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UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIS ESCOLA DE VETERINRIA E ZOOTECNIA PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM CINCIA ANIMAL Disciplina: SEMINRIOS APLICADOS

PRINCPIOS DA CICATRIZAO SSEA (Reviso de literatura)

Ksia Sousa Santos Orientador (a): Neusa Margarida Paulo

Goinia 2011

II

KSIA SOUSA SANTOS

PRINCPIOS DA CICATRIZAO SSEA


(Reviso de literatura)

Seminrio apresentado junto Disciplina Seminrios Aplicados do Programa de PsGraduao em Cincia Animal da Escola de Veterinria e Zootecnia Federal de Gois. Nvel: Mestrado da Universidade

rea de Concentrao: Patologia, Clnica e Cirurgia Animal

Linha de Pesquisa: Tcnicas Cirrgicas e Anestsicas, Patologia Clnica Cirrgica e Cirurgia Experimental

Orientador (a): Prof. Dr. Neusa Margarida Paulo EVZ/UFG Comit de Orientao: Prof. Dr. Liliana Borges de Menezes IPTSP/UFG Prof. Dr. Adilson Donizeti Damasceno EVZ/UFG

Goinia 2011

III SUMRIO

1 INTRODUO ............................................................................... 1 2 REVISO DE LITERATURA.......................................................... 4 2.1 O tecido sseo ........................................................................... 4 2.1.1 Composio qumica do osso................................................... 4 2.1.2 Anatomia ssea ........................................................................ 4 2.1.3 Vascularizao ssea ............................................................... 6 2.1.4 Histologia ssea ....................................................................... 7 2.1.5 Clulas do tecido sseo ........................................................... 8 2.2 Cicatrizao ssea .................................................................. 10 2.2.1 Consolidao indireta da fratura ............................................. 10 2.2.1.1 A resposta inflamatria aguda ............................................. 11 2.2.1.2 O papel da superfamlia do fator de crescimento

transformador beta (TGF-) na cicatrizao da fratura ................... 13 2.2.1.3 Recrutamento de clulas tronco mesenquimais (MSCs) ..... 16 2.2.1.4 A formao de um calo sseo cartilaginoso e periosteal ..... 17 2.2.1.5 Revascularizao e neoangiognese no local a fratura ...... 18 2.2.1.6. Mineralizao e reabsoro do calo cartilaginoso .............. 21 2.2.1.7 Remodelao ssea ............................................................ 22 2.2.2 Consolidao direta da fratura................................................ 24 2.2.2.1 Cicatrizao por contato ...................................................... 24 2.2.2.2 Cicatrizao por lacunas ..................................................... 25 2.2.3 Distrao osteognica ............................................................ 26 3 CONSIDERAES FINAIS ......................................................... 28 REFERNCIAS ............................................................................... 29

IV LISTAS DE FIGURAS

Figura 1 Estrutura anatmica de um osso longo evidenciando a difise ao longo do eixo mdio do osso; enquanto a epfise, uma rea mais larga em cada uma das extremidades sseas; a metfise, ponto de encontro entre a epfise e a difise, e peristeo uma camada fibrosa que recobre a superfcie externa do osso que no recoberto por cartilagem articular e o endsteo uma camada fibrosa que reveste as cavidades internas dos

ossos............................................................................................5 Figura 2 Suprimento sanguneo para: A - osso normal. B - osso imaturo. C - osso fraturado (suprimento sanguneo extra sseo) e D osso em cicatrizao....................................................................7 Figura 3 Fotomicrografia demonstrando os componentes do Sistema Haversiano...................................................................................8 Figura 4 Tipos de clulas sseas...............................................................9 Figura 5 As etapas de reparo da fratura...................................................11 Figura 6 Esquema simplificado do processo de remodelao

ssea..........................................................................................23

V LISTA DE ABREVIATURAS

BMPs GDFs IL MCSF MSCs OPG PDGF RANKL SDF-1 TGF- TNF- VEGF

Protenas sseas morfogenticas Fator de crescimento e diferenciao Interleucinas Fator estimulante de colnias de macrfagos Clulas tronco mesenquimais Osteoprotegerina Fator de crescimento derivado de plaquetas Receptor ativador do ncleo do fator Kappa B ligante Fator 1 de clulas derivadas do estroma Fator de crescimento transformador beta Fator de necrose tumoral alfa Fator de crescimento vascular endotelial

1 INTRODUO

A cicatrizao ssea um processo biolgico complexo que segue padres especficos de regenerao e envolve alteraes na expresso de milhares de genes. Embora haja muitos estudos para se compreender totalmente o processo de regenerao ssea, sobretudo os eventos anatmicos e bioqumicos ainda vm sendo estudados de forma mais detalhada. Estes estudos tm proporcionado uma compreenso geral de como ocorre a consolidao da fratura (MARSELL & EINHORN, 2011). O osso tem capacidade para reparao e regenerao em reposta a uma leso ou tratamento cirrgico. Ambos os processos envolvem uma complexa integrao de clulas, fatores de crescimento e matriz extracelular. O processo de reparao consiste em restaurar a continuidade dos tecidos lesados, sem necessariamente aumentar o volume sseo. J a regenerao um processo que envolve a diferenciao de novas clulas e a formao de um novo tecido sseo que resulta em um aumento do volume total de novos tecidos esquelticos (AL-AQL et al., 2008). O processo de regenerao ssea pode ocorrer tambm por meio do uso de procedimentos cirrgicos como a distrao osteognica (TAY et al., 1998). A consolidao de uma fratura um processo que envolve uma sequncia de etapas que so iniciadas em reposta a uma leso, resultando eventualmente no reparo e restaurao da funo (AL-AQL et al., 2008). Os processos biolgicos so controlados por mecanismos

moleculares complexos que envolvem fatores locais e sistmicos, que interagem com muitos tipos de clulas, recrutados para a leso acidental ou cirrgica dos tecidos adjacentes e para a circulao (AL-AQL et al., 2008). A consolidao do osso pode ocorrer de uma forma direta ou indireta, que consiste tanto na formao ssea intramembranosa ou endocondral. O processo de cicatrizao indireta mais comum, uma vez que a cicatrizao direta requer reduo anatmica e uma estabilizao do foco de fratura, que na maioria das vezes obtida por reduo aberta e fixao interna. No entanto, quando tais condies so alcanadas, a cicatrizao direta

2 permite uma regenerao anatmica do osso lamelar e dos sistemas de Havers, sem a necessidade da etapa de remodelao (MARSELL & EINHORN, 2011). A formao ssea endocondral ocorre geralmente na parte externa ao peristeo, em regies que so imediatamente adjacentes ao local da fratura e, mecanicamente menos estveis. J a ossificao intramembranosa ocorre na parte interna ao peristeo nas bordas proximal e distal do calo, onde formam um calo duro (DIMITRIOU et al., 2005). Essa transio de calo rgido ao redor do foco de fratura que fornece uma estabilizao inicial e recuperao da funo biomecnica (GERSTENFELD et al., 2006). Durante cada uma dessas fases os processos biolgicos so regulados por molculas de sinalizao que podem ser categorizados em trs grupos: (1) citocinas pro-inflamatrias, (2) membros da super famlia do fator de crescimento transformador-beta (TGF-), e (3) fatores angiognicos. Cada um desses grupos de citocinas e outras protenas tm atividades biolgicas que promovem sobreposio dos processos biolgicos e interaes entre os diferentes tipos de clulas. Como por exemplo, as clulas-tronco mesenquimais se diferenciam em clulas mais especializadas que promovem efeito em cada uma das outras atividades (PENG et al., 2005). Durante as ltimas dcadas, os estudos sobre a cicatrizao da fratura evoluram rapidamente. sabido que o osso um dos poucos tecidos que podem cicatrizar sem que haja a formao de uma cicatriz fibrosa. Assim, o processo de desenvolvimento e reorganizao da fratura pode ser considerado uma forma de regenerao ssea. No entanto, apesar da capacidade regenerativa do tecido sseo, esse processo s vezes falha e as fraturas podem cicatrizar em posies anatmicas desfavorveis, ter um atraso no tempo de cicatrizao, ou at mesmo desenvolver uma pseudoartrose ou no unio ssea (MARSHELL & EINHORN, 2010). A fim de evitar falhas no processo de cicatrizao das fraturas, vrios estudos em humanos e modelos animais tm fornecido informaes sobre as etapas que regulam o processo biolgico da cicatrizao das fraturas, alm de promoverem orientao para novas pesquisas (EINHORN, 2005). O uso de modelos animais tornou possvel investigar a cicatrizao das fraturas sobre vrias perspectivas como a histolgica, bioqumica e

3 biomecnica e tem sido, portanto, uma ferramenta importante na compreenso do processo de cicatrizao ssea (BONNARENS & EINHORN, 1984). O objetivo desta reviso caracterizar os eventos celulares que contribuem para o processo de cicatrizao e descrever as complexas vias de sinalizao das molculas envolvidas.

4 2 REVISO DE LITERATURA

2.1 O tecido sseo

2.1.1 Composio qumica do osso

O osso constitudo basicamente por dois componentes: orgnicos e inorgnicos. A poro orgnica formada por clulas (osteoblastos, ostecitos e osteoclastos), fibras colgenas e substncia base (proteoglicanos e glicoprotenas). A parcela orgnica da matriz ssea secretada principalmente pelos osteoblastos. O principal componente inorgnico o fosfato de clcio, responsvel por dois teros do peso sseo. O fosfato de clcio interage com o hidrxido de clcio transformando-se em hidroxiapatita. Conforme ocorre a formao dos cristais de hidroxiapatita, outros materiais inorgnicos como o carbonato de clcio, sdio, magnsio e fluoreto vo se incorporando a ele (CONSTANTINESCU, 2002).

2.1.2 Anatomia ssea

No desenvolvimento dos ossos longos, chamamos o corpo do osso de difise e a extremidade de epfise. A difise formada por medula ssea circundada por osso compacto, que constitui uma densa barreira protetora. Geralmente mais larga que a difise, a epfise formada principalmente de osso esponjoso, o qual constitudo por uma trama de ossos trabeculares e medula ssea amarela ou vermelha, bem como uma fina e externa camada de osso compacto (Figura 1). Nos ossos em crescimento, o ponto de unio da difise com a epfise denominado metfise. Nesta juno, existe uma placa de crescimento formada por cartilagem hialina, chamada de placa epifiseal ou fise de crescimento. Quando o processo de desenvolvimento finalizado, a placa epifiseal substituda pela linha epifiseal (MARIEB, 2003).

Figura 1 Estrutura anatmica de um osso longo evidenciando a difise ao longo do eixo mdio do osso; enquanto a epfise, uma rea mais larga em cada uma das extremidades sseas; a metfise, ponto de encontro entre a epfise e a difise, e peristeo uma camada fibrosa que recobre a superfcie externa do osso que no recoberto por cartilagem articular e o endsteo uma camada fibrosa que reveste as cavidades internas dos ossos. Fonte: adaptado de AKERS e DENBOW (2008).

A superfcie articular constituda por uma fina camada de cartilagem hialina, a qual recobre a epfise dos dois ossos que mantm contato. A superfcie externa do osso no coberta por cartilagem articular ser envolta por peristeo, que constitudo por membrana conjuntiva densa irregular e unido base ssea pelas fibras de Sharpey, oriundas das fibras presentes na matriz ssea. O peristeo contm fibras nervosas, vasos linfticos e

6 sanguneos responsveis pelo suprimento sseo. A superfcie interna do osso recoberta pelo endsteo, o qual envolve a cavidade medular dos ossos longos e as trabculas dos ossos esponjosos (MARIEB, 2003).

2.1.3 Vascularizao ssea

A fisiologia ssea interna, bem como os processos de cicatrizao da fratura, dependem de um suporte sanguneo adequado. Em ossos longos ntegros, a circulao consiste de suprimento aferente da artria nutriente principal, artrias metafiseais proximal e distal e artrias periosteais que penetram no osso em reas de forte ligao fascial (Figura 2). O fluxo sanguneo segue do canal medular para o peristeo, ou seja, em direo centrfuga e a presso medular, possivelmente, restringir o fluxo sanguneo periosteal para o tero externo do crtex. Em animais imaturos, encontramos inmeras artrias em sentido longitudinal, que penetram no osso de formao recente, sobre a superfcie periosteal. A metfise e a epfise recebem suporte sanguneo separadamente e no se comunicam atravs da fise cartilaginosa. A poro da circulao responsvel pela nutrio da zona celular da reserva cartilaginosa e clulas fiseais em crescimento o suprimento sanguneo da epfise. A interrupo do aporte sanguneo dessa poro resulta na morte das clulas em crescimento e suspenso da funo fiseal. Entretanto, as clulas que participam da ossificao endocondral so supridas a partir das artrias metafiseais (FOSSUM, 2005).

Figura 2 Suprimento sanguneo para: A osso normal. B - osso imaturo. C osso fraturado (suprimento

sanguneo extra sseo) e D - osso em cicatrizao. Fonte: FOSSUM (2005).

2.1.4 Histologia ssea

A unidade estrutural do osso compacto denominada steon ou Sistema Haversiano. (Figura 3). Cada steon aparece como uma unidade cilndrica lamelar de matriz ssea que envolve os canais de Havers. O sistema Haversiano corre paralelo ao eixo longo do osso e carrega pequenas artrias e veias. O canal de Volkmann se dispe perpendicularmente ao eixo longo do osso, e est ligado circulao sangunea e aos nervos do peristeo atravs do canal de Havers. Os canais de Havers e de Volkmann conectam a cavidade

8 medular ssea circulao por intermdio dos vasos sanguneos, formando caminhos para que as clulas sanguneas possam atingir a circulao (AKERS e DENBOW, 2008).

Figura 3 Fotomicrografia demonstrando os componentes do Sistema

Haversiano. Fonte: TIMOTHY, 2004.

2.1.5 Clulas do tecido sseo

Encontramos no osso quatro principais tipos celulares (Figura 4): os osteoblastos, ostecitos, osteoclastos e as clulas osteoprogenitoras (ANDIA et al., 2006; AKERS e DENBOW, 2008).

Figura 4 Tipos de clulas sseas. Fonte: TORMENA (2009).

Osteoblastos so clulas secretoras de matriz ssea extracelular, alm de colgeno e substncias que constituem o osso no mineralizado. Durante a formao ssea, os osteoblastos secretam a matriz ssea. Porm, os osteoblastos mantm contato com outra via de conexes que contm juno comunicante. Conforme a matriz endurece, os osteoblastos amadurecem e tornam-se ostecitos ((ANDIA et al., 2006; AKERS e DENBOW, 2008). Os ostecitos so clulas sseas maduras de maior populao, com formato de aranha, encontradas em pequenas cavidades das junes lamelares chamadas de lacunas. Somente um ostecito encontrado por lacuna e essas clulas no podem se dividir. Numerosos processos alongamse de cada ostecito para dentro dos canalculos, passando rapidamente pela matriz de mineralizao e se conectando a uma lacuna adjacente. Ento, h uma rede de comunicao entre o canalculo e a lacuna, fazendo com que o processo ocorra em todo o osso mineralizado. O canalculo importante porque dele que provem a rota pela qual o processo de um ostecito pode se contactar aos outros adjacentes. Portanto, todos os ostecitos so capazes de se comunicar entre si, carregando informaes e nutrientes. Os ostecitos podem sintetizar ou absorver a matriz ssea e, caso sejam destrudos, a reabsoro da matriz ssea ocorre devido atividade do osteoclasto, que sucedida pela reparao ou remodelao atravs da atividade osteoblstica ((ANDIA et al., 2006; AKERS e DENBOW, 2008). Os osteoclastos so clulas multinucleadas gigantes envolvidas na reabsoro do osso e, portanto, esto presentes em reas onde o osso est sendo removido. O osso tambm contm um pequeno nmero de clulas

10 mesenquimais conhecidas como clulas osteoprogenitoras, que esto

localizadas na camada celular do peristeo, no endsteo e na linha vascular de passagem da matriz medular. So dessas clulas que se originam os osteoblastos e, portanto, so importantes para a reparao das fraturas ((ANDIA et al., 2006; AKERS e DENBOW, 2008).

2.2 Cicatrizao ssea

2.2.1 Consolidao indireta da fratura

A consolidao indireta ou secundria a forma mais comum de cicatrizao das faturas, e consiste de uma cicatrizao ssea endocondral e intramembranosa (GERSTENFELD et al., 2006). caracterizada pela formao de um calo intermedirio antes da formao do calo sseo. No exige reduo anatmica e estabilizao do foco de fratura. Pelo contrrio, o foco de fratura reforado por micro movimentos. No entanto, muito movimento e/ou carga pode resultar em um atraso na cicatrizao, ou at mesmo uma no unio ssea (GREEN et al., 2005). A cicatrizao ssea indireta ocorre normalmente no tratamento no cirrgico de fraturas, e em determinados tratamentos cirrgicos em que ocorrem alguns movimentos no local da fratura, como a fixao intramedular, fixao externa ou fixao interna de fraturas cominutivas complicadas (PAPE et al., 2002; PERREN, 2002). O processo de reparo em si composto por quatro fases (Figura 5) que se sobrepem. Inicialmente h uma fase de resposta inflamatria imediata que leva ao recrutamento de clulas-tronco mesenquimais e subsequente diferenciao em condrcitos que produzem cartilagens e osteoblastos, que formam o osso. Depois produzida uma matriz cartilaginosa, que mineraliza, e ocorre uma transio para osso, com iniciativa da reabsoro da cartilagem mineralizada. A formao do osso primrio seguida por remodelao, em que o calo sseo inicial modificado por formao e reabsoro ssea secundria para restaurar a estrutura anatmica que suporta cargas mecnicas (GERSTENFELD et al., 2003a).

11 O reparo da fratura relembra o desenvolvimento embrionrio normal com a participao coordenada de vrios tipos de clulas provenientes do crtex, peristeo, tecidos moles circundantes e medula ssea (FERGUNSON et al., 1999; GERSTENFELD et al., 2003a).

Figura 5 - As etapas de reparo da fratura. Fonte: adaptado de CARANO &FILVAROFF (2003).

2.2.1.1 A resposta inflamatria aguda

Imediatamente aps o trauma, ocorre a formao de um hematoma que constitudo por clulas do sangue perifrico e intramedulares, bem como clulas da medula ssea. A leso inicia uma resposta inflamatria que necessria para o processo de cicatrizao. A resposta inflamatria faz com que o hematoma coagule entre e ao redor das extremidades da fratura, e dentro da medula formando um modelo para a formao do calo sseo (GERSTENFELD et al., 2003b). Embora se tenha conhecimento de que uma expresso prolongada e crnica de citocinas inflamatrias tem um efeito negativo no osso, nas articulaes e em presena de materiais implantados, uma secreo rpida e bem regulada de molculas pr-inflamatrias aps uma leso aguda fundamental para a regenerao do tecido (GERSTENFELD et al., 2003b). A resposta inflamatria aguda atinge seu pico nas primeiras 24 horas e se completa aps sete dias, embora as molculas pr-inflamatrias mais tarde

12 continuem desempenhando um papel importante no final da regenerao (CHO et al., 2002). A resposta pr-inflamatria inicial envolve a secreo do fator de necrose tumoral- (TNF-), interleucina (IL), IL-1, IL-6, IL-11 e IL-18, por macrfagos, clulas inflamatrias e clulas de origem mesenquimais (GERSTENFELD et al., 2003b). Esses fatores recrutam clulas inflamatrias, aumentam a sntese da matriz extracelular e estimulam a angiognese (SFEIR et al. 2005). O pico de concentrao dessas citocinas pode ser observado com 24 horas e retornam aos valores normais dentro de 72 horas aps o trauma (CHO et al., 2002; GERSTENFELD et al., 2003b). Durante este perodo de tempo o TNF- expresso por macrfagos e outras clulas inflamatrias, e acredita-se que esse efeito seja mediado pela induo de sinais inflamatrios secundrios e atua como um agente quimiottico para recrutar clulas necessrias (KON et al., 2001). Alm de estimular a funo dos osteoclastos, o TNF- promove o recrutamento de clulas-tronco mesenquimais e induz a apoptose de condrcitos hipertrficos durante a formao ssea endocondral. Atrasos ou ausncia da reabsoro da cartilagem mineralizada, consequentemente, impede a formao ssea. Em situaes em que o TNF- se expressa de forma mais abundante, como na cicatrizao de diabticos, ocorre uma remoo prematura da cartilagem que est associado a uma deficincia na cicatrizao e formao ssea (KAYAL et al., 2007). O TNF- tambm tem sido expresso in vitro para induzir diferenciao osteognica de clulas tronco mesenquimais (MSCs) (CHO et al., 2006). Estes efeitos so mediados pela ativao de dois receptores TNFR1 e TNFR2 que so ambos expressos pelos osteoblastos e osteoclastos. No entanto, o TNFR1 sempre expresso no osso enquanto que o TNFR2 expresso somente aps uma leso, sugerindo um papel mais especfico na regenerao ssea (KON et al., 2001; BALGA, 2006). A expresso de IL-1 e IL-6 aumentam novamente em associao com a remodelao durante a formao ssea secundria, enquanto que a expresso de TNF- aumenta em associao com a reabsoro da cartilagem mineralizada no final da fase endocondral de reparo da fratura

(GERSTENFELD et al., 2003c).

13 Entre as diferentes interleucinas, acredita-se que a IL-1 e IL-6 sejam as mais importantes na cicatrizao ssea. A expresso da IL-1 se sobrepe a do TNF- no modo bifsico. produzida por macrfagos na fase aguda da inflamao e induz a produo de IL-6 nos osteoblastos, promove a produo do calo cartilaginoso primrio, e tambm promove angiognese no local da injria pela ativao de um dos seus dois receptores, IL-1RI ou IL-1RII (KON et al., 2001; SFEIR et al., 2005; LEE & LORENZO, 2006). A IL-6 por outro lado, produzida somente durante a fase aguda, estimulando a angiognese, a produo do fator de crescimento vascular endotelial (VEGF) e a diferenciao de osteoblastos e osteoclastos (YANG et al., 2007). A expresso do receptor ativador do ncleo do fator Kappa B ligante (RANKL) e osteoprogesterina (OPG), dois membros da superfamlia TNF-, bem como o macrfago fator estimulante de colnias (MCSF), so fatores reguladores essenciais na osteoclastognese, aumentando logo aps a fase inicial da leso, bem como durante o perodo de reabsoro da cartilagem mineralizada. Durante a fase de formao ssea secundria e remodelao ssea, RANK, OPG e MCSF apresentam nveis de expresso diminudos em comparao aos observados durante a reabsoro da cartilagem

(GERSTENFELD et al., 2003c).

2.2.1.2 O papel da superfamlia do fator de crescimento transformador beta (TGF-) na cicatrizao da fratura A superfamlia do fator de crescimento transformador beta (TGF-) consiste em um grande nmero de diferentes fatores de crescimento e diferenciao que incluem as protenas sseas morfogenticas (BMPs), fator de crescimento transformador beta (TGF-), fator de crescimento e diferenciao (GDFs), ativinas, inibinas e a substncia inibidora Mulleriana (CHO et al., 2002). Membros especficos desta famlia, como as BMPs (2-8), GDF (1, 5, 8 e 10) e TGF-1-3 promovem vrios estgios de ossificao endocondral e intramembranosa durante a cicatrizao da fratura (CHO et al., 2002).

14

a) Protenas sseas morfogenticas

Durante o reparo da fratura, so produzidas BMPs por clulas mesenquimais, osteoblastos e condrcitos. As diversas BMPs funcionam independentemente ou em colaborao umas com as outras, bem como com outros membros da superfamlia TGF-, para desencadear uma cascata de eventos que promovem a formao de cartilagem e osso. Os processos celulares estimulados incluem quimiotaxia, proliferao e diferenciao de clulas mesenquimais, angiognese e sntese da matriz extracelular (SAKOU, 1998; REDDI, 2001). Apesar das diversas BMPs estarem estruturalmente e

funcionalmente relacionadas, elas exibem diferentes padres de expresso nos diferentes estgios da consolidao da fratura, com base nos experimentos realizados em animais. Em estudos com murinos a consolidao da fratura, mostrou nveis mximos da expresso de RNAm de BMP-2 dentro de 24 horas aps a leso, sugerindo que este desempenha seu papel no incio do reparo. Em coeso com estes achados, estudos recentes mostram que a BMP-2 necessria para a reparao ssea ps-natal e est geneticamente associada com a manuteno da massa ssea normal. Ao contrrio, a BMP-2 aparentemente no necessria para a formao embriolgica dos ossos (TSUJI et al., 2006; XIONG et al., 2006). Outros estudos in vitro examinam a diferenciao do estroma das clulas-tronco da mdula e mostram que a BMP2 controla a expresso de vrios outras BMPs e quando sua atividade bloqueada, os estromas de clulas troncos da medula no conseguem se diferenciar em osteoblastos (EDGAR et al., 2007). AS BMP -3, BMP -4, BMP -7 e BMP -8 se expressam por um limitado perodo durante a cicatrizao da fratura (14 a 21 dias), quando a reabsoro da cartilagem calcificada e o recrutamento osteoblstico so ativados, e ocorre a formao ssea. BMP-5 e BMP -6 e outros membros da superfamlia do TGF- so expressos de trs a 21 dias durante a fratura em camundongos, sugerindo que eles tm um efeito regulador em ambas as ossificaes intramembranosa e endocondral (CHO et al., 2002).

15 Tem sido proposto que a BMP-2, BMP -6 e BMP -9 podem ser os indutores mais potentes da diferenciao de clulas mesenquimais para osteoblastos, enquanto as BMPs restantes promovem a maturao dos osteoblastos comprometidos (CHENG et al., 2003). Os antagonistas de BMPs tambm desempenham um papel importante na reparao da fratura. YOSHIMURA et al. (2001) afirmaram que a expresso de noggin bloqueia BMP-2, BMP-4 e BMP -7, e modulada durante a consolidao da fratura. O padro da expresso de noggin semelhante a de BMP-4, sugerindo que o equilbrio noggin/BMP-4 poderia ser um fator importante na regulao da formao de calos durante a cicatrizao da fratura. Isto apoiado por descobertas que, na ausncia de noggin, h excesso de osso e formao de cartilagem durante o desenvolvimento, indicando que o noggin desempenha um papel importante na limitao da formao destes tecidos (BRUNET et al., 1998).

b) Fator de crescimento transformador beta Todas as trs isoformas (TGF-1, TGF-2 e TGF-3), deste grupo de protenas esto envolvidas no reparo da fratura. Elas so produzidas por degranulao plaquetria aps a leso inicial, o que sugere o seu envolvimento com o incio da formao de calos (BOLANDER, 1992; BOSTROM, 1998). Certas protenas tambm so produzidas pelos osteoblastos e condrcitos em fases posteriores, o que aumenta a proliferao destas clulas, bem como a de clulas mesenquimais e pr-osteoblastos (LIEBERMAN et al., 2002). Acredita-se que o TGF- exera uma papel importante na condrognese e formao endocondral (BARNES et al, 1999). Ele tambm induz a expresso de protenas da matriz extracelular (SANDBERG et al., 1993). Em ratos, expresso de TGF-2 e TGF-3 atinge seu pico sete dias aps a fratura, quando a expresso de colgeno tipo II se eleva, e parece estar associada a formao de cartilagem. A expresso de TGF-1 permanece constante durante todo o processo de cicatrizao da fratura. Isto sugere que o TGF-2 e TGF-3 pode desempenhar o papel mais importante durante o

16 processo de cicatrizao da fratura, uma vez que o pico de expresso ocorre durante a fase crtica da condrognese (CHO et al., 2002).

2.2.1.3 Recrutamento de clulas tronco mesenquimais (MSCs)

Para o osso se regenerar, clulas-tronco mesenquimais especficas devem ser recrutadas, proliferar, e se diferenciar em clulas osteognicas. O local exato de onde essas clulas vm no totalmente esclarecido. A maioria dos dados indica que estas MSCs so derivadas da medula ssea e de tecidos moles adjacentes, pesquisas recentes demostram que o processo de recrutamento e circulao das MSCs para o local da injria possa ser de grande importncia para uma cicatrizao ideal (GRANERO-MOLTO et al., 2009; KITAORI et al., 2009). Inicialmente sugeriu-se que a protena ssea morfogentica-2 (BMP-2) tem um importante papel neste recrutamento, mas outros dados demonstram que este no o caso (BAIS et al. 2009). De fato, a BMP-2 essencial para a reparao ssea (TSUJI et al., 2006), mas outras BMPs, tais como a BMP-7 podem desempenhar um papel mais importante no recrutamento de clulas progenitoras (BAIS et al. 2009) Sugere-se que o fator-1 de clulas derivadas do estroma (SDF-1) e protena-G acoplado ao receptor CXCR-4 formam um eixo (SDF-1/CXCR-4) que um regulador chave de recrutamento especfico das MSCs para o local do trauma (MA et al., 2005; GRANERO-MOLTO et al. 2009; KITAORI et al., 2009). Estes estudos mostram que a expresso de SDF-1 est aumentada no local da fratura, especialmente no peristeo presente nas bordas da fratura. Os mesmos autores tambm demonstram que a SDF-1 tem um papel especfico no recrutamento de CXCR-4 expressando MSCs para o local da fratura durante a fase de cicatrizao endocondral (KITAORI et al., 2009). A importncia deste eixo foi verificada durante um tratamento utilizando um antagonista anti-SDF-1 ou uma manipulao gentica de SDF-1-4 e CXCR que demonstrou ser prejudicial para a consolidao da fratura (GRANERO-MOLTO et al., 2009; KITAORI et al., 2009).

17 2.2.1.4 A formao do calo sseo cartilaginoso e periosteal

Embora a consolidao da fratura consista de uma ossificao intramembranosa e endocondral, ocorre a formao de um calo cartilaginoso, que posteriormente sofre mineralizao, reabsoro e ento substitudo por osso que a caracterstica principal deste processo. Aps a formao do hematoma primrio, formado um tecido de granulao rico em fibrina (RAHN, 2002). Dentro desses tecidos, ocorre a formao endocondral entre as extremidades da fratura e o peristeo. Essas regies so mecanicamente menos estveis e o tecido cartilaginoso forma um calo que promove maior estabilidade na regio local da fratura (DIMITRIOU et al., 2005). Em modelos animais (ratos, coelhos e camundongos) o pico de formao de calos moles ocorre em 7-9 dias aps o trauma, com um aumento de procolgeno tipo II e de marcadores nucleares de proteoglicanos de protenas extracelulares (EINHORN, 1998). Ao mesmo tempo, ocorre uma resposta subperiosteal de ossificao intramembranosa diretamente adjacente s extremidades distais da fratura, formando um calo duro. A transio do calo duro para o centro da fratura, fornece uma estrutura semi-rgida que permite a sustentao do peso (GERSTENFELD et al., 2006). A formao dos calos dependente do recrutamento de MSCs dos tecidos moles adjacentes, crtex, peristeo e medula ssea, bem como da mobilizao sistmica de clulas-tronco hematopoiticas. Uma vez recrutadas, uma cascata molecular produz matriz de colgeno tipo I e de colgeno tipo II e sinaliza a participao de vrias molculas de peptdeos. Neste processo os integrantes da famlia do TGF- tm se mostrado de grande importncia. O TGF-2, TGF-3 e GDF-5 esto envolvidos na condrognese e na ossificao endocondral, enquanto que sugere-se que a BMP-5 e BMP-6 pode induzir proliferao celular na ossificao intramembranosa do peristeo local (CHO et al., 2002; MARSELL & EINHORN, 2009). Alm disso, como mencionado acima, a BMP-2 tem se mostrado crucial no incio do processo de cicatrizao, como observado em camundongos com mutaes inativadoras de BMP-2 que no so capazes de formar calos, impedindo a cicatrizao das fraturas com sucesso (TSUJI et al., 2006).

18

2.2.1.5 Revascularizao e neoangiognese no foco da fratura

A consolidao das fraturas requer um suprimento sanguneo e a revascularizao essencial para o sucesso da reparao ssea

(KERAMARIS et al., 2008). Na cicatrizao da fratura endocondral, isso no envolve apenas as vias angiognicas, mas tambm a apoptose de condrcitos e a degradao cartilaginosa, bem como a remoo de clulas e matrizes extracelulares que so necessrias para permitir que ocorra o crescimento de vasos sanguneos no local do reparo (AI- AQL et al., 2008). Uma vez que este padro estrutural alcanado, o processo de vascularizao regulado principalmente por duas vias moleculares, uma via angiopoietina-dependente e uma via de fator de crescimento vascular endotelial (VEGF)-dependente (TSIRIDIS et al., 2007). As angiopoietinas, principalmente a angiopoietina-1 e angiopoietina2 so protenas vasculares morfogenticas. O papel da angiopoietina no reparo da fratura no to bem compreendido como na via VEGF. Sua expresso induzida no incio do processo de cicatrizao, sugerindo que promova um crescimento vascular inicial dos vasos existentes no peristeo e esto associadas formao de vasos de maior calibre e ao desenvolvimento de ramos colaterais a partir dos vasos existentes (LEHMANN et al., 2005). No entanto, a via VEGF considerada a chave reguladora da regenerao vascular. Tem sido mostrado que tanto os osteoblastos quanto os condrcitos hipertrficos expressam altos nveis de VEGF, promovendo a invaso de vasos sanguneos e a transformao de uma matriz cartilaginosa avascular em um tecido sseo vascular (KERAMARIS et al., 2008). O VEGF promove a vasculognese, agregao e proliferao de clulas endoteliais e clulas tronco mesenquimais em um plexo vascular, e a angiognese, que o crescimento de novos vasos a partir de outros j existentes (KANCZLER & OREFFO, 2008). Assim, o VEGF desempenha um papel crucial na neoangiognese e revascularizao do local da fratura. Sua importncia nestes processos ainda sustentada por observaes, em que a adio de VEGF em excesso promove uma excelente cicatrizao da fratura, enquanto que os bloqueios dos receptores do VEGF inibem o crescimento

19 vascular e promovem atrasos ou impedem o processo regenerativo (AI- AQL et al., 2008; KERAMARIS et al., 2008). Vrios outros fatores como as interaes sinrgicas das BMPs com VEGF e o estmulo mecnico tambm podem ter efeitos pr-angiognicos contribuindo para melhorar as atividades angiognicas de forma VEGFR2-dependente (AI- AQL et al., 2008; KANCZLER & OREFFO, 2008). Pesquisas comparando o perfil da expresso dos reguladores de angiognese demostraram que os fatores expressos mais prevalentes ao longo do processo de cicatrizao ssea foram angiopoietina-2, fator derivado do pigmento endotelial, pleiotrofina, Tie1, e o inibidor de crescimento vascular endotelial (GERSTENFELD et al., 2003c). Os membros da famlia VEGF detectveis durante a consolidao da fratura so o VEGF-D, VEGF-A e VEGF-C. Eles so expressos ao longo da fase condrognica da cicatrizao, atingindo nveis mximos de expresso durante as fases finais de calcificao dos tecidos cartilaginosos, no momento em que se inicia a reabsoro. A relao entre a expresso de alguns fatores angiognicos e citocinas pr-inflamatrias tem sido mostrado em camundongos sem receptores de TNF. A ausncia de receptores de sinalizao TNF diminui a expresso de angiopoietinas, metaloproteinases e do inibidor de crescimento vascular endotelial durante a cicatrizao da fratura. No entanto, a expresso de membros da famlia VEGF que promovem diretamente a formao de novos vasos no inibida. Os resultados deste estudo sugerem que, depois da injuria, os vasos existentes so primeiramente dissociados em um pool de clulas endoteliais no divisveis atravs da ao da angiopoietina-2 e do inibidor de crescimento vascular endotelial, este ltimo limitando a proliferao (AL-AQL et al., 2008). No momento em que a reabsoro da cartilagem e a remodelao ssea so iniciadas, h um aumento dos nveis de VEGF, que estimulam clulas deste grupo de progenitores e promovem a participao destas clulas endoteliais na neoangiognese. Estes resultados sugerem que a sinalizao do TNF- por condrcitos controla a vascularizao da cartilagem atravs da regulao da angiopoietina e do fator inibidor de crescimento vascular endotelial, que desempenham as funes de contrabalancear a supresso da

20 induo do crescimento e a apoptose de clulas endoteliais (AL-AQL et al., 2008). Apesar da menor relao, o terceiro membro da famlia do sistema de sinalizao angiognico o fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF). O PDGF um grupo de fatores que pertencem estruturalmente a uma maior famlia, que incluem o VEGF e o fator de crescimento plaquetrio (HELDIN & WESTERMARK, 1999). Os PDGFs so secretados a partir de grnulos alfa de plaquetas, bem como de clulas endoteliais, de clulas vasculares do musculo liso e de macrfagos (MEYER-INGOLD & EICHNER, 1995). Existem diversas formas de PDGF (PDGF-A-B-C- e D), que formam hetero e homodmeros que so biologicamente ativos. As formas de PDGF encontrados em plaquetas humanas PDFG-AA, PDFG-AB e PDGF-BB se ligam a receptores PDGF alfa e beta. As clulas-alvo do PDGF so clulas mesenquimais que incluem principalmente fibroblastos drmicos e clulas musculares lisas. Estes tipos de clulas expressam maior nvel de receptores PDGF- (HELDIN & WESTERMARK, 1999). A ao do PDGF depende de clulas-alvo, do estmulo de clulas em proliferao, quimiotaxia, sobrevivncia e mobilizao de clcio das reservas intracelulares (DILIBERTO et al., 1992). Os PDGFs tambm tm um papel na remodelao do tecido conjuntivo atravs da estimulao da colagenase (BAUER et al., 1985). De acordo com esses achados, o PDGF-BB tem sido efetivamente utilizado com um agente teraputico para melhorar a cicatrizao cutnea (PIERCE et al., 1988; PIERCE et al., 1989). Sugere-se que o PDGF seja um fator essencial na remodelao ssea por mostrar uma melhor migrao e proliferao de osteoblastos e uma melhor secreo de osteoclastos (KUBOTA et al., 2002). Os resultados da administrao sistmica de PDGF em ratas ovariectomizadas demonstrou um aumento da fora e da densidade ssea (MITLAK et al., 1996). O PDGF aumenta a formao de uma matriz mineralizante in vitro (HSIEH e GRAVES, 1998) e aumenta a formao ssea na regenerao periodontal in vivo (SARMENT et al., 1994). O PDGF exgeno aumenta a densidade do calo e a formao ssea associada com a consolidao de osteotomias (NASH et al., 1994). O PDGF pode ser detectado no calo tecidual obtido a partir da cicatrizao de fraturas durante a formao ssea (ANDREW et al., 1995).

21 Para FUJII et al. (1999) o PDGF um componente essencial na consolidao normal de fraturas em modelos animais. Ao contrrio, o PDGF em associao com a expresso de TGF-, fator- de crescimento fibroblstico, BMP-2 e BMP-14 est ausente em fraturas que no cicatrizam corretamente (BROWNLOW et al., 2001).

2.2.1.6. Mineralizao e reabsoro do calo cartilaginoso

Para que a regenerao ssea progrida, o calo mole principal precisa ser reabsorvido e substitudo por um calo sseo. Esta etapa da consolidao da fratura, em certo ponto, lembra o desenvolvimento sseo embriolgico com uma combinao de proliferao e diferenciao celular, com aumento do volume celular e aumento da deposio de matriz (BREUR et al., 1991). A ligao entre a regenerao ssea e o desenvolvimento sseo foi reforada por um recente entendimento do papel da famlia de molculas Wnt, que de grande importncia na embriologia e tambm mostrou ter um importante papel na cicatrizao ssea. Acredita-se que famlia Wnt regula a diferenciao de MSCs pluripotentes em linhagem osteoblstica, e em estgios mais avanados de desenvolvimento regula de forma positiva a formao ssea osteoblstica (CHEN & ALMAN, 2009). O calo de fratura prolifera condrcitos, e os mesmos se tornam hipertrficos e a matriz extracelular torna-se calcificada. O processo de cicatrizao ativado principalmente pelo macrfago fator estimulante de colnias (M-CSF), receptor ativador do ncleo do fator kappa B ligante (RANKL), osteoprotegerina (OPG), e TNF- inicia a reabsoro desta cartilagem mineralizada (BARNES et al., 1999; GERSTENFELD et al., 2003b). Durante este processo M-CSF, RANKL e OPG tambm ajudam a recrutar clulas sseas e osteoclastos para formar o osso esponjoso. O TNF- ainda promove o recrutamento de MSCs com potencial osteognico , mas seu papel mais importante iniciar a apoptose de condrcitos (GERSTENFELD et al., 2003b).

22 O mecanismo de calcificao envolve o papel da mitocndria, que contm grnulos de clcio, criando hipxia no local da fratura. Depois de preparar o citoplasma, os condrcitos do calo da fratura e os grnulos de clcio so transportados para a matriz extracelular onde se precipitam com o fosfato e iniciam a formao de depsitos minerais. Esses depsitos de clcio e fosfato se agrupam e formam cristais de apatita (KETENJIAN & ARSENIS, 1975). O pico de formao do calo rgido atingido geralmente em 14 dias em modelos animais, conforme definido pela histomorfometria de tecido mineralizado, mas tambm pela mensurao de marcadores de matriz extracelular, como o colgeno tipo I, osteocalcina, fosfatase alcalina e osteonectina (EINHORN, 1998). Com o tempo o calo rgido e a cartilagem calcificada so substitudos por osso esponjoso e se torna mais slido e mecanicamente rgido (GERSTENFELD et al., 2006).

2.2.1.7 Remodelao ssea

Embora o calo rgido seja uma estrutura que proporcione uma estabilidade biomecnica, ele no restaura completamente as propriedades biomecnicas do osso normal. Para alcanar isso, o processo de cicatrizao da fratura inicia uma segunda fase de reabsoro, desta vez para remodelar o calo rgido em uma estrutura de osso lamelar com uma cavidade central medular (GERSTENFELD et al., 2003b). Esta fase bioquimicamente ativada por IL-1 e TNF- , que mostram altos nveis de expresso durante esta fase, em oposio maioria dos integrantes da famlia TGF-, que diminuem sua expresso neste momento (AI- AQL et al., 2008; MOUNTZIARIS & MIKOS, 2008). Contudo, algumas BMPs como BMP-2 tambm esto aparentemente envolvidas nesta fase com nveis de expresso razoavelmente altos (MARSELL & EINHORN, 2009). O processo de remodelao realizado por um difcil equilbrio de reabsoro do calo pelos osteoclastos, e deposio de osso lamelar pelos osteoblastos (Figura 6). Embora o processo tenha incio em torno de trs a quatro semanas em modelos animais e humanos, a remodelao pode levar anos para ser completada e alcanar uma estrutura ssea totalmente

23 regenerada. O processo pode ocorrer mais rapidamente em animais e pacientes jovens (WENDEBERG, 1961). A remodelao ssea tem demostrado ser o resultado da produo de polaridade eltrica criada quando a presso aplicada em um ambiente cristalino (BASSETT, 1971). Isto alcanado quando o carregamento axial de ossos longos ocorre, gerando uma superfcie convexa eletropositiva, e uma superfcie cncava eletronegativa, ativando a superfcie osteoclstica e osteoblstica, respectivamente. O calo externo ento gradualmente substitudo por uma estrutura de osso lamelar, enquanto que a remodelao do calo interno restabelece a caracterstica de cavidade medular de um osso diafisrio (BASSETT, 1971).

Figura 6 Esquema simplificado do processo de remodelao ssea. Fonte: TORMENA (2009).

Para que a remodelao ssea seja bem sucedida, um adequado suprimento sanguneo e um aumento da estabilidade mecnica so decisivos (CARANO & FILVAROFF, 2003). Isto claramente demonstrado nos casos em que esses fatores decisivos no so atingidos, resultando no desenvolvimento de uma fibrose atrfica, ou no unio ssea. No entanto, nos casos em que se tem uma boa vascularizao, mas h uma fixao instvel, o processo de cicatrizao evolui para a formao de um calo cartilaginoso, que resulta em uma no unio hipertrfica ou uma pseudoartrose (GREEN et al., 2005).

24 2.2.2 Consolidao direta da fratura

A consolidao direta no ocorre comumente no processo natural de cicatrizao ssea. caracterizada pela cicatrizao do local da fratura sem a formao de um calo periosteal ou endosteal. Isto ocorre quando uma restaurao anatmica dos fragmentos da fratura alcanada e a fixao rgida fornecida resultando em uma diminuio substancial da tenso interfragmentria. Portanto, este tipo de consolidao frequentemente o objetivo principal alcanado aps uma reduo aberta e uma cirurgia de fixao interna. Quando esses requisitos so alcanados, a cicatrizao ssea direta pode ocorrer por remodelao direta do osso lamelar, canais de Havers e vasos sanguneos (RAHN, 2002). A reduo precisa e rgida fixao parece eliminar os sinais biolgicos que so conhecidos por atrair clulas osteoprogenitoras de tecidos moles adjacentes que contribuem para a formao do calo na cicatrizao indireta (OSULLIVAN et al., 1989; RAHN, 2002). A cicatrizao direta pode ocorrer por meio da cicatrizao por contato ou cicatrizao por lacunas, dependendo da proximidade das extremidades da fratura. Na cicatrizao por contato, a unio ssea e a remodelao ocorrem simultaneamente, enquanto que na cicatrizao por lacunas essas etapas so sequenciais. De acordo com a espcie, normalmente leva de meses a alguns anos, antes que a cicatrizao completa seja alcanada (RAHN, 2002).

2.2.2.1 Cicatrizao por contato

A cicatrizao por contato ocorre em todas as reas onde o defeito entre as extremidades do osso menor que 0,01mm e a tenso interfragmentar menos do que 2% (SHAPIRO, 1988). Sob essas condies, cortes em cone so formados nas extremidades dos osteons o mais prximo do local da fratura (HULSE & HYMAN, 1993). As pontas dos cortes em cone consistem em osteoclastos que cruzam a linha de fratura, gerando cavidades longitudinais a uma velocidade de 50-100m/dia. Estas cavidades so

25 posteriormente preenchidas por ossos produzidos pelos osteoblastos que residem na parte posterior dos cortes de cone. Isto resulta, simultaneamente, em unio ssea e restaurao do sistema de Havers formados na direo axial (KADERLY, 1991; RAHN, 2002). O restabelecimento do sistema de Havers permite a penetrao de vasos sanguneos que transportam precursores osteoblsticos (GREENBAUM & KANAT, 1993; EINHORN, 1998). A transio dos osteons maduros para uma remodelao direta em osso lamelar resulta em uma cicatrizao de fratura sem a formao de um calo periosteal. O novo osso lamelar alinhado paralelamente ao eixo longo do osso, e menos denso do que o crtex intacto, durante os primeiros meses (RAHN, 2002).

2.2.2.2 Cicatrizao por lacunas

A cicatrizao por lacuna difere da cicatrizao por contato, pelo fato de que a unio ssea e a remodelao de Havers no ocorrem simultaneamente. Esse processo de cicatrizao ocorre quando a reduo anatmica e as condies estveis das extremidades da fratura so alcanadas, e desde que a distncia entre as extremidades seja menor que 800m e 1mm, e a tenso interfragmentar menor que 2% (KADERLY, 1991). Neste processo o local da fratura preenchido principalmente por osso lamelar orientado perpendicularmente ao longo do eixo do osso, exigindo uma reconstruo osteonal secundria, ao contrrio do processo de cicatrizao por contato (SCHENK & HUNZIKER, 1994). A estrutura ssea primria , ento, gradualmente substituda por osteons longitudinais revascularizados carreando clulas osteoprogenitoras que se diferenciam em osteoblastos e produzem osso lamelar em cada superfcie do osso. Este osso lamelar, no entanto, se estabelece

perpendicularmente abaixo do eixo longitudinal e mecanicamente fraco (SHAPIRO, 1988). A remodelao de Harvers ocorre aproximadamente entre trs a oito semanas, aps o qual uma remodelao secundria se inicia, lembrando a que ocorre com o processo de cicatrizao por contato com cortes de cones.

26 Embora no seja to extenso como a remodelao endocondral, essa fase necessria para restaurar as propriedades anatmicas e biomecnicas do osso (SHAPIRO, 1988).

2.2.3 Distrao osteognica

A distrao osteognica um procedimento cirrgico controlado que inicia um processo de regenerao e utiliza esforo mecnico para melhorar a resposta biolgica dos tecidos lesados e formar um novo osso. Este modelo cirrgico utilizado para unir defeitos como fraturas que no cicatrizam, para tratar doenas como a osteomielite, em que o ocorre uma destruio do tecido sseo, para aumentar o osso alveolar ao redor dos dentes perdidos e para corrigir deformidades esquelticas congnitas onde h uma deficincia na estrutura do esqueleto original (TAY et al., 1998). A distrao osteognica (DO), no entanto, um processo de regenerao ssea no qual a osteotomia seguida por distrao gradual produz duas superfcies de osso vascularizadas, a partir do qual um novo osso formado. Primeiramente descrita por CODIVILLA (1905) para o tratamento de membros com diferenas de comprimento. A partir do trabalho de ILIZAROV (1989) tornou-se um mtodo utilizado para melhorar a regenerao ssea na clinica ortopdica e cirurgia oral/maxillofacial (ARONSON, 1994). Trs modos de ossificao ocorrem durante a DO. Embora a ossificao endocondral ocorra durante o estgio inicial da DO, a formao ssea intramembranosa o mecanismo de ossificao predominante, principalmente nos estgios posteriores. Tm-se sugerido ocorrer uma terceira forma de ossificao chamada de formao ssea transcondrode. Durante a ossificao transcondrode, o osso condrode formado diretamente por clulas como os condrcitos, com transio gradual de tecido fibroso para osso. A cartilagem que se forma durante a DO geralmente observada no peristeo, mas no entre as extremidades do crtex dentro das lacunas de distraes (YASUI et al., 1997; CHOI et al., 2002). A distrao osteognica pode ser dividida em trs tempos e fases dinmicas: latncia, distrao e consolidao. A fase de latncia permite que

27 ocorra uma resposta inicial no local do trauma. Ela comea imediatamente aps a criao da osteotomia e se estende at o incio ativo da distrao. Os eventos realizados no local do trauma durante esta fase so basicamente os mesmos das fases iniciais de reparo da fratura. No entanto, at que a fase de distrao seja iniciada, o processo de resposta inflamatria primria j foi concludo. Durante a fase de distrao, foras de tenso so aplicadas aos calos com um ritmo e frequncia especfica. medida que o calo estendido, uma zona fibrosa central, chamada de interzona fibrosa (FIZ), se forma. Esta rica em clulas como os condrcitos, fibroblastos e clulas ovais, que so morfologicamente intermedirias entre fibroblastos e condrcitos

(VAUHKONEN et al., 1990; ARONSON, 1994; SATO et al., 1998). A diferenciao dos osteoblastos na interzona fibrosa deposita osteode ao longo dos feixes de colgenos. Eles subsequentemente sofrem cristalizao mineral paralela aos feixes de colgeno, formando uma zona chamada de zona de formao de microcoluna (MCF). Entre a interzona fibrosa e a microcoluna de formao, observada uma zona de alta proliferao de clulas, chamada de matriz principal ou frente de mineralizao. Uma vez que o comprimento do osso dese jado alcanado, a distrao cessa, marcando o incio da fase de consolidao, onde osso e uma extensa quantidade de osteode sofrem mineralizao e eventual remodelao (ARONSON et al., 1990). Acredita-se que a regenerao ssea durante a distrao

osteognica ocorra em resposta a uma tenso mecnica aplicada ao calo durante a cicatrizao. O mecanismo exato pelo qual a tenso estimula a formao ssea permanece incerto. Tem sido sugerido que os tecidos vivos tornam-se metabolicamente ativados por trao lenta e constante, um fenmeno chamado mecano-transduo, caracterizado pela estimulao proliferativa e de funes celulares biossintticas (ILIZAROV, 1989). Apesar de a distrao regenerar os tecidos do osso por um processo muito diferente do de reparo da fratura, os sinais moleculares que conduzem o processo regenerativo so similares e incluem citocinas pr-inflamatrias, o fator de crescimento transformador da superfamlia beta e os fatores angiognicos (AL-AQL et al., 2008).

28 3 CONSIDERAES FINAIS

Existem vrios caminhos pelo qual ocorre a cicatrizao ssea, mas o diferencial deste processo de consolidao que ela ocorre sem a formao de uma cicatriz fibrosa. Desta forma, o processo de cicatrizao da fratura pode ser designado como uma forma de regenerao tecidual. A fim de alcanar a regenerao completa de um osso totalmente funcional, deve ocorrer uma inter-relao anatmica, biomecnica e bioqumica de maneira bem sincronizada durante todo o processo de cicatrizao. Esta reviso descreveu os componentes essenciais do processo de consolidao da fratura, mas, no entanto, outros mecanismos tambm podem ser observados por ter um papel importante na regenerao ssea: como a aes da metaloproteinases, o envolvimento de vrios sistemas endcrinos que afetam a homeostase clcio e fosfato, e o sistema hematopoitico e sua regulao de clulas-tronco mesenquimais progenitoras, que so cruciais para a regenerao ssea e vascular. Embora os dados atualmente disponveis forneam um retrato detalhado das vias biolgicas atravs do qual o osso regenerado, ainda h muito a ser compreendido e muitas questes ainda permanecem. Espera-se que com o desenvolvimento de novas tecnologias de imagens e sistemas avanados para a anlise molecular essas perguntas possam ser respondidas.

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