CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL

ASEGURAMIENTO VOLUNTARIO 0 TRABAJADOR INDEPENDIENTE

SOLICITUD DE ASEGURAMIENTO
SEGURO VOLUNTARIO
TRABAJADOR INDEPENDIENTE
INSTRUCCIONES GENERALES:

Anote con lapicero azul o negro los datos que se le solicitan. Marque con equis (X) las casillas de la derecha en
las preguntas de marcar. Indique N.A. (No aplica) a las preguntas que no corresponden a su caso.
Yo _____________________________________________de nacionalidad_______________________, portador de la
cdula de identidad ( ) cdula de residencia ( ) Identificacin de la CCSS ( ) nmero_______________________,
solicito ser asegurado por mi cuenta, con esa finalidad bajo fe de juramento-suministro la siguiente informacin:

DATOS PERSONALES:
Edad: ____________________

Sexo: ( ) Masculino ( ) Femenino

Direccin de habitacin: Provincia ________________Cantn: _____________ Distrito: _____________

Oras seas: _____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Direccin de trabajo: Igual a la anterior: (
) Otra (
) Especifique: ____________________________
______________________________________________________________________________________
La casa que habito es: Propia _____Con hipoteca _______ Sin hipoteca_____, Alquilada ___ Monto de alquiler
_______________
Prestada
_____
Explique:
_____________________________________________
______________________________________________________________________________________
Telfono: Habitacin__________ Trabajo_____________ Celular __________Otra referencia ______________Correo
electrnico___________________________.
Profesin u oficio en el que se desempea:______________________________________________________
______________________________________________________________________________________

NIVEL ACADMICO
Indicar el grado de escolaridad: ( ) Escuela ( ) Colegio ( ) Universidad ( ) Otros_________________; Completa
( ) Incompleta ( )

INFORMACIN SOCIOECONMICA
Nombre del cnyuge o compaero: _________________________________________________________
Profesin u oficio en el que se desempea el cnyuge o compaero: _______________________________
______________________________________________________________________________________
El nmero de personas que habitan en el hogar es: ______ N de hijos: ___ N de personas que trabajan ______
N de estudiantes ____ Estudian en: Institucin: ( ) Pblica ( ) Privada ( ) Semi-privada
( ) con beca ( )
sin beca.
El ingreso familiar es de: _______________Los gastos son: Alimentacin
______________Otros _______________.

________________Servicios Pblicos

Tiene propiedades a su nombre: (

) No (
) S cantidad ________ rea en metros cuadrados
______________________________________________________________________________________
Tiene prstamos a su nombre: ( ) No ( ) S. Indique la cantidad ___, en caso de contar, indique en que entidad
o institucin______________ Monto del pago mensual del (los) prstamos __________________
No tengo ingresos propios: ( ) Econmicamente dependo de___________________________________
Soy ama de casa (
), Estudiante (
), estoy desempleado(a) cesante (
______________________________________________________________________________________

),

Otro

F-GF-USIN-078

CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL

ASEGURAMIENTO VOLUNTARIO 0 TRABAJADOR INDEPENDIENTE

S tengo ingresos propios, un promedio mensual de: _______________________ provenientes de: Pensin ___
Rentas _____ Inversin _______ Trabajo independiente ____ en la actividad de _______________________Describa
en qu consiste la actividad: ________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________
Soy contratado por: Una persona ( ) Varias personas ( ) Anote el nombre de quien(es) lo contrata(n):
______________________________________________________________________________
Tengo empleados a mi servicio No ( ) Si ( ) Indique cuntos_________
Cuento con pliza de riesgos del Trabajo del INS: S ( ) No ( ) en el caso de contar con pliza desde cundo est
vigente _____________________________________________________________________
Emito facturas por servicios: S ( ) No ( ), por compras S ( ) No ( ). Soy contribuyente ante la Direccin
General de Tributacin Directa: S ( ) No ( ).
Los gastos mensuales propios de la actividad son _______________________ por concepto
de__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Ledo lo anterior, advertido (a) de las penas que por falso testimonio y perjurio que contempla el Cdigo Penal, bajo fe de juramento, doy
fe de que la informacin suministrada en la presente solicitud, as como los documentos que se adjuntan son veraces, correctos y he sido
informado que la misma quedar sujeta de comprobacin.
De igual manera indico que en el momento de esta solicitud no he sido declarado invlido (a) por la Comisin Calificadora de la Invalidez
de la Gerencia de Pensiones de la CCSS ni tampoco estoy tramitando pensin por Invalidez en la CCSS.
Art. 311-Cdigo Penal-Perjurio-Se impondr prisin de tres meses a dos aos al que faltare a la verdad cuando la ley le
impone bajo juramento o declaracin jurada, la obligacin de decirla con relacin a hechos propios.

_______________________________
Firma del solicitante
USO EXCLUSIVO DEL FUNCIONARIO TRAMITADOR
De conformidad con el estudio se determina que el solicitante califica para ser asegurado en la modalidad de
___________________y de acuerdo con la capacidad contributiva derivada del presente estudio se establece un
ingreso
de
referencia
de:
______________________________con
fundamento
en
______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
___________________________
Nombre y Firma del funcionario

F-GF-USIN-078