6nglo-e1e m/inii #ictimei ( 3ig; 9$) articula4ia supra5 .i su-iacent8 apoi 6i Sal.atorul Nr/ 1 ra-atea1 marginile pentru a5i *a o 3orm *e 0g2ea- (3ig; 9%) pregte:te e:ar3a 3ixea1 atela 6n po1i4ie cu a0utorul intro*uce col4ul nr;$ 6ntre ante-ra4 :i curelelor autoa*e1i#e (3ig; 9)) umrul *e partea le1at; (col4ul nr;2 tre-uie

3ixea18 *ac este necesar8 ansam-lul cu a0utorul unei e.ar3e simple 6nno*ate 6n 0urul g/tului R!D#C!R!A +% %MOB%$%)AR!A CRAC #R%$OR "AMB!% Imobilizarea gambei cu atela vacuum Sunt necesari 8 sal.atori Sal.atorul Nr/ 0 prin*e genunc2iului cu am-ele m/ini :i 6l sta-ili1ea1 Sal.atorul Nr/ 1 prin*e cu am-ele m/ini gle1na :i a*uce progresi# gam-a 6n axul normal al mem-rului in3erior8 exercit/n* o trac4iune u:oar7 6ntrerupe trac4iunea numai *up aplicarea *ispo1iti#ului *e imo-ili1are Sal.atorul Nr/ 8 plasea1 .i 3ixea1 *ispo1iti#ul *e imo-ili1are ( 3ig $00) Imobilizarea gambei cu atela modelabil Sunt necesari < sal#atori Sal.atorul Nr/ 0: prin*e gle1na #ictimei *e o parte .i *e alta8 exercit/n* o trac4iune u.oar .i ri*ic/n* mem-rul pentru a putea 3i intro*us atela (3ig; $0$) #eri3ic pulsul pe*ios precum .i motricitatea .i sensi-ilitatea *egetelor8 3r a mo-ili1a mem-rul Sal.atorul Nr/ 1: -loc2ea1 articula4ia genunc2iului Sal.atorul Nr/ 8: pregte.te atela8 o po1i4ionea1 .i o intro*uce su- gam- apropie marginile atelei *e o parte .i *e cealalt a gam-ei (3ig; $02) 3ixea1 marginile cu a0utorul curelelor autoa*e1i#e (3ig; $0<) Imobilizarea gambei cu atela vacuum Sunt necesari < sal#atori Sal.atorul Nr/ 0: prin*e gle1na *e am-ele pr4i exercit/n* o trac4iune u.oar .i ri*ic/n* cu gri0 mem-rul pentru a se putea intro*uce atela #eri3ic pulsul pe*ios precum .i motricitatea .i sensi-ilitatea *egetelor8 3r a mo-ili1a mem-rul Sal.atorul Nr/ 1: -loc2ea1 articula4ia genunc2iului (3ig;$0!) Sal.atorul Nr/ 8: pregte.te atela *istri-uin* -ilu4ele .i #eri3ic/n* *esc2i*erea #al#ei *e a*misie a aerului glisea1 atela su- gam- (3ig;$0") 6n3.oar gam-a cu atela (3ig;$0%) apoi 3inali1ea1 imo-ili1area prin crearea #i*ului 6n atel p/n ce aceasta *e#ine *ur 3ixea1 curelele cu a0utorul sal#atorului Ar;2

R!D#C!R!A +% %MOB%$%)AR!A #N!% CRAC #R% D! C!M#R C# A !$A D! RAC*%#N! Sunt necesari 8 sal.atori Sal.atorul Nr/ 0: #eri3ic pulsul la a pe*ioas8 3r s mo-ili1e1e mem-rul8 #eri3ic motilitatea .i sensi-ilitatea *egetelor prin*e gle1na *e o parte .i *e cealalt .i ri*ic mem-rul exercit/n* trac4iune8 pentru a putea 3i intro*us atela *e*esu-t Sal.atorul Nr/ 1: -loc2ea1 articula4ia -a1inului Sal.atorul Nr/ 8: prin*e inelul posterior al atelei8 6l intro*uce pe su- genunc2i .i 6l ri*ic p/n la ni#elul pliului ing2inal (3ig;$$0) 6nc2i*e inelul superior 3r a5l str/nge a.ea1 partea in3erioar a atelei 6n apropierea gam-ei #ictimei pentru a5i regla lungimea (3ig;$$$) po1i4ionea1 piesa 6n H *e o parte .i *e alta a membrului in=erior al .ictimei intro*uce cele *ou -ra4e ale piesei 6n H 6n -ra4ele inelului superior (3ig;$$2) 3ixea1 piciorul pe spri0inul *e picior8 6n ung2i *rept8 cu a0utorul legturii autoa*e1i#e 6n + (3ig;$$<)

creea1 trac4iunea necesar prin interme*iul pompei (3ig;$$!8 $$") str/nge .uru-urile *e -locare (3ig;$$%) 3inali1ea1 3ixarea mem-rului in3erior cu a0utorul curelelor (3ig;$$))

H.1 Conduita in fata unei hemoragii si reumplerea vasculara

=ocul hemora!ic este o stare clinic caracterizat de imposibilitatea de a asigura nevoile tisulare de o)igen ale organismului din cauza scderii volumului sanguin n condiiile producerii unor leziuni hemoragice. =ocul hemora!ic !rav rm&ne, alturi de afectarea cerebral, principala cauz de deces la pacienii traumatizai. E2periena acumulat n zonele de rzboi a contribuit mult la progresele terapeutice n domeniul traumatologiei0 utilizarea garoului tactic i a pansamentelor hemostatice, conceptul de hipotensiune permisiv i de >dama!e control? @control al leziunilorA. 2oluia logic la depleia sanguin este, bineneles, reumplerea vascular i mai ales transfuzia de s&nge.

<iziopatologia ocului traumatic

Cauzele de (oc la pacienii traumatizai sunt variate0 afectare cardiac ( oc cardiogen, tamponad cardiac ( oc obstructiv, embolii vasculare ( oc obstructiv, plasmoragie la nivelul arsurilor ( oc hipovolemic, afectare cerebral sau spinal ( oc spinal:neurogen. *ortalitatea precoce prin (oc traumatic este" n primul r#nd" de natur hemora!ic. 5emora!ia provoac o hipovolemie absolut brutal, adic o diminuare a volumului sanvin! circulant 'normal "; ml:<g*. Scderea rentoarcerii venoase; Scderea presarcinii; Scderea debitului cardiac.

Scderea DC (i a hematocritului" perturbrile hematozei sunt responsabile de instalarea unui deficit de o2i!en la nivel celular cu iniierea metabolismului anaerob reflectat prin acidoz lactic. =a nivelul microcirculaiei se produce o scdere a flu)ului sanguin, ca urmare a reducerii lumenului capilar prin adeziunea polinuclearelor activate la endoteliu i formarea de trombi prin eliberarea de tromboplastine tisulare i activarea coagulrii.

&asoconstric2ia re3lex pro#oac isc2emie 6n teritoriul renal, cutanat 7i spla2nic Dresponsa-il *e le1iunile *e stres gastro5*uo*enale8 intestinale :i #e1iculare)/ Ei3o3er=uzia sistemic, asociat 6i3ercatabolismului sunt 3actori *e mortalitate tar*i# prin *is3unc4ie pluriorganic (BSO>); Aceasta 3a#ori1ea1 3enomenele *e transloca4ie -acterian8 acti#area reac4iilor in3lamatorii :i a polinuclearelor neutro3ile8 promotori ai agresiunii tisulare 6n cursul :ocului 2emoragic; Iocul :i 3enomenele *e isc2emie5reper3u1ie pro#oac rapi* le1iuni en*oteliale responsa-ile *e extra#a1area capilar a lic2i*elor :i a macromoleculelor (capillar0 lea1 s0ndrome); Plm/nul este unul *intre principalele organe a3ectate *e agresiunea posttraumatic; C/n* starea *e :oc se prelunge:te8 #asocontric4ia ini4ial este 6nlocuit *e o #aso*ilata4ie care *eteriorea1 pro3un* 6emodinamica; Rs3unsurile locale i sistemice ini2iate de leziunile tisulare, duc la insu=icien2 res3iratorie 4n 3rimele <1 de ore, insu=icien2 6e3atic D4n :5< zileF, 6emoragii gastro5intestinale D4n 0G50: zileF i insu=icien2 renal D4n 0050< zileF/ Solu4ia *e reumplere #ascular aleas te-uie s 3ie capa-il s mo*ule1e nu numai 3enomenele *e e*em en*otelial8 *ar :i casca*a in3lamatorie;

-riada letal este un concept medical ce descrieasocierea dintre acidoza metabolic" tulburri ale hemostazei @coa!ulopatieA (i hipotermie. Cele trei condiii se pot determina reciproc" form#nd un cerc vicios ce determin o cre(tere a mortalitii p#n la 1//0.

3cidoza n condiii normale, de aerobioz, n celule se desf(oar !licoliza prin care !lucoza este metabolizat p#n la acid piruvic" utilizat n respiraia celular. n condiii de anaerobioz 'reducerea o)igenului la nivel celular din cauza hipoperfuziei tisulare*, acidul piruvic este metabolizat n acid lactic. %roducerea de acid lactic n e2ces dep(e(te capacitatea ficatului de a+l metaboliza n acid piruvic (i apoi n !lucoz. Ca urmare" acidul lactic se acumuleaz n s#n!e produc#nd acidoza metabolic. 5ipotermia >emoragiile severe determin reducerea perfuziei i a aportului de o)igen la nivel tisular, consecina fiind reducerea temperaturii corporale 'hipotermie*. #ortalitatea se coreleaz cu scderea temperaturii centrale. /mpactul asupra supravieuirii este semnificativ de ndat ce temperatura scade sub pragul de 3?,? @,. >ipotermia afecteaz cascada coagulrii, rezultatul fiind tulburri ale hemostazei i agravarea hemoragiei 'coagulopatie hipotermic*. $e asemenea, hipotermia induce

frisonul care crete consumul de energie la nivel celular n condiii de ofert redus 'hipoperfuzie*. Coa!ulopatia Coa!ulopatia asociat (ocului hemora!ic este invariabil consecina hemora!iei necontrolate (i a tentativelor de reumplere volemic. %lfel spus, se datoreaz consumului crescut de factori de coa!ulare (i trombocii asociat cu diluia factorilor de coa!ulare datorat resuscitrii volemice.5ipotermia contribuie i ea prin ncetinirea cascadei coa!ulrii (i disfuncie trombocitar. Eliberarea activatorului tisular de plasmino!en 't+%* din esuturile lezate produce o fibrinoliz n e2ces care e)acerbeaz tulburrile de hemostaz. ;ecunoa(terea (i tratamentul precoce al coa!ulopatiei 'prin hemostaz chirurgical, transfuzie de s&nge i combaterea hipotermiei* pot reduce mortalitatea la pacienii cu (oc hemora!ic.

Controlul s#n!errilor
Evaluarea primar Evaluarea primar se face conform recomandrilor ghidului %-=2 '3dvanced -rauma Life Support* ale ,olegiului %merican de ,hirurgie, devenite standard internaional de evaluare i management iniial al politraumatizailor. 3l!oritmul de evaluare primar 3cBCDE presupune evaluarea funciilor vitale (i tratamentul imediat al leziunilor cu risc vital

tipurile de hemoragii Capilar ( e)teriorizare punctiform sau liniar a s&ngelui cu flu) foarte lent 's#n!ele bltete*3 5emora!ie venoas ( s&ngele se e)teriorizeaz n flu2 continuu i are o culoare rou nchis3 5emora!ie arterial ( pulsatil, s&ngele #nete cu flu2 crescut i are culoare rou aprins.

e6nici de o3rire a 6emoragiilor externe sau exteriorizate a/ Com3resiunea direct Compresiunea *irect const 6n aplicarea unei presiuni *irecte pe plag; Se aplic o compres steril pe plag .i se apas cu m/na sau se 3ixea1 str/ns cu o 3a. sau pansament; ,ste @n*icat 6n toate tipurile *e plgi 2emoragice ( capilare8 #enoase8 arteriale); ,ste contrain*icat 6n 3racturi *esc2ise .i corpi strini la ni#elul plgii; ,pistaxisul sau s/ngerarea na1al poate 3i oprit prin tamponament anterior; b/ Com3resiune la ni.elul 3unctelor de 3resiune Pri#e:te compresiunea la ni#elul punctelor *e presiune const 6n comprimarea unei artere mari pe un plan osos; ,ste in*icat 6n 2emoragii arteriale sau atunci c/n* plaga este complex cu interesare osoas .i nu se poate 3ace 2emosta1 prin compresiune *irect; c/ Sutura 3lgilor Se re3er la totalitatea mane#relor prin care se reali1ea1 oprirea scurgerii s/ngelui *in #asele sec4ionate .i re3acerea anatomic a continuit4ii planurilor unei plgi cu men4inerea lor 6n contact8 6n scopul unei cicatri1ri rapi*e :i c/t mai 3unc4ionale a 4esuturilor; d/ "aroul tactic ,ste o -an* elastic circular8 care montat 6n amonte *e locul 2emoragiei asigur comprimarea arterei principale .i 6ntreruperea temporar a circula4iei s/ngelui8 pentru a opri o 2emoragie necontrolat; ,ste *otat cu o ti0 perpen*icular care prin rsucire8 asigur o conten4ie su3icient a garoului8 ce #a 3a#ori1a compresiunea pe pac2etul #ascular; ,ste utili1at *e armatele *in 6ntreaga lume8 6n 1onele *e r1-oi ; A 3ost conceput pentru a opri 2emoragiile gra#e mai ales 6n ca1urile *e amputa4ie traumatic a mem-relor sau 6n ca1 *e le1iuni #asculare (arteriale) ma0ore; ,ste 3olosit .i 6n ca1urile *e 2emoragie care nu poate 3i controlat prin compresiune sau la care compresiunea nu poate 3i men4inut; Htili1area sa este pro#i1orie8 *e exemplu pentru *escarcerarea #ictimei .i necesit e#aluarea perio*ic a #asculari1a4iei teritoriului a3lat 6n a#al *e garou;

e/ (ansamentele 6emostatice Sunt pansamente impregnate cu *i3erite su-stan4e cu rol 2emostatic8 aplicate pe plgile 2emoragice8 mai ales cele la care 2emoragia nu poate 3i controlat prin alte mi0loace; Pansamentele 2emostatice se aplic pe plag .i se men4in p/n c/n* pacientul este *us 6n sala *e opera4ie pentru e3ectuarea 2emosta1ei c2irurgicale; Pansamentele HemconJ (2em!on 3nc.' Tigar*) :i CeloxJ (4am 5edical 6roducts8 Portlan*) sunt impregnate cu C2itosan8 *eri#at -io*egra*a-il *e c2itin8 care ac4ionea1 prin interac4iune electrostatic cu mem-rana eritrocitelor; ,ste e3icace 6n 9)% *intre ca1uri8 c2iar 6n ca1ul pr-u:irii 3actorilor *e coagulare sau 6n ca1 *e 2ipotermie; KuiLclotJ (M5Be*ica8 Nalling3or*) este o pu*r *e 1eolit granular (mineral poros *eri#at *in la#) care a-soar-e apa8 permi4/n* 3ormarea c2eagului prin concentrarea trom-ocitelor8 eritrocitelor :i 3actorilor *e coagulare; Pansamentele 2emostatice sunt in*icate mai ales 6n plgile *e la r*cina mem-relor; Gn plus8 C2itosan5ul8 3iin* :i su- 3orm *e granule se in*ic :i 6n plgile pro3un*e ale torsului sau a-*omenului; =/ (antalonul antioc 7i centura 3el.in Se mai nume.te .i BAST ( BilitarO Anti5S2ocL Trousers ); Scopul su este s asigure compresiunea la ni#elul mem-relor in3erioare cu oprirea 2emoragiilor *in regiunea pel#in sau 3emural ( 3racturi *esc2ise cu plgi arteriale necontrola-ile); Centura pel#in se utili1ea1 6n acela.i scop; BAST este contrain*icat c/n* exist 2emoragii a-*ominale;

Reum3lerea .ascular
Argumente 3entru necesitatea reum3lerii .asculare

a/ Clinice Hipotensiunea arterial8 ta2icar*ia .i semnele *e 2ipoper3u1ie tisular (tegumente marmorate8 ciano1a extremit4ilor8 prelungirea timpului *e reumplere capilar (TPC) 8 alterarea strii *e con:tien48 oligurie) sugerea1 2ipo#olemie pro3un*8 cu pier*erea a mai mult *e <0% *in #olumul sanguin circulant .i 0usti3ic ini4ierea ime*iat a reumplerii #asculare; Bonitori1area 6n *inamic a parametrilor #itali (SpO28 3rec#en4 respiratorie8 3rec#en4 car*iac8 TA8 TPC ) este util pentru urmrirea e3icacit4ii tratamentului; b/ Biologice Anemia D6emoleucograma com3letF8 insu3icien4a renal prerenal (creatinina8 ureea)8 *iselectrolitemiile (Aa8 D) :i aci*o1a meta-olic cu lactaci*emie (ASTPHP) sunt pre1ente 6n .ocul 2emoragic8 impun/n* ini4ierea ime*iat a reumplerii #asculare; 9eterminarea parametrilor -iologici 6n *inamic contri-uie la g2i*area tratamentului :i aprecierea e3icacit4ii acestuia; c !.aluarea 6emodinamic 9up ce pacientul cu .oc 2emoragic a -ene3iciat *e reumplerea #ascular .i s5a ini4iat a*ministrarea *e amine #asopresoare este necesar e#aluarea o-iecti# a statusului 2emo*inamic; Beto*a nein#a1i# recoman*at pentru aprecierea 3unc4iei *e pomp a inimii este ecocar*iogra3ia; 9imensiunile #entriculului 6n *iastol sau presarcina sunt un *eterminant ma0or al #olumului sistolic *e e0ec4ie #entricular :i al *e-itului car*iac; Columul tele*iastolic este un in*icator mai -un al #alorii 3resarcinii *ec/t presiunea #enos central :i presiunea arterial pulmonar8 msurate in#a1i#; Alegerea solu2iilor de reum3lere .ascular Coloide .ersus cristaloide: ra3ort riscHbene=iciu 9in moment ce solu2iile cristaloide se a*ministrea1 6n cantit4i *e < ori mai mari *ec/t cele coloi*e8 restabilirea 6emodinamicii #a 3i mai lent; Betaanali1ele e3ectuate nu 6nregistrea1 *i3eren4e 6ntre coloi*e :i cristaloi*e sau 6ntre *i3eritele su-stan4e coloi*e; Hn mare stu*iu prospecti# (stu*iul SA>,) nu a putut gsi nici o *i3eren4 *e mortalitate sau mor-i*itate 6ntre *ou grupuri care au primit 3ie ser 3i1iologic i1oton8 3ie al-umin *iluat; Hnele stu*ii rele# 6ns c utili1area exclusi# *e cristaloi*e8 pro#oac e*em intersti4ial8 pro*uc cre:teri 6n greutate .i par s agra#e1e mortalitatea pacien4ilor cu .oc; Cristaloi*ele sunt re1er#ate pacien4ilor sta-ili8 cu 2ipotensiune mo*erat; Gn ca1urile se#ere cu 2emoragie necontrolat8 este permis utili1area solu2iilor coloide; Solu2iile coloide pre1int risc *e reac4ii alergice8 pertur-are a 2omeosta1iei :i alterare a 3unc4iei renale; A#anta0ul lor este c resta-ilesc mai rapi* statusul 2emo*inamic; Aoile solu4ii coloi*e cu greutate molecular mic :i gra* *e su-stitu4ie mai mic (2i*roxietilami*on 5 H,A sau Colu#en) au a*us o 6m-unt4ire semni3icati# 6n prognosticul pacien4ilor cu .oc 2emoragic (ta-el @ 8 3ig;$);

Conceptul de Dama!e Control

n cazul hemoragiilor foarte grave, care prezint risc vital prin 7instalarea8 triadei letale @acidoz" hipotermie" coa!ulopatieA, este imperios necesar transfuzia masiv5

Concluzie n timpul interveniei chirurgicale de urgen de scurt durat ' dama!e control sur!erC* se continu msurile deresuscitare volemic ce implic combaterea agresiv a hipotermiei i acidozei 'dama!e control resuscitation* i transfuzia precoce de plasm (i trombocite @dama!e control hemostaticA.

Conce3tul de /amage 2ontrol este una dintre cele mai mari ino.a2ii 4n domeniul traumatologiei din ultimii 1G ani/ Principiul se -a1ea1 pe recunoa.terea 3aptului c pacien4ii cu politraum *ece*ea1 *in cau1a *is3unc4iilor meta-olice .i organice care se pro*uc 6n timpul inter#en4iilor c2irurgicale reparatorii *e lung *urat; Pacien4ii cu le1iuni 2emoragice8 cu 3enomene *e exanguinare8 nu #or supra#ie4ui proce*urilor c2irurgicale complexe8 cum sunt re1ec4ia 2epatic sau pancreatico*uo*enectomia; ,lementul central al conceptului *e *amage control este recunoa.terea 3aptului c pacien4ii cu politraum *ece*ea1 *in cau1a tria*ei& aci*o1 meta-olic8 coagulopatie8 2ipotermie (tria*a letal); Proce*urile +amage !ontrol 4urger0 presupun& controlul (emoragiilor' toaleta primar a plgilor 7i prevenirea infec8iei' controlul leziunilor cu poten8ial evolutiv. 'n paralel cu *es3.urarea inter#en4iei c2irurgicale rapi*e8 sal#atoare8 +amage !ontrol 4urger0 se #or ini4ia .i #or continua msurile *e resuscitare #olemic .i 2emosta1 5 +amage !ontrol $esuscitation 7i +amage !ontrol 2emostatic. 9eci1ia ini4ierii strategiei 9amage Control se -a1ea1 pe criterii clinice .i paraclinice& Aecesitatea trans3u1iei masi#e TB (2emoragii gra#e cu risc *e exang2inare)7 :oc 2emoragic re3ractar la tratament7 2ipotermie (temperatur central su- <"Q)7 aci*o1 (pH < )8$0 sau *e3icit *e -a1e $2)7

le1iuni inaccesi-ile 2emosta1ei c2irurgicale (6n special plgi #enoase) sau prea complexe pentru a 3i tratate 6n mai pu4in *e 90 *e minute7 tul-urri *e coagulare 5 clinic .i alterarea coagulogramei R paraclinic; Pe l/ng reumplerea #ascular precoce (corectarea #olemiei8 com-aterea aci*o1ei meta-olice) un element important pentru controlul tria*ei letale la pacien4ii politraumati1a4i este pre#enirea 2ipotermiei; 6revenirea (ipotermiei

O pung *e *eri#at sanguin re3rigerat sau un litru *e solu4ie cristaloi* a*ministrat la temperatur am-iant sca* temperatura central cu 082"QC; Hipotermia8 c2iar mo*erat (su- <"QC) este responsa-il *e pro*ucerea coagulopatiei8 moti# pentru care tre-uie com-tut prin 6ncl1irea solu4iilor *e reumplere #ascular :i a pro*uselor sanguine; Bi0loacele *e 6ncl1ire utili1ate sunt& *ispo1iti#e *e per3u1ie cu 6ncl1ire :i a*ministrare rapi*8 pturi cu aer cal* :i 6ncl1irea me*iului am-iant;

Damage Control Eemostatic Gn con*i4iile unui 2emotorace masi# 8 este recoman*at autotrans3u1ia; Trans3u1iile masi#e8 asigur re3acerea masei sanguine8 *ar s/ngele trans3u1at este lipsit *e 3actori *e coagulare :i trom-ocite; De aceea, este necesar administrarea precoce a 3actorilor *e coagulare; Gn literatura me*ical8 se raportea1 un prognostic mai -un *up a*ministrarea *e cantit4i mari *e PPC (plasm proaspt congelat) :i trom-ocite; Stu*iile *e specialitate (mai ales cele *e me*icin militar) au e#i*en4iat c politraumati1a4ii care au necesitat TB Dtrans=uzie masi.F au a#ut un prognostic mai -un *ac au 3ost trans3u1a4i cu pr4i egale *e B,P8 PPC :i trom-ocite (raport *e $&$&$); Acest aport *e 3actori *e coagulare :i trom-ocite8 e3ectuat 6n primele % ore :i ime*iat *up a :asea unitate *e B,8 pre#ine sau corectea1 coagulopatia :i este asociat cu o sc*ere semni3icati# a mortalit4ii; O-iecti#ul trans3u1iei cu B,P este men4inerea 2ematocritului la <05<"%;

-erapii complementare

Concluzie
Gn po3i*a incertitu*inilor care persist asupra: solu4iei per3u1a-ile *e utili1at 6n reumplerea #ascular *in .ocul 2emoragic8 rolul solu4iilor 2ipertone 6n reanimarea :ocului traumatic8 momentul a*ministrrii aminelor #asopresoare8 s5a sta-ilit totu:i un consens 6n ultimii ani pri#in* asistarea 6n urgenS a pacienSilor cu .oc 2emoragic; ,ste esen4ial resta-ilirea c/t mai rapi* a per3u1iei .i o3ertei *e oxigen la 4esuturi; Peumplerea #ascular este imperati#8 in*i3erent *e soluSia *e per3u1at aleas; Scopul reumplerii #olemice este sta-ili1area 2emo*inamic .i transportul pacientului traumati1at 6n ser#icii speciali1ate un*e se #a putea e3ectua 2emosta1a c2irurgical .i susSinerea 2emo*inamic (-loc operator8 ra*iologie inter#en4ional8 terapie intensi#); (a pacien4ii cu 2emoragii gra#e cu risc *e exsanguinare 2 5 <% *intre traumati1a4i)8 singura mo*alitate *e a *iminua rata mare a mortalit4ii este *e a *eci*e rapi* a-or*area strategiei +amage !ontrol9 inter#en4ie c2irurgical rapi*8 sal#atoare8 *e scurt *urat8 trans3u1ie *e eritrocite (men4inerea 2ematocritului peste <0%)8 plasm :i trom-ociSi pentru a reali1a 2emosta1a; Controlul temperaturii .i com-aterea 2ipotermiei (6ncl1irea pacientului 7i a soluIiilor administrate) este o con*i4ie 3un*amental pentru a nu se *eclan.a tria*a letal;